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Avaliao de Riscos como F erramenta para a Ferramenta Vigilncia Ambiental em Sade


Risk Assessment as a Tool for Environmental Health Surveillance

Carlos Machado de Freitas


Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana/ENSP/FIOCRUZ

Resumo A avaliao de riscos vem se constituindo como importante ferramenta para a vigilncia ambiental em sade. Neste artigo, tomando como exemplo as situaes que envolvem agentes qumicos, situamos historicamente seu surgimento para, em seguida, apresentar os princpios bsicos que regem sua aplicao. A partir da, so descritas as etapas bsicas que compem essa ferramenta, sendo: identificao do perigo; estabelecimento do nvel de dose-resposta; avaliao da exposio; e caracterizao dos riscos. Ao final, discute-se quando e em que situaes a avaliao de riscos pode e deve ser utilizada no mbito da vigilncia ambiental em sade. Conclui-se que o maior desafio para essa avaliao tornar-se uma ferramenta efetiva para a vigilncia ambiental em sade que ela seja contextualizada nossa realidade e baseada em abordagens integradas e participativas. Palavras-Chave Avaliao de Riscos; Vigilncia Ambiental; Vigilncia em Sade. Summary Risk assessment is becoming an important tool in environmental health surveillance. Historical aspects and the principles of its application, taking as example situations involving chemical substances, are presented in this article. The basic steps, which comprise this approach, are described: hazard identification; dose-response assessment; exposure assessment;and risk characterization. Situations in which risk assessment can and should be applied in environmental health surveillance are discussed. The use of risk assessment as an effective tool constitutes a challenge that needs to be contextualized and based on integrated and participatory approaches. Key Words Risk Assessment; Environmental Surveillance; Health Surveillance.

Endereo para correspondncia: Av. Leopoldo Bulhes, 1.480 - Manguinhos - Rio de Janeiro/RJ. CEP: 21.041-210. E-mail: carlosmf@ensp.fiocruz.br volume 11, n 4 Informe Epidemiolgico do SUS 2002; 11(3/4) : 227 - 239. outubro/dezembro 2002 227

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Avaliao de Riscos na Vigilncia Ambiental

A avaliao de riscos constitui uma forma de aprofundamento da compreenso dos problemas ambientais que ocasionam efeitos indesejveis sobre a sade.

Introduo A avaliao de riscos tem-se constitudo em importante ferramenta, com o objetivo de subsidiar os processos decisrios, de controle e preveno da exposio de populaes e indivduos aos agentes perigosos sade que esto presentes no meio ambiente por meio de produtos, processos produtivos ou resduos. Trata-se de um conjunto de procedimentos que possibilitam avaliar e estimar o potencial de danos a partir da exposio a determinados agentes presentes no meio ambiente. Sendo assim, embora tenha suas origens relacionadas aos processos de produo, de produtos e resduos radioativos e qumicos, essa avaliao pode, enquanto ferramenta, ser estendida a outras situaes, como as que envolvem agentes biolgicos, por exemplo. Quando trata de processos produtivos, a noo de risco est relacionada probabilidade de eventos ou falhas de componentes. Nesses casos, a avaliao de riscos serve de ferramenta para a identificao de perigos, probabilidades de ocorrncia, desenvolvimento de cenrios e anlise de conseqncias dos acidentes industriais, particularmente em instalaes em que eventos podem resultar em emisses de poluentes no meio ambiente. utilizada como ferramenta para o licenciamento ambiental de instalaes.1 Nas situaes que envolvem produtos ou resduos perigosos, a noo de risco est relacionada ao estabelecimento das relaes entre a exposio a determinados agentes e os potenciais danos causados sade dos seres humanos e outros organismos vivos. A avaliao de riscos constitui uma forma de aprofundamento da compreenso dos problemas ambientais que ocasionam efeitos indesejveis sobre a sade. Pode ter incio quando dados ambientais e dados de sade indicam haver a presena de agentes perigosos (qumicos, fsicos ou biolgicos) no ambiente, cujos efeitos sobre a sade devem ser avaliados quantitativa e qualitativamente. Seu objetivo oferecer

ao tomador de deciso (ministro de estado ou secretrio de sade ou meio ambiente) elementos para o estabelecimento de estratgias de gerenciamento de riscos. A possibilidade de relacionar os dados ambientais e os de sade torna-se fundamental para a compreenso das interrelaes entre os nveis de exposio aos agentes e os efeitos sobre sade . Porm, conforme observam Corvaln e Kjellstrm,2 para que avaliaes de riscos sejam realizadas, sem a necessidade de novas e substantivas pesquisas, torna-se vital que existam informaes detalhadas acerca da relao exposio-efeitos . Isso implica o conhecimento acerca das vias de exposies, estimativas da populao exposta e dos efeitos sade associados com a exposio na forma da relao dose-resposta. Para os autores, na atualidade, essa abordagem possvel para muitos poluentes, porm a ausncia de informaes em muitas partes do mundo, especialmente nos pases em processo de industrializao limita sua aplicao. No caso dos pases em processo de industrializao, a maioria das avaliaes quantitativas de riscos s pode ser realizada pela extrapolao dos resultados dos estudos disponveis nos pases industrializados. O limite da extrapolao que a extenso dos nveis de exposio e a distribuio de alguns determinantes podem diferir substancialmente entre populaes, reduzindo inevitavelmente a validade dessa abordagem. Apesar dos limitantes apontados anteriormente, a avaliao de riscos , na atualidade, sem dvida, importante ferramenta para tomada de deciso em sade e meio ambiente. Neste texto, primeiro contextualizaremos historicamente o seu surgimento. Em seguida, tendo como referncia as substncias qumicas, apresentaremos seus princpios e as etapas que a constituem. Ao final, apontamos como e quando deve ser realizada para servir como ferramenta a ser utilizada na vigilncia ambiental em sade.

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Breve histrico O termo risco tem sua origem na palavra italiana riscare, cujo significado original era navegar entre rochedos perigosos. O conceito de risco que se conhece atualmente provm da teoria das probabilidades, sistema axiomtico oriundo da teoria dos jogos na Frana do sculo XVII. Pressupe a possibilidade de prever determinadas situaes ou eventos por meio do conhecimento - ou, pelo menos, possibilidade de conhecimento - dos parmetros da distribuio de probabilidades de acontecimentos futuros por meio da computao das expectativas matemticas. O conceito de risco est associado ao potencial de perdas e danos e de magnitude das conseqncias.3 Covello e Mumpower, 4 em abordagem histrica de anlise e gerenciamento de riscos, principalmente nos Estados Unidos, apontaram nove fatores importantes, que distribumos em quatro grupos, para a compreenso das transformaes que levaram ao modo contemporneo de pensar e enfrentar os riscos nos pases centrais da economia mundial. O primeiro grupo de fatores envolve os relacionados mudana na prpria natureza dos riscos. Mudanas no perfil das principais causas de bito, que deixaram progressivamente de ser atribudas s doenas infecciosas para privilegiar as crnico-degenerativas, aumento na mdia de expectativa de vida e o crescimento de novos riscos (radioativos, qumicos e biolgicos, todos gerados pelo desenvolvimento da cincia e da tecnologia) que passaram a fazer parte do quotidiano de milhes de pessoas, na forma de acidentes ou no. O segundo grupo est relacionado ao prprio desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Por um lado, o desenvolvimento de testes laboratoriais, mtodos epidemiolgicos, modelagens ambientais, simulaes em computadores e avaliao de riscos na engenharia, os quais pos-

sibilitaram avanos na habilidade dos cientistas em identificar e medir os riscos. Em paralelo, houve o crescimento no nmero de cientistas e analistas que passaram a ter como foco de seu trabalho os riscos sade, segurana e ao meio ambiente. O terceiro grupo diz respeito aos processos de regulamentao e deciso. O desenvolvimento cientfico e tecnolgico contribuiu para o crescimento do nmero de anlises quantitativas formais produzidas e utilizadas para os processos decisrios sobre gerenciamento de riscos, associado ampliao do papel do governo federal na avaliao e no gerenciamento de riscos. Esse crescimento deu-se mediante: a) o desenvolvimento da legislao no campo da sade, segurana e do meio ambiente; b) o crescimento das agncias pblicas encarregadas do gerenciamento desses riscos; e c) o aumento dos casos relacionados ao assunto que alcanaram a esfera judicial. O quarto grupo envolve as respostas da sociedade organizada. A ampliao do interesse e da preocupao com os riscos, por parte do pblico em geral, demandando cada vez mais proteo, contribuiu, substancialmente, para o crescimento de movimentos sociais e grupos de interesses que procuravam participar cada vez mais no gerenciamento social do risco. Esse processo tornou bastante politizadas as atividades de anlise e gerenciamento de riscos sade, segurana e ao meio ambiente, com intensa participao daqueles segmentos representando a indstria, os trabalhadores, os ambientalistas, as organizaes cientficas, entre outros.4 Particularmente a partir dos anos 70, alguns fatores, contriburam, de diferentes modos, para a mudana no status social dos riscos: a) a publicizao na imprensa de crianas com deformaes congnitas, como no caso da talidomida; b) a publicao de livros, como Primavera Silenciosa (sobre a revoluo verde e os altos riscos para a sade e o meio ambiente gerados pelo uso intensivo de
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agrotxicos), de Rachel Carson; c) a descoberta da dioxina como substncia qumica altamente perigosa e presente no herbicida Agente Laranja, utilizado de modo intensivo em plantaes e na Guerra do Vietn; d) acidentes qumicos e radioativos, como os de Seveso (1976), de Three Mile Island (1979), de Bhopal (1984) e de Chernobyl (1986); e e) as controvrsias entre os especialistas sobre os riscos sade e ao meio ambiente, tornadas pblicas mediante a cobertura da imprensa e massificao dos meios de comunicao. Essa mudana no status social dos riscos significou o fortalecimento da oposio pblica aos riscos que vinha desde os anos 60, particularmente em relao aos de origem industrial e tecnolgica. Possibilitou, ainda, o fortalecimento de argumentos favorveis ao maior controle social do desenvolvimento industrial e tecnolgico, bem como a interveno de novos atores, como organizaes ambientalistas, associaes de moradores, grupos de interesse, organizaes no-governamentais e partidos polticos nos debates e processos decisrios acerca de situaes ou eventos de riscos, alm dos prprios sindicatos de trabalhadores que, desde a II Guerra Mundial, vinham se organizando de maneira mais intensa para manifestar sua insatisfao e seus questionamentos aos riscos, particularmente queles de origem qumica e radioativa a que se encontravam expostos. 5 As avaliaes de riscos emergem em determinado perodo histrico como resposta tcnica a um problema simultaneamente social. Essa resposta d-se por meio da formalizao de tcnicas qualitativas e quantitativas com o objetivo de avaliar as causas e conseqncias das exposies ambientais aos agentes perigosos para, a partir da, estabelecer as estratgias de gerenciamento dos riscos. Essa maior formalizao ocorre em paralelo com o processo de institucionalizao da avaliao de riscos, tornando-se, por meio de legislaes,
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instrumento para as tomadas de decises, principalmente nos EUA e em alguns pases da Europa. Exemplo desse processo de institucionalizao, atingindo nveis internacionais, encontra-se na Agenda 21, 6 que tem, como uma das reas programticas, a expanso e acelerao da avaliao internacional dos riscos qumicos. Princpios e etapas bsicas Na sua forma clssica, a avaliao de riscos constitui etapa intermediria entre a pesquisa e o gerenciamento de riscos. Suas etapas so (Figura 1): 1) identificao de perigo; 2) avaliao da relao dose-resposta; 3) avaliao de exposio; e 4) caracterizao de riscos. somente a partir dessa ltima etapa, a caracterizao de riscos, que so tomadas as decises para o desenvolvimento de estratgias de gerenciamento de riscos, havendo a mais explcita interferncia dos fatores culturais, sociais, polticos e econmicos,5 em que as decises, objetivando a reduo de riscos, se encontram mediadas por processos que envolvem simultneamente as avaliaes de riscos e a legitimao poltica.7 um procedimento utilizado para sintetizar as informaes disponveis e os julgamentos sobre elas com o objetivo de estimar os riscos associados exposio aos agentes perigosos. Essa estimativa expressa em termos probabilsticos, variando entre 0 e 1, sendo o valor igual a 0 indicador da certeza de que no ocorrer dano e o valor igual a 1 indicador da certeza de que ocorrer dano.8 Tem como objetivo: a) determinar a possibilidade de efeitos adversos em humanos, outras espcies e ecossistemas expostos aos agentes qumicos; e b) proporcionar a mais completa informao possvel aos responsveis por controlar os riscos, especificamente queles que estabelecem polticas e normas. Etapas bsicas Embora se possa considerar que a avaliao de riscos, enquanto ferramenta, pode aplicar-se a diversas situaes, vamos nos deter, neste artigo, s cir-

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Pesquisa

Avaliao de risco

Gerenciamento de risco Desenvolvimento das opes regulamentadoras

Observaes em laboratrio e de campo de efeitos adversos sade causados por exposies a agentes qumicos especficos

Identificao de perigo (o agente causa efeitos adversos?)

Mtodos de informao e extrapolao da exposio de animais a altas doses para humanos expostos a baixas doses

Avaliao doseresposta (qual a relao entre a dose e a incidncia de danos em humanos)

Caracterizao de risco (qual a incidncia estimada dos efeitos adversos na populao em estudo?

Avaliao das conseqncias sade pblica, economia, sociedade e polticas

Medies de campo, estimativas de exposies, caracterizao das populaes

Fonte: Environmental Protection Agency 2

Figura 1 - Etapas da avaliao e do gerenciamento de riscos

cunscritas aos agentes qumicos, uma vez que, na atualidade, a avaliao tem sido amplamente difundida e aplicada nos casos que envolvem esse tipo de agente perigoso. Conforme observamos anteriormente, a avaliao, na sua forma clssica, divide-se em quatro etapas bsicas. Para melhor compreenso delas e de sua relao com a vigilncia ambiental em sade, detalharemos cada uma. a) Identificao de perigo A etapa de identificao do perigo tem por objetivo obter e avaliar as informaes relacionadas s propriedades txicas inerentes a cada subs-

tncia, ou o potencial para causar dano biolgico, doena ou bito, sob certas condies de exposio. Tambm pode incluir a caracterizao do comportamento de uma substncia dentro do corpo e as interaes que esta tem com rgos, clulas ou componentes celulares. Informaes desse tipo podem ser valiosas para que se possa confirmar se efeitos comprovadamente txicos de determinada substncia, em certas condies experimentais, tambm podem ser produzidos em seres humanos, ou seja, se cientificamente correto inferir que os efeitos txicos observados em
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Avaliao da exposio (que exposies so normalmente experimentadas ou antecipadas sob diferentes condies?)

Tomada de decises

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certo meio ocorram em outros. Exemplo desse questionamento refere-se possibilidade de substncias carcinognicas ou teratognicas em animais produzirem o mesmo efeito em seres humanos. 9 As informaes sobre as propriedades txicas das substncias qumicas so obtidas a partir de estudos em animais, investigaes epidemiolgicas controladas em populaes humanas expostas e estudos clnicos ou informes de casos sobre seres humanos expostos. Outras informaes toxicolgicas so obtidas por meio de estudos experimentais em sistemas que no so completos (rgos isolados, clulas ou componentes celulares) e da anlise da estrutura molecular da substncia de interesse.9 Para algumas substncias, a base de dados disponvel pode incluir informaes valiosas sobre os efeitos em seres humanos e em animais experimentais, assim como informaes sobre os mecanismos biolgicos bsicos para a produo de uma ou mais forma de toxicidade. Em outros casos, a base de dados pode ser sumamente limitada e incluir somente alguns estudos de experimentao animal.9 H situaes onde todos os dados disponveis podem apontar claramente em uma s direo, deixando pouca ambigidade acerca da natureza da toxicidade associada a determinada substncia. Entretanto, em alguns casos, os dados podem incluir conjuntos de estudos epidemiolgicos ou experimentais aparentemente em conflito. A avaliao apropriada do perigo deve conter uma reviso crtica de cada conjunto de dados pertinentes e da base total de informaes sobre toxicidade. Tambm deve incluir a avaliao das inferncias sobre toxicidade em populaes humanas que podem ter sido expostas. 9 As informaes sobre toxicidade a partir de estudos em animais baseiam-se na suposio de que os efeitos em seres humanos podem ser previstos a partir dos efeitos em animais. Entretanto, apesar do princpio geral de inferir efeitos para seres
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humanos a partir de efeitos em animais de experimentao ser bem fundamentado, existem numerosas excees. Muitas delas esto relacionadas s diferenas na maneira como diversas espcies interagem com a substncia a que esto expostas e com as diferenas de metabolismo, absoro, distribuio e eliminao (os aspectos toxicocinticos) dessas substncias no organismo. Devido a essas diferenas potenciais, essencial avaliar cuidadosamente todas as diferenas entre espcies ao inferir toxicidade para seres humanos a partir de resultados de estudos toxicolgicos em animais.9 As informaos a partir de estudos em seres humanos so obtidas a partir de quatro fontes: 1) estudos epidemiolgicos; 2) estudos de correlao, nos quais as diferenas nas taxas de doena em populaes humanas esto associadas a diferenas de condies ambientais; 3) informes de casos preparados por equipes de sade; e 4) resumo dos sintomas informados pelas prprias pessoas expostas. 9 Os estudos clnicos ou informes de casos de uma investigao, apesar de serem muito importantes, raramente constituem o corpo central de informaes para a avaliao de risco. Estas duas ltimas fontes de informao so consideradas indicadores menos seguros e precisos do potencial txico.9 As provas oriundas de estudos experimentais em animais e os resultados de estudos epidemiolgicos constituem as principais fontes de dados sobre toxicidade, porm, ainda assim, apresentam dificuldades interpretativas que, por vezes, so bastante sutis e controversas. Nos estudos de laboratrio, embora se possa ter maior controle das variveis, h o fato de se tratar de outra espcie que no a humana. Nos estudos epidemiolgicos, embora sejam baseados em situaes reais de exposio de seres humanos, existem problemas relacionados a variabilidade gentica e ao no controle de todas as variveis. 9

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b) Avaliao da relao doseresposta O passo seguinte estimar as relaes entre dose e resposta para as diversas formas de toxicidade mostradas pela substncia em estudo. Ainda que se disponha de bons estudos epidemiolgicos, raramente h dados quantitativos confiveis sobre a exposio. Na maioria dos casos, os estudos dose-resposta so obtidos a partir de estudos em animais. A avaliao dose-resposta implica considerar trs problemas: 1) geralmente, os animais em estudos experimentais esto expostos a doses altas e os efeitos a doses baixas em humanos devem ser previstos, utilizando-se teorias relativas na forma da curva dose-resposta; 2) os animais e os seres humanos freqentemente diferem em suscetibilidade, ao menos em diferena de tamanho e metabolismo; e 3) a populao humana muito heterognea, sendo alguns indivduos mais suscetveis do que a mdia.9 importante observar que as respostas txicas podem ser de vrios tipos, independente do rgo ou do sistema afetados. Para algumas, a gravidade do dano aumenta medida que aumenta a dose, ou seja, o efeito proporcional dose. Como exemplo dessa situao, podemos imaginar certa substncia que afete o fgado. As doses mais altas podem destruir clulas hepticas, talvez tantas o suficiente para destruir o fgado e causar a morte de alguns ou todos os animais de experimentao. Com a diminuio das doses, menos clulas so destrudas, mas pode haver outras formas de dano que causam alteraes em seu funcionamento, pois ainda que no haja destruio de nenhuma clula, podem surgir leves alteraes de funo ou da estrutura celular. Finalmente, pode-se chegar determinado nvel de dose onde no se observe nenhum efeito ou no qual existam somente alteraes bioqumicas que no produzam efeitos adversos conhecidos. 9 Em outros casos, a gravidade do efeito pode no aumentar com a dose, mas a incidncia do efeito aumentar com

a elevao do nvel da dose. Assim, o nmero de seres vivos (humanos ou animais) que experimentam um efeito adverso determinada dose menor que o nmero total e medida que a dose aumenta, a frao que experimenta efeitos adversos, ou seja, a incidncia da enfermidade ou dano, aumentar. Para doses suficientemente altas, todos os expostos apresentaro o efeito.9 Nesta etapa, o pressuposto bsico que a cada nvel de dose corresponder determinada resposta ou efeito do organismo. Assim, estabelecer os nveis crticos encontrados na literatura para estimar os riscos a partir dos dados das situaes reais de exposio passo fundamental. c) Avaliao da exposio As medies e estimativas da exposio de seres humanos em contato com substncias qumicas, associadas com as apropriadas suposies acerca dos efeitos sade, constituem mtodo padro utilizado para determinar os nveis de exposies de determinadas populaes sob determinadas condies. A exposio definida como o contato que uma pessoa tem ao(s) agente(s) (qumicos, fsicos ou biolgicos) ao nvel dos limites exteriores do seu organismo durante determinado perodo de tempo. A avaliao da exposio envolve a determinao ou estimativa da magnitude, da freqncia, da durao, da quantidade de pessoas expostas e a identificao das vias de exposio. Seu objetivo fornecer subsdios para a proteo e a promoo da sade pblica.9 De modo geral, considera-se mais rpido medir diretamente a exposio em humanos, seja medindo os nveis das substncias perigosas por meio do monitoramento ambiental ou utilizando monitoramentos biolgicos e pessoais. Entretanto, na maioria dos casos, necessita-se de conhecimento detalhado dos fatores que contribuem para a exposio humana, incluindo no s aqueles que determinam o comportamento dos seres humanos, mas tambm os que determinam o comportamento da substncia ao atingir o meio ambiente em que as
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pessoas vivem e trabalham. Dependendo da substncia e do problema em questo, a quantidade de informao disponvel pode variar bastante, limitando o valor do monitoramento ambiental, pessoal ou biolgico empregado de forma isolada. As principais questes que orientam a avaliao da exposio em seres humanos, so: a) onde se encontra a substncia? b) como as pessoas se encontram expostas? c) quais so as vias de exposio? d) qual o grau de absoro pelas diversas vias de exposio? e) quem est exposto? f) h grupos de alto risco? e g) qual a magnitude, durao e freqncia da exposio?8 importante notar que os diversos aspectos que contribuem para que determinados grupos populacionais se encontrem expostos aos perigos de certas substncias devem ser considerados nesta etapa. Isso envolve, necessariamente, outras reas de conhecimento alm da toxicologia e da epidemiologia, como a antropologia e a sociologia, para a compreenso dos processos e das prticas sociais envolvidas na exposio dos diferentes grupos poulacionais.10,11 d) Caracterizao de riscos O processo de caracterizao do risco inclui a anlise integrada dos resultados mais importantes da avaliao de riscos. Essa anlise integra e rene as informaes das etapas de identificao de perigo, da avaliao da relao doseresposta e da avaliao de exposio, para fazer estimativas do risco para os cenrios de exposio de interesse. Seu propsito fornecer o relato dos objetivos, do alcance e nvel de detalhamento dos resultados e da abordagem utilizada na avaliao, identificando o(s) cenrio(s) de exposio utilizado(s). As foras e limitaes (incertezas) dos dados e mtodos de estimativas so expostas de forma clara.9,12 Ao final, apresenta o perfil qualitativo e ou quantitativo do excesso de risco em seres humanos provocados pela exposio a substncias txicas. Seus objetivos so: a) integrar e resumir a identificao do perigo, a avaliao da
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relao dose-resposta e a avaliao de exposio; b) desenvolver estimativas de riscos para a sade pblica; c) desenvolver um marco para definir o significado do risco; e d) apresentar as suposies, incertezas e juzos cientficos.9 importante observar que a caracterizao do risco etapa absolutamente necessria na gerao de qualquer relatrio sobre risco, que ser usado de forma preliminar para dar suporte alocao de recursos para estudos mais avanados ou dar suporte s decises reguladoras. No primeiro caso, os detalhes e a sofisticao da caracterizao so apropriadamente pequenos, enquanto que no ltimo devem ser mais extensos. Mesmo que um documento cubra somente algumas partes da avaliao de risco (por exemplo, identificao do perigo e da dose-resposta), os seus resultados devem ser caracterizados. A avaliao de risco um processo interativo que cresce em profundidade e alcance nos diversos estgios em que busca estabelecer prioridades, realizar estimativas preliminares e examinar a situao do modo mais completo possvel para dar suporte tomada de decises regulamentadoras. Consideraes padronizadas so utilizadas em todos os estgios, apesar de se ter em conta o fato de que nenhuma base de dados completa. Conhecido o espectro de prioridades e de problemas, bem como o alcance e a profundidade das avaliaes, nem todas as caracterizaes do risco podem ou devem ser iguais. O avaliador de risco precisa decidir cuidadosamente quais questes, em particular, so importantes para serem apresentadas, selecionando aquelas que so dignas de ateno pelo seu impacto nos resultados. Concluso Conforme observam Corvaln e Kjellstrm,2 a exposio humana, crnica ou aguda, aos poluentes ambientais presentes no ar, nas guas, no solo e na cadeia alimentar, contribui para diversos modos de morbidade e mortalidade. Ainda que para muitos casos se conheam as

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doenas atribudas aos poluentes ambientais, os nveis de poluio so bastante flutuantes e os mtodos para analisar as relaes entre exposio e efeitos no so suficientemente desenvolvidos e a qualidade dos dados bastante pobre, particularmente nos pases em industrializao. O desafio encontra-se na possibilidade de relacionar os dados ambientais e de sade, fundamental para a compreenso da interrelao entre nveis de exposio e efeitos na sade. No caso da adoo da avaliao de riscos como ferramenta para a vigilncia ambiental em sade, esse desafio ainda maior para pases em industrializao como o Brasil, considerando-se dois aspectos importantes. O primeiro a afirmativa de Corvaln e Kjellstrm,2 que considera fundamental a existncia de informaes detalhadas acerca da relao exposio-efeitos para que avaliaes de riscos sejam realizadas nos pases em industrializao sem que implique novas e custosas pesquisas. O segundo a constatao, na Agenda 21,6 de que, entre os principais problemas para o emprego das avaliaes de riscos nos pases em industrializao se encontram: a) falta de dados cientficos para avaliar os riscos
Avaliao da exposio Nvel Distribuio Nmero de pessoas

inerentes utilizao de numerosos produtos qumicos; e b) falta de recursos para avaliar os produtos qumicos para os quais se dispe de dados. Dentro do Paradigma da Sade Ambiental,13 a avaliao de riscos possui um papel absolutamente estratgico de permitir cruzar as informaes referentes s exposies - que resultam de determinadas fontes de emisses de poluentes e resultam em concentraes ambientais - com as referentes aos potenciais efeitos sobre a sade das populaes expostas - morbidade e mortalidade resultantes das doses absorvidas (Figura 2). Assim, tornam-se fundamentais, a busca e a combinao de informaes mais gerais como a identificao das fontes de emisses, passando pela identificao das rotas ambientais, vias de exposio e populaes, at as mais especficas sobre dose-resposta. Apesar de ser esta avaliao considerada importante ferramenta, deve-se considerar que algumas crticas colocam a necessidade de se ampliar esta abordagem. A primeira se refere ao fato da avaliao ser caso a caso, em que cada situao examinada separadamente,

Fontes Dose no rgo alvo

Fontes de emisses Tipos de poluentes Quantidades emitidas Localizao geogrfica

Concentraes ambientais Ar gua Solo Cadeia alimentar

Exposies humanas Rota Magnitude Durao Freqncia

Dose interna Dose absorvida Dose no rgo alvo Biomarcadores

Efeitos na sade Mortalidade Morbidade - Danos - Doenas - Sinais - Sintomas

Avaliao de efeitos Perigo intrnseco Tipo de efeito Dose-resposta


Fonte: Sexton e colaboradores 13

Figura 2 - Inter-relao entre avaliao de exposio e avaliao de efeitos no paradigma sade ambiental
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tendo como pressuposio que os efeitos identificados sero adicionados aos outros, sendo o efeito total o resultado da soma dos diversos efeitos individuais identificados. Os efeitos interativos so considerados menores e as margens de segurana so aplicadas avaliao individual. O surgimento de um novo agente e ou efeito no implica necessidade de se reavaliar todo o sistema.14,15 A segunda o fato de serem considerados apenas os perigos para os quais existem provas. Somente efeitos adversos para os quais existem relao causal e que tenham sido cientificamente demonstrados e aceitos pela comunidade de pares cientficos so considerados. A terceira referese a tendncia das medidas do riscos serem expressas em termos quantitativos (nmero de bitos, perdas financeiras, etc.), restringindo o debate probabilidades de ocorrncias ou de exposies. A quarta refere-se ao fato de a avaliao de riscos ser separada da fase de gerenciamento de riscos. A quinta o fato de a avaliao de riscos ser tarefa somente dos especialistas. A sexta e ltima a restrio de avaliar somente os riscos em termos toxicolgicos

e epidemiolgicos, deixando aos tomadores de decises a responsabilidade pelas consideraes adicionais de ordem poltica, econmica, social, cultural e moral que necessariamente sero levadas em conta.14,15 Em resposta a essas crticas, particularmente as trs ltimas, vm sendo desenvolvidas abordagens como a proposta, nos Estados Unidos, pela Comisso Presidencial-Congressional sobre Avaliao de Risco e Gerenciamento de Risco. 16 De acordo com esta comisso, a avaliao de riscos no pode ser separada do gerenciamento de riscos e este processo envolve seis etapas encadeadas de forma circular (Figura 3), que so: 1) definir o problema colocado em contexto; 2) analisar os riscos associados com problema no contexto; 3) examinar as opes disponveis para gerenciar os riscos; 4) tomar decises acerca de quais opes implementar; 5) realizar aes para a implementar as decises; e 6) conduzir uma avaliao das aes. Diferentemente da estrutura linear das etapas clssicas da avaliao de riscos (Figura 1), a estrutura circular dessa proposta (Figura 3) permite visualizar a

Problema-Contexto

Avaliao Envolver os diferentes atores e interesses em jogo Aes

Risco

Opes

Decises

Fonte: Comisso Presidencial - Congressional sobre Avaliao de Risco e Gerenciamento de Risco (P/CCRARM) 16

Figura 3 - Estrutura para avaliao e gerenciamento de riscos


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recolocao do problema no contexto ou introduzir novos problemas. Todas as etapas so realizadas, envolvendo a colaborao dos diferentes atores e interesses que so ou sero afetados pelo problema, o que vem sendo enfatizada inclusive em outras propostas alternativas para a avaliao de riscos.15-17 Jasanoff 9 observou que, na busca de integrar as diversas disciplinas e perspectivas que atuam na relao entre

avaliao e gerenciamento de riscos (Figura 4), no podemos separar o que se deseja conhecer acerca de determinado problema - o que realizado pelas avaliaes tcnicas de riscos - do que se deseja fazer acerca desse mesmo problema - o que proposto e realizado no desenvolvimento das estratgias de gerenciamento de riscos. Para Jasanoff,9 o modo de se perceber a realidade e organizar os fatos a ela pertinentes, o que, conforme

Abordagens integradas

Abordagem atuarial

Epidemiologia e toxicologia

Anlise probabilstica

Economias

Psicologia

Teoria social

Teoria cultural

Seleo da unidade bsica

Valor modelado Experimentos Extrapolao Surveys em sade Sade e meioambiente Unidimensional

Valor esperado sintetizado Anlises de rvore de falhas e de eventos Segurana Unidimensional

Utilidade esperada (UE)

Utilidade Eqidade e Valores esperada participao compartilhados subjetivamente Surveys

Escolha das metodologias

Anlise de risco-benefcio

Psicometrias

Anlises estruturadas Interesses sociais Multidimensional

Anlise de grade-grupo

Complexidade das medidas de risco

Universal Unidimensional

Universal Unidimensional

Percepes individuais Multidimensional

Padres culturais Multidimensional

Mdia sobre o espao, tempo e contexto Funo instrumental Poder preditivo Transferncia para humanos Modo comum de falha Variveis intervenientes Sade Objetivo Seguro Proteo do meio ambiente Engenharia de segurana

Agregao de preferncias Denominador comum Relevncia social

Relativismo social Complexidade Validade emprica

Processo decisrio e regulamentao Processo decisrio Resoluo de conflitos (mediao) Comunicao de riscos Avaliao individual Justia e eqidade Aceitabilidade poltica Identidade cultural

Funo instrumental e social

Diviso de riscos

Alerta antecipado Estabelecimento Melhoria dos sistemas de padres Alocao de recursos

Reduo de risco e seleo para processos decisrios (confrontando-se com incertezas) Avaliao
Fonte: Renn 10

Legitimao poltica

Figura 4 - Classificao sistemtica das perspectivas de risco


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Avaliao de Riscos na Vigilncia Ambiental

demonstra a Figura 4, envolve a seleo da unidade bsica de anlise, as escolhas meto-dolgicas, a complexidade das medidas de risco (quantitativas ou qualitativas, unidi-mensionais ou multidimensionais), a funo instrumental e social da abordagem adotada e seus objetivos, tem implicaes, embora nem sempre visveis, tanto nas avaliaes de riscos, como nos aspectos das polticas pblicas e da justia social: quem se deve proteger de determinados riscos, a que custo e deixando de lado que alternativas. As questes apontadas no pargrafo anterior no podem ser deixadas de lado quando se considera que as avaliaes de riscos passaro, cada vez mais, a desempenhar importante papel nos nveis e na extenso das regulamentaes acerca de agentes perigosos sade presentes no meio ambiente. Porm, para que possam ser realizadas, torna-se imperativa a definio de prioridades para investigao, o que s ser possvel a partir da existncia de bases de dados e sistemas de informao em sade e meio ambiente de boa qualidade, que permitam estabelecer indicadores, apontando problemas que devem ser avaliados com maior profundidade. O maior desafio para que a avaliao de riscos possa tornar-se uma ferramenta efetiva para a vigilncia ambiental em sade que ela seja contextualizada nossa realidade e baseada em abordagens integradas e participativas que possam incluir a anlise de reaes qumicas, fsicas e biolgicas combinadas com reaes sociais, polticas, culturais, ticas e morais, contribuindo para a busca de solues mais amplas e duradouras.6,18 Referncias bibliogrficas 1. Serpa RR. As metodologias de anlises de riscos e seu papel no licenciamento de indstrias e atividades perigosas. In: Freitas CM, Porto MFS, Machado JMH, organizadores. Acidentes industriais ampliados: desafios e perspectivas para o controle e a preveno. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2000. p.253-266. 2. Corvaln C, Kjellstrm T. Health and environment analysis for decisionInforme Epidemiolgico do SUS 238

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Carlos Machado de Freitas

IESUS

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