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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO CAMPUS UNIVERSITRIO DO ARAGUAIA INTITUTO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE

ANTIDEPRESSIVOS

Berenice Amorin de Sousa Llian Emanuela G. Batista Ronaldo Fagundes Victor Pena Ribeiro

Barra do Garas, novembro, 2013.

1) Metodologia de busca da literatura Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. Foram utilizados como descritores: "Transtorno Depressivo Maior", "transtorno depressivo", "Adeso de medicao", "Fatores de Risco", "recorrncia", "comportamento suicida", "ideao suicida", "Suicdio", "transtornos de ansiedade", "transtorno do Pnico", transtorno de ansiedade generalizada", transtorno de estresse ps-traumtico," transtorno de Ansiedade Social "," transtorno obsessivo-compulsivo "," A terapia medicamentosa "," Antidepressivos "," Antidepressivos ". Aps anlise desse material, foram selecionados os artigos relativos a presente diretriz.

2) Introduo A depresso uma condio relativamente comum, de curso crnico e recorrente. Est frequentemente associada com incapacitao funcional e

comprometimento da sade fsica. Os pacientes deprimidos apresentam limitao da sua atividade e bem-estar, alm de uma maior utilizao de servios de sade. No entanto, a depresso segue sendo subdiagnosticada e subtratada. Entre 30 e 60% dos casos de depresso no so detectados pelo mdico clnico em cuidados primrios. Muitas vezes, ospacientes deprimidos tambm no recebem tratamentos suficientemente adequados e especficos. A morbimortalidade associada depresso pode ser em boa parte, prevenida (em torno de 70%) com o tratamento correto. O tratamento adequado de um episdio depressivo seinicia pelo diagnstico correto e reconhecimento de eventuaiscondies mdicas e psiquitricas

comrbidas.Atualmente, considera-se que o objetivo do tratamentoda depresso no deve ser apenas reduo de sintomas(resposta ou remisso parcial) e sim resoluo total doquadro, com normalizao funcional (remisso completa). A presena de sintomas residuais de depresso, almde representar uma forma ativa e clinicamente importantedo transtorno, compromete o funcionamento social do paciente, e est associada recorrncia da sndrome completa. Quanto mais longo o perodo sintomtico,menor a possibilidade de recuperao. O percentualde recuperao do paciente nos primeiros seis meses desintomas de 50%, caindo agudamente com o passar dos meses.

Apesar dos avanos na pesquisa no dispomos de uma explicao completa e adequada do funcionamento dos antidepressivos,e assim servimo-nos de hipteses para entender seu mecanismode ao. Antidepressivos com estruturas qumicas diferentes possuem em comum a capacidade de aumentar agudamente a disponibilidade sinptica de um ou mais neurotransmissores, atravs daao em diversos receptores e enzimasespecficas. Apesar de essencial, este efeito no explica a demora em se obter respostaclnica (de 2 a 4 semanas em mdia), sugerindo que a resoluodos sintomas da depresso requeira mudanas adaptativas na neurotransmisso. A principal teoria aceita para explicar tal demora a da subsensibilizao dos receptores ps-sinpticos. Oaumento dos nveis de neurotransmissores por inibio da MAOou bloqueio das bombas de recaptura de monoaminas resulta nesta subsensibilizao, cuja resoluo se correlaciona com o incioda melhora clnica.

3) Diagnstico da depresso O movimento psiquitrico de circunscriodiagnstica preconiza que as linhas lgicas deseu delineamento devem ser desenvolvidas sob oponto de vista de uma apreenso descritiva pura,sem o estabelecimento de pressupostos tericos.Ao se buscar a distribuio nosogrfica desenvolvidapela psiquiatria concernente aos

quadrosdepressivos, pode-se perceber que sua delimitaose concentra nos chamados Transtornos do Humor. No DSM-IV, tal classificao subdivide-se emTranstornos Depressivos, Episdios Depressivos,Transtorno Bipolar I e II; no CID-10, Distmico, Transtorno Ciclotmico,Transtorno Afetivo Bipolar,

subdivide-seem

Transtorno

TranstornoDepressivo Recorrente, Episdios Depressivos eTranstorno Persistente do Humor (ciclotimia edistimia). Essas classificaes entrecruzam-se nasdescries nosogrficas, como se pode observar nasrelaes entre o Transtorno Depressivo Maior, oEpisdio Depressivo Maior e o Transtorno Distmicono DSM-IV. Vejamos, pois, como aparece adistribuio nosogrfica da depresso no DSM-IV.

DSM-IV

Os chamados Transtornos de Humor tmcomo uma das mais importantes referncias aquiloque na distribuio nosogrfica denominadoTranstorno Depressivo Maior. Essa denominao,que compe a classificao dos TranstornosDepressivos, um quadro caracterizado por um oumais Episdios Depressivos Maiores, sem histriade Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos. Os Transtornos Depressivos, segundo o DSM-IV,devem ser diagnosticados na ausncia desses trsltimos fatores, ou seja, caso um ou mais delesapaream intercorrentemente num TranstornoDepressivo Maior, sem interferncia de

substnciasantidepressivas ou uso de medicamentos e exposioa toxinas, o diagnstico dever ser transferido paraTranstorno Bipolar. Os Episdios Depressivos Maiores, quecompem o Transtorno Depressivo Maior, definem-secomo episdios de humor deprimido ou perda deinteresse e prazer por quase todas as atividades;alteraes no apetite ou peso, sono e

atividadepsicomotora; diminuio da energia; sentimentos dedesvalia ou culpa; dificuldade para pensar, concentrar-seou tomar decises, ou pensamentos

recorrentessobre morte ou ideao suicida, planos ou tentativasde suicdio. Distoro na interpretao de eventostriviais comum nesses quadros, com senso exageradode responsabilidade pelas adversidades. Dentre essascaractersticas, o sentimento de desvalia ou culpanas descries do DSM-IV pode assumir proporesdelirantes (por exemplo, convico de serpessoalmente responsvel pela pobreza que h nomundo). O denominado Episdio Depressivo Maiordeve apresentar tambm prejuzo

clinicamentesignificativo no funcionamento social, profissionalou em outras reas importantes da vida do indivduo. Devem ser classificados, segundo o DSM-IV comoleve, moderado, severo sem aspectos psicticos,severo com aspectos psicticos, em remisso parcial,ou em remisso completa. Um Episdio DepressivoMaior pode ser classificado tambm como crnico,com caractersticas catatnicas, com caractersticasmelanclicas, com

caractersticas atpicas, ou comincio no ps-parto. O Transtorno Distmico, por sua vez,diferencia-se do Transtorno Depressivo Maior oude um Episdio Depressivo Maior no DSM-IVpelos aspectos gerais de gravidade, cronicidade epersistncia. Seu humor descrito como triste ouna fossa e, enquanto que um Episdio DepressivoMaior diagnosticado na presena de sintomasdepressivos de um perodo mnimo de duas semanasconsecutivas, o Transtorno Distmico representa apresena de sintomas com prevalncia de no mnimodois anos,

com sintomas adicionais de apetitediminudo ou hiperfagia, insnia ou hipersonia,baixa energia ou fadiga, baixa autoestima, fracaconcentrao ou dificuldade em tomar decises esentimentos de desesperana. O diagnsticodiferencial entre esses dois tipos de transtornos naclassificao psiquitrica aparece no DSM-IV comode difcil composio. O diagnstico de TranstornoDistmico pode apenas ser implementado se, noperodo de dois anos referentes a um quadro dedistimia, no houve nenhum Episdio DepressivoMaior. Esses so caracterizados por uma frequentevariao no estado de humor habitual do indivduo,ao passo que o Transtorno Distmico caracteriza-sepor sintomas depressivos crnicos e menos severos,presentes por muitos anos, sem grandes variaesno estado de humor do sujeito nesse perodo. Ditode outra forma, o Transtorno Distmico caracteriza-sepor um humor depressivo de longa durao, semgrandes variaes e menos severo. No TranstornoDepressivo Maior (que inclui Episdios DepressivosMaiores), o quadro caracteriza-se como uma altavariao no estado de humor, em perodos curtos. No que se refere ao Transtorno Ciclotmico,nele se encontram sintomas hipomanacosem determinados perodos e sintomas depressivosem outros. Os sintomas hipomanacos, por suavez, apresentam as mesmas caractersticas doTranstorno Manaco, com exceo das atividadesdelirantes ou alucinatrias, as quais

aparecemnesse ltimo, mas esto ausentes em um EpisdioHipomanaco. Na Ciclotimia, os sintomas depressivosno correspondem ao grau de abrangnciaou durao suficiente para a classificao de Transtorno Depressivo Maior. O Transtorno Bipolar (I e II), que seapresenta tambm como uma das classificaesrelativas aos chamados Transtornos de Humor,inclui quadros depressivos, especialmente oTranstorno Bipolar II. Esse se estabelece no DSMIVpela presena de um ou mais EpisdiosDepressivos Maiores, acompanhados por pelomenos um Episdio Hipomanaco. O TranstornoBipolar I caracterizado pela ocorrncia de um oumais Episdios Manacos ou Episdios Mistos (nosquais se satisfazem critrios tanto para EpisdioManaco quanto para Episdio Depressivo Maior). O DSM-IV inclui caracterizaes que sediferenciam do CID-10 em algumas nomenclaturas,mas, em geral, apresentam especificaesextremamente similares s do ltimo, sem grandesvariaes no modo de distribuio. Vejamos, pois,como isso aparece no CID-10.

CID-10

Como foi dito, no CID-10 os Transtornosdo Humor subdividem-se em Transtorno AfetivoBipolar, Transtorno Persistente do Humor(ciclotimia e distimia), Episdios Depressivos eTranstorno Depressivo Recorrente, sendo que essestrs ltimos concentram uma caracterizao maisisolada do quadro depressivo. Os Episdios Depressivos so caracterizadospelo CID-10 como estados de rebaixamentodo humor, reduo da energia e diminuio daatividade. A perda de interesse, a diminuio dacapacidade de concentrao, fadiga mesmo aps umesforo mnimo, problemas do sono e diminuio doapetite so os sintomas principais dos EpisdiosDepressivos. Tambm so inseridos nessa classificaosintomas como diminuio da auto-estimae da autoconfiana e ideias de culpabilidade e ou deindignidade, mesmo nas formas leves. Segundo esteManual, o humor depressivo pode acompanhar umdespertar matinal precoce, vrias horas antes da horahabitual de despertar, agravamento matinal dadepresso, lentido psicomotora importante, agitao,perda de apetite, perda de peso e perda da libido. Soclassificados como leve, moderado ou grave sendoque esse ltimo quesito pode ou no vir acompanhado de sintomas psicticos. Os Episdios Depressivos so delineadosde acordo com a gravidade com que aparecem ossintomas. Nos Episdios Depressivos inclui-seuma categoria chamada reao depressiva, noespecificada no CID-10, mas que, conforme sepode depreender de sua nomenclatura, surge comoreao a fatores psicossociais inespecficos. O denominado Transtorno DepressivoRecorrente (CID-10) caracterizado por ocorrnciarepetida de episdios depressivos, comportandopossivelmente breves episdios caracterizados poruma ligeira exaltao do humor e da atividade(hipomania), sucedendo imediatamente umepisdio depressivo. Apresentam, segundo o CID-10, numerosos pontos comuns com os conceitosda depresso manaco -depressiva, melancolia,depresso vital e depresso endgena. Em casode ocorrncia de um episdio manaco, odiagnstico deve ser alterado pelo de TranstornoAfetivo Bipolar, mas o risco de ocorrncia de umepisdio manaco no pode jamais sercompletamente descartado em um paciente comum Transtorno Depressivo Recorrente, qualquerque seja o nmero de episdios depressivosapresentados. Tamb m pode uma reaodepressiva ser, conforme o Manual, caracterizadacomo Transtorno Depressivo Recorrente. O Transtorno Persistente do Humor umconjunto de sintomas persistentes e habitualmenteflutuantes, nos quais os episdios individuais noso suficientemente graves para justificar umdiagnstico de Episdio Manaco ou de EpisdioDepressivo

Leve. Como persistem por anos e, svezes, durante a maior parte da vida adulta dopaciente, levam a um sofrimento e incapacidadeconsiderveis. Em certos casos, episdios manacosou depressivos recorrentes ou isolados podem sesuperpor a um transtorno afetivo persistente. Ciclotimia e Distimia so as duasprincipais categorias do Transtorno Persistentedo Humor, sendo a primeira caracterizada por:instabilidade persistente do humor quecomporta numerosos perodos de depressoou de leve elao, nenhum deles suficientementegrave ou prolongado para responder aoscritrios de um Transtorno Afetivo Bipolar oude um Transtorno Depressivo Recorrente.Algumas pessoas ciclotmicas apresentaro elasprprias ulteriormente um transtorno afetivobipolar (Organizao Mundial de Sade OMS, 1995). A Distimia no CID-10, por sua vez, classificada por um rebaixamento crnico dohumor, persistindo ao menos por vrios anos,mas cuja gravidade no suficiente ou na qual osepisdios individuais so muito curtos pararesponder aos critrios de transtorno depressivorecorrente grave, moderado ou leve. No CID-10, a distribuio dos Transtornosde Humor passa tambm pela classificaodos Transtornos Afetivos Bipolares, nos quais adepresso aparece associada ao que se denominaPsicose Manaco-Depressiva (na qual aparece amania com sintomas psicticos). Os TranstornosAfetivos Bipolares so caracterizados por um nvelde atividade profundamente perturbada, sendoque esse distrbio consiste em elevao do humore aumento da energia e da atividade (hipomania oumania) em algumas ocasies, e em outras, emrebaixamento do humor e reduo da energia e daatividade (depresso). Apesar de se concentrarem nos chamadosTranstornos do Humor, os sintomas depressivosfazem-se verificar em diversas outras classificaesnosogrficas, podendo ser identificados de maneiraimbricada com tantas outras patologias. Como seconstata, por exemplo, atravs da caracterizaopresente na classificao dos

TranstornosAlimentares (DSM-IV), a anorexia nervosa contm,na grande parte dos casos, fortes sintomas dedepresso. Tal sintomatologia satisfaz as exignciaspara a classificao de Transtorno DepressivoMaior, ou mesmo um Transtorno Distmico. NoCID-10, a Depresso Ansiosa Persistenteapresenta sintomas de depresso na distimiaintimamente associados ansiedade crnica. Nomesmo Manual encontramos uma categoria detranstorno ansioso caracterizada por TranstornoMisto Ansioso e Depressivo. O indivduo apresentaao mesmo tempo sintomas ansiosos e

depressivos,sem predominncia ntida de uns ou de outros, esem que a intensidade de uns ou de outros sejasuficiente para justificar um diagnstico isolado. Tanto no CID-10 como no DSM-IV, essestranstornos depressivos ou os sintomas diversosque lhes correspondem associam-se frequentementea muitos outros: observando o DSM-IV em suatotalidade, verificam-se sintomas ou

transtornosdepressivos presentes no Transtorno Obsessivo Compulsivo, na Anorexia Nervosa, na BulimiaNervosa, no Transtorno de Pnico, no denominadoTranstorno do Ajustamento, nos Transtornos deAnsiedade, nos Transtornos Psicticos,

naEsquizofrenia, na Tricotilomania, no TranstornoCiclotmico, no Transtorno Bipolar, no Transtornode Estresse Agudo, na Cleptomania, no Transtornode Aprendizagem, no Transtorno Conversivo, noTranstorno de Somatizao, no denominadoTranstorno Doloroso, no Transtorno deSonambulismo, nos Transtornos do Sono, naAgorafobia, na Narcolepsia, na Fobia Social, noTranstorno Dismrfico Corporal, nos Transtornosde Ansiedade em geral, em todos os Transtornos dePersonalidade. Sendo tal enfoque extremamenteimportante para uma anlise das

configuraesclassificatrias na distribuio nosogrfica, oscampos de reflexo sobre o destaque dado depresso se dirigem para uma discusso que partedas apreenses concernentes ao cruzamento dostranstornos como um todo e da relao entre elese a depresso o que, como se pode observar,estabelece-se de maneira frequente.

4) Tratamento

O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada levando em considerao o ser humano como um todo incluindo dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais. Portanto, a terapia deve abranger todos esses pontos e utilizar a psicoterapia, mudanas no estilo de vida e a terapia farmacolgica. Apesar de o enfoque desta diretriz se concentrar na psicofarmaterapia, deve-se mencionar que no se trata "depresso" de forma abstrata, mas sim pacientes deprimidos, contextualizados em seus meios sociais e culturais e compreendidos nas suas dimenses biolgicas e psicolgicas. As intervenes psicoterpicas podem ser de diferentes formatos, como psicoterapia de apoio, psicodinmica breve, terapia interpessoal, comportamental, cognitiva comportamental, de grupo, de casais e de famlia. Fatores que influenciam no sucesso psicoterpico incluem: motivao, depresso leve ou moderada, ambiente

estvel e capacidade para insight.Mudanas no estilo de vida devero ser debatidas com cada paciente, objetivando uma melhor qualidade de vida. Os antidepressivos produzem, em mdia, uma melhora dos sintomas depressivos de 60% a 70%, no prazo de um ms, enquanto a taxa de placebo em torno de 30%.Esta taxa de melhora dificilmente encontrada em outras abordagens teraputicas de depresso, a no ser o ECT (eletroconvulsoterapia). Em termos de eficcia, em ensaios clnicos, parece no haver diferenas significativas entre as vrias drogas, o que no significa dizer que cada paciente responder a diferentes antidepressivos da mesma maneira. Os antidepressivos so efetivos no tratamento agudo das depresses moderadas e graves, porm no diferentes de placebo em depresses levesExiste uma evidncia contundente na literatura de que os antidepressivos so eficazes no tratamento da depresso aguda de moderada a grave, quer melhorando os sintomas (resposta) quereliminando-os (remisso completa). O ndice de resposta em amostras com inteno de tratamento (intention-to-treat) variam entre 50 a 65%, contra 25 a 30% mostrados por placebo em estudos clnicos randomizados. Uma reviso sistemtica de tratamento antidepressivo em transtorno depressivo associado com doena fsica mostrou taxas de resposta semelhantes. Outra reviso de estudos de metanlise de pacientes deprimidos tratados em cuidados primrios mostrou taxas de 50 a 60% de resposta, resultados semelhantes aos obtidos em amostras de pacientes psiquitricos. Os antidepressivos no mostraram vantagens em relao ao placebo em depresses leves, pois uma boa resposta observada em ambos.Em pacientes com depresso psictica, a associao de antidepressivos com antipsicticos mais efetiva do que antidepressivos isoladamente. Existe uma literatura consistente mostrando que antidepressivos ou antipsicticos usados de forma isolada tm pior resultado doque quando usados em combinao. Tanto antipsicticos tpicos como atpicos so efetivos, no havendo dados controlados que comparem novos versus antigos antipsicticos. A remisso completa de sintomas deve ser a meta de qualquer tratamento antidepressivo. Existe uma consistente evidncia na literatura de que a permanncia de sintomas residuais de depresso est associado a pior qualidade de vida, pior funcionalidade, maior risco de suicdio, maior risco de recada e aumento de consumo de servios de sade.

Os antidepressivos so efetivos no tratamento agudo da distimia.Uma metaanlise de 15 ensaios clnicos randomizados para tratamento de distimia mostrou que 55% dos pacientes respondem a antidepressivos, comparado com 30% com placebo. Dosagens inadequadas e no adeso so as principais causas da falha de resposta. A escolha da droga deve considerar esses fatores. Praticamente todos os antidepressivos podem ser dados uma vez por dia. O modo mais eficiente de tratar a depresso tem sido relacionado com uso de tricclicos ou inibidores seletivos de recaptao da serotonina (ISRSs).Os principais efeitos colaterais dos tricclicos so anticolinrgicos. J com os ISRSs os efeitos sexuais despontam. Neostigmina na dose de 7,5mg a 15mg, tomada 30 minutos antes da relao, tem sido utilizada para aumentar a libido, e a ciproheptadina, 4mg ao dia por via oral, pode reverter a anorgasmia. O custo inicial dos antidepressivos tricclicos ainda continua mais baixo do que o de outros antidepressivos. Entretanto, se forem computados os custos totais do tratamento (horas de atendimento, dias perdidos, etc) os antidepressivos mais modernos ficam mais baratos. Usualmente tratamento dividido nas seguintes fases: aguda, continuao (at 6 meses) e preventiva (aps 6 meses). Na prtica, esta diviso tem importncia relativa, visto que a droga com a qual o paciente melhorou deve ser prescrita nas fases subsequentes do tratamento. As doses de continuao devem ser as mesmas ou prximas s doses teraputicas. Em pacientes idosos, a terapia de continuao at dois anos aps a melhora pode ser necessria. Uma taxa de recada de at 50% observada se o tratamento inadequado, ou nenhum tratamento aps resposta inicial observado. Tratamentos psicolgicos especficos para episdio depressivo so efetivos com maiores evidncias para depresses leves a moderadasEvidncias recentes estabelecidas por estudos de reviso e metanlises mostraram eficcia no tratamento agudo das depresses para as seguintes formas de tratamentos psicolgicos: psicoterapia cognitivo comportamental, psicoterapia comportamental, psicoterapia interpessoal e psicoterapia de resoluo de problemas. Outras psicoterapias tambm mostraram eficcia, embora sustentada por um menor nmero de estudos: psicoterapia breve psicodinmica, terapia de casal e aconselhamento.

Figura1. Fases do tratamento do episdio depressivo (Kupfer 1991)

As evidncias sugerem 1) uma eficcia semelhante para antidepressivos, psicoterapia cognitivo-comportamental, comportamental e interpessoal ou tratamentos combinados em depresses leves a moderadas; 2) uma maior eficcia de tratamentos combinados (antidepressivos + psicoterapia) em depresses moderadas a graves; e 3) uma ausncia de evidncia para depresses muito graves. Os diferentes antidepressivos tm eficcia semelhante para a maioria dos pacientes deprimidos, variando em relao ao perfil de efeitos colaterais e potencial de interao com outros medicamentos. Revises sistemticas e estudos de metanlise sugerem que os antidepressivos comumente disponveis tm eficcia comparvel para a maioria dos pacientes vistos em cuidados primrios ou em ambulatrio. As metanlises sobre efeitos colaterais no uso agudo de antidepressivos tm se concentrado na comparao entre os inibidores seletivos de recaptao da serotonina (ISRS) e os tricclicos. O uso de ISRS est associado com menor ndice de abandono de tratamento comparado com os tricclicos, mas a diferena absoluta de apenas a 5%. Esta diferena, no entanto, pode aumentar com a durao do tratamento e pode ser maior na prtica clnica diria. Os antidepressivos ISRS tm mais chance do que os tricclicos de serem prescritos em doses recomendadas por tempo recomendado. Existe uma evidncia

consistente de que os antidepressivos tricclicos so prescritos em doses inferiores e por um tempo mais curto que o recomendado. No entanto, no h evidncia direta que pacientes que receberam ISRS tenham um melhor resultado do que os que receberam tricclico. Novos antidepressivos so mais caros que as drogas mais antigas, mas controverso se o custo geral do tratamento seria maior. No h dados brasileiros sobre custos. O preo do medicamento um dos aspectos do custo do tratamento. Fatores como nmero de consultas, exames solicitados, faltas ao trabalho, recadas e dias de hospitalizao so alguns outros dados a serem considerados. Alguns estudos tm mostrado que o custo geral do tratamento com ISRS e tricclicos se aproxima. No entanto, a maioria dos estudos de farmacoeconomia tem problemas de delineamento e/ou conflito de interesses, e sua validade externa limitada, j que se referem a custos e rotinas especficas de alguns centros ou pases. No h dados brasileiros referentes a este tema. A prescrio de antidepressivos est associada com a diminuio do risco de suicdio. Estudos epidemiolgicos das ltimas dcadas revelam uma reduo da frequncia de suicdio com a prescrio de antidepressivos. Alguns dados sugerem que o tratamento dom ISRS poderia aumentar o risco de suicdio em alguns pacientes. O risco estariaaumentado no incio do tratamento. Comparativamente, o risco de suicdio mais alto antes do tratamento antidepressivo iniciar (ms anterior), muito menor na primeira semana de tratamento, diminuindo ainda mais nas semanas seguintes. . 5) Consideraes prticas

Consultas com frequncia semanal no incio do tratamentoesto associadas a maior adeso e melhores resultados em curto prazo. Estudos naturalsticos que compararam as rotinas usuais dos servios com entrevistas semanais nas primeiras quatro a seis semanas mostraram melhor desfecho e maior adeso dos pacientesque seguiram o regime semanal. A necessidade da monitorizao de resposta, efeitos colaterais, adeso a tratamento e risco de suicdio tambm reforam a frequncia semanal como a recomendvel na fase inicial do tratamento. A resposta ao tratamento agudo com antidepressivo observada entre duas e quatro semanas aps o incio do uso; contudo o incio da resposta costuma ocorrer na

primeira semana. A resposta clinicamente significativa ao antidepressivo no imediata e costuma ocorrer entre a segunda e a quarta semana de uso. No entanto, o incio de ao parece j ocorrer na primeira semana. Uma metanlise de 46 estudos mostrou que 35% da melhora medida em escalas de avaliao ocorrem na primeira semana. Melhoras nas primeiras duas semanas de tratamento esto associadas com maior chance de resposta. Ausncia de resposta em quatro semanas diminui a chance de haver resposta posterior com o mesmo tratamento, embora alguns pacientes possam vir a responder em seis semanas. Quando um paciente no responde ao tratamento a recomendao revisar os fatores relacionados no resposta:1) diagnstico correto, avaliando a possibilidade de doena mdica ou psiquitrica concorrente; 2) adeso a tratamento. A adeso ao tratamento antidepressivo relativamente baixa, variando de 40 a 90% em diferentes estudos, com a mdia de 65%;3) longa durao da doena;4) dificuldades sociais crnicas e eventos de vida persistentes;5) episdio grave ou com sintomas psicticos;6) distimia e transtorno de personalidade grave. As estratgias utilizadas quando um paciente no responde ao tratamento com medicamento antidepressivo consiste em 1) aumento de dose; 2) potencializao com ltio ou triiodotironina (T3); 3) associao de antidepressivos; 4) troca de antidepressivo; 5) eletroconvulsoterapia (ECT); e 6) associao com

psicoterapiaExistem evidncias limitadas sobre qual estratgia seria a melhor alternativa quando da no resposta a um tratamento inicial proposto. Um estudo randomizado mostrou que o aumento de fluoxetina at 60mg em pacientes que no responderam a 20mg por oito semanas foi mais efetivo que a potencializao com ltio ou desipramina. Aumento de dose, quando no h resposta, parece ser um passo lgico, considerando que existe uma grande variedade individual na concentrao plasmtica de antidepressivos e que existe uma incerteza sobre o que seria uma dose adequada para um dado indivduo. No h estudos randomizados comparando a continuao de um tratamento original em relao troca por um antidepressivo diferente. Os estudos controlados tm problemas metodolgicos como tipos particulares de pacientes e amostras

pequenas.Estudos abertos mostram que aproximadamente entre 20 e 60% dos pacientes respondem troca de antidepressivos ou troca entre ISRS.Uma metanlise de quatro ensaios clnicos randomizados demonstrou que a potencializao dos antidepressivos

com carbonato de ltio em pacientes deprimidos resistentes mostrou que aproximadamente 40% responderam comparados com 10% com placebo. Uma metanlise tambm com quatro ensaios clnicos randomizados avaliando o efeito da potencializao com triiodotironina mostrou um moderado tamanho de efeito (0,6) em relao melhora da sintomatologia depressiva quando comparado ao placebo, mas uma diferena no significativa em relao ao ndice de resposta (8%). Em relao ECT, estudos abertos mostram ndices de resposta de 50% em paciente deprimidos resistentes.Existem algumas evidncias de que a associao de medicao antidepressiva com psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) ou psicoterapia interpessoal possa melhorar o desfecho de pacientes resistentes que procuram servios psiquitricos. Aps uma resposta insatisfatria ao antidepressivo (ISRS), pacientes alocados para receber diferentes estratgias antidepressivas tiveram desfechos semelhantes aos que receberam TCC, sendo que a TCC foi melhortolerada que a troca por medicao antidepressiva. A potencializao do efeito antidepressivo com TCC teve incio de efeito mais tardio que os antidepressivos. A chance de que um prximo tratamento antidepressivo funcione decresce a cada nova tentativa que falhaO nmero de tentativas com medicao antidepressiva prvia um fator preditor importante para insucesso de tratamento. Os estudos de prximo passo (nextstepstudies) so, em geral, problemticos por serem com n pequenos, no replicados e com populaes muito heterogneas, o que tornam difceis as generalizaes. Uma exceo recente o projeto STAR*D

(SequencedTreatmentAlternatives for theReliefofDepression), que envolveu em torno de 4.000 pacientes seguidos ao longo de quatro etapas pra avaliar o desempenho de sucessivas tentativas com esquemas antidepressivos diversos. Um dos principais achados do projetoSTAR*D foi justamente o de que a resposta a tratamento decaiu de 49% para 19% e a remisso de 37% para 13% ao longo dosquatro estgios do estudo. Outros trabalhos recentes corroboram a importncia da ausncia de resposta a um antidepressivo como bom preditor de resposta insatisfatria a tratamentos subsequentes. Existem fatores que parecem estar associados a um maior risco de recadas/recorrncias. Os seguintes fatores parecem estar associados a um maior risco de recada/recorrncia: 1) nmero de episdios prvios; 2) sintomas residuais; 3) gravidade de sintomas depressivos; 4) durao mais longa do episdio; 5) psicose; 6) nvel de resistnciaa tratamento; 7) sexo feminino; 8) estresse social/pouco ajustamento social e 8) eventos de vida.

6) Alguns Antidepressivos disponiveis no Brasil

7) Antidepressivos Inibidores da Monoaminooxidase (IMAOs) Efeitos colaterais Os efeitos colaterais descritos a seguir foram selecionados deacordo com a relevncia clnica. Necessidade de ateno mdica Frequente: hipotenso ortosttica grave (vertigens e tonturas, especialmente ao levantar; podem ocorrer quedas); dividirou reduzir as doses quando necessrio. Menos frequentes: diarreia, edema nos ps e tornozelos (podeceder espontaneamente em semanas); caso persista, monitorareletrlitos para verificar a existncia da sndrome de secreo inadequada do hormnio antidiurtico; estimulao simptica(taquicardia e palpitao), menos frequentemente nervosismo eexcitao. Raros: hepatite, leucopenia, sndrome de Parkinson, sndromeserotonrgica na combinao com medicamentos serotonrgicos(amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina; fluoxetina,sertralina, paroxetina ou trazodona). A sndrome pode se

manifestar por confuso mental, hipomania, inquietao, mioclonias,hiperreflexia, arrepios, calafrios, tremores, diarreia, incoordenaoe febre. A melhora rpida com a retirada das substncias. Menos frequentes: efeito anticolinrgico, sndrome da secreo inadequada do hormnio antidiurtico (levando diminuio na produo de urina); viso turva; estimulao do SNC(mioclonias durante o sono, inquietao ou agitao, dificuldades no sono) mais frequente com tranilcipromina; disfuno sexual (anorgasmia em homens e mulheres, alteraesejaculatrias, raramente impotncia masculina); sonolncia(mais frequente com fenelzina e isocarboxazida); cefaleia levesem aumento da presso arterial; aumento de apetite e peso relacionado fissura por carboidratos; aumento da sudorese;hipotenso ortosttica; vertigens, tontura, cansao ou fraquezaleve; abalos musculares ou tremores. Raros: anorexia; calafrios; constipao; boca seca. Interaes medicamentosas

Sintomas da crise hipertensiva Cefaleia intensa, palpitaes, dor torcica intensa, dilataodas pupilas, taquicardia ou bradicardia, aumento dafotossensibilidade, pode haver aumento da sudorese, febre ousensao de frio, pele viscosa, nusea ou vmitos, rigidez de nuca.Existem relatos de hemorragia intracraniana (algumas vezes fatal) em

consequncia das crises hipertensivas. Palpitao oucefaleiafrequente constituem sintomas prodrmicos da reaohipertensiva.

8) Antidepressivos Tricclicos (ADTs) Efeitos colaterais Anticolinrgicos: associados ao bloqueio muscarnico, so osmais freqentes e sua intensidade declina com o passar do tempoou reduo do antidepressivo. So eles:boca seca (recomenda-seestimular higiene bucal freqente), viso turva (por dificuldadede acomodao visual), obstipao (em idosos h risco de leoparaltico) e reteno urinria. Cardiovasculares:aumento da freqncia cardaca, achatamento da onda T, raramente prolongamento do intervalo PR e aumento do complexo QRS, dosedependentes e observados em concentraes plasmticas acima dos nveis teraputicos; hipotensopostural (idosos devem ser orientados e monitorados pelos riscosde quedas e nestes casos a nortriptilina estaria mais indicada);10 aspropriedades antiarrtmicas quinidina-smile dos ADTs favorecem seu uso em pacientes com extrassstoles ventriculares. Neurolgicos: tremores de mos, sedao (principalmenteamitriptilina e maprotilina), latncia para lembrar, mioclonias,parestesias, dificuldade para encontrar palavras e gagueira, agitao e hiperestimulao paradoxal, estados confusionais podemocorrer em idosos, raramente convulses (doses elevadas, aumentorpido, principalmente com maprotilina e clomipramina), movimentos coreoatetides e acatisia. Os pacientes devem ser orientados para no operar mquinas perigosas, dirigir veculos, casosonolentos, e evitar consumo de lcool. Metablicos e endcrinos: aumento da secreo de prolactina,mas galactorria e amenorria secundria so raras. Outro efeitoraro a hiponatremia da sndrome de secreo inadequada dohormnio antidiurtico, descrita com amitriptilina e

clomipramina. Reaes cutneas: exantemas, urticria, eritema multiforme,dermatite esfoliativa e fotossensibilidade; ocorrem em 2% a 4%dos pacientes nas duas primeiras semanas de tratamento. Gastrintestinais:raramente ocorrem alteraes de funo heptica.Outros efeitos colaterais no menos importantes se referem queles que podem ser confundidos com a

prpria sintomatologiadepressiva. Esto includos neste item: ganho de peso, associadoou no preferncia por carboidratos, principalmente comamitriptilina e imipramina; disfunes sexuais (reduo da libido,retardo ou inibio ejaculatria e inibio do orgasmo); alteraesdo sono (pesadelos, alucinaes hipnaggicas e hipnopmpicas). Aumento de ansiedade e sndrome tricclica precoce podemocorrer nos primeiros dias de tratamento, principalmente em pacientes com ataques de pnico, e melhoram com associao debenzodiazepnicos. Dificuldades de memria so mais comunsem idosos e no curso do tratamento profiltico. Contra-indicaes Os ADTs esto contra-indicados noglaucoma de ngulo fechado. Efeitos na conduo cardaca normalmente no apresentam significado clnico, mas os ADTsso contra-indicados em bloqueios de ramo esquerdo, bloqueioAV total, alteraes na conduo intracardaca e infarto agudodo miocrdio. O eletrocardiograma constitui um mtodo sensvel e deve ser solicitado quando se suspeita de alteraes cardacas e em pacientes acima de 50 anos. Sndrome de abstinncia ou de descontinuao Em um pequeno grupo de pacientes a interrupo abrupta de ADTs, principalmente aps tratamento prolongado, acompanhada de umasndrome de abstinncia que ocorre nas primeiras 48 horas aps asuspenso do antidepressivo. Os sintomas podem estar relacionados a um efeito rebote de hiperatividade colinrgica. Clinicamente a sndrome se caracteriza por sintomas de mal-estar geral, alteraes gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarreia), ansiedade,irritabilidade, insnia, sonhos vvidos, movimentos parkinsonianosou acatisia. Podem ocorrer ataques de pnico, arritmias cardacas,delirium e menos frequentemente agitao. Recomenda-se a diminuio gradativa da medicao ao longo de algumas semanas.O esquema seguido no Gruda-IPq HCFMUSP consiste na retirada imediata de 50 % da dose e de 25 % a cada dois dias do restante. Intoxicao (superdosagem) Caracterizada por confuso, convulses, alteraes de concentrao, sonolncia grave, alargamentode pupilas, alterao da frequncia cardaca, febre,

alucinaes,inquietao ou agitao, respirao curta ou difcil, cansao e fraqueza intensa e vmitos. O tratamento da intoxicao consiste emdiminuio da absoro (esvaziamento gstrico com lavagem),aumento da eliminao (administrao de pasta de carvo ativadoseguida de estimulao catrtica), e tratamento especfico dasintercorrncias cardiopulmonares. Interaes medicamentosas Interaes medicamentosas de significativa importncia entreantidepressivos tricclicos e outros medicamentos comumente utilizados em idosos: Analgsicos: os ADTs possuem efeito antilgico, permitindoque doses menores de analgsicos sejam empregadas. Anestsicos: a administrao de halotano e pancurnio requercautela pelo efeito anticolinrgico dos ADTs; recomenda-se o usode relaxantes musculares sem efeitos vagolticos esimpatomimticos. Agentes anticolinrgicos: a administrao conjunta de ADTs

eantiparkinsonianos pode levar potencializao de efeitosatropnicos. Sintomas de sndrome anticolinrgica podem ocorrer, tais como: ansiedade, agitao, desorientao, disartria, comprometimento de memria, alucinaes, mioclonias,

convulses,taquicardia, arritmias, midrase, elevao da temperatura corporal, obstipao intestinal e reteno urinria. Anticoagulantes: relatos de casos isolados sugerem cuidadosna interao entre anticoagulantes e antidepressivos tricclicos,especialmente no que se refere anlise do tempo de protrombinaem pacientes que recebem tratamentos combinados. Anticonvulsivantes: a carbamazepina pode aumentar o metabolismo de imipramina, doxepina e amitriptilina, reduzindo em42% a 50 % os nveis plasmticos; ADTs reduzem o limiarconvulsgeno e podem comprometer o efeito de barbitricos; osnveis plasmticos da fenitona podem ser elevados pelaimipramina, mas no por nortriptilina ou amitriptilina. Anti-hipertensivos: a guanetidina no deve ser utilizada empacientes que fizerem uso de antidepressivos bloqueadores derecaptao de norepinefrina; a clonidina tambm deve ser evitada; metildopa e diurticos tiazdicos podem ser empregados, evitando hipotenso e hipocalemia; verapamil e diltiazem podeminibir a metabolizao de imipramina por interao no sistemacitocromo P450, podendo ser necessrio reduzir a dose doantidepressivo.

Bloqueadores histamnicos H2: a cimetidina pode inibir ametabolizao heptica de ADTs, elevando nveis sricos e riscode toxicidade; ela pode aumentar a biodisponibilidade deimipramina, porm no de nortriptilina; suspender a cimetidinado paciente em uso crnico de ADTs pode reduzir os nveis sricosteraputicos; sugere-se monitorao plasmtica ao introduzir eretirar cimetidina. Levodopa: a associao pode ter efeito sinrgico nos sistemascolinrgicos e catecolaminrgicos, aumentando efeitos colaterais. Quinidina: associao com desipramina pode aumentar os nveis sricos e o risco de toxicidade. Reserpina: a reserpinadepleta agudamente monoaminasintraneuronais; a associao pode levar a efeitos colaterais comodiarreia, vasodilatao cutnea ou mesmo sintomas maniformes;recomenda-se cuidado nesta combinao. Aminas simpatomimticas: a administrao de noradrenalinaou outras aminas simpatomimticas em pacientes recebendo ADTspode levar a efeito sinrgico, aumentando o tnus simptico.

9) Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao deserotonina (ISRSs)

Efeitos colaterais Em funo de sua ao seletiva, apresentam perfil mais tolervel de efeitos colaterais, existindo tambm diferenas entre osprincipais efeitos colaterais dos diferentes ISRSs. De forma geral,os efeitos colaterais mais freqentemente relatados so:

gastrintestinais (nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria), psiquitricos (agitao, ansiedade, insnia, ciclagem para mania,nervosismo), alteraes do sono, fadiga, efeitos neurolgicos (tremores, efeitos extrapiramidais), perda ou ganho de peso, disfunessexuais, reaes dermatolgicas. Gastrintestinais: os efeitos anticolinrgicos da paroxetina podem levar a maior incidncia de obstipao intestinal em detrimento de diarria; por outro lado, alguns estudos sugerem maiorincidncia de diarria com a sertralina em relao fluoxetina, ecitalopram. Reaes dermatolgicas: mais freqentes com a fluoxetina.Freqentemente aparecem na forma de urticria, que pode estaracompanhada por febre, artralgia e eosinofilia. Efeitos psiquitricos: a fluoxetina parece estar mais relacionada ao aparecimento de efeitos colaterais como agitao, insnia,ansiedade, ciclagem para a mania e nervosismo. Entretanto, osoutros ISRSs podem apresentar os mesmos efeitos com o emprego de doses mais elevadas. Alteraes de peso: a sertralina est associada a uma discretaperda de peso no incio do tratamento; a fluoxetina parece sermais potente na inibio do apetite, com maior perda de peso noincio do tratamento; a paroxetina, ao contrrio, foi associada aganho de peso, o que tambm foi relatado com o citalopram. Disfuno sexual: o uso de ISRSs foi associado principalmentea retardo ejaculatrio em homens e anorgasmia em mulheres; aparoxetina est associada a uma maior incidncia desses efeitoscolaterais, o que poderia ser explicado por sua potncia na inibio da recaptao de serotonina e sua mnima atividadedopaminrgica. Sndrome serotonrgica:A seletividade de ao dos ISRSs, queexplica a reduo no perfil de efeitos colaterais, pode, por outrolado, aumentar o risco de interao com outras substncias queafetem a transmisso serotonrgica, levando ao aparecimento desintomas que so freqentemente descritos como sndromeserotonrgica. Os sintomas podem aparecer em casos de intoxicao por ISRSs ou mesmo com o emprego de doses teraputicas desubstncias serotonrgicas associadas, como ADTs, IMAOs, ISRSse ltio. Tambm podem ocorrer na substituio entre substncias,quando no se observa perodo de wash-out adequado para a totaleliminao da substncia. Foram descritos: alteraes cognitivase comportamentais (confuso, hipomania, agitao), do

sistemanervoso autnomo (diarria, febre, diaforese, efeitos na pressoarterial, nuseas e vmitos) e neuro-musculares (mioclonias,hiperreflexia, incoordenao e tremores).

Sintomas de retirada (descontinuao): Os sintomas que aparecem na retirada dos ISRSs so clinicamente benignos, podemaparecer dentro de 1 a 10 dias aps a retirada da medicao (embora no caso da fluoxetina possam aparecer vrias semanas depois, em funo de seu perfil farmacocintico.), e persistir por at3 semanas. Os sintomas mais freqentes so tonturas, vertigens,ataxia, sintomas gastrintestinais (nuseas e vmitos), sintomasgripais, distrbios sensoriais (parestesias), alteraes de sono (insnia, sonhos vvidos), e sintomas psquicos (irritabilidade, agitao, ansiedade). Assim como acontece com outras substnciaspsicoativas, estes sintomas podem ser o resultado de alteraesadaptativas que mais freqentemente envolvem o ajustamento dereceptores para compensar a atividade farmacolgica da droga(efeito rebote). O aparecimento dos sintomas correlaciona-se coma queda nos nveis plasmticos dos ISRSs, o que explica sua maior incidncia na retirada de paroxetina e fluvoxamina do que durante a retirada de fluoxetina. Entretanto, a maior ocorrncia desses sintomas com a paroxetina pode ser explicada no apenas peloperfil farmacocintico, mas tambm por seus efeitos anticolinrgicos.

Cuidados a considerar em casos especiais

Uso na gestao e lactao: no h evidncias de teratogenicidade em seres humanos. Foi relatada maior incidncia de partosprematuros com o uso de ISRSs no terceiro trimestre de gestao.Sintomas de abstinncia em neonatos, tais como tremores,irritabilidade, inquietao e nervosismo puderam ser observados(no caso da fluoxetina esto relacionados a nveis plasmticos defluoxetina e norfluoxetina). A fluoxetina e o citalopram so distribudos para o leite materno em nveis teraputicos e seu uso emlactantes no recomendado. O lactente pode receber at 17% dadose materna de fluoxetina; com sertralina, paroxetina efluvoxamina as concentraes encontradas so muito pequenas.Entretanto, deve-se pesar individualmente a relao risco/benefcio de seu uso. Para os demais ISRSs no h estudos conclusivos em humanos. Uso em hepatopatas: a reduo na metabolizao dos ISRSsem pacientes com comprometimento heptico pode implicar nanecessidade de usar doses mais baixas.

Pacientes com cirrose heptica alcolica apresentam depurao reduzida de fluoxetina,sertralina e fluvoxamina. Interaes medicamentosas Assim como o perfil farmacocintico, o potencial para

interaesmedicamentosas difere entre os vrios ISRSs. O principal mecanismo das interaes medicamentosas dos ISRSs envolve a inibio de diferentes isoenzimas do citocromo P450: CYP2D6,CYP3A3/4, CYP1A2, CYP2C9/10 e CYP2C195. Alm dos ISRSs, outros compostos antidepressivos foram desenvolvidos e estudados a partir da dcada de 1980. Osantidepressivos de nova gerao apresentam um perfil reduzidode efeitos colaterais e interaes medicamentosas,

constituindoimportantes opes no tratamento de episdios depressivos. Entre os antidepressivos de nova gerao, descritos a seguir, estoincludos: venlafaxina, nefazodona, trazodona, reboxetina,bupropion e mirtazapina.

10) Inibidor seletivo de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN) Venlafaxina Efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais freqentemente relatados com o usoda venlafaxina so: nuseas, tonturas, sonolncia; com doses acima de 225 mg/dia podem aparecer sintomas como hipertenso, sudorese abundante, tremores. A hipertenso aparece como resultado da inibio da recaptao de noradrenalina, desenvolvendo-se em cerca de 3% dos pacientes que fazem uso de 100 mg/dia; 5% dos pacientes em uso de doses entre 101 e 200 mg/dia;7% dos pacientes em uso de doses entre 201 e 300 mg/dia; e13% dos pacientes em uso de doses acima de 300 mg/dia. Porm, em menos de 1% dos pacientes o tratamento deve ser interrompido por este motivo. A magnitude do aumento nos nveis da presso arterial de 2 mm/Hg com doses de 225 mg/diae de 7,5 mm/Hg com doses de 375 mg/dia. O tratamento dahipertenso, quando necessrio, inclui o uso de drogas antidepressivas. Os efeitos colaterais na esfera sexual aparentam ser dose-dependentes e parece no haver desenvolvimentode tolerncia. Podem ser relatada diminuio da libido, anorgasmia, retardo ejaculatrio e impotncia. Cuidados a considerar em casos especiais No h estudos controlados em gestantes. Estudos com ratos ecoelhos empregando doses superiores s teraputicas em at 12vezes no evidenciaram efeitos teratognicos. No se sabe se avenlafaxina excretada no leite materno, porm no foram relatados problemas a este respeito. O uso em pacientes com

doenascardiovasculares e hipertenso deve ser bem avaliado, uma vezque a induo de elevao nos nveis da presso arterial ou ahipotenso postural podem agravar condies pr-existentes. Ometabolismo da venlafaxina est alterado em pacientes com comprometimento heptico e deve-se considerar reduo nas dosesem at 50% no caso de comprometimento heptico grave ou moderado. A excreo da venlafaxina pode ser alterada em pacientes com comprometimento renal. Pacientes com comprometimento leve ou moderado devem receber 25% a 50% da dose. Pacientes em hemodilise devem receber 50% da dose, que deve seradministrada aps a sesso de dilise.

Interaes medicamentosas

11) Inibidores de recaptura de serotonina e antagonista alfa 2(IRSAs) Nefazodona Efeitos colaterais Os efeitos colaterais de relevncia clnica mais frequentementerelatados so: cefaleia, boca seca, sonolncia, nuseas, obstipaointestinal e ataxia; tambm foram relatadas turvao de viso, dispepsia, fraqueza e rash cutneo . Os efeitos cardiovasculares da nefazodona descritos em estudos realizados na fase anterior comercializao incluem a queda nos nveis de presso arterial (5,1% dos pacientes), hipotenso postural (2,8% dos pacientes) e bradicardia (1,5% dos pacientes). Intoxicao: Os sintomas agudos da intoxicao pela nefazodonaincluem hipotenso, nuseas, vmitos e sonolncia excessiva. Otratamento consiste em medidas de suporte e tratamento sintomtico. A lavagem gstrica pode ser til para reduzir a absoro danefazodona. Cuidados a considerar em casos especiais Gestao e lactao: no h estudos controlados sobre o usoda nefazodona em mulheres gestantes. Em estudos com animais,no se observou o desenvolvimento de malformaes atribuveis nefazodona em coelhos e ratos expostos a doses cinco aseis vezes superiores s doses recomendadas. Orienta-se evitarseu uso no primeiro trimestre de gravidez. Tambm no conhecida a distribuio da nefazodona e seus metablitos no leitematerno. A Academia Americana de Pediatria classifica os IRSAscomo medicamentos em que seus efeitos na amamentao sodesconhecidos, mas podem ser relevantes.

Uso em pacientes com doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e em uso de drogas anti-hipertensivas: em funodos efeitos cardiovasculares da nefazodona, recomenda-se cautela nestes pacientes. Uso em idosos: iniciar com doses menores; idosos podemlevar mais tempo para responder (at 12 semanas). Deve-semonitorar a ao no SNC e anticolinrgica, tendo cuidadocom a interao de outros medicamentos com ao semelhantedevido ao risco de efeito somatrio (confuso, desorientao, delirium). Idosos so mais sensveis a efeitosanticolinrgicos, ao risco de quedas por hipotenso e a prejuzo cognitivo. Interaes medicamentosas A nefazodona um inibidor in vitro do citocromo P450 3A4 ea administrao de drogas metabolizadas por essa isoenzima requer cautela. fraco inibidor in vitro da isoenzima 2D6 e noaltera in vitro a isoenzima 1A2.

Trazodona Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais mais frequentes da trazodona so:sedao, hipotenso ortosttica, tonturas, cefaleia, nuseas,boca seca. Reaes alrgicas e irritao gstrica podem aparecer. Alguns relatos de casos sugerem associao entre atrazodona e o aparecimento de arritmias em pacientes que japresentavam contraes ventriculares prematuras ou prolapsode vlvula mitral. A trazodona est associada ocorrncia depriapismo (ereo peniana prolongada na ausncia de estmulo). Neste caso, deve-se suspend-la. Sugere-se avaliar como paciente a troca do antidepressivo caso perceba que a frequncia e a durao das erees esto aumentando. O tratamento do priapismo consiste na injeo intra-cavernosa desoluo de epinefrina (1mcg/ml). Outras disfunes sexuais tambm podem aparecer.

Intoxicao: Casos de intoxicao por trazodonafrequentemente se caracterizam por apresentar sedao, hipotenso, perda de coordenao muscular, nuseas e vmitos. O tratamento consiste na reduo da absoro com lavagem gstrica e administrao de carvo ativado, na tentativa de aumentoda eliminao com diurese forada e na adoo de medidas demonitorizao cardaca e de suporte.

Cuidados a considerar em casos especiais O uso da trazodona na gestao est contraindicado; estudos animais associam o uso de trazodona a malformaes fetais. A trazodona excretada no leite materno e o aleitamento contraindicado. Em pacientes com comprometimento heptico e/ou renal seu uso deve ser feito com cautela, emfuno de alteraes no metabolismo e excreo da droga. Interaes medicamentosas

12) Inibidor seletivo de recaptao de norepinefrina (ISRN)

Reboxetina Efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais significativos da reboxetina so:taquicardia, impotncia, hesitao ou reteno urinria, insnia, sudorese excessiva, obstipao intestinal, boca seca. Emgeral estes efeitos tm intensidade moderada, mesmo em doses acima de 8 mg/dia. Cuidados a considerar em casos especiais Quanto ao uso na gestao e lactao ainda no h dados. Empacientes cardiovasculares a reboxetina pode levar a um aumento de frequncia cardaca e a um leve decrscimo na presso arterial. Deve ser usada com precauo. Em pacientesidosos no h estudos. Entretanto, pacientes com hipertrofiaprosttica podem sentir-se especialmente incomodados pelareteno urinria. A meia-vida prolongada requer ajuste dedoses, ainda sem diretrizes definidas. A extensa metabolizaoheptica sofrida pela reboxetina sugere a necessidade de ajustes de doses em pacientes hepatopatas, porm neste caso tambm no h condutas definidas. Interaes medicamentosas A ausncia de interao com as enzimas do citocromo P450e a seletividade da ao conferem reboxetina baixo potencial de interaes medicamentosas. Embora ainda no existam estudos definitivos sobre o assunto, os j realizados demonstraram que a reboxetina no apresenta interaofarmacocintica com o lorazepam em indivduos saudveis etambm no se observou interao farmacodinmica

(desempenho psicomotor ou cognitivo) com o lcool em estudo duplo-cego que incluiu nmero reduzido de pacientes.

13) Inibidor seletivo de recaptura de dopamina (ISRD)

Bupropion

Efeitos colaterais O bupropion apresenta boa tolerabilidade. Entre osantidepressivos de nova gerao, apresenta o menor potencial deinduo de efeitos colaterais e a menor incidncia dedescontinuao do tratamento por intolerncia. Os efeitoscolaterais mais frequentemente observados so agitao, ansiedade, rash cutneo, diminuio do apetite, boca seca e obstipaointestinal. Entretanto, o aumento do risco de induo de convulses maior que o de outros antidepressivos, e mais frequentecom doses elevadas. A incidncia de convulses com a forma deliberao prolongada de 0,1% em doses at 300 mg/ dia e de0,4% em doses acima de 400 mg/ dia. Com o uso da forma deliberao imediata o risco passa para 0,4% com doses entre 300e 450 mg/dia, podendo aumentar at dez vezes em doses entre 450 e 600 mg/dia. Para minimizar o risco de convulses recomenda-se que cada dose do composto de liberao imediata noexceda 150 mg e do composto de liberao prolongada no exceda 200 mg. Deve-se observar intervalo de 4 horas entre as doses do composto de liberao imediata e de 8 horas entre as tomadas do composto de liberao prolongada.

Intoxicao Os efeitos clnicos da ingesto de doses elevadasde bupropion so: alucinaes, diminuio do nvel de conscincia, nuseas, vmitos, convulses (em 1/3 dos casos) e taquicardia,que pode evoluir para bradicardia e assistolia. O tratamento daintoxicao inclui medidas para diminuio da absoro. Pacientes estuporosos ou comatosos devem ser entubados; em seguida realizar lavagem gstrica e administrao de carvo ativado acada 6 horas se a ingesto ocorreu nas ltimas 12 horas. No serecomenda o xarope de ipeca para induzir vmitos pelo risco deconvulses. No caso de convulses, administrarbenzodiazepnicos por via endovenosa. fundamentalmonitorizar ECG e EEG por pelo menos 48 horas e equilbrioeletroltico e cido-bsico em pacientes com estado de malepiltico. Medidas gerais de suporte, como diurese forada, diliseou hemoperfuso no so indicados, pois o bupropion e seusmetablitos apresentam lenta difuso dos tecidos para o plasma.

Cuidados a considerar em casos especiais Estudos adequados e bem controlados em humanos ainda noforam realizados, porm sabe-se que o bupropion passa rapidamente placenta. Seu uso na gestao no

recomendado. Obupropion distribudo para o leite materno, oferecendo riscopotencial (como convulses, por exemplo) para o lactente. Empacientes geritricos acima de 60 anos no h limitaes ao usode bupropion, mas alteraes metablicas relacionadas idadepodem causar intolerncia aos efeitos colaterais, e alteraes renais e hepticas podem exigir reduo nas doses prescritas. Empacientes com histria de traumatismo craniano, tumores cerebrais, quadros cerebrais orgnicos ou

alteraeseletroencefalogrficas, o uso do bupropion no recomendadoem funo do risco de convulses. Em doentes renais ouhepatopatas a metabolizao e a excreo do bupropion podemestar alteradas. Sugere-se iniciar o tratamento com baixas doses emonitorar intensamente o paciente. Na anorexia e bulimia no recomendado pelo maior risco de convulses. Interaes medicamentosas

14) Antidepressivo noradrenrgico e especfico serotoninrgico (ANES)

Mirtazapina

Efeitos colaterais A mirtazapina apresenta boa tolerabilidade. Os efeitos colateraismais frequentemente relatados so: sedao excessiva, ganho depeso (principalmente com o uso de doses baixas), boca seca,edema, obstipao intestinal, dispneia. Em estudos clnicos realizados antes de seu lanamento observou-se a ocorrncia de 2 casos (entre 2.796 pacientes) de agranulocitose reversvel e de umcaso de neutropenia grave tambm reversvel. Sugere-se que amirtazapina seja suspensa em pacientes que apresentarem febreou outros sinais de infeco e tiverem baixa contagem de leuccitos.

Intoxicao A mirtazapina apresenta alguma segurana emcasos de intoxicao (relato de ingesto de at 30 vezes a doserecomendada), sendo mais segura do que a imipramina. Os sinais e sintomas presentes em casos de intoxicao por mirtazapinaincluem desorientao, tonturas, comprometimento de memria,taquicardia, sedao excessiva. O tratamento inclui medidasde suporte geral e monitorizao das funes vitais. Pode-se empregar medidas para reduzir a absoro, como induo de emesee lavagem gstrica seguida da administrao de carvo ativado. Cuidados a considerar em casos especiais Ainda no existem estudos controlados sobre o uso damirtazapina na gestao em humanos. Sugere-se evitar o uso nagestao. No se sabe se a mirtazapina distribuda para o leitematerno. A diminuio da eliminao da mirtazapina em idosos(40% entre homens e 10% entre mulheres) e a diminuio da funo renal podem exigir ajustes de dose. Recomenda-se iniciar com7,5mg ao dia e aumentar a dose para 15mg em uma a duas semanas dependendo da resposta e dos efeitos colaterais e monitorarsedao e efeito anticolinrgico. Foram observadas elevaes nastransaminases hepticas superiores a trs vezes o valor normal emindivduos sem comprometimento heptico sob uso de mirtazapina,sem o desenvolvimento de sinais e sintomas de alterao da funoheptica, que retornaram aos parmetros normais com a suspensoda droga. Pacientes com comprometimento da funo heptica apresentam diminuio de 30% da depurao aps ingesto de dose nica de 15mg.

Interaes medicamentosas

15) Efeito farmacolgico dos antidepressivos em neurotransmissor-receptores

16) Referncias Bibliogrficas

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17) Anexos

RECOMENDAES IENCAMINHAMENTO/CONSULTORIA AO PSIQUIATRA PELOMDICO NO ESPECIALISTA O encaminhamento ao psiquiatra est indicado nas seguintessituaes: 1) risco de suicdio; 2) sintomas psicticos; 3) histria de transtorno afetivo bipolar. O encaminhamento ou consultoria compsiquiatra apropriadonas seguintes situaes: 1) mdico sente-se incapaz de lidar com o caso; 2) duas ou mais tentativas de tratamento antidepressivo malsucedidasou com resposta parcial. IIINDICAES DE TRATAMENTOANTIDEPRESSIVO Episdio depressivo moderado a grave e distimiaOs medicamentos antidepressivos so a primeira linha de tratamentoindependente da presena de fatores ambientais. Episdios depressivos leves (primeiro episdio) 1) Antidepressivos no esto indicados; 2) educao, suporte e simples soluo de problemas so recomendados; 3) monitorao para a persistncia ou para o desenvolvimento deepisdio depressivo moderado a grave. Episdios depressivos leves persistentes Teste teraputico medicamentoantidepressivo.

tomados em excesso e mais provveis deserem tomados nas doses prescritas. H mais evidncias em relaoa estes critrios para os ISRS. No entanto, mirtazapina, reboxetinae venlafaxina so tambm seguros e bem tolerados; 3) para episdios depressivos graves em pacientes hospitalizados,considerar o uso dos tricclicos ou venlafaxina preferencialmente; 4) leve em conta tambm os seguintes fatores: a) resposta prvia auma droga particular; b) tolerabilidade e efeitos adversos em relaoa uma droga prvia; c) perfil de efeitos colaterias (p.ex. ganho depeso, sedao, alteraes na sexualidade); d) baixa letalidade serisco de suicdio atual ou passado; e) doena fsica concomitanteque pode dificultar o uso de um antidepressivo especfico; f) uso demedicamentos concomitantes que possa interagir com o medicamentoantidepressivo; g) doena psiquitrica concomitante que possaresponder a um antidepressivo especfico (p.ex. transtorno obsessivocompulsivoe ISRS); h) preferncia do paciente; i) custo. IV- O MANEJO DA SITUAO AGUDA 1) Reconsultas a cada uma ou duas semanas no incio do tratamento.Contatos telefnicos e consultas por profissionais de sadetreinados no mdicos podem substituir adequadamente algumasconsultas mdicas; 2) em cada reviso, avaliar resposta, adeso ao tratamento, efeitoscolaterais e risco de suicdio; 3) educar o paciente a respeito da natureza do transtorno depressivo,dos efeitos colaterais e dos benefcios da medicao; 4) limitar a dose de antidepressivo fornecida em funo do riscode suicdio; 5) ao prescrever um tricclico ou outro antidepressivo que precisede aumento progressivo de dose, aumente a dose a cada trs a setedias para permitir ajuste dos efeitos colaterais. V- MANEJO DA AUSNCIA DE RESPOSTA AO TRATAMENTOPROPOSTO INICIALMENTE 1) Trate um episdio depressivo por pelo menos quatro semanasantes de considerar modificao da estratgia. 2) Se ausncia de resposta em quatro semanas: a) verificar dose e adeso ao tratamento;

com

Episdio depressivo leve em paciente com histria prvia deepisdio depressivo moderado a grave Considerar tratamento com antidepressivo.Episdios depressivos leves a moderadosPsicoterapias especficas para depresso (cognitiva e interpessoal)so alternativas efetivas aos medicamentos, dependendo da disponibilidadede profissionais e preferncia do paciente. IIIESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO 1) Individualize o tratamento considerando os aspectos especficosdo paciente; 2) na ausncia de fatores especiais, escolha antidepressivos bemtolerados, seguros quando

b) revisar diagnstico, incluindo possibilidade da presena decomorbidade psiquitrica ou de doena fsica, que deve entoreceber tratamento; c) considerar presena de fatores sociais que devem ser abordadoscaso presentes. 3) Se resposta parcial em quatro semanas: a) continuar o tratamento por mais duas semanas. 4) Se ausncia de resposta em quatro semanas (aps verificaodo item 2) ou resposta parcial aps seis semanas: a) aumentar a dose; b) substituir por outra classe de antidepressivos; c) considerar a troca para IMAO em pacientes com sintomasatpicos (ganho de peso, hipersonia, hipersensibilidade a crticas,humor reativo a eventos externos). 5) Ausncia de resposta a um segundo antidepressivo: a) adicionar um agente potencializador; b) adicionar psicoterapia; c) eletroconvulsoterapia. OBS: A utilizao de agentes potencializadores, prescrio de IMAOe eletroconvulsoterapia devem ser feitos com consultoria psiquitricaou por servio psiquitrico. VI- O TRATAMENTO DE CONTINUAO 1) Continue o tratamento antidepressivo por pelo menos seis mesesaps a remisso dos sintomas do episdio depressivo; 2) nos pacientes que persistem com sintomas residuais, mantenhao tratamento por tempo mais prolongado; 3) mantenha a mesma dose utilizada na fase aguda; .

4) caso haja uma recada durante a fase de continuao, use osmesmo princpios de no resposta a tratamento. VII- O TRATAMENTO DE MANUTENO 1) O tratamento de manuteno est indicado nas seguintessituaes: a) trs ou mais episdios depressivos nos ltimos cinco anos; b) mais que cinco episdios ao todo ao longo da vida; c) risco persistente de recada. 2) mantenha a mesma dose utilizada na fase aguda; 3) o tratamento de manuteno deve ser feito por pelo menoscinco anos e, provavelmente, indefinidamente; 4) a recorrncia de um episdio depressivo deve ser tratada utilizandoos mesmos princpios de no resposta ao tratamento. VIII- PRECAUES A SEREM TOMADAS QUANDO DA RETIRADADE UM ANTIDEPRESSIVO 1) Para retirar um antidepressivo, baixe gradualmente a dosedurante, pelo menos, quatro semanas; 2) em pacientes em tratamento de manuteno de longa durao,baixe gradualmente a dose ao longo de seis meses; 3) se a reao de descontinuao ocorrer, explique e tranquilize o paciente. No caso de reao de descontinuao mais intensa, oantidepressivo deve ser reintroduzido e retirado mais lentamente.

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