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Cirurgia de Vlvulas
Cirurgia de Vlvula Mitral Cirurgia de Vlvula Artica Cirurgia de Vlvula Tricspide

Cirurgia da Vlvula Mitral

A doena reumtica a etiologia que mais freqentemente causa disfuno da vlvula mitral. A febre reumtica leva a uma inflamao de todo o corao principalmente do endocrdio. Durante a fase aguda da pancardite o ventrculo esquerdo dilata-se e estira o aparato valvar mitral produzindo assim uma insuficincia que desaparece quando o ventrculo recupera a sua funo. Os componentes funcionais do aparelho mitral so: parede do trio esquerdo, o anel, os folhetos, as cordoalhas tendneas, os msculos papilares e a parede de VE. A vlvula mitral tem dois folhetos: um anterior, maior, tambm chamado de artico e um posterior, menor, tambm conhecido como mural. Esto fixados ao anel mitral e aos msculos papilares por cordas tendneas primrias e secundrias.O folheto posterior tem trs partes e o artico continuo com as metades adjacentes dos anis esquerdo e no coronariano da vlvula artica. (Fig. 1)

Estenose Mitral - EM Na estenose mitral ocorre restrio abertura dos folhetos valvares provocando um gradiente de presso diastlico entre o AE e o VE pela reduo rea valvar mitral. Para que exista gradiente pressrico AE-VE a rea valvar mitral deve estar abaixo de 2,5 cm. Quando a AVM est entre 2,5-4 cm h estenose mitral mnima sem repercusso hemodinmica. a nica leso valvular que no causa sobrecarga no VE e sim na vasculatura pulmonar e corao direito. A congesto pulmonar a principal responsvel pelos sintomas da estenose mitral, principalmente dispnia aos esforos e ortopnia. O esforo fsico aumenta o gradiente de presso transvalvar elevando subitamente a presso atrial esquerda e venocapilar pulmonar piorando a congesto. A etiologia de mais de 95% das EM cardiopatia reumtica crnica. Pode se manifestar em qualquer idade sendo mais comum em adolescentes e adultos jovens. No exame fsico a ausculta revela hiperfonese de B1 e estalido de abertura quando a vlvula tiver pouca ou nenhuma calcificao. O sopro caracteristico da estenose mitral o ruflar diastlico, mais audvel com a campnula e localizado em foco mitral. Quanto maior a durao maior a gravidade. Diminui com a inspirao e com a Manobra de Valsalva.

O anel da vlvula mitral circundado por diversas estruturas importantes (Fig. 2). A artria coronria circunflexa esquerda atravessa em torno do anel mitral no sulco atrioventricular posterior. O seio coronariano percorre o segmento mais medial do mesmo sulco. A artria do n AV tem um trajeto paralelo e prximo do anel artico.

Indicao de cirurgia (EM) Escore de Block elevado (>11) Valva calcificada Dupla leso mitral NYHA III ou IV Pacientes sintomticos com Hipertenso Pulmonar grave (PAP sistlica >60 mmHg). A cirurgia indicada de acordo com dois parmetros: presena de sintomas e funo ventricular (Frao de ejeo FE - e Volume sistlico final de VE VEs). Indicao Classe I de cirurgia Assintomticos com FE < 60% e/ou VEs >4,0 cm Sintomticos com FE>30% e VEs >5,5cm Em pacientes assintomticos com FE > 60% e VEs < 4,0cm apenas o acompanhamento recomendado exceto quando desenvolve uma FA ou Hipertenso Pulmonar passando para Classe IIa (aconselhvel cirurgia). Pacientes sintomticos mas com FE< 30% e/ou VEs > 5,5cm tem pssimo prognostico e a cirurgia s est indicada se for possvel preservar o aparelho subvalvar. Pacientes acima de 75 anos s sero operados se sintomticos. Comissurotomia 1. Percutnea Eficaz para pacientes com estenose mitral que permanecem com os folhetos mveis e espessamento das cordoalhas tendneas ou fuso das cordoalhas mnimas. 2. Cirrgica Indicaes Comissurotomia Cirrgica Estalido de abertura auculta; Bom movimento dos folhetos no ventriculograma e no ecocardiograma; Ausncia de calcificao valvar no Raio x simples. As situaes acima favorecem a comissurotomia em vez da troca valvar. Em pacientes com estenose mitral severa comprovada pelo cateterismo em classe funcional II, com gradientes pequenos em repouso, mas que aumentam com esforo tambm recomendado cirurgia.

Insuficincia Mitral IM A fisiopatologia da doena acontece pela sobrecarga de volume ao trio e ventrculo esquerdo que recebem agora o sangue regurgitado juntamente com o retorno venoso do pulmo. Ocorre aumento da complacncia do AE e VE aumentando seus dimetros e reduo da ps-carga ventricular. A etiologia da IM varia de acordo com a fase da doena. A IM crnica tem a degenerao mixomatosa (figura 4) e a doena reumtica competindo pelo primeiro lugar. A doena aguda tem a endocardite infecciosa, ruptura de cordoalha (figura 3) e febre reumtica aguda como principais causas etiolgicas. A insuficincia mitral cursa na ausculta comumente com B3 pela sobrecarga de volume crnica. O sopro da IM caracterstico: holossistlico no foco mitral, inicia em B1 prolongando para alem de B2 abafando-a no foco mitral. Irradia para axila e regio infraescapular esquerda. Diferente da Insuficincia Tricspide no se altera com a inspirao profunda (manobra de Rivero-Carvalho).

 Tcnica Cirrgica A toracotomia pode ser esquerda ou direita, tendo como preferncia da maioria dos servios e cirurgies a mediana por melhor acesso a todas as cavidades cardacas e facilidade tcnica. Realiza-se a canulao bicaval e da aorta ascendente. Procede-se a resfriao do paciente a 2628C. O sulco interatrial exposto, a aorta clampeada e a soluo cardioplgica fria infundida na aorta ascendente. O trio esquerdo aberto por uma inciso posterior ao sulco interatrial. A vlvula tornada incompetente temporariamente introduzindo um cateter dreno atravs dela na cavidade ventricular esquerda. O trio esquerdo ento parcialmente fechado. O corao cheio com sangue e o cateter removido depois da sada de todo o ar. A seguir completa-se o fechamento da atriotomia. Fragmentos Gordurosos Se o trio esquerdo aberto com uma inciso no sulco interatrial, deve-se ter controle para evitar que fragmentos de tecido adiposo do sulco penetrem na cavidade na abertura ou fechamento do trio. Prolongamento da Inciso O prolongamento da inciso por trs da veia cava superior deve ser evitado pois o fechamento pode ser difcil. O prolongamento inferior para a face superior do corao proporciona uma exposio adequada. Drenagem da Soluo Cardioplgica Pelo menos um dos cadaros da cava devem ser afrouxados durante a administrao da soluo de cardioplegia para permitir sua drenagem para o oxigenador. Se ambos os cadaros esto apertados, a cardioplegia pode distender o corao a no ser que seja removida por um aspirador externo atravs de uma atriotomia direita. Se o trio direito no for aberto as cavas no necessitam de cadaros. Embolia Gasosa O corao deve estar parado a aorta pinada antes da abertura do trio esquerdo para evitar uma possvel embolia gasosa. Resultados A comissurotomia mitral aberta pode ser feita com um risco operatrio de 1% ou menos. Quase todos os pacientes estaro em classe funcional I ou II psoperatria por pelo menos 5 anos. A reestenose significativa aumenta em 5 anos, e 50% dos pacientes precisaro reoperar em 8 anos. A cirurgia dura em media de 5 a 10 anos.

Um afastador aplicado e suturas de trao so colocadas no meio dos folhetos anterior e posterior. A trao sobre estas suturas melhor expe a rea fundida na comissura lateral.

Esta ento seccionada evitando lesar as cordoalhas da comissura inseridas nas bordas dos folhetos. As cordoalhas ento so verificadas. Se estiverem encurtadas, faz-se uma inciso na ponta do msculo papilar. A comissura medial cortada prximo do anel.

Valvuloplastia / Anuloplastia O reparo da vlvula mitral em pacientes com regurgitao mitral pode ser feito com a mesma mortalidade operatria que a troca valvar e est e associado a menos risco de tromboembolismo, endocardite e hemorragia associada anticoagulao. O reparo resulta em melhor funo ventricular precoce e tardia. Os pacientes com insuficincia mitral devem ser sintomticos, terem funo ventricular em deteriorao ou surgimento de arritmias como fibrilao ventricular para justificar indicao ao tratamento cirrgico. A insuficincia da vlvula mitral pode resultar do alongamento ou ruptura das cordoalhas, alterao do folheto, dilatao anular ou qualquer uma dessas combinaes. Por esta razo necessrio examinar e analisar cada ngulo da vlvula mitral em detalhes. O trio esquerdo examinado em busca de uma leso por jato que justificaria ia um prolapso do folheto contrrio. contr O anel examinado procurando dilataes ou deformaes. Os folhetos so examinados procurando prolapsos ou retraes. 1. Anuloplastia com Anel Prottico Prot O uso de um anel semi-rgido semi reduz seletivamente o anel mas mantm um orifcio bom e o remodela para ra seu formato elptico original.o anel de Carpentier tem rigidez seletiva e produz um remodelamento estvel. No ocorre remodelao durante a contrao miocrdica. O tamanho do anel determinado pela medida da rea de superfcie do folheto anterior, esticando-o esti e medindo com diferentes obturadores.

Aps o anel ser assentados a vlvula testada injetando salina dentro da cavidade ventricular com uma seringa de grosso calibre.

ncurtamento Das Cordoalhas Tendneas Tend 2. Encurtamento s s vezes as cordoalhas tornam-se to alongadas e permitem o prolapso dos folhetos no trio esquerdo durante a sstole ventricular levando a insuficincia mitral. Antes de iniciar o encurtamento das cordoalhas deve ser dimensionado o alongamento tracionando os folhetos para o trio. Pode ode ser corrigido corrig pela invaginao do alongamento ongamento dentro de um msculo papilar papila previamente seccionado com sutura de polister 5-0. 5

O anel fixado na posio por pontos em U de polister 2-0 em torno e atravs do anel.

3. Resseco do Folheto com om Anuloplastia A resseco quadrangular do segmento prolapsado do folheto seguido pela reaproximao com fios polister 5-0 amarrados arrados na superfcie ventricular melhora incrivelmente a hemodinmica de pacientes que anteriormente tinham uma insuficincia mitral importante.

Reduo do Anel Posterior A resseco do segmento prolapsado apenas do folheto pode no ser adequada. Poder tambm ser necessria a reduo do anel posterior com duas ou trs suturas interrompidas Dimenso da Exciso Um exciso muito garnde pode levar a grave insuficincia mitral necessitando de substituio da vlvula. Soltura de Pontos Tecido Delgado do Folheto. 4. Troca Valvar Escolha Da Protese A escolha da prtese deve ser feita em conjunto com o paciente discutindo as principais diferenas entre a vlvula biolgica e a mecnica. A vlvula lvula biolgica no necessita de anticoagulao ps-operatria porm m tem uma durao menor, principalmente em jovens, necessitando de reoperao. A vlvula mecnica nica requer anticoagulao contnua ad eternum mas tem durabilidade maior. O paciente deve ser informado dos riscos da anticoagulao e das reoperaes, teratognese dos anticoagulantes orais, avaliando sempre a sobrevida do paciente e a melhor indicao para cada caso. Tcnica Cirrgica Os folhetos comprometidos so tracionados com um fio de sutura forte ou uma pina de Allis para visualizar a fixao no anel. Com um bisturi lamina 15 os folhetos mitrais so divididos circunferencialmente a 4-5 4 mm do anel. Uma sutura de trao no anel adjacente comissura posteromedial permite uma melhor exposio e proporciona contra-trao trao para exposio da vlvula.

tendneas e as extremidades As cordoalhas tend fibrosas dos msculos papilares so removidas com tesouras.

A remoo da vlvula mitral e cordoalhas pode contribuir para a superdisteno do VE e desenvolver um baixo debito ps-operatrio imediato. Assim, sempre deve-se tentar deixar o folheto posterior com sua ligao as cordoalhas tendineas e utiliz-lo como material de apoio para ancorar a prtese. Se coexistem fraqueza anular e calcificao, o folheto mitral pode ser o tecido mais seguro para assentar a prtese. Quando a leso primaria muito grande a prtese pode ser assentada sem remoo de nenhum segmento da vlvula original incorporando os dois folhetos. Exciso Excessiva dos Folhetos: A retirada excessiva dos folhetos pode deixar o anel fraco tornando insegura a substituio da vlvula ou mesmo levando a desincero do AE do VE. Exciso do Msculo Papilar: Apenas as pontas dos msculos papilares devem ser excisados com suas fixaes da cordoalha. Calcificao da Vlvula Mitral Calcificao do Anel: Na substituio da vlvula mitral deve-se escolher a maior prtese possvel. Medidores so introduzidos sequencialmente no anel at que se selecione a dimenso correta. O medidor deve ser folgadamente ajustado. Na fixao comum utilizar pontos simples, pontos em X, pontos envaginantes em U com almofadas de Teflon. Se o anel forte e bem definido sero adequados pontos simples ou em X de polister 2-0. Se o anel degenerado pontos em U com almofadas do a segurana necessria. Quando todas as suturas foram passadas atravs do anel e da orla valvular, a prtese suavemente abaixada para sua posio e os fios amarrados justos. Locais possveis de Leso da Sutura A art. Coronria circunflexa esquerda cursa logo por fora do anel mitral posterior. O seio coronariano tambm circunda o anel. A art. do n AV as vezes corre paralelamente ao anel logo acima da comissura posteromedial. Os folhetos articos so contnuos como folheto anterior da vlvula mitral, podem ser incorporados um ponto. Manuseio do Tecido das Vlvulas Os tecidos das vlvulas devem ser mantidos midos atravs da irrigao com soro fisiolgica. Se no for feito, o calor das lmpadas que iluminam o campo ressecar e lesar o tecido da vlvula. Projeo da Armao Prottica Os ps da armao da prtese podem projetar-se livremente na cavidade ventricular esquerda. Tomar cuidado para prevenir que estas pontas entrem em contato com ou incrustem-se na parede do VE causando

arritmia intratvel e tambm pode intervir com a funo normal da prtese. Obstruo Prottica da Via de Sada do Ventrculo Esquerdo A prtese deve ser colocada de tal modo que os pontos de armao nas vlvulas biolgicas no obstruam o trato de sada ventricular esquerdo. Excluso da Aurcula Esquerda Pode ser fechada para prevenir estase sanguinea e tromboembolia. Isto importante quando o paciente apresenta fribrilao atrial. O fechamento feito amarrando a aurcula por fora ou circundando seu orifcio por dentro do trio com uma sutura em bolsa. As prteses biolgicas so vlvulas com trs folhetos: na vlvula Porcina um dos folhetos maior sendo alinhado com um anel de sutura com o tero correspondente maior. Assim 1/3 do anel de sutura deve ser reservado para o alinhamento com o anel anterior e os 2/3 restantes para o anel posterior. Nesta posio os ps da prtese no obstruiro a via de sada do VE. Quando a substituio valvular foi completada, a atriotomia fechada por um fio Prolene 4-0 com duas agulhas, iniciando-se em cada extremo. A sutura prossegue em ambas as direes at que se atinja o dreno colocado em VE atravs da mitral. A linha de sutura reforada com a outra perna do fio (Figura). Coloca-se o paciente em posio de Tredenleburg. O retorno venoso parcialmente obstrudo e os pulmes so inflados pelo anestesista. Isto enche completamente o corao deslocando o ar de todas as cmaras. A raiz artica perfurada antes do despinamento para permitir o escape de todas as bolhas residuais de ar. O corao desfibrilado se o ritmo espontneo ainda no voltou. O corao deve estar cheio e o sangue deve estar se ejetando atravs do local do dreno quando os fios so apertados. Os ns deve ser apertados num poo de sangue para prevenir reentrada de ar no trio esquerdo.

Cirurgia Da Vlvula Tricspide

O aparelho da vlvula tricspide semelhante ao mitral: anel, trs folhetos ou cspides valvares anterior, posterior e septal, cordoalha tendinea, msculos papilares.

2. Troca Da Vlvula Quase sempre possvel corrigir a vlvula tricspide, por isso sua troca raramente necessria. Quando a distoro do aparato valvar impede a reconstruo satisfatria necessrio trocar a vlvula. A resseco da vlvula inicia-se atravs da inciso das margens dos folhetos anterior e posterior dividindo seus msculos papilares. De modo prefervel todos os folhetos ou o folheto septal so deixados intactos para ancorar a prtese. As prteses mecnicas na posio tricspide tendem a trombosar alem do formato tubular e triangular do VD se adaptar mal aos dois tipos de prtese mecnica. A valvula biolgica a de escolha nessa posio. Os fios com almofadas de Teflon 3-0 so passados atravs do anel, a no ser na regio do folheto septal. Nesta rea, os pontos so passados apenas atravs do tecido do folheto e sua estrutura de suporte para se evitar a produo de um bloqueio cardaco. Os fios so passados atravs do anel de sutura da prtese. A prtese deslizada para baixo em seu leito e os fios so amarrados e cortados. Deve-se tomar cuidado para no lesar o endocrdio de VD atravs da presso da prtese no ventrculo comprimido. A seleo do tamanho da prtese no se baseia s no dimetro do anel atrioventricular, mas na dimenso da cavidade ventricular. Leso do N atrioventricular Durante a fixao da prtese, os pontos devem ser bem afastados do tecido de conduo para prevenir o bloqueio cardaco. Se ocorrer deve-se colocar um eletrodo epicrdico permanente.

Estenose Tricspide Et A rea da vlvula tricspide semelhante a mitral est entre 4-6 cm. A vlvula ser considerada estentica quando houver restrio abertura dos folhetos valvares, reduo da rea valvar tricspide para < 2,5cm, formando um gradiente de presso diastlico entre AD e VD. No h necessidade de graduar a ET pois as manifestaes clinicas j comeam a surgir com gradiente pequeno de 5mmHg. A etiologia quase sempre cardiopatia reumtica crnica. O aumento da presso venosa central leva a sndrome da congesto sistmica; turgncia jugular patolgica, ascite, hepatomegalia congestiva, anasarca cardiognica. O exame fsico mostra um ruflar diastlico que aumenta de intensidade na inspirao mais audvel na borda esternal esquerda baixa. A cirurgia em geral s indicada em casos graves associado de comprometimento da mitral com indicao cirrgica. Tcnica Cirrgica Como qualquer procedimento que necessite a exposio do trio direito a canulao bicaval deve ser feita. A atriotomia longitudinal feita paralela ao sulco atrioventricular 1. Comissurotomia Tricspide realizada por um bisturi 11 ao longo das comissuras at 1-2 mm do anel. Devido a natureza tricspide da vlvula a comissurotomia se limita a uma ou duas comissuras para evitar insuficincia. A comissura anterior raramente incisada pois tem grande propenso de produzir insuficincia.

Insuficincia Tricuspide - IT Normalmente causada por hipertrofia ventricular direita, dilatao do VD e dilatao do anel secundaria a doena mitral e/ou artica tambm pode ter como etiologia a doena reumtica ou prolapso da valva tricspide. A fisiopatologia da doena a mesma da IM cursando com uma sobrecarga de volume ao AD e VD. Na ausncia de hipertenso pulmonar a IT costuma ser bem tolerada. Os sinais e sintomas so tpicos da congesto sistmica aliados ao baixo debito; fadiga, cansao aos esforos. Sinal de Rivero-Carvalho positivo com sopro holossitolico em foco tricspide. A IT moderada secundaria a anuloplastia De Vega est indicada. Na IT grave secundaria um Anel de Carpentier pode ser utilizado na plastia tricspide. 1. Anuloplastia por Anel de Carpentier Busca-se o remodelamento do anel corrigindo a dilatao e a deformao. A implantao do anel devolve a conformao antiga do anel valvar perdida na remodelao do VD pela sobrecarga de volume e presso. O uso do anel permite a plicatura do ngulo onde a dilatao mais proeminente nas comissuras. O anel flexvel com grande abertura ao nvel da comissura Antero-septal e do folheto septal, evitando dano ao feixe de His. O tamanho do anel escolhido pela medida da base do folheto septal ou pelo ajuste do anel ao folheto posterior. Suturas em U so colocadas no anel. O anel assentado e amarrado. A competncia da vlvula verificada injetando soluo salina dentro do ventrculo com uma seringa grande.

2. Anulopastia de De Vega Uma sutura de prolipropileno 2-0 passada por um pedao de Teflon e a linha de sutura iniciada perto da comissura entre os folhetos anterior e septal. Pedaos do anulo ou prximos a ele so pegos medida que a linha de sutura progride lateralmente em volta do folheto anterior. Perto da comissura entre os folhetos septal e posterior a sutura passada por outro pedao de teflon sendo levada de volta sua origem. Um medidor de vlvulas apropriado ao tamanho do paciente colocado no anel para calibrar.

Cirurgia da Vlvula Artica

A vlvula artica constituda por um anel fibroso e de trs folhetos em aspecto de meia-lua. O anulo valvar, na verdade constitui a origem da raiz artica faz parte do esqueleto fibroso cardaco, situando-se no mesmo plano de anel mitral.

Estenose Artica A rea valvar artica normal situa-se entre 2,53,5cm. Na EA h restrio a abertura dos folhetos valvares reduzindo sua rea valvar normas criando um gradiente de presso entre VE e Aorta. A gravidade medida pela rea Valvar Artica (AVAo), tendo correspondncia com o gradiente mdio de presso VE-Ao na sstole: Leve: AVAo de 1,5cm, gradiente mdio < 25mmHg ou velocidade < 3m/s Moderada: AVAo entre 1-1,5cm, gradiente mdio de 25 a 40 mmHg ou velocidade de 3-4 m/s Grave: AVAo < 1cm, gradiente mdio >40mmHg ou velocidade > 4m/s A fisiopatologia da EA crnica e insidiosa. Os mecanismos de compensao utilizados pelo corao para evitar um aumento absurdo da ps-carga e uma reduo abrupta do debito cardaco permitem que o paciente estabilize de certa forma nos primeiros anos de doena. A hipertrofia ventricular concntrica permite que o miocrdio aumente sua contratilidade melhorando o inotropismo mantendo o debito sistlico e ao modificar a geometria do ventriculo evita um aumento da ps-carga diminuindo a relao E= P x R/h ( E = estresse de parede; R= raio da cavidade; h = espessura de parede) Aps anos de sobrecarga pressrica crnica, o miocrdio inicia um processo de degenerao, apoptose e fibrose interticial que diminui a reserva coronariana pela compresso da microvasculatura do corao. Apartir de um certo momento da doena, existe uma transio insidiosa da fese compensada e assintomtica para a descompensada quando podem ocorrer isquemia miocrdica, debito cardaco fixo e insuficincia cardaca congestiva. As principais etiologias da EA valvar so a valva bicspide congnita, degenerao calcificada, cardiopatia reumtica crnica (Figuras).

A valva bicspide congnita a causa mais comum em crianas, adolescentes e adultos abaixo dos 65 anos. A degenerativa calcifica a causa mais comum em idosos sendo a hipercolesterolemia e o diabetes mellitus fatores de risco para EA. A trade clssica de sintomas da EA constitui-se em angina, sincope e dispnia. A angina est presente em 35% dos casos com EA moderada a grave, sendo causada pela isquemia miocrdica e desencadeada pelo esforo fsico. A sincope est relacionada a sndrome do debito fixo que ocasiona baixa perfuso cerebral durante esforo fsico. A dispnia marca o aparecimento da ICC. Ocorre pela congesto pulmonar exacerbada pelo exerccio. Ao exame fsico podemos observar o pulso parvus ( amplitude fraca) e tardus ( asceno lenta e sustentada ). A ausculta normalmente tem B4 e o sopro caracteristicamente mesossistlico e o foco de maior intensidade o artico irradiando para cartidas, frcula esternal e foco mitral.

1. Valvotomia Indicaes Lactentes com ICC com gradiente >50mmHg com debito cardaco normal ou rea valvar < 0,5 cm/m. Crianas com EA crtica com gradiente >50mmHg com debito cardaco normal ou rea valvar < 0,5 cm/m. Tcnica Cirrgica Uma aortotomia transversa feita e a vlvula exposta com afastadores de folhetos. Segurando os folhetos com a pina, as comissuras bem desenvolvidas so seccionadas at o anulo. A profundidade da sustentao e o grau de desenvolvimento da cspide coronariana direita so avaliados.

Insuficincia Artica - IA Definida como regurgitao de sangue para o ventrculo esquerdo durante a distole ventricular, devido a uma incompetncia do mecanismo de fechamento valvar artico classificada de acordo com a gravidade que medida pela chamada Frao Regurgitante (FR) o percentual do debito sistlico total que reflui para o ventrculo esquerdo. IA mnima: FR< 20% IA leve: FR= 20-40% IA moderada: FR= 40-60% IA grave: FR>60% Fisiopatologia Ocorre sobrecarga crnica de volume no ventriculo esquerdo que alem do sangue que vem do trio recebe um volume extra que reflui pela vlvula incompetente. Trs mecanismos compensatrios, a reduo da complacncia ventricular esquerda, o aumento da pr-carga e a hipertrofia de VE excntrica permitem que pacientes com IA grave vivam anos e anos sem sintomas ou disfuno ventricular esquerda. Em resposta a sobrecarga volumtrica a parede do ventrculo esquerdo dilata sem elevar a presso de enchimento. Um maior volume de enchimento leva a um maior debito sistlico para compensar o volume regurgitante. O aumento do dimetro cavitrio acompanhado pelo aumento da espessura da parede ventricular. A fase descompensada marcada pro sintomas de ICC e isquemia miocrdica. Os sintomas acontecem principalmente no esforo fsico levando a congesto pulmonar com dispnia e ortopnia. Sndrome de Baixo Dbito tambm comum. A IA crnica pode ser causada por doenas que lesam diretamente a valva artica ou que provoquem dilatao da raiz da aorta ascendente (AA). Chamamos de ectasia da aorta uma dilatao entre 2,5-3,5cm e de aneurisma uma dilatao >3,5cm de dimetro.

2. Troca Valvar Indicao de Troca Valvar pelas Diretrizes Acc/Aha 2006 Sintomticos com EA grave EA grave submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica EA grave com cirurgia da aorta ou outras vlvulas EA grave e FE < 50% As prteses podem ser biolgicas ou mecnicas. As bioproteses so a escolha para pacientes com idade > 65 anos. Em mulheres em idade frtil no existe indicao absoluta. A prtese biolgica provavelmente necessitara de retroca precoce enquanto que a anticoagulao necessria com a prtese mecnica potencialmente teratognica.

Aterosclerose da AA, necrose cstica da media e arterites de mdio e grandes artrias so as principais causas que acometem a raiz da aorta ascendente. Cardiopatia reumtica crnica, endocardite infecciosa, degenerao mixomatosa e espondilite anquilosante so as principais causas que acometem a valva artica. IA aguda pode ser causada por endocardite infecciosa, disseco artica, trauma cardaco e outras inmeras causas. Os sintomas geralmente aparecem quando ocorre disfuno ventricular importante decorrente do baixo debito cardaco efetivo ( fadiga, tonturas) e da congesto pulmonar (dispnia progressiva aos esforos, ortopneia). O paciente pode se queixar de desconforto ao sentir os batimentos cardacos ou de palpitaes muito fortes mais a noite angina noturna bradicardiadependente. O exame fsico rico: PA divergente, pulso em martelo dagua, B2 hipofonetica ou ausente, B3 presente, ictus de VE globoso hiperdinmico desviado para esquerda e inferiormente. O sopro da IA protodiastlico e aspirativo ou holodiastolico com a durao do sopro proporcional a gravidade da IA. Na IA por acometimento valvar o foco de maior intensidade o foco artico acessrio. Na IA por dilatao da aorta ascendente o sopro mais audvel no foco artico. Indicao Cirrgica Na IA aguda todos os pacientes deve ser submetidos a cirurgia. J em IA crnica: Indicao Classe I ACC/AHA 2006 Sintomticos com IA severa, independente da frao de ejeo; Assintomticos com IA severa e FE 50%. Pacientes que sero submetidos a outro procedimento cirrgico cardaco. Tcnica Cirrgica A aorta pinada e a dose ideal da soluo cardioplegica sanguinea administrada na raiz artica no local da aortotomia futura para efetuar a parada diastlica do corao. Uma vez incisada a aorta e exposta a vlvula, as futuras cardioplegias so individualmente administradas sob viso direta atravs de uma cnula especial no stio coronariano direito e esquerdo. Competncia da vlvula artica A administrao satisfatria da soluo cardioplgica na raiz da aorta s pode ser realizada se a vlvula artica competente. Uma inciso transversal baixa , talvez a mais comumente usada. Suturas finas de Prolene so inseridas na adventcia da parede artica em cada lado da linha de inciso proposta, a qual deve ser de 10 15 mm acima

da origem da artria coronria direita. Quando a aorta ascendente for pinada, a parede artica incisada. Pequenos afastadores so introduzidos na luz da aorta e as paredes articas so afastadas para cada lado. Com uma tesoura as cspides da vlvula so excisadas deixando um margem de 1-2 mm. Os segmentos calcificados do anel so esmagados com pinas hipofisarias e os fragmentos de clcio so excisados.

Limites da exciso Exciso da vlvula muito prxima do anel pode levar a disrupo do anel e deixar pouco tecido para suportar as suturas. Deslocamento das partculas de clcio Deve-se tomar cuidados para no permitir que partculas de clcio caiam na cavidade do ventrculo esquerdo uma vez que elas podem levar a embolia sistmica. Um tampo pode ser colocado no ventrculo esquerdo aps exciso da vlvula antes de tentar retirar o clcio do anel. Ocluso do stio coronrio Para prevenir a embolia coronariana durante a remoo de clcio, o stio coronariano pode ser temporariamente obstrudo com uma mecha de algodo, uma cnula de infuso, ou a ponta do aspirador. Desinsero do Folheto Mitral Anterior O folheto mitral artico pode se destacar de seu anel durante exciso dos folhetos da vlvula artica. provvel que o folheto mitral artico se desinsira com a remoo da cspide no coronariana. Isto leva a um defeito na raiz artica.

- Determinao da dimenso da prtese artica So inseridos trs pontos simples, um em cada comissura. Medidores de diferentes dimenses so introduzidos no anel, iniciando com o menor deles. Devese tomar cuidado com a escolha da prtese: uma adaptao frouxa indica que o paciente no recebeu a maior prtese possvel e apresentara gradiente paravalvar; um ajuste apertado ir interferir com o assentamento satisfatrio da prtese.

- Assentamento da Prtese Quando todos os fios de suturas foram cuidadosamente colocados no anel de sutura, a prtese gentilmente abaixada e delicadamente adaptada ao anel. A direo dos ns de sutura deve ser aempre paralela a direo do anel de sutura. Qualquer desvio deste principio pode traumatizar o tecido do folheto ou a prtese valvular atravs de contato com o material de sutura ou as pontas dos dedos do cirurgio. Pontas Longas Dos Fios De Sutura Os fios aps amarrados devem ser cortados curtos em direo a periferia. Uma ponta longa ir roar o tecido do folheto levando a irritao crnica, leso e perfurao do tecido. Funcionamento No Obstrudo Da Prtese Antes da sutura da aortotomia necessrio que o fechamento, abertura normal e no obstrudas da prtese sejam visualmente verificados. - Fechamento da Aortotomia O fechamento da aortotomia geralmente realizado com os fios Prolene 4-0 em sutura continua, iniciando-se em cada extremidade da inciso. Os fios ento so amarrados. Sangramento Das Extremidades Da Aortotomia O sangramento da aortotomia pode ser prevenido atravs da sutura iniciando-se antes do ngulo da aortotomia para depois prosseguir adiante ao longo da inciso. Embolia Gasosa A embolia gasosa nas artrias coronarianas pode ser previnida por alguns mecanismos: o fluxo da bomba inicialmente reduzido e ambas as artrias coronarianas so digitalmente ocludas pelo assistente; a aorta parcialmente desclampeada permitindo que o sangue misturado com o ar aprisionado na raiz artica flua pela abertura da aortotomia. Somente quando o ar for evacuado a sutura pode ser amarrada e a pina removida. Parede Artica Frivel Uma parede artica frivel pode necessitar de reforo nas suturas com almofadas de teflon.

A prtese suturada na posio atravs de pontos interrompidos.realiza-se uma pegada profunda do anel. As extremidades da sutura so mantidas esticadas. Quando todos os fios foram passados, eles so passados atravs do anel de sutura da prtese de modo ordenado. Segurana dos pontos Os pontos devem ser individualmente testados para assegurar que eles incluem uma pega adequada e segura do anel. Pontos com almofada de teflon Quando o anel est calcificado ou muito frivel para suportar os pontos com segurana, os fios de sutura com almofadas de teflon (Ethibond 2-0) so mais seguros. E tecnicamente mais fcil inserir as suturas de forma invertida, com as almofadas repousando sobre o anel da aorta. Bloqueio Cardaco Os pontos profundamente colocados na vizinhana dos anis no coronariano e coronariano direito podem lesar os tecidos de conduo e dar origem a varias formas de bloqueio cardaco. Leso de Coronria Esquerda Pontos profundos colocados na vizinhana do anel da coronria esquerda podem perfurar o tronco da artria coronria esquerda. Ressecamento da Prtese Tissular A prtese deve ser mantida mida atravs de lavagem intermitente com o soro fisiolgico.