Caso Clnico grupo 9

Don Jos, paciente de 60 aos con antecedentes de HTA y de un BCRI, en tratamiento irregular, sufre inesperadamente un dolor abdominal tipo clico post alimentacin y que cede paulatinamente, principalmente con la ingesta de Bicarbonato (segn refiere don Jos, sugerido por un vecino). Consulta al Servicio de Urgencia, ya que ste dolor es mantenido constante por una semana, asocindose a nauseas y vmitos bilioso y aumentando de intensidad en los ltimos dos das. A la exploracin fsica, caractersticas del dolor y una Eco abdominal realizadas, se diagnostica con colelitiasis. Se prepara para la intervencin quirrgica. Durante la ciruga la cual inicialmente sera por Laparoscopia, se convierte a ciruga abierta, debido a la complejidad del cuadro y caractersticas del rgano vesicular, quedando con Sonta T. Durante el post operatorio, don Jos evoluciona satisfactoriamente en cuanto a hemodinamia, dolor, debito urinario y drenaje recin instalado (apsito y contenido drenado). Pasadas las 48 horas y ya en sala de Ciruga, paciente comienza con perodo de desorientacin y con agitacin psicomotora. Debido a la situacin se desplaza la sonda T, dando un contenido bilioso a tinte hemtico. Cules son las precauciones (tanto de enfermera, normativas del servicio y mdicas) en los cuidados de un drenaje de stas caractersticas con un paciente con stos antecedentes descritos en el caso y qu riesgos o complicaciones tiene el desplazamiento de ste tipo de drenajes?

Precauciones de cuidados del drenaje

Realizar balance hdrico estricto en este paciente, con nfasis en el sistema de drenaje con sonda T. Vigilar que el contenido biliar extrado por la sonda vaya en descenso (coldoco permeable). Valorar que el contenido drenado cada da vaya en descenso el volumen obtenido a travs del drenaje. Asegurarse que el volumen del drenaje para dar de alta un paciente sea menor a 300ml/da.

Retirar la sonda en Colangiografa de rutina, si es negativa para coledocolitiasis, no retirar antes de 10-14 das, si es positiva para una coledocolitiasis residual, mantener sonda T por un tiempo aproximado de 2 meses. Adaptar la bolsa con sistema antirreflujo para evitar infeccin retrograda por el tubo. La bolsa recolectora debe estar colocada en posicin que evite tracciones y lo ms bajo posible facilitando el drenaje por gravedad (verificar que el drenaje este realmente a cada libre). Vigilar el punto de anclaje. Realizar lavados para comprobar la permeabilidad del drenaje, utilizando suero fisiolgico 4-5 cc, comprobando la entrada de este y aspirando a la salida, esto es de importancia ya que puede existir presencia de cogulos tapando el circuito debido al sangramiento y precipitacin de sales biliares que pudieran estar tapando el conducto. En este caso realizar una toma de muestra del contenido hemtico biliar producido por el desplazamiento de la sonda, cultivar segn sea la indicacin mdica. Tomar muestras sanguneas de electrolitos plasmticos, hemograma, hemocultivo, preubas de coagulacin, perfil heptico. Evaluar uso de terapia ATB profilctica al momento de ver consecuencias del desplazamiento del drenaje, ya que los contenidos hemticos y biliares son excelentes caldos de cultivos para bacterias y microrganismo. Valorar contenido drenado por la sonda, aspecto general (color, consistencia, aroma, PH). Valorar que el contenido hemtico vaya en deceso con los das. Evaluar la posibilidad de una perforacin producida por la sonda T o una posible infeccin de la herida quirrgica, pancreatitis post-operatoria o una peritonitis biliar. Valorar signos vitales del paciente con nfasis en la presin arterial y frecuencia cardiaca debido a su hipertensin y bloqueo completo de rama izquierda, la temperatura para evaluar posibles infecciones provocadas por posible sepsis provocada por el trauma del drenaje. Valorar estado de conciencia del paciente cada vez que se vea, en caso de empeorar (ms urgencia) o mejorar dar aviso al equipo mdico. Evaluar la tolerancia del paciente en sus hbitos alimentarios, verificar si existe apetito o anorexia, que comidas tolera mejor que otras. En caso de mejora del estado de conciencia educar al paciente sobre el tipo de comidas que son ms favorables para su condicin de salud (hiposdicas, hipograsas). Valorar hbitos de eliminacin intestinal con nfasis en aspecto de las deposiciones (consistencia, aroma, cantidad, color). Valorar motivacin e inters del paciente por su estado de salud antes de preparar educacin, as sabremos a quien dirigirnos y como dirigirnos. En caso de mejora del estado de conciencia educar al paciente sobre la importancia a la adherencia a los tratamientos en relacin a sus patologas crnicas (BCRI y HTA) y a su tratamiento por su sonda T, este debe saber cuidados de mantencin de la piel, cuidados de sonda (cada libre), valorar aspectos de complicaciones, etc.

Riesgo y complicaciones del desplazamiento de sonda T

El desplazamiento de tubo T puede producir una serie de complicaciones graves y persistentes en el tiempo de no tratarse, estas complicaciones pueden ser: Colangitis de origen externo a travs del tubo en T: define como una infeccin bacteriana que complica la obstruccin de la va biliar, adems en este caso existe un riesgo de padecer una infeccin local o sistmica es posible al ocurrir un desplazamiento de la sonda, existir contenido rico en nutrientes para favorecer la colonizacin de bacterias oportunistas. Los sntomas ms caractersticos corresponden a los de triada de Charcot (fiebre intermitente con calofros, dolor en el cuadrante superior derecho o hipocondrio derecho del abdomen e ictrica). Esto generalmente ocurre al momento de desplazarse, al momento de insertar la sonda T o al momento de realizar la extraccin del tubo T. Ausencia de drenaje: El desplazamiento primero puede producir la ausencia de drenaje biliar por mala posicin del dreno o tubo, por desplazamiento de este, por error es colocado en un enorme cstico residual y no en el conducto del coldoco. Tambin puede ocurrir que el drenaje choque contra la unin de los canales hepticos al ir a formar el coldoco y se dobla por tal motivo la sonda y no se drenara. Desplazamiento del tubo en T, tambin puede ocurrir por no haberlo fijado a piel, y que por maniobras bruscas del paciente se desplazara fuera del coldoco. Si esto se detecta precozmente, existen menos posibilidades de que se forme una fistula Externa o un biliperitoneo, es por eso que la vigilar el drenaje cada vez que se ve al paciente es de suma importancia y disminuye costos y complicaciones. Fstulas biliares persistentes: Es la salida de una cantidad significativa de bilis a travs de un drenaje externo que no cesa espontneamente. Se entiende por una fstula significativa aquella que drena ms de 100 ml al da durante un perodo de 2 semanas y que no tiene tendencia al cierre espontneo. La fstula biliar externa persistente se presenta cuando la va biliar no se vaca correctamente. Biliperitoneo: una de las causas ms comunes es que exista una filtracin del contenido en el conducto cstico. Corresponde a una coleccin de bilis habitualmente cercana a la zona de la fuga biliar. Aunque suele estar delimitada por una seudocpsula, la coleccin puede crecer hasta alcanzar un considerable tamao. Gould y Patel fueron los primeros en usar el trmino biloma para describir una coleccin observada por ecografa en un paciente que sufri un traumatismo heptico. En la ecografa se aprecia como una coleccin lquida anecoica con mrgenes bien delimitados y que frecuentemente est loculada. Varios autores publican casos relacionados con la extraccin del tubo en "T".

Artculo base elegido : http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/rmedica/v20n347/art3.pdf