LA VEINE JUGULAIRE INTERNE (abord percutan)

Cette voie veineuse profonde donne un accs la veine cave suprieure et rpond ainsi de nombreuses situations: apports liquidiens importants, alimentation parentrale (liquides hyperosmolaires), perfusions prolonges, mesure de la pression veineuse centrale, de la pression artrielle pulmonaire, de la pression capillaire pulmonaire, monte d'une sonde endocavitaire d'entranement, hmodialyse parfois. De plus, cette voie prsente l'avantage certain d'tre facilement accessible pendant une intervention chirurgicale sans que le risque de complications soit augment.

RAPPEL ANATOMIQUE
La veine jugulaire interne, d'un diamtre de 15 mm (chez l'adulte) et d'une longueur de 12 15 cm, merge du trou dchir postrieur, en arrire et en dehors de la carotide interne. Elle fait suite au sinus latral. Elle descend obliquement en bas et en avant, en dedans du bord externe de la carotide interne . Elle se termine la base du cou derrire l'extrmit interne de la clavicule, ralisant le confluent de Pirogoff avec le tronc innomin et la veine sous-clavire. Elle est croise au niveau de son tiers infrieur par le muscle omo-hyodien et elle est recouverte par le sterno-clidomastodien (S.C.M.) sauf dans sa partie la plus basse, terminale, o elle se trouve alors dans un espace triangulaire (triangle de Sdillot) dlimit par: le bord antrieur du chef claviculaire du S.C.M., le bord postrieur du chef sternal du S.C.M., le bord suprieur de la clavicule.

La veine jugulaire interne prsente des rapports avec le pneumogastrique, le nerf phrnique, le sympathique cervical, le dme pleural et, gauche, le canal thoracique .

VOIES DABORD DE LA VEINE JUGULAIRE INTERNE

Voie postrieure de Jernigan Le malade est en position de Trendelenburg, tte tourne du ct oppos celui de la ponction. Le point de ponction est situ deux travers de doigt au-dessus de la clavicule, le long du bord postrieur du S.C.M. en visant le creux sus-sternal . L'abord est trs perpendiculaire la veine jugulaire interne et ne permet pas toujours le passage ais du cathter.

Voie postrieure de Conso

Le malade est dans la mme position, mais l'abord de la veine est pratiqu plus haut: le point de ponction est situ l'intersection d'une ligne horizontale passant par l'angle du maxillaire infrieur et du bord externe du S.C.M. L'aiguille est dirige vers le manubrium sternal, selon un angle de 20 30 par rapport au plan cutan.

Voie latrale de Daily Le patient est en position dclive, tte situe dans un plan sagittal, un petit billot sous les paules. L'oprateur ponctionne au niveau du centre du triangle de Sdillot, l'aiguille est dirige vers le bas, dans un plan parasagittal, selon un angle de 30 par rapport au plan cutan .

Voie antrieure de Mostert La tte du malade est lgrement tourne du ct oppos celui du point de ponction. La carotide est repre et l'on ponctionne 5 cm au-dessus de la clavicule le long du bord antrieur du S.C.M.. L'aiguille est dirige en bas et en dehors, visant l'union du tiers interne et du tiers moyen de la clavicule .

Voie antrieure de Boulanger

Le patient est en position dclive, tte tourne en rotation force du ct oppos. L'oprateur peut se placer du ct oppos celui du point de ponction. Les repres sont: le cartilage thyrode, le bord antrieur du chef sternal du S.C.M., l'artre carotide. On pique l'intersection d'une horizontale passant par le bord suprieur du cartilage thyrode avec le bord antrieur du S.C.M. L'aiguille est dirige 50 dans les 3 plans, donc en bas, en dehors et en arrire, rasant la face postrieure du muscle S.C.M.. Lorsque la veine est atteinte, l'aiguille est alors aligne selon l'axe veineux.

Remarques Les voies postrieures et latrales pour lesquelles l'aiguille est dirige en dedans, vers l'intrieur du cou, font courir le risque d'atteinte de la carotide, de la trache, du dme pleural, du mdiastin. Les voies antrieures, plus hautes et diriges en dehors, mettent l'abri de la ponction pleurale, et la ponction de la carotide est exceptionnelle. La tunnellisation des cathters est difficile dans tous les cas. En effet, la peau du cou se prte mal aux larges dcollements et l'insertion lointaine de l'aiguille travers la peau est limite par les courbures du cou et par l'implantation des cheveux.

COMPLICATIONS
Outre les complications communes toutes les techniques de cathtrisme, quelques points particuliers mritent d'tre mentionns pour la veine jugulaire. L'embolie gazeuse est un risque constant, li la pression ngative qui rgne presque toujours dans cette veine, surtout lors de l'inspiration. C'est pourquoi la position dite de Trendelenburg est recommande quelle que soit la technique.

La ponction accidentelle de la carotide peut, dans une certaine mesure, tre prvenue par le reprage pralable de la veine jugulaire au moyen d'une aiguille fine (21 ou 22 G.). L'obstruction respiratoire par hmatome compressif aprs une plaie carotidienne est possible. Plusieurs lsions nerveuses ont t rapportes qui paraissent lies autant la compression par hmatome qu' la blessure directe lors du geste: o syndrome de Claude Bernard-Horner, o atteinte du: IX, X, Xi, ou XII, o paralysie hmidiaphragmatique (atteinte d'un nerf phrnique), o paralysie des cordes vocales, aprs tentative de ponction bilatrale. Le pneumothorax est toujours possible aprs ponction de la jugulaire selon une voie postrieure ou latrale. Ce risque, moins important que pour la ponction sous-clavire, ne doit pas tre oubli. La plaie du canal thoracique, aprs tentative de ponction de la veine jugulaire gauche, selon une voie postrieure ou latrale.