Gua de lquidos endovenosos en pediatra 2014

Lquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto Garca

Calculo de requerimientos hdricos en pediatra

Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. Adscrito a la UTIP del CMN La Raza y Jefe de Urgencias Peditricas del Hospital Jurez de Mxico.

Antecedentes Uno de los retos ms importante para el mdico pediatra es el clculo de los lquidos de requerimiento en la edad peditrica. Por mucho tiempo se considero que el dejar soluciones hipotnicas con 30 mEq por litro de solucin calculada era lo correcto, como era sugerido en los artculos histricos de Holliday y Segar en 1957, estas recomendaciones se mantuvieron por ms de medio siglo. Sin embargo estudios actuales sealan que este tipo de soluciones hipotnicas incrementan el riesgo de hiponatremia la cual puede presentarse de forma moderada o incluso grave con consecuencias neurolgicas graves para el paciente. Dentro de estos sntomas se incluyen irritabilidad, cambios de comportamiento, rechazo a la alimentacin, crisis convulsivas, edema cerebral e incluso la muerte del paciente en casos de hiponatremia grave. Estudios actuales donde se compara la incidencia de hiponatremia con uso de soluciones hipotnicas vs isotnicas demuestran que el uso de estas ltimas disminuyen la incidencia de hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de complicaciones tales como hipovolemia o hiponatremia. Son varios los pases que han aceptado y recomendado dentro de sus guas clnicas el uso de solucin salina al 0.9% mas solucin glucosa al 5% como lquidos de mantenimiento y la solucin salina al 0.45% ms glucosa al 5% para aquellos pacientes que presentan dficit de agua como en los casos de deshidratacin hipernatremica o diabetes inspida. Para la administracin de lquidos para reposicin de prdidas extras como en sonda nasogstrica o por ostomas estara indicado la solucin salina. Solucin con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotnicas como las ya comentadas ya no estaran recomendadas para los pacientes peditricos, esta regla no se aplicara para los pacientes en edad neonatal en quienes el clculo de soluciones corresponde a otras reglas. Recomendaciones generales del uso de soluciones parenterales: Cuando sea posible se debe de evitar la administracin de lquidos por va parenteral. En esta gua debe aplicarse a todos los pacientes en los que la va enteral no pueda ser utilizada. Recordemos que toda terapia hdrica endovenosa debe estar estrictamente monitorizada. Toda indicacin mdica debe ser revisada por al menos dos mdicos diferentes antes de que enfermera cumpla con la misma; en varios estudios los errores

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Lquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto Garca derivados de la terapia hdrica endovenosa fueron ms frecuentes que las relacionadas con los medicamentos. Fluidos inciales Lquidos para bolos tambin descritos como cargas. En todo caso de hipovolemia y con las debidas precauciones se deber administrar bolos de solucin salina al 0.9% de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 15 minutos para una deplecin de volumen grave, por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos en caso de deplecin moderada. Estos bolos pueden ser repetidos las veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el clculo de los lquidos de requerimiento. Antes de administrar lquidos en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos: 1. Utilizar el catter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los catteres corresponder una velocidad mxima de infusin. El usar una velocidad de infusin mayor a la que corresponda puede ocasionar disfuncin de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido subcutneo. 2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia endovenosa ya sea de mantenimiento o de reposicin por dficit hdrico se debern tomar al menos qumica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. 3. Para algunos casos especiales en los que se requiera rpida expansin Lquidos de mantenimiento. Se calculara en base al mtodo de Holliday y Segar 100 mL por cada Kg en los 10 primeros Kg de peso. SI el nio pesa ms de 10 Kg se sumaran 50 mL por cada Kg extra hasta el Kg 20. Si el nio pesa ms de 20 Kg por cada Kg extra se sumarn 20 mL ms. A estos lquidos de mantenimiento hay que agregarle las prdidas extras en caso de gastroenteritis, drenajes, o ileostomas. La reposicin se har el 50%. Aporte de potasio El aporte de potasio debe iniciarse en los siguientes casos: 1. Ayuno por ms de 24 horas 2. Hipokalemia desde el ingreso Y estar contraindicado cuando el paciente presente: 1. Potasio elevado 2. Anuria

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Lquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto Garca 3. Insuficiencia renal aguda Soluciones para administrar Los consensos internacionales y las guas de prctica clnica de los ms prestigiados hospitales especializados en la atencin peditrica sealan la importancia de no utilizar soluciones hipotnicas en pacientes peditricos con la finalidad de evitar la hiponatremia. Por tal motivo se recomienda el uso de soluciones isotnicas como lquidos parenterales de mantenimiento en los pacientes peditricos. Las soluciones recomendadas de mantenimiento pueden ser: 1) Solucin salina al 0.9% ms glucosa al 5%: esta solucin ya se comercializa con esas cantidades y comnmente la conocemos como solucin mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad, baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparacin a soluciones hipotnicas, y muy bajo ndice de complicaciones como hipervolemia o hipernatremia secundarias. 2) Solucin salina al 0.9% y solucin glucosa al 5% (proporcin 1:1): cuando combinamos solucin glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9% en proporcin 1:1 obtenemos una concentracin final de solucin salina al 0.45% y de glucosa al 5% la cual es hipotnica y solo estara indicada en los casos de deshidratacin hipernatremica y en pacientes con dficit de agua, por ejemplo e diabetes inspida. 3) Solucin salina al 0.9%: debemos de iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis diabtica o pacientes politraumatizados, traumatismo craneoenceflico grave, etc., pero recordando que los nios pequeos tiene una reserva de glucosa que solo les permitir mantener la glucosa en niveles normales por 6 8 horas. 4) En caso de que el paciente requiere una glucosa kg minuto especfica deberemos de calcular sus requerimientos, administrar solucin salina al 0.9% ms el volumen de solucin glucosa al 50% que le de la GKM que necesita. Monitorizacin Todos los nios que inicien soluciones parenterales deben de pesarse diario. Los nios con cualquier grado de deshidratacin deben de ser pesados cada 6 horas. Todos los nios con terapia endovenosa deberan de tener control de electrolitos al menos cada 6 8 horas en las primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y posteriormente despus de su condicin clnica. Tener particular atencin al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones del sodio cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135 mEq/L.

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Lquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto Garca Ejemplos Ejemplo 1: traumatismo craneoenceflico grave peditrico. Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya que requiere intubacin endotraqueal. Cules sera sus lquidos de requerimientos? 1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por cada kg de peso del 1 10 Kg. Entonces: 10 Kg de peso del paciente x 100 mL = 1000 mL de lquido para 24 horas. 2. Este lquido lo administraremos en forma de solucin salina al 0.9% y evitaremos dar soluciones con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta despus de un trauma grave. La glucosa capilar debe medirse al menos cada 6 horas debido a que los nios pequeos como en el caso de recin nacidos o lactantes su reserva de glucgeno en baja y no durar ms de 8 horas. 3. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con solucin glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9%, que es la solucin mixta, para este paciente especficamente 1000 mL para 24 horas de solucin glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la cantidad de glucosa mnima que requieren los tejidos para no entrar en catabolismo. 4. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por cada 100 mL de solucin. En este caso a 1000 mL de solucin le correspondera 20 mEq. Ejemplo 2: paciente de 5 aos de edad con 20 kg de peso que se encuentra PO de apendicitis. 1. En este caso los pacientes PO de cualquier tipo de ciruga presentan niveles elevados de hormona antidiurtica. Mientras ms grave es el caso mayor es la produccin de ADH, esto ocasiona que el paciente retenga ms agua en relacin a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo debe evitarse en nios que presentan patologas graves, quemados, cirugas, sepsis, neumonas, infecciones sistmicas, el uso de soluciones hipotnicas. 2. En nios que no presentan hiperglicemia est recomendado el uso de solucin mixta (solucin salina al 0.9% con solucin glucosa al 5%) como lquido de mantenimiento ms el aporte de potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio srico. En un paciente con potasio normal de 3.5 a 5 mEq/L es suficiente dejar 20 mEq por litro de solucin. 3. Para un nio de 20 Kg le corresponden 1000 ml por los primeros 10 kg ms 500mL por los siguientes 10 Kg de acuerdo al clculo de Holliday Segar. 4. Las indicaciones quedaran: solucin mixta comercial (solucin salina 0.9%ms solucin glucosa al 5%) 500 mL ms 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el volumen diario calculado entre 3 para dar las indicaciones por turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el potasio se debe calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solucin calculada.

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Lquidos de requerimiento Dr. David Enrique Barreto Garca Ejemplo 3. Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crnica con datos de hipervolemia y anuria que requiri ventilacin mecnica a su llegada por edema agudo pulmonar. El paciente presenta hipervolemia por lo que la incapacidad del ventrculo izquierdo para manejar el volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le calcularon soluciones parenterales las cuales quedar nicamente para cubrir prdidas insensibles. Estas se deben calcular en nios a 45 mL por cada 100 Kcal que el nio requiera, este ltimo clculo se realiza por el mtodo de Holliday Segar. En adolescentes y adultos el clculo puede realizarse a 400 mLm2. Las caloras que requiere nuestro paciente por Holliday Segar son: Por los primeros 10Kg de peso. 1000 Kcal Por los siguientes 10 Kg ms 500 mL Del Kg 21 al 40 seran 20 Kg y por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerir por estos kg extras 400 Kcal ms y el volumen total de caloras que requerir 1900 ml. Siendo que por cada calora calculada por el mtodo de Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo, entonces el nmero de caloras obtenidas en esta ecuacin sern los mL de agua que se requieran para esta paciente. Para el clculo de prdidas insensibles estas sern 45 mL por cada 100 kcal requeridas as que aplicando una regla de 3: 45 mL100 Kcal X..1900 Kcal X = 855 mL de lquidos de requerimiento para 24 horas. En el caso de insuficiencia renal aguda o crnica deberemos de evitar la sobrecarga de sodio por lo que solo dejaremos de requerimiento 20 mL de solucin salina al 0.9% por cada 100 mL de solucin calculada. Esto equivale a la administracin de 3 mEq por cada 100 mL de solucin calculada, que es la forma en la que debe administrarse el sodio en estos casos. Para que yo obtenga 3 mEq de sodio requiero de 20 mL de solucin salina al 0.9% ya que en 100 mL se contienen 15.4 mEq. En el caso de nuestro paciente requiri 855 mL totales de los cuales 171 mL sern de solucin salina al 0.9% y 684 sern de solucin glucosa al 5%. En este caso especfico debemos de evitar la administracin de soluciones con alto contenido de sodio por la incapacidad que tiene el paciente de excretar el sodio y as evitaremos hipervolemia e hipertensin secundaria. Otra forma de calcular las perdidas insensibles sera por m2 SC, para este fin de ha determinado que pueden ser de 300 a 500 mL por m2 SC. En los casos de falla renal aguda no dejamos potasio.

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