Janete Grando L, Somacarrera Prez ML, Luckmann Fabro SM, Meurer MI, Riet Correa Rivero E, Modolo F.

Paracoccidioidomicosis: Manifestaciones orales e implicaciones sistmicas

Paracoccidioidomicosis: Manifestaciones orales e implicaciones sistmicas

Paracoccidioidomicose: Oral manifestations and sistemic implications
Janete Grando L*, Somacarrera Prez ML**, Luckmann Fabro SM***, Meurer MI***, Riet Correa Rivero E****, Modolo F****
RESUMEN La paracoccidioidomicosis es una infeccin causada por un hongo P . brasiliensis. Se trata de una micosis profunda y sistmica, es considerada una enfermedad endmica en Brasil y en otros pases de Amrica Latina. El hongo es adquirido por inhalacin, dando lugar a un cuadro clnico pulmonar que puede posteriormente afectar a la piel, mucosa oral, nasal y gastrointestinal; tambin el bazo y el hgado pueden verse afectados. Es frecuente encontrar linfadenopatas, y verse afectada la glndula suprarrenal y todas las vsceras, causando la muerte del paciente. Las lceras orales suelen ser lesiones muy dolorosas, por ello el paciente acude a consulta para ser evaluado clnicamente por su odontlogo o estomatlogo. El diagnstico precoz es la mejor manera de salvar al paciente de las complicaciones de la enfermedad. El nmero creciente de inmigrantes latinos puede hacer que esta importante enfermedad empiece a ser ms prevalente en los pases de la Comunidad Europea, por ello conocer en profundidad las caractersticas clnicas de esta infeccin por parte de los odontlogos europeos, es fundamental para llegar a diagnosticarla de forma temprana. Palabras clave: Paracoccidioidomicosis, blastomicosis sudamericana, blastomicosis brazilensis. SUMMARY Paracoccidioidomycosis is an infection caused by the p. brasiliensis fungus. This is a deep, systemic fungal infection considered endemic in Brazil and some Latin American countries. The fungus is acquired by inhalation, resulting in a pulmonary disease which may also affect the skin, oral, nasal and gastrointestinal mucosa, as well as the spleen and liver. Patients commonly present lymphadenopathy. The resulting adrenal gland and visceral involvement can be fatal. Oral lesions are often very painful leading the patient to the dentist or stomatologist for a clinical evaluation. Early diagnosis is the best way to avoid serious complications of the disease. The growing number of Latin immigrants may increase the prevalence of this important disease in the European Community, therefore, the knowledge of the clinical characteristics of this infection by European dentists is essential to early diagnosis. Key words: Paracoccidioidomycosis, blastomycosis sulamerican, blastomycosis brazilensis. * Profesora. Ambulatrio de Estomatologia. Hospital Universitrio. Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil. Becaria de la Fundacin Carolina, Espaa. Beca de Movilidad de Profesores Brasileos. ** Catedrtica de Medicina Oral. Departamento de Odontologia. Facultad de Ciencias de La Salud. Universidad Europea de Madrid. *** Profesora. Ambulatorio de Estomatologia. Hospital Universitrio. UFSC, Brasil. **** Profesor/a. Laboratorio de Patologa Bucal. Curso de Odontologa/UFSC, Brasil.

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Fecha de recepcin: 10 de diciembre de 2009. Aceptado para publicacin: 21de diciembre de 2009. Janete Grando L, Somacarrera Prez ML, Luckmann Fabro SM, Meurer MI, Riet Correa Rivero E, Modolo F. Paracoccidioidomicosis: Manifestaciones orales e implicaciones sistmicas. Av. Odontoestomatol 2010; 26 (6): 287-293.

INTRODUCCIN La enfermedad Paracoccidioidomicosis (PCC) es una infeccin profunda, sistmica, que tiene como agente causal el hongo Paracoccidioides brasiliensis, cuyo hbitat natural es la tierra (1,2). La paracoccidioidomicosis o blastomicosis suramericana es una enfermedad mictica sistmica progresiva, comn en Latinoamrica. Esta infeccin fngica se encuentra en focos endmicos en la zona que se extiende entre Mxico por el norte hasta Argentina por el sur, con la mayora de los casos en Brasil, Venezuela y Colombia. Fue descrita por primera vez por Adolfo Lutz, en 1908. Despus de 4 aos, Splendore describi la morfologa del hongo y detall cuatro casos en la Santa Casa de Misericordia de So Paulo. En 1930, Floriano Paulo de Almeida denomin a este hongo como Paracoccidioides brasiliensis. Por esto, la infeccin fue inicialmente llamada molestia de Lutz-Splendore-Almeida. En 1971, el nombre Paracoccidioidomicosis fue instituido, persistiendo hasta la actualidad (1). Este hongo asexuado es termodimrfico, es decir, presenta dos formas: la primera es la de micelio, forma infectante, a la temperatura ambiente, 23 a 28C; en esta forma, se observa la presencia de hifas delgadas, enredadas y elongadas: La segunda forma es de levadura, forma diseminante, a temperatura de 35 hasta los 37C y se caracteriza por la presencia de clulas esfricas u ovaladas, con paredes bien definidas, birrefringentes, duplicadas, que pueden presentar brotes multipolares caractersticos, las formas clsicas denominadas de orejas de Mickey Mouse o rueda de timn (3). La Paracoccidioidomicosis (PCC) es una infeccin autctona, es decir, natural del pas donde vive y proveniente de las etnias que siempre han vivido en el (2)
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En Brasil es considerada una enfermedad endmica, observada en los estados del Ro Grande do Sul, Paran, So Paulo, Ro de Janeiro, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul y regiones del cerrado de Gois y Mato Grosso (2) Para SANTO (4), la PCC es la infeccin mictica sistmica ms importante en Brasil, donde se puede encontrar el mayor nmero de zonas endmicas de todo el mundo. Por la gran cantidad de muertes precoces que provoca en los trabajadores del campo, la PCC es considerada un grave problema de salud pblica en Brasil y en los pases de Amrica del Sur. Los hombres se afectan con mayor prevalencia que las mujeres, en edades que oscilan de los 55 y los 64 aos, en su gran mayora son trabajadores de reas rurales, agricultores y trabajadores de la construccin. La entrada del hongo al individuo ocurre tras su inhalacin, con la llegada de este a los pulmones. El perodo de incubacin en los pulmones puede ser de un mes hasta muchos aos. No hay riesgo de transmisin de una persona a otra. La contaminacin tras heridas en la piel o mucosas aunque ha sido descrita es extremadamente rara (3). En los adultos, la forma clnica predominante es la crnica, puede afectar a nios y adolescentes, de manera aguda o subaguda (PCC juvenil), comprometiendo en especial los ganglios linfticos, bazo e hgado, dando lugar a disfuncin de la medula sea (4). En las mujeres, el hongo en su forma miscelnea, sufre la accin de la hormona femenina 17-B-estradiol, volvindose incapaz de transformarse de la forma micelar (forma infectante) a la forma de levadura (diseminante), fundamental para la produccin de la enfermedad PCC (3). En los pacientes adultos, la afectacin ms grave es la de los pulmones. Puede presentar regresin es-

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pontnea, pero es rara. Puede afectar la piel, mucosa oral, nasal y gastrointestinal, el bazo, el hgado y acompaarse de linfadenopatas. En su evolucin clnica, se puede producir empeoramiento y puede afectar la glndula suprarrenal y todas las vsceras, causando la muerte del paciente (4). Las manifestaciones clnicas y la afectacin sistmica son muy importantes y suelen tener un tiempo de duracin muy largo. Un paciente que se ha infectado en la adolescencia puede presentar las manifestaciones clnicas despus de muchos meses o incluso cuando es adulto. El adecuado diagnostico y vigilancia incluye la realizacin de exmenes por imagen, radiografas de trax y abdomen, analtica de sangre (hemograma completo, velocidad de sedimentacin), analtica heptica (ALT, AST, gGT, fosfatasa alcalina), electroforesis de protenas, analtica renal y metablica (creatinina, niveles de sodio y potasio) (SHIKANAI-YASUDA et al, 2005) Los test hematolgicos pueden revelar la presencia del hongo antes de los dems test de cultivo o histopatolgico. Se pueden detectar los anticuerpos IgM e IgA del P . brasiliensis en el suero del paciente (1,5) se utiliz de la tcnica de inh-ELISA para deteccin de la glicoprotena 43 Kda, un antgeno exocelular secretado durante la fase de infeccin por el hongo, en fluido cerebroespinal y lavado bronco alveolar, con un grado de fiabilidad de 100%. La PCC afecta ms frecuentemente a los pacientes con patologa sistmica asociada, infeccin por el VIH, hepatitis, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, linfoma de Hodgkin, carcinomas y otras situaciones como la desnutricin severa, alcoholismo, tabaquismo, o la utilizacin de drogas. Si el proceso no es diagnosticado y tratado oportunamente, la PCC puede ser letal (3). El conocimiento de esta enfermedad por los dentistas y estomatlogos de los pases de la Comunidad Europea es importante, debido al aumento en el nmero de inmigrantes sudamericanos. CARACTERSTICAS CLNICAS Y DIAGNSTICO DE LA PCC El principal motivo de una cita de pacientes con PCC es la perdida significativa de peso en corto periodo

de tiempo, astenia, y sensacin de cansancio para las actividades cotidianas. Por esto, el mdico suele ser el primer profesional consultado. Desde el punto de vista radiolgico probablemente las lesiones iniciales tienen apariencia de vidrio esmerilado con algunas lesiones acinares y algn espesamiento del intersticio axial probablemente debida a diseminacin linftica. Hay que destacar la reduccin del volumen pulmonar, lesiones bilaterales, simtricas y de carcter retrctil, padrones lineales y nodulares heterogneos de los dos pulmones. A medida que la enfermedad se disemina se pueden hallar toda clase de lesiones con la destruccin del rbol pulmonar tendremos hiperinsuflacin, bullas subpleurales y/o espesamiento del intersticio axial pudiendo llegar a mostrar panalizacin (6,7). Las manifestaciones bucales ms importantes son la macroqueilia (Fig. 1A) y las lceras dolorosas y esto puede ser el motivo de una primera consulta al odontlogo o estomatlogo. Las lceras son rasas, generalmente mltiples, con sus contornos y bordes irregulares, fondo granuloso, de coloracin amarilla y con puntos rojos (clsico aspecto de piel de fresa estomatitis moriforme de Aguiar-Pupo), que afectan ms la mucosa labial (Figs. 1B y 1E), mucosa alveolar (Fig. 1D), las encas y el paladar Fig. 1C). Las lceras producen dolor espontneo o provocado por la masticacin, dificultando la alimentacin y la higiene oral, y desarrollando una afectacin importante de la salud del paciente. Durante el proceso de cicatrizacin de las lceras, puede producirse una fibrosis muy intensa y variable de los tejidos blandos, con una importante reduccin del permetro bucal, microstoma. Las manifestaciones en la boca son las que ms molestias causan a los pacientes y su diagnstico rpido es fundamental (2). Los estudios de microscopia mediante citologa exfoliativa fueron indicados como un mtodo auxiliar til al diagnstico clnico, de fcil realizacin, de bajo coste, que no causa dao a los pacientes. Cuando se asocia con la tcnica de impregnacin por plata (GOMORI-GROCOTT) es posible una mejor identificacin del hongo P . brasiliensis. La
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Fig. 1. Aspectos clnicos de PCC en diferentes pacientes. A : Macroqueilia en hemilbio inferior derecho. B: lceras en mucosa y semi-mucosa labial inferior. C: lceras en paladar duro y blando. D: lceras de aspecto moriforme en mucosa labial inferior y reborde alveolar derecho. E: lceras en mucosa labial inferior (Imgenes de los autores).

histopatologa de los tejidos biopsiados (biopsias incisionales) deben ser procesadas con tincin de H&E y de GOMORI-GROCOTT (8). En los cortes histopatolgicos de una lcera bucal, se observa la presencia de un epitelio plano estratificado, con espongiosis e hiperplasia pseudoepiteliomatosa (Fig. 2A.1). En el corion subyacente, se observa una inflamacin granulomatosa difusa, con muchas clulas gigantes multinucleadas (Figs. 2A.2 y 2B) con el hongo P . brasiliensis en su interior (Fig. 2C) y un intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario. En el examen de citologa las levaduras se identifican mejor con la impregnacin de plata (tincin de Grocott-Gomori). Los hongos muestran brotes hijos, conectados a sus clulas madre, proceso de gemacin, dando lugar a un aspecto clsico, ya bien descrito como de rueda de timn (Fig. 2D) o de orejas de Mickey Mouse (Fig. 2E). PRONSTICO El pronstico de la PCC es sombro, pues es muy difcil que el paciente cure por completo, necesitan290 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA

Fig. 2. Aspectos histopatolgicos de la PCC. A : Epitlio con hiperplasia pseudoepiteliomatosa (A.1) y tejido conjuntivo con muchas clulas gigantes multinucleadas (A.2). B: Formando granulomas. C : Presencia de p. Brasiliensis (flechas) dentro de una clula gigante multinucleada. D, E : Citologa exfoliativa, con hongo haciendo esporulacin mltiple. D: Se puede observar un brote del hongo en rueda de timn. E : Hongo en orejas de mickey mouse (tincin de Gomori-Grocott) (Imgenes de los autores).

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do generalmente ser revisado de forma peridica. Las opciones teraputicas son variables y dependen de las condiciones del sistema de salud pblica del pas, de la severidad de las manifestaciones clnicas y del estado inmunolgico del paciente (3). TRATAMIENTO El tratamiento de las micosis profundas y/o sistmicas se ha venido haciendo desde 1978 con Anfotericina B y/o Flucitosina. Los imidazoles: miconazol y ketoconazol, fueron introducidos durante los siguientes tres aos. El tratamiento consiste en dos fases: induccin y mantenimiento. El tratamiento de ataque tiene como objetivo hacer un inmediato control de los signos y sntomas de la PCC, reduciendo la carga de hongos circulantes. El tratamiento de mantenimiento es siempre de larga duracin, desde muchos meses hasta aos (9,10). A continuacin presentamos algunas de las pautas teraputicas utilizadas: a) Trimetropin-Sulfametoxazol: 800/60 mg/da, va oral, cada 12 horas, durante 30 das, seguido de 400/80 mg cada 12 horas, hasta un ao despus de que la serologa se haga negativa. b) Ketoconazol: 400 mg/da, va oral, durante 45 das, seguido de 200 mg/da hasta completar 12 meses. El ketoconazol administrado va oral es una opcin efectiva, no costosa y conveniente para tratar candidiasis mucosa, y fue ampliamente utilizada durante toda una dcada ya que no exista ningn otro agente antimictico efectivo para tratar micosis sistmicas profundas. Durante la dcada de los 90 el uso del ketoconazol disminuy debido a la aparicin de los triazoles: fluconazol e imidazol. c) Fluconazol: 400 mg/da, va oral, durante un mes, seguido de 200 mg/da, durante 6 meses. Este frmaco es la mejor opcin para el tratamiento da neuroparacoccidioidomicosis, debido a su elevada concentracin en el SNC; la dosis de ataque puede llegar hasta 800 mg/da durante 30 das El fluconazol es menos txico y tiene algunas ventajas farmacolgicas sobre el ketoconazol, como la penetracin dentro del lquido cerebroespinal; adems tiene una eficacia mayor en

contra de candidiasis, criptococosis y coccidioidomicosis sistmicas. d) El Itraconazol de 100 a 400 mg/da. Es un antimictico derivado de los triazoles de espectro muy amplio. Cuando se administra oralmente, el Itraconazol alcanza altos niveles de concentracin y los mantiene en muchos tejidos, como la piel, las uas y la mayora de los rganos profundos. Su valor clnico ha sido demostrado en todas las formas de micosis que afectan piel y mucosas y en las onicomicosis. Es la droga de eleccin para infecciones sistmicas como blastomicosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis linfocutnea, aspergilosis crnica diseminada y muchos casos de candidiasis y criptococosis profundas y de largo tiempo de evolucin, an cuando la infeccin mictica ya haya alcanzado las meninges u otro rgano del SNC. e) Anfotericina B: 1 mg/kg/da, IV, diluido en 50 ml de suero glucosado al 5% ms acetato de delta hidrocortisona 50-100 mg. La dosis mxima de anfotericina B no debe de ser superior a 3 g/da. Para uso hospitalario. La anfotericina sigue siendo la terapia estndar de eleccin para las micosis ms profundas, mientras que los nuevos azoles son los agentes de primera lnea para las micosis superficiales como la candidiasis, y su uso est actualmente incrementndose en las micosis profundas. PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO Varn de 45 aos de edad, agricultor, fumador desde hace ms de 20 aos, fue remitido debido a una dificultad de cicatrizacin en un rea sometida a exodoncia previa en regin anterior inferior. Durante el examen fsico, el paciente relat importante prdida de peso en los ltimos 6 meses, ms de 10 kilos (Fig. 3A). A la exploracin se observa macroqueilia y la presencia de varias lceras crateriformes, rasas, dolorosas, con fondo granulomatoso, base indurada y con puntos eritematosos en las regiones de reborde alveolar anteroinferior y en mucosa del labio inferior (Fig. 3B) y de trgono retromolar izquierdo que se extienden hasta paladar blando y mucosa yugal izquierda (Fig. 3E). Bajo la sospecha clnica de PCC, fueron solicitadas radiografas de trax posteroanterior y lateral y una
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Fig. 3. A: la cara del paciente, con perdida de peso y macroqueilia inferior. B: lceras en mucosa alveolar y labio inferior antes del tratamiento. C: Mejora de los tejidos despus del tratamiento. D: Los dos pulmones afectados por PCC. E: Dos ulceras en trgono retromolar y mucosa yugal izquierda antes del tratamiento. F: Normalidad de los tejidos despus del tratamiento (Imgenes de los autores).

analtica completa. Se realiz biopsia incisional de la ulcera del labio inferior; el examen histopatolgico fue compatible con el diagnstico clnico. Las radiografas de trax revelaron afectacin pulmonar (Fig. 3D) y la analtica mostraba afectacin de las glndulas suprarrenales (enfermedad de Addison). El tratamiento de inicio fue Ketoconazol 200 mg, dos veces al da y Prednisona 5 mg al da. El paciente ha respondido al tratamiento de induccin que se mantuvo cuarenta y cinco das y fue posteriormente seguido con mantenimiento a base de Ketoconazol 200 mg/da y reduccin gradual de la Prednisona, hasta los 18 meses posteriores. Hubo una mejora significativa de las lesiones bucales (Figs. 3C y 3F), el paciente recuper tres kilos de peso en 30 das. El paciente se encuentra bajo riguroso control y vigilancia clnica por los equipos de Medicina Interna y de Estomatologa. CONCLUSIONES La paracoccidioidomicosis es una infeccin producida por el hongo P . brasiliensis, se trata de una
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micosis profunda, muy grave, que puede comprometer mltiples rganos internos y causar la muerte del paciente. Las manifestaciones en boca especialmente la macroqueilia y las lceras mucosas dolorosas pueden llevar al diagnstico clnico de esta enfermedad por parte del odontlogo o estomatlogo. El diagnstico precoz es la mejor manera de salvar al paciente de las complicaciones de la enfermedad. El nmero creciente de inmigrantes latinos puede hacer que esta importante enfermedad empiece a ser cada vez ms diagnosticada en los pases de la Comunidad Europea. BIBLIOGRAFA 1. Palmeiro M, Cherubini K, Yurgel LS. Paracoccidioidomicose Reviso da Literatura. Scientia Medica PUCRS 2005;15(4):274-8. 2. Verli FD, Marinho AS, Souza SC, Figueiredo MA, Yurgel LS. Perfil clnico-epidemiolgico dos pa-

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