Desigualdade Regional e o Território Da Saúde Na Amazônia

Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
Graduado em Psicologia pela Universidade Federal do Par (1988), com especializao (1988), mestrado (1998) e doutorado (2005) em sade pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz. Atualmente professor adjunto do Instituto de Filosofia e Cincias Humanas/Faculdade de Psicologia e diretor geral do Hospital Universitrio Bettina Ferro de Souza, da UFPA. Atua e tem experincia na rea de sade coletiva, com nfase em polticas pblicas em sade, investimentos em sade e sade do trabalhador, especialmente na anlise dos fatores que contribuem para o sofrimento psquico e sade mental.
Desigualdade Regional eoT erritrio da Sade na Amaznia Territrio
Universidade Federal do Par
Desigualdade Regional eoT erritrio da Sade na Amaznia Territrio
Belm - Par 2008
Projeto Grfico e Capa Andra Pinheiro Ficha Catalogrfica Sonia Margareth Santiagoa Superviso Iraneide Silva
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao O48d Oliveira, Paulo de Tarso de Ribeiro Desigualdade Regional e o Territrio da Sade na Amaznia / Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira . Belm : EDUFPA, 2008. 248 p. ISBN: 978- 85-247-0434-5 1. SISTEMA NICO DE SADE - SUS 2. SAUDE Desigualdade regional. 3. SAUDE - Poltica pblica I. Ttulo. CDU: 614 (811) ndice para catlogo sistemtico SADE Poltica pblica 614 (811)
Copyright por/by Universidade Federal do Par, 2008
Como este livro fruto de um longa trajetria e que tem influncia de muitas pessoas, alargando as margens do rio, agradeo citando o poeta:
Toda pessoa sempre a marca das funes dirias de outras tantas pessoas
Gonzaguinha
In Memoriam
Almerinda Freire Silva, que me ensinou que

gente pr brilhar, no para morrer de fome.
APRESENT AO APRESENTAO
A sade a partir de um olhar amaznico: implicaes, perspectivas, tenses e compromissos com o fortalecimento do Sistema nico de Sade A oportunidade de apresentar e de ler, em primeira mo! A desigualdade regional e o territrio da sade na Amaznia, do Prof. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira, fizeram-me lembrar de uma afirmao de Boavantura Santos: A diversidade epistemolgica do mundo potencialmente infinita (SOUZA SANTOS, 2002, p. 14). Mais do que a afirmao em si, recordo-me do contexto em que ela foi proferida, qual seja a denncia dos epistemicdios que se cometem, quando todos os conhecimentos so confrontados e valorados pelo conhecimento hegemnico, postura que reside no centro do paradigma cientfico moderno. E, por via de conseqncia, submetidos ao poder hegemnico e aos interesses que lhe do suporte. Esse comportamento caracterizou-se, na verdade, por diminuir as alternativas de vida do planeta: a cincia moderna foi muito mais eficaz em ampliar a capacidade da ao humana do que em ampliar as conseqncias da ao humana (SOUZA SANTOS, 2002, p. 15). Mas, a esterilizao moderna (chamada, pelo autor, de epistemologia imperial) no foi completamente efetiva e, atualmente, redes ampliadas de inteligncias locais retomam o desafio de salvar o planeta e qualificar a vida. Paulo nos presenteia com uma espcie de sade com gosto de aa, destinada a fortificar o SUS e a democracia brasileira. Paulo de Tarso tece uma denncia, na anlise de diversas polticas e iniciativas de desenvolvimento econmico e de ao social desenvolvidas nos ltimos anos no pas: a singularidade da Amaznia Legal, das suas gentes, das suas culturas, das suas potencialidades e, sobretudo, da sua inteligncia, foram negligenciadas, quando no combatidas. Um combate aberto e frontal, para modernizar (homogeneizar e subjugar) essa cultura, mesmo que ao custo de reduzir sua potncia para qualificar as polticas pblicas e sociais. Afinal, a abertura diferena (ateno: quero designar a alteridade, a tenso produtiva entre o diverso, e no a aceitao da diferena, condenando-a ao lugar do
extico e/ou desprovido de potncia para transformar) essencialmente democrtica e criativa. Dialoga com a idia de uma sade mais forte, ampla, generosa, inclusiva e solidria. O alargamento da sade, traduzido na demonstrao enftica do limite das polticas sociais, econmicas e de sade desenvolvidas nos ltimos anos, na perspectiva analtica e prtica da Amaznia. Mas no se trata de reivindicar somente um lugar protegido para a Amaznia, como se a no existisse criao, inveno e potncia transformadora. Ao contrrio, a analtica que vai fluindo no desenrolar do livro reivindica um lugar de exposio, de efetiva contribuio protagnica dessa Amaznia diversa e amada pelo autor s polticas sociais e de desenvolvimento do pas. A contribuio aqui proposta, de abrir mo das fronteiras institudas e lanar-se ao territrio de exposio (CECCIM, 2005), de criao em ato (MERHY, 2002), de produo de uma sade hbrida e mestia (FERLA, 2007), a prpria projeo a uma terceira margem para a sade e para o SUS. A anlise implicada do Sistema nico de Sade (SUS) no contexto da Amaznia Legal: esse o propsito ou melhor, a maior contribuio que Paulo de Tarso constri nessa obra. Com uma habilidade mpar de tecer anlises, combinar recursos analticos, triangular fontes, o livro constri, desde o seu incio, a necessidade de uma terceira margem para as polticas sociais e de desenvolvimento, em particular de sade. Isso mesmo, uma terceira margem na sade, como na literatura de Guimares Rosa (1998) e na filosofia de Michel Serres (1993), a margem que se situa entre as duas margens conhecidas do rio. Entre as lgicas burocrtico-administrativa, com sua imbatvel capacidade normativa, e tecnocrtico-biomdica, com sua imensurvel capacidade de medicalizar a sade. A proposio que se abandone essas para encontrar a margem que toma o territrio esse conceito to caro ao planejamento na sade pelas dobras e texturas humanas, culturais e vivenciais que lhe foram descobertas pelo gegrafo Milton Santos, quando denunciava que o meio geogrfico, humano por excelncia, vinha sendo transformado em meio tcnico-cientfico (SANTOS, 1997). O nosso gegrafo de reconhecimento mundial, que alertava sobre o risco de pasteurizao e negligenciamento da vida pela reificao do espao e tempo em nome do desenvolvimento modernizador capitalista, tambm registrava uma
resistncia criativa. Para o autor, a populao compsita, a economia segmentada e nica e o ambiente construdo so o trip explicativo da atual realidade urbana e metropolitana, ao contrrio do que pretende a racionalidade tcnico-cientfca moderna, e a base para um novo processo de planejamento, mais eficaz e mais generoso com a vida. Ou seja, no h apenas o marco visvel da tecnificao da heterogeneidade; existe tambm, nos diferentes territrios vividos das cidades e do campo, uma potncia de atualizao, de produo de alternativas de desenvolvimento e de construo de novos mundos possveis (para homenagear o Frum Social Mundial, que busca a Amaznia para a prxima edio) que constituem uma verdadeira flexibilidade tropical, depositria de alternativas ainda no exercidas. O ambiente tropical uma espcie de terceira margem:
cidade informada e s vias de transporte e comunicao, aos espaos inteligentes que sustentam as atividades exigentes de infraestrutura e sequiosas de rpida mobilizao, ope-se a maior parte das aglomeraes onde os tempos so lentos, adaptados s infraestruturas incompletas ou herdadas do passado, os espaos opacos que, tambm, aparecem como zonas de resistncia (SANTOS, 1997, p. 79).
Resistncia entendida aqui no como repulsa mudana, mas de luta para a criao de novas lgicas e outros compromissos para as mudanas. a contribuio para o desenvolvimento justo e para o fortalecimento do SUS que a anlise procura voltar sua energia criativa. A denncia apenas o primeiro recurso analtico para retirar os resduos depositados sobre a diversidade criativa da Amaznia. Mas no apenas a inovao criativa produzida pela anlise implicada e amorosa do autor que merece destaque. H ainda um registro de ordem terica e outro de ordem metodolgica, que descrevem relevantes contribuies Sade Coletiva na anlise que embasa este livro. Em relao metodologia utilizada, impressionante o uso inteligente e criativo de diversos suportes de informao, relendo documentos oficiais de polticas, analisando em maior profundidade dados secundrios, recortando e tratando de forma densa bases de dados negligenciadas para os espaos de grande rarefao populacional (dados de investimento em sade, pesquisas sobre capacidade instalada de
servios, dados sociodemogrficos etc.). Com esses suportes, Paulo de Tarso como que reescreve a histria recente das polticas de desenvolvimento e de sade na Amaznia e expe fraturas e descontinuidades evidenciadas em momentos que pareciam zonas de silncio. nesse falseamento de evidncias das diferentes fontes, num processo de triangulao que fortalece a capacidade analtica da Sade Coletiva, que uma sade com a pele colorida das gentes da Amaznia como que grita para pertencer sade generosa, inclusiva e solidria do SUS. Alm do exerccio metodolgico, e tambm como demonstrao de vitalidade da Sade Coletiva, Paulo de Tarso nos presenteia com uma capacidade mpar de transversalizar o confortvel limite das disciplinas, num exerccio interdisciplinar que provoca a prpria rea. Parece-me que a metfora utilizada recentemente por Madel Luz, na sua infinita capacidade de contribuir para o fortalecimento criativo e transformador da Sade Coletiva, homenageada por Paulo de Tarso. Madel prope o livro como um personagem da cultura. Neste livro, h uma linguagem rica e densa, sobretudo singular; h uma implicao terica e poltica; h um pertencimento histria e a cultura do nosso tempo; h uma inteligncia tecida em um denso exerccio cognitivo de construo. Ou seja, o devir aa que se expressa no texto desta produo uma homenagem cultura do livro, que Madel Luz reivindica valorizao como linguagem e como produto (contedo substantivo) da cultura do nosso tempo, e tambm um dispositivo poltico para a defesa das diferentes tonalidades da produo cientfica brasileira. Mas, afinal, livro para ser lido, no mesmo? Essa uma boa leitura para fortalecer nossas sades!
Alcindo Antnio Ferla*
* Mdico, doutor em Educao, professor e pesquisador em sade coletiva do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade de Caxias do Sul. Coordenador do Observatrio de Gesto da Sade. alcindoferla@uol.com.br
Sumrio
Apresentao Introduo .............................................................................................. 17 Captulo 1 Marcos conceituais: desenv olvimento econmico desenvolvimento e desigualdade regional em debate ........................................................ 33 A questo regional no Brasil do sculo XX .............................................. 33 Brasil: federalismo e desigualdade regional ............................................ 40 Regio: um conceito em permanente construo ................................... 46 A eqidade como contraponto da desigualdade regional ........................ 52 Captulo 2 Amaznia Legal e o territrio da sade ................................................... 61 O territrio da Amaznia Legal ................................................................ 61 Indicadores socioeconmicos selecionados ............................................ 69 As desigualdades da sade em evidncia ............................................... 74 Captulo 3 Descentralizao da sade, desenv olvimento regional desenvolvimento e regionalizao: o caso brasileiro .......................................................... 85 Descentralizao da sade ...................................................................... 85 O papel do Municpio e o poder de induo do Governo Federal e dos Estados na consolidao da poltica de sade a partir de 1988 ...................................................... 88 Governana e governabilidade no SUS: a gnese de um novo processo de pactuao entre os entes federativos? ............ 96 As Normas Operacionais como indutoras do processo de descentralizao da sade ............................................. 99 A NOAS e o processo de regionalizao ................................................ 108 Qual regionalizao? ............................................................................. 112
Captulo 4 Caractersticas do Sistema de Sade da Amaznia brasileira ................ 129 Os servios de sade ........................................................................... 129 Postos de trabalho ............................................................................... 146 Equipamentos mdico-hospitalares em uso .......................................... 146 Captulo 5 Investimentos em sade ...................................................................... 155 As transferncias federais para os municpios ....................................... 156 Os investimentos em sade: anlise das transferncias voluntrias (convnios e emendas) na Amaznia Legal no perodo de 1999 a 2003 ..................................... 161 Os investimentos do projeto Reforsus na Amaznia Legal: um estudo de caso .............................................................................. 170 Potencial de internaes ............................................................ 175 Distribuio das reas de atuao dos investimentos realizados . 179 Alocao dos investimentos, segundo critrios de regionalizao 182 A sustentabilidade dos investimentos realizados pelo Reforsus .. 182 A falta de planejamento e capacidade tcnica: razes da insustentabilidade e do atraso nas obras ..................... 184 Passado, presente e futuro: o oramento global do Ministrio da Sade para o perodo de 1997 a 2004 ........................ 187 Captulo 6 Estratgias consolidao do SUS na Amaznia Legal: eqidade, integralidade, intersetorialidade e pacto de gesto ............... 193 Razes Histricas: a lgica da construo das polticas da sade na Amaznia brasileira ........................................................... 193 Poltica de Sade na Amaznia Legal: resumo do quadro atual .............. 203 As vrias paisagens e territrios da sade: do epidemiolgico, da organizao dos servios e dos recursos humanos e tecnolgicos .................................... 205 Fortalecendo a construo de um Plano de Sade para Amaznia Legal ............................................................................... 208
Intersetorialidade ....................................................................... 208 Financiamento ............................................................................ 209 Recursos Humanos ..................................................................... 210 Ateno Sade ........................................................................ 211 Estratgias para sade indgena e para outras populaes em situao de vulnerabilidade social, em especial, quilombolas, ribeirinhos, assentados com terra e sem-terra ............................ 212 Cincia e Tecnologia ................................................................... 212 Poltica de Investimentos ........................................................... 213 Vigilncia Sade ...................................................................... 214 Controle Social ........................................................................... 214 Consideraes Finais ............................................................................ 215 A descentralizao da sade: profundidade e superfcie no territrio da Amaznia Legal ............................................................. 217 Lgicas normativas insuladas no do conta de incorporar as caractersticas locais e regionais ................................. 219 Falta de capacidade de gesto, baixa incorporao tecnolgica e a dificuldade de interiorizao dos profissionais de sade dificultam a estruturao de servios na Amaznia Legal ....................... 224 Maior eqidade na distribuio per capita atenuou a desigualdade regional, mas no possibilitou a autonomia administrativa e financeira da maioria dos municpios da Amaznia Legal ........................................................ 227 O projeto Reforsus no possibilitou a atenuao da desigualdade nos municpios da Amaznia Legal .............................. 229 Por um SUS ps-NOBs e ps-NOAS, baseado em pacto de gesto, contratualizao e compromisso dos trs entes federativos .................. 233 Referncias .......................................................................................... 241
INTR ODUO INTRODUO

A pesquisa que deu origem a este livro pretendeu analisar e discutir de que forma o Sistema nico de Sade (SUS) se constri, em especial na regio da Amaznia Legal. O conceito de regio, como objeto e espao de anlise da construo da poltica do SUS no territrio da Amaznia Legal, um eixo essencial anlise proposta. Entre os aspectos que esto dispostos de forma transversal em todo o trabalho, apresentam-se a interao da poltica de sade com o pacto federativo; as desigualdades regionais como desafio conquista da eqidade pelo SUS; a forma como polticas, projetos e programas contriburam ou no para superar as desigualdades regionais e a engenharia institucional, relativa ao processo de descentralizao da sade em curso que engendrou uma nova governana no mbito do SUS , em particular quanto adoo das normas operacionais como instrumentos de induo poltica. Mais que uma escolha aleatria, esse contexto est justificado pela prpria definio legal como um conceito ampliado, em que essas dimenses no esto associadas tenuamente aos desafios da sade, que compem o seu sentido poltico e legal. Assim, tomar a Amaznia Legal como espao de produo intelectual para a anlise da implementao da poltica de sade permite analisar, em uma situao aguda, o encontro das conseqncias de diversas polticas governamentais em um territrio concreto. Esse encontro, em um espao sociogeogrfico bem caracterizado e limtrofe, no contexto das polticas oficiais, poder permitir a construo de proposies densas no somente para o territrio em questo, mas para o conjunto dos desafios ainda em aberto da poltica de sade brasileira. Inicialmente, os principais questionamentos so: qual foi a lgica do desenvolvimento econmico, e em especial a forma como a integrao regional no Brasil, possibilitou o mesmo padro de alocao de recursos no SUS? O SUS se consolida de forma a atenuar ou reforar as desigualdades regionais? A poltica de investimentos, realizada pelo Governo
Federal, no mbito do SUS possibilitaram a consolidao de um novo pacto federativo? Como avaliar uma poltica setorial, como a do SUS, tendo por objeto uma regio como a Amaznia Legal, e quais os dilemas da diversidade e desigualdade regional que a influenciam? Os conceitos estruturantes e essenciais anlise do objeto de estudo, como o territrio tecnogeogrfico 1, utilizado por Milton Santos para demonstrar que no h um territrio virgem que no seja mediatizado pela interveno humana, e a eqidade, como pressuposto estratgico que visa a garantir a superao das desigualdades intra e inter-regionais, foram fundamentais para desvendar aspectos relativos construo do Sistema nico de Sade na Amaznia Legal. No contexto atual, questes referentes ao processo de globalizao econmica, considerando a descentralizao como diretriz do processo poltico brasileiro recente, so dinmicas que atravessam o debate sobre o desenvolvimento regional e mediatizam a complexidade da desigualdade regional no Brasil e, em particular, na regio da Amaznia Legal. O primeiro aspecto, referente dimenso internacional associada ao processo de globalizao, possibilitou, a partir de uma deciso exgena, a ligao em um primeiro momento das regies brasileiras com o mercado internacional e, mais recentemente, a constituio de enclaves econmicos na regio da Amaznia Legal. Esses, por sua vez, no geraram sinergia com os processos de desenvolvimento local, uma vez que estavam totalmente voltados ao desenvolvimento do Centro-Sul, de outros pases e de empresas multinacionais. Para exemplificar, pode-se tomar como casos emblemticos: a) a explorao da bauxita pelo complexo Albrs-
A concepo de espao antinaturalizada, o territrio constitudo de seres e instituies sociais que interagem com o meio ecolgico em uma totalidade dinmica. A essa totalidade, que tem por base a ao humana, Milton Santos denominou de meio tecnogeogrfico (CLAVAL, Paul, 2004. Milton Santos e o pensamento radical. In: BRANDO, Maria (Org). Milton Santos e o Brasil Brasil. So Paulo: Fundao Perseu Abramo, 2004).
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Desigualdade Regional e o Territrio da Sade na Amaznia
Alunorte, situado no municpio de Barcarena-PA; b) a explorao mineral no sul do Par; e c) a construo da Zona Franca de Manaus. A anlise desses empreendimentos, descrita amplamente pela literatura que trata do tema, no fez parte dos objetivos desta pesquisa, mas so indicativos da poltica de enclaves (ilhas de acumulao econmica) na regio, que no valorizaram a lgica interna e o desenvolvimento local (ASSIS COSTA, 1998; BECKER, 2000). A implementao da poltica regional baseada em enclaves econmicos pode ser associada a um aspecto muito importante do ponto de vista da lgica normativa do SUS que pode possibilitar analogias e similaridades. No caso da Amaznia, ver-se- com maior contundncia que a alocao de recursos do Complexo Produtivo da Sade (includos os setores pblico e privado) possibilitou a estruturao dos servios, principalmente os que envolvem equipamentos de mdia e alta complexidade, sobretudo nas capitais e nas cidades que sofreram influncia dos projetos de desenvolvimento.2 Essa associao pode sugerir que aspectos relativos concentrao urbana dinamizao dos plos econmicos a partir dos grandes enclaves e alocao de recursos da sade nessas reas podem ser fatores influenciadores de desigualdades inter e intra-regionais relacionadas Amaznia Legal. Sabe-se que a formao de enclaves no o nico fator que contribui para o processo de concentrao de equipamentos pblicos. Ainda assim, os grandes projetos que se instalaram na regio exigiram a estruturao de um ambiente (casas, hospitais e rede comercial) que possibilitasse a consolidao de seu processo de trabalho e a fixao de seus profissionais, em particular os tcnicos que se deslocaram de outras regies de dentro e de fora do pas.
O Complexo Produtivo da Sade uma cadeia produtiva formada por trs grandes componentes: as indstrias qumicas e de biotecnologia (frmacos, testes diagnsticos, vacinas e hemoderivados); as indstrias mecnicas, eletrnicas e de materiais (equipamentos, rteses e prteses e materiais de consumo); e as organizaes de prestao de servios (GADELHA, 2002).
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Quando se fala de similaridade da concentrao de estruturas de mdia e alta complexidade nos sistemas de sade nas cidades acima de 100 mil habitantes e associa-se aos enclaves econmicos que se organizaram na regio, sabe-se a forma diferenciada de ambos os processos. Ainda assim, a concentrao de servios e de profissionais de sade nesses espaos impe a seguinte questo: como garantir o direito sade para todos os amaznidas se o processo de organizao dos servios de sade concentrador e no acessvel a todos os municpios, em todos os nveis de ateno preconizados: preveno, recuperao e reabilitao? necessrio que o processo de descentralizao seja analisado de forma a dar uma maior visibilidade sobre como as estratgias de planejamento regional se articularam com as macropolticas e aes no mbito das polticas sociais e da poltica de sade em particular. Os eixos temticos apresentados anteriormente devem ser perpassados pela compreenso de que o processo de desenvolvimento econmico-social e sua relao com a poltica de sade s podem ser interpretados a partir da discusso temtica sobre as desigualdades regionais no contexto brasileiro. Tal delineamento exige uma mediao com eixos temticos, tais como: a) a perspectiva histrica de como o Estado brasileiro construiu, e constri, planejamentos e aes, incorporando o debate sobre as desigualdades regionais, tendo como foco a Amaznia Legal; b) polticas de planejamento do Governo Federal para a regio da Amaznia Legal e aspectos relativos descentralizao como fatores que influenciaram diretamente os arranjos institucionais entre os entes federados e a construo da poltica de sade; c) qual a lgica da integrao regional no Brasil? A alocao e investimentos de recursos na rea da sade favoreceram a superao da desigualdade da oferta em termos regionais? d) como alocar eqitativamente recursos (unidades de sade, equipamentos e recursos humanos) na rea da sade em uma regio com as caractersticas da Amaznia Legal?
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Nessa condio, faz-se necessrio propor o dilogo conceitual em uma perspectiva descritiva, histrica e de avaliao da construo do SUS, tomando como objeto a regio da Amaznia Legal, com a finalidade de traduzir de que forma a poltica de sade se constri e quais aspectos so determinantes, permitindo atenuar ou no as desigualdades regionais. Para isso, os municpios da regio da Amaznia Legal foram estabelecidos como objeto desta anlise, incluindo-se, como inovao, o recorte segundo o tamanho dos municpios (porte populacional). A dimenso do porte populacional foi tambm fundamental para a avaliao em questo. Municpios de pequeno porte apresentam comportamentos distintos daqueles de mdio e grande portes, quanto s questes de capacidade tcnica-administrativa instalada, que podem gerar baixa capacidade de resposta s polticas de incentivo implantadas pelo Ministrio da Sade no final da dcada de 1990 e incio de 2000. A realidade heterognea da Amaznia Legal impe uma viso sobre a estratgia de desenvolvimento regional em que o equacionamento dos desequilbrios regionais tem de levar em considerao a forma como se expressam as desigualdades no mbito do desenvolvimento macrorregional, inter e intra-regionais. Essa diferenciao se acentua nos nveis inter e intra-regional, na medida em que a dinmica das transformaes, verificadas nas ltimas dcadas, no que diz respeito ao impacto das polticas socioeconmicas, alterou a realidade interna dos estados e dos municpios da regio. Nesses termos, estudos macrorregionais no so suficientes para explicar grande parte das inmeras contradies do mbito intra-regional. H a necessidade de desagregar, ao mximo, os dados para dar conta de uma realidade territorial regional que, ao mesmo tempo em que guarda semelhanas, possui dinmicas diferenciadas e distintos padres de desenvolvimento, quando possvel, ao nvel das sub-regies (PLANO AMAZNIA SUSTENTVEL, 2004). importante tomar como ponto de partida dados que permitam a desagregao em nvel municipal, considerando-se sempre o porte
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populacional que possibilita a percepo de alguns dos movimentos mais particulares relativos implantao do SUS na Amaznia Legal. Essa perspectiva ajudar a inferir que a aderncia das polticas nacionais depende do envolvimento e da sinergia com que os entes estaduais e municipais se envolvem nesse processo. Uma das hipteses de Arretche (2002) e Tendler (1998), que justifica essa posio, que quanto maior a adeso dos estados a uma poltica ou programa nacional e sua capacidade de induo aos municpios, mais vitoriosa ser a implementao da poltica a ser adotada. Isso no quer dizer que neste trabalho no se reconhea a capacidade de vocalizao dos entes municipais dentro do processo de pactuao do SUS. O que est se querendo dizer que Governo Federal e Estados devem ter condies de agir como consertadores polticos no mbito macrorregional e nacional, visando garantir condies de servios de sade aos municpios com menor capacidade de gesto e com ndices de desenvolvimento humano e realidades socioeconmicas abaixo da mdia nacional, como o caso maioria dos municpios pertencentes Amaznia Legal. Uma outra advertncia necessria: quando se foca a anlise em bases de dados, que tm como unidade os municpios, no significa o abandono de comparaes entre as diferenas regionais e macrorregionais. Para responder a esse problema adotou-se o critrio de estratificao dos municpios a partir de duas variveis: municpios pertencentes Amaznia Legal versus demais municpios por porte populacional expresso de acordo com o nmero de habitantes residentes. Nesse sentido, os dados disponveis apresentam uma grande potencialidade para auxiliar na comparao entre o mbito intra-regional, macrorregional e regional (PLANO AMAZNIA SUSTENTVEL, 2004). Alm do mais, luz dos dados que demonstram a desigualdade regional e face aos problemas relativos consolidao do setor de sade, discutiuse alguns dos problemas enfrentados pelos estados e municpios da regio da Amaznia Legal, no que diz respeito construo do Sistema nico de Sade brasileiro.
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Porm, no que diz respeito ao SUS, indica-se que quanto maior a adeso dos atores sociais na formulao, organizao e conduo das iniciativas, maiores so as chances de sucesso e sustentabilidade dos programas e das aes a serem adotadas. Exemplos emblemticos, como o da Pastoral da Sade e das campanhas de vacinao, so reveladores desse processo. Nesta perspectiva, para a regio da Amaznia Legal, o tratamento diferenciado pode ser condio indispensvel para superar o hiato entre o nacional e o local (regional). No entanto, ao tratar a Amaznia Legal como uma prioridade nacional, deve-se levar em conta a histria e a experincia dos sujeitos que habitam a regio e a experincia de instituies e movimentos sociais que h muito vm problematizando a questo. Pensar a Amaznia Legal nessa perspectiva pensar estratgias com a e no para a regio. Para isso, a desigualdade regional no Brasil tem de ser compreendida dentro de sua perspectiva histrica, como parte de um processo no qual as regies da Amaznia Legal e Nordeste foram articuladas como reas subsidirias do processo de acumulao da regio concentrada (Sudeste e Sul) (SANTOS, M.; SILVEIRA, M., 2001). Nesse sentido, a lgica impetrada pelo desenvolvimento urbano pode ser associada lgica histrica do planejamento regional da Amaznia Legal, em que a alocao dos investimentos est associada concentrao urbana. Esse enfoque possibilita o estabelecimento de uma outra dimenso desafiadora para o setor de sade, que tem a eqidade como um de seus pressupostos: superar as desigualdades inter e intra-regionais. Conforme identificado por Santos, o desenvolvimento urbano era uma conseqncia imediata da combinao de dois fatores principais: a localizao do poder poltico administrativo e a centralizao dos agentes e das atividades econmicas (SANTOS, M. SILVEIRA, M., 2001, p. 31-32). Esse o processo que historicamente excluiu a regio da Amaznia Legal do centro do desenvolvimento, enfraqueceu suas elites locais e condicionou seu planejamento a um processo exgeno com grande dependncia dos centros do Sul e Sudeste e das formulaes dos tecnocratas e da burocracia federal (PETIT, 2003).
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Essa realidade apresenta uma interpretao que pode estar na base de todo o processo que gera a desigualdade regional. H um desenvolvimento desigual e combinado que subordina parcelas da populao e do territrio a uma regio concentrada (SANTOS, M.; SILVEIRA, M., 2001) ou a outros pases (FURTADO, 1992; OLIVEIRA, 1993; NETO, 1995; BACELAR, 2000). Por outro lado, a interpretao de Ianni (1986, 2004) demonstra que o papel do Estado brasileiro foi importante na conduo da economia e do desenvolvimento do pas. Para o autor, economias dependentes tendem a creditar ao Estado um papel estratgico, agindo sempre como fator de proteo dos interesses que determinam a lgica econmica em cada momento histrico. As modificaes econmicas que ocorreram no perodo ps-1930 e acompanharam o processo de industrializao brasileiro exigiram um novo papel do Estado, no qual, o planejamento como ferramenta indutora e a tecnoestrutura estatal3 tiveram funo primordial.
De qualquer forma, a transio para uma economia em que o setor industrial passou a predominar correspondeu a uma verdadeira revoluo no subsistema econmico brasileiro. Essa transio implicou uma srie de reajustes e reacomodaes econmicos, sociais, polticos e culturais. A rigor, tratava-se de uma revoluo na esfera do poder poltico, tanto quanto no nvel da estrutura econmica. Esse foi o motivo por que o Estado foi levado a desempenhar papis novos e decisivos, na reorientao, funcionamento, diversificao e expanso da economia do
[...] no conceito de tecnoestrutura entram em jogo tanto os vrios grupos que compem a tecnocracia como os ministrios, institutos, conselhos, comisses etc..., por meio dos quais se torna possvel a atividade daqueles que propem e controlam a poltica econmica governamental, planificada ou no. Alm disso, no mbito da tecnoestrutura que se realiza o balano crtico do que desejvel e possvel, tanto em termos dos recursos disponveis e potenciais como em termos do encadeamento e conciliao entre as razes econmicas e as razes polticas que se encontram em jogo [...]. A nosso ver, pois, a noo de tecnoestrutura estatal envolve os seguintes elementos e relaes: a) o encadeamento entre a tecnocracia e os rgos de planejamento; b) a utilizao crescente de certas modalidades de pensamento tcnico-cientfico; c) o fortalecimento do Poder Executivo, em detrimento do Poder Legislativo e dos princpios da democracia representativa; e d) o sistemtico encadeamento recproco das relaes de dominao (polticas) e apropriao (econmicas) (IANNI, 1986, p. 315-316).
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pas. Essa foi a razo por que ocorreu a progressiva adoo de tcnicas de planejamento, como instrumento da poltica econmica governamental (IANNI, 1986, p. 309).
Esses vrios movimentos do desenvolvimento econmico e social brasileiro esto mediatizados por vrios contextos e dinmicas histricas. Segundo Ianni (2004), mostram que o presente se acha impregnado por vrios passados:
O Brasil moderno parece um caleidoscpio de muitas pocas, formas de vida e trabalho, modos de ser e pensar. Mas possvel perceber as heranas do escravismo predominando sobre todas as heranas. As comunidades indgenas, afro-brasileiras e camponesas (estas de base cabocla e imigrante) tambm esto muito presentes no interior da formao social brasileira no sculo 20. As culturas, gacha, caipira, mineira, baiana, amaznica e outras parecem relembrar ciclos de acar, ouro, tabaco, gado, borracha, caf e outros. Subsistem e impregnam o modo de ser urbano, burgus, moderno da cultura brasileira, dominante, oficial. Em sntese, estes so trs processos de envergadura histrica que explicam os contornos e os movimentos da formao histrica do Brasil: o sentido da colonizao, o peso do regime do trabalho escravo e a peculiaridade do desenvolvimento desigual e combinado. Eles do conta das singularidades de pocas e situaes. Durante a Colnia inscrevem-se no modo pelo qual eclodem movimentos nativistas, revoltas de escravos, formao de quilombos, lutas contra invases, anseios de Independncia, abertura e o fechamento da Constituinte, a estruturao do poder monrquico, a abolio lenta, gradual e segura, o indianismo, os arranjos que cercam a Lei urea e a Proclamao da Repblica. Ao longo das vrias repblicas inauguradas em 1889, as lutas sociais tambm expressam muito daqueles processos. Recriam-se as relaes externas vrias vezes, mas elas no deixam de operar. Um sculo depois da Abolio subsistem heranas das formas culturais e de sociabilidade produzidas com o escravismo. E tudo isso est atravessado por um desenvolvimento desigual e combinado caleidoscpio, no qual a geografia e a histria se mostram enlouquecidas. Esses so alguns contornos e movimentos do Brasil moderno que se forma no sculo 20 (IANNI, 2004, p. 85).
O contexto histrico brasileiro, especialmente dos sculos XIX e XX, analisado como marco explicativo que contribui para esclarecer como se deu o processo de desigualdade regional no Brasil, conforme apresentado no Captulo 1. No captulo 2, esse processo tem como base a realidade da Amaznia Legal.
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A descentralizao do sistema de sade brasileiro um processo heterogneo e inovador, em que os servios de sade deveriam ser constitudos de forma diferenciada e de acordo com as caractersticas regionais e intra-regionais, ou seja, em virtude do seu desenvolvimento, porte, sociodiversidade e, considerando, ainda, a capacidade de induo dos entes federais, poder de veto dos estados e de implementao do ente municipal. Nesse sentido, as Normas Operacionais, como indutoras do processo de descentralizao e como constituintes de uma agenda de governana no mbito do Sistema nico de Sade, no levaram em conta a amplitude dos problemas e especificidades prprias das caractersticas regionais e impuseram, nas suas formulaes, condicionantes muitas vezes inadequadas realidade da Amaznia Legal. esse um outro aspecto do enfoque que permeou a anlise sobre a forma de consolidao do SUS na regio. Por sua vez, a constituio de Programas como o de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Sade da Famlia (PSF), a das transferncias fundoa-fundo repassadas de forma automtica aos estados e municpios, por meio de mecanismos como o Piso Assistencial Bsico (PAB) fixo e varivel, introduzidos como mecanismos de gesto do SUS a partir das normas operacionais, possibilitaram o processo de expanso da rede bsica de sade, para os mdios e pequenos municpios, diferente do que aconteceu em relao aos equipamentos de mdia e alta complexidade, se tomarmos o Brasil como um todo. Essa alocao de recursos retoma a questo da concentrao servios versus a abrangncia territorial, porte dos municpios e eqidade. Nesse caso, pode-se analisar em que medida o aumento da eficincia e da racionalidade dos recursos pode estar gerando problemas de acesso aos servios de sade, em especial os de maior complexidade, em virtude da dimenso territorial, da baixa densidade demogrfica e dos acidentes geogrficos, que impem uma configurao e uma engenharia institucional diferenciadas regio estudada. As questes elencadas anteriormente no significam uma oposio ao processo de regionalizao como uma perspectiva de reorganizao do
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SUS. O que se pretende que luz das experincias do SUS, novos critrios sejam organizados em outra lgica que valorize a cooperao e a vocao de cada ente federativo, em um territrio tecnogeogrfico especfico. No entanto, assumiu-se neste estudo que nem a lgica normativa incorporada pela Norma de Assistncia Sade (NOAS) que padronizou excessivamente o processo de regionalizao e nem a forma de alocao de recursos vigentes especialmente os repasses feitos a partir da produo de servios e da capacidade instalada permitem uma distribuio dos equipamentos de mdia e alta complexidade de forma mais equnime. A questo : quais critrios devem ser avaliados para se construir o processo de regionalizao e como enfrent-los no mbito do pacto federativo brasileiro? A destarte da compreenso de que a descentralizao tem sido vista por ampla parte da literatura como um espao prximo dos valores de liberdade e democracia, Bobbio (2000) faz uma advertncia que ajuda a entender o processo de descentralizao brasileiro. Para ele, a descentralizao em qualquer momento da histria sempre um processo que exige pactuao entre o ente nacional e subnacionais medida que no h um sistema federativo que se coloque de forma pura como exclusivamente descentralizado. A descentralizao por natureza imperfeita, um processo em permanente construo.
A centralizao e a descentralizao em geral (e tambm a centralizao e a descentralizao administrativas) no so instituies jurdicas nicas, mas frmulas contendo princpios e tendncias, modos de ser de um aparelho poltico ou administrativo, so, portanto, diretivas de organizao no sentido mais lato e no conceitos imediatamente operativos. Alm disso, se for verdade que eles representam dois tipos diferentes e contrapostos de ordenamento jurdicos, tambm verdade que se trata de figuras encontradas na sua totalidade somente em teoria. Se, de um lado, a descentralizao total leva a romper a prpria noo do Estado, tambm de outro, foi detectado o carter utpico de uma centralizao total no Estado moderno, caracterizado por uma grande quantidade e complexidade de finalidades e de funes. Isso significa que todos os ordenamentos jurdicos positivos so parcialmente centralizados e, em parte, descentralizados, isto , que, considerada a centralizao e a
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descentralizao como dois possveis valores, no existe um sistema poltico-administrativo que esteja exclusivamente orientado para a otimizao de uma ou de outra. Em conseqncia do entrelaamento dos dois princpios, mesmo em sistemas limitados da organizao de um Estado, a descentralizao e centralizao muito dificilmente se encontram em estado puro, mas aparecem como centralizao e descentralizao imperfeitas (BOBBIO, 2000, p. 329-330).
O processo de descentralizao e as mediaes estabelecidas entre os entes da federao brasileira na constituio do SUS, abordados no Captulo 3, do a dimenso para um novo desenho no campo da sade e trazem para o debate a discusso sobre o pacto federativo brasileiro. A universalizao, a eqidade e a integralidade propostas pelo SUS no retiram da arena a possibilidade de convivncia entre os prestadores privados e pblicos, medida que a Constituio de 1988 possibilitou a forma de contratao dos setores privados, com e sem fins lucrativos, de forma complementar. Na dcada de 1990, por exemplo, verifica-se o crescimento de um complexo de unidades bsicas pblicas por todo o pas; a concentrao dos leitos hospitalares no setor filantrpico; a diminuio dos estabelecimentos de apoio diagnose e terapia com hegemonia do setor privado com fins lucrativos e o crescimento da medicina de grupo (sade suplementar). O principal dilema que, se o crescimento do setor pblico no se concretizar de forma includente, parcelas da sociedade mais bem remuneradas e categorias profissionais com maior poder de mobilizao social tendem a migrar para o subsistema privado de sade (COTTA; MENDES; MUNIZ, 1998), que reproduz as desigualdades regionais de cobertura entre aqueles que possuem planos privados de assistncia sade, conforme demonstraram Pinto e Soranz (2004). Os dados analisados no Captulo 4 levam em considerao esse contexto e demonstram de que forma esse processo se evidenciou na Amaznia Legal. Retomando os eixos temticos iniciais e as hipteses apresentadas, buscou-se, no Captulo 5, demonstrar de que forma os investimentos do
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Governo Federal na estruturao do SUS na Amaznia Legal contriburam para atenuar ou reforar as desigualdades regionais. Por fim, no Captulo 6, so apresentadas as principais concluses a respeito dos fatores que influenciam no desenvolvimento brasileiro, em especial nas contradies evidenciadas na Amaznia Legal e sua relao com a desigualdade regional e o Sistema nico de Sade. A reflexo de Fleury (2002) sobre a realidade latino-americana anuncia uma das idias que permeou toda a anlise deste trabalho. Foi bastante representativa dos desafios que deve ter uma poltica que pretende englobar o planejamento do desenvolvimento para a Amaznia: subordinar o desenvolvimento econmico lgica do desenvolvimento social como forma de garantir a incluso social e dar sustentabilidade poltica ao desenvolvimento da regio:
Sem dvidas, no h evidncias, tericas ou histricas, consistentes para indicar que a construo da cidadania na regio dever passar, primeiramente, por assegurar os direitos civis, construindo democracias formais, para depois enfrentar o problema distributivo, assegurando os direitos sociais. Ao contrrio, a questo social foi e continua a ser o lugar de constituio de atores sociais que buscam inserir na arena poltica suas necessidades, transformadas politicamente em demandas. Da mesma forma, por meio das polticas sociais que o Estado interpela os cidados, ressignificando os contedos conflitivos por meio de tecnologias apropriadas, despolitizando as demandas a ele dirigidas e, finalmente, redefinindo o significado da cidadania (FLEURY, 2002, p. 12).
A partir desse cenrio onde foram descritos os marcos da poltica de planejamento e desenvolvimento e a questo regional como um objeto importante a ser estudado, surgem novos problemas sobre os quais preciso se debruar: como apontar caminhos para que o planejamento do desenvolvimento no Brasil incorpore a diversidade regional e os aspectos transversais necessrios para a formulao de polticas socioeconmicas? Como compreender a poltica de descentralizao das polticas sociais para o mbito municipal, incorporando a diversidade municipal e articulando expertise, recursos financeiros, distribuio de equipamentos, recursos
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humanos, a partir de uma ao que leve em conta a experincia nacional e local sem produzir novas iniqidades? Ou de outra forma: possvel compatibilizar a descentralizao das polticas sociais, e em particular da poltica nacional de sade em curso, com a construo de um novo pacto federativo que contribua, atenue e/ou abra caminho para a superao das desigualdades regionais? Para que se possa compreender de que forma ocorreu estruturao do SUS na Amaznia Legal essencial que se busque responder se o processo de integrao regional atenuou desigualdades e possibilitou a constituio de uma poltica de sade mais equnime na regio da Amaznia Legal. Este o desafio com o qual se dar o incio desta anlise.
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captulo 1
MARCOS CONCEITUAIS: DESENVOL VIMENT O ECONMICO DESENVOLVIMENT VIMENTO
E DESIGUALDADE REGIONAL EM DEBA TE DEBATE

Os padres de desenvolvimento regional refletem as bases econmicas de cada regio e a forma como cada uma delas insere-se no processo de acumulao capitalista. Essa questo, enfatizada pelos analistas do desenvolvimento regional foi exposta na seguinte pergunta: como a dinmica econmica nacional e/ou internacional possibilitou atenuar ou reduzir as desigualdades regionais? No caso brasileiro, experimentaramse momentos diferenciados em que a participao do Estado parece ter sido um indicativo que contribuiu para atenuar as desigualdades entre as vrias regies do pas (IANNI, 1986; FURTADO, 1992; NETO, 1995; OLIVEIRA, 1993; BACELAR 2000; IANNI, 2004; BERCOVICI, 2003). Nessa perspectiva, o que se pretendeu analisar foi se o padro de desenvolvimento e a integrao econmica das regies brasileiras, em maior ou menor grau, e em suas vrias fases, produziu um movimento similar na constituio da poltica do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro. Uma questo-chave talvez seja esclarecer se a atenuao da questo regional, especialmente nas ltimas dcadas, significou o mesmo processo verificado no SUS. Traar esse roteiro e discutir de que forma a lgica estabelecida para o desenvolvimento econmico e a integrao regional contriburam ou no para diminuir as diferenas regionais e se elas influenciaram na construo do sistema de sade brasileiro foi o desafio que se apresentou para o desenvolvimento deste captulo.
A questo regional no Brasil do sculo XX

No Brasil, a integrao inter-regional e os desafios para a sua consolidao, remontam ao perodo do Brasil-Colnia e esto relacionados forma como a economia nacional se integrou ao processo de acumulao capitalista. O debate sobre a questo regional no Brasil passou a ser mais contundente a partir da primeira metade do sculo passado, em especial, aps a revoluo de 1930 com a poltica populista-desenvolvimentista que
permitiu a expanso e a consolidao de um mercado interno, poca, em formao. Bacelar (2000) apresenta um roteiro terico que ajuda a desvendar as vrias fases em que a questo regional foi evocada. Esse debate, que segundo a autora, tem como precursores vrios autores contemporneos, entre os quais destacam-se Celso Furtado e Francisco de Oliveira. Oliveira (1993) defende que o Brasil teria, em um primeiro momento, um arquiplago de regies. A noo de arquiplago interessante para demonstrar que a insero das regies brasileiras no processo de acumulao capitalista global se deu independentemente de sua integrao interna e que cada uma desenvolveu-se em um padro diferenciado da outra. O vnculo ao capital internacional de forma independente fruto de uma lgica primrio-exportadora que atravessa a histria do Brasil. Esse processo torna-se mais complexo com o movimento de constituio de um mercado interno, que passa a integrar as vrias regies do pas a partir do segundo quarto do sculo XX. Em outro momento, a integrao econmica recente demonstrar que so ilhas de acumulao econmica que se integram entre si e no s regies como um todo. Assim, entre Bacelar (2000) e Oliveira (1993) existe uma unidade de pensamento que permite poder dividir o perodo de insero das regies e do debate regional em vrios momentos: a) subordinao da colnia metrpole; b) independncia das regies do Brasil exportando seus produtos para mercados diferenciados do centro do capitalismo; c) integrao do Brasil ao capital econmico internacional; e d) atenuao da questo regional, por meio de um processo de relativa desconcentrao econmica, integrando ilhas de acumulao econmica espalhadas pelas vrias regies do pas ao processo de acumulao da Regio Centro-Sul e ao capitalismo mundial. Inicialmente, pode-se dizer que a integrao das regies do Brasil ao processo de acumulao dos pases centrais se d de forma independente. A borracha da Amaznia, o acar do Nordeste e o caf do Sudeste
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possibilitaro a integrao mais dinmica, em um primeiro momento, dessas regies com outros pases do centro do capitalismo, do que entre elas prprias. H uma integrao incipiente entre as regies brasileiras nesse perodo.
[...] quer dizer, as condies do mercado externo que definiam o comportamento da dinmica das ilhas regionais brasileiras. As ligaes entre elas eram mais tnues do que as ligaes de cada uma delas com o exterior. Deste ponto de vista, no se tinha exatamente o que depois se passa a chamar de uma questo regional brasileira. A questo regional, portanto, se coloca com nitidez, com fora, no sculo XX (BACELAR, 2000, p. 72).
A questo da desigualdade regional surge a partir do processo de integrao econmica entre as regies, cujo fortalecimento se deu no sculo passado. No entanto, a estratgia para diminuir a desigualdade regional e as distncias econmico-sociais entre as vrias regies do pas foi subordinada a uma hegemonia econmica interna. A lgica estabelecida pelo mercado paulista que ganhar visibilidade inicialmente e, neste contexto que entra em cena o debate sobre a questo regional no contexto brasileiro.
Quer dizer, essa mudana muito importante, deixa de ser um arquiplago e passa-se a construir uma economia nacional, que, claro, se expressa regionalmente, mas tem uma dinmica nacional, com o comando do mercado interno. E, nessa passagem, a mudana principal que as articulaes que eram predominantemente para fora passam a dar-se predominantemente, mas tem uma dinmica nacional, com o comando do mercado interno. Nesse momento, as diversas ilhas do Brasil comeam a se articular entre si, e estabelecer relaes cada vez mais intensas entre elas mesmas, e quando comea a surgir a chamada questo regional brasileira. No momento em que essas articulaes se montam que a sociedade brasileira vai perceber que estava diante desse processo de construo, que um processo de construo nacional, mas que h diferenciaes regionais muito importantes, e evidencia-se que determinadas regies tm uma dinmica diferente de outras (BACELAR, 2000, p. 73).
Dois momentos podem ser bastante ilustrativos desse processo: um primeiro, em que h uma concentrao dos plos mais dinmicos da economia no Sudeste, em especial em So Paulo, e um segundo momento,
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em que h uma espacializao desses plos dinmicos pelas vrias regies do pas. O desenvolvimento do pas foi articulado e integrado regionalmente com a predominncia de uma zona hegemnica sobre as outras que, segundo Silveira e Santos (2001), tomou a denominao de regio concentrada. Em Furtado (1992), h uma discusso muito profcua acerca de crescimento e desenvolvimento, o que nos permite inferir que, tanto no governo de Getlio Vargas quanto no de Juscelino Kubitschek, h um forte componente desenvolvimentista que fortalece o Estado nacional, mas no coloca o debate da desigualdade regional e inter-regional como o centro da questo nacional. Celso Furtado, em toda a sua obra, elabora uma questo crucial: o crescimento econmico necessariamente no significaria a atenuao e nem a incluso das populaes brasileiras das vrias regies em um padro equnime de desenvolvimento. Para ele, a presena do Estado como provedor desse processo indelegvel. A criao da Superintendncia do Desenvolvimento do Nordeste (Sudene) e da Superintendncia de Desenvolvimento da Amaznia (Sudam) se constitui como um contraponto lgica de acumulao da regio concentrada. Algumas das caractersticas que podem estar associadas hegemonia do Sudeste e do mercado paulista so observadas no Quadro 1.1.
Quadro 1.1. Fatores que contriburam para a hegemonia econmica do Sudeste. A poltica de exportao e seus impactos sobre o fortalecimento dos complexos vinculados soja, ao caf, laranja, carne e a outros produtos agrcolas, somadas poltica setorial de produo de energticos centrada no lcool, com repercusses significativas sobre a economia do interior do estado de So Paulo. As polticas de investimento do setor produtivo estatal, sobretudo na rea de petroqumica, com destaque para as refinarias de Paulnia e So Jos dos Campos, e na rea siderrgica, com a ampliao da Cia Siderrgica Paulista S/A (Cosipa). A implantao de vrias instituies de pesquisa que se associaram a empreendimentos produtivos, com destaque para a Univ. Estadual de Campinas (Unicamp), Instituto Tecnolgico da Aeoronutica (Ita) e Centro Tecnolgico Aeroespacial (CTA). Presena de Capital intensivo. Localizao do centro de deciso. Fonte: Organizado a partir de Neto (1995).
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O segundo momento o da forte interveno estatal. Perpassando os governos militares e avanando at meados da dcada de 1980, este perodo caracterizouse por uma valorizao crescente do planejamento como instrumento de racionalizao da alocao de recursos estratgicos pelas vrias regies do pas. Segundo Furtado (1992), esse processo de desconcentrao econmica poderia estar referenciado na seguinte tese: o fortalecimento de uma certa burguesia regional poderia enfrentar os dilemas da desigualdade. um processo no qual a economia passa a ser nacionalmente e localmente regionalizada, mas a dinmica e o poder de deciso nacional. O Quadro 1.2 bastante
Quadro 1.2. Fatores que contriburam para a desconcentrao econmica do sudeste para as regies Norte e Nordeste. Interesse do governo brasileiro poca de gerar divisas para o pagamento dos servios da dvida externa somou-se aos dos grandes grupos multinacionais e de outros pases, como o Japo, que se ajustavam aos choques do petrleo. O projeto Carajs, a hidreltrica de Tucuru e a indstria metalrgica do alumnio, intensiva em insumos energticos, no podem ser entendidos sem a compreenso desses conjuntos de relaes que extrapolam as presses e os interesses locais ou regionais. Incentivos por meio da poltica de desenvolvimento regional e de organismos fiscais e financeiros, em especial pela Sudam, Banco da Amaznia (BASA), Sudene e Banco do Nordeste (BNB), e os da Superintendncia da Zona Franca de Manaus (Suframa). No caso da SUDAM, incentivos que possibilitaram inclusive o deslocamento de empreendimentos produtivos para o Mato Grosso no Centro-Oeste. Com destaques para o II PND - Plano Nacional de Desenvolvimento. Interesse dos grandes grupos econmicos e de pases que se associaram na montagem dos grandes empreendimentos de extrao mineral e da metalurgia do alumnio, em especial na Amaznia (Par) e no Nordeste (Maranho). Investimentos diretos das estatais Avano da infra-estrutura em relao a outros estados e regies. Aumento progressivo dos custos de concentrao, com elevao do preo da terra, dos aluguis e salrios relativos, dos custos da co-gesto e infra-estrutura, alm da presso sindical na rea metropolitana de So Paulo. O fortalecimento das atividades sindicais na metrpole, em comparao ao interior, tambm induz algumas empresas ao deslocamento para outras regies do pas. As polticas ambientais restritivas, aliadas a problemas de deseconomias de aglomerao j bastante presentes na regio metropolitana das cidades do sudeste, em especial de So Paulo, contribuem para o deslocamento industrial. Unificao do mercado nacional, que ampliou o movimento da concorrncia entre as empresas com vistas sua ocupao. Fonte: Organizado a partir de Neto (1995).
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ilustrativo para que se compreenda quais foram as causas que contriburam para que a dinmica econmica desse perodo fosse a da desconcentrao econmica, em especial voltada s regies Norte e Nordeste. Retomando o debate sobre a questo regional no perodo recente, h interpretaes que demonstram novamente uma unidade de pensamento. Bacelar (2000), Neto (1995) e Furtado (1992), ao mesmo tempo que compreendem que esse efetivo deslocamento da base produtiva no se daria sem a forte induo do Estado, evidenciam a existncia de uma integrao produtiva excludente, ou seja, deixou de fora tanto parcelas populacionais que continuaram margem do processo produtivo, como elites econmicas locais. Em alguns casos, essas elites no podiam decidir o que, onde, como e para quem produzir, alm de no se consolidarem como atores da dinamizao loco-regional, predominantemente do Norte e Nordeste (BACELAR, 2000; NETO, 1995). Tal perspectiva, embora concentrada, possibilitou, enfim, que as ilhas de acumulao econmica das vrias regies pudessem articular-se entre si, o que difere essencialmente de uma integrao regional includente que levasse em conta a experincia, o saber e as vocaes das populaes de cada regio.
Esse processo no alterou significativamente o padro nacional de concentrao espacial da atividade produtiva, nem o da diviso inter-regional do trabalho vigente h dcadas, desde as fases iniciais da industrializao pesada; algumas anlises concluem que no principal processo de desconcentrao verificado o da rea metropolitana de So Paulo em direo ao interior do prprio estado, ao Sul, a Minas e ao Centro-Oeste tenderia a intensificar em uma regio mais ampla, o crescimento demogrfico e a concentrao econmica; a desconcentrao verificada, sobretudo quando se examinam as informaes sobre os grandes empreendimentos, foi extremamente seletiva no apenas do ponto de vista espacial, mas tambm do setorial. De fato, observa-se que as regies e os estados menos industrializados tendem a se articular com a regio e os estados mais industrializados atravs da espacializao de suas economias, no quadro de uma diviso mais geral do trabalho. Algumas dessas especializaes foram responsveis pela desarticulao de espaos regionais maiores (NETO, 1995, p. 38).
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Em Ianni (1986), h uma antecedncia nas anlises j feitas por Bacelar, Neto e Furtado, que lana novas luzes sobre como o planejamento estatal e a poltica governamental contriburam para o desenvolvimento da economia brasileira.
A histria da poltica econmica governamental brasileira, desde 1930, indica que esta oscilou entre duas tendncias principais. Uma dessas tendncias, que pode ser denominada estratgia de desenvolvimento nacionalista, predominou nos anos de 1930-45, 1951-54 e 1961-64. Ela continha, como pressuposto implcito, o projeto de um capitalismo nacional, como uma nica alternativa para o progresso econmico e social. Note-se que o projeto de capitalismo nacional deveria implicar a crescente nacionalizao dos centros de deciso sobre assuntos econmicos; e continha o pressuposto de uma hegemonia possvel, principalmente nas relaes com os pases da Amrica Latina e da frica. A outra, que pode ser chamada de estratgia de desenvolvimento associado, predominou nos anos de 1946-50, 1955-60 e desde 1964 em diante. Ela continha, como pressuposto implcito e explcito, o projeto de um capitalismo associado como nica alternativa para o progresso econmico e social. Note-se que esse projeto de capitalismo implicava o reconhecimento das convenincias e exigncias da interdependncia das naes capitalistas, sob a hegemonia dos Estados Unidos. [...] Exemplos, nesse sentido, podem ser encontrados nas decises e aes de todos os governos do perodo estudado. No conjunto, pois, as polticas econmicas do populismo e do militarismo comportam-se segundo uma espcie de movimento pendular, polarizando ora no sentido nacionalista, ora segundo as determinaes da dependncia associada" (IANNI, 1986 p. 308-309).
A importncia desse processo de industrializao para o pas foi o da consolidao socioterritorial e poltico institucional. A formao do mercado nacional , neste contexto, um propulsor da integrao regional, que contribuiu para superar a lgica das regies como arquiplagos (OLIVEIRA, 1993; NATAL, 1994). Esse desenho mais recente, no qual a lgica do capital nacional associase do internacional, apresenta um novo agravante: o fato de que a articulao do desenvolvimento regional pudesse ser feita por outras instncias alm das estatais e dos rgos federais de desenvolvimento regional as corporaes privadas nacionais e multinacionais.
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Brasil: federalismo e desigualdade regional

Para se analisar a construo de uma lgica do desenvolvimento social includente e baseado em polticas universais, h um outro elemento de anlise que precisa ser incorporado, qual seja, a relao entre os entes federativos. importante compreender de que forma a federao brasileira se institui. H uma arena de constante tenso entre os entes que conformam a federao brasileira: Unio, estados e municpios. O grau de autonomia de cada ente faz com que polticas, mesmo que universais, como o caso da sade, alm das tenses prprias do processo de acumulao em uma sociedade capitalista, como a que vivemos, enfrentem a necessidade da constituio de um pacto para poder se realizar. Estados e municpios decidem se aderem ou no a determinados desenhos e a uma agenda social, dependendo de seus interesses e de seu clculo poltico, que interfere diretamente nos arranjos polticos locais de qualquer poltica universal. Em pases com sistema federal h a necessidade de incorporar a discusso das polticas pblicas aos postulados do sistema federativo. Em Souza (1998), encontra-se os marcos conceituais do federalismo e a forma como mediatizada a relao da federao com as polticas pblicas e sociais.
[...] Sistemas polticos federais baseiam-se em teorias polticas e sociais do federalismo. A existncia de um sistema federal implica cooperao poltica e financeira entre o governo federal e as demais esferas da Federao. Esta a razo pela qual o grau de descentralizao entre unidades governamentais de importncia crucial para o entendimento de como um sistema federal funciona na prtica. Por isso, a cincia poltica e a administrao pblica passaram a dedicar ateno no apenas s teorias do federalismo e aplicao dos princpios federativos nas Constituies e na legislao, mas tambm maneira pela qual os diferentes sistemas federais so operacionalizados (SOUZA, 1998).
Para Bonavides (2004), as razes histricas do processo de tenso entre os entes federativos brasileiros estariam relacionadas nossa origem republicana. Os estados, originrios das provncias do imprio, no formaram a Unio a partir de um pacto que fosse fruto de uma mediao
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entre interesses divergentes. Esse processo, denominado pelo autor de unitarista pactuado a partir do poder central , historicamente reforou o poder da Unio em relao aos estados, e destes em relao aos municpios, principalmente os menores e com menor capacidade de atrao de recursos econmicos e sociais, ou seja, h uma dependncia de recursos dos estados e dos municpios em relao Unio, foco constante de disputas entre os entes da federao que j fizeram com que o federalismo brasileiro fosse denominado de "no cooperativo" (BONAVIDES, 2004) e "predatrio" (ABRUCIO, 1998).
Em suma, de assinalar o carter de todo ilusrio de federalismo de estados-membros com desenvolvimento econmico acentuadamente desigual. Figurada essa hiptese, ou os estados mais fortes se impem aos mais fracos, e tero o domnio poltico do sistema (como aconteceu no Brasil ao tempo da chamada poltica de governadores, com a hegemonia de So Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul), ou essa dominao se transferir para a rbita do poder central, e este estender federao o peso da autoridade unitria, sufocando as autonomias estaduais. A interveno econmica tem servido de estrada a esse desgnio e h sido nas federaes de economia subdesenvolvida precursora de tal preponderncia poltica, que o desenlace inevitvel para os sistemas federativos, onde os estados fracos forosamente caem, mais cedo ou mais tarde, na dependncia econmica e financeira da Unio (BONAVIDES, 2004, p. 388).
No caso brasileiro, essa matriz "unitarista" no possibilitou um pacto entre os seus estados-membros. Tal acepo traz para a anlise proposta um debate que se apresenta de forma transversal por todo este trabalho e que se coaduna na relao do federalismo como atenuador ou no da desigualdade regional (SOUZA, 1998, 2001, 2003; NATAL, 1994). Federalismo no-cooperativo estaria nesse caso associado aos mecanismos de disputa que dificultam a cooperao entre os entes da federao (a guerra fiscal entre os estados exemplifica esse comportamento). No caso do federalismo predatrio, refere-se ao uso indevido que um ente da federao faz da estrutura de outro sem o correspondente processo de pactuao (o uso de unidades de sade de um municpio por outro sem um processo de pactuao se enquadraria como exemplo).
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Bercovici (2003) demonstra que quanto aos estados, o movimento psconstitucional de 1988 representou um momento de espacializao de vrios centros de poder de deciso e a continuidade do federalismo predatrio em relao ao Governo Federal. A guerra fiscal entre os estados e destes com a Unio pode constituir-se no maior exemplo desse processo:
Como a autonomia poltica e financeira dos entes federados constitui um entrave s metas federais de ajuste fiscal, h, desde este perodo, uma forte tendncia centralizao, com a crescente reconcentrao de receitas na rbita federal. Privados de recursos federais, por meio de transferncias os investimentos diretos da Unio, os estados e os municpios, tambm em crise financeira, lanaram-se em uma luta fratricida de captao de recursos da iniciativa privada: a guera fiscal. Estas so duas principais caractersticas do federalismo brasileiro ps1988: ao invs da coordenao e cooperao previstas no texto constitucional o que se constata e a recentralizao de receitas na rbita federal e a disputa cada vez mais acirrada entre os entes federados (BERCOVICI, 2003, p.173-174).
No h um retorno ao perodo em que os governadores detinham o maior poder de veto sobre a normatizao das polticas pblicas (ABRUCIO, 1998; BONAVIDES, 2004), mas, no contexto atual, refora-se o poder de veto dos estados em relao aos planos, projetos, polticas e programas do Governo Federal. Mecanismos extra constitucionais entram no jogo da barganha entre os estados e o Governo Federal, como o caso da influncia das bancadas estaduais no Congresso e na indicao, por parte dos governadores, de tcnicos para ocupar cargos na tecnoestrutura federal (SOUZA, 1998, 2001, 2003). Esses arranjos institucionais referidos, muitas vezes distantes de um processo de pactuao entre os entes federativos, possibilitaram historicamente a interferncia dos estados e municpios, entes federativos autnomos, nas regras do jogo, com poder de veto ou a partir de seus livres interesses (free riders). Dificultam, muitas vezes, a consolidao de planejamentos integrados e de aes transversais no mbito das polticas sociais que incorporem a diversidade regional e social. Nesse sentido, "o problema bsico da questo federativa encontrar o desenho institucional adequado resoluo dos conflitos entre os nveis
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de governo, sem destruir a autonomia de cada ente e a conflituosidade inerente aos pactos federativos" (ABRUCIO, 1998, p.19). Em Bonavides (2004), h uma inovao no que diz respeito constituio da federao brasileira, que poderia ser a ponte indutora e definitiva do desenvolvimento regional. Para ele, as razes de equilbrio da federao estariam na criao de um novo ente federativo que pudesse ser o elo entre as vrias esferas federativas existentes, no caso, a regio. Sem constituir-se como um ente federativo, a capacidade de contratualizao da regio seria incipiente e desnivelada dos entes juridicamente institudos e este seria um dos fatores da subordinao do desenvolvimento das regies, em especial Norte e Nordeste, regio concentrada, hoje no apenas ao estado de So Paulo, mas ao centro-sul do pas.
A formao do quarto nvel desenha-se no horizonte, justificando a sondagem prospectiva, objeto do presente trabalho. O governo regional seria a nosso ver, a nica sada, de futuro, para o desenlace eventual da presente estrutura federativa do Brasil, em plena crise. Fora dessa alternativa, cairemos na soluo unitria e centralizadora, j iminente, e que far o Pas regredir a frmulas de organizao polticas prticas no passado, ao tempo da Monarquia, e, consoante se supunha, irreversveis, em virtude do advento da Federao[...] (BONAVIDES, 2004, 383).
Ainda que a tese de Bonavides (2004) aponte para a constituio de um quarto ente federativo, a regio, como possibilidade de garantia da sustentabilidade e de um desenvolvimento mais includente no mbito regional, tal perspectiva no apontou formalmente na Constituio de 1988 novas alternativas para o processo de pactuao entre os entes federativos4.
Recentemente a lgica dos consrcios pblicos estabelecida pela Lei N 11.107, de 6 de abril de 2005 e a regulamentao do Pacto de Gesto podem possibilitar um arranjo no mbito das polticas pblicas mais prximo do que props Bonavides (2004), medida em que, exigem um novo redesenho do territrio e um processo de pactuao que estabelece diretrizes a partir de novos instrumentos, como o contrato gesto. Tais possibilidades apontam para um caminho inovador no que diz respeito implementao de polticas sociais, em especial, a da sade.
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Nesse contexto, as polticas universais institudas no ps-1988, em especial a da sade, foco da anlise aqui exposta, alm de estarem subordinadas a uma constante interao com os padres de interveno do Estado em cada realidade especfica, so frutos da tenso entre os vrios entes federativos, pela alocao de recursos. Essa disputa tem, muitas vezes, retirado a capacidade da regio de se colocar como um ator vivo e vocalizador de suas demandas. Historicamente, o planejamento regional fruto de uma deciso da Unio e, na maioria das vezes, sem um dilogo com as populaes de cada regio em particular. Como se v, esse processo no se deu sem fluxo e refluxos, dependeu essencialmente da forma como os vrios setores e atores da sociedade conseguiram vocalizar suas demandas em cada contexto especfico. O Quadro 1.3 busca categorizar no espao as matrizes de interveno do Estado brasileiro aps a revoluo burguesa de 1930.
Quadro 1.3. Caracterizao do Estado brasileiro no sculo XX. A partir de 1930 Estado intervencionista / Redefinio do papel do funcionalismo pblico A partir de 1964 Estado intervencionista / Acumulao do capital internacional A partir da dcada de 90 Estado regulador / privatizao e relativa diminuio do papel do Estado
Ainda que o SUS no tenha se desenvolvido em sua plenitude, o momento ps-Constituio de 1988 parece apontar para um alargamento dos direitos sociais. No mbito do conceito constitucional, no estaria relacionada sade apenas a ausncia de doenas, mas o acesso aos bens essenciais para garantia da qualidade de vida, como lazer, moradia, trabalho, renda digna, educao etc. Essa concepo universalista de direito, em que pese toda a sua capacidade inovadora e inclusiva, se realiza em constante tenso com a crise fiscal do Estado e com o deslocamento do papel do Estado, de indutor a regulador.
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Nesse sentido, a expanso econmica aponta na direo de um movimento pendular e de tenso com a realizao de um pacto federativo cooperativo. Os momentos de crescimento na atualidade e de uma certa tendncia desenvolvimentista que prevaleceu at o final da dcada de 1970 esto e foram sempre ameaados por fatores externos e internos. Segundo Bielschowsky (2002a, 2002b), poderiam ser elencados entre os fatores de maior determinao desses contextos de crise: a falta de infra-estrutura, pelo fato de as energias nacionais terem sido absorvidas por problemas de curto prazo; elevada taxa de juros; atual sistema tributrio; incertezas quanto aos equilbrios fiscal e externo do pas; e hegemonia do pensamento neoliberal no plano internacional. Mesmo com todo esse cenrio restritivo, necessrio olhar com prudncia o debate sobre a relativa diminuio do papel de interveno do Estado, quer seja na economia, ou na rede de proteo dos direitos sociais. O caso da sade paradigmtico. Segundo Costa (2002, 2001, 1996), Levcovitz (2001) e Andrade (2000), apesar de toda a restrio fiscal que criou constrangimentos institucionais e reduziu o espectro das polticas sociais nas dcadas de 1980 e 1990 no Brasil, o caso da poltica de sade constituiu-se em uma exceo na medida em que houve capacidade de mobilizao e intermediao de interesses na arena setorial. Retoma-se para esse ambiente novamente a leitura de que o tensionamento entre as necessidades de acumulao do capital e o alargamento de direitos sociais e da poltica de sade em particular depende, alm da possibilidade concreta de uma poltica de crescimento econmico exitosa, do fortalecimento dos atores que tm poder de vocalizao, a fim de que essa poltica seja subordinada lgica do desenvolvimento social e no o contrrio. bom lembrar, tambm, que mesmo essa expanso do acesso sade no se d de forma equnime para toda a populao e nem para todas as regies e localidades do pas. Nesse sentido, que a discusso da eqidade e como ela se expressa na conformao do pacto federativo
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brasileiro foi essencial para esta anlise, que tem como um de seus aspectos centrais a desigualdade regional. Ainda assim, h indcios de que a poltica de sade brasileira vem se realizando de forma inovadora, heterognea, includente e contrahegemnica. No entanto, como j enfatizado, isto no permite afirmar que o padro de desigualdade encontrado no mbito do desenvolvimento econmico no se reproduza em seu interior talvez de uma forma mais atenuada, se pensarmos nas polticas sociais de uma forma mais geral. O que no significa que no sejam diferenas injustas graves, especialmente aquelas relacionadas ao desnvel de acesso aos servios de sade por morar em um territrio como o da Amaznia Legal.
Regio: um conceito em permanente construo

Os primeiros estudos de Delgado de Carvalho, desde 1913, sobre a demarcao das regies introduziram o conceito de regio natural, que se baseava essencialmente nas caractersticas naturais, primordiais para a definio da configurao interna do territrio. Essa compreenso foi incorporada pelo IBGE em 1941, com a primeira diviso do territrio brasileiro (GUIMARES, 2004). Tal demarcao apresentou a seguinte configurao regional: Norte, Nordeste, Leste, Sul e Centro-Oeste.
Em 1967, houve uma primeira reforma, sob a qual foi organizado o levantamento censitrio de 1970 e 1980. Foi extinta a grande regio Leste, composta por Minas Gerais, Rio de Janeiro, Esprito Santo, Bahia e Sergipe; criou-se a regio Sudeste, desmembrando So Paulo da regio Sul e acrescentando-se os estados da antiga regio Leste, com exceo da Bahia e Sergipe, que se incorporaram regio Nordeste. As zonas fisiogrficas foram transformadas em mesorregies e estas, por sua vez, subdivididas em micrroregio homogneas. Procurou-se como resultado uma combinao entre os limites jurdico-administrativos, os fatos socioeconmicos e o quadro natural (GUIMARES, 2004).
Ao retomar o debate sobre a questo regional, v-se que h uma dimenso poltica, tanto do ponto de vista do planejador, como das elites locais, que interferem diretamente na configurao territorial. Por exemplo, nem
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sempre a diviso poltico-administrativa coincidiu e/ou coincide com a diviso territorial estabelecida pelo planejador estadual, municipal ou federal. Sobre este aspecto, Petit (2003) afirma:
Assim, os recortes do territrio que fixam as fronteiras entre pases e, tambm, os limites regionais e divises poltico-administrativas internas dos estados-nao tm que ser vistos como construes sociais e no como produto da Natureza. Afinal, quem determina que partes so includas ou excludas dos diversos recortes do territrio, "no o espao, mas sim o tempo, a histria".5 Fronteiras que foram definidas, fixadas, modificadas ou anuladas (leia-se destrudas), resultado, por motivaes ou interesses diversos, de disputas polticas ocorridas ao longo do tempo, experincia vivida recentemente em alguns pases do Leste Europeu com a criao de novos estados-nao e de novas divises regionais ou provinciais em muitos desses "velhos" ou "novos" pases (PETIT, 2003, p. 32-33).
Pode-se dizer que so as condicionantes impostas pelos modelos de desenvolvimento do Estado nacional e pelos estados subnacionais que vo dar face ao desenvolvimento local e regional e, por conseqncia, sua delimitao territorial. A regio , ento, uma realidade em permanente construo ao longo do tempo. Em Oliveira (1993) h uma compreenso que coaduna com essa perspectiva. A definio de regio extrapola a dimenso natural e geogrfica. O componente da anlise demonstrar como a regio faz e parte de um processo integrado de acumulao capitalista. Destaca-se o componente poltico em relao ao administrativo e socioeconmico.
No se desconhece as dificuldades para precisar o conceito de regio; a regio pode ser pensada praticamente sob qualquer ngulo das diferenciaes econmicas, sociais, polticas, culturais, antropolgicas, geogrficas, histricas. A mais enraizada das tradies conceituais de regio , sem nenhuma dvida, a geogrfica no sentido amplo, que surge de uma sntese inclusive da formao scio-econmica-histrica baseada num certo espao caracterstico... Esta investigao no recusa, inicialmente, quaisquer das perspectivas assinaladas, mas conforme o esboo terico metodolgico apontou, privilegia-se aqui o
Cf. P. Bois in BOURDIEU, Pierre. O poder simblico. 1989, p 115.
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conceito de regio que se fundamente na especificidade da reproduo do capital, nas formas que o processo de acumulao assume, na estrutura de classe peculiar a essas formas e, portanto, tambm nas formas de luta de classes e do conflito social em escala mais geral (OLIVEIRA, 1993, p.27).
A perspectiva da anlise adotada por Oliveira (1993) vai interagir com a forma como as elites locais ou regionais fecham um espao territorial a partir da lgica econmica e como este espao se integra ao padro hegemnico de desenvolvimento nacional ou internacional. esse componente que vai determinar a diviso do territrio e da regio pelo planejador:
Por meio dos enfoques aqui resumidos, considero que podemos tentar situar melhor como foram sendo definidas ou alteradas, no Brasil, as fronteiras que fixaram os limites formais entre os diferentes estados e municpios e aqueles entre as cinco macrorregies hoje existentes no pas (Amaznia Legal, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul). Essa perspectiva tambm nos ser til para tentar compreender por que foram criadas outras divises do territrio nacional, entre elas, as destinadas a ordenar a interveno econmica da Administrao Federal nas reas de atuao da Sudam, Sudene e Programa Grande Carajs (PGC), cujos limites diferem dos recortes poltico-administrativos e tambm macrorregionais do territrio nacional (PETIT, 2003, p. 34-35).
Para melhor esclarecimento das questes apresentadas pertinente levar em conta os aspectos geogrficos, polticos e institucionais presentes nas vrias conceituaes relacionadas. Isso significa dizer que a regio uma realidade inventada poltica e historicamente e que suas caractersticas envolvem as dinmicas econmico-scioculturais que mediatizam as delimitaes e demarcaes territoriais, ou seja, essa dinmica que vai moldando o territrio e a regio ao longo do tempo. Para Claval (2004), refletindo sobre a obra de Milton Santos, a transformao humana do espao geogrfico que lhe d sentido e o uso que as populaes faro das instituies, bem como do conjunto de
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processos tcnicos ali presentes, depender da sua condio polticosociocultural. So as transformaes e as incluses no espao de infraestrutura de casas, plantaes, estradas, instituies etc. que vo produzir o meio tecnogeogrfico, territrio vivo, desnaturalizado. Aproximando-se do mbito da sade, h um aspecto essencial para o planejador: o conceito de acessibilidade cunhado por Donabedian (2003). A delimitao conceitual busca demonstrar que fatores podem explicar a facilidade ou dificuldade com que as pessoas obtm cuidados de sade. Para Donabedian (2003), o acesso sade por parte de uma populao circunscrita a um territrio depende de um grupo de aspectos espaciais (como o deslocamento at uma unidade de sade mais prxima, a disponibilidade e o custo do transporte); organizacionais (como o tempo para atendimento de pacientes), econmicos (como renda e condio de possuir um plano de sade); alm de fatores socioculturais, como as etnias e as preferncias religiosas. possvel, ento, encontrar uma interao entre o discurso epidemiolgico do mdico Donabedian e o do gegrafo Milton Santos, que pode ajudar a responder questo formulada at aqui, qual seja: como a constituio do Sistema nico de Sade na Amaznia Legal contribuiu para atenuar ou no o acesso das suas populaes aos servios e equipamentos de sade. Para ambos autores, a apreenso dos meios informacionais e institucionais dependem do contexto econmico-scio-cultural e das condies de acesso que cada populao especfica possui. Nesse mbito, entende-se que a distribuio de uma quantidade adequada de estruturas pblicas em um determinado territrio pode constituir-se em um dos possveis sinalizadores de acesso de servios de sade pela populao. Nesse sentido, o territrio da sade regionalizado compe vrias dimenses que podem estar associadas a planos internacionais (como no caso do combate s pandemias), nacionais, regionais e intra-regionais (microrregional e local) e ainda como parte da abrangncia das unidades de sade e seus processos de trabalho. O territrio da sade tecnogeogrfico por excelncia.
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A partir das perguntas qualitativas essenciais e dos eixos temticos apresentados inicialmente, discutiu-se como a implementao da poltica do SUS consolidou a estrutura de servios na Amaznia Legal. O modelo de anlise partiu do pressuposto de que a institucionalizao de polticas pblicas, em especial a engenharia institucional engendrada no mbito do SUS, contribui para a mudana no setor de sade e na realidade social. Para avaliar de que forma esse processo de consolidao do SUS est se construindo na regio da Amaznia Legal, bem como as suas caractersticas, tomou-se como um dos aportes tericos, a compreenso de Figueiredo e Tanaka (1996). Para esses autores, etimologicamente, a palavra "avaliar" significa, por sua raiz latina, medir por meio de padres quantificveis. Por sua raiz grega, ela se aproxima da noo de construo de juzos, pois lida com valores e, portanto, com medidas qualitativas. Nesse sentido, o processo de avaliao em sade pode ser compreendido como um processo instrumentalizador que, dependendo de definio poltica, mede, compara e emite juzos valorativos para fundamentar suas decises, alm de criar possibilidades de anlise, em metodologias advindas, tanto das cincias humanas, como das exatas e biolgicas, o que pode enfatizar que medidas quantitativas articulam-se, a partir de perguntas e hipteses qualitativas, em um determinado espao social de produo da sade e doena. Neste livro ambas perspectivas so consideradas. Essas questes colocam dimenses de anlise que no so escolhas fceis para o avaliador. O que avaliar? A expanso dos atributos materiais e organizacionais que permitem a estruturao dos servios, como o caso das instalaes, equipamentos e recursos humanos? O ato do mdico, dos demais profissionais de sade e suas capacidades de interveno e de resoluo dos agravos sade? A mudana do padro de sade da populao? Essas questes foram problematizadas por Donabedian (2003) a partir de trs dimenses de anlise em relao aos processos de sade (das polticas organizacionais, profissionais, epidemiolgicas), as quais ele subdividiu em trs dimenses distintas: estrutura, processos e resultados.
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Segundo Giovanella et al. (2002), h uma imbricao entre as trs dimenses apresentadas. A anlise da estrutura insuficiente, pois no alcana a dimenso do impacto e a mudana ou no no padro de sade da populao. No entanto, permite projetar o potencial de mudana. Nesse sentido, a estrutura dos servios, nos seus mais diferentes nveis de complexidade, e a sua localizao, em um determinado territrio, podem ser indicadores de uma potencialidade de atendimento em pelo menos trs nveis de ateno distintos: promoo, preveno e recuperao (Quadro 1.4).
Quadro 1.4. Desenho metodolgico, definio de estrutura, processo e resultados. Estrutura Dimenso 1 Instalaes Equipamentos Recursos Humanos Processo Dimenso 2 Interveno do profissional e dos cuidadores de sade no agravo sade (incluindo, diagnstico, tratamento, reabilitao, preveno, educao dos pacientes e tambm a contribuio dos pacientes e familiares) Resultado Dimenso 3 Mudana no padro de sade individual e da populao (incluindo conhecimentos adquiridos pelos pacientes e familiares; mudanas no comportamento de pacientes e familiares e satisfao de pacientes e de membros da famlia com os cuidados recebidos e os seus efeitos)
Fonte: Adaptado de Donabedian (2003).
Para analisar a forma de como o SUS se organizou na Amaznia Legal, imps-se a anlise da estrutura dos servios, dadas as escalas propostas pelo estudo (municipal, intra-regional, regional e macrorregional), traduzidas em relao s variveis: porte populacional e localizao geogrfica (Amaznia Legal x demais regies). Para tal, prescindiu-se da avaliao do processo individual de ateno e enfocou-se a anlise na implementao da poltica de sade. "Trata-se do processo de gesto do sistema e do funcionamento das estruturas facilitadoras da assuno da responsabilidade
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pela ateno integral" (GIOVANELLA et al., 2002, p. 41). No caso especfico do projeto Reforsus6, foram tambm considerados alguns dos indicadores de processo e resultado para dar maior visibilidade avaliao proposta. No entanto, a perspectiva adotada neste livro se diferencia da de Giovanella (2002) que o estudo sobre a integralidade7. A perspectiva deste trabalho, a partir das exigncias do objeto estudado em que necessrio problematizar a eqidade como conceito essencial para entender a dinmica do processo de regionalizao da sade e os seus aspectos relativos desigualdade regional e intra-regional.
A eqidade como contraponto da desigualdade regional

Como ltimo eixo terico no escopo desta anlise, tem-se o princpio da eqidade, naquilo que se apresenta como essencial para que se possa desvendar e se apresentar como contraponto questo da desigualdade regional. No Relatrio Final da Oficina de Trabalho sobre Eqidade em Sade (ABRASCO, 2000), duas concepes foram consideradas: uma que se relaciona s condies de vida e outra utilizao dos servios de sade.
Estudos mostram que o estado de sade do indivduo no tem relao direta com a utilizao de servios, dependendo de outras variveis, tais como o panorama epidemiolgico, a estrutura etria, a herana biolgica, o estilo de vida etc. Tanto a dimenso das desigualdades nos servios de sade quanto das desigualdades em sade, tm determinantes extra e intersetoriais, mas os mecanismos de superao de uma e outra so distintos, sendo que na segunda as possibilidades de interveno a
O Reforsus constituiu-se no maior projeto de investimentos em sade do governo brasileiro no perodo de 1997 a 2004. Esse projeto foi apresentado neste trabalho quando descritos os estudos transversais e longitudinais a partir da pgina 32. A noo de integralidade est em consonncia com o conceito elaborado por Giovanella et al. (2002), em que a integralidade refere-se a um sistema que garanta, de forma articulada, para os indivduos e populaes, aes sanitrias de trs tipos: aes de promoo da sade, aes de preveno de enfermidades e de acidentes e aes de recuperao (cura e reabilitao). Um sistema articulador de aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao em dupla dimenso: individual e coletiva.
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partir de polticas setoriais so maiores; por outro lado, a iniqidade nesta dimenso pode ser menor do que na primeira (ABRASCO, 2000).
No que se refere ao conceito de eqidade, Whitehead (1990; 1992 apud ABRASCO, 2000) diz que:
A eqidade implica que idealmente todas as pessoas de uma sociedade devem ter igual oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de sade e sempre que possvel ningum deve estar em desvantagem para atingi-lo. A eqidade em sade se refere a diferenas que so desnecessrias e evitveis, alm de consideradas socialmente injustas (grifos nossos). (ABRASCO, 2000).
Segundo Viana et al. (2003), este conceito introduzido por Whitehead implica uma discusso poltica e juzo de valor quando incorpora a idia de justia. Alm disso, depende das relaes socioculturais estabelecidas em cada contexto histrico de cada sociedade em particular. A eqidade, ento, teria um efeito e dimenses diferenciadas para espaos sociais distintos em diferentes momentos. Para Rawls (1997), uma sociedade bem-ordenada no apenas quando promove o bem-estar de todos os seus membros, mas quando efetivamente regulada por uma concepo pblica de justia em que todos aceitam (e sabem que os outros aceitam) os mesmos princpios e as instituies bsicas geralmente satisfazem esses princpios. certo que, em geral, as sociedades concretas no so assim ordenadas, estando o justo e o injusto geralmente sob disputa. So tais princpios de justia que determinam quais semelhanas e diferenas entre as pessoas so relevantes na distribuio de direitos e deveres e que especificam qual diviso de vantagens apropriada. Ainda que outros consensos sociais tambm sejam fundamentais (coordenao, eficincia e estabilidade), a justia prioritria. Apesar disso, em condies iguais, uma concepo de justia prefervel outra quando suas conseqncias so mais amplas e mais desejveis. Uma concepo de justia mais razovel quando pessoas racionais, na situao inicial, escolhem seus princpios para o papel da justia, preferindo-os aos de outra concepo. Certamente que h o problema da escolha, mas
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parece sempre razovel que ningum deva ser favorecido ou desfavorecido pela sorte natural ou por circunstncias sociais em decorrncia da escolha dos princpios de justia. Nessa direo, as noes de justia e de igualdade democrticas combinam o princpio da igualdade eqitativa (em que se definem e se asseguram liberdades bsicas iguais) com o princpio da diferena (em que as maiores expectativas daqueles em melhor situao so justas se, e somente se, funcionarem como parte de um esquema que melhore as expectativas dos membros menos favorecidos da sociedade). A noo de eqidade de Starfield (2002), que se aproxima da concepo indicada por Rawls, procura responder aos dilemas de acesso aos servios de sade. A autora inclui o pressuposto da eqidade como parte de uma viso de solidariedade consagrada nos documentos da Organizao Mundial de Sade (OMS) desde 1996, em que o enfoque [...] a reduo das disparidades no estado de sade e nos servios de sade entre grupos sociais caracterizados pelos diferentes nveis de privilgios sociais ou econmicos. A iniciativa trata das disparidades entre os pases, bem como dentro deles [...] (STARFIELD, 2002, p. 666). Essa compreenso aprofundada quando a autora avana em sua concepo de eqidade, que estaria mais prxima da concepo de justia:
[...] Justia significa imparcialidade: os iguais devem ser tratados de forma similar. Existem duas vises opostas de imparcialidade: a igualitria e a libertria. Do ponto de vista igualitrio, a eqidade alcanada quando os recursos so distribudos de acordo com as necessidades. Ou seja, mais recursos so disponibilizados para as populaes que necessitam de mais servios por apresentarem maiores desvantagens sociais ou de sade. O igualitrio v a "similaridade" como significando o estado de humanidade, de forma que todos tm direito de lutar por um estado de sade igual. O libertrio v as coisas sob a suposio de que "igual" se aplica aos mritos; os recursos so distribudos de acordo com os mritos, ou seja, para aqueles que os merecem por algum critrio especificado [...] (STARFIELD, 2002, p. 668).
Amplamente favorvel a uma concepo de justia que tenha a eqidade como pressuposto, Starfield (2002) indica que o planejamento das polticas de sade deve conter os objetivos detalhados no Quadro 1.5.
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Quadro 1.5. Polticas recentes da reforma da ateno sade. CARTA DE LUBLIANA (INCIO DE 1996) 1. Dirigida por valores da dignidade humana, eqidade, solidariedade, tica profissional; 2. Direcionada para a proteo e promoo da sade; 3. Centrada nas pessoas, permitindo que os cidados influenciem os servios de sade e assumam a responsabilidade por sua prpria sade; 4. Enfocada na qualidade e na relao custo-efetividade; 5. Baseada em financiamento sustentvel para permitir a cobertura universal e o acesso eqitativo; 6. Orientao para ateno primria. DECLARAO DE BUENOS AIRES 9/96: MEDICINA DE FAMLIA E REFORMA DA ATENO SADE 1. Decises polticas devem ser paralelas ao executiva; 2. A reforma da ateno sade deve abranger: Universalidade, Eqidade, Acessibilidade, Eficincia, Qualidade, Solidariedade, Participao Social, Descentralizao e Colaborao Intersetorial. (14 princpios adicionais tratam especificamente da Medicina de Famlia). Fonte: Ceiltin e Gmez Gascon (1997) apud Starfield (2002).
Nesse sentido, verifica-se a capacidade alocativa do Governo Federal na rea da sade, particularmente na regio da Amaznia Legal, e seus efeitos na organizao dos servios. Outra pergunta refere-se forma como a alocao de recursos se deu entre os entes da federao com maior dificuldade de alcanar os padres sanitrios e indicadores pactuados entre os gestores do SUS8. Segundo Porto et al. (2001), essa uma das condies essenciais para se alcanar a eqidade em sade.
No Brasil, o acesso utilizao de servios de sade apresenta melhor situao em termos de eqidade do que o estado de sade da populao, no qual so evidenciados nveis extremos de desigualdade (por exemplo, nas taxas de mortalidade infantil bem mais altas nos grupos sociais de menor renda per capita ). Outras dimenses so igualmente importantes na avaliao da eqidade, mas so menos trabalhadas, tais como a da qualidade na ateno em sade. Freqentemente essas diferentes dimenses da eqidade em sade so cumulativas (ABRASCO, 2000).
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Certamente a temtica da eqidade abrange distintos aspectos, dos quais destaca-se a poltica de financiamento em geral, e em particular a distribuio geogrfica de recursos financeiros, sendo que uma distribuio geogrfica mais eqitativa de recursos financeiros condio necessria, ainda que no suficiente, para o alcance de um sistema mais justo (PORTO et al., 2001, p.3).
Na perspectiva deste trabalho, a eqidade foi sendo pensada no contexto da justia alocativa de recursos (DUARTE, 2000; PORTO 2001), no qual o eixo central da anlise est relacionado implementao do SUS como poltica setorial que visa criar estruturas aptas a garantir acesso aos servios de sade a todos os cidados, em especial, queles com maiores dificuldades e menor capacidade de acesso em todos os nveis de complexidade. Um outro conceito essencial anlise proposta foi compreender o que se concebe como investimento. Para anlise dos dados deste trabalho considerou-se o conceito de investimento utilizado pela Lei n 4.320 em seu pargrafo 4, que se refere "s dotaes para o planejamento e a execuo de obras, inclusive as destinadas aquisio de imveis considerados necessrios realizao dessas ltimas, bem como para os programas especiais de trabalho, aquisio de instalaes, equipamentos e material permanente e constituio ou aumento do capital de empresas em que no sejam de carter comercial ou financeiro" (Lei n 4.320, 1964). Essa definio est adequada ao tratamento dado anlise, principalmente no que diz respeito aos dados do oramento da Unio e da sade e projeto Reforsus. Esse plano conceitual permite a anlise tanto dos aspectos relacionados estrutura fsica como da ampliao da capacidade tcnica, adequados realidade do objeto em estudo. Tomou-se esse conceito imbricado na discusso proposta por Donabedian (2003), na qual faz parte da dimenso da estrutura como componente de anlise os investimentos em recursos humanos, que foram em conjunto com o conceito de investimentos, expressos na legislao vigente, analisados neste trabalho.
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Por tudo isso, eleger a regio da Amaznia Legal como objeto de estudo exige que esse conjunto de questes que esto associadas aos problemas relacionados gesto do territrio (demarcaes de instituies de planejamento, delimitaes poltico-geogrficas, regularizao fundiria, distribuio de estruturas institucionais e de equipamentos pblicos, em especial, os de sade) seja reconhecido como um aspecto transversal a todo o processo de anlise que tem na desigualdade inter e intra-regional o seu pano de fundo. preciso entender, como a falta de uma gesto do territrio, compatvel com polticas pblicas includentes, foi determinante para a conformao da engenharia institucional que configurou o SUS na regio da Amaznia Legal.
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captulo 2
AMAZNIA LEGAL E O TERRITRIO DA SADE

O territrio da Amaznia Legal9 A Amaznia Legal compreende uma extenso territorial de aproximadamente 5.109.812 km, o que corresponde a 61% do territrio nacional. Segundo os ltimos dados censitrios do IBGE (2000), a regio congregava um contingente demogrfico de cerca de 21 milhes de habitantes, isto , uma baixa densidade demogrfica (cerca de 4 hab/km2). Compreende, tambm, cerca de 70% da Amaznia sul-americana, que inclui reas pertencentes Bolvia, Colmbia, Equador, Peru, Suriname, Venezuela e Repblica Cooperativa da Guiana. Localizada na parte norte, nordeste e centro-oeste do Brasil, a regio limita-se com todos esses pases, exceo do Equador, detendo uma faixa de fronteira da ordem de 12 mil quilmetros (PLANO AMAZNIA SUSTENTVEL, 2004). A Figura 2.1 demonstra a forma como vem se dando o deslocamento da fronteira econmica no interior da Amaznia Legal. A Amaznia brasileira conhecida de trs maneiras: a) como Amaznia biolgica o domnio ecolgico da Amaznia ou bioma amaznico possui 3,68 milhes de km2; se somadas as zonas de transio (ectono) com o bioma do cerrado (414 mil km2) e com o bioma da caatinga (144 mil km2), seu total ser de 4,24 milhes de km2. importante lembrar que mais de 20% desta rea (mais de 650 mil km2) foi depredada pelo homem [...]. (FILHO-MEIRELES, 2004, p. 27); b) como Regio Norte de acordo com o conceito estabelecido pela diviso poltica do Brasil, abrange sete estados:
Segundo Filho-Mireles: A Amaznia corresponde s reas drenadas pelos rios Amazonas, Araguaia-Tocantins, Orenoco, Essequibo e outros menores. De uma maneira geral, a Amaznia considerada como a rea da Amrica do Sul coberta predominantemente por florestas tropicais, abaixo de 1.500 m acima do nvel do mar, onde a variao de mdia da temperatura dificilmente passa de 2C, a quantidade de sol entre o dia mais longo e o dia mais curto varia pouco, chove pelo menos 1.500 mm/ano e pelo menos 130 dias/ ano, e a umidade relativa do ar , em geral, superior a 80% na maior parte do ano (FILHO-MEIRELES, 2004 p. 27).
Acre, Rondnia, Amazonas, Roraima, Par, Amap e Tocantins. A rea de 3,8 milhes de km2, ou seja, 44% do Brasil; e c) como Amaznia Legal uma construo geopoltica estabelecida em 1966 na Constituio Federal para fins de planejamento regional. Foi definida no art. 2 da Lei n 5.173, de 27 de outubro de 1966. Alm dos estados que constituem a regio Norte, a faixa do estado de Mato Grosso, ao norte do paralelo 16 S, o atual estado do Tocantins (anteriormente era a faixa ao Norte do paralelo 13 S do estado de Gois) e a regio oeste do meridiano 44 O do Maranho. Atualmente, com o novo estado do Tocantins, e considerando-se o estado de Mato Grosso, so 5,1 milhes de km2 e representa 59,78% do territrio nacional. Essa definio ser adotada neste trabalho, pois comumente, o territrio denominado de Amaznia Legal tem servido como base para as instituies estatais de planejamento, fomento e desenvolvimento.
Figura 2.1. Amaznia Legal Macrorregies (2003). Fonte: Amaznia Sustentvel, 2004.
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Segundo dados apresentados no Plano Amaznia Sustentvel (2004), atualmente a regio amaznica pode ser agrupada em trs macrorregies: Arco do Povoamento Adensado, que corresponde borda meridional, do sul do Acre ao sul do Amap, incluindo o sudeste e o nordeste do Par; Amaznia Central, que corresponde ao oeste e norte do Par e ao vale do rio Madeira, no Amazonas; e Amaznia Ocidental, que consiste no resto do Amazonas, de Roraima e do vale do rio Juru no Acre (Figura 2.1). A regio Norte, maior extenso territorial da Amaznia Legal, formada pelos estados do Acre, Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. Compreende 45,3% da rea territorial brasileira e conta com uma populao de mais de 12 milhes de pessoas, representando aproximadamente 8% da populao do pas. Com importante densidade demogrfica s margens dos rios, que incluem as grandes cidades e suas periferias, a regio amaznica detm a maior bacia hidrogrfica do mundo (estendida para sete pases vizinhos), tendo no rio Amazonas (7.100 km de extenso) o seu eixo principal, para o qual convergem mais de 7 mil afluentes. O clima equatorial, sempre quente, predomina, com temperaturas acima de 25oC. Os dados demogrficos apontam para um processo crescente de ocupao da regio Norte do Brasil, que passou, em apenas doze anos, de 251 municpios, em 1988, para 449, em 2000. Ou seja, em um curto perodo de tempo, o nmero de cidades praticamente dobrou, muitas das quais com fonte de arrecadao local precria e, ainda hoje, vivendo, quase que exclusivamente, com as transferncias federais, como poder ser verificado de forma mais detalhada, no Captulo 5 deste livro. Cabe perguntar se esse processo desenfreado de criao de novos municpios na regio Norte e na Amaznia em particular, no seria um reflexo de uma tendncia maior, observada no pas como um todo desde o incio da dcada de 1940 e acelerado aps a Constituio Federal de 1988. O Brasil possui mais de cinco mil municpios, distribudos em suas cinco regies geogrficas. Em 1940, mais de 1.500 municpios estavam
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instalados, com destaque para localidades do Sudeste e Nordeste com mais de 20 mil habitantes. Pouco a pouco essa tendncia se alterou ao longo das dcadas. Entre 1940 e 1963, por exemplo, os 2.029 municpios, criados neste perodo, j apresentavam um perfil predominante de pequenas cidades. A consolidao desta tendncia nas dcadas seguintes (perodos entre 1963-1988; 1988-1992; 1993-1996; 1997-1999 e 2000-2007) configurou a situao atual, formada, em sua maioria, por municpios com menos de 20 mil habitantes (74,8% do total), mais recentemente, a partir de 2000, a criao de novos municpios na regio Norte aconteceu de forma menos acelerada, ainda assim, continuaram sendo criados municpios de pequeno porte, o que parece ser uma tendncia atual para todo o Brasil (Tabela 2.1). Essa dinmica se deu de forma mais acelerada a partir das dcadas de 1970 e 1980, como demonstram os dados dos censos nesses perodos, nos quais se observa uma importante expanso populacional da regio amaznica (crescimento de 53,3%) e do Centro-Oeste (crescimento de 38,4%), ocasionado pelas migraes para as novas fronteiras agrcolas e extrativistas, incentivadas a partir da estruturao de grandes projetos econmicos para a regio. Esse fenmeno verificado na Amaznia est de acordo com o padro de deslocamento das populaes no Brasil, em que h um forte esvaziamento das reas rurais, com o desmonte da agricultura familiar e o crescimento da agroindstria e dos grandes latifndios, em especial, das fazendas de gado (HURTIENNE, 2001).
O crescimento urbano acelerado contrasta-se com o esvaziamento do campo. Enquanto a populao rural cresceu 1,5% ao ano entre 1980 e 1991, o que indica um saldo migratrio levemente negativo, a mdia por ano para toda a regio foi de 0,6% negativo entre 1991 e 1996, o que significa saldos claramente negativos. Todos os estados, com exceo do Acre e do Amazonas, tiveram taxas negativas de crescimento da populao rural, ou seja, sofreram perdas em termos absolutos. Naqueles dois estados, as taxas positivas eram bem inferiores s taxas de crescimento vegetativo (diferenas entre nascimentos e mortes), o que
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Tabela 2.1. Municpios por ano de instalao, segundo faixas de populao e grandes regies (2007). Faixas de populao e grandes regies TOTAL Municpios* Ano de instalao Total Anterior De 1940 De 1964 De 1989 De 1993 De 1997 De 2000 a 1940 a 1963 a 1988 a 1992 a 1996 a 1999 a 2007 1.586 2.029 584 303 472 532 57
5.564
Porte populacional At 5.000 De 5.001 a 10.000 De 10.001 a 20.000 De 20.001 a 50.000 De 50.001 a 100.000 De 100.001 a 200.000 Mais de 200.000 Grandes Regies Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 449 1.793 1.668 1.188 465 103 579 656 179 69 80 680 678 450 141 68 174 86 127 129 48 82 15 117 41 100 43 98 185 46 50 229 133 101 19 0 6 2 29 20 1.456 1.322 1.396 909 279 107 94 41 156 441 586 204 81 77 511 639 595 206 46 18 14 140 179 166 73 19 5 2 109 80 85 24 4 1 0 281 120 55 12 2 1 1 325 146 50 7 4 0 0 49 2 4 1 0 1 0
Fonte: IBGE, arquivo CADMUN.DBF. Disponvel em http://www.ibge.gov.br/home/mapa_site/ mapa_site.php#download, link: Geocincias / Organizao / Municpios criados e instalados. Acesso em 04 de janeiro de 2008. (*) Inclusive os municpios ignorados e os sem declarao de existncia. Nota: O Distrito Federal no foi includo nos resultados.
significa saldos migratrios negativos. Destaca-se o forte saldo migratrio negativo para Rondnia, que cresceu a uma taxa mdia de apenas 0,8% ao ano entre 1991 e 1996, invertendo dramaticamente a tendncia de crescimento da dcada anterior, que chegou em mdia a 7,4% ao ano. S o Par e o Maranho cresceram a taxas menores que as de Rondnia (Polticas Pblicas para Amaznia, 1997/98, mimeo.).
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A anlise de Brito (2001) sobre o papel do Estado na Amaznia circunscreve o processo de mudana na lgica da substituio de importaes baseada em incentivos fiscais como parte de uma modernizao excludente construda a partir do insulamento burocrtico federal10 (NUNES, 2003) e da tecnoestrutura estatal do regime vigente poca.
A poltica de desenvolvimento, que fora a modernizao, reduz o desenvolvimento, dimenso do crescimento econmico. Desse modo, o circuito econmico mais importante acessvel aos grandes empreendimentos modernos, porque eles proporcionam de imediato um choque no mundo tradicional. A superposio dessas duas lgicas organizacionais resultou em uma transformao da face socioeconmica regional. De um lado, apareceram os enclaves, com sua organizao moderna potencializando o instrumental de domnio sobre a natureza, fruto do acelerado desenvolvimento das foras produtivas. De outro, dada a incapacidade de integrar o contingente populacional no seu nvel de produo, so potencializados os mecanismos de excluso. Mas prevalece a viso de um mundo em transformao servindo ao jogo de aparncias, com o qual se assinala a chegada da modernidade, muito embora ela no deixe de ser paradoxal. Os nmeros que atestaram a pobreza, bem como os que mostram o crescimento da presso sobre os recursos naturais, aumentando o fluxo de matria e energia, com sensveis impactos negativos no meio ambiente, convivem com uma poltica de incentivos a empresas deficitrias, apoiadas por um tipo de capitalismo em que o investimento de risco totalmente assumido pelo Estado (BRITO, 2001, p. 187, 188).
Nos anos 1970, e por toda a dcada de 1980, a poltica de ocupao, que cortou a regio com grandes rodovias no sentido norte-sul e leste-oeste, produziu uma marcha desenfreada dos setores produtivos agropecurios que se defrontavam com sinais de esgotamento no Centro-Sul do pas. O resultado, visto como normal, se analisado pela regularidade das ocupaes humanas sobre os territrios do planeta, no caso da Amaznia, a maior floresta tropical mida da terra e a ltima grande massa de florestas e gua doce do mundo, preocupante.
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O insulamento burocrtico significa na prtica a reduo do escopo da arena em que interesses e demandas populares podem desempenhar o seu papel (NUNES, 2003).
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A destruio ambiental, a excluso social em larga escala, a desestruturao dos meios de reproduo socioeconmicos das populaes locais e a extremada concentrao fundiria resultaram de um conjunto de polticas justificadas pelo mito do vazio demogrfico. Os grandes projetos de explorao mineral, energtica e florestal em escala industrial formaram enclaves de riqueza e modernidade, cercados de pobreza e falta de oportunidades para as populaes excludas dos processos produtivos de outras regies do pas, que se deslocaram para a Amaznia Legal em busca de oportunidades. Com poucos encadeamentos nas economias locais, esses projetos (Albras, Carajs, Minerao Rio do Norte, Urucu e Hidreltricas) exportaram matrias-primas no-renovveis, a elevados custos para os cofres pblicos, e energia gerada por rios, que foram profundamente alterados, com impactos ambientais, sociais e epidemiolgicos em grande escala. Como enclaves industriais, esses projetos no conseguiram fugir da matriz primrio-exportadora, impondo uma economia extrativista de baixa agregao de valor e reduzida arrecadao, pois, em seu entorno, foram poucas as atividades produtivas que se desenvolveram (BECKER, 2000, 2005; PAS, 2004). Nesse quadro, quatro caractersticas so marcantes: de um lado, a mais baixa taxa de urbanizao do pas (57,8%, comparada mdia nacional de 75,5%); de outro, uma taxa de crescimento anual de 3,9% entre 1980 e 1991, e de 2,4% no perodo 1991/2000 (maiores ndices nacionais registrados); uma composio por faixa etria em que se evidencia o maior percentual do pas de populao de crianas com menos de 14 anos e, em contrapartida, o percentual mais baixo de idosos (metade da mdia nacional de envelhecimento); e, finalmente, a maior concentrao de populao indgena no pas. Os resultados do ltimo censo (IBGE, 2000) demonstraram que cerca de 69% da populao da regio amaznica residia em reas urbanas, enquanto no Maranho e Mato Grosso essas cifras atingiam 59,5% e 79,4%, respectivamente. Analisando esses movimentos de mobilidade populacional, Becker (2000, 2005) estrutura marcos explicativos, em acordo com os dados apresentados, em que a imigrao para a Amaznia, ainda que continue a
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mais alta do pas, no se d mais para os grandes centros urbanos e capitais, e sim para as cidades mdias do interior, entre 20 mil e 50 mil habitantes. Cidades que, dada s condies especiais descritas anteriormente, vo adquirir papel estratgico no deslocamento e padro de desenvolvimento econmico-social e nos arranjos organizacionais relativos implementao das polticas de sade na regio.
A Amaznia , assim, a nica regio do pas onde cresce a populao em cidades com menos de 100 mil habitantes, sendo expressivo o crescimento de cidades com 20 mil e 50 mil habitantes. Tal processo ocorre, sobretudo, nos estados de Rondnia, de Mato Grosso e de Tocantins e no leste do estado do Par. Adensamento de novos ncleos se formam em torno de Belm, de Cuiab, de Manaus, de So Lus e nos estados de Rondnia e de Tocantins e no sudeste do estado do Par (BECKER, 2000, p. 55).
Ao compararmos esses dados com padres nacionais e internacionais, possvel verificar que eles refletem um aparente paradoxo que leva coexistncia de indicadores de densidade demogrfica comparativamente baixos do ponto de vista internacional, com uma taxa de urbanizao que supera 50% em todas as regies do Brasil, mesmo nas reas de menor densidade demogrfica como as da regio da Amaznia Legal e Centro-Oeste. Em Becker (2005) outros elementos so incorporados anlise anterior. Modificaes recentes que possibilitaram uma integrao informacional e rodoviria vigorosas mantm um descolamento populacional para os ncleos urbanos, plos regionais e capitais da regio Amaznica.
Uma grande modificao estrutural ocorreu no povoamento regional que se localizou ao longo das rodovias e no mais ao longo da rede fluvial, como no passado, e no crescimento demogrfico, sobretudo urbano. Processou-se na regio uma penosa mobilidade espacial, com forte migrao e contnua expropriao da terra e, assim, ligada a um processo de urbanizao. Em vista disso, a Amaznia teve a maior taxa de crescimento urbano no pas nas ltimas dcadas. No curso de 2000, 70% da populao na regio Norte estavam localizados em ncleos urbanos, embora carente de servios bsicos. Muitos discordaram desta tese, porque no consideraram tais nucleamentos como urbanos. Mas esse o modelo de urbanizao no Brasil e, ademais, a urbanizao no
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se mede s pelo crescimento e surgimento de novas cidades, mas tambm para a veiculao dos valores da urbanizao para a sociedade. Por essa razo, desde a dcada de 1980, chamo a Amaznia de uma floresta urbanizada (BECKER, 2005, p. 73).
Esse padro de crescimento urbano diferente das demais regies do pas traz novos problemas a serem enfrentados no mbito da desigualdade inter e intra-regional. A escala de alocao de recursos como base para o financiamento e implementao das polticas impe formas diferenciadas das demais regies do Brasil.
Indicadores socioeconmicos selecionados

A economia tem por base o extrativismo mineral (cassiterita, ouro, mangans e ferro); o vegetal (aa, castanha-do-par, ltex e madeiras nobres); a agricultura comercial, na qual se destacam a malva, a juta e a pimenta-do-reino; a pecuria (sobretudo o rebanho bubalino); alm da agricultura de subsistncia. O rebanho bovino foi multiplicado por vinte: pulou de 1,7 milho de cabeas, em 1970, para 32 milhes em 2001. O PIB, de US$ 1 bilho por ano, em 1970, subiu para US$ 25 bilhes, em 1996, chegando a 3,2% do PIB nacional. Nas terras privadas, que ocupam aproximadamente 1,2 milho de km2, ou 24% da regio, a pecuria utiliza 42% da rea. A atividade prevalece no Arco do Povoamento Adensado, onde domina quase 80% das reas convertidas, sendo exploradas hoje no s no padro extensivo tradicional, como tambm com tcnicas modernizadas de reformas de pastagem e melhoria gentica do rebanho. As culturas anuais ocupam 6% das reas privadas e as perenes, 1%. A agroindstria da soja concentra-se no norte e leste de Mato Grosso, sul de Rondnia e sudeste do Par. Todos no Arco do Povoamento Adensado, bem como nos lavrados de Roraima, na regio do Humait, e outras frentes nas demais macrorregies. Produtores familiares assentados so localizados predominantemente na transamaznica, no sul e leste do Par, no norte e leste de Mato Grosso e ao longo da BR 363, em Rondnia e no leste do Acre. Esses territrios no Arco do Povoamento
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Adensado foram ocupados por imigrantes com apoio do Governo Federal a partir dos anos setenta. Por outro lado, as populaes tradicionais e outros produtores familiares estabelecidos anteriormente encontram-se em todas as macrorregies, tendo muitas vezes posses extensas. Destaca-se o no uso ou abandono de terra que j foi aberta na regio amaznica. Cerca de 30% da rea total desmatada, em torno de 165 mil km2, encontram-se abandonados, subutilizados ou degradados. As reas produtivas no utilizadas nos estabelecimentos agropecurios representam, no Maranho, 29,6% do total, em Mato Grosso, 21,%, no Par 20% e no Tocantins, 18,9% (PLANO AMAZNIA SUSTENTVEL, 2004, p. 16). No que diz respeito realidade socioeconmica, a maioria da populao urbana (51%) est no ramo de servios, e o rendimento mdio mensal atingia no incio do sculo XXI o segundo pior desempenho nacional, com R$ 236,00 (superando apenas o Nordeste). As mulheres contribuem em grande medida para essa elevada proporo de pessoas sem rendimento, representando entre 60% e 70% na Amaznia Legal e 50% e 60% nos demais municpios. Segundo o censo demogrfico de 2000, o quadro educacional da Amaznia Legal apresentava-se bastante insatisfatrio, com taxa de analfabetismo de 32,7% na populao de dez anos ou mais (9,1% no Sul e 9,3% no Sudeste) (Tabela 2.2). Os estados da regio da Amaznia Legal possuem apenas 4% dos doutores do Brasil, e 15,6% dos habitantes tm escolaridade zero. O percentual de populao maior de cinco anos no alfabetizada superior mdia nacional, situando-se acima de 20% nos estados do Maranho (32%), Acre (29%), Par (23%), Tocantins (22%) e Amazonas (22%) (IPEA, 2003). Apesar do intenso crescimento econmico que a regio experimentou nas ltimas dcadas, no houve o desenvolvimento social correspondente. As precrias condies de vida na Amaznia Legal expressam-se por indicadores como o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), que, na maioria dos municpios da regio, encontra-se abaixo do padro brasileiro mdio.
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Tabela 2.2. Populao-residente de dez anos ou mais, segundo variveis socioeconmicas selecionadas e porte populacional Amaznia Legal, 2000. Porte populacional Nmero de municpios Proporo da populao sem rendimento 43,68 45,01 44,06 41,42 40,51 38,88 41,20 52,82 53,69 53,35 50,81 47,22 46,04 50,29 44,69 46,33 45,57 42,68 40,95 39,49 42,22 57,22 58,00 56,86 53,46 51,56 47,82 52,16 61,88 37,90 29,41 33,20 34,12 33,79 33,32 37,32 34,93 66,51 67,58 66,87 64,13 59,39 54,33 32,47 34,81 36,35 36,46 36,26 42,45 50,98 34,57 10,48 20,82 21,83 21,97 16,91 12,45 6,42 15,58 16,76 18,50 17,37 12,01 8,39 5,86 11,05 56,11 56,36 54,99 51,86 51,01 47,23 29,05 32,93 33,70 33,39 33,11 36,85 16,25 17,90 16,47 11,25 8,09 5,81 Proporo de mulheres sem rendimento Proporo de homens sem rendimento Proporo da populao sem instruo
Municpios pertencentes Amaznia Legal? At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 5.507 2.637 1.381 964 301 117 107 761 306 224 167 43 9 12 4.746 2.331 1.157 797 258 108 95
No
Sim
Total
Fonte: Censo Demogrfico de IBGE, 2000. Resultados da Amostra.
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O IDH combina expectativa de vida ao nascer, escolaridade e nvel de renda, que resultam em um indicador/sntese composto. Quanto mais prximo de um, maior o nvel de desenvolvimento; quanto mais perto de zero, maior o atraso. O Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) estabelece trs principais categorias do IDH. Entre 0 e 0,5 ficam os pases de Baixo Desenvolvimento Humano; de 0,51 a 0,8, os de Mdio Desenvolvimento; e de 0,81 a 1, os de Alto Desenvolvimento. Alm de estabelecer um ranking entre os pases, o IDH foi utilizado como parmetro para estados e municpios brasileiros. Em relao ao IDH, todos os estados da regio da Amaznia Legal esto abaixo da mdia nacional (0,727 e 0,830, respectivamente). O cenrio desfavorvel, pois, reduz a efetividade das aes de sade, que desconsideram a evoluo do quadro social e ambiental existente. A disponibilidade de servios bsicos de infra-estrutura sanitria fornece indicativos importantes a respeito da qualidade de vida da populao da regio. Segundo dados de 2000, a proporo de domiclios ligados rede coletora de esgoto encontra-se abaixo de 20% em todos os estados da regio. O percentual de domiclios que possuem abastecimento de gua procedente da rede geral tambm se situa abaixo da mdia nacional (77,82%), exceo do estado de Roraima (79,2%). Os dados apontam para necessidades importantes no que diz respeito s condies de saneamento bsico na regio, inclusive por esses servios possurem relao direta com a sade e com os impactos causados ao meio ambiente. A anlise do ndice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M), entre 1991 e 2000, mostra que os estados que mais caram no ranking pertencem regio: Roraima (da 8 para 13 posio), Amazonas (da 14 para 17 posio) e Acre (da 18 para 21 posio). Em 2000, apesar dos estados da Amaznia, como os demais do pas, situarem-se na faixa de mdio desenvolvimento, os valores de IDH-M estavam abaixo da mdia nacional (0,764), exceo de Mato Grosso (0,767). O ndice reflete, pois, as desigualdades sociais na regio, como tambm as piores condies em relao ao IDH-M mdio nacional (Tabela 2.3).
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Tabela 2.3. Distribuio de indicadores socioeconmicos na Amaznia Legal, por estados. Estados Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins Maranho Mato Grosso Amaznia Legal Brasil Densidade % de chefe do % de domiclios demogrfica domiclio no com esgotamento alfabetizado sanitrio 3,65 3,33 1,79 4,96 5,80 1,45 4,17 17,00 2,77 4,99 19,92 29,04 18,07 22,15 23,11 16,17 17,58 22,43 32,00 14,95 21,72 16,73 19,5 6,15 20 7,4 3,69 10,71 2,75 9,21 15,66 10,56 47,24 % de domiclios com abastecimento de gua 36,09 50,75 60,03 42,64 30,75 79,24 66,26 52,95 63,67 53,60 77,82 IDH-M 0,692 0,751 0,717 0,720 0,729 0,749 0,721 0,647 0,767 0,721 0,764
Fonte: IBGE Censo Demogrfico 2000. Nota: O percentual de domiclios com esgotamento sanitrio refere-se queles ligados rede geral de esgoto ou pluvial. O percentual de domiclios com abastecimento de gua refere-se queles ligados rede geral.
Em sntese, a realidade demonstra que so muitas Amaznias que recortam este vasto territrio. As macrorregies apontadas no texto tm caractersticas prprias, no caso do Arco do Povoamento Adensado esto concentrados a maior parte da produo agropecuria, o desmatamento e a populao, exceto a populao metropolitana. Na Amaznia ocidental esto concentrados os macios florestais, as maiores Unidades de Conservao e as populaes indgenas e tradicionais. A fronteira em vias de ocupao da Amaznia Central constitui-se em uma transio entre uma macrorregio e outra (PLANO AMAZNIA SUSTENTVEL, 2004, p. 18). Mas, mesmo dentro de cada macrorregio reproduzem-se especificidades que colocam novos desafios para o planejamento regional e polticas pblicas, em especial para a alocao de recursos e constituio do SUS. As escalas de anlise precisam estar circunscritas a territrios vivos que so produzidos socioculturalmente e produzem modos de vida diferenciados. Esse recorte territorial que d visibilidade forma como as dinmicas socioculturais e ambientais se sobrepem exige o seguinte questionamento: que sinergias produzir para construir nessa regio um sistema de sade que d conta dessa diversidade e seja universal e equnime?
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As desigualdades da sade em evidncia

O quadro de sade da regio amaznica tambm expressa desigualdades existentes de forma marcante. fruto do processo histrico, econmico e social que impactou, em especial, os seus recursos florestais e redundou em um quadro epidemiolgico, no qual recrudescem doenas como malria, tuberculose, hepatite B e hansenase e outras tidas como erradicadas, como o caso da febre amarela, dengue, leishmaniose. Alm disso, a expanso da atividade minerria implicou o surgimento de doenas ocupacionais que tm na contaminao mercurial uma das suas mais graves manifestaes (COUTO, 1991). A proporo de bitos por causas maldefinidas na regio, que indica deficincias no preenchimento das declaraes de bitos e precariedade dos recursos mdico-assistenciais, chega a 20,8%, bem superior mdia nacional, que de 12,4%. No estado do Maranho, essa proporo chega a ser quase trs vezes maior que a mdia nacional, atingindo 36,6%. No Acre esse percentual de 29,3%, no Par 25,7% e no Amazonas 22,6% (Tabela 2.4).
Tabela 2.4. Distribuio da taxa mal definidas de mortalidade infantil e proporo de bitos por causas, por estados da Amaznia Legal, 2007. Estados Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins Maranho Mato Grosso Amaznia Legal Brasil Coeficiente de Mortalidade Infantil (*) 20,6 22,5 18,7 22,2 19,8 19,2 18,8 17,5 18,9 20,7 17,9 % bitos por causas mal definidas 29,3 14,6 22,6 25,7 11,2 8,0 5,0 36,6 8,3 20,8 12,4
Fonte: Ministrio da Sade. Caderno de Informaes em Sade, julho de 2007. (*) Considerando apenas os bitos e nascimentos coletados pelo SIM/SINASC.
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A mortalidade infantil reflete no apenas condies socioeconmicas precrias, como tambm a inadequada assistncia ao pr-natal, ao parto e ao recm-nascido. A regio Norte apresenta, junto com o Nordeste, os valores mdios mais elevados de mortalidade infantil, respectivamente, 25,51 e 33,94 por mil nascidos vivos. Considerando a Amaznia Legal, esse coeficiente chega a 20,7 por mil, sendo mais elevado nos estados do Par (22,7) e Amap (22,5) (Tabela 2.4). A taxa de fecundidade da regio Amaznica est entre as mais elevadas (3,14 filhos por mulher) (IBGE, 1999), o que pode evidenciar a falta de uso de meios contraceptivos adequados, fruto da inexistncia de uma poltica de planejamento familiar que leve em considerao as necessidades e a realidade cultural da regio. A principal causa de bito na regio, em conformidade com o perfil nacional, refere-se s doenas do aparelho circulatrio. As trs principais causas de bitos acompanham, em geral, a tendncia do pas11 (Tabela 2.5). A proporo de bitos por afeces, originadas no perodo perinatal, modifica substancialmente o perfil de mortalidade da regio em relao mdia nacional. Essas afeces representam 7,4 % dos bitos por causas definidas, valor que supera em mais de duas vezes a proporo nacional (3,3%). Os bitos por doenas infecciosas e parasitrias (DIPS) na regio apresentam proporo de 7,6%, que tambm superior mdia nacional (5,2%). Esses dois grupos de causa esto relacionados ao acesso precrio, pela populao, a servios bsicos de infra-estrutura, como o saneamento ambiental, alm da baixa disponibilidade de servios de sade.
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Os grupos selecionados de causas de bitos referem-se aos captulos da 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas. So definidos por pesquisadores que compem a Rede Interagencial de Informaes em Sade (Ripsa) (Anurio Estatstico de Sade do Brasil. Braslia, 2007).
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Doenas infecciosas e parasitrias Neoplasias Total 5,6 9,5 9,0 8,2 5,7 7,3 4,7 6,9 5,6 7,6 5,2 16,3 31,5 10,8 13,0 24,4 10,7 13,6 27,7 9,9 10,8 32,3 8,2 6,5 4,4 7,4 3,3 10,8 36,6 8,9 5,0 11,9 22,1 10,1 5,4 12,6 24,6 9,8 5,5 12,3 23,6 11,7 8,4 19,2 24,9 23,4 16,4 13,7 21,3 19,3 14,1 16,3 20,9 9,9 7,3 17,3 11,8 25,3 12,8 5,9 13,0 13,6 15,9 7,7 14,1 28,4 14,7 21,8 19,3 16,6 16,9 19,8 17,6 21,7 17,4 17,6 18,8 Doenas do aparelho circulatrio Doeas do aparelho respiratrio Afeces originadas no perodo perinatal Causas externas Demais causas definidas 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Tabela 2.5. Distribuio proporcional de bitos, segundo grupos de causas definidas. Amaznia Legal, por estados, 2005.
Estados
Amap
Acre
Amazonas
Par
Rondnia
Roraima
Tocantins
Maranho
Mato Grosso
Amaznia Legal
Brasil
Fonte: Ministrio da Sade. Caderno de Informaes em Sade, julho de 2007.
Entre as doenas infecto-parasitrias (Tabela 2.6), destaca-se a malria, endemia concentrada na regio da Amaznia Legal, que responde por mais de 99% dos casos do pas. Outras doenas apresentam um quadro preocupante na regio, como a dengue, cuja incidncia em todos os estados superior a mdia nacional (84,7 por 100 mil). A hansenase, que apresenta taxa de prevalncia, no mnimo duas vezes maior que a mdia nacional (1,4 por 10 mil), nos estados do Amap (2,2 por 10 mil), Acre (2,91 por 10 mil) e, ainda tem prevalncia expressiva nos estados do Mato Grosso (8,69 por 10 mil), no Maranho (5,94 por 10 mil), Tocantins (5,35 por 10 mil) e Par (4,78 por 10 mil), o que faz da regio Amaznica a rea mais endmica do pas. Os dados demonstram o quanto desafiador para os gestores e sistema de sade alcanar na regio o que preconizado pela Organizao Mundial de Sade, ou seja, a meta de 1 caso de hansenase para 10 mil habitantes. No Brasil, ainda temos a incidncia de 50 mil novos casos por ano (Fonte SVS-MS).
Tabela 2.6. Incidncia de malria, hansenase e dengue na Amaznia Legal, 2005. Estados Malria Exames positivos Amap Acre Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins Maranho Mato Grosso Brasil 28.060 57.262 223.692 123.217 118.529 31.965 717 11.191 8.437 615.245 IPA 47,2 86,8 68,99 17,7 77,2 81,7 0,55 1,83 3,01 3,28 2,12 2,91 1,75 4,78 5,42 4,40 5,35 5,94 8,69 1,48 451,24 350,37 31,68 119,52 395,74 603,35 261,46 110,74 230,12 84,87 8,91 7,27 14,59 7,57 9,84 17,12 5,59 9,31 16,55 15,05 TP hansenase TI dengue TI AIDS
Fonte: Ministrio da Sade, 2005. IPA = ndice Parasitrio Anual exames positivos por 1.000 habitantes, TP = taxa de prevalncia por 10.000 habitantes, TI = taxa de incidncia por 100.000 habitantes.
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Pelos dados, observa-se que o perfil epidemiolgico da regio marcado pela sobreposio de grupos de causa com diferentes naturezas. Por um lado, prevalecem como causas de bitos as doenas crnicas notransmissveis (como doenas cardiovasculares e neoplasias) e agravos como causas externas, caractersticos do processo de transio epidemiolgica e do processo de urbanizao crescente. Por outro lado, persistem, de maneira expressiva, as enfermidades decorrentes de precrias condies de vida e do baixo acesso s medidas de preveno e controle e aos prprios servios de sade, como as DIPs e afeces originadas no perodo perinatal, fruto do processo de ocupao e do desequilbrio da sociobiodiversidade na Amaznia Legal.
[...] As informaes sobre sade evidenciam quanto o desequilbrio ambiental tem ameaado as condies de integridade fsica e psquica das populaes. A preocupao com o aumento das ocorrncias de enfermidades, tais como a malria, a dengue, a doena de Chagas e a leishmaniose, em decorrncia da perturbao dos ecossistemas e da condio social de desigualdade que aumenta no mundo, gerada por modelos que tm em comum processos de acumulao de riquezas e de excluso. Reproduzem-se as diferenas econmicas, sociais e polticas em que no reconhece os direitos como parmetros fundamentais do seu ordenamento econmico e poltico, leva ao aumento de assimetrias sociais refletidas diretamente nas situaes de trabalho e sade (COUTO et al. 2002, p. 29).
H fortes evidncias de que o deslocamento da fronteira econmica est intimamente ligado mobilidade das doenas e agravos relacionados sade humana.
As novas frentes de trabalho encontradas na Amaznia, tanto no campo como na cidade, representam riscos diferenciados sade, como as atividades no garimpo, o uso nos produtos qumicos na agricultura, a exposio a produtos txicos em diferentes ramos industriais, entre outros. So processos de produo que se generalizam sem o prvio conhecimento dos seus impactos sobre a sade e meio ambiente. Muitas vezes os impactos ambientais incidem sobre territrios onde grupos sociais se aprovisionam tradicionalmente de alimentos como fontes proticas a pesca, a caa e os frutos, alm de gua para o consumo. Basta lembrar o desmatamento e a contaminao de igaraps prximos
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a grandes projetos de minerao e hidreltricos. As atividades de trabalho passam a implicar novos riscos, formas de precarizao do trabalho e dificuldades para a reproduo da vida, humana e ambiental (COUTO et al. 2002, p. 30). A distribuio desigual da populao no espao atua tambm como fonte de outras desigualdades, que refletem na diferenciao de perfis epidemiolgicos, de acesso aos servios de sade e de condies ambientais entre grupos sociais. Levantamento realizado sob tica da justia ambiental tm demonstrado que a contaminao no ocorre de forma equnime no espao. De alguma forma, h uma tendncia de concentrao da populao de menor poder aquisitivo e baixa capacidade de organizao no entorno de locais ambientalmente degradados. Desse modo, ambiente, condies de vida e situao de sade formam uma trade indissocivel de fatores com mltiplas e complexas interaes. A mediao entre esses fatores se d pelas relaes que estes grupos estabelecem com o seu territrio (BARCELLOS, 2007, p. 486-487).
Agregado a esses fatores, o porte e a capacidade dos municpios da regio, que em sua maioria tm baixssima densidade populacional, cortados por acidentes geogrficos significativos e com capital humano concentrado nas grandes cidades da regio, compem o quadro geopoltico-sanitrio. Esta complexidade geopoltica e sanitria sugere uma cartografia que deve levar em conta as vrias escalas e matizes no perfil epidemiolgico da regio.
Segundo Confalonieri (2005) pode-se pensar em pelo menos trs tipos de

padres epidemiolgicos que estariam associados aos diversos padres de desenvolvimento das vrias cidades da Amaznia Legal (Quadro 2.1).
Estas dinmicas estariam para Confalonieri (2005) demonstradas da

seguinte forma: (i) na primeira situao, a de paisagem natural encontramse principalmente, doenas infecciosas e parasitrias (Infeces Focais), bem como intoxicaes por animais peonhentos, resultantes da exposio humana em atividades de subsistncia, ou, simplesmente, pela proximidade e contato direto com os elementos do meio natural (vegetao; solo; animais; gua etc.); (ii) na segunda situao, denominada de paisagem antropizada, encontramos riscos e agravos associados a transformaes mais intensas da paisagem natural amaznica, decorrente
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Quadro 2.1. Perfil Epidemiolgico x Padres de Desenvolvimento das Cidades da Amaznia Legal. Paisagem natural x Pequenos municpios Agrav os relacionados migrao Agravos x Cidades de aproximadamente 25 a 80 mil habitantes 1. malria, transmitida por mosquitos silvestres ou adaptados ao meio modificado; 2. viroses silvestres que transbordam dos ecossistemas para as periferias urbanas (febre de Oropouche); 3. efeitos respiratrios de fumaa de queimadas; 4. contaminao mercurial em reas poludas por garimpos de ouro; 5. infeces endmicas em periferias urbanas, transmitidas por vetores oriundosdas florestas prximas (por exemplo: malria e leishmaniose tegumentar americana em Manaus); 6. aumento da praga de mosquitos associada formao do lago de hidroeltricas; 7. ataques por morcegos hematfagos conseqentes depleo local da fauna de vertebrados; 8. leishmaniose visceral. Grandes Cidades e Plos Regionais
1. infeces por arbovrus silvestres (febre amarela, Oropouche, Mayaro etc.); 2. oncocercose (endmica entre os indgenas Yanomami); 3. acidentes por insetos peonhentos, como a pararamose e contatos com larvas de Lonomia sp; 4. blastomicose queloideana de Jorge Lobo; 5. gastroenterites de veiculao hdrica; 6. ictismo (contacto com peixes venenosos e peonhentos); 7. doena de Chagas; 8. hepatites virais no sudeste amaznico; 9. helmintoses como a hidatidose policstica e a lagoquilascarase; 10. leishmaniose tegumentar americana; 11. malria.
1. Agravos tpicos de aglomerados urbanos com as conseqentes doenas do mundo moderno, em especial as crnicodegenerativas e as mortalidades por causas externas, especialmente nos municpios acima de 80 mil habitantes.
* Elaborado a partir de Confalonieri (2005).
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de diferentes formas de ocupao e de uso da terra e (iii) Agravos tpicos dos aglomerados urbanos e das grandes cidades. Vale ressaltar que estas dinmicas territoriais e epidemiolgicas se fundem e so cambiantes. Mesmo nas grandes cidades possvel encontrar um processo de transmisso autcnes de epidemias reemergentes, fruto do padro sanitrio e da urbanizao desordenada, como o que estamos vivenciando com a epidemia da Malria em Manaus12 e da Dengue13 em Belm. Em sntese, a realidade demonstra que so muitas Amaznias que recortam este vasto territrio. Mas, mesmo dentro de cada macro paisagem regional reproduzem-se especificidades que colocam novos desafios para o planejamento regional e para as polticas pblicas, em especial, para a alocao de recursos e consolidao do SUS. As escalas de anlise precisam estar circunscritas a territrios vivos que so produzidos socioculturalmente e produzem modos de vida diferenciados.
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Grande parte dos casos de malria deve-se intensa e desordenada ocupao das cidades como Manaus-AM, Porto Velho-RO e Cruzeiro do Sul-AC. Some-se a isso o desmatamento para extrao de madeira e criao de gado, assentamentos precrios, alm de outros agravos ao meio ambiente. Nos ltimos anos, em virtude do progressivo aumento da endemicidade nos principais centros urbanos brasileiros, tem-se observado um aumento na gravidade dos casos de dengue. No perodo de 1990 a 2006, foram registrados 6.272 casos de Febre Hemorrgica por Dengue FHD, com 386 bitos. Em 2006, com notificao de 345.922 casos, foram registrados 667 casos de FHD, com 77 bitos, constatou-se a circulao simultnea dos sorotipos DEN-1, DEN-2 e DEN-3 (MS,SVS, PNCD-2007).
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captulo 3
DESCENTRALIZAO DA SADE, DESENVOL VIMENT O REGIONAL DESENVOLVIMENT VIMENTO E REGIONALIZAO: O CASO BRASILEIR O BRASILEIRO Descentralizao da sade
As primeiras formulaes sobre a descentralizao da sade remontam dcada de 1950 e aparecem no decreto n 52.301, de julho de 1963, em documentos oficiais da III Conferncia Nacional de Sade. A perspectiva era, segundo o gestor do Ministrio da Sade poca, tornar os municpios responsveis pela gesto da sade, ampliando paulatinamente essa capacidade e tornando-a cada vez mais complexa, de acordo com o desenvolvimento de cada cidade. Essa diretriz foi interrompida pelos governos militares e retomada pelo movimento sanitrio como parte do processo de redemocratizao do pas na dcada de 1980. A descentralizao da sade, que ocorreu nas duas ltimas dcadas do sculo XX, contribuiu para redesenhar os contornos da poltica setorial e influenciou a reforma do Estado em curso no pas (SIQUEIRA et al., 2002; ARRETCHE, 2005). No Brasil, o desenho da mudana no campo da sade teve na Constituio de 198814 o seu ponto de formatao jurdica derivada de um conjunto de fatores que contriburam para a sua formulao. Os debates que antecederam a constituinte de 1988, que questionavam a centralizao do planejamento das polticas pblicas em nvel federal e a crise do modelo regulador do Instituto
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A Constituio de 1988 estabeleceu que a sade seria gratuita e universal em qualquer nvel de atendimento, bem como a responsabilidade estatal por sua proviso, substituindo assim, o modelo prvio baseado no seguro social. Alm disso, estabeleceu a unificao da poltica de sade em qualquer nvel de governo, bem como a transferncia do comando dessa poltica para o Ministrio da Sade. Essas decises visaram eliminar a dualidade prvia entre ateno preventiva e curativa, assim como tirar a ateno curativa do mbito de autoridade da Previdncia Social, particularmente do Inamps. Finalmente, a Constituio definiu que o sistema seria descentralizado, revertendo, portanto, o padro centralizado de formao do Estado Brasileiro, que se iniciou na dcada de 1930. Em conjunto, estas regras constitucionais definiram os princpios do SUS (ARRETCHE, 2005, p. 292).
de Assistncia Mdica e Previdncia Social (Inamps), que no possibilitava a expanso dos servios de sade para o nvel municipal e para os cidados sem carteira assinada, foram elementos que constituram uma agenda que culminou com a constituio do SUS e a garantia de seus pressupostos na Constituio de 1988 e nas leis federais n 8.080 e n 8.142.15 A partir desse novo cenrio constitucional, pela primeira vez, inserem-se polticas sociais como parte da seguridade social. Assim, todos os cidados passam a ter direito sade, previdncia e assistncia social. A instituio de um sistema de sade de acesso universal, igualitrio e integral rompe com o modelo corporativista, que instituiu o benefcio como privilgio, estabelecido desde as caixas de aposentadoria e penses (CAPS), na dcada de 1920, at o modelo de assistncia preconizado pelo Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1967, e pelo Inamps, na dcada de 197016. O SUS passou a assumir a obrigao de quitar parte da imensa dvida social, caracterizando-se como uma poltica universal e redistributiva. O SUS surge como contraponto poltica que privilegiava apenas setores ligados ao mercado formal de trabalho, o que caracterizava aquilo que Santos (1979) denominou cidadania regulada. Segundo Costa, Silva e Ribeiro (2001) e Gershman e Viana (2005), esse contexto histrico de tenso entre o setor pblico estatal e o privado no
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A lei n 8080 expande e detalha o contedo jurisdicional aprovado na Constituio de 1988 e a lei n 8.142 recoloca os artigos vetados da lei n 8.080, pelo presidente Fernando Collor, em especial os que se referem ao financiamento e controle social. Na lei 8.142 h tambm a determinao de como devem ser compostos os Conselhos de Sade e a composio das Conferncias de Sade. A frmula de proteo sade inaugurada por Vargas era de um modelo de seguro no interior do sistema previdencirio. Sua massificao durante o regime militar, ampliando significativamente o escopo da cobertura, fazia com que o direito a servios pblicos de sade ficasse restrito apenas aos trabalhadores formais que pagavam contribuies ao Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Neste uma nica agncia federal o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (Inamps) estava encarregada do financiamento e gesto da assistncia mdica, bem como da seleo, contratao e pagamento dos provedores de servio no nvel nacional (ARRETCHE, 2005, p. 287).
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estatal contribuiu para que o sistema de sade, atualmente, se subdivida em dois subsistemas: a) o subsistema privado suplementar, baseado no seguro-sade, ao qual est referida uma populao de 40.750.000 (ANS/DIOPS/FIP04/2007) de habitantes, principalmente os empregados das grandes e mdias empresas e as classes mdias urbanas; e b) o subsistema pblico universalista (SUS), composto por servios pblicos e conveniados ou contratualizados nas mais variadas modalidades de gesto como so os servios privados e filantrpicos. Estima-se que aproximadamente 147 milhes de habitantes estariam teoricamente cobertos exclusivamente pelo Sistema Pblico j que no so protegidos por modalidades de seguros de sade.17 Nesse cenrio, a experincia aponta para um leque de prticas inovadoras que buscam fortalecer o SUS do ponto de vista institucional, enfrentando os dilemas do crescimento dos seguros de sade, colocando em uma mesma arena conflitos de interesse entre profissionais e usurios, setores pblico e privado, Unio, estados e municpios. A dinmica do setor de sade e suas especificidades esto consoantes com o deslocamento de uma nova perspectiva adotada pelo pas em relao s polticas sociais. Nesse contexto, redefine-se a funo dos entes federativos, o que exige uma nova postura de governos frente s novas responsabilidades impostas pela legislao e pelos novos atores sociais. Esse deslocamento de poder da Unio para os estados e municpios possibilitou a reestruturao das arenas e dos atores e gerou a necessidade de uma nova pactuao entre os entes federativos e entre os atores sociais nas vrias esferas: estatal e no-estatal. Tal perspectiva, como se afirmou
17
Esta diviso apenas didtica e exemplifica o crescimento do setor privado. No entanto, para efeito do direito constitucional, todos os brasileiros tm potencial de acesso ao Sistema nico de Sade.
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anteriormente, surge como contraponto poltica centralizadora dos governos militares e autoritrios que marcaram profundamente a sociedade brasileira entre os anos de 1964 a 1984.18
O papel do M unicpio e o poder de induo do Go verno Federal e dos Estados na consolidao Governo da poltica de sade a partir de 1988
O processo de descentralizao do sistema de sade para o mbito municipal nas ltimas duas dcadas possibilitou a constituio de arranjos institucionais, redirecionando o papel dos setores pblico e privado, modificando a participao efetiva dos usurios do sistema que transformaram a sua relao com os profissionais de sade e inovando os modelos de gesto. So vrias as novas situaes que impactam a realidade de construo do SUS. Os conselhos de sade e associaes de usurios tornaram-se locus privilegiados dessa nova arena institucional. Esse processo, que teve seus pressupostos consolidados na Constituio de 1988, expande o grau do ente municipal no quadro da organizao do pas, dando-lhe alcance e profundidade e fazendo-lhe indissocivel da essncia do prprio sistema federativo. O artigo 30 da Constituio Federal, que discrimina a matria de competncia dos municpios, tem uma latitude de reconhecimento constitucional desconhecida nos textos antecedentes do constitucionalismo brasileiro. Outras novidades introduzidas pela Constituio de 1988 foram tambm marcantes: o reconhecimento dos municpios e do Distrito Federal como entes federados (art.18); a ampliao da autonomia e da capacidade
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A partir de 1985 toma posse um governo civil, para o qual foi eleito o presidente Tancredo Neves. Com seu falecimento, assumiu Jos Sarney. A Constituio brasileira vigente foi promulgada em 1988 e a primeira eleio presidencial ocorreu em 1989. Denomina-se o perodo de transio, o que vai do final do governo militar a eleio do governo da Nova Repblica.
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extrativa fiscal de estados e municpios; e o aumento das transferncias constitucionais da Unio em favor das demais unidades federadas (artigos 155-160). Na prtica, a receita disponvel19 dos estados permaneceu praticamente estvel no perodo posterior Carta Magna, enquanto a dos municpios cresceu de forma significativa (ver Captulo 6), o que pode explicar a repetida referncia ao processo de descentralizao regulamentado em 1988, como processo de municipalizao. Alm disso, o artigo 165 da Constituio Federal, que estabelece quais as leis que so de competncia do executivo federal, determina, em seu 1, que os planos plurianuais devem ser elaborados respeitando o aspecto regional e amplia, em seu 4, essa determinao para planos, programas, setoriais ou no, que devem ser elaborados de acordo com a aprovao do Congresso Nacional. Dessa forma, o texto constitucional no somente reconheceu a importncia dos municpios e o papel que devem ter na eficincia alocativa dos recursos pblicos, como tambm, que as marcantes desigualdades regionais devem ser tratadas prioritariamente, sem o que as persistentes desigualdades brasileiras no podero ser combatidas. Em acordo com os artigos citados acima, o artigo 3, inciso III, estabelece entre os objetivos fundamentais da Repblica erradicar a pobreza e a marginalizao e reduzir as desigualdades sociais e regionais. A competncia municipal estabelecida na Constituio Federal de 1988 e a necessidade do planejamento do executivo federal, tomando a diversidade e desigualdade regional como aspectos essenciais da formulao das polticas sociais e, em particular, da poltica de sade, garantem, no mbito jurdico-formal, a preocupao em planejar, pactuando os interesses entre vrios entes federados e vrias regies do pas. Contraditoriamente, esse processo coincide com a etapa de
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Receita disponvel refere-se receita arrecadada, subtrada daquilo que transferido a outros nveis de governo e somada ao montante recebido por transferncias intergovernamentais.
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declnio do planejamento regional como instrumento de gesto na Amaznia Legal, o que ser analisado na Parte II deste livro. No obstante o arcabouo jurdico-constitucional e infraconstitucional existente, essa nova configurao, que tem o municpio como principal foco de presso das polticas sociais, altera a correlao institucional e problematiza ainda mais os aspectos referentes ao pacto federativo brasileiro. A descentralizao entendida como fator que incide diretamente na barganha conduzida pelos entes da federao. Ainda que o clculo do ente municipal esteja relacionado capacidade de ganho e de implementao da poltica, programa federal ou estadual houve um crescimento significativo das estruturas do SUS e da gesto municipal.
Esse desempenho aparece associado ao crescimento relativo da importncia da gesto municipal na administrao pblica nacional tanto em relao ao crescimento do emprego pblico, como em relao execuo dos maiores programas sociais. Essa elevao da importncia municipal na gesto pblica comprovada tambm pelo esforo de arrecadao tributria prpria dos municpios que apresenta um crescimento mdio anual duas vezes mais rpido que os tributos estaduais e cerca de trs vezes que os federais (COSTA, 2001, p. 308).
Uma grande parte dos analistas sinaliza que a descentralizao do sistema de sade brasileiro teve como um dos principais objetivos permitir uma melhor alocao/distribuio de recursos e de promover uma maior participao poltica, na medida em que fortalece, na arena poltica, atores sociais com pouco poder de vocalizao social, no contemplados em governos altamente centralizados (SOUZA, 1997, 1998; ARRETCHE, 2000, 2005; GERSHMAN; VIANA, 2005). Questes como a gesto do territrio e as transferncias de recursos (financeiros, humanos e tecnolgicos) de entes nacionais para estados e municpios so fatores que interferem diretamente na relao entre os vrios entes federativos e na consolidao das polticas sociais. No caso da Unio, a forte descentralizao tributria e da gesto de polticas para os municpios, em conjunto com o ajuste fiscal levado a cabo nos ltimos
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anos, trouxeram novas tenses para os arranjos federativos e para as polticas pblicas (SOUZA, 1998, p. 2). Arretche (2000, 2005) faz uma avaliao peculiar das polticas sociais e do processo de descentralizao que vem acontecendo no Brasil. H uma nova contratao no pacto federativo, que privilegia o municpio como ente para onde se desloca a gesto das polticas sociais. Essa autora, que se props a analisar a descentralizao de vrias polticas sociais, com nfase na dcada de 1990, diz que: o processo de descentralizao de polticas sociais para os estados e municpios depende da capacidade de induo dos entes federativos (que controlam a poltica em um determinado momento) e da aceitao por parte destes entes (estados e municpios) que passaro a gestar tal poltica (redesenho do pacto federativo); a capacidade de induo de uma poltica est associada capacidade de transferncia de recursos financeiros do governo federal para os estados e municpios e daqueles para esses; o problema de xito de uma poltica social depende tambm da capacidade administrativa e de gesto dos municpios e dos estados envolvidos. Por outro lado, dada a grande quantidade dos municpios brasileiros, em especial de pequeno porte, colocam para os governos federal e estaduais o carter essencial na conduo e induo de polticas sociais, em especial, na formulao e na capacidade de transferir recursos financeiros para consolidar a descentralizao da sade no Brasil. Para Tendler (1998) Arretche (2000, 2005), estados que contribuem com o processo de descentralizao das polticas sociais gestadas no plano federal, com aportes financeiros, materiais e com formao de recursos humanos, conseguem implantar e dar qualidade poltica social de forma mais efetiva. Alm dessa avaliao, a literatura especializada demonstra tambm, que nos municpios em que no h economia desenvolvida e h baixa densidade de capital humano os xitos da descentralizao so mais difceis de serem constatados se no houver induo do nvel estadual e federal.
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Um outro ponto relevante est associado autonomia conferida pela Constituio aos entes da federao. Esse fator um dos componentes que contribui para dar relevncia s variveis polticas do processo de descentralizao em curso. O clculo poltico, que cada ente federativo (em especial o municpio) faz para aderir ao processo de descentralizao, depende, essencialmente, dos ganhos polticos e da possibilidade que o ente em questo ter para gerir a poltica social a ser descentralizada.
[...] No entanto, estratgias de induo eficientemente desenhadas e implementadas por parte dos nveis de governo interessados nas reformas podem compensar obstculos descentralizao derivados dos atributos estruturais de estados e municpios ou dos atributos institucionais das polticas (ARRETCHE, 2000, p. 73-74).
Como contraponto anlise de Arretche em relao s polticas sociais, Cohn (2000) aponta que o principal problema estaria na autonomia entre o econmico e o social que so caractersticas das polticas sociais no Brasil. A restrio dos gastos sociais e a formulao de combate pobreza de forma compensatria restringem a perspectiva de superao das dificuldades estruturais vivenciadas pela maioria da populao. [...] a constituio de um novo modelo de solidariedade social baseado na lgica de cada um segundo sua capacidade prpria de poupana durante seu perodo ativo e de ao Estado caber a responsabilidade social somente e to-somente pelos mais pobres (COHN, 2000, p. 19). Nesse contexto, a descentralizao compreendida pelo nvel federal como a possibilidade de maior controle sobre o gasto social. Segundo Levcovitz et al. (2001), incluram-se nesse processo, especialmente nos anos de 1980 e 1990, as condicionantes referentes s caractersticas da reforma do Estado que, no caso especfico da sade, so as seguintes:
[...] a) a adoo de polticas de abertura da economia e de ajuste estrutural, com nfase, a partir de 1994, nas medidas de estabilizao da moeda; b) privatizao de empresas estatais; c) adoo de reformas institucionais fortemente orientadas para a reduo do tamanho do Estado e do quadro do funcionalismo pblico, incluindo a agenda de reforma da previdncia e a reforma do aparelho do Estado; d) mudana nas relaes
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de trabalho, com aumento do segmento informal, do desemprego estrutural e fragilizao do movimento sindical; entre outras (LEVCOVITZ et al., 2001, p. 3).
Vale ressaltar, que ainda que no se concorde plenamente com as afirmativas de Cohn (2000) de que a descentralizao estaria associada fundamentalmente ao controle de gastos, e de Levcovitz (2001), que situa como eixo privilegiado da reforma do Estado o debate macroeconmico e a restrio aos direitos sociais universais, em ambos, o contraponto com a implementao da poltica de sade dos anos 1980 e 1990, essencial para demonstrar que seu carter includente, no se configurou sem imperfeies, muitas vezes impostas pelas condicionantes econmicas e pela desigualdade regional vigentes. Alguns limites do processo de descentralizao experimentado na rea da sade no Brasil na segunda metade do sculo passado esto apontados em estudos na rea. H certo consenso sobre imperfeies nesse processo, em que se destaca uma insuficincia na tecnologia para a gesto descentralizada, ainda muito marcada pela cultura poltica centralizadora (FERLA et al., 2002). Goulart (2001), por sua vez, classifica como formalismo legal, o que descreve como uma verdadeira compulso normalizadora a grande quantidade e a natureza das normas operacionais, portarias e outros instrumentos infralegais embasado em outro limite, identificado pelo autor como utopia isonomista, ou seja, a tendncia de tratar a heterognea realidade brasileira dentro do limite de normas e modelos ideais. Barros (2001) identifica reflexos dessas tecnologias insuficientes no conjunto de condicionantes impostos s transferncias financeiras da Unio a estados e municpios, bem como nos mecanismos formais de acompanhamento, que privilegiariam o cumprimento formal de requisitos pactuados e implantao poltica e projetos da gesto federal. Segundo a autora, essas tecnologias atenuam a prpria gesto federal, na medida em que a liderana nos processos, avaliao de resultados e induo restringemse mera imposio de condicionantes para acesso aos recursos, que acabam resultando em um faz de conta (BARROS, 2001, p. 309).
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Em Lima (2005) h uma explicitao desta anlise e que evidencia bem os limites da Norma Operacional de Assistncia Sade-NOAS e de sua proposta sobre a organizao do territrio, que so essenciais ao objeto de estudo aqui proposto.
Deste modo, reduz o processo de planejamento a uma localizao de servios no espao geogrfico, com o estabelecimento de fluxos de acordo, principalmente, com a capacidade de oferta e de produo dos servios. Assim, tanto o territrio perde seu potencial explicativo, pois se resume a um conjunto de elementos (servios) dispostos em um mapa, quanto o planejamento e a gesto perdem seu potencial para reorganizar as estratgias de ateno sade, pois ficam restritos a um vis normativo de definio e regulao dos fluxos de pessoas no interior do sistema. A complexidade do territrio est muito alm da incorporao de equipamentos e de servios de referncia (LIMA et al., 2005, p. 7).
Esse cenrio estaria apontando fortes insuficincias no processo de descentralizao, j que deveria prever, segundo Elias (2001), uma trade de autonomias relativas (poltica, financeira e administrativa) para os entes subnacionais, quais sejam: a autonomia de fazer escolhas polticas de mbito local/regional; de alocao de recursos financeiros e definir critrios de aplicao; e para adotar estratgias com o objetivo de organizar a mquina administrativa e suas funcionalidades. No Brasil, esse processo assumiu diferentes formatos, decorrentes da estrutura organizacional, da articulao entre os servios e das condies polticas, financeiras, gerenciais e administrativas anteriormente presentes nos diversos municpios. Apesar de um quadro geral pouco alentador, uma grande parte dos especialistas tem apontado o sentido contra-hegemnico da poltica de sade em um quadro restritivo de gastos pblicos. Enfatizam que com a descentralizao da sade, houve um alargamento da distribuio de poder e do direito sade para os entes subnacionais (estados e municpios) (BUSS, 1995; SOUZA, 1997; TENDLER, 1998; ARRETCHE, 2000,2005; COSTA; RIBEIRO, 2002; SIQUEIRA et al., 2002; GERSHMAN, S & VIANA, 2005). Entretanto, o avano desse processo mostrar que a realizao
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do ideal democrtico depende mais da possibilidade de que determinados princpios possam traduzir-se em instituies polticas concretas do que da escala ou mbito de abrangncia de tais instituies (ARRETCHE, 1999, 2005). Em outras palavras, pode-se dizer que a descentralizao por si s no garante a vigncia de prticas efetivas e que transformem a situao sanitria vigente. necessrio que as prticas polticas dos governantes, a relao com a sociedade civil e a forma de organizao dos governos possibilitem reconstruir uma nova cultura que rompa com os vcios do patrimonialismo brasileiro. Cultura organizacional que transforme as instituies e garanta polticas sociais cada vez mais includentes.
A reconstruo da esfera pblica que estamos assistindo na Amrica Latina parte dos processos de democratizao, fortalecimento do poder local, surgimento de novas demandas e novos sujeitos sociais, rearticulao da insero econmica regional em uma economia globalizada e intensificao do uso da tecnologia informacional na mediao das relaes e processos sociais. A construo da igualdade pressuposta na esfera pblica requer a introduo de princpios normativos relativos incluso, participao e redistribuio. Em sociedades nas quais a cidadania, como dimenso igualitria e cvica no foi generalizada e que, portanto, convive-se com altos nveis de excluso e desigualdades, o papel do Estado crucial na induo de processos sociais que promovam condies de inovao e incluso social. No entanto, a possibilidade de emancipao e diferenciao s podem ser asseguradas por meio da complexificao do tecido social, em um duplo movimento de construo de identidades e formas orgnicas autnomas e insero de seus interesses na arena pblica. Este fenmeno comea a fazer-se presente na Amrica Latina a partir de mltiplas experincias locais inovadoras, indicando a possibilidade de construo de uma comunidade de cidados, a partir de uma nova articulao entre o nacional e o popular (FLEURY, 2003, p. 12).
A construo do SUS, ainda que com todos os aspectos relativos desigualdade regional rompeu com a tradio das polticas minimalistas experienciadas na Amrica Latina nas ltimas dcadas do final do sculo XX, medida que se caracterizou como uma poltica que pretende ser universalista e de controle pblico (CORDEIRO, 2001; ANDRADE et al., 2000). No Brasil, 80% da rede de ateno primria e secundria de sade
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esto sob a responsabilidade do SUS, alm de praticamente toda a rede de alta complexidade, em especial dos transplantes de orgos. Isso demonstra que o processo de estruturao do SUS pode ser considerado como um movimento contra-hegemnico ao ajuste estrutural verificado no ltimo perodo do sculo XX, ao promover um alargamento do Estado ao invs da tendncia de construo do Estado mnimo observado em outros setores da sociedade (ANDRADE et al., 2000).
Go vernana e go vernabilidade no SUS: a gnese de um no vo Governana governabilidade nov os? federativos? processo de pactuao entre os entes federativ
A consolidao do SUS pode ser vista como um passo essencial a essa mudana cultural no que diz respeito construo de polticas sociais voltadas aos interesses dos debaixo. Essa agenda articula uma nova composio entre governana (como o caso das Normas Operacionais no mbito do SUS) e governabilidade7. Prticas como a introduo dos conselhos setoriais de poltica pblica nas vrias esferas federativas, o oramento participativo e novos mecanismos de consulta popular abrem espao para consolidar uma nova relao institucional, e de co-gesto entre os entes federados, e possibilitam uma maior articulao entre a democracia direta e representativa. So novos padres de gesto que inovam a relao entre o Estado e a sociedade.
Em relao aos conselhos de sade, [...] Pensando ainda de forma ampliada, isso representa pelo menos 5.343 conselhos municipais e aproximadamente 100 mil cidados que participam em rgos colegiados componentes do fluxo decisrio das polticas pblicas. Isto representa a configurao do processo de descentralizao como forma de democratizao do Estado. Da mesma forma, 5.343 municpios esto
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A Governana entendida como a capacidade do governo de introduzir polticas efetivas para resolver problemas da agenda poltica, e governabilidade, como a capacidade de articular atores sociais para garantir a sustentao das mudanas governamentais e das aes polticas, visando implementar um padro de transparncia e de desenvolvimento de prticas cooperativas, que impem uma ruptura com o padro de gesto pblica patrimonialista e clientelista dominantes historicamente no Brasil.
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recebendo recursos diretamente do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade, para a execuo de seus Planos Municipais para esse setor (ANDRADE et al., 2000, p. 8).
Nesse sentido, governana, neste trabalho, entendida pela conjugao de uma poltica de rotinas e normas que garantem o funcionamento de uma instituio social e pelos mecanismos informais que mobilizam os agentes para responder s suas demandas. No mbito da poltica de sade, as comisses intergestoras bipartites e tripartites, as cmaras tcnicas dos conselhos e das comisses intergestoras, o processo de normalizao institudo pelas normas operacionais e os mecanismos de repasse de recursos do ente nacional para os estados e municpios, de forma automtica revelam que os aspectos relacionados capacidade de governana do SUS no s esto presentes em sua dinmica, como so exemplos de inovaes no mbito da construo de polticas sociais.
[...] Portanto, a governana um sistema de ordenao que depende de sentidos intersubjetivos, mas tambm de constituies e estatutos formalmente institudos. Para diz-lo mais claramente, a governana um sistema de ordenao que s funciona se for aceito pela maioria (ou pelos atores mais poderosos do seu universo), enquanto os governos podem funcionar mesmo em face da ampla oposio sua poltica (ROSENAU, 2000, p.16).
Uma das explicaes relacionadas capacidade de governana perceber que a estruturao de novos programas de polticas e a adoo e a implementao de novas funes do Estado requerem novos participantes no processo poltico e novas formas institucionais.21 H um entrelaamento entre os arranjos institucionais que fazem parte do marco regulatrio, que
21
A construo do SUS e o seu marco regulatrio contribuem para redesenhar o pacto federativo brasileiro e aperfeioam as relaes que se estabelecem entre os vrios entes da federao. Nesse sentido, a indicao que o atual Governo Federal, que se iniciou em 2003, est fazendo em construir um Sistema nico de Segurana Pblica e de Cultura pode ser indcio de que a engenharia institucional aprimorada no SUS, ao longo do processo de descentralizao, esteja ampliando-se instituindo para outros setores das polticas pblicas e sociais. Esta lgica influenciou fortemente o Sistema nico de Assistncia Social brasileiro.
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institui uma poltica pblica, e o processo dinmico que reflete a mediao, entre o interesse dos vrios grupos de presso e dos atores sociais que tm poder de vocalizao diante da poltica pblica instituda. Nesse sentido, possvel analisar o processo de governana tanto do ponto de vista dos principais agentes como das mudanas institucionais introduzidas. Por sua vez, a consolidao do SUS, em um pas de dimenses continentais, com graves assimetrias regionais, marcado por um processo de hegemonia do mercado, tem demonstrado o quanto difcil conciliar o interesse significativo dos vrios atores devido falta de recursos fiscais e institucionais disposio. Esse cenrio possibilita como respostas constantes crises econmicas e institucionais que afetam o desenvolvimento de polticas de recorte universal. A dificuldade de estabelecer uma poltica estrutural includente convive com a tenso entre manter os resultados em nveis considerados suportveis e, ao mesmo tempo, canalizar as demandas de uma forma que se mostrem compatveis com os recursos disponveis. Nesse contexto, uma boa mediao poltica seria no satisfazer apenas as demandas emergenciais, mas dar-lhes uma forma e canaliz-las de modo a torn-las possveis de serem satisfeitas, em que, alm dos resultados, necessrio ter como variveis preponderantes o sistema de representao de interesses e o modo de resoluo dos conflitos. Pode-se considerar, ento, que uma das grandes inovaes do SUS, no contexto da reforma do Estado, foi a instituio de arenas e espaos de construo e de operacionalizao da poltica de sade por meio de mecanismos, como conselhos de sade nos trs entes federados, de comisses intergestoras, de planos de investimentos, de planos de desenvolvimento regionais, de conselhos gestores de unidades de sade, No caso do SUS, a amplitude do conceito de governana tem na sua essncia todos esses aspectos transversais que so parte da ao dos seus vrios atores sociais. Nesse campo, a induo das polticas sociais relativizada pela fora dos usurios e movimentos sociais envolvidos. Por
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isso, a capacidade de governana est associada de pactuao entre os vrios atores que compem o campo da sade (usurios, movimentos sociais, trabalhadores e gestores) e depende da relao entre os vrios aspectos que envolvem o pacto federativo e o mbito da formulao, gesto e implementao de polticas. A governana no SUS garantiu papel privilegiado ao ente municipal e delegou-lhe a responsabilidade pela gesto e assistncia da populao no seu mbito territorial. Para tal, os nveis federal e estadual, alm de transferirem as responsabilidades e atribuies, dotariam os municpios de recursos tcnicos e financeiros que pudessem garantir a estratgia de descentralizao. O arcabouo jurdico do SUS, estabelecido na Constituio de 1988, detalhado e complementado em regulamentao posterior, por meio de um conjunto de leis e normas, em que as mais importantes so: a Lei 8.080, que versa sobre a organizao de servios; a Lei 8.142, que trata das regras de participao popular nas diferentes esferas de governo; as Normas Operacionais Bsicas (NOB) de 1991, 1993, 1996; e a NOAS, 2001 e 2002. a partir da efetivao das Normas Operacionais e das Normas de Assistncia Sade que se pode analisar o processo de induo que efetivou a descentralizao da sade em curso no pas. A anlise das Normas Operacionais como componentes essenciais ao processo de induo da poltica de sade nos ltimos doze anos possibilita resgatar um dos objetivos centrais desta anlise: compreender de que maneira esse processo de formulao de polticas levou, ou no, em conta as caractersticas regionais.
As Normas Operacionais como indutoras do processo de descentralizao da sade

A adoo das Normas Operacionais tem sido utilizada como recurso fundamental, enquanto instrumento ttico para a regulao do processo de descentralizao da sade e para a definio de repasse de recursos
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financeiros entre Unio, estados e municpios, bem como de seu acompanhamento. Essas normas se constituram em mecanismos de induo para a adeso desses entes ao processo de descentralizao, imprimindo em grande parte o seu ritmo, ao mesmo tempo em que regulamentam o processo de pactuao entre os vrios nveis governamentais, federal, estadual e municipal, em cada conjuntura poltica, em especial, no decorrer da dcada de 1990, institucionalizando, do ponto de vista federativo e operativo, a poltica de sade no Brasil. A primeira NOB, emitida em 1991, deflagrou o processo de descentralizao, tendo como caracterstica bsica a transformao dos servios de natureza pblica, tanto estaduais quanto municipais, em prestadores, ressarcidos conforme a produo, igualando-os, neste aspecto, queles de natureza privada e filantrpica. Alm disso, introduziu o relacionamento direto do Ministrio da Sade com as secretarias municipais de Sade por meio de convnios de municipalizao, estimulando a disseminao dos requisitos (fundo e conselhos municipais de Sade, entre outros) previstos para repasse de recursos financeiros na Lei n 8.142/90. Ao final de 1992, cerca de dois mil municpios haviam assinado tais convnios. No entanto, alguns dos principais entraves da NOB 01/91 foram: centralizao nas atividades mdico-assistenciais; desconexo entre os servios produzidos e a realidade epidemiolgica; e baixa capacidade regulatria, em especial quanto ao controle dos recursos repassados pelo Ministrio da Sade e o repasse a partir da capacidade instalada, o que privilegiava maior aporte de recursos para os plos mais dinmicos da economia, que concentram equipamentos de sade em maior nmero e de maior complexidade. A edio da NOB 01/93 expressou um maior potencial de induo do que a anterior, medida que regulamenta o processo de descentralizao da gesto dos servios no mbito do Sistema nico de Sade e estabelece os mecanismos de financiamento das aes de sade, em particular da
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assistncia hospitalar e ambulatorial e, diretrizes para os investimentos no setor (NOB 01, 1993). Alm disso, a Norma instituiu novas arenas de pactuao, que visavam fortalecer o processo de descentralizao do SUS: as comisses intergestoras bipartites (CIB), em mbito estadual, e a Comisso Intergestora Tripartite (CIT),22 em nvel federal. Alm de outras definies, estabeleceu ainda trs diferentes condies de gesto para os municpios (incipiente, parcial e semiplena), conforme avaliao das condies de cada um, a fim de gerir os servios de sade de acordo com critrios preestabelecidos.
revelada pela NOB 93 uma cuidadosa estratgia para contornar o poder de veto dos governos locais implementao de polticas federais que pretendem transferir responsabilidade sobre a gesto de polticas pblicas. Como os primeiros tm a prerrogativa de aderir ou no, a escolha entre trs opes de enquadramento permitiria aos governos locais calcular os custos e os benefcios associados a cada opo. Eles poderiam escolher aquela que melhor correspondesse s suas capacidades de gesto, bem como ao grau de responsabilizao poltica que pretendiam assumir. Habilitar-se em uma condio de gesto era uma condio para receber as transferncias federais. Portanto, embora houvesse a possibilidade da opo, havia um preo a ser pago pela no-adeso, na medida em que esta implicava no receber as transferncias federais. Alm disso, a vinculao das transferncias plenas e automticas exclusivamente para opo que envolvia mais responsabilizao local criava incentivos para que os governos locais a escolhessem (ARRETCHE, 2005, p.298).
Pode-se dizer que os principais mecanismos estabelecidos pela NOB 01/93 estavam relacionados responsabilidade de cada instncia governamental com o processo de descentralizao, criando regras de transferncias de recursos, mecanismos de controle e de avaliao e possibilitando que o municpio pudesse alcanar nveis de gesto satisfatrios sem que tivesse
22
As comisses intergestoras so espaos de pactuao, no mbito do SUS, entre os gestores de nveis de governo diferentes. No caso das comisses intergestoras bipartites renem os gestores municipais e o gestor estadual. A Comisso Intergestora Tripartite rene os gestores das trs esferas de governo (municipal, estadual e federal).
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necessariamente de cumprir todas as etapas estabelecidas. O enquadramento em modalidade de gesto estava associado estritamente capacidade do municpio de cumprir os critrios de habilitao. Nesse caso, as comisses intergestoras atuariam como instncias de pactuao, buscando garantir um processo de entendimento entre estados e municpios e o Ministrio da Sade. Na condio de gesto semiplena, forma mais avanada de descentralizao do SUS estabelecida pela NOB 01/93, os municpios assumiriam o controle total da gesto do sistema de sade, incluindo definio de polticas, execuo, acompanhamento, controle e avaliao no mbito de seus territrios. Assim, competiria s secretarias/ departamentos municipais de sade assumir a completa responsabilidade sobre a gesto da prestao de servios: planejamento, cadastramento, contratao, controle e pagamento de prestadores ambulatoriais e hospitalares, pblicos e privados. E, ainda que as transferncias fundo-a-fundo23 comeassem a se esboar de forma mais clara na gesto semiplena, permaneceram as transferncias por produo de servios, por meio de co-pagamento, j institucionalizadas desde a NOB 01/91. Alm disso, a conjuntura financeira adversa no permitiu a [...] disponibilizao de recursos suficientes para regularizar o repasse do Fator de Apoio ao Municpio (FAM) e Frao Assistencial Especializada (FAE), e no possibilitou o repasse dos saldos financeiros previstos para as condies de gesto parcial e do teto financeiro global para os estados que assumiram a gesto semiplena (LEVCOVITZ et al., 2001, p. 14). Porm, como j enfatizamos anteriormente, a lgica do pagamento por produo possibilita a concentrao de recursos nos territrios que detm o nmero maior de servios e equipamentos de
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Em 30 de agosto de 1994, com a assinatura do decreto presidencial 1.232 que se normatizou a forma de repasse fundo-a-fundo, consagrada na NOB 01/93.
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sade. Essa lgica refora a desigualdade regional, a iniqidade em relao ao acesso dos servios e no possibilita que regies do pas, com ndices de desenvolvimento econmico e social abaixo da mdia nacional, acompanhem o padro de desenvolvimento das reas mais desenvolvidas e que possuem servios de sade acessveis populao nos vrios nveis de complexidade estabelecidos pelo SUS. Em 1994, em um universo de aproximadamente 5 mil municpios, apenas 24 assumiram a condio de gesto semiplena no pas. Em 1996, esse nmero era de 137 municpios, incluindo as capitais de 11 estados, com uma cobertura de 16% da populao do pas, e utilizando 23% dos recursos do Fundo Nacional de Sade, destinados assistncia, conforme se observa na Tabela 3.1.
A inteno da NOB 01/93, do ponto de vista mais geral, era a de reforar a capacidade de induo e controle das mudanas no funcionamento do sistema de sade pelo nvel federal, a partir dos mecanismos de financiamento (LEVCOVITZ et al., 2001, p. 8).
Tabela 3.1. Evoluo da condio de gesto municipal do Sistema de Sade 1994 a 1996. Nmero de municpios habilitados conforme a NOB 01/93 Regies Dezembro de 1994
Semiplena Incipiente
Dezembro de 1995
Dezembro de 1996
Parcial
Parcial
Amaznica Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
20 595 724 373 124 1836
11 26 248 192 60 537
0 7 13 4 0 24
25 733 800 429 144 2131
14 34 270 228 66 612
1 17 29 7 2 56
34 846 802 477 164 2323
17 40 260 236 65 618
Parcial
4 32 75 18 8 137
Fonte: Ministrio da Sade, 2000. Anlise da Situao da Descentralizao no Brasil. Caderno 1. Dezembro de 2000. MS, SAS / Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia.
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O aprofundamento do processo de descentralizao se torna mais intenso com a NOB 01/96, 24 que simplificou o processo de responsabilidade municipal proposto pela NOB 01/93, reduzindo as condies de habilitao a duas modalidades: Gesto Plena da Ateno Bsica do Sistema Municipal e Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade. Uma preocupao que marca a NOB/96 a reorientao do modelo assistencial, estabelecendo, para tanto, outros fatores financeiros de induo, tais como o Piso Assistencial Bsico (PAB), posteriormente chamado de Piso de Ateno Bsica, ou PAB fixo. Alm disso, criou programas como a Frao Assistencial Especializada (FAE); o Programa de Agente Comunitrio de Sade (PACS); o Programa de Sade da Famlia (PSF); Incentivo ao Controle de Carncias Nutricionais (ICCN); o Vigilncia Sanitria (Visa); e a Farmcia Bsica (AFB). Todos esses programas so integrantes daquilo que se convencionou chamar PAB varivel, representando um conjunto de procedimentos, programas e aes que se estruturados no mbito municipal e estadual, sob determinados parmetros, passariam a receber transferncias federais fundo-a-fundo. Tal estratgia, de certa forma, criou uma padronizao do modelo de ateno do SUS. Tambm, essa aparente pulverizao de recursos amplia ainda mais a capacidade financeira do municpio, embora associado a esse volume de repasses financeiros tenha-se tido um conjunto de demandas de acompanhamento e controle muitas vezes incompatvel com os fluxos administrativos e operacionais da gesto local (FERLA et al., 2002). A introduo dos consrcios municipais de sade, como preceito normativo da NOB 01/96, resgata as prerrogativas estabelecidas nas leis 8.080 e 8.142 e possibilita viabilizar a associao dos municpios mais carentes de recursos financeiros, de assistncia mdica, de recursos humanos e
24
O pleno funcionamento da NOB/96 s se d a partir de 1998 com as mudanas introduzidas pelo Ministrio da Sade nas vrias portarias no final de 1997.
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de tecnologia a municpios que j conquistaram esses estgios de disponibilidade. Isso otimiza a utilizao de tecnologias mais complexas e garante acesso da populao a especialidades e procedimentos pouco utilizados no mbito municipal. Esse novo elemento possibilitou a criao de um processo de regionalizao contratualizado entre gestores estaduais e municipais na busca de solues para problemas de sade de um determinado territrio. inegvel o avano do processo de municipalizao a partir da NOB/96. Os dados mais recentes demonstram que, em dezembro de 2001, aproximadamente 5.516 municpios encontravam-se habilitados em uma das formas de gesto estabelecidas, contemplando 99,90% da populao brasileira e o repasse fundo-a-fundo alcanando cerca de 66,90% do total de recursos assistenciais transferidos pelo Ministrio da Sade (Quadro 3.1).25
Quadro 3.1. Indicadores de evoluo da descentralizao do SUS posio final de cada exerccio 1997 a 2001.
Quantidades N de municpios recebendo recursos fundo-a-fundo N de estados recebendo recursos fundo-a-fundo % da populao residente nos municpios e estados que recebem fundo a fundo dez/94 24 dez/95 56 dez/96 137 dez/97 144 dez/98 5.049 dez/99 5.350 dez/00 5.450 dez/01 5.516
12
4,35%
9,34%
15,99%
17,3%
89,9%
99,26%
99,72% 99,90%
% dos recursos assistenciais transferidos 6,19% fundo a fundo
12,50% 29,91%
24,1%
52,5%
58,1%
63,2%
66,90%
Fonte: Ministrio da Sade Dados de Habilitao/SAS/SPS (1994-2001).
25
Ministrio da Sade, 2000. Anlise da Situao da Descentralizao no Brasil. Caderno 1. Dezembro de 2000. MS, SAS / Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia.
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Aqui vale outra observao importante. Segundo a concepo legal e do decreto que o regulou, significa: repasse direto e automtico. Essa modalidade de repasse ocorre com transferncias institudas pelo PAB e por parte dos recursos aos municpios de gesto plena. Para o percentual de 66%, o Ministrio da Sade agrega tambm repasse feito por convnios. Com a compreenso ttica de que os recursos que saem do Fundo Nacional de Sade para os estaduais e municipais compreendem parte dos recursos fundo-a-fundo. Nesse caso, no se estaria levando em conta toda a negociao que se d em torno do estabelecimento dos convnios, o que ser discutido neste trabalho, no captulo que trata de investimentos em sade. Dados do Ministrio da Sade apontavam que, ao final de 2002, mais de 500 municpios estavam habilitados em gesto plena do sistema municipal. O fato possibilita a gesto do teto financeiro global dos municpios, o que pode estar influenciando na melhoria do acesso e da qualidade das aes e dos servios nesses territrios. Os demais municpios brasileiros, quela data, encontravam-se habilitados na gesto plena da ateno bsica. Porm, tal realidade precisa tambm ser avaliada no s pelo quantitativo de municpios que aderiram aos vrios nveis de gesto, mas pela forma como foram feitas vrias dessas habilitaes. Essa parece ser uma varivel importante que pode dar visibilidade aos impasses e perspectivas que esto na essncia dos arranjos institucionais do SUS em cada esfera de governo. Esto entre os fatores que podem estar interferindo na potncia dos processos de pactuao e regionalizao predatria que se configuram na ao dos agentes polticos uma marca histrica do federalismo brasileiro. Um outro aspecto a ser observado que a condio de gesto diretamente proporcional ao porte populacional dos municpios. Demonstra-se que so os municpios de grande porte que detm maior capacidade tcnico-gerencial e financeira para assumir a gesto do sistema local de sade (Figura 3.1). Essa lgica pode estar influenciando um modelo de ateno e de organizao
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dos servios que favorece a captao de recursos de investimentos por parte desses entes federativos. A questo da escala sobrepe-se como uma varivel importante para as NOAS. Alm disso, so nessas reas territoriais que se concentram os servios de mdia e alta complexidade. Embora esses no sejam fatores que expliquem por si s o enquadramento dos municpios nas condies de gesto, eles, de fato, devem ser considerados para anlise. Vale destacar que, entre os municpios com populao entre 80 mil e 200 mil habitantes, a proporo de habilitados em cada uma das condies de gesto praticamente se iguala. No entanto, repete-se a crtica explicitada anteriormente, na qual, se no houver fator de correo por parte dos estados e do Governo Federal, a partir de um processo de responsividade que envolva os trs entes da federao em cada territrio tecnogeogrfico particular, haver o privilgio da racionalidade e da eficincia econmica em detrimento da eqidade quando se tratar da alocao de recursos no SUS. No se est induzindo a um processo que reforce a pulverizao de recursos, o que geraria
Figura 3.1. Municpios habilitados por condio de gesto (NOB/96) segundo porte populacional Brasil 2000. Fonte: Siqueira et al. (2002), a partir dos dados da SAS/MS, 2000.
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ineficincia e no garantiria uma alocao eqitativa. A regionalizao no SUS um objetivo a ser perseguido. Desde que reflita a capacidade de gesto, incorporao, inovao e compromisso dos entes da federao em cada contexto particular. Esse um movimento necessrio para se constituir novas relaes entre os entes federados que pode contribuir para atenuar o comportamento federativo predatrio e no-cooperativo.
Os municpios que mais investiram e desenvolveram seus sistemas locais de sade passaram a receber uma presso de demanda de usurios dos municpios menores localizados no seu entorno, provocando sobrecarga de suas redes de servios sem a devida compensao financeira. Usurios de municpios pequenos, por sua vez, so obrigados a se deslocarem para plos regionais em busca de atendimento que, dependendo da complexidade requerida, poderia ser oferecido em sua localidade ou microrregio (MINISTRIO DA SADE, 2004, p. 3).
O privilgio da instncia municipal como principal interlocutora da instncia federal nesse processo, apesar da estrutura federativa presente no pas, constituda da Unio, estados e municpios, acarretou um esvaziamento no papel das instncias estaduais, bem como no seu poder de negociao. A participao das esferas federais na coordenao e capacitao tcnica dos municpios foi muito diferenciada. Alm disso, esse processo no foi capaz de introduzir o planejamento na sade, incorporando a desigualdade regional como um pressuposto essencial.
A NO AS26 e o processo de regionalizao NOAS

A criao da NOAS, em 2001, e seu aprofundamento, em 2002, tiveram como principal objetivo, segundo as justificativas listadas pelo Ministrio da Sade, a retomada da instncia estadual como um locus importante de
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A NOAS 2001 nasceu e morreu sem ser implementada. A NOAS 2002 foi implantada sofrendo mudanas substantivas a partir das portarias introduzidas em 2003 e 2004. Por isso, a anlise se d em relao ao arcabouo jurisdicional e aos mecanismos de habilitao impostos nesse contexto, como forma os Planos Diretores de Regionalizao e os Planos Diretores de Investimentos. Critrios para a habilitao nas modalidades de gesto estabelecidas pela NOAS.
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definio e implementao de poltica de sade. Esse novo procedimento parte do questionamento dos gestores em relao necessidade de incorporar a regionalizao da sade como parte efetiva da construo do SUS. A NOAS definiu o papel do gestor estadual como o de coordenar a Programao Pactuada Integrada nos estados; definir os municpios que tero condio de ser mdulos assistenciais; centralizar as aes de sade em todos os nveis de uma determinada regio; e elaborar o Plano de Desenvolvimento Regional. Alm disso, cabe ao estado, em conjunto com a Bipartite e Conselho Estadual de Sade, redefinir e repactuar o controle sobre a alta complexidade e habilitao de municpios, de forma a resolver possveis distores. Os planos regionais, ainda que indicados pela NOAS, deveriam estar de acordo com critrios estabelecidos pelos gestores estaduais e aprovados pelos gestores municipais. Tal fato, pode ter contribudo para uma configurao bastante heterognea dos PDRs elaborados pelos estados. A NOAS tambm definiu, com maior clareza, as aes e servios que devem ser oferecidos nas diversas modalidades de ateno: bsica, mdia e alta complexidade. Como estratgia, estabelece que todos os municpios teriam como objetivo central a expanso da ateno bsica e os servios oferecidos seriam: o controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso, o controle da diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da mulher e a sade bucal. O financiamento da Ateno Bsica deveria seguir preferencialmente a lgica per capita e ser coerente com o modelo assistencial adotado. Em relao mdia complexidade, a NOAS estabeleceu que se no houvesse condies de ser realizada no prprio municpio, ela pode ser garantida no mbito microrregional, regional ou estadual. Isso s poder ser feito de acordo com o servio, disponibilidade tecnolgica, caractersticas do estado e definio no Plano Diretor de Regionalizao Estadual, com a garantia de acesso da populao, o mais prximo possvel de seu municpio, a um conjunto de aes de mdia complexidade, do primeiro nvel de referncia, a ser organizado
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em mdulos assistenciais resolutivos (laboratrio, radiologia simples, US obsttrica, sade mental, fisioterapia, aes de odontologia especializada, leitos hospitalares). A Promoo Pactuada Integrada (PPI) e o Plano de Desenvolvimento Regional (PDR), coordenados pelo gestor estadual, representam os principais instrumentos para a garantia de acesso da populao aos servios de mdia e alta complexidade no disponveis no municpio. Em relao poltica de alta complexidade e alto custo, caberia ao Ministrio da Sade definir normas e diretrizes nacionais da poltica de Alta Complexidade (AC), entre outras funes, e implementar o Fundo Assistencial Especializado Complementar (FAEC) como estratgia para garantia de acesso interestadual. O papel do gestor estadual ser responsvel pela macrogesto da poltica de Alta Complexidade no estado, por meio de definio de prioridades assistenciais e programao da Alta Complexidade. Ao gestor municipal que estiver habilitado na Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade (GPSM) caberia a organizao dos servios de alta complexidade em seu territrio, visando assegurar o comando nico sobre os prestadores. Essa estratgia estava baseada no processo da regionalizao como marco estruturante da organizao dos servios de sade. Com a NOAS, esse aspecto, que est presente nos princpios do SUS, na Constituio Federal, estabelece-se por meio da instituio dos mdulos assistenciais: municpios que concentrariam procedimentos de mdia e alta complexidade em uma determinada regio. Nesse caso, parece que a NOAS introduziu, de forma muito mais candente, a questo da regionalizao como um desafio de construo do SUS. Entre os requisitos para se estabelecer s microrregies27 e os mdulos assistenciais esto:
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As microrregies foram definidas pelo IBGE como partes das mesorregies que apresentavam especificidades quanto organizao do espao. Essas especificidades no significaram uniformidade de atributos, nem conferiram s microrregies autosuficincia e tampouco o carter de serem nicas, devido sua articulao a espaos maiores, quer s mesorregies, Unidade da Federao ou totalidade nacional. (GUIMARES, 2004, p. 5,6).
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a) plano de regionalizao do estado, aprovado na CIB e CES; b) caracterizao de cada microrregio a ser qualificada, com identificao de sedes e plos assistenciais; c) adeso dos municpios da microrregio estratgia de ampliao da Ateno Bsica; d) programao integrada implantada; e e) termos de compromisso entre o estado e cada municpio-sede, em relao ao atendimento da populao referenciada por outros municpios. Para dar funcionalidade a essa estratgia, preconizada a necessidade de implantar um valor per capita nacional correspondente a esse conjunto de servios ambulatoriais e, aps qualificao da microrregio, realizar transferncia fundo-a-fundo, para o municpio-sede do montante de recursos correspondente cobertura de sua populao e cobertura da populao residente em outros municpios do mesmo mdulo assistencial, de acordo com o grupo de servios estabelecidos pelo Plano de Desenvolvimento Regional e Programao Pactuada Integrada. O Quadro 3.2 descreve sucintamente o grau de responsabilidade de cada ente da federao a partir da NOAS.28 Esses marcos, entre outros estabelecidos pela NOAS e pela Lei Orgnica da Sade (LOS), tm impacto direto na barganha e no clculo poltico entre os entes federativos. Instala-se uma nova dinmica que possibilitar novos cenrios, promissores ou no, dependendo da forma como os entes da federao, principalmente estados e municpios, se comportarem nesse processo. Nesse sentido, uma melhor definio do comando nico, a quem compete gesto, principalmente da alta e mdia complexidade, necessria, na medida em que a NOAS estabelece aos estados, entre
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Vale ressaltar que as normas operacionais em seu conjunto tm limite no que diz respeito ao conjunto de percentuais que devem ser gastos com sade por cada ente da federao. Esses percentuais foram estabelecidos pela Emenda Constitucional 29 em consonncia com o artigo 77 das disposies transitrias da Constituio Federal.
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Quadro 3.2. Sntese das atribuies dos gestores dos sistemas regionalizados de assistncia sade elaborada a partir da Lei Orgnica da Sade (LOS) e da NOAS. Ao Formulao de polticas de sade e planejamento estratgico Planejamento do sistema regionalizado Realizao de investimentos e adoo de projetos voltados para a reduo das desigualdades/iniqidades Normalizao e elaborao de instrumentos tcnicos de apoio ao planejamento e gesto Cooperao tcnica e financeira Gerenciamento e execuo dos servios/problemas de sade Controle e avaliao do sistema de sade Controle e avaliao dos servios pblicos e privados Ministrio *** ** *** *** ***2 * *** * Estados Municpios *** *** *** *** ***3 * *** ** *** ** *** */**1 -/*4 *** *** ***
Fonte: DGA/SAS/MS nenhuma responsabilidade; * baixa responsabilidade; ** mdia responsabilidade; *** alta responsabilidade. 1) a depender da dimenso capacidade institucional e complexidade dos municpios; 2) do MS, dos estados e dos municpios; 3) dos estados aos municpios; 4) entre os municpios, por meio dos Cosems, Conasems ou representao direta.
outras atribuies, o poder de rever a habilitao dos municpios, o que tende a gerar conflitos entre os interesses municipais e estaduais. Em outros estudos anteriores, Andrade (2001) Ferla et. al. (2002) Lima et. al. (2005) apontam a prevalncia de uma lgica burocrtica, centrada no compromisso apenas formal de implementao das disposies previstas, a retomada de modelos ideais para orientar o desenho das regies e a insuficincia de tecnologia de gesto para o fortalecimento dos acordos supramunicipais. Segundo essas avaliaes, o problema caracterizado por Mendes (2001) como municipalizao autrquica, derivado, em grande medida, de dficits na produo de tecnologias para a gesto descentralizada, permaneceria vigente aps a NOAS.
Qual regionalizao?
sabido que problemas relativos gesto do territrio permanecem. Os problemas de sade esto alm das fronteiras legais, dos municpios e estados. A definio da NOAS sobre regionalizao, muito prxima da
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idia de mesorregio29 e microrregio precisa ser mais bem avaliada, na medida em que no deu conta de responder, muitas vezes, aos problemas de sade de uma regio com um determinado perfil epidemiolgico que ultrapassam as fronteiras definidas pelos marcos territoriais legais. O territrio da sade, como j foi explorado anteriormente, deve ser definido levando em considerao pelo menos alguns fatores, como: a densidade demogrfica, o tamanho dos municpios x o acesso aos servios, e no somente os critrios estabelecidos pelo IBGE, que estiveram presentes na lgica definida pela NOAS 01/02.
A concepo de regio da NOAS SUS 01/2001 carrega consigo este vis, digamos, ibgeano, uma vez que envolve um conceito operacional com vistas interveno dos planejadores. Essa conceituao sugere a delimitao de um espao contnuo, que diz respeito a uma parte de alguma unidade da federao, e cuja lgica determinada pela interdependncia funcional e a polarizao de um determinado municpiosede, envolvendo um raio de abrangncia de outros municpios vizinhos por meio dos fluxos entre os servios de sade de suas aglomeraes urbanas (GUIMARES, 2004, p. 7).
Ainda assim, o carter indutivo da NOAS SUS 2001 e 2002 foi um indicativo de que o planejamento regional est sendo incorporado, em alguma medida, como uma lgica de gesto por parte dos gestores. At 2003, alm dos planos diretores de regionalizao, quinze estados j tinham concludo os seus planos diretores de investimentos, que podem ser instrumentos ascendentes (se avalizados como parte de um processo de pactuao entre os municpios e o estado) como importantes para mudar a forma de como so definidos os investimentos no mbito do SUS.
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Passou-se a entender por mesorregio uma rea individualizada em uma unidade da federao, que apresenta formas de organizao do espao definida pelas seguintes dimenses: o processo social, como determinante; o quadro natural como condicionante e a rede de comunicao e de lugares, como elemento de articulao espacial. Estas trs dimenses deveriam possibilitar que o espao delimitado como mesorregio tivesse uma identidade regional. Identidade esta, entendida enquanto uma realidade construda ao longo do tempo pela comunidade que a se formou (GUIMARES, 2004, p. 5).
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Por outro lado, Matos (2003) nos faz uma advertncia importante. O autor ressalta que para se entender o processo de induo das normas operacionais aos entes subnacionais, principalmente dos seus efeitos nos municpios, preciso reconhecer que esse processo tem um componente muito mais poltico que tcnico, dependendo das relaes estabelecidas entre os entes da federao e da capacidade de interlocuo dos seus agentes polticos. Esse componente analtico essencial compreenso do processo e da dinmica estabelecidos em relao ao que vem ocorrendo com a descentralizao da sade no Brasil dimenso que recoloca a discusso da diversidade de arranjos institucionais que so institudos, pelos entes da federao, para garantir o acesso de servios de sade. H a necessidade de uma leitura que compreenda como as elites locais, atores e arenas se configuram em cada contexto especfico. A descentralizao da sade percebida como um processo dinmico e heterogneo, que impe um mosaico de possibilidades para a organizao do SUS no Brasil.
O ideal que os servios em cada municpio estejam de acordo com a sua capacidade, seu porte, sua posio na rede etc., de modo que a prpria municipalidade tenha condio de geri-los. As condies para tanto so passveis de serem mais bem garantidas se forem de responsabilidade do conjunto de recursos do Sistema e no s os do nvel municipal, alm de ter a dotao e execuo subordinada a esse nvel de governo (MATOS, 2003, p. 27).
Como possibilidade de demonstrar as marcas desse cenrio e seu impacto no processo de alocao dos recursos na rea da sade, h uma realidade diacrnica que se expressa na ateno bsica que lana luz anlise aqui desenvolvida. No caso do PAB a alocao de recursos para ateno bsica tornou-se mais equnime. O que permitiu que municpios que at o ano de 1998 no recebiam recursos federais para essa rea passassem a dispor de valores prximos a R$10,00 per capita.30 Conforme esperado, a distribuio do PAB fixo passou a representar um comportamento semelhante em todos os estratos populacionais (Tabela 3.2). Alm disso,
30
Valor corrigido para R$ 15,00 per capita ano em 2005.
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Tabela 3.2. Distribuio dos valores per capita do PAB fixo, segundo porte populacional Amaznia Legal x demais regies (1997 x 2002). Porte populacional At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 2.691 1.381 964 301 117 107 5.561 7,53 7,69 7,74 8,37 8,48 7,68 7,84 100,96 68,38 58,77 50,01 38,03 40,62 82,10 306 224 167 43 9 12 761 6,40 6,05 6,37 6,77 7,52 8,06 6,96 105,69 81,76 70,97 61,98 48,31 38,28 87,44 9,91 9,59 9,80 10,17 10,24 9,26 9,69 10,42 10,14 9,97 10,12 9,95 9,70 9,92 20,61 16,76 15,29 16,37 6,67 21,00 18,31 20,86 19,40 16,72 18,53 13,16 15,91 19,76 2.385 1.157 797 258 108 95 4.800 7,67 7,99 8,02 8,63 8,56 7,64 7,95 100,22 66,17 56,06 47,85 37,16 41,09 81,08 10,49 10,24 10,00 10,11 9,93 9,74 9,96 20,84 19,68 16,97 18,89 13,62 15,33 19,90 Nmero de municpios PAB fixo per capita 1997 Coef. Variao 1997(%) PAB fixo per capita 2002 Coef. de Variao
Municpios pertencentes Amaznia Legal ?
No
Sim
Total
Fonte: Ministrio da Sade, 2002. Os dados do PAB fixo de 1997 foram estimados a partir de um conjunto de procedimentos que posteriormente viriam a compor o PAB fixo em 1998.
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diminuiu a disperso relativa intra-regional, considerando-se cada porte populacional e as regies da Amaznia Legal x Demais regies. Dados similares aos apresentados aqui foram apontados por Melamed e Costa (2003), os quais demonstram que houve um impacto redistributivo na ateno bsica a partir da instituio dos mecanismos de transferncia do PAB. Ainda que, a partir da anlise dos dados apresentados, tomando como referncia os valores do PAB/1996, j se tivesse evidncia de que os aportes de recursos para os municpios da regio Norte eram inferiores aos da mdia nacional, comparando-se a regio Norte com as demais regies do Brasil. Com a agravante, de que a distribuio per capita, no incorpora a relao por km2, o que seria mais adequado realidade da Amaznia Legal, mesmo hoje, excluindo-se o repasse fundo-a-fundo do PAB, permanece a lgica tradicional de financiamento pela capacidade instalada. A no incorporao das caractersticas regionais por parte dos formuladores de polticas na grande maioria dos aspectos normativos do SUS at o incio do sculo XXI induziu o estabelecimento de uma lgica nica para realidades de gesto e epidemiolgicas diversas. As portarias nacionais, que no perodo estudado induziram modelos de programas e de financiamento que, por serem circunscritos a uma nica lgica, no flexibilizaram estratgias de acordo com a realidade regional. O Programa de Sade da Famlia-PSF e o Programa de Agentes Comunitrios de SadePACS at 2003 tinham a mesma lgica normativa para todo o pas. Em carter complementar, os Programas de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) so considerados a principal estratgia de acesso da ateno bsica no pas. No entanto, os dados da Tabela 3.3 demonstram que sua estruturao ocorre de forma desigual pelo territrio. Ao avaliar a distribuio do nmero de equipes de agentes comunitrios (ACS) e de equipes de sade da famlia (PSF), constatou-se que as diferenas de cobertura populacional se repetem, isto , na Amaznia
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Legal, apenas nas cidades de mais de 100 mil habitantes esse indicador est adequado a municpios com porte populacional similar ao de outras regies do pas. Ao observar as cidades de porte populacional abaixo de 100 mil habitantes, constata-se que em todos os estratos da Amaznia Legal predominam menor cobertura do programa de sade da famlia (Tabela 3.3). Alm disso, o crescimento do nmero de equipes de sade da famlia na regio da Amaznia Legal, com exceo das cidades entre 100 mil e 200 mil habitantes, no acompanhou o ritmo das demais regies brasileiras (Figuras 3.2 e 3.3). Os dados demonstram uma realidade em que o PAB fixo na Amaznia Legal parece responder mais pela correo de realidades injustas do que a estruturao de programas e servios, como o caso do PACS e PSF. Quanto aos programas e servios, em especial o PSF e o PACS, sua concentrao maior nas cidades acima de 100 mil habitantes e alguns municpios de seu entorno. Essa realidade posteriormente ser aprofundada na anlise da estruturao dos servios de sade pelo territrio nacional, no Captulo 4, mas desde j demonstra para a realidade intra-regional da Amaznia Legal um expressivo indicador de desigualdade no acesso aos servios de sade. Uma outra questo derivada da anterior se refere s populaes em situao de vulnerabilidade social do campo e seu acesso aos servios de sade, em especial a ateno bsica, que tem como estratgias estruturantes o PACS e o PSF. Tomando a populao assentada como exemplo e considerando-se no clculo do PAB per capita a partir de 2003 a populao assentada no computada como populao-residente pelo IBGE, entre o final da dcada de 1990 e princpio do sculo XXI, evidencia-se um processo de mobilidade social que impe Amaznia Legal uma nova configurao da sua forma de ateno sade questo que emerge como estratgica para o planejador de polticas pblicas. Os dados demonstram que, embora proporcionalmente e em termos globais, pouco mais de 0,2% da populao
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Nmero de Nmero de municpios Equipes de ACS no SIAB 2.384 1.131 809 266 109 100 4.799 306 216 171 46 10 12 761 2.690 1.347 980 312 119 112 5.560 188.215 185.477 19.636 27.395 34.164 45.250 26.137 14.434 40.835 26.555 33.508 44.666 25.952 14.261 40.535 3.490 3.379 4.004 2.429 1.604 4.730 3.477 3.355 3.974 2.409 1.594 4.694 19.503 3.993 6.524 10.495 5.594 2.396 6.999 36.001 3.752 6.300 10.374 5.561 2.386 6.898 35.271 372 417 534 298 172 520 2.313 372 409 523 285 171 517 2.277 1.283.400 1.411.050 1.804.350 983.250 589.950 1.783.650 7.855.650 11.995.650 11.574.750 13.710.300 8.311.050 5.499.300 16.194.300 67.285.350 76,2 43,0 34,7 31,3 48,6 27,4 37,4 84,1 58,0 46,5 38,4 32,2 22,4 38,5 23.402 27.640 34.755 20.543 12.038 33.836 152.214 22.803 27.208 34.292 20.391 11.875 33.637 150.206 3.118 2.962 3.470 2.131 1.432 4.210 17.323 3.105 2.946 3.451 2.124 1.423 4.177 17.226 10.712.250 10.163.700 11.905.950 7.327.800 4.909.350 14.410.650 59.429.700 85,2 61,0 49,0 39,7 31,0 21,9 38,7 Nmero de Nmero de Nmero de Estimativa Cobertura estimada Equipes Equipes Equipes de populao da populao-residente de ACS do PSF do PSF cadastrada (%) implantadas no SIAB implantadas (a) (b)=(a)*3.450
Tabela 3.3. Distribuio das equipes de Agentes Comunitrios de Sade da Famlia e de Equipes de Sade da Famlia, segundo porte populacional Amaznia Legal x demais regies maro 2004.
Municpios Porte populacional pertencentes Amaznia Legal ?
No
At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total
Sim
Total
At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab
Total
Fonte: Ministrio da Sade, 2004.
Figura 3.2. Distribuio da cobertura do PSF segundo porte populacional Amaznia Legal 1998 x 2003 (porte por 1.000 pessoas). Fonte: DAB/SAS/Ministrio da Sade, 2004.
Figura 3.3. Distribuio da cobertura do PSF segundo porte populacional/demais regies 1998 x 2003 (porte por 1.000 pessoas). Fonte: DAB/SAS/Ministrio da Sade, 2004.
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encontra-se nessa situao, quando se focaliza a questo da quantidade de municpios com populao assentada na regio da Amaznia Legal, os ndices oscilam de 30% a 75%, de acordo com o porte populacional, o que traz um novo desafio para a organizao da gesto do SUS, que o de garantir a incluso de populaes em situao de vulnerabilidade social (Tabela 3.4). O pequeno nmero de escolas mdicas por muitas dcadas nas capitais da Amaznia tem influenciado diretamente no processo de interiorizao do profissional dessa rea. Cronologicamente, a formao em medicina surgiu primeiro na Universidade Federal do Par (1919), segundo na Universidade Federal do Amazonas (1966) e terceiro na Universidade do Estado do Par (1971). Recentemente (entre 1994 e 2002) foram institudos cursos nas escolas de Roraima, Acre e Tocantins, mas ainda hoje, h ausncia desse curso no estado do Amap (Quadro 3.3). Alm disso, mesmo em cursos mais antigos, h pouca possibilidade de ingresso em ps-graduao na rea de sade. Tal fato dificulta, por exemplo, a interiorizao do mdico e do enfermeiro nas cidades com menos de 50 mil habitantes, impossibilitando, em alguns casos, a estruturao do PACS e do PSF, a incorporao tecnolgica, exceto para os meios diagnsticos mais simples, como o aparelho de Raios-X. Alm disso, em muitos casos, o mesmo profissional que atende urgncia e emergncia tambm atua na ateno bsica. Ampliando este aspecto para a lotao dos profissionais de sade v-se que quanto maior a escolaridade menor a concentrao nas cidades abaixo a de 100 mil habitantes. De acordo com a AMS 2005, um percentual expressivo dos mdicos da Amaznia Legal encontra-se nas cidades acima de duzentos mil habitantes, 59,75% do total. Os psiclogos representam apenas 1,9% do conjunto de profissionais de sade selelecionados e 66,5% encontram-se nas cidades acima de 200 mil habitantes. Esta realidade para a Amaznia Legal aprofunda a dificuldade de se ter uma assistncia sade nos locais mais longnquos e para as populaes em situao de vulnerabilidade social de forma adequada (Tabela 3.5).
120
Tabela 3.4. Distribuio do nmero de municpios que possuem assentamentos e populao segundo porte populacional Amaznia Legal x demais regies (2003). Nmero de Municpos Nmero de Municpos com assentamento 234 201 182 70 14 17 718 91 73 68 26 5 9 272 325 274 250 96 19 26 990 12,12 20,43 25,28 30,97 15,45 22,41 17,81 14.008.905 19.211.780 29.699.771 21.726.562 17.146.668 75.096.359 176.890.045 30,33 33,95 38,86 53,06 50,00 75,00 35,74 1.629.906 3.073.548 5.269.033 3.469.782 1.344.549 6.637.950 21.424.768 34.653 36.773 38.705 13.553 6.498 16.300 146.482 79.940 92.430 106.576 37.903 10.939 25.447 353.235 9,83 17,85 22,36 26,82 12,39 16,35 14,96 12.378.999 16.138.232 24.430.738 18.256.780 15.802.119 68.458.409 155.465.277 45.287 55.657 67.871 24.350 4.441 9.147 206.753 0,37 0,34 0,28 0,13 0,03 0,01 0,13 2,13 1,20 0,73 0,39 0,48 0,25 0,68 0,57 0,48 0,36 0,17 0,06 0,03 0,20 (%) Municpios Populaoresidente 2003 Populao assentada 2003 (%) Populao
Municpios pertencentes Amaznia Legal ? 2.381 1.126 814 261 113 104 4.799 300 215 175 49 10 12 761 2.681 1.341 989 310 123 116 5.560
Porte Populacional
No
Sim
Total
121
Fonte: Ministrio da Sade, 2004.
Total
Quadro 3.3 - Distribuio das Escolas de Medicina localizadas na regio da Amaznia Legal por ano de criao e natureza jurdica (Brasil 2006). UF Municpio PA MA AM PA MT RR MT AM AM RO AC TO Belm So Luis Manaus Belm Cuiab Boa Vista Cuiab Manaus Manaus Porto Velho Rio Branco Gurupi Capital Nome da Escola de Medicina X X X X X X X X X X X Universidade Federal do Par Fundao Universidade Federal do Maranho Universidade Federal do Amazonas Universidade do Estado do Par Universidade Federal do Mato Grosso Universidade Federal de Roraima Universidade de Cuiab Universidade do Estado do Amazonas Centro Universitrio Nilton Lins Universidade Federal de Rondnia Universidade Federal do Acre Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas de Gurupi Centro Universitrio do Maranho (UNICEUMA) Faculdades Integradas Porto Velho - FIMCA Faculdades Integradas de Ensino Superior de Porto Nacional Faculdade So Lucas - FSL Ano de Criao 1919 1957 1966 1971 1986 1994 1997 2001 2001 2002 2002 2002 2002 2004 2004 2005 Natureza jurdica Federal Federal Federal Estadual Federal Federal Privada Estadual Privada Federal Federal Municipal Privada Privada Privada Privada
MA So Luis RO Porto Velho TO Porto Nacional RO Porto Velho
X X
Fonte: Elaborao do autor a partir dos dados da ABEM (2006) e Marins et al. (2005).
A complexidade dos problemas em uma regio em que as mudanas so muito rpidas, muitas vezes, encobre fatores estruturais que se constituem como pano de fundo da desigualdade regional. Costa (1998) e Bacelar (2000) evidenciam questes que podem estar na raiz dos problemas enfrentados na Amaznia Legal:
[...] A desproporcionalidade do nmero de doutores em relao ao tamanho da economia ou da populao regional e aos desafios do desenvolvimento sustentvel cuja necessria correo ponto de partida de um movimento real de expanso da C&T na regio , entre outros fatores, uma expresso da dificuldade que a regio tem apresentado de reter doutores... Por outra parte, no tm sido triviais os esforos que as instituies tm feito para elevao da qualidade de seus quadros pela formao de mestres e doutores no Brasil e no exterior. Contudo, reduzem os quadros dos institutos federais e dos centros de pesquisa agropecuria e a taxa de crescimento dos quadros qualificados nas universidades tem sido lenta, comparada ao crescimento dos quadros totais [...] (COSTA, 1998, p. 149).
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Tabela 3.5. Distribuio de postos de trabalho em sade, segundo Porte Populacional Amaznia Legal e demais municpios brasileiros (2005).
Postos de Postos de Postos de Postos de Postos de trabalho de trabalho de trabalho de trabalho de trabalho de mdicos enfermeiros odontolgicos fisioterapeutas assistentes sociais 18.227 21.842 39539 42067 43304 329242 494.221 105.214 852 1.182 1699 1107 584 5488 10.912 7.713 8.109 11.627 9.264 8.491 70.922 116.126 71.386 7.108 6.385 9.119 7.140 6.030 35.604 5.886 1.925 1.428 1.495 2.982 3.070 2.782 20.509 32.266 1.757 878 703 1.208 1.035 1.242 10.271 15.337 506 678 969 677 387 2.669 73 113 205 208 94 1.232 80 110 152 106 71 1.238 65.500 30.341 13.580 1.562 2.387 4273 3437 1785 19960 33.404 19.789 24.229 43.812 45.504 45.089 349.202 527.625 19.024 32 61 95 100 69 710 1.067 1.115 994 1.864 1.883 1.807 12.428 20.091 566 0 0 1 1 2 13 17 3 0 19 23 29 509 583 6.861 6.927 9928 8157 7907 65434 6.602 5.707 8.150 6.463 5.643 32.935 1.355 1.382 2.777 2.862 2.688 19.277 798 593 1.056 929 1.171 9.033 1.083 933 1.769 1.783 1.738 11.718 3 0 18 22 27 496 Postos de trabalho de psiclogos Postos de trabalho de eng. clnicos
Municpios Porte pertencentes Populacional Amaznia Legal?
No
De 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab
Subtotal
Sim
Subtotal
Total
TOTAL
Fonte: MAS, IBGE/2005.
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[...] Gente qualificada, boa oferta de acessibilidade, boa articulao universidade-empresa, boa oferta de servios especializados, por exemplo, so requisitos dos novos paradigmas e esto mais presentes no Sudeste em geral nas cidades mdias , dessa regio, do que no Norte, no Nordeste e no Centro/Oeste. A presena desses elementos tem uma fora muito importante na definio de localizao do reduzido investimento novo que est sendo feito nos anos recentes[...] (BACELAR, 2000, p.86).
Novamente fatores apontados por Becker (2005); Bacelar (2000); Costa (1998); Furtado (1992) e Neto (1995) demonstram que um dos ativos essenciais para o desenvolvimento local e regional consiste em garantir investimentos em educao, no somente para elevar o nvel educacional, como tambm para incentivar a fixao de profissionais de sade em reas de difcil acesso, como o caso da regio da Amaznia Legal. Permanecem vlidas as anlises feitas por Lima (2005), Arretche (2000, 2005), Ferla (2002), Goulart (2001), Barros (2001), Elias (2001), Tendler (1998) de que a transferncia de recursos financeiros no garante por si a eficincia do gasto e nem a capacidade de eficcia dos servios de sade. H a necessidade de estruturao e espacializao de outros mecanismos indutores como, a interiorizao de cursos, de centros de formao e pesquisa31 e a qualificao adequada de profissionais. Alm do que, pode-se afirmar, que condio essencial para a garantia de uma gesto eficaz dos servios e de um novo processo de pactuao32 entre
31
A autorizao para a estruturao da Universidade Federal do Tapajs (UFOPA), em 2007, um passo importante para a consolidao de novos centros de formao e pesquisa na Amaznia Legal. Com a portaria Nmero 399/GM de 22 de fevereiro de 2006 institui-se um novo processo de pactuao no sistema nico de sade, em que, define-se fluxos assistenciais a partir de territrios da sade definidos pelos gestores estaduais e municipais com indicadores pactuados na PPI. Alm disso, estruturou-se uma agenda nacional de indicadores com as morbidades mais prevalentes visando a sua reduo. Todos os Estados e Municpios so a partir de agora gestores plenos do SUS. No entanto, at agora o processo de adeso dos Estados ainda insuficiente e no se pode concluir que inovaes significativas nos padres de regionalizao e financiamento do SUS estejam acontecendo no mbito do Brasil e da Amaznia Legal. Apenas 3 (trs) Estados tiveram seus Termos de Compromisso de Gesto Estadual Homologados pela Comisso Intergestora Tripartite-CIT e s 6 (seis) municpios tiveram os seus Temos de Compromisso de Gesto Municipal publicados em toda a regio Norte, at 2007.
32
124
os entes federativos a contribuio tcnica e financeira33 dos estados na implementao da poltica de sade em consonncia com o padro scioepidemiolgico da regio. Por outro lado, no se pode negar a necessidade de maiores investimentos financeiros nos servios de sade da regio por parte do Governo Federal e na constituio de uma poltica diferenciada que leve em conta os desafios da regionalizao e a realidade socioepidemiolgica do seu territrio. Como possibilidade de superar essas diferenas no mbito do sistema de sade, os gestores municipais e os representantes dos trabalhadores de sade e do controle social da regio amaznica tm apresentado um conjunto de propostas para combater as iniqidades experimentadas no contexto de construo do SUS na regio. So reivindicaes expressas na consigna do fator amaznico e nas vrias cartas elaboradas pelos gestores da regio durante a dcada de 1990 e de 2000, que foram aprovados nas X, XI, XII e XIII Conferncias Nacionais de Sade. O eixo de suas reivindicaes consiste em propor a elevao dos tetos financeiros e dos padres assistenciais da regio da Amaznia Legal para prximo daquele encontrado nas regies e nos plos mais dinmicos da economia brasileira, especialmente, no que se refere aos recursos aplicados na ateno especializada. Aps quase dezoito anos de criao dos instrumentos jurdicos do Sistema de Sade, uma questo que parece relevante compreender em que a implementao do SUS tem contribudo para uma maior institucionalizao da sade no Brasil. Permanecem os dilemas do federalismo brasileiro e das desigualdades regionais. Refere-se aqui forma como os diferentes nveis de governo incorporaram os acordos e transformaram suas prticas. Aprofundar a anlise dos dados no sentido de dar visibilidade capacidade
33
Os mecanismos de repasse fundo-a-fundo devem ser privilegiados pelos estados, o que possibilitar adequar os recursos financeiros aos indicadores epidemiolgicos e de gesto, de cada municpio, regio ou territrio da Amaznia Legal (Portaria nmero 399/GM de 22 de fevereiro de 2006).
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alocativa de recursos financeiros e estruturais na regio da Amaznia Legal ajuda a compreender se a lgica de ilhas de desenvolvimento tambm se consolidou e/ou em que medida foi atenuada ou no a questo do acesso aos servios de sade no mbito da Amaznia Legal.
126
captulo 4
CARACTERSTICAS DO SISTEMA DE SADE DA AMAZNIA BRASILEIRA

Este captulo tem por finalidade caracterizar, de forma sucinta, o sistema de sade da Amaznia Legal. Dos recortes possveis, optou-se por destacar caractersticas dos servios de sade, dos postos de trabalho, e da formao dos profissionais e da distribuio de equipamentos mdicohospitalares. Como se ver, possvel identificar efeitos comuns para a Amaznia Legal e para o territrio nacional resultantes das lgicas implementadas nas polticas de sade, em particular a tendncia de desconcentrao de servios para os municpios, a concentrao de servios de mdia e alta complexidade nos grandes municpios, a incorporao desordenada de tecnologias em regies de baixa densidade demogrfica e a atuao expressiva do setor privado nos segmentos de mdia e alta complexidade. Entretanto, tambm ser possvel identificar evidncias de efeitos diferenciados para a Amaznia Legal, principalmente em relao ao acesso da populao aos servios, aos grandes contrastes quanto acessibilidade geogrfica e perspectiva de organizao do sistema de sade, numa configurao adequada ao que dispe a legislao. Em uma das perspectivas de anlise, as evidncias mostram um recorte diferenciado de justia ao acesso da populao aos servios de sade e, portanto, essas desigualdades assumem tambm a forma de iniqidade.
Os servios de sade
Desde a Constituio de 1988, com a construo do SUS, uma questo que parece relevante compreender como o processo de implementao da poltica descentralizada vem impactando o perfil de ateno sade no pas, sobretudo quanto diminuio ou no das desigualdades regionais, mais especificamente na regio da Amaznia Legal. O ponto de partida para essa anlise so os dados contidos na pesquisa da Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) do IBGE, em especial, dos anos de 1999, 2002 e 2005. Esses dados permitem perceber a alterao da
oferta dos servios de sade enquanto um dos importantes indicativos para a avaliao do processo de descentralizao em curso. No que se refere ao nmero de estabelecimentos de sade, os dados demonstram que a modalidade de estabelecimentos sem internao representa 71% do total de unidades de sade, apresentando uma tendncia crescente j percebida na AMS de 1999. Os estabelecimentos de sade com internao representam 11% do quantitativo geral. Ao longo dos anos 1980 e 1990, o nmero de unidades pblicas de sade aumentou em 24,9%, passando a representar 66,8% do total de estabelecimentos no pas contra 33,2% do setor privado. Na AMS de 2002, nota-se que essa tendncia geral inversamente proporcional quando estratificadas apenas as unidades de sade com internao, em que o setor privado representa 65% do total. Entretanto, desde 1999, o percentual de unidades de sade pblicas com internao acompanhou a tendncia de aumento em todas as regies do Brasil, com exceo da regio Norte e alguns estados da Regio Nordeste e Centro-Oeste, onde o setor privado teve maior crescimento que o do setor pblico. Os estados da Regio Norte esto historicamente entre aqueles com menor cobertura de servios de sade. Apesar disso, a participao dos leitos pblicos de aproximadamente 50%, se contabilizado o total de leitos, o que refora a importncia e o papel do setor pblico e do Governo Federal na regio. Tambm ao se observar o percentual da populao que possui planos privados de assistncia sade nessa regio, verifica-se que menos de 10% esto contemplados (Tabela 4.1). Isso significa que mais de 90% da populao residente em grande parte da Amaznia Legal possui o SUS como nica possibilidade de acesso aos servios de sade. Pinto e Soranz (2004), ao avaliarem o acesso e a cobertura populacional dos servios de sade por pessoas que possuem planos privados de assistncia, demonstraram que as desigualdades tambm ocorrem com esse subsistema de sade, em que as coberturas populacionais esto diretamente associadas questo de gnero, raa/cor, renda e localizao geogrfica (plos mais dinmicos da economia).
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Tabela 4.1. Grau de cobertura dos Planos Privados de Assistncia Sade, segundo grandes regies Brasil, 2003. Regies Pop. Residente N Usurios % Usurios Pop. que depende % Pop. que depende exclusivamente exclusivamente do SUS do SUS 7,2 9,1 34,6 16,6 13,8 21,2 12.532.268 44.400.207 48.683.014 21.462.367 10.431.527 137.610.772 92,8 90,9 65,4 83,4 86,2 78,8
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
13.504.599 48.845.112 74.447.456 25.734.253 12.101.540
974.196 4.432.793 25.764.442 4.265.700 1.669.244
174.632.960 37.106.791
Fonte: ANS/Ministrio da Sade, competncia 07/2003/ Populao-residente do IBGE para 01.07.2003.
Em todo o pas, o nico estrato de municpios que possui maior participao de unidades do setor privado34 o grupo de 103 cidades com mais de 200 mil habitantes. Das 18.545 unidades existentes em 1999, 73,4% pertenciam a essa esfera administrativa. Como esse movimento no foi submetido ao controle ou a regras, a expanso da rede privada convergiu historicamente para os ncleos mais dinmicos da economia, resultando em forte concentrao espacial dos equipamentos de ateno mdico-hospitalar nesses ncleos. Esse fator contribui para explicar por que cerca de 64% dos leitos existentes esto localizados na regio Sul e Sudeste. Ainda que essas regies abriguem cerca de 57% da populao, esse fato constitui um elemento que refora a desigualdade entre as diversas regies quanto oferta de servios. O Nordeste, que tinha 29% da populao, detinha 24,7% dos leitos, e o Norte, com 7,3% da populao, possua apenas 4,1%.
34
Um exemplo da importncia que assumiu para a genda da sade no Brasil encontra-se no fato de que, a despeito dos mpetos reformistas que marcaram a Constituio de 1988, especialmente no campo social cujo o texto contitucional inovador em muitos aspectos, tenha ganhado referncia o reconhecimento expresso na seo II: D Sade, artigo 199, que aponta a assistncia sade como livre iniciativa privada. Segundo pargrafo 1 do mesmo artigo, as instituies privadas podero participar de forma complementar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos (Brasil, Constituio de 1988) (ACIOLE, 2006. p.260).
131
Ao analisar o conjunto dos servios de sade no Brasil, essencialmente a relao entre estabelecimentos pblicos e privados avaliados pela AMS 2005, permanece a tendncia encontrada na AMS 2002, ou seja, aproximadamente 47% dos servios analisados so financiados pelo SUS, 26% pela sade suplementar e 27% exclusivamente particulares. No caso da Amaznia Legal, 77,26% dos servios so financiados pelo SUS, 15,16% pela Sade Suplementar e 17,58% pelo setor privado. Em relao aos servios exclusivamente do setor de sade suplementar, 62% encontram-se nas cidades acima de 100 mil habitantes (Tabela 4.2). Nos perodos de 1987/92 e 1992/99, os estabelecimentos de sade de natureza municipal experimentaram uma taxa geomtrica de crescimento anual, muito superior a dos demais tipos de unidades de sade, sobretudo com a transferncia de estabelecimentos federais e estaduais, passando a representar 92% da oferta de servios pblicos. Essa inegvel expanso dos estabelecimentos de sade, no entanto, no se processou homogeneamente, mas de forma diferente em cada regio do pas. As regies Centro-Oeste e Sudeste foram os locais onde esse fenmeno ocorreu de forma mais acentuada (OLIVEIRA; PINTO, 1996). Em contrapartida, os dados da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS/ IBGE), demonstram que, em 2002, cerca de 200 municpios no pas no possuam estabelecimentos de sade, nem ao menos um posto de sade. Na regio Norte seriam 30 os municpios nessa condio (Tabela 4.3). Na Amaznia Legal, o estrato dos municpios que contam com populao acima de 100 mil habitantes, que representam 3,2% do total, tem aproximadamente 18,4% do total de servios de sade. As unidades privadas representam apenas 23,2% em relao s unidades pblicas, que so 76,8% do total de unidades de sade. A participao das unidades federais de 5,8% e das estaduais de apenas 3,8% do total de unidades pblicas. Esses dados demonstram a forte desconcentrao do sistema de sade para o mbito municipal, com perfil diferenciado de servios pblicos. No entanto, as unidades pblicas da regio da Amaznia Legal representam apenas 15,6% do total das unidades brasileiras. Chama a
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Tabela 4.2. Distribuio das modalidades de financiamento dos servios de sade, segundo porte populacional Amaznia Legal e demais municpios brasileiros 2005. Porte Populacional Nmero de municpios Estab. de sade Estab. de sade Estab. de sade Estab. de sade por financiador por financiador por financiador por financiador de servios: SUS de servios: de servios: plano de servios: plano prprio de terceiros particular 7.752 7.994 10475 6598 4022 9946 46.787 1.257 1.548 2138 1124 406 1358 7.831 9.009 9.542 12.613 7.722 4.428 11.304 54.618 144 59 91 251 362 332 1.466 2.561 3 5 11 23 12 90 2.417 25.092 25 97 232 289 160 818 1.621 894 1.506 3.149 3.299 2.841 15.024 26.713 56 86 240 339 320 1.376 869 1.409 2.917 3.010 2.681 14.206 996 1.663 3.375 3.347 3.002 16.172 28.555 62 148 344 348 188 957 2.047 1.058 1.811 3.719 3.695 3.190 17.129 30.602
Municpios pertencentes Amaznia Legal? At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab TOTAL 5.564 2.672 1.298 1.026 313 130 125 776 310 211 180 50 12 13 4.788 2.362 1.087 846 263 118 112
No
Sim
Total
133
Tabela 4.3. Distribuio dos municpios brasileiros por existncia de estabelecimentos de sade, segundo grandes regies Brasil, 2002. Regies Municpios com estab. de sade 419 1.731 1.602 1.095 436 5.283 % Municpios sem estab. de sade 30 56 64 64 10 224 % Total de municpios 449 1.787 1.666 1.159 446 5.507 %
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
93,32 96,87 96,16 94,48 97,76 95,93
6,68 3,13 3,84 5,52 2,24 4,07
100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
Fonte: Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria/IBGE, 2002.
ateno o elevado nmero de unidades de sade privadas com fins lucrativos no estrato de municpios com populao superior a 200 mil habitantes correspondendo a cerca de 47,7% do total de unidades desse estrato populacional (Tabela 4.4). Tal fato demonstra a desigualdade intra-regional, em que, quanto maior o porte populacional, maior a concentrao de servios de sade, em especial os do setor privado, principalmente no mbito da ateno especializada (mdia e alta complexidade), seguindo uma tendncia nacional. Essa realidade, como se ver posteriormente, agravada entre outros aspectos, pela forte disperso populacional e pelas condies de deslocamento no territrio da Amaznia Legal, com municpios de grande extenso, com uma vasta diversidade territorial e com mltiplas paisagens antropizadas e naturais. Devido aos acidentes geogrficos prprios da Amaznia Legal, o grau de dificuldade de acesso aos servios se acentua tambm, por essa regio concentrar a maior rea mdia dos municpios do Brasil e as menores densidades demogrficas, trazendo problemas em relao acessibilidade geogrfica a unidades de sade. Por exemplo, as cidades de 50.001 a 100 mil habitantes possuem uma rea mdia de 12.568,3 km2 e algumas delas esto a mais de 800 km das capitais. A densidade demogrfica mesmo nas grandes cidades (com mais de 200 mil habitantes) de 66,6 hab/km2 e a mdia de toda a regio de 4,2 hab/km2 aproximadamente dez vezes menos que nas demais regies de mesmo porte populacional do Brasil (Tabela 4.5).
134
Tabela 4.4. Distribuio dos Estabelecimentos de Sade por natureza, segundo porte porte populacional Amaznia Legal e demais municpios brasileiros 2005. Nmero de N de N de N de N de N de N de N de N total de municpios unidades unidades unidades unidades unidades unidades unidades unidades federais estaduais municipais pblicas privadas privadas privadas com fins sem fins lucrativos lucrativos 2.362 1.087 846 64 118 112 4.788 310 211 180 50 54 35 91 72 1.823 903 96 37 1.323 254 35 925 507 1.147 36.377 38.031 1.214 1.456 1.986 992 206 623 6.176 7.005 15.638 26.122 49 143 324 331 29 107 2.851 2.987 2.815 114 5.021 5.199 3.033 469 3.502 338 1.204 3.662 10 20 38 37 78 128 8.646 8.852 2.795 700 70 83 6.801 6.954 1.240 521 1.761 3.495 8.701 3.153 16.842 29.784 59 163 362 368 6.140 23.847 67.815 1.273 1.619 2.348 1.360 60 92 6.882 7.034 601 430 1.031 8.065 8.715 12.347
No De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 263 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab
At 10.000 hab
Sim
135
136
Nmero de N de N de N de N de N de N de N de N total de municpios unidades unidades unidades unidades unidades unidades unidades unidades federais estaduais municipais pblicas privadas privadas privadas com fins sem fins lucrativos lucrativos 12 13 776 2.672 1.298 1.026 313 130 125 5.564 1.044 1.496 42.549 245 781 7.056 32 119 3.169 3.320 8.082 45.089 118 149 5.924 6.191 169 200 10.469 10.838 3.119 3.364 2.991 16.544 28.051 166 120 8.124 8.410 1.383 314 127 7.807 8.248 650 440 541 738 506 359 1.280 3.864 537 349 6.172 7.058 1.929 202 39 158 880 1.077 906 76 982 2.131 1.090 1.924 3.857 3.870 3.350 17.824 31.915 3 12 318 333 176 21 197 530 2.059 9.189 9.338 10.334 14.695 10.061 6.670 25.906 77.004 De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab TOTAL
Tabela 4.4. Continuao.
Total
Fonte: AMS, IBGE/2005.
Tabela 4.5. Populao, quantidade, rea e densidade demogrfica mdia dos municpios por regio do Brasil (2002). Porte Populacional At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 4800 306 224 167 43 9 12 761 2691 1381 964 301 117 107 5561 174.632.932 14.257.248 19.952.631 29.515.404 21.617.110 17.069.906 72.220.633 21.018.382 4.973.740 2.074.429 2.345.886 2.809.019 923.547 158.504 190.631 8.502.016 1.683.746 3.281.133 5.196.843 3.141.370 1.212.862 6.502.428 987.567 1.425.188 1.883.176 540.438 39.763 97.608 153.614.550 3.528.276 At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 43,5 1,7 2,3 2,8 5,8 30,5 66,6 4,2 6,9 8,5 10,5 23,4 107,7 378,9 20,5 2385 1157 797 258 108 95 12.573.502 16.671.498 24.318.561 18.475.740 15.857.044 65.718.205 1.086.862 920.698 925.843 383.109 118.741 93.023 11,6 18,1 26,3 48,2 133,5 706,5 455,7 795,8 1.161,7 1.484,9 1.099,5 979,2 735,1 3.227,3 6.362,4 11.276,5 12.568,3 4.418,1 8.134,0 6.535,8 770,9 1.698,7 2.913,9 3.068,3 1.354,7 1.781,6 1.528,9 Nmero de municpios PopulaoResidente 2002 rea Hab/rea rea/Mun
Municpios pertencentes Amaznia Legal?
No
Sim
Total
Fonte: IBGE (2002).
137
Figura 4.1. Densidade Demogrfica - Brasil, 2000.
Em relao concentrao de unidades de sade no pas, observa-se, que em 2005, segundo o porte populacional, encontra para o Brasil uma variao de 3,22, unidades em municpios com mais de 200 mil habitantes, em estratos populacionais de at 10 mil habitantes. A concentrao de unidades sobre o total geral do Brasil encontrada foi de 6,68 unidades no estrato populacional de at 10 mil habitantes. Na Amaznia Legal, o percentual encontrado de 2,83 e 7,61, respectivamente. Nesse caso, mantm-se a tendncia das ltimas dcadas, em que as unidades sem internao cresceram exponencialmente por todo o pas e representaram para o perodo analisado a maior parte das unidades responsveis pela ateno sade (Tabela 4.6).
138
A expanso e a reorganizao da ateno ambulatorial, sobretudo da ateno bsica, tm sido a tnica da reforma setorial nos anos 1990, em particular, a partir da implantao da NOB/96 e, posteriormente, com as NOAS 2001/ 2002. Refletem, nessa direo, as alteraes ocorridas na organizao, no financiamento do setor sade e na prtica mdica, que resultaram na desativao de leitos e de servios especializados, na reduo das mdias de permanncia e no redirecionamento de certos procedimentos para tratamento ambulatorial, dispensando a internao. Esse dado contribui, no mbito da Amaznia Legal, para que se obtenha uma relao de 3,9 unidades sem internao / 10.000 habitantes e 4,6 unidades por com internao para 100.000 habitantes (Tabela 4.6), ou seja, uma situao de existncia de unidades predominantemente ambulatoriais (Tabelas 4.6 e 4.7). Em relao s unidades com atendimento ambulatorial na Amaznia Legal, aproximadamente 11,27% dos servios ambulatoriais no contam com a presena de profissionais mdicos, 29% contam com as especialidades bsicas e apenas 5,4% contam com outras especialidades (Tabela 4.7). Entrementes, constitui-se em um desafio para o acesso internao hospitalar, a grande concentrao de pequenos hospitais vinculados ao SUS, como o caso da Amaznia Legal, onde essa realidade mais expressiva. Ferla (2001) e Mendes (2001) demonstram que essa evidncia contribui para o no-acesso da populao, atendida exclusivamente nestes hospitais, aos procedimentos que exigem maior grau de especializao e tecnologia.
[...] Obviamente, com uma utilizao to baixa, esses estabelecimentos, que receberam recursos pblicos e comunitrios para sua construo e manuteno, tiveram como conseqncia uma obsoletizao de sua tecnologia, seja por insuficincia de recursos financeiros para manter-se e atualizar o parque de tecnologias, seja por insuficincia de volume de procedimentos para atualizar os profissionais que atuam nesses servios" (FERLA et al., 2001, p. 66).
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140
Porte Populacional Nmero de N de unidades N de unidades municpios com internao sem internao por 10.000 hab por 10.000 hab 2.362 1.087 846 263 118 112 4.788 310 211 180 50 12 13 776 2.672 1.298 1.026 313 130 125 5.564 0,39 0,77 0,61 0,44 0,35 0,28 0,28 0,46 3,09 5,42 4,25 3,55 3,24 2,47 2,14 3,00 0,81 0,62 0,48 0,46 0,30 0,33 6,33 4,19 3,36 2,83 2,45 1,95 0,38 2,99 0,83 0,48 0,47 0,39 0,50 0,67 0,55 0,49 0,49 0,67 0,75 0,95 0,95 0,80 0,79 0,77 0,61 0,43 0,33 0,28 0,28 5,30 4,27 3,59 3,32 2,48 2,15 0,49 0,71 0,82 1,04 0,98 0,83 6,55 5,58 4,85 4,69 3,73 3,26 4,20 7,61 5,28 4,23 3,79 3,41 2,83 4,04 6,68 5,53 4,74 4,55 3,71 3,22 4,18 N de unidades N total com diagnose de unidades e terapia por 10.000 hab por 10.000 hab At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 101.000 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Subtotal
Tabela 4.6. Distribuio dos estabelecimentos de sade por regime de atendimento, segundo porte populacional Amaznia Legal e demais municpios brasileiros 2005.
Municpios pertencentes Amaznia Legal ?
No
Sim
Total
Fonte: MAS, IBGE/2005.
Tabela 4.7. Distribuio dos Estabelecimentos de Sade com atendimento de ambulatrio por servios selecionados, segundo porte populacional Amaznia Legal e demais municpios brasileiros 2005. Nmero de Estab de Sade Estab de Sade Municpos com atendim. com atendim. ambulatorial ambulatorial sem mdico 2.362 1.087 846 263 118 112 4.788 310 211 180 50 12 13 776 2.672 1.298 1.026 313 130 125 5.564 61.296 8.044 8.479 8.877 12.141 7.843 4.859 19.097 978 1.210 1.728 1.103 510 2.515 8.003 2.225 5.728 7.501 7.688 10.198 6.226 3.697 12.240 47.550 1.182 1.467 2.116 1.178 423 1.637 369 405 692 414 94 251 838 1.116 1.481 745 300 1.248 53.293 5.819 41.822 15.608 32 67 156 172 92 554 1.073 875 992 1.922 1.861 1.709 9.322 16.681 7.297 7.410 10.025 6.665 4.436 17.460 609 805 1.036 689 416 2.264 6.663 6.572 8.717 5.481 3.397 10.992 843 925 1.766 1.689 1.617 8.768 4.141 3.378 4.589 2.981 2.019 7.044 24.152 414 504 663 373 173 575 2.702 4.555 3.882 5.252 3.354 2.192 7.619 26.854 Estab de Sade Estab de Sade Estab de Sade com atendim. com atendim. com atendim. ambulatorial ambulatorial ambulatorial mdico em mdico em odontolgico espec bsica outra espec. com dentista
Municpios Porte pertencentes Populacional Amaznia Legal ?
No
At 10.000 hab De 10.001 a 20.000 hab De 20.001 a 50.000 hab De 50.001 a 100.000 hab De 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab
Subtotal
Sim
Subtotal
Total
Subtotal
Fonte: AMS, IBGE/2005.
141
A construo de um grande nmero de hospitais com pequeno nmero de leitos, (...) baixas taxas de ocupao, taxas de permanncia elevadas e baixa atividade ambulatorial; baixa coordenao entre atividades ambulatoriais e hospitalares; inmeras internaes so realizadas sem encaminhamento ambulatorial e h um nmero significativo de internaes sensveis ateno ambulatorial (MENDES, 2001, p. 33-34).
Os leitos hospitalares, de uma forma geral, e os de UTI, em particular, tambm foram objeto de anlise da AMS tendo como data de referncia dezembro de 2001. Ao tomar como parmetro a determinao do Ministrio da Sade que apresenta como ideal a relao de 3 a 4 leitos/1.000 habitantes (Portaria GM/MS no 1101, de 12 de junho de 2002), observou-se que apenas o estrato de cidades de municpios de com mais de 200 mil habitantes possua uma relao dentro da faixa preconizada. Todos os demais estratos da Amaznia Legal possuam taxas entre 1,6 leitos para os municpios de at 10.000 habitantes e 2,7 leitos para as cidades de 50 mil a 100 mil habitantes. Nas cidades com porte populacional semelhante, localizadas fora da Amaznia Legal, encontra-se este parmetro nas cidades acima de 20 mil habitantes. Alm disso, ao utilizar a escala de referncia de 4% a 10% relao ideal entre o nmero de leitos de UTI e o nmero total de leitos, verifica-se a carncia daquele tipo de leito em todo o pas no SUS. O percentual mais prximo do estabelecido pela escala do Ministrio da Sade 3,5%, inferior, portanto ao recomendado. Tal fato se agrava se levarmos em considerao que esses leitos de UTI, no SUS, esto presentes quase exclusivamente nas cidades de mais de 200 mil habitantes. Na Amaznia Legal, por exemplo, dos 761 municpios (em 2001), apenas 12 possuam, em 2002, leitos de UTI no SUS (Tabela 4.8). importante, porm, ressaltar que houve uma reduo significativa do nmero de leitos no Brasil. Em 1992, dispunha-se de aproximadamente 3,66 leitos por mil habitantes e no ano de 2002 esse patamar variou para 2,48, uma reduo de quase 46,4%. Verifica-se tambm uma desigualdade interna na prpria Amaznia Legal, onde a proporo de leitos SUS em relao ao total de leitos existentes menor, quanto maior o tamanho do municpio (Tabela, 4.8).
142
Tabela 4.8. Distribuio do nmero de leitos, segundo porte populacional Amaznia Legal (2002). Porte Populacional At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 4.800 306 224 167 43 9 12 761 2691 1381 964 301 117 107 5.561 7.423 1.099 1.232 1.453 823 550 2.266 13 0 0 42 273 5.098 5.426 1.103 615 44.744 24.285 42.267 72.876 58.444 47.695 187.708 433.275 132 193 292 172 49 265 13 0 0 0 0 602 2.614 5.339 10.581 6.279 2.325 17.606 6.320 4.811 388.531 At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 571.089 2.720 5.706 12.192 8.380 3.035 25.808 57.841 27.112 47.581 86.849 76.172 66.275 324.941 628.930 2385 1157 797 258 108 95 967 1.039 1.161 651 501 2.001 0 0 0 42 273 4.496 21.671 36.928 62.295 52.165 45.370 170.102 24.392 41.875 74.657 67.792 63.240 299.133 88,8 88,2 83,4 76,9 71,7 56,9 68,0 96,1 93,6 86,8 74,9 76,6 68,2 77,4 89,6 88,8 83,9 76,7 72,0 57,8 68,9 Nmero de municpios N de unidades com internao N de leitos de UTI SUS N de leitos SUS (a) N total de leitos (b) (a)/(b) (%)
No
Sim
Total
Fonte: IBGE (2002). (*) Considerando-se as unidades filantrpicas conveniadas ao SUS.
143
No que diz respeito aos estabelecimentos de diagnose e terapia, podese verificar, a partir da AMS 2002, que eles esto distribudos de forma desigual em todas as regies do Brasil, concentrando-se na regio Sudeste, o que indica a carncia dessas unidades, principalmente na Amaznia Legal. Mesmo no estrato populacional de cidades com mais de 200 mil habitantes, onde os dados apresentados anteriormente para as unidades de sade sugeriam uma distribuio de servios mais homognea, as unidades de apoio diagnose e terapia desse territrio brasileiro apresentam uma relao de 0,73 unidade / 10.000 habitantes, enquanto a mdia nacional de 0,91., tendncia que se manteve na AMS 2005, em que para o mesmo estrato populacional, foram encontrados os percentuais de 0,49 e 0,79, respectivamente. Evidenciam, tanto a maior presena de especialistas nestes centros urbanos, como de equipamentos mais sofisticados. Setor esse que o mais lucrativo do sistema de sade demonstra que o setor privado lucrativo se desloca sempre para os plos mais dinmicos da economia e para as cidades de maior concentrao urbana do pas (Tabela, 4.6) (FURTADO, 1992; OLIVEIRA, 1993; BACELAR, 2000; BECKER, 2005). Quanto aos servios que envolvem procedimentos de alta complexidade no SUS, observa-se que, alm de serem insuficientes para atender demanda, sua distribuio desigual entre os estratos populacionais da Amaznia Legal, como o caso dos servios de atendimento de queimados, de AIDS e de cirurgia cardaca. Na Amaznia Legal, apenas 3,1% das unidades possuem servio de queimados, enquanto 4,0% dos municpios brasileiros enquadravam-se nessa situao em 2002. No caso do servio de AIDS, sua existncia ocorre em 3,2% das unidades com internao da regio da Amaznia Legal e 6,3% nos municpios brasileiros. Quanto cirurgia cardaca, apenas 2,1% das cidades na regio da Amaznia Legal dispem desse servio, enquanto nos municpios brasileiros o percentual de 5,2% (Tabela 4.9).
144
Tabela 4.9. Distribuio dos estabelecimentos de sade por servios selecionados, segundo porte populacional - Amaznia Legal (2002). Porte Populacional At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 4.800 306 224 167 43 9 12 761 2691 1381 964 301 117 107 5.561 1.389 9.514 40 109 260 187 140 653 1.203 1.330 1.655 1.106 823 3.397 133 1.197 35 8 6 40 76 100 235 465 6 22 40 11 4 50 133 205 312 182 45 320 1 0 1 2 5 26 1.256 8.317 430 At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 362 1 0 0 1 1 20 23 2 0 4 21 48 310 385 2385 1157 797 258 108 95 34 87 220 176 136 603 1.070 1.125 1.343 924 778 3.077 7 6 39 74 95 209 1 0 4 20 47 290 9 12 35 45 59 100 260 4 2 6 4 4 14 34 13 14 41 49 63 114 294 Nmero de municpios N de unid. N de unid. com banco com urgncia de sangue e emergncia N de unid. N de unid. com atendim. com cirurgia AIDS cardaca N unid. com atendim. a queimados
No
Sim
Total
Fonte: IBGE (2002).
145
Postos de trabalho
No que se refere aos empregos no setor sade, estima-se que em 2002 existiam cerca de 2,2 milhes de postos de trabalho em reas ocupadas por profissionais dos diferentes nveis de escolaridade, incluindo os setores pblico e privado. Desse total, os mdicos respondem por cerca de 21,5%, seguidos pelos profissionais de nvel auxiliar de enfermagem (17,9%), enfermeiros (4,1%), tcnicos de enfermagem (3,8%), e odontlogos (2,6%) e outros profissionais de nvel superior (5,3%) (Tabela 4.10). A participao dos postos de trabalho de mdicos, em relao ao total de postos de trabalho diretamente proporcional ao porte dos municpios na Amaznia Legal, isto , oscila de 9%, em cidades com menos de 50 mil habitantes, a 18%, em cidades de mais de 200 mil habitantes. Isso significa que a nica autoridade em sade, em grande parte dos municpios de pequeno porte populacional, corresponde ao auxiliar e/ou tcnico de enfermagem. A carncia de mdicos, portanto, fica evidente nas cidades que pertencem regio da Amaznia Legal. No Brasil, essa participao inicia-se em torno de 15% para os municpios com menos de 10 mil habitantes e atinge aproximadamente 25% nas cidades comais de 200 mil habitantes. Vale ressaltar, que na AMS 2005 permanece essa tendncia, em que, os profissionais de sade especializados e de nvel universitrio se encontram, na maioria, nas cidades acima de 100 mil habitantes (Tabela 3.5).
Equipamentos mdico-hospitalares em uso

Para representar a anlise sobre os equipamentos em uso e sua distribuio nos servios de sade, optou-se pela escolha de trs tipos de aparelhos que pudessem traduzir os vrios nveis de ateno sade: aparelhos de Raios-X, para a ateno primria; aparelhos de mamografia, para a ateno secundria; ressonncia magntica, para a ateno terciria. Essa escolha foi motivada por recortes representativos da qualidade das bases de dados existentes.
146
Tabela 4.10. Distribuio dos postos de trabalho em sade, segundo porte populacional Amaznia Legal (2002). Postos de Postos de Postos de Postos de Postos de Postos de Total de trabalho trabalho trabalho trabalho trabalho trabalho postos de (mdicos) (enfermeiros) (odontlogos) de tcnicos de auxiliar de nvel trabalho (enfermagem) (enfermagem) superior 16.177 21.780 37.265 39.410 44.101 280.474 439.207 1.320 2.049 3.587 2.813 1.796 16.701 28.266 17.497 23.829 40.852 42.223 45.897 297.175 467.473 88.952 56.995 5.460 6.190 8.274 6.985 6.620 55.423 5.783 5.846 7.734 6.538 5.173 25.921 7.383 3.981 9.020 3.404 3.676 7.061 8.587 8.601 51.298 82.627 524 768 1.077 723 387 3.904 345 471 640 366 287 1.872 561 670 1.409 788 667 4.925 81.569 53.014 73.607 356.989 1.708 3.273 5.183 3.949 1.945 16.230 32.288 17.807 24.786 40.265 37.283 37.190 231.946 389.277 2.230 3.782 6.271 4.673 2.973 27.353 47.282 4.936 5.422 7.197 6.262 6.233 51.519 5.438 5.375 7.094 6.172 4.886 24.049 2.843 3.006 5.652 7.799 7.934 46.373 16.099 21.513 35.082 33.334 35.245 215.716 30.871 107.982 38.407 135.001 61.463 206.130 62.636 189.073 65.449 184.213 423.639 1.159.352 682.465 1.981.751 14.477 22.288 36.067 23.059 12.222 90.734 198.847 33.101 122.459 42.189 157.289 67.734 242.197 67.309 212.132 68.422 196.435 450.992 1.250.086 729.747 2.180.598
Municpios Porte pertencentes Populacional Amaznia Legal? At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total
No
Sim
Total
Fonte: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (2002).
147
Os parmetros preconizados pelo Ministrio da Sade so apresentados no Quadro 4.1.

Quadro 4.1. Parmetros recomendados pelo MS para alguns equipamentos mdicohospitalares Brasil (2002). Equipamentos Acelerador linear ou unidade de cobalto (*) Mamgrafo Mquina para dilise (**) Aparelho de Raios-X (***) Parmetro 1 para 500 mil hab. ou 1 para 715 mil hab. (ver Portaria GM/MS, n? 3.535, de 02/09/98) 1 / 240 mil habitantes 1/15 mil hab. (mquina de proporo, em trs turnos). 1/30 mil hab. (outras mquinas, at dois pontos, trs turnos) 1/25 mil hab.
Aparelho de Ultrassonografia 1/25 mil hab. Tomgrafo por Raios-X Computadorizado Ressonncia magntica 1/100 mil hab. 1/1.500 leitos de internao em hospital de ateno terciria 1/500 mil hab. 1/1.500 leitos de internao em hospital de ateno terciria
Fonte: Ministrio da Sade. Portaria MS, n 1101, de 13 de junho de 2002. (*) So equipamentos de megavoltagem (mais de um milho de eletrovolts), utilizados para tratamento de pacientes oncolgicos, normalmente com capacidade para atendimento de seis pacientes/hora (10 minutos por paciente). (**) Em cada "ponto de dilise", podem ser atendidos at seis pacientes por semana, com utilizao mxima do equipamento. (***) NOAS-01/2002.
A partir dessa indicao, consideramos os trs equipamentos citados anteriormente. No que tange capacidade instalada de aparelhos de Raios-X, todos os estratos populacionais apresentam acima um valor mnimo preconizado isto , um Raio-X / 25 mil habitantes. Quanto aos aparelhos de mamografia, os municpios abaixo de 50 mil habitantes possuem uma quantidade insuficiente, ou seja, encontram-se em patamares inferiores a 0,40 / 240 mil habitantes. Os aparelhos de ressonncia magntica, por sua vez eles se encontram concentrados nas cidades de mais de 200 mil habitantes, enquanto a relao observada na Amaznia Legal de 2,46 aparelhos / 500 mil habitantes (Tabela 4.11).
148
Tabela 4.11. Distribuio de equipamentos mdico-hospitalares selecionados e valor SADT sobre valor total de AIH, segundo porte populacional Amaznia Legal x demais regies (2002). Nmero de municpios Populao em 2002 N de raios-X N de ress. N de magnticas mamografias AIH: razo entre valor SADT e valor total 0,0503 0,0490 0,0509 0,0550 0,0571 0,0609 2.357 0 2 8 23 14 94 34 1 1 6 19 27 379 16.457 433 141 5 29 203 344 282 1.635 2.498 0,0579 0,0462 0,0447 0,0432 0,0443 0,0518 0,0537 0,0494 0,0498 0,0483 0,0498 0,0538 0,0568 0,0604 0,0572
Municpios Porte pertencentes Populacional Amaznia Legal? At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 4.800 306 224 167 43 9 12 761 2691 1381 964 301 117 107 5561 174.632.932 14.257.248 19.952.631 29.515.404 21.617.110 17.069.906 72.220.633 21.018.382 1.333 708 1.156 2.021 1.781 1.564 9.227 1.683.746 3.281.133 5.196.843 3.141.370 1.212.862 6.502.428 83 133 268 218 82 549 0 1 0 1 0 32 153.614.550 15.124 399 At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 2385 1157 797 258 108 95 12.573.502 16.671.498 24.318.561 18.475.740 15.857.044 65.718.205 625 1.023 1.753 1.563 1.482 8.678 1 0 6 18 27 347 5 27 195 321 268 1.541
No
Sim
Total
Fonte: IBGE/AMS, 2002 e SIH/SUS, 2003.
149
Quanto s internaes realizadas na regio da Amaznia Legal, a razo entre o valor do SADT e o valor total da AIH (indicador indireto de incorporao tecnolgica em procedimentos hospitalares) 15,8% inferior nessa regio, quando comparado ao total do Brasil. Os estudos sobre incorporao tecnolgica tm demonstrado que quanto menor o porte dos municpios, menor essa razo. Considerando-se essa situao, ainda assim, observa-se uma defasagem entre 8% e 20%, quando compara-se os estratos de menos de 100 mil habitantes da Amaznia Legal com seus similares no Brasil. Mantm-se aqui a concentrao de procedimentos de mdia e alta complexidade nas cidades com mais de 100 mil habitantes. Retoma-se a idia de Donabedian (2003) e Giovanella (2002) de que a expanso ou no de estruturas de sade pode ser sinalizadora do potencial de garantia da ateno sade em um territrio tecnogeogrfico especfico. V-se que os dados at aqui analisados apontam uma tendncia geral de desigualdade na distribuio da rede de servios, de postos de trabalho e equipamentos, observada entre a Amaznia Legal e as demais regies do Brasil. Os dados refletem ainda uma concentrao da estrutura de servios nas doze cidades com mais de 200 mil habitantes, que respondem por apenas 30,9% do total da populao-residente da Amaznia Legal, isto , repete-se aqui a lgica apontada por Bacelar (2000) e Oliveira (1993), quando afirmam que o deslocamento econmico para as regies da Amaznia Legal e do Nordeste possibilitaram a criao de ilhas de desenvolvimento, que, no caso do SUS, podem ser chamadas de ilhas de concentrao de capacidade instalada. Alm disso, outras evidncias podem ser demonstradas: as unidades de diagnose e terapia, e as unidades do setor privado, assim como a populao coberta por planos privados de assistncia sade esto concentradas nas cidades acima de 100 mil habitantes; as unidades de sade so predominantemente ambulatoriais, estando localizadas nos estratos populacionais abaixo de 100 mil habitantes; a oferta de leitos de UTI s est de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade nas cidades de mais de 200 mil habitantes. luz
150
da compreenso de Donabedian (2003) e Giovanella (2002) verifica-se que h insuficincia de estruturas necessrias garantia da ateno sade, sobretudo da especializada, nos municpios de pequeno porte da Amaznia Legal. Outros fatores essenciais, para que se possa avaliar de que forma a alocao de recursos se d, referem-se anlise do conjunto de transferncias da Unio para os municpios. As evidncias que se tm at o momento, com os elementos j incorporados ao longo do texto, so de que a razo de dependncia dos municpios das transferncias federais est associada ao porte dos municpios. Tais dados, tambm, podem permitir a avaliao do quanto as transferncias exclusivas da sade por parte do Governo Federal representam no total de todos os recursos financeiros repassados aos municpios. Alm desse aspecto, a implementao do projeto Reforsus tambm contribui para alterar a realidade da estrutura de sade na regio. Tendo em vista a continuidade desse processo aps a coleta de dados da AMS1999/2002/2005, h a necessidade de anlise da forma como essa incorporao possibilitou redesenhar a ateno sade na regio da Amaznia Legal. Em especial, avaliar se a alocao de recursos por parte do Reforsus possibilitou ou no atenuar as desigualdades regionais, como estava previsto no seu escopo inicial.
151
captulo 5
INVESTIMENT OS EM SADE INVESTIMENTOS

As polticas de investimento tm grande relevncia para a verificao das hipteses que guiaram esta pesquisa. Neste captulo sero analisados os padres de transferncias federais aos municpios, as transferncias por meio de convnios e emendas da Unio para os estados e municpios da Amaznia Legal, os investimentos do projeto Reforsus nesta regio e os padres e tendncias do oramento do Ministrio da Sade, no perodo de 1997 a 2004. Em todos os casos analisar-sede que forma tais padres e modalidades de financiamento contribuem para atenuar ou no as desigualdades regionais, fazendo comparao entre a regio da Amaznia Legal e as demais regies do pas. No Brasil, a arrecadao de impostos de competncia das trs esferas de governo. O princpio arrecadador essencial para o xito do sistema o da equalizao fiscal. Nesse sentido, parte-se da idia de que a capacidade de arrecadao de uma unidade da federao que teria determinado a competncia arrecadadora de cada ente federativo, em particular. Como exemplo, Unio caberia a arrecadao do Imposto de Renda e aos estados, o Imposto por Circulao de Mercadorias (ICMS). Essas transferncias so denominadas de transferncias por repartio de receitas (BNDES, 2002; LIMA, 2002). H ainda, transferncias para a manuteno do Distrito Federal e extintos territrios da Unio (compromissos assumidos em uma etapa de transio). Alm dessas, h modalidades, mais direcionadas ao objeto de estudo aqui proposto, que so aquelas que buscam cumprir determinados objetivos constitucionais, como o caso da sade e da educao. As transferncias constitucionais da Unio tm como finalidade garantir padres similares de oferta de servios nas demais unidades da Federao. Esses recursos tm alto poder de induo no desenho poltico e na constituio das polticas sociais, em particular, da sade e, tambm, podem ser reveladoras do grau de dependncia dos municpios em relao s transferncias federais.
As transferncias federais para os municpios

Aqui se faz necessria uma anlise da evoluo da receita de impostos diretamente arrecadados, por habitante, e da receita das transferncias constitucionais sem vinculao (FPM e cota-parte do ICMS), por habitante, em reais. Segundo Lima (2002) as transferncias para municpios no originrias de repartio de receitas, do SUS, do Fundef e de compensao pela perda decorrente da iseno do ICMS (Lei Complementar n 87/96) originam-se basicamente das emendas individuais dos parlamentares. Cada deputado e senador tem direito de emendar o oramento da Unio em R$ 2 milhes de reais. Como so 513 deputados e 83 senadores, alcana-se cerca de R$ 1,2 bilho de reais/ano de dotao oramentria decorrente de emendas individuais. Alm disso, existem as chamadas emendas coletivas, de bancadas estaduais. Apesar do nome, parte dos parlamentares tem recorrido a mecanismos de individualiz-las, dividindo o valor destinado ao Estado por parlamentar. Assim, dependendo do caso, o montante de R$ 1,2 bilho sobe para R$ 3 bilhes. Essas transferncias podem destinar-se a qualquer finalidade. Desde construo de audes at pavimentao de rodovias. Os valores individuais de cada municpio so baixos, menos de R$ 500 mil, embora alguns recebam valores mais expressivos. A anlise da Tabela 5.1 permite inferir uma relao inversamente proporcional entre o porte populacional e as receitas per capita auferidas pelo FPM e pela cota-parte do ICMS, com valores que oscilam entre R$ 163,58 e R$ 354,76, na Amaznia Legal, e entre R$ 192,03 e R$ 455,63, nas demais regies. Entretanto, existe uma relao direta entre o porte populacional das cidades e as receitas de impostos diretamente arrecadados por habitante, com cifras que variam entre R$ 11,71 e R$ 69,09, na Amaznia Legal, e R$ 22,92 e R$ 189,12, nas demais regies. Concorda-se com Dain (2000), quando ela afirma que a reduo dos recursos disponveis via Fundo de Participao dos Municpios leva a uma situao em
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que a funo que vem gerando sobrevida aos pequenos municpios o dinheiro da Sade, contudo sem financiar os servios de sade em consonncia com a necessidade de construo de redes e de planejamento regional, de modo coerente com as necessidades (e no com a demanda) da populao. Por sua vez, autores como Afonso (2002) e Lima (2002) demonstram que quanto menor o nmero de habitantes por municpio, maior o impacto da distribuio per capita. Os dados apresentados a seguir (Tabela 5.1) confirmam essa tendncia. O mesmo padro de anlise foi identificado por Costa e Pinto (2002), quando estudaram o impacto redistributivo do PAB.
Tabela 5.1. Distribuio da receita de impostos diretamente arrecadados por habitante e da receita de transferncia do FPM e ICMS por habitante, segundo porte populacional Amaznia Legal x demais regies, 2001. Municpios pertencentes Amaznia Legal? Porte Nmero de municpios que informaram Receita de impostos diretamente arrecadados por hab. (R$) 22,92 23,19 37,00 60,06 78,60 189,12 106,77 15,43 11,71 12,32 28,95 32,23 69,09 35,28 22,13 21,67 32,91 55,57 75,21 178,17 98,59 Receita de transferncia do FPM e ICMS por hab. (R$) 455,63 291,24 245,72 224,17 234,07 192,03 240,48 354,76 235,78 173,12 163,58 184,42 189,01 198,79 444,96 283,90 233,68 215,41 230,45 191,76 235,70
No
At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total
2.279 1.110 785 258 106 98 4.636 252 169 153 43 9 12 638 2.531 1.279 938 301 115 110 5.274
Sim
Total
Fonte: Ministrio da Sade. Microdados do SIOPS, 2001, recebidos e atualizados at dezembro de 2004.
157
Outro fator importante a ser observado o da participao das transferncias da Unio para os municpios na rea da sade. Esse grupo destina-se identificao dos recursos transferidos de forma regular e automtica do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Municipais de Sade, e envolve segundo o manual do SIOPS: PAB fixo, PAB varivel, transferncia da ateno especializada (mdia e alta complexidade), transferncia do fundo de aes estratgicas (FAEC) e convnios da rea da sade (Tabela 5.2). Quanto a este indicador, observa-se novamente a grande dependncia de recursos transferidos do Governo Federal, por meio do SUS, para as cidades, independente de seu porte populacional, com destaque para a regio da Amaznia Legal, onde as transferncias do SUS contribuem com 45% a 65% da despesa total nos municpios. Sobre a participao das despesas com pessoal e na sua contribuio com a despesa total, h uma oscilao entre 30% e 40%, na Amaznia Legal, e entre 37 e 44%, nas demais regies. As despesas com investimentos so maiores nos municpios de pequeno porte, tanto na Amaznia Legal, como nas demais regies. Os valores per capita so analisados em relao s funes despesa total com sade, desagregando-se as despesas com recursos prprios e as transferncias SUS. No primeiro caso, evidencia-se que em todos os estratos populacionais, os valores per capita so inferiores na Amaznia Legal, quando comparados s demais regies do pas, principalmente devido aos recursos prprios em sade, uma vez que para as transferncias SUS houve um equilbrio no ano de 2001 entre a Amaznia e demais regies (Tabela 5.3). No entanto, tal fato pode estar muito mais associado lgica do desenvolvimento econmico do que capacidade de alocao de recursos para a rea da sade. Essa constatao est intrinsecamente ligada ao padro de desenvolvimento regional. O efeito no setor sade, como os dados demonstraram, de que o processo de alocao de recursos no incorporou uma metodologia que tenha a desigualdade regional como parmetro.
158
Tabela 5.2. Participao de diversas funes da sade em relao despesa total com sade, segundo porte populacional Amaznia Legal x demais regies, 2001.
Nmero de municpios que informaram Tranferncias SUS sobre despesa total (%) Despesa com pessoal sobre despesa total Despesa com investimentos sobre despesa total (%)
Municpios Porte Populacional pertencentes Amaznia Legal?
No
At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total 5.274 48,52 2.531 1.279 938 301 115 110 33,77 41,49 45,47 49,81 50,81 52,05 638 58,84 6,00 8,24 8,83 0,56 2,93 0,96 7,19 8,83 252 169 153 43 9 12 44,20 48,31 61,39 65,09 60,13 60,72 9,34 4,00 4,91 4,22 3,30 7,74 4.636 47,43 9,12 3,90 16,48 11,38 9,16 7,02 5,98 4,00 7,29 8,55 8,05 6,64 5,05 4,84 1,99 4,22
2.279 1.110 785 258 106 98
32,70 40,55 42,83 47,46 50,22 51,31
9,15 9,50 1,49 4,27 0,81 7,14
7,74 7,60 6,22 4,74 4,77 1,81
Sim
Total
Fonte: Microdados do SIOPS, 2001, recebidos at dezembro de 2004.
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160
Nmero de municpios que informaram 2.279 1.110 785 258 106 98 4.636 252 169 153 43 9 12 638 2.531 1.279 938 301 115 110 5.274 106,83 107,42 82,99 78,06 89,35 113,92 128,24 88,82 36,52 70,95 48,41 42,53 44,72 56,01 61,48 54,94 94,16 75,53 67,07 82,42 92,47 111,09 52,28 38,91 25,89 28,77 36,87 43,63 109,15 57,32 51,78 41,62 36,49 41,17 53,65 55,60 67,46 52,26 36,27 34,43 35,49 44,51 57,88 66,75 51,83 108,99 84,12 80,24 90,52 115,61 129,96 73,16 49,86 45,84 47,41 57,51 63,28 35,64 34,11 34,37 42,96 58,06 66,68 Despesa total com sade por hab. (R$) (c)=(a)+(b) Despesa com recursos prprios por hab. (R$) (a) Transferncias SUS por hab. (R$) (b) At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total
Tabela 5.3. Despesa total, despesa com recursos prprios e transferncias SUS: valores per capita, segundo porte populacional Amaznia Legal x demais regies, 2001.
Municpios Porte pertencentes Amaznia Legal?
No
Sim
Total
Fonte: Microdados do SIOPS, 2001, recebidos at dezembro de 2004.
Vale ressaltar, que para os estratos dos municpios at 50 mil habitantes, (Tabela 5.3), as transferncias voluntrias da Unio alcanaram patamares maiores para a Amaznia Legal que para as demais regies do pas. Ainda assim permanecem a lgica da racionalidade e da eficincia alocativa em que municpios de maior porte, especialmente aqueles que possuem acima de 100 mil habitantes, obtm recursos superiores aos demais destinados s outras regies do pas. Grande parte da lgica do financiamento da sade, ainda hoje centrada na produo de servios e na capacidade instalada, apresentada por especialistas, entre os quais Andrade (2002) e Marques (1999), como fatores que podem estar influenciando nos patamares de transferncias voluntrias para essas cidades. No caso da Amaznia Legal, tal fato se agrava na medida em que apenas 22 cidades dessa regio (AMS 2005) possuam esse porte populacional.
Os investimentos em sade: anlise das transferncias voluntrias (convnios e emendas) na Amaznia Legal no perodo de 1999 a 2003
As transferncias voluntrias consistem no repasse de recursos correntes ou de capital a outro ente da federao, a ttulo de cooperao, auxlio ou assistncia financeira, que no decorra de determinao constitucional legal. Os instrumentos que se servem essas transferncias podem ser classificados em convnios e contratos de repasse.35 Os convnios constituem qualquer instrumento que discipline a transferncia de recursos pblicos e tenha como parceiro algum rgo da administrao pblica federal direta, autrquica ou fundacional, empresa pblica ou sociedade de economia mista, que estejam gerindo recursos dos oramentos da Unio, visando execuo de programas de trabalho,
35
Os contratos de repasse so os instrumentos utilizados para a transferncia da Unio para estados, Distrito Federal ou municpios, por intermdio de instituies ou agncias financeiras federais, destinados a execuo de programas governamentais (Decreto n 1.819, de 16 de fevereiro de 1996, artigos 1, 2 e 3).
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projeto, atividade ou evento de interesse recproco, com durao certa, em regime de mtua cooperao. As emendas, na sua totalidade, resultam em convnios, quando so aprovadas tecnicamente pelo Ministrio da Sade e tm seus valores empenhados. Os dados analisados so oriundos do Banco de Dados da Coordenao Geral de Investimentos em Sade (CGIS), da Diretoria de Investimentos e Projetos Estratgicos (DIPE) e da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade. Essa modalidade de repasse, feita por meio de convnios, realizada em muitos pases e tem a finalidade de buscar corrigir as diferenas injustas e as desigualdades regionais. No entanto, a capacidade de vocalizao das regies e dos plos mais desenvolvidos parece indicar uma mudana de rumo nos objetivos propostos (SOUZA, 1998). Estes convnios, em sua maior parte so originados de emendas feitas pelos parlamentares do Congresso Nacional, o que evidencia que a liberao de recursos tambm ocorre a partir dos interesses de cada conjuntura especfica, entre o legislativo e o executivo (LIMONGI, F. e FIGUEIREDO, ARGELINA, 2005).
Elas (transferncias por meio de convnios) so destinadas a reas menos desenvolvidas ou a reas afetadas por eventos inesperados; elas podem ser destinadas ao encorajamento das instncias subnacionais para adotarem determinadas polticas ou implementarem certos servios considerados prioridade nacional, como o caso do Brasil com as transferncias para o sistema de sade; ou elas so usadas para a construo de coalizes que permitam o governo governar. No Brasil, seu uso serve a todos esses propsitos, mas o debate sobre o tema tem mostrado que, na prtica, as transferncias negociadas esto sofrendo distores, tais como a canalizao de recursos para regies mais desenvolvidas (SOUZA, 1998) (Grifos nossos).
Na Tabela 5.4 registrou-se os valores transferidos por meio de convnios aos municpios brasileiros no perodo de 1999 a 2003, corrigidos pelo IPCA, segundo porte populacional e localizao. Chama a ateno a grande heterogeneidade e a dificuldade de identificar padres de alocao de recursos, devido variao dos valores apresentados.
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Tabela 5.4. Distribuio dos valores pagos dos convnios do Ministrio da Sade, segundo porte populacional Amaznia Legal e Brasil, 1999 a 2003.
Nm. de Nm. de Nm. de Nm. de Nm. de valor valor valor valor valor repasses repasses repasses repasses repasses per capita per capita per capita per capita per capita 1999 2000 2001 2002 2003 1999 2000 2001 2002 2003 510 369 370 178 106 481 2.014 2.384 57 57 51 23 8 71 267 667 492 519 261 137 575 2.651 5,50 5,41 3,39 2,49 2,42 1,74 5,83 4,22 6,01 5,74 2,95 2,73 2,59 3,76 5,93 4,52 5,50 4,02 2,17 1,65 4,35 10,06 10,77 3,56 1,72 1,57 11,45 9,65 4,05 4,32 57 85 83 38 20 110 393 567 454 453 216 126 591 2.407 2.978 4.257 2.292 657 460 486 292 203 880 1.028 786 782 476 258 927 507 446 406 268 103 562 461 572 299 96 88 67 35 34 141 137 146 133 44 20 92 76 81 58 22 4 58 2.517 3.685 1.993 5,66 15,63 6,67 3,82 2,60 4,70 7,41 6,06 9,36 5,46 4,04 3,31 3,53 6,96 5,71 2,47 7,28 3,35 1,48 1,94 0,51 4,35 3,10 4,49 2,86 2,00 2,66 1,52 2,60 2,54 561 372 419 257 169 739 891 640 649 432 238 835 431 365 348 246 99 504 610 435 468 238 129 504 5,40 3,26 2,55 2,55 1,50 5,41 5,05 2,83 2,94 2,76 3,08 5,56 8,50 5,22 4,09 3,43 3,43 6,92 4,11 2,76 2,11 2,78 1,61 2,43 4,04 2,67 2,03 1,83 1,56 4,04 3,10 3,70 1,79 1,37 0,92 1,95 4,29 2,58 4,00 2,52 1,91 1,70 1,60 4,07 3,04
Porte
No
Total
Sim
Total
Total
Total
Fonte: Ministrio da Sade / Secretaria Executiva / DIPE / GESCON, 2004. Nota: Os valores foram ajustados pelo IPCA-IBGE, para o ano de 2003. Foram considerados os valores <pago> ou <pago parcial>.
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O ano de 2001 configura-se como o perodo com maiores valores de investimentos alocados em quase todos os estratos populacionais da regio da Amaznia Legal e das demais regies. Os municpios com populao inferior a 10 mil habitantes possuem no perodo em questo, valores per capita entre R$ 3,7 e R$ 15,6. Esses valores refletem o fato de que pequenos volumes de recursos fazem grande diferena nessas localidades, elevando o valor per capita aos maiores da srie temporal analisada (Figuras 5.1 e 5.2). Na Amaznia Legal, interessante observar o comportamento das cidades com mais de 100 mil habitantes que apresentam um decrscimo de aporte de recursos de transferncias baseadas em convnios a partir do ano de 2000. Verifica-se que as demais localidades, municpios entre 10.001 e 100 mil habitantes, possuem uma tendncia semelhante entre si, com os maiores valores per capita dos convnios pagos s cidades de menor porte.
Figura 5.1. Evoluo dos valores pagos dos convnios do Ministrio da Sade na regio da Amaznia Legal, segundo porte populacional Brasil, 1999 a 2003. Fonte: Gescon Dipe/SE/MS, 2004.Nota: Os valores foram ajustados pelo IPCA-IBGE, para o ano de 2003. Foram considerados os valores <pago> ou <pago parcial>.
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Figura 5.2. Evoluo dos valores pagos dos convnios do Ministrio da Sade em outras regies, segundo porte populacional Brasil, 1999 a 2003. Fonte: Gescon Dipe/SE/MS, 2004. Nota: Os valores foram ajustados pelo IPCA-IBGE, para o ano de 2003. Foram considerados os valores <pago> ou <pago parcial>.
J em relao s demais regies, as duas sries extremas, ou seja, municpios com menos de 10 mil habitantes e cidades com mais de 200 mil habitantes, possuem tendncias semelhantes entre 1999 e 2003, com valores per capita ligeiramente superiores nas primeiras localidades. A distribuio espacial (Figura 5.3) usada para complementar anlise da Tabela 5.4, evidencia que h comportamentos semelhantes entre os portes populacionais da Amaznia Legal e das demais regies em questo, embora de forma agregada. Algumas unidades da federao foram pouco beneficiadas com a alocao dos recursos de convnios entre 1999 e 2003, ou ento, quando receberam recursos, apresentaram-se concentradas ao redor dos plos dinmicos da economia estadual, especialmente das capitais (Acre, Amazonas, Piau, Tocantins, Bahia e Paraba). Por sua vez receberam maiores aportes de recursos os estados de Rondnia, Mato Grosso, Paran e Rio Grande do Sul, e houve uma distribuio mais ou menos homognea em So Paulo, Minas Gerais e
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Cear. Alm disso, vale mais uma vez ressaltar que a dimenso geogrfica versus densidade demogrfica bastante diferenciada nas regies brasileiras e essa distribuio populacional interfere diretamente no percentual per capita. Em lvares e Barros (2004) h uma advertncia que antecede a discusso feita at o momento. Entre os convnios programados e aqueles realmente pagos houve uma diferena substancial, se tomarmos como exemplo os anos de 2000 a 2002. De mil convnios programados pela Secretaria de
Figura 5.3. Distribuio dos investimentos em sade per capita oriundos dos convnios pagos Ministrio da Sade, 1999 a 2003. Fonte: Gescon Dipe/SE/MS, 2004.
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Poltica de Sade (SPS), inclusive emendas coletivas e individuais,36 apenas 447 tiveram a liberao de recursos autorizados. Tais impeditivos para o pagamento dessa modalidade de transferncia vulnerabilizariam essa forma de repasse, pois no existe a garantia de que o valor integral conveniado seja pago ao fim do convnio. Alm disso, especialmente para pagamentos que ficam em restos a pagar, os critrios estabelecidos para hierarquizar as prioridades dependem muito mais da rea econmica do que dos estabelecidos a partir de prioridades do Ministrio da Sade (Tabela 5.5). Aqui os critrios conjunturais e os interesses do executivo prevalecem (LIMONGI; FIGUEIREDO, 2005). Observa-se a partir dos dados da Tabela 5.5 que a macrorregio Sudeste concentrou a maioria dos convnios pagos e programados. A macrorregio Centro-Oeste recebeu o maior volume de recursos financeiros, seguida das macrorregies Sudeste e Nordeste. Vale ressaltar que o aporte de recursos a mais para a regio deveu-se especificamente ao apoio recebido pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), que devido estar localizado no Distrito Federal provocou esse desequilbrio.37 No entanto, retirando esses aportes recebidos pelo CNPq, essa macrorregio foi a que menos recebeu recursos financeiros.
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Quanto s prioridades de um e outro poder expressas na alocao de recursos oramentrios, mostramos que as diferenas so muito pequenas. Ou seja, no h agendas conflitantes. Mais especificamente, ao executar recursos alocados pelos parlamentares por meio de emendas individuais, o Executivo no est cedendo a presses e deixando de executar a sua agenda. A alocao de recursos feita pelos legisladores complementar, e no contrria, do Executivo. Isso porque o controle que o Executivo detm sobre o processo oramentrio maior do que usualmente se supe. O Executivo capaz de canalizar as demandas dos parlamentares e acomod-las no interior do seu programa. Por isso mesmo, executa tambm emendas de parlamentares da oposio e/ou da situao que no votam segundo os interesses do governo (LIMONGI; FIGUEIREDO, 2005). Os recursos repassados ao CNPq tiveram como objeto a capacitao de Recursos Humanos para o SUS no bojo do programa de interiorizao do Trabalho em Sade (PITS) desenvolvido em parceria com o Ministrio da Sade e de abrangncia nacional. Foram programados no ano de 2001 R$ 33.613.400,00 e foram repassados at o final daquele ano R$ 54.903.600,00. No computando esses valores do CNPq, a performance dessa regio, em termos de valores recebidos, assume o menor patamar em relao s demais regies.
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2000 Programado N 58 88 33 83 42 304 54.749.830,86 222 42.647.283,56 496 142.108.636,75 93 7.484.174,62 14.830.931,59 6.600.181,00 18.913.535,73 6.921.007,92 46 63 24 53 36 6.435.728,41 12.173.296,16 5.591.959,12 12.106.237,35 6.340.062,52 53 7.809.082,36 139 19.766.568,66 66 6.760.252,68 187 65.781.110,51 51 41.991.622,54 8 30 9 33 13 1.497.718,30 6.159.094,66 1.076.089,47 7.642.629,38 56.774.842,00 73.150.373,81 Valor (1) N Valor (2) N Valor (1) N Valor (2) Pago Programado Pago 2001 2002 Programado N 24 67 26 59 24 200 41.952.476,59 162 28.410.662,39 11.362.840,73 3.928.536,02 16.499.025,86 5.588.364,33 46 20 58 17 8.563.471,34 2.119.057,57 11.527.690,70 3.394.738,00 4.573.709,65 21 2.805.704,78 Valor (1) N Valor (2) N Pago Programado Valor (1) N 75 294 45.960.340,98 125 17.288.969,70 329 101.193.672,10 117 54.500.994,79 1000 238.810.944,20 139 53 144 66 135 19.866.966,63 TOTAL Pago Valor (2) 10.739.151,49 26.895.862,16 8.787.106,16 31.276.557,43 66.509.642,52 477 144.208.319,76
Tabela 5.5. Consolidados dos convnios programados e liquidados da SPS, 2000-2002.
REGIO
NORTE NORDESTE SUL SUDESTE CENTR O-OESTE CENTRO-OESTE
TOTAL
Elaborada a partir de lvares & Barros (2004 ). Valores em Reais.
Tabela 5.5. Continuao.
REGIO
NORTE
NORDESTE SUL SUDESTE CENTR O-OESTE CENTRO-OESTE
TOTAL
Elaborada a partir de lvares & Barros (2004 ). Valores em Reais.
Depreende-se dos dados que a Amaznia Legal foi a macrorregio que menos recebeu recursos e a regio Sudeste foi a primeira no ranking dos valores recebidos entre as regies (LVARES; BARROS, 2004). Retoma-se para anlise os pontos de vista de Souza (1997, 1998, 2000) e Limongi e Figueiredo (2005), segundo o qual os convnios podem estar sendo utilizados muito mais como instrumentos para gerar governabilidade do que para corrigir iniqidades. Nesse caso, a no-garantia do efetivo pagamento daquilo que foi realmente programado at o fim prejudicaria atividades locais, muitas vezes necessrias para melhorar a situao de sade, em especial, dos pequenos municpios do pas. Em sntese, pode-se dizer que as transferncias federais (voluntrias ou constitucionais), da Unio aos municpios, tm um forte impacto na composio dos gastos municipais da sade. Os dados acima esto em concordncia com os apresentados pelo IBGE (2004) e demonstram que as receitas esto concentradas nos municpios de maior capacidade de arrecadao e que as transferncias correntes beneficiaram as regies menos desenvolvidas do pas, como o caso da Amaznia Legal e do Nordeste, funcionando como o principal mecanismo de redistribuio de recursos. Nesse sentido, pode-se observar que: a) o porte populacional dos municpios interfere diretamente na capacidade total de arrecadao. Quanto maior o porte populacional, maior a capacidade arrecadadora; b) para os dados mostrados na Tabela 5.1, as receitas do ICMS e do FPM apresentaram forte componente redistributivo e os maiores valores per capita incidiram sobre os municpios de menor porte populacional. No caso da Amaznia Legal incidiram em quase uma vez e meia para mais, se compararmos os municpios de at 10 mil habitantes com os demais; c) para o SUS mantm-se um padro, segundo o qual, quanto maior o porte populacional, maiores as transferncias de recursos per capita, observando-se que os municpios acima de 100 mil habitantes concentram
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a maior parte de recursos. Mesmo que haja limitaes no processo de descentralizao em curso, sem as transferncias constitucionais do Governo Federal aos pequenos municpios seria impossvel garantir a presena de estruturas do SUS nesses territrios. Ainda assim, contrariando a anlise feita para as transferncias por convnio, apenas nos anos de 2000 a 2002, quando se estratifica os investimentos (convnios e emendas) do Fundo Nacional de Sade (FNS) para o perodo de 1999 a 2003, constata-se que h uma relao entre os municpios com porte populacional at 10 mil habitantes e os com porte populacional acima de 100 mil habitantes. Ambos os portes populacionais receberam valores per capita mais significativos, padro esse similar para a Amaznia Legal e demais regies. No entanto, em valores per capita, a Amaznia Legal recebeu um aporte maior de recursos do que os destinados s demais regies, em quase todo o perodo, dada baixa densidade demogrfica dessa regio. Como foi discutida em todo o trabalho, a dimenso per capita, embora seja um indicador de acompanhamento da redistribuio de recursos, no d conta de incorporar a questo da acessibilidade como um todo (DONABEDIAN, 2003). Capacidade de gesto, meios informacionais, realidade sociocultural, tamanho dos municpios e realidade epidemiolgica esto entre as dimenses que deveriam ser levadas em considerao quando da distribuio de recursos por transferncias voluntrias da Unio, como so o caso dos convnios (ANDRADE, 2001; LVARES; BARROS, 2004; LIMA et al., 2005).
Os investimentos do projeto Reforsus na Amaznia Legal: um estudo de caso

Como apontado anteriormente, o projeto Reforsus foi, at o momento, o maior projeto de investimentos realizado com recursos internacionais no Brasil, financiado por dois rgos multilaterais: Banco Mundial (BIRD) e Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). Trazer luz os dados consolidados do Reforsus importante para compreender de que forma
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um projeto desenhado exclusivamente pela esfera federal possibilitou, ou no, atenuar as desigualdades regionais. A anlise do Projeto Reforsus essencial por ter previsto na sua concepo original uma alocao de recursos em que 70% seriam distribudos por critrios populacionais e 30% inversamente capacidade instalada de servios de sade (SIA e SIH), o que poderia induzir um impacto na reduo das desigualdades regionais, por meio de contratos de repasse38 estabelecidos entre a Unio e os proponentes: estados, municpios, autarquias federais, fundaes e hospitais filantrpicos. Em 1996, o projeto Reforsus, com financiamento do BIRD, por meio do Acordo 4047 BR, no valor de US$ 300 milhes, e do BID, por meio do Acordo 0951/DC-BR, no valor de US$ 350 milhes, e com mais U$ 100 milhes de contrapartida nacional, aprovado e tem como objetivos: a) promover a qualidade da assistncia dos insumos e da gesto da rede de servios de sade, reduzindo custos e utilizando forma mais eficaz os recursos pblicos; b) aumentar o grau de responsabilidade tcnica e gerencial dos rgos gestores e prestadores de servio; c) promover a eqidade, apoiando programas que atuem nos principais pontos de estrangulamento do SUS e que contribuam para a superao dos maiores problemas de sade da populao.
38
O Decreto n 1.819, de 16 de fevereiro de 1996, regulamentou a Lei de Diretrizes Oramentrias para 1996 (Lei n 9.082, de 25 de julho de 1995) que em seu art. 18, 4 autorizou a intermediao de instituies e agncias financeiras oficiais, que atuaro como mandatrias da Unio para execuo e fiscalizao, para as transferncias de recursos da Unio, a qualquer ttulo, a estados, Distrito Federal ou municpios. O ministrio concedente firma termo de cooperao com a instituio ou agncia financeira oficial federal escolhida, que passa a atuar como mandatria da Unio (Decreto n 1.819/1996, art. 2, pargrafo nico). A partir da formalizao do termo de cooperao, a transferncia dos recursos ser efetuada mediante contrato de repasse, do qual constaro os direitos e obrigaes das partes, inclusive quanto obrigatoriedade de prestao de contas perante o ministrio competente para a execuo do programa ou projeto (Decreto n 1.819/ 1996, art. 3).
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O projeto trouxe suas aes agrupadas em dois componentes: - Componente I: Apoio melhoria da capacidade e da eficincia do SUS; - Componente II: Promoo de inovaes na administrao do setor sade. O Ministrio da Sade definiu para o Componente I quatro reas programticas prioritrias de investimento: (i) rea Programtica I (AP I), que tinha como finalidade a readequao fsica e tecnolgica de rede assistencial, com nfase nas reas de assistncia ao perodo pr-natal, ao parto e puerprio; e de assistncia s urgncias e emergncias em grandes centros urbanos; (ii) rea Programtica II (AP II), se referia a anlise e investimentos nos cursos de especializao e residncia do Programa de Sade da Famlia; (iii) rea Programtica III (AP III), com objetivo de buscar a Ampliao da capacidade e melhoria da qualidade da rede hematolgica e hemoterpica e (iv) rea Programtica IV (AP IV), com a finalidade de Ampliar a capacidade e melhoria na qualidade dos Laboratrios de Sade Pblica (Lacens). O desenvolvimento das atividades relativas ao Componente I ocorreu mediante as seguintes estratgias: concluso de obras inacabadas e relevantes para a ampliao e melhoria da rede de servios; recuperao e readequao fsica, tecnolgica e operativa das unidades de sade; modernizao gerencial das unidades, dotando-as de maior grau de eficincia administrativa. No curso do projeto, fruto da desvalorizao do real frente ao dlar foram gerados recursos oramentrios extras que possibilitaram ao Ministrio da Sade investir em outras reas consideradas prioritrias. Este novo subprograma foi denominado de Investimentos Estratgicos. Tal processo possibilitou ao ministrio arbitrar diretamente sobre as reas a serem fortalecidas e sobre os equipamentos e aes a serem contemplados, ou seja, para esses projetos no houve a necessidade de aprovao pelas
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instncias do conjunto do SUS nos estados e municpios da federao, como o conduzido inicialmente. Os recursos para o Projeto de Investimentos Estratgicos, da ordem de R$ 112,5 milhes, foram destinados aquisio de equipamentos, com a finalidade de apoiar: a implantao de sistemas estaduais de referncia para a ateno gestao de alto risco; os sistemas estaduais de urgncia e emergncia; os servios de hemodilise; o desenvolvimento de apoio a diagnsticos do Programa Sade da Famlia; a informao e educao distncia para equipes de sade da famlia; 47 cursos de especializao e 24 programas de residncia em sade da famlia, com valores de R$ 17.760239,62 e R$22.499.897,59, respectivamente. Alm do projeto Reforsus, o Ministrio da Sade implementou o Projeto de Reequipamento Hospitalar, com recursos da ordem de R$ 214,9 milhes, por meio de um Acordo de Emprstimo Internacional, firmado entre o Ministrio da Sade e o Japan Bank for Internacional Corporation (JBIC), visando modernizar o parque tecnolgico dos hospitais da rede SUS, notadamente os servios de radioterapia e de diagnstico por imagem (Coordenao Executiva de Projetos/DIPE/Reforsus/SE/MS, 2004). O retrato traado a partir da pesquisa de abrangncia nacional (AMS/2002), analisada no captulo anterior, incorpora os investimentos realizados pelo Projeto Reforsus at a data da coleta de dados, em meados de 2002. Aqui so mostradas algumas informaes (Quadro 5.1 e Tabela 5.5) com dados atualizados at maro de 2004, que tm como base o banco de dados do projeto Reforsus. O recorte metodolgico de comparabilidade entre a Amaznia Legal x e as demais regies, por porte populacional, analisado exclusivamente para o Componente I (AP I, III e IV). Foi excluda da anlise a AP II, pois ela se refere aos cursos de especializao e residncia de Sade da Famlia, de carter especfico, no comparveis aos demais investimentos realizados em obras, equipamentos e modernizao gerencial.
173
Quadro 5.1. Distribuio dos investimentos realizados pelo Projeto Reforsus, segundo eixos temticos considerados para a avaliao dos resultados, 2004. Eixos e Componentes 1 Informao e Informtica II 2 Estrutura Poltica do Sistema II 3 Economia da Sade II 4 Recursos Humanos II 5 Modernizao Gerencial II 6 Infra-estrutura I Nmero de subprojetos e projetos e valores envolvidos 9 // R$ 100 milhes 4 // R$ 10 milhes 9 // R$ 4 milhes 10 // R$ 50 milhes 7 // R$ 22 milhes 7.244 // R$ 1,5 bilhes
Fonte: Coordenao Executiva de Projetos Dipe/SE/MS, agosto de 2004. Nota: No caso do Componente II, o mesmo subprojeto pde ser avaliado em mais de um eixo, devido ao seu carter multidisciplinar. O eixo 6 (infra-estrutura) contempla o Componente I do Reforsus + Hemodilise e Reequipamentos.
Para o Componente I (AP I, III e IV), o projeto Reforsus beneficiou 786 municpios, ou seja, 14,1% do total existente no Brasil, sendo 117 situados na Amaznia Legal e 669 nas demais regies, correspondendo respectivamente a 15,4% do total de municpios da Amaznia Legal e 13,9% dos municpios pertencentes s demais regies do pas. Esses municpios concentravam cerca de 50% da populao-residente no pas e os investimentos per capita foram inversamente proporcionais ao porte populacional, isto , quanto menor o municpio, maiores os valores per capita (Tabela 5.6). Quanto alocao realizada, segundo o porte populacional e a localizao geogrfica (Amaznia Legal x demais regies), percebe-se que os municpios com menos de 50 mil habitantes obtiveram o maior nmero de subprojetos, apresentando um maior valor de recursos totais, quando comparados s cidades com mais de 200 mil habitantes. Entretanto, como o nmero de municpios no primeiro estrato , em todas as situaes, muito superior queles das grandes cidades, os dados evidenciam uma grande concentrao de recursos nas cidades de maior porte. Assim, as cidades de maior porte receberam proporcionalmente um volume de recursos maior, tendo as capitais recebido 47% do total de investimentos nas reas programticas I, III e IV.
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Tabela 5.6. Distribuio dos investimentos do Reforsus realizados, segundo reas programticas e demais investimentos Brasil, 2004. rea programtica Reforsus AP I Readequao da rede SUS Reforsus AP II Sade da Famlia Reforsus AP III Hemorrede Reforsus AP IV Lacens Subtotal Projeto Gestante de Alto Risco Projeto Urgncia e Emergncia Projeto Apoio a Diagnstico ( PSF) Projeto Hemodilise Projeto Reequipamento Subtotal TOTAL GERAL Quantidade de projetos e subprojetos 985 59 101 26 1.171 1.660 1.708 1.681 739 285 6.073 7.244 Total do investimento (R$) 961.131.214 39.364.113 105.253.220 58.859.993 1.164.608.540 31.952.810 40.844.167 7.319.206 32.413.711 214.991.005 327.520.898 1.492.129.439
Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do Reforsus e tabulaes especiais fornecidas pelo Setor de Informtica do Reforsus.
Potencial de internaes
Segundo dados do Ministrio da Sade (Portaria MS, n 1.101, de 13 de junho de 2002), historicamente o tempo mdio de permanncia em UTI de cerca de 10,4 dias, quando a especialidade relacionada ao procedimento realizado na internao relativa clnica cirrgica, de 8,7 dias, quando est associada clnica mdica e de 13,5 dias quando associa a procedimentos em pediatria. Sendo assim, se considerarmos esses valores na projeo do potencial de internaes que os novos leitos de UTI construdos pelo Reforsus podem gerar encontrar-se- o seguinte resultado: em um ano, considerando-se como tempo mdio de permanncia de um leito de UTI o valor de nove dias, o acrscimo de 587 leitos de UTI adulto possui um potencial de
175
23.480 internaes/ano.39 Utilizando o mesmo procedimento, obter-se- uma perspectiva de 3.280 novas internaes/ano na Amaznia Legal. De forma semelhante, obtm-se para o pas um potencial de 10.507 internaes/ano para os leitos de UTI neonatal, 5.280 internaes/ano para os leitos de UTI peditrica,40 454.385 internaes/ano para os leitos convencionais41 de internao. Portanto, o total de internaes/ano, potencialmente favorecidos pelo acrscimo dos 9.055 leitos construdos pelo Reforsus, foi de cerca de 500 mil, ou seja, 5% do total de internaes de um ano pago pelo SUS. H de se considerar que no h garantia de que essa potencialidade seja atingida a priori, sendo necessrio um estudo mais detalhado sobre os tetos financeiros municipais, no sentido de uma avaliao da disponibilidade de recursos financeiros necessrios para cobrir o acrscimo de leitos em cada realidade local, entre outros aspectos necessrios ao funcionamento pleno dos servios. Na Amaznia Legal, esses dados correspondem a um potencial de 1.253 internaes/ano para os leitos de UTI neonatal, 853 internaes/ano para os leitos de UTI peditrica, 82.673 internaes/ano para os leitos convencionais de internao. Esses dados, correspondendo ao acrscimo de leitos de UTI e leitos gerais oriundos do Projeto Reforsus, podem ser visualizados na Tabela 5.7. Esse aumento potencial de internaes e procedimentos de diagnose e terapia gerados pelos investimentos, caso no esteja acompanhado do aumento de recursos humanos qualificados e teto financeiro, pode ter um efeito negativo.
39
A projeo a seguinte: para um leito em um ms, temos um potencial mdio de: 30 dias / 9 = 3,33 internaes. Para 12 meses, temos: 12 x 3,33 = 40 internaes. Para 587 leitos, temos: 587 x 40 = 23.480 internaes / ano. Para pediatria, consideramos um tempo mdio de permanncia de 13,5 dias. Nesse caso, o tempo mdio de permanncia considerado foi de 6,24 dias.
40 41
176
Tabela 5.7. Distribuio dos investimentos realizados pelo Reforsus Amaznia Legal x demais regies, 1997 a 2004. Municpios que receberam investimentos 111 149 171 107 62 69 669 52,6 3,1 18,1 22,9 27,9 76,0 89,5 45,0 5,4 14,2 21,9 39,6 57,4 85,5 14,1 51,6 9 39 38 13 7 11 117 120 188 209 120 69 80 786 4,5 13,6 21,7 39,9 59,0 74,8 15,4 2,9 17,4 22,8 30,2 77,8 91,7 13,9 11,4 118,8 33,5 16,4 43,1 18,7 18,4 22,0 46,2 22,6 13,5 14,1 15,1 10,8 12,5 4,7 12,9 21,5 41,5 57,4 72,6 5,7 13,5 21,7 41,6 56,0 85,1 40,9 19,7 12,8 10,8 14,7 10,1 (%) municpios brasileiros que receberam investimentos (%) da populao residente dos minicpios que receberam investimentos Investimento per capita (b)/(a)
Municpios Porte pertencentes Amaznia Legal? At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total
No
Sim
Total
Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do Reforsus maro de 2004.
177
178
n de unidades de sade 53 59 72 59 30 97 370 7 15 14 7 5 13 61 60 74 86 66 35 110 431 587 394 2 22 43 81 76 363 0 7 52 42 48 245 82 47 32 0 12 16 39 14 117 198 155 149 149 166 154 161 366 1.145 0 5 11 22 10 34 0 2 8 7 4 26 0 5 1 10 3 13 20 43 20 18 19 35 505 347 166 990 6.443 114 243 173 272 167 464 1.433 772 934 1.143 1.097 1.237 2.693 7.876 2 17 32 59 66 329 0 5 44 35 44 219 0 7 15 29 11 104 129 106 146 136 142 331 658 691 970 825 1.070 2.229 789 826 1.207 1.084 1.333 3.212 8.451 134 298 213 329 203 572 1.749 923 1.124 1.420 1.413 1.536 3.784 10.200 Acrscimo do nm. de leitos UTI adulto Acrscimo do nm. de leitos UTI neonatal Acrscimo do nm. de leitos UTI peditrica Acrscimo do nm. de leitos berrio Acrscimo Acrscimo do nm. de do n total leitos de leitos internao At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total
Tabela 5.8. Distribuio do acrscimo do numero de leitos, segundo porte populacional Amaznia Legal, 1997 a 2004.
Municpios Porte pertencentes Amaznia Legal?
No
Sim
Total
Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do Reforsus maro de 2004.
Distribuio das reas de atuao dos investimentos realizados

Em relao rea programtica I, os investimentos realizados na Amaznia Legal distribuem-se pelas reas de: centro cirrgico (16,1%), apoio diagnstico e terapia (15,1%), maternidade parto/puerprio/perodo perinatal (14,5%), ambulatrio (14,5%), urgncia e emergncia (10,4%), internao clnicas (10,4%), centro obsttrico (10,8%), UTI Adulto (2,8%), UTI Neonatal (2,0%) e UTI Peditrica (1,6%) (Tabela 5.10). Destaca-se, entretanto, que a maioria dos subprojetos investiu simultaneamente em mais de uma rea e, em muitos casos, na unidade como um todo, sendo essa subdiviso apenas uma nova agregao das reas de interveno dos investimentos de modo a possibilitar uma anlise das reas de concentrao dos investimentos.
Tabela 5.9. Componente I: Distribuio das reas de atuao dos investimentos realizados na rea Programtica I Amaznia Legal, 2004. reasde atuao Centro Cirrgico Apoio Diagnstico e Terapia Maternidade Parto/Puerprio/Perodo Perinatal Ambulatrio Urgncia e Emergncia Internao Clnicas Centro Obsttrico UTI adulto UTI neonatal UTI peditrica Outros Total Fonte: Sistema de Informaes do Reforsus. Quantidade de servios da AP I 80 75 72 64 52 52 54 14 10 8 17 498 (%) 16,1 15,1 14,5 12,9 10,4 10,4 10,8 2,8 2,0 1,6 3,4 100,0
179
180
Porte populacional Municpio sede N de municpios que receberam investimentos 101 10 111 79 70 149 39 131 170 2 105 107 1 61 62 2 67 69 224 444 668 6 3 9 23 16 39 11 27 38 1 81 82 7 262 269 231 682 913 6 3 9 27 16 43 11 34 45 2 120 122 39 136 175 80 73 153 21.256.408,99 21.539.113,15 42.795.522,14 15.043.843,14 47.462.872,96 62.506.716,10 797.649,58 76.873.364,95 77.671.014,53 702.560,00 141.358.953,21 142.061.513,21 15.390.328,17 588.234.451,10 603.624.779,27 78.422.395,65 877.854.684,06 956.277.079,71 1.973.313,96 1.458.613,09 3.431.927,05 11.868.591,20 8.077.639,56 19.946.230,76 6.649.700,11 18.049.515,23 24.699.215,34 102 10 112 25.231.605,77 2.385.928,69 27.617.534,46 N de subprojetos Total de investimentos At 10.000 hab No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total At 10.000 hab 10.001 a 20.000 hab 20.001 a 50.000 hab
Tabela 5.10 Distribuio dos investimentos realizados pelo Reforsus no Componente I, segundo municpios-sede de Mdulo Assistencial na NOAS2001 Amaznia Legal x demais regies, 2004.
Municpios Pertencentes Amaznia Legal?
No
Sim
Tabela 5.10 Continuao. Porte populacional Municpio sede N de municpios que receberam investimentos 13 13 7 7 11 11 40 77 117 44 153 197 108 13 121 107 89 196 50 170 220 2 139 141 1 94 95 2 78 80 264 521 785 7 330 337 275 835 1.110 107 13 120 102 86 188 50 158 208 2 118 120 1 68 69 68 68 13 13 32.199.319,83 32.199.319,83 110.672.860,60 110.672.860,60 20.491.605,27 190.086.851,99 210.578.457,26 27.204.919,73 3.844.541,78 31.049.461,51 33.125.000,19 29.616.752,71 62.741.752,90 21.693.543,25 65.512.388,19 87.205.931,44 797.649,58 96.502.268,63 97.299.918,21 702.560,00 173.558.273,04 174.260.833,04 15.390.328,17 698.907.311,70 714.297.639,87 98.914.000,92 1.067.941.536,05 1.166.855.536,97 19 19 19.628.903,68 19.628.903,68 N de subprojetos Total de investimentos
Municpios Pertencentes Amaznia Legal? 50.001 a 100.000 hab 100.001 a 200.000 hab Mais de 200.000 hab Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total No Sim Total Sim Total Sim Total Sim Total
Total
At 10.000 hab
10.001 a 20.000 hab
20.001 a 50.000 hab
50.001 a 100.000 hab
100.001 a 200.000 hab
Mais de 200.000 hab
Total
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Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do Reforsus. Para os dados da NOAS-2001, SAS/MS, verso atualizada em 2004.
Alocao dos investimentos, segundo critrios de regionalizao

Pode-se perceber pelos dados analisados, segundo os municpios-sede da NOAS em (2002), que, apesar de no terem sido originalmente definidos critrios para alocao dos recursos nessas localidades, os investimentos foram realizados contemplando os critrios da atual regionalizao. Segundo a Tabela 5.10, do total de 197 subprojetos, 153 (77,7%) foram realizados em municpios que foram sede de mdulo assistencial na regionalizao da sade proposta pela NOAS. Em relao aos valores, 90,3% do total investido foi alocado nessas localidades. Uma anlise das condies de funcionamento dessas unidades, aps a concluso dos investimentos do Reforsus, permitiria uma avaliao mais realista que responderia seguinte questo: investiu-se no municpio por que ele era naturalmente um plo de atrao assistencial ou o municpio tornou-se sede em funo dos investimentos? Essa questo, que no ser objeto de anlise neste trabalho, pode servir para reflexo do processo de regionalizao e da forma como so alocados os recursos da sade no pas. De qualquer forma, a alocao em cidades-sede de mdulo assistencial foi uma condio necessria, mas no suficiente para garantir a sustentabilidade dos investimentos.
A sustentabilidade dos investimentos realizados pelo Reforsus

Um estudo indito no Brasil, desenvolvido por Costa et al. (2006), teve como objetivo avaliar a implementao do projeto Reforsus quanto aos 88 subprojetos com investimentos de maior magnitude alocados nas unidades do Sistema nico de Sade, isto , aqueles com valor superior a US$ 1 milho (em valores de junho de 2002, R$2,5 milhes). A anlise desenvolvida, de natureza transversal, abordou as condies de sustentabilidade das unidades hospitalares, laboratrios centrais (Lacens) e hemocentros, no perodo de janeiro a setembro de 2002, para gerao de dados primrios sobre o arranjo organizacional das unidades a partir da resposta de 72 informantes-chave (dirigente principal de cada unidade).
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Entre as unidades que esto localizadas na Amaznia Legal, o desempenho obtido na anlise de sustentabilidade concentrou-se em valores acima do score mdio, isto , 64% das unidades encontravam-se nesse patamar: Associao Matogrossense de Combate ao Cncer (MT), Hospital de Clnicas Gaspar Vianna (PA), Hospital Regional Irm Elza Giovanella, Instituto Ofir Loyola (PA), Hemocentro do Par, Hospital Regional de Cceres Dr. Antonio Fontes (MT), Laboratrio Central do Estado do Par. Valem destacar que esses investimentos foram realizados nas maiores cidades da regio. Como descrito anteriormente, essas so as cidades que possuem as melhores condies de absorver a ateno especializada (mdia e alta complexidades) do sistema de sade. O Reforsus, no caso desses investimentos de grande porte, no acompanhou o objetivo inicial de alocao segundo um critrio de eqidade na distribuio dos recursos na regio amaznica, ao contrrio, seguiu uma lgica, segundo a racionalidade econmica e a concentrao de equipamentos pblicos nas cidades de maior porte populacional da regio. Em valores per capita, o manual do Reforsus previa originalmente nmeros que nem de perto foram aqueles realizados, quer seja pelos valores inicialmente aprovados, quer seja pelos valores desembolsados. Isso significa que o critrio de alocao previsto em que 70% por critrios populacionais e 30% inversamente capacidade instalada de produo de servios de sade (SIA e SIH) das regies, no se efetivaram. Os dados do Reforsus/DIPE/SE/MS/2004 demonstram que do total de 1.171 subprojetos, 32,3% foram realizados na regio Sudeste, 30,6% na regio Nordeste, 16,3% na regio Sul, 11,3% na regio Norte, e 9,5% na regio Centro-Oeste. J em relao aos valores totais desembolsados dos investimentos essa distribuio se altera: 35,5% foram destinados regio Sudeste, 26,3% regio Nordeste, 15,2% regio Centro-Oeste, 11,5% regio Norte e 11,5% regio Sul. Contabilizando o percentual da regio Centro-Sul do pas, constata-se que quase 60% dos recursos foram repassados para essa regio.
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Alguns indicativos sugeridos pelo Relatrio Reforsus/DIPE/SE/MS/2004 mostram que a distribuio de recursos ocorreu dessa forma por vrios fatores, dentre os quais: subprojetos foram aprovados apenas para obras em uma conjuntura que se beneficiou da variao cambial, aumentando o recurso disponvel em quase trs vezes, possibilitando inclusive a previso de aditivos muito alm do previamente estipulado pelo projeto inicial; aprovao de subprojetos decididos pelo Ministrio da Sade, sem aprovao nas CIBs e nas demais instncias do SUS dos estados e dos municpios; subprojetos apresentados por iniciativa exclusiva da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, sem percorrer os fluxos estabelecidos pelos bancos, e pelas regras do Reforsus. Esta dinmica prpria dos convnios influenciada pelos arranjos institucionais estabelecidos entre o executivo e o legislativo, fato que j foi explicitado anteriormente nesta anlise.
A falta de planejamento e capacidade tcnica: razes da insustentabilidade e do atraso nas obras

No Componente I, um aspecto que chama a ateno so os diferentes tempos de execuo das obras realizadas entre os estratos populacionais da Amaznia Legal e demais regies (Figuras 5.3 e 5.4). Por exemplo, em relao ao tempo mediano de execuo das obras na Amaznia Legal importante ressaltar que o maior tempo gasto correspondeu a obras municipais nos estratos das cidades com populao entre 100 e 200 mil habitantes. O tempo mediano de finalizao das obras de responsabilidade dos municpios e dos filantrpicos foi maior em quase todos os estratos populacionais, com exceo das cidades de at 50 mil habitantes. Os filantrpicos tiveram tempo mediano de execuo inferior ao das obras executadas pelo estado. Esse tempo mediano, maior em cidades com estratos populacionais acima de 100 mil habitantes, desproporcional capacidade de recursos humanos existentes nos municpios desse porte na Amaznia Legal. Segundo Relatrio da Coordenao Executiva/DIPE/ SE/MS 2004, os fatores que contriburam para o atraso na consecuo das obras e no funcionamento de equipamentos, por parte de alguns
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municpios, foram: recursos ao processo licitatrio; incapacidade de alguns estados para realizar licitaes nacionais e internacionais; falta de teto financeiro. Tais fatores podem ter influenciado no tempo mediano de execuo das obras, inclusive nas cidades acima de 100 mil habitantes. Em sntese, pode-se dizer que, de uma forma geral, a tendncia de alocao de recursos por parte do projeto Reforsus foi similar das transferncias voluntrias. Convnios e contratos de repasse efetuados com recursos do projeto Reforsus seguiram a lgica de maior aporte de recursos de mdia e alta complexidade (construo de obras, reformas e tecnolgicos) nos grandes centros urbanos do pas e nas cidades com mais de 100 mil habitantes na Amaznia Legal.
Figura 5.4. Componente I (*) rea Programtica I: valores per capita preconizados pelo Reforsus, valores aprovados originalmente e valores desembolsados por Unidade da Federao Brasil, 2004. Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do Reforsus. (*) Exceto a rea Programtica II.
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Porm, ao se fazer uma avaliao por valores per capita v-se que as cidades de at 50 mil habitantes foram as mais beneficiadas pelo projeto Reforsus, levando-se em conta tanto a Amaznia Legal, como as demais regies do Brasil.
Figura 5.5. Componente I Tempo mediano de execuo dos subprojetos concludos pelo Reforsus na Amaznia Legal, segundo natureza jurdica das Unidades de Sade e Porte Populacional, 1997 a 2004. Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do Reforsus maro de 2004.
Figura 5.6. Componente I Tempo mediano de execuo dos subprojetos concludos pelo Reforsus em outros municpios, segundo natureza jurdica das Unidades de Sade e Porte Populacional, 1997 a 2004. Fonte: Banco de Dados do Sistema de Informaes do Reforsus maro de 2004.
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Passado, presente e futuro: o oramento global do Ministrio da Sade para o perodo de 1997 a 2004
O financiamento das polticas de sade, como j demonstrado, um forte indutor de estratgias e aes. No cenrio ps-1988, dois movimentos contriburam para a descentralizao do financiamento da sade: a forte descentralizao de recursos da Unio e dos estados para os municpios (voluntrios e/ou constitucionais) e a aprovao da CPMF e da Emenda Constitucional n 29, que aumentou a co-responsabilidade de financiamento entre todos os entes federados. A Emenda Constitucional n 29 estipulou percentuais prospectivos de vinculao de receita entre os entes federados, que iniciariam com 7% das receitas estaduais e municipais, a partir de 2000, atingindo o patamar de 12% e 15%, respectivamente, em 2004. Unio ficou estabelecido um montante de 5% sobre o valor empenhado em 1999, acrescido da variao do PIB.42 Analisando o oramento alocado de 1997 a 2004 ver-sede que forma a distribuio dos recursos oramentrios da Unio ocorreu entre as vrias regies do pas. Foram selecionadas algumas funes do oramento global do Ministrio da Sade a fim de apresentar em uma perspectiva longitudinal a tendncia de evoluo dos nmeros-ndice para: ateno bsica, PACS/ PSF, mdia e alta complexidade, vigilncia sanitria.
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Historicamente a CPMF foi responsvel por cerca de 1/3 do financiamento federal da sade. Os percentuais exatos seriam: 1997(27,5 %); 1998 (33,6%); 1999 (22%); 2000(30,7%); 2001 (30,2%); 2002 (38,13%); 2003 (32,73%); 2004 (32,89%); 2005 (29,67%); 2006 (33,24%); 2007(cerca de 30%). O uso destes recursos da CPMF no Ministrio da Sade foi para aes legais e previstas no oramento do prprio Ministrio da Sade. Entretanto, em sua maior parte, foi transferido a estados e municpios para financiamento de aes de sade as mais diversas, tanto preventivas quanto curativas (Dados disponibilizados por Gilson Carvalho, 2008). As anlises dos especialistas, gestores e movimentos sociais do setor apontam para um desfinanciamento da sade, a partir da extino da CPMF em 2007, se no for garantida a vinculao de receita, por meio de outra contribuio e/ou fonte, especifica e exclusiva par o setor.
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Para a ateno bsica, a velocidade do ndice maior na regio da Amaznia Legal do que na regio Sudeste e no pas como um todo, com o pico de crescimento ocorrendo um ano aps a implantao do PAB em 1998. Se desagregarmos a ateno bsica e focalizarmos a anlise em relao aos principais programas componentes da parte varivel (PACS e PSF), o comportamento das sries se altera. Nesse caso a regio Sudeste que mantm uma velocidade de crescimento superior regio Amaznica, principalmente a partir de 2002, o que acaba influenciando os ndices do Brasil. No que se refere ao oramento alocado para a mdia e a alta complexidade, na Amaznia Legal, em que pese insuficincia de recursos fsicos e humanos, foi constatado um crescimento constante ao longo do perodo considerado, recuperando a grande defasagem tecnolgica existente em relao s demais regies brasileiras. Fato certamente influenciado pelos investimentos realizados pelo projeto Reforsus e pelos projetos de Investimentos estratgicos (hemodilise, reequipamento hospitalar) realizados pelo Ministrio da Sade neste perodo.
Figura 5.7. Ateno Bsica: evoluo do nmero-ndice da Execuo Oramentria do Ministrio da Sade Amaznia Legal x Brasil 1997 a 2003 e previso para 2004. Fonte: Ministrio da Sade - Secretaria Executiva - Subsecretaria de Planejamento e Oramento.
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Figura 5.8. PACS / PSF: evoluo do nmero-ndice da execuo oramentria do Ministrio da Sade Amaznia Legal x Brasil 1997 a 2003 e previso para 2004. Fonte: Ministrio da Sade - Secretaria Executiva - Subsecretaria de Planejamento e Oramento.
Figura 5.9. Mdia e Alta Complexidade: evoluo do nmero-ndice da execuo oramentria do Ministrio da Sade Amaznia Legal x Brasil 1997 a 2003 e previso para 2004. Fonte: Ministrio da Sade - Secretaria Executiva - Subsecretaria de Planejamento e Oramento
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De uma forma geral, os investimentos em sade tm buscado a lgica de fortalecer as cidades de maior porte populacional com maior capacidade instalada e porte de recursos (financeiros, fsicos e tecnolgicos). Ainda assim, observou-se que, para os municpios de at 50 mil habitantes, os investimentos realizados pelo projeto Reforsus, assim como, as transferncias automticas possibilitaram um valor per capita maior para esses municpios. Esta lgica, no entanto, no possibilitou a aplicao de recursos de forma autnoma por parte dos municpios para o conjunto de recursos financeiros transferidos pelo SUS, na medida em que no foi alterada substancialmente a forma de financiamento por capacidade instalada e por programas (PAB Fixo). Esta constatao um dos novos desafios da pactuao proposta pela portaria 399/2006, como j foi descrito anteriormente.
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captulo 6
ESTRA TGIAS CONSOLIDAO DO SUS NA AMAZNIA LEGAL: ESTRATGIAS eqidade, integralidade, intersetorialidade e pacto de gesto43 Razes Histricas: a lgica da construo das polticas da sade na Amaznia brasileira
A Amaznia Legal, historicamente, foi vista como rea de aporte de matrias-primas para os plos mais dinmicos da economia nacional e internacional. Alm disso, toda a concepo do colonizador foi baseada em uma viso que compreendeu a regio como um vazio demogrfico. Esse entendimento foi expresso, tanto na literatura de autores de expresso nacional, como o caso de Euclides da Cunha44, que cunhou para a regio a expresso de que esta era o ltimo livro do gnese a ser escrito e Mrio de Andrade, ... uma destas grandezas to grandiosas que ultrapassam as percepes do homem; como nas concepes de planejamento inscritas nas vrias estratgias de desenvolvimento perpetradas ao longo dos sculos. Por outro lado, essa concepo de vazio demogrfico no foi a nica que prevaleceu na histria da Amaznia. Para a expanso territorial acontecer em direo regio, vrias representaes ideolgicas foram demarcadas em cada contexto. Em Oliveira-Filho (1979), h a descrio desses vrios
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As propostas contidas nesta seo, alm de representarem a anlise do autor, so fruto de um debate com o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade e foram originalmente constitudas para fazerem parte de uma tese sobre o SUS da Amaznia, que foi aprovada em congresso da referida instituio e se constitui na VII tese do CONASEMS"
A Amaznia tambm foi tema de brasileiros de fora da regio. Em 1908, o pernambucano Alberto Rangel escreveu Inferno Verde (1908, contos), com o prefcio de Euclides da Cunha. O prprio Euclides, autor de Os setes (1902), escreveu margem da Histria (1909), aps uma estadia na Amaznia a convite do Baro do Rio Branco, em 1904, como chefe da comisso de Reconhecimento das Nascentes do Rio Purus, no quadro do processo de consolidao das fronteiras nacionais. O livro, que deveria se chamar Paraso Perdido (Euclides morreu em 1909, antes de completar o projeto), compe-se de quatro partes: Na Amaznia, terra sem Histria (sete captulos), Vrios estudos (trs captulos, assuntos americanos), Da independncia repblica (ensaio histrico) e Estrelas indecifrveis (crnica). ABEX JR., Jos. Terra sem povo, Crime sem Castigo In: TORRES, M. (Org). Amaznia revelada: os descaminhos ao longo da BR-163 . Braslia: CNPq, 2005.
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movimentos ideolgicos que permearam o contexto histrico brasileiro at o incio do sculo XX. A expanso para a fronteira amaznica vista a partir de vrios matizes: (i) como dirigida no por um impulso povoador, gerando uma sociedade agrcola e sedentria, mas por uma mentalidade de coleta e preao, resistente a qualquer trabalho regular e produtivo; (ii) noo dos responsveis pelo avano da fronteira como: sociedade de aventureiros baseada em uma prosperidade fictcia e superficial; (iii) a questo racial como plano principal e o preconceito contra o caboclo, ndio e mestio, como parte de uma razo indolente e incapaz de garantir o desenvolvimento da regio; (iv) argumentos presentes em romancistas e historiadores, como um fato brasileiro; e (v) em uma perspectiva histrico-social no contexto da teoria do liberalismo econmico que v na expanso do comrcio e na migrao europia fatores essenciais ao desenvolvimento da regio (ainda que baseado no preconceito contra os caboclos e ndios). Estas vrias perspectivas desconheceram o processo histrico e civilizatrio nos quais seus habitantes viviam at a chegada do colonizador. Tal entendimento, permaneceu vivo e pode ter contribudo para consolidar fatores que esto na raiz da falta de estratgias permanentes que garantam a sustentabilidade das populaes tradicionais que ocupam a regio h milnios, pois, at o momento, foi possvel identificar vestgios da presena humana na Amaznia desde o sculo X a.C. (h 12 mil anos). Para a arqueloga Anna Roosevelt, na culminncia da ocupao pr-histrica entre os sculos V e XV, a densidade da populao nativa atingiu uma magnitude no reconhecida anteriormente. A maior parte da extenso das vrzeas dos principais rios parece ter estado repleta de assentamentos humanos e considerveis sistemas de terraplanagem, tanto nas vrzeas quanto nas reas interfluviais. Segundo a pesquisadora estas eram sociedades complexas, de grande porte, com milhares de pessoas, com uma rede de vilas e cidades, que produziam artesanato e possuam rituais que no existem mais na Amaznia hoje (FILHO-MEIRELES, 2004, p. 81-84). No que diz respeito histria mais recente, a expropriao experimentada pela regio amaznica brasileira pode ser dividida em pelo menos trs contextos: (i) a
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extrao de produtos naturais para a comercializao em mercados fora do mbito da regio (sculos XVII e XVIII); (ii) a extrao da borracha voltada ao mercado internacional (sculos XIX e XX) 45 e, (iii) a partir da dcada de 1960, a poltica voltada para a acumulao das grandes multinacionais, com a viabilizao dos grandes enclaves econmicos, combinada com uma estratgia de ocupao do territrio e de atrao de mo-de-obra do Nordeste, Sul e Sudeste do pas (segunda metade do sculo XX). Passa-se, ento, a entender como o planejamento do desenvolvimento do Estado brasileiro, em especial, do sculo XX at o incio do sculo XXI, foi determinado a partir de valores exgenos, ou seja, o Estado, por meio de suas instituies, tentou excluir as populaes tradicionais da regio da elaborao e gesto das polticas pblicas. Todo esse processo aponta para uma realidade que experimentada pela populao amaznica at hoje, na qual a mobilidade populacional e o deslocamento para reas de fronteira da Amaznia so movimentos histricos e no-naturais (BECKER, 2000,2005). Oliveira-Filho (1979) e Hurtiene (2001) demonstraram que a integrao dos mercados e o desenvolvimento capitalista durante a expanso no ambiente de fronteira tende a subordinar o pequeno produtor independente. A lgica de subordinao de um modo de produzir por um outro hegemnico de uma regio do mesmo pas ou de fora dele.
a extino do pequeno produtor, que isso ocorra por meios basicamente econmicos ou polticos, que permite explicar a colonizao como um movimento de massas e no como simples reflexos de polticas governamentais tendentes a favorecer ou dirigir o processo migratrio, meros ensaios sem maior significao sobre a induo de processos sociais. [...] Caractersticas da fronteira no so um fato natural, mas sim uma criao da instncia poltica, podendo tanto transformar um territrio ocupado em terras livres e passveis de apropriao mediante
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No perodo, de 1942 a 1945, foram transportadas mais de 48 mil pessoas (32 mil trabalhadores e seus dependentes) para trabalhar na produo econmica da borracha (MAHAR, 1978).
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certas condies (o caso dos grupos tribais, por exemplo), quanto a instaurar tipos diferentes de cidadania correspondendo a diferentes elencos de direitos e obrigaes (OLIVEIRA-FILHO, 1979, p. 112, 113).
O deslocamento para a fronteira amaznica e seu conseqente fluxo migratrio exigiu do Estado brasileiro a redefinio da poltica de sade, dado o surgimento de novas epidemias que dificultavam a expropriao da floresta, como o caso da malria. Nesse perodo, um fato importante para a sade pblica foi a criao do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), que tinha como funo bsica combater as endemias, dando condies ao processo de acumulao vinculado extrao da borracha. Essa poltica, ainda que diferente do campanhismo46 repetia, em certo sentido, a do saneamento e combate s doenas dos trabalhadores e da populao dos portos efetivada por Oswaldo Cruz no incio do sculo passado47:
[...] a capital do Par era estrategicamente importante para a guerra [...] Entre abril e julho de 1942, o ndice de malria na tropa brasileira em Belm era de 506 por mil; e o ndice isolado de abril foi de 910 por mil [...] Em 1940, Evandro Chagas e seus auxiliares haviam, pela primeira vez, completado uma pesquisa sistemtica sobre a malria em 49 municpios da Amaznia [...] O governo do estado do Par, ento, transferiu para o SESP, em 1942, a administrao do Instituto Evandro Chagas, em Belm, que iniciou um sistemtico estudo dos anofelinos do vale [...] Inaugurado em setembro de 1942, o dique de Belm foi a maior obra de engenharia realizada pelo SESP na Amaznia [...]. No que
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O campanhismo na sade pblica estava baseado em uma poltica higienista e pontual voltada ao combate de epidemias. Essa poltica privilegiava o combate das doenas em regies e locais de grande importncia comercial, como os portos. No caso da Amaznia, a importncia da economia da borracha para o pas institucionaliza a concepo de sade pblica na regio por meio do SESP. A prtica campanhista tem como precursora o mapeamento epidmico da situao de sade das vrias regies do pas realizado, em especial pelo Instituto Oswaldo Cruz, do Rio de Janeiro. Essa foi a interveno realizada por Carlos e Evandro Chagas na Amaznia no incio do sculo passado. Antes do SESP as aes de sade na regio eram responsabilidade dos hospitais filantrpicos, como as Santas Casas, ou de mdicos particulares para famlias mais abastadas. A tradio cultural de cura das doenas, amplamente utilizada pela populao tradicional, baseada no poder simblico dos rituais e rezas ou no conhecimento da farmacopia, no eram reconhecidos como prticas de sade pelas instituies estatais.
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diz respeito ao SESP no ps-guerra [...] o aspecto mais importante da sua estratgia para sobreviver foi o novo papel que a agncia assumiu ao providenciar servios de sade pblica em reas de fronteira econmica, particularmente a Amaznia e o Nordeste [...]. (CAMPOS, 1999, p. 607-608; 211).
A expanso de atividades econmicas para o ambiente de fronteira modificou o quadro social, ambiental, cultural e epidemiolgico da regio, o que exigia a constituio de uma nova estratgia de sade e a conformao de novas instituies sanitrias.
O modelo de sade pblica proposto pelo SESP, ou seja, de uma rede integrada de unidades sanitrias locais, competia com outros existentes na administrao sanitria brasileira: o campanhismo um movimento conhecido como sanitarismo desenvolvimentista. O campanhismo tem sua origem no incio do sculo XX, com as campanhas peridicas contra epidemias, mas s veio institucionalizar-se na dcada de 1940, durante a administrao de Joo de Barros Barreto como diretor do DNS (1938-45). A institucionalizao iniciou-se em 1937, quando, por meio de uma reforma centralizante, o DNS Departamento Nacional de Sade tornou-se responsvel pela conduo das polticas sanitrias no Brasil. Em 1941, a centralizao aumentou, pois as at ento 13 agncias autnomas encarregadas de combater doenas especficas tais como, o Servio Nacional de Febre Amarela, o Servio Nacional de Malria e o Servio Nacional da Peste tornaram-se subordinados ao DNS. Essa reforma construiu a estrutura bsica para administrao sanitria at 1953, quando foi criado o Ministrio da Sade (MS), independente do antigo Ministrio da Educao e Sade (MES). Vale lembrar que a insero do SESP no MES em 1942 deu-se por meio de uma administrao paralela tradicional administrao sanitria do DNS e que essa situao perdurou at 1960, quando o SESP foi, de fato, absorvido pelo MS (CAMPOS, 1999, p. 213).
Na dcada de 70 e 80 um aprofundamento maior deste desenvolvimentismo subalterno ocorre por meio de enclaves econmicos de vrios matizes, como: (a) a explorao da bauxita pelo complexo Albrs-Alunorte, situado no municpio de Barcarena-PA; (b) a explorao mineral no sul do Par pela Companhia Vale do Rio Doce; (c) a construo da Hidreltrica de Tucuru e (d) a construo da Zona Franca de Manaus so evidncias da poltica de enclaves (ilhas de acumulao econmica) na regio, que no valorizaram a lgica interna e o desenvolvimento local, empreendimentos, alguns deles,
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insustentveis do ponto de vista ambiental que, em alguns casos, criaram complexos assistenciais prprios que no permitiam o acesso da populao da regio, ainda que nesses locais fossem por um longo perodo de tempo a nica possibilidade de assistncia sade. O Quadro 6.1 revelador das principais estratgias de ao governamental para regio da Amaznia Legal, durante o sculo XX. Por todo o perodo ficou demonstrado que h uma viso hegemnica entre os planejadores da tecnoestrutura estatal. Eles compreenderam a Amaznia Legal quase que exclusivamente como uma regio exportadora de matriasprimas. Os vrios exemplos elencados, do final do sculo XIX at o Avana Brasil, em 2002, confirmam essa hiptese. Tal fato contribuiu para que no se tivesse para o perodo estudado planos de desenvolvimento econmico que se articulassem com polticas sociais efetivas. As polticas sociais, em especial a da sade, foram mitigadoras da insustentabilidade econmica hegemnica por toda histria regional no sculo XX e iniciativas sustentveis, mesmo na conjuntura atual, encontram muita dificuldade para se consolidar (Quadro 6.2). No que diz respeito rea da sade, o quadro anterior demonstra a existncia de um conjunto de iniciativas, que historicamente tm procurado responder aos problemas da regio. No entanto, quando se afirma que so fragmentrias porque no se constituram de forma articulada ao longo do tempo nem se desenvolveram a partir de um processo de pactuao com as demandas regionais. Alm disso, foram focais e no acompanharam as realidades epidemiolgicas, econmicas e sociais em constante transformao, enfrentadas pelas populaes da regio da Amaznia Legal. Especialistas no Planejamento e desenvolvimento da regio tm demonstrado que grande parte das tradies hegemnicas dos formuladores de polticas sociais, por toda a histria, especialmente, nas ltimas dcadas, em sua grande maioria, foram potencializadora uma lgica normativa que reforou, em muitos aspectos, a consecuo de programas e polticas sociais, de forma verticais sem, muitas vezes, observar a
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Quadro 6.1 . O papel do Estado na regio/poltica e instrumentos de poltica regional criados para a Amaznia de 1910 at a primeira dcada do sculo XXI. FASE I: Limitada Ao Governamental Objetivo: Complexo Econmico e Regional Centrado na Exportao na Borracha
Perodo Instrumento criado (Instituio e/ou Poltica) Objetiv o Objetivo 1912 Plano de Defesa da Borracha Recuperar a economia da borracha na regio, dado o quadro geral de crise de reduo do preo internacional desde 1910. Fomentar a heveicultura sobre o patrocnio de capitais amaznico-americanos Reduzir a dependncia da monocultura da borracha por meio da tentativa de diversificao de atividades produtivas.
1942 194648
Banco de Crdito da Borracha Superintendncia do Plano de Valorizao da Amaznia (SPVEA)
FASE II: Ao governamental mais ampla com objetivo de claro desenvolvimento regional Objetivo: Proposta de diversificao do complexo econmico regional pela industrializao o Perodo Instrumento criado (Instituio e/ou Poltica) Objetiv Objetivo 1966 Superintendncia do Desenvolvimento da Promover o desenvolvimento econmico e Amaznia (Sudam), em substituio SPVEA administrar os mecanismos de incentivos fiscais Banco da Amaznia (BASA), em substituio Servir de brao financeiro para o desenvolao Banco de Crdito da Borracha vimento de atividades produtivas na regio Zona Franca de Manaus (ZFM) Alocao de recursos de incentivos fiscais para o desenvolvimento da Amaznia Ocidental Financiar a construo das rodovias Transamaznica (BR-230) e Cuiab-Santarm (BR-163), e adicionalmente financiar projetos de colonizao e irrigao Facilitar o acesso terra para amplas populaes, bem como promover a agroindstria na Amaznia e no Nordeste
1966 1967
1970
Aes do Programa de Integrao Nacional (PIN) na Amaznia, no mbito do I PND Aes do Programa de Redistribuio de Terras e Estmulo Agroindstria do Amazonas e Nordeste (Proterra) na Amaznia, no mbito do I PND
1971
48
A determinao de elaborar planos de desenvolvimento est expressa na Constituio de 1946. O artigo contendo tambm essa disposio geral na Constituio de 1946 trazia tambm outra novidade. Pela primeira vez a expresso plano, conscientizando no legislador constituinte a importncia da planificao dentro das condies novas da sociedade contempornea, era empregada com nfase que, decerto, vinha assinalar um grau mais alto na racionalizao das medidas do poder federal concernente s reas regionais, onde principiaria a atuar com tanto vigor. Alis, a ao regional da Unio, pelo documento poltico de 46, no ficava circunscrita ao Nordeste. Estendia-se a reas que dantes no haviam sido ainda objeto das atenes do constituinte. A Amaznia, por exemplo, veio figurar ao lado do Nordeste entre as regies do pas a serem recuperadas economicamente pela Unio, mediante a aplicao macia de recursos oriundos da receita federal (BONAVIDES, 2000, p. 367).
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Quadro 6.1 . Continuao 1974 Programa de Plos Agropecurios e Agrominerais da Amaznia (Polamaznia), no mbito do I PND Grandes Projetos, no mbito do II PND: Ferro-Carajs; UH de Tucuru; Minerao Rio do Norte e Albrs-Alunorte Desenvolver a infra-estrutura econmica com a criao de 15 plos de crescimento com o objetivo de atrair a iniciativa privada Desenvolver a explorao minerria com vistas exportao para mercados internacionais
1975
FASE III: Exausto da ao governamental no desenvolvimento regional Objetivo: Estado como sinalizador (e menos como produtor) dos subespaos nacionais passveis de investimentos Perodo Instrumento criado (Instituio e/ou Poltica) Objetiv o Objetivo Dec. 80 Finalizao dos investimentos dos grandes programas Dec. 90 Ampliao dos gastos em consumo (inclusive os sociais) Dec. 90 Reduo dos gastos em investimento (inclusive o FNO e o Finam) e Programa Brasil em Ao: Criao dos Eixos Nacionais de Integrao e Desenvolvimento. Na regio amaznica os eixos so: Arco do Amazonas, Madeira-Amazonas, Araguaia (TO) Dec. 90 Programa Avana Brasil: construo de a 2000 estradas e o asfaltamento e investimentos em hidroeltricas, hidrovias, portos e ferrovias na Amaznia Consolidao de infra-estrutura bsica para a explorao econmica iniciada na dcada anterior Fim do Estado desenvolvimentista na ao regional O Estado ocupa papel mais atuante como coadjuvante do desenvolvimento sinalizado para o setor privado, indicando quais as reas produtivas com amplos potenciais competitivos
O objetivo principal era o de estimular o crescimento do setor agroindustrial e aumentar a margem de lucro dos produtores de soja da regio Centro-Oeste, pela reduo do custo de transporte de gros. Esses investimentos devero, ainda, estabelecer vias de acesso a outros mercados sul-americanos, consolidando o processo de integrao regional iniciado com o Mercosul. Fim da estratgia de planejamento regional iniciada com a Constituio Federal de 1946 e com a criao da SPVEA em 1953. Reabertura do debate sobre a estratgia de Planejamento Regional/Recriao da Sudam e Sudene e lanamento do Plano Amaznia Sustentvel (PAS).
Sc. 21 Extino da Sudam
Sc. 21 Governo LULA
Fonte: Projeto BRA/96/025 Acordo Sudam PNUD 2001/ Atualizado a partir de dados do Instituto de Pesquisa Ambiental da Amaznia (IPAM), Instituto Socioambiental (ISA), The Woods Hole Research Center (WHRC/USA) e Plano Amaznia Sustentvel (PAS).
200
Quadro 6.2. Principais projetos e programas de investimentos do Ministrio da Sade destinados regio amaznica.
Ano Projeto Objetiv o Objetivo Cuidar do saneamento bsico, assistncia mdica sanitria, doenas transmissveis, nutrio e pesquisa de interesse sanitrio.
1959 Contribuio do Plano de Sade Pblica para o interior da Amaznia
1987 Documento da Diviso Regional Observar fatores condicionantes sade, de Assuntos de Sade do Amazonas fatores decorrentes de contexto amplo, perfil e do Centro Oeste (Senart) epidemiolgico / impacto, promoo, preveno e recuperao da sade. Perm. Programa de Assistncia Integral a Sade do Escolar 1985 Navio de Assistncia Hospitalar Carlos Chagas 1995 PACS/PSF 2003 1995 Prodoc-Brasil 93 1996 Reforsus Prestar ateno sade do escolar com postos de funcionamento no interior das escolas Ateno bsica a populaes ribeirinhas. Colocar em prtica o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e Programa de Sade da Famlia Desenvolver capacidade institucional para o controle de endemias no SUS (FNS). Projeto transversal que buscou dotar as regies do Brasil de estruturas de servios, equipamentos e formao de RH. Executar aes de monitoramento, avaliao e controle de variveis relacionadas ao meio ambiente, populao humana e aos produtores e servios de interesse da Amaznia, responsvel pelo financiamento dos municpios para estruturar a vigilncia em sade (recursos liberados a partir de 2000). Ampliar a cobertura de servios e acesso alta complexidade na Amaznia, alm do saneamento bsico e apoio pesquisa, estratgias relacionadas ao controle de doenas, o qual, entretanto, no se efetivou. Produzir mapas de epidemias e endemias; criar ncleos de inteligncia epidemiolgica; e possibilitar a capacitao nas reas de geocincias aplicadas sade. Est em funcionamento por meio do Servio de Proteo da Amaznia (SIPAM). Estabelecer o financiamento a estados e municpios para certificao do ECD, buscando o fortalecimento da capacidade de governo das Secretarias de Sade no papel de rgos gestores do SUS e aproximando o financiamento federal da regio amaznica da mdia nacional.
1998 Sistema de Vigilncia em Sade (Vigisus)
1999 Plaamaznica - MS/2000 A 2003
1999 Sivan/Sipam
2000 Projeto de Descentralizao das Aes de Controle e Epidemiologia de Doenas
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Quadro 6.2. Continuao.

Ano Projeto Objetiv o Objetivo Ofereceu Curso de Elaborao, Acompanhamento e Avaliao de Projetos (BASA e Ministrio da Cincia e Tecnologia). Sem recursos diferenciados, at o momento, para suprir as deficincias tecnolgicas e financeiras para a Amaznia Legal. Acelerar o processo de consolidao do SUS na regio, mediante: o fortalecimento da capacidade de gesto das secretarias estaduais e municipais de sade e o desenvolvimento de esforos para aproximar, gradualmente, o financiamento federal para a regio do per capita mdio nacional. No foi executado. Apresentar estratgias e aes que enfrentem as iniqidades relativas ao complexo produtivo da sade na regio e faz parte do Plano Amaznia Sustentvel do governo LULA (Em execuo).
2001 Plataforma Tecnolgica para Amaznia Legal 2001 NOAS - PDR Amaznica
2001 PLANORTE - Plano de apoio ao desenvolvimento de aes de sade na regio Norte.
2003 Projeto Sade Amaznia
Fonte: Documento da macrorregio Amaznica outubro de 2001 e dados extrados do MS em 2003.
diversidade etno-sociocultural e econmica das vrias regies e territrios brasileiros. A diversidade das paisagens e dos muitos Brasis, historicamente constitudos, no est reconhecida e, pouco captada pelas lentes de uma parcela expressiva da tecnocracia estatal. A eqidade, como pressuposto do artigo 3 da Constituio Federal de 1988 precisa materializar-se de forma concreta. Para se estabelecer a soberania brasileira sobre a regio da Amaznia Legal, h a necessidade de garantir que a regio se torne um territrio dinmico na gerao de riquezas para o pas, respeitando suas especificidades e transformando-as em oportunidades, fatores pouco valorizados internamente: as florestas, as guas e seu grande territrio. A integrao com os mercados latino-americanos e com os mercados da Amaznia Legal deve tambm ser valorizada. A infra-estrutura de transportes e de comunicao precisa ser modernizada para facilitar e baratear a circulao de mercadorias. Junto com o desenvolvimento
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econmico, investimentos sociais devem ser feitos para possibilitar mltiplas competncias tcnicas, que democratizem as oportunidades e o desenvolvimento loco-regional (PLANO AMAZNIA SUSTENTVEL, 2004).
Poltica de Sade na Amaznia Legal: resumo do quadro atual

A integrao das polticas sociais, e da poltica de sade em particular, no planejamento regional da Amaznia, um desafio que deve acompanhar a necessidade de um olhar transversal, dando conta do diagnstico, dos problemas e das solues implementadas, ou em via de implementao, na regio. Essa a expectativa de quem pensa o desenvolvimento sustentvel e procura conjugar eqidade social, equilbrio e inteligncia no uso dos recursos naturais, diversificao e democratizao das oportunidades econmicas e polticas pblicas de longo prazo (PLANO AMAZNIA SUSTENTVEL, 2004). Ao mesmo tempo em que os processos constitucionais e legais, que garantem a igualdade jurdico-formal, em especial a partir da Constituio de 1988, ganham importncia e legitimidade, aumentam os desafios de que essas prerrogativas sejam incorporadas ao cotidiano das instituies sociais e na vida das populaes. A Amaznia tem sido fonte para muitos estudos. Esto entre as suas temticas, questes relativas ao desenvolvimento, sociedade e o ambiente. No entanto, apesar de esforos de uma grande comunidade de ambientalista, dos povos da floresta e de uma pequena parcela da esfera governamental, no h uma gesto do territrio que garanta a sustentabilidade dos seus povos. Esforos como o Plano Amaznia Sustentvel (2003, 2004) e polticas ambientais como os promissores zoneamentos econmico-ecolgicos estaduais, ainda no ganharam a fora necessria para impedir a degradao socioambiental, que como j se sabe, altera o padro socioepidemiolgico da regio.
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Outros exemplos, como o Plano recente da BR 163; do desenvolvimento do Maraj e a construo da fbrica de camisinha de Xapuri so frteis, mas isolados. Polticas intersetoriais que levam em conta a articulao com o panorama sanitrio e socioambiental so raras. Este territrio tecnogeogrfico ainda tratado como uma das ltimas fronteiras econmicas do pas e do mundo, fonte de tenso permanente. O novo desenho do Plano de Acelerao do Crescimento (PAC) do Governo Federal aponta para a regio um conjunto de desafios, entre os quais, garantirem a sade da sua populao frente s exigncias de um novo padro de desenvolvimento. Os movimentos sociais e dos secretrios de sade, municipais e estaduais, tm se constitudo, ao longo das ltimas duas dcadas, em ator estratgico para a consolidao do SUS em todo o territrio nacional. Ao longo destes quase 19 anos da Constituio de 1988, h muito que comemorar, mas muitos desafios a conquistar. O SUS brasileiro transformou-se em uma poltica de Estado. No entanto, pode-se dizer que no se constituiu no pas um padro assistencial equnime para todas as regies. Permanecem como grandes desafios da consolidao do SUS o combate desigualdade regional, o que impe necessariamente uma viso intersetorial, integral e sustentvel poltica de sade no Brasil. Entrementes a todo este processo, h uma constante mobilizao dos povos da regio. Os secretrios municipais de sade vm buscando reivindicar polticas de sade mais equnimes. Em vrias gestes do Conasems, desde a dcada de (1990), estas iniciativas foram expressas: Carta de Santarm e, posteriormente, nos encontros das Bipartites da regio, no Tocantins, Rondnia e Manaus e, em seu ltimo congresso, a preocupao com uma poltica diferenciada para a regio aparece de forma explcita. Em conjunto com este esforo, os movimentos sociais e gestores conseguiram pautar a questo da sade da Amaznia Legal nas ltimas trs Conferncias Nacionais e (XI, XII e XIII) e o Plano de Sade para
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Amaznia Legal, no mbito do Ministrio do Sade fruto desta demanda. Ainda que tenhamos consolidado algumas mudanas na poltica de alguns programas de Sade, como o Programa Sade da Famlia (PSF) e Hospitais de Pequeno Porte e, especialmente, na poltica de Cincia e Tecnologia, no razovel afirmar que j se tenha construdo uma poltica de sade de acordo com as especificidades e necessidades da Amaznia brasileira. Por tudo isso, corrigir diferenas regionais injustas do ponto de vista econmico e das polticas sociais, em especial da sade, um pressuposto necessrio que deve estar em consonncia com um processo de descentralizao em que os servios de sade sejam constitudos de forma diferenciada e de acordo com as caractersticas regionais e intra-regionais, ou seja, em virtude do seu desenvolvimento, porte, sociobiodiversidade e, considerando ainda, as capacidades de induo dos entes federal e estadual, no que diz respeito, especialmente, eqidade alocativa de recursos que contribuam com a gesto e implementao das polticas estadual e municipal em toda a regio.
As vrias paisagens e territrios da sade: organizao do epidemiolgico, da or ganizao dos servios e dos recursos humanos e tecnolgicos
Um resumo do panorama socioepidemiolgico-sanitrio da regio descreve um cenrio em que convivem: (i) baixos padres de escolaridade; (ii) mercado informal preponderante; (iii) baixos padres de saneamento, incluindo gua potvel; (iv) concentrao da terra; (v) degradao ambiental, em que a contaminao mercurial e as doenas respiratrias advindas de fumaa das queimadas esto entre os seus componentes mais agressivos; (vi) doenas ditas do mundo moderno como as no transmissveis, especialmente os carcinomas, as do aparelho circulatrio e a crescente mortalidade por causas externas; (vii) endemias clssicas e negligenciadas como a malria, hansenase, tuberculose, AIDS,
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leishmaniose, doena de chagas e dengue, e, (vii) iatrogenias prprias da interveno do sistema de sade, como o caso da mortalidade perinatal. Ao lado disso, o panorama de organizao dos servios reproduz a lgica concentradora dos enclaves econmicos. Esses se organizam nos plos mais dinmicos da economia. Dados da Pesquisa da Assistncia MdicoSanitria (AMS) de 2002 e 2005 apontam para: (i) uma concentrao de servios de sade nos municpios com mais de 100 mil habitantes, especialmente, dos que exigem ateno e tecnologia especializada; (ii) baixa cobertura de leitos de UTI e concentrao nas capitais, especialmente, os de UTI neonatal; (iii) baixa cobertura do Programa de Sade da Famlia nos estados com maior populao (Par 28,7%; Rondnia 37,8%; Amazonas 41,7% (DAB/MS 2006); (iv) Presena exgua de Centros de Ateno Psicossocial e de Centros Especializados de Sade do Trabalhador; (v) populaes em situao de vulnerabilidade social, como ribeirinhos, quilombolas, assentados, com terra e sem-terra e indgenas, assistidos com poltica de baixa resolubilidade e/ou excludos de qualquer processo de ateno sade; (vi) cidades de fronteira sem um tratamento especfico que garanta um sistema de proteo sade de acordo com as suas peculiaridades; (vii) alto grau de dependncia dos municpios das transferncias federais per capita, (municpios da AL at 10.000 hab. recebem R$ 41,62/hab.; at 50 mil hab. recebem R$ 53,65/hab. e com mais de 200 mil hab. recebem R$ 66,68/hab.) (SIOPS, 2001, atualizado at 2004); (viii) pouca participao dos estados, de uma forma geral, na induo de polticas estratgicas na rea da sade a partir de indicadores socioepidemiolgicos, a preponderncia da lgica de transferncia de recursos pela modalidade de convnios. No que diz respeito Organizao de Recursos Humanos, Poltica de Cincia e Tecnologia e ao Controle Social, os dados mais relevantes apontam: (i) baixo processo de interiorizao dos profissionais de sade para os municpios do interior, particularmente os de pequeno porte; (ii) estados sem curso de Medicina, como o caso do Amap; (iii) nmero
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pequeno de pesquisadores com doutorado, apenas 4%; (iv) poucas pesquisas que dialogam com as necessidades de organizao dos servios de sade e insuficincia de recursos financeiros; (v) insatisfatria organizao das instituies executoras e fomentadoras de P&D; (vi) precariedade dos mecanismos de planejamento, financiamento, gerenciamento e avaliao da pesquisa e pouca familiaridade com o sistema de propriedade intelectual; (vii) nmero insuficiente de residncias mdicas e multiprofissionais; (viii) maioria dos estados sem Fundaes de Amparo Pesquisa estruturadas; (ix) investimentos em sade, muitas vezes, desarticulados de um processo de adequado de regionalizao; (x) movimentos sociais com participao mais efetiva nos Conselhos de Sade; (xi) baixa interlocuo dos Cosems e Conass com o conjunto dos atores que constroem a poltica de sade na regio. Por fim, no caso da Amaznia, possvel ver com maior contundncia que a alocao de recursos do Complexo Produtivo da Sade (includos os setores pblico e privado) possibilitou a estruturao dos servios, principalmente os que envolvem equipamentos da ateno especializadas, sobretudo nas capitais e nas cidades que sofreram influncia dos projetos de desenvolvimento. Essa associao pode sugerir que aspectos relativos concentrao urbana dinamizao dos plos econmicos a partir dos grandes enclaves e alocao de recursos da sade nessas reas se constituam em dimenses influenciadoras de desigualdades inter e intra-regionais. Em sntese, a realidade demonstra que so muitas Amaznias que recortam este vasto territrio. Mas, mesmo dentro de cada macropaisagem regional reproduzem-se especificidades que colocam novos desafios para o planejamento regional e para as polticas pblicas, em especial para a alocao de recursos e consolidao do SUS. As escalas de anlise precisam estar circunscritas a territrios vivos que so produzidos socioculturalmente e produzem modos de vida diferenciados. Para a regio da Amaznia Legal, o tratamento diferenciado pode ser condio indispensvel para superar o hiato entre o nacional e o local (regional). No
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entanto, ao tratar a Amaznia Legal como uma prioridade nacional, deve-se levar em conta a histria e a experincia dos sujeitos que habitam a regio e a experincia de instituies e movimentos sociais que h muito vm problematizando a questo do desenvolvimento. Pensar a Amaznia Legal nessa perspectiva pensar estratgias com a e no para a regio. Nesse sentido, elencou-se um conjunto de propostas retiradas dos debates em que o Conasems, gestores estaduais e movimentos sociais participaram nos ltimos anos, que esto no contexto atual mediatizadas pelo novo Pacto de Gesto, em Defesa do SUS e da Vida. A articulao deste conjunto de proposies pode potencializar a construo de um Programa de Sade para Amaznia Legal, respeitando essencialmente a subsidiariedade entre os atores que constroem o SUS na regio e no Brasil.
Fortalecendo a construo de um Plano de Sade para Amaznia Legal

Tendo como ponto de partida de que o uso da terra e a gesto do territrio na regio da Amaznia esto na base dos determinantes sociais do processo de sade e doena, necessrio que a formulao de um Plano de Sade para a Amaznia Legal contemple os seguintes temas: (i) intersetorialidade; (ii) eqidade; (iii) educao permanente e, (iv) integralidade. So pressupostos necessrios e representam desafios para consecuo de estratgias sustentveis poltica de sade no Brasil e na regio. A partir destas diretrizes apresentamos as seguintes propostas:
Intersetorialidade
Solicitar que os gestores da sade em todos os mbitos (federal, estaduais e municipais), participem da discusso e estratgias de consecuo das obras do PAC em toda a Amaznia Legal; Solicitar a participao dos gestores estaduais e municipais nos fruns e/ ou comisses estaduais de zoneamentos econmico-ecolgicos em todos os estados da Amaznia Legal;
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Discutir em conjunto com a FUNASA, Ministrio das Cidades e governos estaduais e municipais a viabilizao de um programa que garanta gua potvel para todos os habitantes da regio at 2017. Discutir, em conjunto com a FUNASA, Ministrio das Cidades e Governos Estaduais estratgias especficas para a construo de Sistemas de Abastecimento de gua e Esgotamento Sanitrio, em especial aos pequenos municpios; Dar continuidade e efetividade a polticas intersetoriais em curso como: o Plano de Desenvolvimento da Regio do Maraj; a estratgia da BR-163 e a Fbrica de Camisinha de Xapuri e, buscar articulao com outros rgos federais, estaduais e municipais, visando o estabelecimento de estratgias especificas para outras reas da regio da Amaznia com baixo desenvolvimento humano.
Financiamento
Estabelecer uma proposta de fortalecimento da ateno bsica diferenciada para a regio que permita a garantia da assistncia sade da populao. Propor um Piso de Ateno Bsica fixo de forma diferenciada para a regio Amaznica com a finalidade de adequar os valores de repasse das transferncias federais aos desafios epidemiolgicos e de acessibilidade aos servios de sade; Discutir entre os gestores estaduais e municipais a criao de transferncias fundo-a-fundo (automtica) dos recursos, estaduais, a partir de critrios, per capita, geograficos, epidemiolgicos e acessibilidade, respeitando-se os principais agravos das regies e microrregies; Continuar a poltica de correo do MS visando aproximar os valores de transferncia de recursos financeiros aos da mdia nacional, via programas e per capita, respeitando-se as especificidades da regio, em especial, a extenso territorial dos municpios x condies de acesso da populao aos servios de sade e etnia;
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Estabelecer critrios para repasse fundo-a-fundo nas Bipartites para que os municpios tenham condies de ampliar a cobertura do Programa de Sade de Famlia para patamares no inferiores a 70% nos prximos quatro anos, especialmente nas cidades at 100 mil habitantes. Propor alternativas especiais de custeio diferenciado da rede de alta complexidade, de forma descentralizada, a partir da necessidade epidemiolgica de cada estado, com a finalidade de diminuir o TFD para estados do Sul e Sudeste observando o estabelecido no Pacto de Gesto; Discutir com a bancada dos estados e da Amaznia no Congresso Nacional um percentual especfico dos investimentos dos grandes projetos na regio para a rea da sade; Revisar a portaria MS/SAS 55/98, que dispe sobre tratamento fora de domiclio (TFD) com fixao de valores de referncia por procedimento, financiado via FAEC, para compensao da gesto municipal e estadual, estabelecendo valores adequados ao custo de transporte na regio para referncia intra e inter-regional
Recursos Humanos
Discutir a interiorizao dos profissionais de sade em conjunto com o Ministrio da Defesa como possibilidade de romper com os corporativismos profissionais e garantir a interiorizao de profissionais de sade na regio amaznica de forma pactuada com o gestor municipal e estadual; Lutar pela implantao do curso de Medicina na Universidade Federal do Amap. Ampliar o nmero de residncias mdicas e multiprofissionais; cursos de especializao, mestrado e doutorado (profissionalizantes ou no) como forma de incentivar a fixao dos profissionais na regio, criando critrios que facilitem o ingresso dos que aderirem o processo de interiorizao pactuado com as vrias instncias governamentais, especialmente o Ministrio da Defesa, fortalecendo processos integradores e adequados educao permanente;
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Garantir a formao de nvel no-universitrio de forma descentralizada e local, atendendo as necessidades regionais, Fortalecer os Plos da Educao Permanente como estratgia essencial regio amaznica. Criar e fortalecer os mecanismos de tele-sade vinculando-os aos hospitais de referncia da regio; Interceder junto aos rgos competentes (MEC/Itamaraty) medidas legais para agilizar a regularizao dos profissionais mdicos estrangeiros e brasileiros formados no exterior ou de estrangeiros que queiram atuar no Brasil por meio da regularizao imediata de Convnios de Cooperao Tcnica, em especial, com os pases da Amrica Latina.
Ateno Sade
Buscar estratgias junto aos governos estaduais e Ministrio da Sade para que os PDRs e as PPIs possam qualificar os servios de ateno sade de todas as cidades-plo das regies e macrorregies, com a finalidade de que estruturem minimamente os servios de urgncia e emergncia, Unidades de Tratamento Intensivo-UTIs de adultos e neonatal; sade mental, do trabalhador, do idoso e demais servios de ateno especializada, de acordo com realidade intra-regional, nos prximos quatro anos; Fortalecer um sistema de sade nas fronteiras da Amaznia e do Brasil que contribua com a integrao latino-americana e integre os sistemas de sade das vrias cidades e pases; Adequar o financiamento do valor atribudo por leito da poltica do HPP, de acordo com as necessidades da regio, em especial custos do trabalho mdico e dos demais profissionais; rea dos municpios; procedimentos realizados; de forma diferenciada do estabelecido na poltica nacional; Certificar e contratualizar todos os Hospitais de Ensino da regio amaznica.
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Estratgias para sade indgena e para outras populaes em situao de vulnerabilidade social, em especial quilombolas, ribeirinhos, assentados com terra e sem-terra
Propor junto ao Ministrio da Sade que o Departamento de Sade Indgena seja transferido para a Secretaria de Ateno Sade (SAS), buscando integrar a sade indgena s demais estratgias de ateno sade do MS (Inseri-la na Secretaria de Ateno Sade SAS); Fortalecer o conceito de comando nico de gesto, induzindo o comprometimento com municpios e responsabilizaco sanitria dos executores de aes de sade em rea indgena. Intensificar a participao do Cosems, Ministrio da Sade, Universidades nos Conselhos Distritais de Sade Indgena, em conjunto com os representantes indgenas para que se possa discutir um plano assistencial integrado na base de cada Distrito Sanitrio Especial Indgena (DSEI), Criar o Conselho Gestor Junto aos Distritos Sanitrios Indgenas com participao das naes indgenas e gestores municipais. Integrar o Sistema de Informao Sade Indgena ao DATASUS e disponibiliz-lo aos gestores para que possa auxiliar nas estratgias locais e nacionais de poltica de sade indgena. Reforar estratgias em curso e buscar alternativas especficas para a ateno sade dos quilombolas, ribeirinhos e assentados rurais, em conjunto com os estados e o Governo Federal, dada a insustentabilidade das polticas vigentes. Estender para o custeio Mdia e Alta Complexidade-MACA o impacto financeiro da populao assentada reconhecida pelo MS atravs de Portaria.
Tecnologia Cincia e T ecnologia

Efetivar a participao dos gestores estaduais, municipais e dos movimentos sociais no Acordo Multilateral de Pesquisa da regio amaznica, coordenado
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pela Fiocruz, Departamento de Cincia e Tecnologia - Decit e Departamento de apoio a Descentralizao-Dad, do Ministrio da Sade; Efetivar a participao dos gestores estaduais, municipais e dos movimentos sociais, em especial sua Regional Norte, a se integrar na rede Pan-Amaznica de Pesquisa articuladas pela Fiocruz e Organizao do Tratado de Cooperao Amaznica-OTCA; Efetivar a participao dos gestores estaduais, municipais e dos movimentos sociais junto s Fundaes de Apoio a Pesquisa, ou rgos similares nos estados, com a finalidade de influenciar na efetivao de pesquisas voltadas realidade dos municpios da regio; Contribuir para que a qualificao dos investimentos contemple os arranjos produtivos e a sustentabilidade de acordo com preconizado pelo MS no Manual de Diretrizes de Investimentos; Buscar em conjunto com as Universidades e Secretarias de Sade Estaduais apoio a implantao de uma poltica que garanta o uso de fitoterpicos em larga escala na regio.
Poltica de Investimentos
Discutir com a bancada da Amaznia, Ministrio da Sade e governos estaduais, estratgias especficas que possibilitem requalificao e aquisio de estruturas e equipamentos para ateno especializada (de mdia e alta complexidade); Discutir com a bancada da Amaznia, Ministrio da Sade e governos estaduais, estratgias especficas que garantam equipamentos de informao em sade, visando instalao de redes de vigilncia em sade e a expectativa de criao de uma Rede de Tele-Sade regional; Buscar formas de financiamento (recursos) para adequar as unidades mveis terrestres e fluviais de sade s diferentes realidades da regio amaznica;
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Vigilncia Sade
Articular rgos de vigilncia sade federais e estaduais visando o controle de agravos existentes na regio; Integrar os vrios sistemas de vigilncia estaduais com o Sistema de Proteo da Amaznia (SIPAM) visando o fortalecimento de um amplo Observatrio de Vigilncia em Sade na regio. Criar Plos de Vigilncia Macrorregionais integrados nos estados e no SIPAM; Utilizar a rede de informao (telefone, rdio e tica) do SIPAM, Eletronorte, Universidades e outras com a finalidade de agilizar a informao em sade e baratear os custos operacionais das secretarias municipais.
Controle Social
Fortalecer, aparelhar e regularizar as instncias do Controle Social na Regio; Potencializar a capacitao de gestores e conselheiros de sade na regio. Fortalecer as estratgias de aproximao e envolvimento dos demais atores polticos e sociais na defesa e construo do Plano de Qualificao da Sade da Amaznia Legal-PSAL (ONGS, OS, Governo, Congresso, Poder Legislativo, Ministrio Pblico). Essas e outras estratgias podem vir a consolidar um novo pacto entre as populaes do Brasil e da Amaznia que possibilite a mudana dos padres sanitrios vigentes e garanta melhor qualidade de vida ao nosso povo.
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CONSIDERAES FINAIS
Esta pesquisa props-se a analisar a desigualdade inter e intra-regional tendo como ponto de partida a Amaznia Legal e o SUS. Ainda que este tenha sido o eixo central da pesquisa, em quase todos os recortes de anlise possvel perceber uma tendncia de manter padres de investimento/induo que j esto descritos para o Brasil como um todo e que reproduzem iniqidades e diversidades no espao intra e inter-regional. A tendncia apontada por Furtado (1993), Oliveira (1993), Neto (1995), Bacelar (2000), Silveira e Santos (2001), Bercovici (2003), Bonavides (2004) e Becker (2005) de que h uma regio que concentra a maior parte da estrutura econmica (regio Centro-Sul do pas) induz que os servios pblicos se localizem nos principais plos da economia, reproduzindo este padro para os servios de sade. Isso significa que, se h ilhas de acumulao econmica que se articulam entre si, independente de sua localizao geogrfica, h tambm uma estrutura de sade que se organiza de forma a concentrar a ateno especializada nas cidades mais populosas de todas as regies. Constatou-se, a partir dos dados apresentados, bem como a partir da avaliao do conjunto de autores estudados, que o deslocamento da base produtiva e sua desconcentrao para outras regies que no fazem parte da regio concentrada (SANTOS; SILVEIRA, 2001) atenuaram as desigualdades regionais e possibilitaram a integrao entre as vrias regies do pas. No entanto, a dinmica desse processo no se deu no mesmo ritmo e no produziu um padro de desenvolvimento equnime para todas as regies, especialmente no que diz respeito aos empreendimentos relacionados ao capital internacional (FURTADO, 1992; NETO, 1995; BACELAR, 2000; BECKER, 2000, 2005; IANNI, 2004). importante ressaltar que essa lgica no se deu exclusivamente na Amaznia e que fruto do desenvolvimento desigual e combinado parte do processo de acumulao em curso (IANNI, 1986; 2004). Esse padro de desigualdade
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regional e intra-regional interfere diretamente na alocao de recursos e pode estar influenciando na concentrao da ateno especializada do SUS nos plos mais dinmicos da economia. Como referido em vrios momentos deste trabalho, em especial nos captulos 2 e 4, a desigualdade que se apresenta no mbito do SUS parte do processo de desenvolvimento econmico e social, cujo modelo subordina regies como a Amaznia Legal regio concentrada (CentroSul) do pas (IANNI, 1986; FURTADO, 1992; NETO, 1995; BACELAR, 2000; BECKER, 2000, 2005; SANTOS; SILVEIRA, 2001). Nesse caso, h um tensionamento constante entre a lgica do desenvolvimento e a capacidade de incluso do Sistema de Sade vigente. Com a Constituio de 1988 e com a estruturao do SUS, ainda que a transferncia de recursos e novos servios tenham sido criados na regio, permanece para grande parte do territrio em questo, a lgica do desenvolvimento excludente apontada anteriormente. Esse contexto possibilitou identificar efeitos diferenciados para a Amaznia Legal, principalmente em relao ao acesso da populao aos servios, aos grandes contrastes quanto acessibilidade geogrfica, capacidade de gesto dos pequenos e mdios municpios, e perspectiva de organizao do sistema de sade em uma configurao adequada ao que dispe a legislao. Essas desigualdades assumiram tambm a forma de iniqidades. Questes levantadas inicialmente e que tm relao direta com a desigualdade regional, como o caso das polticas de planejamento federal, do pacto federativo, da descentralizao e dos investimentos na rea da sade, dada a complexidade e visando a um maior entendimento, sero organizadas nesta concluso em partes distintas. Dessa forma, pretende-se dar visibilidade aos aspectos que contribuem para atenuar ou no a desigualdade regional e as iniqidades em sade na Amaznia Legal.
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A descentralizao da sade: profundidade e superfcie no territrio da Amaznia Legal

Os mais otimistas em relao descentralizao da sade, como Gershman e Viana (2005), Andrade (2002) e Souza (1997, 1998), tendem a indicar como vantagens desse processo os seguintes aspectos: a) aumentaria o poder de deciso dos usurios; b) aumentaria a autonomia e a participao dos cidados na formulao e implementao de polticas, programas e projetos de sade; c) possibilitaria a emergncia de novas prticas polticas e inovaes gerenciais; d) aproximariam polticas, programas e projetos da rea da sade da identidade regional. Este trabalho partiu do princpio de que h uma heterogeneidade regional e intra-regional que no permite generalizaes e tipologias ideais. A natureza da descentralizao , essencialmente, de um processo em construo. No caso da Amaznia Legal o grau de autonomia, mobilizao e inovao dos municpios estariam associadas capacidade de vocalizao de suas demandas e de gesto dos servios pblicos de sade. Pode-se dizer, a partir dos dados, que quanto menor o porte populacional dos municpios da regio maior a dificuldade de se garantir arranjos institucionais que correspondam s necessidades legais de constituio do SUS. Os dados apresentados demonstraram que para a maioria dos municpios abaixo de 100 mil habitantes dependendo do seu tamanho, densidade demogrfica e distncia da capital existem dificuldades para cumprir o estabelecido pelas normas do Ministrio da Sade e pela legislao do SUS. Esses limites foram apontados como parte das insuficincias no processo de descentralizao, j que deveria prever uma trade de autonomias relativas (poltica, financeira e administrativa) que no se encontra em parte dos municpios brasileiros, como o caso dos municpios da Amaznia Legal (ELIAS, 2001; FERLA et al., 2001; GOULART, 2002; LIMA et al., 2005; ARRETCHE, 2000, 2005). Os dados das transferncias voluntrias e constitucionais demonstrados corroboraram essa afirmao.
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Os achados deste trabalho so similares aos de Tendler (1998); Souza (1997, 1998) e Arretche (2000, 2005), as questes depreendidas de suas anlises contribuem para avaliar de que forma o processo de descentralizao est ocorrendo e como tais diretrizes esto sendo realizadas ou no na regio da Amaznia Legal. Para ambas, a descentralizao de polticas pblicas de forma geral, e da sade, em particular, para se realizar de forma includente, deveria observar o seguinte: a) a efetivao do processo de descentralizao das polticas sociais e de sade, em particular, foi e reflexos da capacidade de induo dos entes federativos (que controlam a poltica em um determinado momento) e de uma agenda, em que, estados e Governo Federal tem grande capacidade de induo em relao maioria dos municpios brasileiros; b) a capacidade de induo de uma poltica est associada transferncia de recursos financeiros do ente federal para os entes subnacionais. Os municpios que tm grau de dependncia maior e baixa capacidade de arrecadao, incorporao tecnolgica e que no contam com profissionais qualificados e esto longe ou afastados dos centros urbanos, inclusive por acidentes geogrficos, tero maior dificuldade de executar adequadamente o preconiza o Sistema nico de Sade; c) o problema de xito de uma poltica como a do SUS, dependeria tambm, da cooperao tcnica, capacidade administrativa e de gesto dos municpios e dos estados envolvidos. Os dados demonstraram que o cumprimento ou no das diretrizes apontadas est diretamente associado capacidade de gesto dos estados e municpios da Amaznia Legal. Gesto entendida dentro das autonomias relativas que o municpio deve ter e que foram apontadas por vrios autores, entre os quais Elias (2001, 2004). Os vrios estudos destes autores demonstraram que a participao efetiva, com aporte de recursos financeiros e humanos, dos estados e Governo Federal, aliada capacidade de gesto e vocalizao dos setores sociais em cada municpio especfico, definidora da efetivao ou no dos princpios constitucionais. Esta foi a experincia
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estudada por Tendler (1998) e Arretche (20005), especialmente em relao ao estado do Cear, e por Ferla (2001), na anlise feita para o estado do Rio Grande do Sul, no perodo de 1998 a 2002, o que foi corroborado pelos dados apresentados nesta pesquisa. Constatou-se, ento, que, dada mobilidade espacial e ao processo de urbanizao da Amaznia Legal, v-se como essencial dotar os municpios abaixo de 50 mil habitantes, que encontraram maiores dificuldades para organizar os seus servios de sade, das condies necessrias para o cumprimento dos princpios legais apontados. O que se pode analisar a partir dos dados e das evidncias apresentadas pela literatura que para a Amaznia Legal o tratamento diferenciado essencial (BECKER, 2000, 2005; BRITO, 2001). Impe-se a discusso de um novo processo de regionalizao, na medida em que no h condio de colocar em todos os municpios a mesma capacidade tecnolgica (hardware e software). No entanto, tal processo deve ser diferenciado e no pode se traduzir em lgicas normativas nicas impostas e insuladas (NUNES, 2003) especialmente do ente federal, que no deram conta, at o momento, de contemplar em seus arranjos institucionais a complexa e heterognea sociobiodiversidade brasileira.
Lgicas normativas insuladas no do conta de incorporar as caractersticas locais e regionais

O centro de deciso hegemnico em relao s polticas sociais e econmicas est distante, na maioria das vezes, do territrio da Amaznia Legal. As polticas de desenvolvimento, principalmente as relacionadas aos grandes projetos econmicos, foram pensadas sem o debate necessrio com o conjunto de atores sociais da regio e parece que o mesmo se repetiu para as polticas de sade. Ao longo deste trabalho ficou demonstrado como o papel indutor das Normas Operacionais e das Normas de Assistncia Sade foi substancial ao SUS. Esse arcabouo infralegal reproduziu a lgica do insulamento e
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no incorporou as caractersticas regionais no escopo de suas diretrizes, programas e projetos. Uma das crticas essenciais formatao de tais normas, que no levaram em considerao as assimetrias regionais e tentaram estabelecer modelos de gesto padronizados em tipos ideais para todos os estados e municpios brasileiros (BARROS, 2001; GOULART, 2001; FERLA et al., 2002; ANDRADE; 2002; LIMA et al., 2005). As NOBs e NOAS asseguraram, essencialmente, a regulamentao da direo nacional do SUS no mbito do Ministrio da Sade. Foram importantes como instrumentos tticos em uma determinada conjuntura especfica, mas no enfrentaram os problemas estratgicos do federalismo brasileiro: os mecanismos no cooperativos e predatrios explicitados no escopo desta anlise. Ao se pensar uma nova relao entre os entes federativos no mbito do SUS, deve-se pressupor, fundamentalmente, o respeito autonomia, garantindo o cumprimento de suas competncias e superando a lgica de habilitao, a partir de um processo de adeso dos municpios aos processos desenvolvidos pela poltica de sade em mbito nacional, por outro de pactuao entre os entes federados. Ainda assim, constata-se que inovaes foram incorporadas no mbito das NOBs e NOAS. Ficou demonstrado tambm que ocorreram avanos considerveis no processo de municipalizao, na universalizao da ateno bsica e nas modalidades de transferncias fundo-a-fundo, per capita e pelo PAB varivel. No entanto, a forte induo contribuiu para que incentivos a campanhas e outras formas de direcionamento de recursos constrangessem a autonomia do municpio (verba carimbada); o processo de induo e a lgica normativa federal dificultaram, por todo o perodo analisado, a realizao de um planejamento mais autnomo no mbito municipal, tais caractersticas possibilitaram adjetivaes lgica da descentralizao como: tutelada, autrquica, centralizadora, que dificultaram desenhos assistenciais inovadores e mais afeitos realidade local (BARROS, 2001; GOULART, 2001; FERLA et al., 2002; ANDRADE; 2002; LIMA et al., 2005, ARRETCHE 2005). Refora-se a argumentao
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transversal que percorreu toda esta tese de que a regio um processo em constante construo e que o acesso aos servios de sade dependem dos meios informacionais, da capacidade de gesto e de vocalizao dos usurios, em cada contexto. Por isso, a eqidade o contraponto eficincia e racionalidade, e o processo de regionalizao tem que ser parte de uma pactuao em cada territrio tecnogeogrfico especfico, desnaturalizado. Ainda que no tenha sido objetivo especfico deste trabalho analisar a capacidade de vocalizao dos atores sociais na construo do SUS, necessrio entender que um dos aspectos essenciais da governana do sistema de sade est associado no apenas s inovaes institucionais (conselhos, bipartites, tripartites, cmaras tcnicas etc...), mas tambm capacidade de vocalizao dos seus usurios. Nesse campo, a induo das polticas sociais relativizada pela fora dos atores mais importantes que constituem a municipalidade: os cidados e os movimentos sociais, que fazem o controle social da sade. Pactuao parte de uma governana compartilhada (entre usurios, movimentos sociais, trabalhadores e gestores), que depende da mediao entre vrias dimenses, a saber: o pacto federativo, o mbito da formulao, gesto e implementao de polticas. Considerando todos esses elementos foi possvel demonstrar que a abrangncia de um espao determinado como plo ou microrregio no compe a complexidade do sistema de sade, se no for definido tendo como base os aspectos culturais, de acessibilidade e atores que atuam no local. A partir do exposto, pode-se afirmar que o grau de complexidade de um sistema de sade est associado muito mais dificuldade de organizar e garantir arranjos institucionais de acordo com as necessidades de sade em um territrio especfico, do que capacidade de incorporao de equipamentos mais sofisticados (mdia e alta complexidade). Sem introduzir variveis como extenso territorial (rea, km2), densidade demogrfica (hab/km2), sexo, idade, etnia, capacidade de arrecadao e acesso aos meios informacionais (SANTOS et al., 2002; DONABEDIAN, 2003), e sem
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levar em conta a realidade socioepidemiolgica, no possvel construir arranjos institucionais para dotar o sistema de sade da complexidade necessria na regio estudada. O vazio de estruturas de sade especializadas encontradas nos municpios de pequeno porte na Amaznia Legal pode estar influenciando na capacidade de acesso da populao. Por fim, no se pode aceitar que municpios que organizam apenas a ateno bsica independente das condies acima assinaladas sejam entendidos como os que prestam assistncias menos complexas e, por isso, recebam menos recursos. No caso da Amaznia Legal, todos os estudos citados nesta anlise demonstraram que a maior capacidade instalada do SUS coincide com a organizao dos plos mais dinmicos da economia na regio. Nos estudos de Levcovitz (2001), Andrade (2000) e Costa (2002, 1996) constata-se que essas cidades so as que mais tm condies de captar recursos, dadas as suas capacidades de gesto e de instalao de servios, no caso da sade. Verificou-se que o financiamento da sade, tendo como pilar a capacidade instalada, no contribui para reduzir as desigualdades, ou seja, os ganhos de escala geralmente esto em oposio alocao de recursos de forma mais equnime, j que as distncias geogrficas e o tempo para percorrlas podem at mesmo inviabilizar completamente o acesso aos servios de sade, principalmente se estiverem concentrados apenas nas capitais. o caso das estruturas de ateno especializada que se concentram nos municpios acima de 100 mil habitantes na Amaznia Legal. O SUS tem como compromisso garantir, para as regies de menor capacidade instalada e tecnolgica, o investimento e o custeio dos programas. Alm da necessidade premente, um outro fator que deveria ser incorporado como critrio de alocao de recursos compreendendo a necessidade de uma poltica de investimento mais equitativa, seria o da acessibilidade geogrfica. . Constatou-se que a lgica normativa dos programas nacionais foi determinada sem respeitar as caractersticas da
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regio e no se adequou realidade estudada. A baixa cobertura do Programa de Sade da Famlia na regio amaznica e a falta de incorporao de parte das populaes em situao de vulnerabilidade social (assentados, quilombolas e ribeirinhos), mesmo nesta estratgia que essencial para a mudana de ateno sade, no se alcanou o patamar preconizado. Faz-se necessrio advertir aos planejadores de polticas pblicas que, ao pensarem as estratgias de implementao de programas e projetos, voltados para a regio da Amaznia Legal, devem considerar as peculiaridades regionais, a saber: a baixa densidade demogrfica em um espao geogrfico continental; o conjunto de acidentes geogrficos que faz parte das vrias Amaznias e que dificulta o acesso aos servios pblicos e o mosaico tnico-cultural e socioeconmico caracterstico da Amaznia Legal.
Dentro das trs macrorregies encontram-se espaos menores diversificados em termos socioeconmicos e ambientais, de acordo com bacias hidrogrficas (Alto Solimes) ilhas e furos (Maraj), cobertura vegetal (lavrado de Roraima), eixos rodovirios (Transamaznica), reas de influncia de cidades (entorno de Manaus), reas metropolitanas (Belm), isolamento (Jalapo), atividade madeireira (Paragominas), sojicultura (Parecis-Sazepal), pecuria (Araguana), histria (Bragantina), lutas sociais (Bico do Papagaio), grupos indgenas (rio Negro), assentamentos (Br- 364, em Rondnia), corredores ecolgicos (Amaznia Central) ou projetos polticos sustentveis (Florestania no Acre). Tais regies manifestam especificidades, identidades e dinmicas prprias que dificilmente coincidem com as microrregies e mesorregies do IBGE, que foram desenhadas para fins estatsticos. Tampouco coincidem com os recortes poltico-administrativos entre pases, estados e municpios. No esgotam o territrio todo, nem so mutuamente excludentes, sobrepondo-se uma a outra, em processos dinmicos e evolutivos. Alm disso, atividades to diversas quanto o plantio da soja e Unidades de Conservao de proteo integral podem ser encontradas nas trs macrorregies (PLANO AMAZNIA SUSTENTVEL, 2004, p. 18).
Conforme o exposto, foi possvel identificar efeitos comuns para a Amaznia Legal e para o territrio nacional das lgicas implementadas nas polticas de sade, em particular a tendncia de desconcentrao de servios para os municpios, concentrao de servios de mdia e alta complexidade nos municpios acima de 100 mil habitantes, a incorporao desordenada
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de tecnologias em regies de baixa densidade demogrfica e a atuao expressiva do setor privado nos segmentos de diagnose e terapia e de ateno especializada (mdia e alta complexidade). Parece oportuno enfatizar o argumento apontado por Elias (2001), Ferla (2001) e Barros (2002) relativo aos limites do processo de descentralizao da sade. Para estes autores tais limites estariam relacionados falta de autonomia poltica, financeira e administrativa, para grande parte dos municpios brasileiros. Esse fato, em conjunto com a excessiva normatizao por parte do Ministrio da Sade a partir das NOBs e das NOAS, dificultou as escolhas polticas de mbito local/regional. Especialmente no que se referiu alocao de recursos financeiros, definio dos critrios de aplicao e ao estabelecimento de estratgias para organizar a mquina administrativa e suas funcionalidades. Essa parece ser a caracterstica da maioria dos municpios da Amaznia Legal, especialmente os que tm populao abaixo de 100 mil habitantes os que esto distantes dos grandes centros urbanos e plos mais dinmicos da economia na regio.
Falta de capacidade de gesto, baixa incorporao tecnolgica e a dificuldade de interiorizao dos profissionais de sade dificultam a estruturao de servios na Amaznia Legal
Para o escopo deste trabalho o recorte mais adequado para representar essa realidade foi o porte populacional, , isto , a estratificao da populaoresidente de cada municpio a varivel explicativa que mais se ajustou ao objeto de estudo. Para a anlise de dados, foi demonstrada a lgica de quanto maior o municpio maior a capacidade de compatibilizar estruturas tecnolgicas intensivas, ateno especializada e profissional qualificados. Ainda que com todas as limitaes verificadas, ao se analisar a Amaznia Legal, constata-se que houve um processo de crescimento das estruturas de sade pblica na regio. A participao dos leitos pblicos de quase 50% no que diz respeito Regio Norte.
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Entretanto, permanecem as contradies. Tomando-se como exemplo a estrutura hospitalar, v-se que 75% dos hospitais das cidades abaixo de 100 mil habitantes possuem menos de 50 leitos, so de baixa incorporao tecnolgica e no contam com quase nenhum atendimento especializado. Ferla (2001), em seu estudo sobre a regionalizao no Rio Grande do Sul, demonstrou dados similares, que apontam para um processo de obsoletizao tecnolgica e baixa qualidade de ateno dessas unidades de sade. No que diz respeito aos planos privados de sade, o estudo de Pinto e Soranz (2004) demonstrou que as desigualdades tambm ocorrem com esse subsistema, em que as coberturas populacionais esto diretamente associadas s questes de gnero, raa/cor, renda e localizao geogrfica (plos mais dinmicos da economia). No caso da regio Norte do Brasil apenas 7% da populao dos grandes centros urbanos tem acesso sade suplementar. Constatou-se ainda que mais de 90% da populao residente na regio da Amaznia Legal possui como nica possibilidade de acesso aos servios de sade, o SUS, ainda que com todas as limitaes. Um outro fator relevante em relao estrutura de sade na regio que chama ateno o elevado nmero de unidades de sade privadas com fins lucrativos no estrato de municpios com populao superior a 200 mil habitantes, correspondendo cerca de 43% do total de unidades desse estrato populacional (AMS, 2005). Alm disso, somente essa faixa de municpios possua leitos de UTI de acordo com o preconizado. A relao preconizada atingida nas cidades acima de 20 mil habitantes para municpios de fora da Amaznia Legal. Quando se estratifica o leito especializado de alta complexidade, como os de queimados, AIDS e de cirurgia cardaca, v-se que esto abaixo da mdia nacional. Na Amaznia Legal, apenas 3,1% das unidades possuem servio de queimados, enquanto 4,0% dos municpios brasileiros enquadravam-se nessa situao em 2002. No caso do servio de AIDS, sua existncia ocorre em 3,2% das unidades com internao da regio da
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Amaznia Legal e 6,3% nos municpios brasileiros. Quanto cirurgia cardaca, apenas 2,1% das cidades na regio da Amaznia Legal dispem desses servios e 5,2% dos municpios brasileiros. A gravidade para esse caso que nem os municpios acima de 100 mil habitantes alcanam os valores estabelecidos. Tal fato pode estar intrinsecamente associado concentrao de estabelecimentos de diagnose e terapia na regio Sudeste. Os dados demonstraram que mesmo nas cidades de mais de 200 mil habitantes que apresentaram padres de servios muito prximos para todas as regies, na Amaznia Legal essa relao de 0,73 unidade/10 mil habitantes, enquanto a mdia nacional de 0,91 (AMS, 2002). Comprovouse para esta anlise que a lgica de desenvolvimento da regio concentrada induziu tambm distribuio dos servios especializados de sade. A anlise sobre os postos de trabalho mdico reveladora da baixa interiorizao de profissionais de sade especializados na Amaznia Legal. Isto , oscila de 9% em cidades de menos de 50 mil habitantes a 18% em cidades de mais de 200 mil habitantes. Isso significa que a nica autoridade em sade, em grande parte dos municpios de pequeno porte populacional, corresponde ao auxiliar e/ou tcnico de enfermagem. Em relao ao Brasil, essa participao inicia-se em torno de 15% para os municpios de menos de 10 mil habitantes e atinge aproximadamente 25% nas cidades acima de 200 mil habitantes. Como se viu, essa concentrao populacional e econmica induziu, tambm, uma similar no que diz respeito s estruturas de sade. As conseqncias negativas desse processo se referem aos indicadores menos favorveis de qualidade de vida, para estratos populacionais mais baixos, o que interfere na baixa organizao do sistema de sade da regio. Retoma-se a noo de Donabedian (2003), Giovanella (2002) e Santos et al. (2001) de que a expanso ou no de estruturas de sade podem ser sinalizadores do potencial de garantia da ateno sade em um territrio tecnogeogrfico especfico. Pelos dados analisados, verifica-se
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uma tendncia geral de desigualdade na distribuio da rede de servios, postos de trabalho e equipamentos entre a Amaznia Legal e as demais regies do Brasil.
Maior eqidade na distribuio per capita atenuou a desigualdade regional, mas no possibilitou a autonomia administrativa e financeira da maioria dos municpios da Amaznia Legal
Constatou-se, tambm, que na Amaznia Legal os investimentos em sade e mesmo o financiamento global do setor puderam demonstrar que a lgica de estruturao dos servios por programas mais dependente dos fatores tcnicos e infra-estruturais e menos equnimes que a alocao de recursos per capita ou por oramento global como estabelecem as regras do Pacto de Gesto. Essa tendncia foi encontrada quando se analisou o PAB no SUS, a alocao de recursos internacionais feita por meio do Reforsus, as transferncias voluntrias e constitucionais em comparao com o PACS e o PSF. A distribuio per capita foi mais distributivista, ainda que os valores encontrados para a Amaznia, comparados com as demais regies do pas, estivessem geralmente abaixo da mdia nacional. Tal fato pode ser um dos principais indicativos da lgica do financiamento desigual quando se trata da comparao da Amaznia Legal com as demais regies. No que diz respeito s transferncias correntes fica evidente o grau de dependncia dos municpios da Amaznia Legal. Os municpios com porte populacional menor so mais dependentes das transferncias da Unio do que os com maior porte populacional. Na Amaznia, a capacidade de arrecadao com recursos prprios varia entre R$ 11,71 e R$ 69,09 e R$ 22,92 a R$ 189,12 nas demais regies. Os dados apresentados permitiram inferir uma relao inversamente proporcional entre o porte populacional e as receitas per capita auferidas pelo FPM e pela cota-parte do ICMS, com valores que oscilam entre R$ 163,58 e R$ 354,76 na Amaznia Legal e R$ 192,03 e R$ 455,63 nas demais regies. No caso
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do SUS, as transferncias contribuem com 45% a 65% da despesa total dos municpios da regio. Esses corroboram os dados apresentados anteriormente, em que os municpios da Amaznia Legal, especialmente os de menor porte, tm menos capacidade de captao de recursos. Constatou-se que para o setor sade h a necessidade de incorporao, em especial na poltica de investimentos, de critrios relativos ao porte populacional, rea, sexo, raa, acessibilidade geogrfica a partir das necessidades de sade, como possibilidade de superao das iniqidades e das desigualdades inter e intra-regionais. No que diz respeito aos convnios analisados, compreendendo o perodo de 1999 a 2003, no se encontrou um padro de transferncias baseado no critrio da eqidade como pressups Souza (1997, 1998) em sua anlise. Segundo essa autora, em conjunto com Barros (2004), convnios seriam por natureza instrumentos que possibilitariam uma alocao mais eqitativa de recursos ou seriam utilizados para garantir a governabilidade. Reitera-se que houve uma grande dificuldade para se identificar os padres de alocao de recursos nessa modalidade. Ainda assim, para os municpios abaixo de 10 mil habitantes os valores per capita encontrados em 2001 so bastante expressivos, variando entre R$ 3,7 e R$ 15,6%. Demonstrou-se que esses valores refletem o fato de que pequenos volumes de recursos fazem grande diferena nessas localidades, elevando o per capita aos maiores valores da srie temporal analisada. Por sua vez, quando se analisam os valores globais repassados permanece a concentrao de recursos na macrorregio Sudeste. Enquanto isso, a Amaznia Legal foi a regio que proporcionalmente menos recebeu recursos de convnios para o perodo analisado. Corrobora-se o argumento de Limongi e Figueiredo (2005); Barros e Alvares (2004) e Souza (1997, 1998), no qual os convnios podem estar sendo utilizados muito mais como instrumentos para gerar governabilidade, do que para corrigir iniqidades. Pressupe-se que a no-garantia do efetivo pagamento daquilo que foi realmente programado at o fim do convnio pode estar
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prejudicando atividades focais, muitas vezes necessrias para melhorar a situao de sade, em especial, dos pequenos municpios do pas. Retomando a anlise de Barros e Alvarez (2004), as principais conseqncias dessa poltica de alocao de recursos seriam: (i) O papel redistributivo dessa modalidade de recursos para as regies mais necessitadas no reconhecido; (ii) Ao concentrar o global dos recursos em regies mais desenvolvidas, como o caso do Centro-Sul do pas, mesmo que no seja intencionalmente, o Ministrio da Sade contribui para reforar os desequilbrios histricos herdados pelo SUS. Ainda como conseqncia desse contexto h a necessidade de reafirmar o combate s desigualdades regionais como parte de um critrio redistributivo, esse pressuposto deveria estar na base de um efetivo processo de monitoramento dos investimentos em sade. Evidncias demonstradas neste trabalho e na literatura citada apontaram tambm que apenas o repasse fundo-a-fundo e per capita, ainda que mais sustentveis e eficazes, no so capazes de, por si, possibilitar a garantia da efetivao dos servios de sade. Os problemas relacionados fixao de recursos humanos e a dificuldade de incorporao tecnolgica esto entre os fatores que mais influenciaram os limites da estruturao de servios de sade na regio.
O projeto Reforsus no possibilitou a atenuao da desigualdade nos municpios da Amaznia Legal

A anlise da alocao de recursos pelo projeto Reforsus, alm dos fatores j citados, demonstrou indicadores desfavorveis para a capacidade de gesto na Amaznia Legal (maior demora na execuo, inadequao dos projetos, baseada em indicadores de demanda). A esses fatores relacionados capacidade tcnica, outros que esto associados induo da estratgia de correo envidada pelo Reforsus no se consolidaram. A
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considerao de Souza (1997, 1998) de que o Governo Federal tem capacidade de mediao e correo de iniqidades maior que os outros entes da federao no se demonstrou para o projeto Reforsus quando se analisa o aporte local de recursos para as vrias regies do pas. Paradoxalmente, houve uma distribuio de recursos em valores absolutos, maior para as cidades acima de 100 mil habitantes e para a regio concentrada (Centro-Sul do pas) em comparao com a Amaznia Legal. Entre os fatores positivos e negativos que mais se sobressaram na anlise quando enfocado o Reforsus pde-se demonstrar os seguintes: a) Problemas observados: (i) ao se analisar os projetos, a partir da base de dados do Reforsus (2004), foi observado que, muitas vezes, no ocorreu a devida articulao com outros servios da rede de sade e muito menos a sua sustentabilidade. Tal fato contribuiu para que at o final do projeto existissem obras inacabadas, outras j concludas sem funcionamento; equipamentos no instalados, etc. e a permanncia de grandes vazios assistenciais;
(ii) baixa institucionalizao do projeto em relao ao conjunto das reas do Ministrio da Sade. A Unidade Gestora de Projetos (UGP) do Reforsus foi instada a uma autonomia que muitas vezes no permitiu que a alocao de recursos do projeto se desse a partir da poltica geral do Ministrio, e sim a partir de diretrizes estabelecidas pela Secretaria Executiva, especialmente no que diz respeito aos aditivos e aos projetos denominados de especiais, fortemente influenciados pela variao cambial; (iii) estrutura interna de trabalho da UGP fragmentada (como exemplo: superviso e avaliao como setores separados); (iv) vrios estudos promovidos sem veiculao de resultados e sinergia com as demais polticas de sade e com a agenda poltica do Ministrio da Sade.
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b) Avanos observados na implementao do projeto Reforsus: (i) melhoria da capacidade tecnolgica e de gesto de estruturas de sade, em especial, das cidades acima de 100 mil habitantes; (ii) uso do contrato de repasse como instrumento de transferncia de recursos que gerou expertise inovadora no mbito do Ministrio da Sade; (iii) inovao no processo licitatrio e na superviso de obras e equipamentos o que pde possibilitar incorporao a uma poltica de investimentos em sade do Ministrio; (iv) maior interao com rgos de controle (TCU, SFC) otimizando auditorias e aes tomadas para regularizar pendncias; (v) elaborao e efetivao do projeto de hemodilise e reequipamento que permitiu redistribuio, incorporao e criao de novos servios, diminuindo o dficit nessas modalidades. Esses dois movimentos diacrnicos permitiram, na regio da Amaznia Legal, que: processos sustentveis de incorporao tecnolgica acontecessem quando os investimentos foram feitos em hospitais com capacidade de gesto e inovao, como o caso do Hospital de Clnicas do Par, em Belm; m adequao dos equipamentos e atraso no seu funcionamento para um conjunto de municpios, com baixa capacidade de gesto, como foi o caso do atraso nas obras do Lacen de Amap; do no-uso dos equipamentos em Marab e Viseu, no Par. Vale ressaltar que esses fatos foram constatados pela superviso do gestor federal. Alm disso, esses investimentos foram aprovados nas instncias do SUS daqueles estados. Reitera-se a partir dos dados o que foi demonstrado por Costa (2006) de que a sustentabilidade dos investimentos depende dos arranjos organizacionais das unidades de sade, e por Elias (2001) Ferla (2001) e Lima (2005) de que a capacidade de gesto determinante para o xito da poltica de sade.
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De uma forma geral, quando se analisa os investimentos do projeto Reforsus na regio pode-se constatar que seu objetivo de transferir recursos no percentual de 30% do montante global para regies de menor capacidade instalada no se realizou. Nesse caso, tambm permaneceu o financiamento por demanda, sem incorporar a eqidade e as peculiaridades regionais. O Reforsus reproduziu a lgica de alocao que permeou toda a anlise deste trabalho, que foi a distribuio e o financiamento (quando se analisa valores globais) para cidades acima de 100 mil habitantes, na Amaznia Legal e fora dela. A partir da anlise e dos dados apresentados, depreende-se como principais concluses: a) a distribuio das estruturas de sade e a alocao de recursos na Amaznia Legal se concentraram nas cidades acima de 100 mil habitantes; b) os planejamentos regionais e as polticas pblicas, como a da sade, feitas a partir do Governo Federal, ao longo da histria da Amaznia, dificultaram a incorporao das caractersticas regionais e no levou em conta a acessibilidade geogrfica como parte do processo de alocao de recursos; c) em que pese todos os avanos, o SUS no conseguiu resolver os problemas da implementao da poltica de sade na regio referente capacidade de gesto, financeira e administrativa e alocao de recursos tecnolgicos especializados e de recursos humanos qualificados, especialmente nas cidades de porte populacional abaixo de 100 mil habitantes; d) o conceito de regionalizao presente nas Normas Operacionais, em especial o estabelecido pelas Normas de Assistncia Sade (NOAS), em 2001 e 2002, no incorporou os problemas da Amaznia, como baixa densidade demogrfica, grande extenso territorial e barreiras geogrficas, e estabeleceu uma lgica nica, baseada em uma tipologia ideal que dificultou o planejamento autnomo e a flexibilidade dos programas, projetos e aes de sade, quando demandados do mbito federal;
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e) a alocao de recursos de investimentos do Ministrio da Sade, para o perodo estudado, no possibilitou o desenvolvimento de uma engenharia institucional que fortalecesse uma poltica nacional de investimentos em sade, que tivesse como componente essencial eqidade e fosse articulada entre os entes federados, no mbito nacional e no mbito dos estados e municpios, em especial dos que compem a Amaznia Legal. Alm dessas questes, a mobilidade espacial e o processo de urbanizao especfico, conforme apontado por Hurtiene (2001) e Becker (2000, 2005) impe outros desafios. O que no significa apenas buscar aproximar os seus municpios e a regio de patamares prximos daquilo que investido nas demais regies do pas. necessrio incorporar inovaes de mbito nacional e prprias da cultura local, reestruturando os servios, como parte de uma poltica que garanta acesso por setores da populao em situao de vulnerabilidade social (prioritariamente, de ribeirinhos, quilombolas, assentados rurais com terra e sem-terra, indgenas e a periferia das grandes cidades) do conjunto de bens produzidos no mbito do SUS.
Por um SUS ps-NOBs e ps-NO AS, baseado em pacto de gesto, ps-NOAS, contratualizao e compromisso dos trs entes federativ os federativos
Esta a lgica que foi incorporada no debate do Pacto de Gesto Em Defesa da Vida e do SUS, a partir da aprovao na Comisso Tripartite em fevereiro de 2006, da portaria Nmero 399/GM. Alm de uma renovao da agenda e da repolitizao do debate sobre SUS, h um aspecto essencial para o tema tratado, no que se refere constituio de territrios de sade a partir dos aspectos socioeconmicos e culturais, que sero delimitados pelos gestores e denominados de regio de sade. Todos estes aspectos sero formalizados em uma Programao Pactuada e Integrada, que se feita de forma efetiva, poder incorporar definitivamente a lgica do SUS s necessidades regionais.
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O Pacto pela Sade um conjunto de reformas institucionais do Sistema nico de Sade (SUS) pactuado entre as trs esferas de gesto (Unio, estados e municpios) com o objetivo de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto, para alcanar maior eficincia e qualidade nas respostas do SUS. Para tal, o Pacto pela Sade redefine as responsabilidades de cada gestor em funo das necessidades de sade da populao e da busca pela eqidade social. A implementao do Pacto pela Sade se d por meio da adeso de municpios, estados e Unio ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que renovado anualmente e substitui os processos de habilitao (nas vrias formas de gesto anteriormente vigentes), estabelecendo metas e compromissos para cada ente da federao. Entre as prioridades definidas esto a reduo da mortalidade infantil e materna; o controle das doenas emergentes e endemias (como dengue e hansenase); e a reduo da mortalidade por cncer de colo de tero e da mama. As transferncias dos recursos federais para estados e municpios tambm foram modificadas pelo Pacto pela Sade, passando a ser divididas em apenas cinco grandes blocos de financiamento (Ateno Bsica, Mdia e Alta Complexidade da Assistncia, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS) e substituindo, assim, as mais de cem caixinhas que anteriormente eram utilizadas para essa finalidade. Paulatinamente, os estados vm aderindo ao processo de pactuao com o Governo Federal. Um dos fatores externos decisivos para uma poltica de alocao de recursos mais equitativa, relaciona-se consolidao de um desenvolvimento econmico-inclusivo que garanta patamares de recursos condizentes com as necessidades de uma poltica que se pretenda universal. Como j enfatizamos anteriormente, evidncias encontradas por toda a anlise, a partir da literatura e dos dados apresentados, apontaram o limite da induo e do planejamento federal como parmetro privilegiado para
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estabelecer os critrios das polticas, projetos e programas de sade. O escopo apresentado aqui como proposta que possa contribuir para enfrentar os problemas levantados foi discutido em parte da literatura que foi apresentada, como o caso de Elias (2001), Ferla (2001), Andrade (2002), Barros (2004), Lima (2005) e Arretche (2005). Alm disso, tais proposies so parte da agenda recente que vem sendo discutida no mbito do Conasems, Ministrio da Sade e Comisso Intergestora Tripartite. Os pressupostos desse novo processo devem ancorar-se na assertiva de que em um territrio heterogneo no possvel estipular padres de alocao de recursos, ou mesmo lgica de polticas, programas e projetos baseados em critrios pouco flexveis. Como primeira condio essencial estabelecer, para alm da lgica da habilitao presente na legislao infralegal, a de pactuao, que deve ter como base, os compromissos de gesto estabelecidos pelos vrios entes da federao, em cada territrio tecnogeogrfico especfico. Nesse sentido, evidenciou-se a necessidade de romper com a predefinio de plos de sade carregada da concepo ibgeana (GUIMARES, 2004). Em muitos casos, as demandas estabelecidas podem no estar sendo configuradas segundo as necessidades de sade e a heterogeneidade regional e por dinmicas que levem em conta a acessibilidade geogrfica. Plos de sade aprisionados em fronteiras geopolticas clssicas no permitem que outros elementos da realidade econmica e social sejam incorporados, como os problemas de fronteira, as populaes em situao de vulnerabilidade social, e a complexidade dinmica do processo de urbanizao especfico como o caso da Amaznia Legal. Por isso, a abrangncia do sistema de sade deve levar em considerao a capacidade de pactuao entre os entes federativos. Tal estratgia impede que se defina o espao de regionalizao a priori. A regio, como se constatou, um espao em constante transformao. Como premissa bsica fundante dessa estratgia est a definio do municpio como responsvel pela gesto de todas as aes de sade. Os
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sistemas municipais de sade se articulariam, segundo a sua abrangncia, com responsabilidades locais, microrregional, regional e macrorregional (estadual e nacional). Entre os critrios que devem definir os municpios por tipo de sistema necessrio constar: a acessibilidade geogrfica, socioeconmica, cultural, epidemiolgica, acesso aos meios informacionais, capacidade de oferta de servios de sade, etnia, sexo e idade. Tais critrios podero permitir que dependendo da capacidade de inovao, gesto e tecnolgica um municpio de porte populacional menor possa pactuar servios especializados e atender outro de porte populacional maior e vice-versa. Esse parece ser o caso de vrios municpios mdios (entre 25 e 50 mil habitantes) da Amaznia Legal a partir dos dados apresentados por Becker (2000, 2005) e Hurtiene (2001). Eles demonstraram que o deslocamento populacional nessa regio se deu em grande parte para essas cidades. A estratificao realizada na anlise dos dados que tomou como recorte privilegiado o porte populacional e comparou os municpios da Amaznia com os das demais regies possibilitou comprovar essa tendncia. Nesse caso, ainda que alguns desses municpios no tenham capacidade de oferta adequada devem ser dotados dos servios de sade, dada questo da acessibilidade geogrfica ser essencial para a organizao dos servios nessa regio especfica. A anlise permitiu comprovar que o repasse fundo-a-fundo, as transferncias constitucionais e voluntrias e os repasses do PAB so mais distributivos e devem ser mantidos como critrios prioritrios de repasse e de alocao de recursos. Prope-se a manuteno do pagamento por produo apenas para os servios que forem objeto de pactuao entre os entes federativos. A tese de Marques (1999) parece mais adequada ao financiamento de um sistema que se pretende universal como o SUS. Mostra os limites do financiamento por capacidade instalada e por ps-pagamento. Para a Amaznia legal, a alocao de recursos baseada em oramento com transferncias globais, devidamente regionalizados e pactuados entre os
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entes federativos, parece ser o mais adequado. Pressupostos que tm sido debatidos pelo Conasems na discusso do chamado Pacto pela Sade, na Comisso Intergestora Tripartite. No contexto dessa discusso, os blocos de financiamento deveriam ser constitudos pelos seguintes componentes: a) Bloco fixo por tipo de abrangncia e acessibilidade geogrfica do sistema municipal local, microrregional, regional e macrorregional (estadual e interestadual) de forma equnime. b) Bloco varivel para a induo de polticas, vinculados ao alcance de resultados previamente pactuados. c) Bloco adicional para a regulao de investimento, visando reconfigurao de redes de ateno segundo as necessidades de sade da populao. Independentemente do resultado que ir advir das discusses travadas e do ritmo de implementao do Pacto pela Sade, j referido anteriormente, a evidncia que surge nesse contexto da constatao de que a lgica do financiamento tendo a capacidade instalada como central um impeditivo ou, ao menos, dificulta a consolidao da eqidade na sade. Financiar a sade por uma lgica baseada em um oramento global, com metas estabelecidas pelos gestores, pode permitir traar estratgias de combate mais efetivo das iniqidades. Parece evidente que, mais do que boas tcnicas de planejamento e alocao dos recursos, necessria uma capacidade pblica de construir estratgias polticas a partir da complexidade tecnogeogrfica da Amaznia Legal e no em oposio a ela. Essa uma capacidade que a formulao de polticas sociais no territrio vivido da Amaznia Legal poder alocar gesto do SUS como um todo, fator essencial regio, segundo a literatura especializada. Alm disso, este novo processo em curso pode permitir uma maior autonomia dos entes federativos e a cooperao tcnica necessria para que se dotem da capacidade de gesto, de acordo com o grau de responsabilizao pactuado. Deve tomar a acessibilidade geogrfica, o perfil epidemiolgico,
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condies socioeconmicas e a capacidade instalada como critrios que permitem orientar os investimentos e a oferta de servios a partir das necessidades em sade. medida que permanece o critrio de alocao baseado em indicadores previamente pactuados entre os entes subnacionais e nacional, permite-se contribuir para a superao do federalismo no-cooperativo e predatrio por outro, baseado na cooperao entre os entes federativos. Constatou-se, ainda, que o tratamento diferenciado para os municpios da Amaznia legal pode ser benfico, se alm da capacidade de induo da poltica federal, os estados exercerem forte papel indutor, em especial, repassando recursos financeiros de forma automtica (fundo-a-fundo), levando em conta a realidade geogrfica e socioepidemiolgica e articularem e atrarem para o seu mbito a cooperao e a capacidade tcnicas necessrias e adequadas gesto do SUS, especialmente nos pequenos e mdios municpios da regio. Como defendem Souza (1997, 1998) Bobbio (2000), Ferla (2001); Bercovici (2003), Bonavides (2004), Lima et al (2005) e Arretche (2000, 2005), o compartilhamento entre os entes federativos essencial para que o processo de descentralizao brasileiro se constitua de forma sustentvel. Desse modo, nem a centralizao das decises no Governo Federal e nos estados, nem a autonomia absoluta para as secretarias municipais de sade (compartilhamento do poder e da tomada de deciso acerca das questes regionais) parece o caminho mais adequado para o SUS e para a realidade da Amaznia Legal em particular. Para alm da aproximao ao tema da eqidade consubstanciado no recorte econmico do investimento, que foi objeto deste trabalho, h diversos traos da identidade sociocultural, inclusive para o que diz respeito aos padres de sanidade, que podero permitir uma aproximao com a complexidade que o sistema de sade requer. Independente desta caracterstica, a alocao de recursos de investimento na Amaznia Legal, como se viu, induziu apenas a ampliao de recursos assistenciais
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universais. Essa constatao, que imperativa para a anlise mais sofisticada da eqidade, abre um campo mpar de possibilidades para polticas de investimento na sade mais compatveis com o projeto de desenvolvimento sustentado, que respeitem os traos da cultura local. Um exemplo dessas possibilidades pode ser identificado em perodo mais recente, com a implementao da fbrica de camisinhas, em Xapuri, no Acre, a discusso em torno da BR 163 e o Plano de Desenvolvimento do Maraj. Essas iniciativas desvelam uma camada tradicionalmente esquecida pelas avaliaes polticas de investimento, qual seja, o efeito qualitativo sobre o modo de vida concreto da populao. Embora demandando maior aprofundamento analtico, essa uma evidncia que se desdobra da anlise das polticas de desenvolvimento regional e de sade implantados na Amaznia Legal.
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Desigualdade Regional eoT erritrio da Sade na Amaznia Territrio

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Belm - Par 2008

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Almerinda Freire Silva, que me ensinou que

Alcindo Antnio Ferla*

INTR ODUO INTRODUO

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MARCOS CONCEITUAIS: DESENVOL VIMENT O ECONMICO DESENVOLVIMENT VIMENTO

E DESIGUALDADE REGIONAL EM DEBA TE DEBATE

A questo regional no Brasil do sculo XX

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Brasil: federalismo e desigualdade regional

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Regio: um conceito em permanente construo

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Cf. P. Bois in BOURDIEU, Pierre. O poder simblico. 1989, p 115.

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Fonte: Adaptado de Donabedian (2003).

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A eqidade como contraponto da desigualdade regional

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AMAZNIA LEGAL E O TERRITRIO DA SADE

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