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1. Dfinition
Le coma hyperosmolaire est un terme dont seul lusage permet de savoir ce quil dsigne : les tats dhyperosmolarit provoqus par une hyperglycmie. Contrairement ce que laisse entendre le terme, le coma nest pas obligatoire et, a contrario, tous les tats dhyperosmolarit nen font pas partie : la dfinition est restrictive aux hyperosmolarits compliquant un diabte sucr. Dcrite pour la premire fois en 1886, et dj bien individualise (1), cette complication du diabte a vu sa terminologie anglo-saxonne varier au cours du temps : coma hyperosmolaire, coma hyperosmolaire non ctosique, coma hyperglycmique hyperosmolaire non ctosique, tat diabtique hyperosmolaire, dcompensation diabtique hyperosmolaire non acidosique, coma hyperosmolaire diabtique non ctosique, diabte hyperosmolaire non acidosique (2), syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique (SHH) (3). Cest ce dernier terme qui nous parat devoir remplacer dsormais le classique coma hyperosmolaire. Un certain degr de ctose ou mme dacidose peut exister. Celui-ci est alors d principalement linsuffisance rnale concomitante ou une part dacidose lactique. Il existe de vritables cto-acidoses diabtiques avec hyperosmolarit. Les dfinitions biologiques ou seuils diagnostics varient selon les publications et ne peuvent tre quarbitraires. Nous proposons une synthse diagnostique dans le tableau 1.
Correspondance : Service des urgences adultes, Hpital Antoine Bclre (APHP), 157, rue de la Porte de Trivaux 92140 Clamart. Tl. : 01 45 37 45 69. Fax : 01 45 37 45 66. E-mail : marc.andronikof@abc.aphp.fr
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Tableau 1 Critres diagnostiques du syndrome hyperosmolaire hyperglycmique adapt de (2, 6). Tonicit = 2 [Na] + Glycmie
Glycmie > 33 mmoles/l. Tonicit > 314 mOsm/l. pH artriel > 7,30. Bicarbonate srique > 15 mmoles/l. Corps ctoniques sriques < 5 mmoles/L si doss.
2. Physiopathologie
La physiopathologie exacte du SHH reste imprcise comme la raison exacte pour laquelle la production de corps ctoniques reste modre. Certains points sont clairement montrs : Lhyperosmolarit diminue la lipolyse (donc la production de corps ctoniques). La dshydratation diminue la production de corps ctoniques. En hyperosmolarit, la cellule crbrale mtabolise le bta hydroxybutyrate et les acides gras la place du glucose. Lhyperosmolarit per se provoque une hyperglycmie. La dshydratation provoque une hyperglycmie. Le rle du rein est tout fait majeur dans la cration et le maintien dune hyperosmolarit hyperglycmique. En effet normalement une glycosurie apparat ds que la glycmie dpasse le seuil de rabsorption du glucose par le rein, qui est de 1,8 g/l (9,9 mmoles/l) lorsque la clairance rnale est normale. Au-del de ce seuil de glycmie, tout le glucose est excrt. Le rein agit comme une valve de scurit pour empcher lhyperglycmie. Il ne peut y avoir dhyperosmolarit due au sucre fonction rnale normale. En revanche, ds quil existe une insuffisance rnale, quelle quen soit la cause (par exemple une dshydratation), le rein perd sa capacit excrter le glucose proportionnellement sa baisse de clairance (il faut beaucoup plus de sucre pour dpasser le seuil de rabsorption). Le glycmie peut donc slever et crer une hyperosmolarit. Une fonction rnale normale empche lhyperosmolarit hyperglycmique. La cration et le maintien dune hyperosmolarit hyperglycmique ncessitent une perturbation de la fonction rnale.
3. Clinique
3.1. Circonstances de survenue
Dcrit initialement et longtemps considr comme complication spcifique du diabte de type 2, le SHH peut en fait survenir chez tous types de diabtes y
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Tableau 2 Circonstances tiologiques du syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique adapt de (2)
Dficit en insuline Dcouverte de diabte Diabte nglig, erreur de traitement Pancratite aigu Noglucognse et baisse de lutilisation du glucose Infections Infarctus du myocarde Accident vasculaire crbral Chirurgie Autres stress Thyrotoxicose, acromgalie Hypothermie Dshydratations Vomissements Diarhhe Diurtiques Hmorragies Alimentation parentrale ou entrale hypertonique, apport massif de sucre (boissons sucres) Accs limit leau Perception de la soif diminue Diabte insipide Mdicaments Corticodes Diurtiques (dshydratation pour tous, baisse insuline pour thiazidiques) Psychotropes Diphnylhydantone (Dilantin, Prodilantin) Propranolol Inhibiteurs calciques Diazoxide, cimtidine
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compris infantiles (4, 5). Il complique nanmoins prfrentiellement le diabte de type 2. Les causes habituelles de dcompensation de diabte sont aussi lorigine du SHH. On peut les regrouper en 2 grandes classes : le diabte non trait (exemple : dcouverte) ou nglig ; les affections intercurrentes : principalement les infections, les atteintes cardiovasculaires (cardiaques ou crbrales), les autres situations de stress (chirurgie, brlures). ces 2 grands groupes tiologiques on doit en ajouter deux autres plus particuliers au SHH : les causes mdicamenteuses (corticostrodes) ; toutes les situations de dshydratation (diurtiques, diarrhe, chaleur). Le tableau 2 prsente les circonstances tiologiques du SHH. Lincidence rapporte du SHH est de 4 % des nouveaux cas de diabtes de type 2 ou de 50 % de tous les cas de dcompensation diabtique (2). Le SHH survient chez ceux qui nont pas accs leau ou ne peuvent exprimer leur soif, donc dans limmense majorit des cas aux extrmes de la vie, chez les personnes en
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institution, etc. Il succde une priode de polyurie osmotique diabtique non compense par un apport deau (polyurie sans polydipsie). Une dshydratation profonde sinstalle donc progressivement.
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Pneumonie dinhalation, encombrement bronchique. Escarres. Ilus (une sonde gastrique en aspiration temporaire peut tre utile, elle pourra ensuite servir apporter de leau). Pancratite.
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Rechercher un facteur dclenchant, faire le tour des comorbidits. Mettre en place : voies veineuses de bon calibre (ventuellement un cathter central si aucune voie priphrique nest accessible) et une sonde urinaire qui est indispensable.
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Tableau 3 Exemples de calculs de tonicit pour diffrentes valeurs de sodium et de glucose. SHH = syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique ; G = glycmie en mmoles/l, [Na]* = [Na] + (G 5,5)/2. Tonicit = 2 [Na] + G ; tonicit* = 2 [Na]*. Passer par le [Na]* est une mthode simple et efficace pour ne pas tomber dans le pige des fausses hyponatrmies mais au contraire dpister les hypertonies et en mesurer la gravit
G 5 [Na] 140 [Na]* 140 Tonicit 285 Tonicit* 280 Normalit Hyperglycmie sans SHH. Absence d hyponatrmie ! Au contraire tendance lhypertonie comme latteste le Na*. SHH install en raison du Na faussement normal bien mis en vidence par le Na*. SHH trs profond. La valeur du Na* rend plus directement compte de la gravit. Commentaire
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ainsi une faon simple de voir immdiatement sil existe une vritable hyponatrmie (hypotonicit) ou non. De plus, un chiffre de natrmie est plus parlant quune valeur de tonicit. Le tableau 3 donne des exemples de calculs de la tonicit pour diffrentes valeurs de natrmie. Si la natrmie est au dessus de 140 mmoles/l, il existe un important dficit en eau, nous conseillons de le corriger avec un liquide hypotonique (per os, par voie entrale ou intraveineuse) si par ailleurs la volmie est en voie de correction (cf. 4.2.1.). Sinon une perfusion transitoire de srum sal 0,9 % ( isotonique ) est possible, relay aprs 2 litres, par un solut sal 0,5 %. Lorsque la glycmie est stabilise autour de 10 mmoles/l on peut saider des formules dAdrogu et Madias pour traiter la dysnatrmie rsiduelle (9). Nous avons prcdemment indiqu tous les principes de raisonnement devant une dysnatrmie (10).
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Prvention ou traitement des phnomnes associs la dnutrition : vitamine B1, acide folique, etc., selon le contexte.
4.6. Adaptation
Adapter en permanence le traitement aux lments dpists et lvolution clinique et biologique, attendue ou inattendue.
5. Conclusion
La prise en charge du syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique en soi est trs simple : elle se rsume remplir le secteur vasculaire, remplir le secteur intracellulaire, prvenir lapparition dune dyskalimie et apporter un peu dinsuline. La difficult provient du terrain souvent polypathologique sur lequel survient le SHH. Il est hasardeux de proposer des recettes de perfusion applicables sans rflexion. Nous prconisons plutt de mettre en pratique les principes arguments que nous avons exposs. Le tableau 4 peut servir daide mmoire.
Tableau 4 Aide-mmoire des premires heures de prise en charge du syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique
1) Pour commencer Bilan clinique prcis (sans omettre dinterroger les proches). Voie veineuse, sonde urinaire, (parfois sonde gastrique). Bilan minimum systmatique. Ionogramme, glycmie (veineuse), ure, cratinine, calcium, phosphore, CPK, marqueurs cardiaques (troponine), transaminases, gammaGT, phosphatases alcalines, acide lactique, corps ctoniques si ctonurie non obtenue. Gaz du sang artriels Numration Formule Sanguine Hmocultures Bandelette urinaire : quantification glycosurie, ctonurie, recherche nitrites, leucocytes Examen cytobactriologique des urines lectrocardiogramme Radiographie de thorax Calculer la tonicit
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Tableau 4 Aide-mmoire des premires heures de prise en charge du syndrome dhyperosmolarit hyperglycmique
2) Soluts Si hypoTA ou ure > 15 mmoles/l : perfuser collodes 1 000 ml en 1 heure puis relais par srum sal 0,5 %. Sinon srum sal 0,5 % 1 000 ml en 30 minutes puis 1 000 ml/h pendant les 3 heures suivantes (on peut mettre 5 g de NaCl dans du G5 %). Si utilisation initiale de srum sal 0,9 %, arrter au bout de 2 000 ml maximum et passer au srum 0,5 %. Poursuivre srum sal 0,5 % 1 000 ml/4 heures et adapter la composition en NaCl selon les rsultats biologiques de la natrmie et de la tonicit (si la tonicit se rapproche de la normale alors que lure reste haute, augmenter la concentration en NaCl, si la fonction rnale se normalise mais que la natrmie reste haute, diminuer NaCl). 3) Potassium Si K+ > 5 mmoles/l : ne pas apporter de KCl. Si K+ < 3 mmoles/l : apporter 2 g KCl en 1 heure et contrle immdiat. Si K+ autour de 4 mmoles/l et absence doligurie, dbuter par 2 g KCl/4 heures et adapter. Lapport de KCl se fait en fonction de la fonction rnale, de la diurse (reprise, volume) et de lvolution des chiffres de kalimie sous traitement. 4) Insuline Dbuter 2 UI/h intraveineux la seringue lectrique. Doubler la dose si la glycmie na pas baiss de 8 mmoles aprs 2 heures de traitement. 5) Traitement des comorbidits, des facteurs dclenchants. 6) Prvention des complications. 7) Surveillance/adaptation du traitement Clinique/h pendant les 3 premires heures. Kalimie/h ou 2 heures. Glycmie/2 heures. Na, ure, cratinine/4 heures. Bandelette urinaire/8 heures.
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Rfrences bibliographiques
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