EL ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS .

UN MODELO DE INTERVENCION CON TERAPIA BREVE

Javier Rodrguez Escobar Pilar Tvora Ferrer

El presente artculo surge al plantearnos algunas reflexiones tericas y tcnicas, cuando empezamos a abordar psicoteraputicamente a sujetos con trastornos psicosomticos y encontrarnos con algunas dificultades tcnicas en la aplicacin del modelo propuesto por P. Marty..

Tras estudiar las entrevistas que realizaban en el IPSO, empezamos a plantearnos algunas cuestiones sobre la tcnica de investigacin que propona Piere Marty. Nuestra formacin en terapia breve psicoanaltica nos llev a desarrollar una modalidad de entrevista, que pensamos salvaba algunos obstculos con los que nos encontrbamos en la tcnica del IPSO, sobre todo porque esta tcnica parece estar ms encaminada a estudiar la economa psicosomtica, que a tratar el trastorno .

Empezaremos por hacer una anlisis de los inconvenientes que encontramos en esta tcnica de entrevista, cuando la aplicamos con fines teraputicos..

Lo primero a destacar es que echamos de menos la existencia de una etapa social, que permita bajar la angustia inicial ( ya que en estos pacientes existe una angustia esquizoparanoide, que al no poder elaborar, ni reconocer, es vivida como angustia confusional). 1

Para contener la angustia sera conveniente introducir intervenciones didcticas que faciliten la discriminacin en el sujeto, para ensearle a diferenciar entre el ataque hacia fuera y el ataque hacia adentro. Esto se lograra a travs de la utilizacin del terapeuta como modelo de identificacin, por ello creemos en la necesidad de un terapeuta ms activo que evite que el paciente se instaure en la pasividad y que favorezca una transferencia fusional.

Pensamos que es necesario, en este tipo de paciente, contener desde un principio su angustia inicial, ya que el efecto del incremento de la angustia suele ser muy peligroso. por ello no creemos conveniente comenzar con una entrevista abierta del tipo "cuentem", sino con una etapa social que le va a proporcionar un mayor soporte contenedor.

En la entrevista libre creamos un campo desestructurado que se va a configurar en funcin de las variables que aporte el paciente, dichas variables estarn en funcin de su estructura defensiva. En el psicosomtico la defensa fundamental es la catxis somtica, as en una entrevista libre responder al incremento de angustia con la catxis, o sea, el agravamiento del sntoma, hecho til sin duda para poder diagnosticar al sujeto, pero peligroso en condiciones donde no existan los recursos del IPSO, como la presencia de un medico especialista en la patologa orgnica que presenta el paciente. En la Observacin V del libro la Investigacin Psicosomtica, podemos observar como el paciente hace, en dos ocasiones una angina de pecho, afortunadamente haba un cardilogo presente en la entrevista, condicin esta difcil de mantener en la prctica privada

Pensamos que la tcnica a utilizar debe de contener ms que desestructurar.

Esta primera etapa de entrevista es crucial ya que cuando tratamos de que estos 2

sujetos discriminen su angustia, de que sepan que su miedo fundamental no es a un ataque desde dentro (el sntoma somtico) sino a un ataque desde afuera (examen del

investigador), nos encontramos con la dificultad, expresada por Kemberg, de que el paciente diferencie los mecanismos introyectivos de los proyectivos.

Hay que evitar el forzarlo a la asociacin, ya que es imposible que pueda asociar, por carecer de representaciones en el proceso secundario. Si lo hacemos aumentar la angustia, pues lo experimentar como un fallo, una impotencia que supondr un ataque a su narcisismo.

En este tipo de sujetos hay que tener en cuenta que nos vamos a encontrar con los tres mecanismos esenciales, que describe Meltzer, provenientes de la dinmica del Ello, que son:

a) Identificacin mimtica, que produce goce o alegra

b) Incorporacin, que produce excitacin

c) Expulsin, que produce rabia.

Estos mecanismo son antecesores de la accin, alteran el estado de las cosas en un sentido biolgico, no mental, como lo hara la proyeccin o la introyeccin.

Al provenir del Ello podramos hablar de pulsiones que vinculan y pulsiones que atacan al vnculo. En estos casos, para evitar que aparezca el sntoma, sobre todo cuando 3

reviste cierta gravedad, tendramos que descubrir, lo ms rpidamente posible, que es lo que le gusta al paciente, con que disfruta, para poder utilizar como recurso tcnico contenedor la identificacin mimtica . Y solo cuando la angustia baje y la relacin transferencial lo permita, ir trabajando alternativamente con sus episodios de expulsin e incorporacin.

En el modelo del IPSO no se favorece la identificacin mimtica, que es la nica modalidad de identificacin a la que pueden acceder. Este tipo de identificacin permite relacionarse con los que le rodean y, al mismo tiempo, pone distancia ante el conflicto. El terapeuta lo podra realizar con una maniobra de encuadre, recordndole la situacin en la que se encuentra e incrementando las intervenciones didcticas, de forma que el entrevistador pueda ser tomado como modelo de identificacin. Para ello se debera de mostrar ms presente, introduciendo elementos personales, de su propia vida, sobre todo aquellos que coincidan con el paciente, introduciendo suministros narcissticos que eleven su autoestima y neutralicen el colapso narcisistico.

La desestructurante situacin del inicio de la exploracin, que se genera con la modalidad de entrevista que se realiza en el modelo IPSO, es exponerlo de nuevo a esa situacin en la que el nio es vivido por la madre como un objeto extrao, diferente de ella, sin permitirle esa experiencia estructurante de fusin.

Vamos a detenermos unos momentos a reflexionar sobre la problemtica bsica de estos sujetos, su conflicto etiopatognico, la madre

McDougal dice que el problema de estos sujetos es que la madre no introyecta el 4

universo psquico del nio, no se vincula con l como objeto narcisistico que la completa y lo considera demasiado pronto como objeto total, en la terminologa de Ogden.

Por ello cuando ubicamos al paciente, en una situacin nueva y desconocida para l, como objeto total reviviramos ese tipo de angustia primitiva.

En los sujetos psicosomticos habra que evitar dos tipos de situaciones vinculares que desencadenaran la sintomatologa, ambas se corresponden a las dos modalidades de vinculacin de la madre del psicosomtico, que son:

a)

Relacin en la que el hijo es vivido como objeto extrao. La referida anteriormente de perdida de soporte

b)

Relacin en la que la madre no se resigna a abandonar la relacin fusional. Se dara al incrementar la angustia confusional del paciente por un encuadre demasiado abierto que no permite tomar contacto con el psicoterapeuta, ya que aporta muy poco elementos para que ste se haga presente como objeto externo. Por ello habra que empezar por esa etapa social a la que antes hacamos referencia, donde progresivamente se ubique en su posicin vincular y posibilitar la identificacin el pasaje de objeto externo a objeto interno, o sea favorecer la identificacin proyectiva.

Nos da la impresin de que este tipo de investigacin, que propone Marty sirve para 5

poner de manifiesto la dinmica del paciente, va ms encaminada a mostrar su funcionamiento que a modificarlo, creemos que son pocos y escasos los elementos teraputicos introducidos para facilitar un proceso emocional corrector, como diran Alexander y Frech.

No gustara llamar la atencin sobre algo que consideramos de suma importancia: este estilo tcnico supone un riesgo para el paciente, al desestructurarlo siempre existe el peligro de que aparezca el sntoma, y no olvidemos que el sntoma puede ser un ataque anginoso, una rectocolitis hemorrgica, etc.

El tipo de intervencin de los psicosomatlogos franceses favorece el surgimiento de la rabia, que consideramos que es el afecto temido por el psicosomtico, se podra pensar que huye de todo tipo de afecto, y es cierto, pero es cierto porque para l el amor lleva a la muerte, lo pone en contacto con esa madre mortfera. Madre mortfera vivida a partir de experiencias protovinculares.

Segn Bin existe un nivel de funcionamiento aliado a la organizacin narcisstica pero no idntico a ella, los estadios de desarrollo corporal encuentran una representacin diferenciada en la estructura del self. Lo que Elizabeth Sorribas denomina un "pensar con el cuerpo", una rea mental no integrada, constituida por sensaciones talmicas y subtalmicas protopsiquicas que no llegaron a ser integradas en una jerarqua superior. En los psicosomticos la rabia arcaica no permiti la idealizacin del objeto impidiendo todo proceso de identificacin y por tanto la adecuada estructuracin de la primera tpica.

Hay que tener en cuenta que el Yo no es ms que una parte diferenciada del Ello 6

por contacto con la realidad, esa diferenciacin entre yo y no-yo se realiza a partir de la funcin materna.

Pero no solo depende de la madre, para que se de este fallo de la funcin es necesario que la imago paterna est deteriorada y ausente, tanto del mundo simblico del nio como de la madre, la presencia paterna desempear un papel estructurante, aunque mnimo (esto marcara la diferencia con la psicosis), en la organizacin psquica de estos sujetos. Esto har que la madre se vuelva extremadamente peligrosa, al no existir el pene paterno como complemento narcisistico de la madre, la representacin mental del sexo de sta se convierte en un vaco (la Histeria arcaica), permitiendo la proyeccin megalomaniaca del nio sin ningn obstculo. Por ello ser fundamental el hacer una adecuada funcin materna como psicoterapeuta, y para ello es fundamental una adecuada contencin.

En algunas observaciones de Marty se habla de culpabilidad edpica, pero discrepamos con l en el sentido de que en estos sujetos no se puede dar un Edipo normal, debido a que la fuerte agresividad oral provoca una distorsin paranoide de las imgenes parentales, sobre todo de la madre. Vive a la madre como potencialmente peligrosa y ese odio no consciente se hace extensivo a ambos padres. En realidad lo que aparece es una peligrosa imagen combinada padre-madre.

Esto da lugar a una formacin agresiva en el Complejo Edipico, la imagen del rival edpico adquiere unas caractersticas aterradoras, peligrosas y destructivas. Es difcil que en estos sujetos se pueda dar un edipo normal, con una madre aterradora y mortfera y un padre excesivamente ausente que no ofrece soporte para una identificacin. Quiz, en aquellos pacientes que posean elementos neurticos suficientes para movilizar la culpabilidad edpica, 7

podramos pensar que hay una posibilidad de reconstruccin de la segunda tpica, flexibilizando un Super Yo excesivamente tirnico, distorsionado proyectivamente.

Nosotros mostraremos un tipo de entrevista que conlleva menos riesgos para el paciente y contiene ms elementos teraputicos.

Este modelo de entrevista se basa en la Terapia Breve, fundamentalmente en las ideas desarrolladas por Bleger, Keselman, Malan y Alexander y Frech.

Seguiremos las etapas de planificacin estratgica tal y como las expone Kesselman y especificaremos cmo se desarrollaran estas , segn el modelo que nosotros proponemos para los psicosomticos.

Etapa Logstica

1.a Rorschach

1.b Clasificacin psicosomtica Marty/Ipso

1.c Entrevista operativa

Etapa Estratgica

Fase 1: Contencin Inicial

Fase 2: Exploracin de focos de contencin

Fase 3: Intervencin focalizada alternante

Fase 4: Cierre, asegurando el vnculo

Etapa Tctica

Fase 1: Etapa social Encuadre flexible

Fase 2: Explorar la oscilacin de los sntomas Explorar la existencia de reas neurticas Fase 3: Terapeuta presente y activo Focalizacin inducida doble

Fase 4: Vinculacin transferencial divalente Idealizacin del terapeuta

Etapa Tcnica

Fase 1: Intervenciones didcticas Metaintervenciones Operaciones de encuadre

Fase 2: Interrogacin Intervenciones semi-directivas

Fase 3: Atencin y negligencia selectiva Intervenciones directivas

Fase 4: Terapeuta presente Catarsis mediata Sugestin

A continuacin desarrollaremos cada una de estas etapas

Etapa Logstica

Es la aproximacin exploratoria al campo de trabajo que intenta las operaciones necesarias (operaciones logsticas) para colocar al objeto de estudio y correccin en condiciones tales que la experiencia sea fructfera. En definitiva consiste en el estudio del 10

sujeto con el que vamos a trabajar, intentamos conocer el campo lo mejor posible para poderlo modificar. Esta etapa se desarrollara utilizando una serie de instrumentos psicodiagnsticos que nos permitan conocer adecuadamente al paciente, nosotros utilizamos los siguientes:

1.a Test de Rorschach

No vamos a hablar aqu de la utilidad y potencia de esta prueba, simplemente destacaremos como a travs de este test podemos buscar unos ndices que nos permitan diagnosticar al paciente como psicosomtico y estudiar la estructuracin de la primera y segunda tpica. Para el diagnstico nos basamos en una serie de tems tomados de diversos autores, fundamentalmente Exner y E. Sorribas. Hemos de sealar que algunos de ellos se han comprobado empricamente, otros no. Estos items son:

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Sum C' > Sum pod C Afr < 0.50 An en laminas VIII o IX FC > C+CF Indice de egocentrismo elevado Respuestas simbiticas en lamina VII Schok al agujero (lamina II) Tipo vivencial ambivalente con tendencia a coartativo o coartado Lambda alto Calidad formal baja con ausencia de F.E. 11

Creemos que las respuestas anatmicas en las laminas VIII y IX tienen una relacin simblica directa con el tipo de sntoma que hace el paciente, aunque, al igual que el cuadro anterior, tendra que realizarse una investigacin que lo confirmase empricamente. Nuestra experiencia clnica con este tipo de paciente no es lo suficientemente amplia como para poder realizar generalizaciones, sino ms bien hiptesis a comprobar.

1.b Clasificacin psicosomtica MARTY/IPSO

Aplicamos los criterios que desarroll P. Marty para la clasificacin psicosomtica y para considerar los criterios de gravedad que se pueden identificar en los enfermos. Esta clasificacin asigna una rubrica a cada seal elemental que indica gravedad en la enfermedad del paciente. Estos criterios fueron desarrollados en el artculo " Gnesis de las enfermedades graves y criterios de gravedad en psicosomtica" expuesto en Septiembre de 1990 en el I Congreso Francoespaol de Psicosomtica y fue publicado en la Revue Franaise de Psychosomatique.

1.c Entrevista Operativa

Seguimos la modalidad desarrollada por Bleger, introduciendo alguna modificacin. Como se sabe Bleger desarrollo un modelo de entrevista que permita el diagnostico diferencial entre estructura psictica y neurtica. Se exploraban diez aspectos fundamentales y diferenciados en cada estructura. Nosotros hemos aadido esos mismos aspectos para la diferenciacin de la estructura psicosomtica. Estos son:

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1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Historia biogrfica cargada de enfermedades Transferencia fusional, gemelar o especular Relacin blanca Defensa: descarga por la accin, exoactuacin Ausencia de insight Dependencia anacltica Comunicacin: lenguaje de accin Identidad: falso self Restriccin preconsciente. Ausencia de engramas nenmicos preconsciente. Rabia

Etapa Estratgica

Consiste en el diseo del plan de accin, el camino a recorrer para llegar a nuestra meta u objetivo final, utilizando los datos obtenidos en la etapa logstica.

Proponemos un planificacin basada en cuatro etapas a desarrollar, que son:

Fase 1: Contencin Inicial

En esta fase pretendemos poder reducir la angustia del sujeto para poder ubicarlo en una situacin que nos permita el abordaje teraputico y, al mismo tiempo, evite el riesgo de agravacin sintomtica. Consistira en la realizacin de la etapa social

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Fase 2: Exploracin de focos de contencin

Iniciamos una exploracin encaminada a saber que temas o aspectos de la vida del paciente pueden servirnos para realizar el movimiento entre los focos. Estos vendrn determinados por las identificaciones mimticas en la historia del sujeto.

Fase 3: Intervencin focalizada alternante

Denominamos intervencin focalizada alternante a la maniobra tcnica que consiste en pasar de un foco problema a un foco de contencin, trabajaramos el conflicto hasta que hubiese un cierto incremento de angustia, entonces pasaramos rpidamente al foco de contencin para evitar el agravamiento del sntoma. Este trabajo nos permite poder ir acercndonos y trabajando el conflicto sin que aparezca la defensa de estos sujetos, la catxis somtica

Fase 4: Cierre, asegurando el vnculo

La ltima fase de la entrevista es el cierre, en esta fase es muy importante asegurar el vnculo para evitar que se produzca un colapso narcisstico en el sujeto

Etapa Tctica

En esta etapa es donde se pone en movimiento el plan de accin, especifica que 14

vamos a hacer para conseguir los objetivos de la etapa estratgica. Seguiremos el mismo desarrollo exponiendo la tctica para cada fase

Fase 1 Etapa Social Encuadre flexible

La necesidad de la etapa social ya se desarroll al principio del trabajo. Con respecto al encuadre flexible se hace necesario para no someter al paciente a una excesiva presin y para poder adaptarse en cada momento a las necesidades del tratamiento

Fase 2 Explorar la oscilacin de sntomas Explorar la existencia de reas neurtica

La oscilacin de sntomas tiene relacin con los momentos en que el sujeto recibe mayores suministros narcissticos, cuando se encuentra mejor y con aquellas situaciones que lo exponen al colapso narcisstico, cuando se agravan los sntomas. La exploracin de las reas neurticas nos permiten buscar puntos en los que apoyar el tratamiento, sustituyendo defensas ms regresivas por otras ms adaptativas. En nuestra experiencia, coincidimos con los autores que afirmaran que la posibilidad ms fcil de salir de una problemtica psicosomtica es por el desarrollo de una histeria, quiz porque se sigue utilizando el mismo vehculo de expresin, aunque de forma distinta, el cuerpo

Fase 3 Terapeuta presente y activo Focalizacin inducida doble

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Obviamente para desarrollar una intervencin focalizada alternante necesitamos ser muy activos, e incluso en ocasiones directivos. El foco siempre es inducido por el terapeuta, con un gran control para hacer la focalizacin doble, es decir, trabajar con dos focos que se van induciendo de forma alternativa. Esta alternancia ir cambiando conforme avanza el tratamiento, en lo inicios tendremos que mantenernos ms tiempo en el foco contencin , mientras que en la fase final lo haremos ms en el foco conflicto.

Fase 4 Vinculacin transferencial divalente Idealizacin del terapeuta

Para realizar el cierre con seguridad debemos de ubicarnos frente al paciente como objeto totalmente bueno para permitirle la identificacin parcial, ya que estos sujetos son incapaces de desarrollar tipos de identificacin ms evolutivos, aunque hay ciertos casos es los que es posible que se desarrollen procesos ms evolutivos. Mediante esta vinculacin divalente el terapeuta permanece idealizado y no se convertira en un objeto interno malo, que generara ms tensin en el sujeto. Obviamente al avanzar el tratamiento podremos ir entrando progresivamente en una vinculacin transferencial ambivalente, pero esto depender de los recursos del paciente para ubicarnos como objeto total.

Etapa tcnica

Consiste en las diferentes formas en que se utilizan los instrumentos para operar en el campo de trabajo. Sealaremos cuales sern los principales instrumentos tcnicos a utilizar 16

en cada fase

Fase 1 Intervenciones didcticas Metaintervenciones Operaciones de encuadre

No creemos necesario hacer aclaracin alguna , pues se trata de instrumentos que son de sobra conocidos para cualquier psicoterapeuta

Fase 2 Interrogacin Intervenciones semi-directivas Dado que se trata de explorar iremos interrogando al sujeto de forma semi-directiva o directiva, segn la gravedad del paciente. No podemos dejar que el paciente configure el campo mediante asociacin libre porque estos sujetos carecen de capacidad de asociar y de simbolizar

Fase 3 Atencin y negligencia selectiva Intervenciones directivas

La forma ms adecuada de inducir el foco sera por atencin y negligencia selectiva, pero, por las caractersticas especficas de estos pacientes, el terapeuta puede ser fcilmente ignorado, por ello cuando no sea posible inducir el foco de esta forma, hemos de pasar a un tipo de intervencin fuertemente directiva

Fase 4 Terapeuta presente 17

Catarsis mediata Sugestin

En esta ltima fase de cierre hemos de hacernos muy presente para permitir la idealizacin por parte del paciente y, al mismo tiempo, reducir la tensin que pueda existir mediante la catarsis. Para extender el efecto teraputico ms all de la sesin recurrimos a sugerir acciones concretas, que desde nuestra relacin complementaria e idealizada se llevaran a cabo fcilmente, con ello podemos conseguir aumentar la cantidad de suministros narcisisticos que recibe el sujeto y evitar la depresin esencial y el agravamiento de la enfermedad.

Javier Rodriguez Escobar Miembro Titular del IEPPM, acreditado por la FEAP Miembro Titular de la Asociacin Espaola de Psicoterapia Psicoanaltica Pilar Tvora Ferrer Miembro de la Asociacin Espaola de Psicoterapia Psicoanaltica

Direccin de contacto: Instituto de Psicoterapia Psicoanaltica de Sevilla C/ Luis Montoto 25 A Esc. Izd. 5 A 41018 Sevilla Tel. : 954536557 Fax. : 954541058 Web: http://www.psinet-iberica.com/ipps Email: ipps@psinet.com.ar 18

RESUMEN En este articulo se analizan algunas de las dificultades tcnicas que han encontrado los autores al aplicar la tcnica del IPSO en tratamientos psicoteraputicos. Se expone un modelo de abordaje creado a partir de la integracin de tcnicas desarrolladas en Terapia Breve, la denominada tcnica de focalizacin alternante antagnica

PALABRAS CLAVES Terapia breve, trastornos psicosomticos, focalizacin alternante antagnica, investigacin psicosomtica, tcnica IPSO, psicoterapia psicosomtica, planificacin estratgica

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BIBLIOGRAFIA ALEXANDER, F. y FRENCH, T. (1956): Teraputica Psicoanaltica. Buenos Aires, Paids BION, W. (1972): Experiencias en grupo. Buenos Aires, Paids BLEGER, J. (1985): Entrevista y grupos. Nueva Visin, Buenos Aires EXNER, J. (1994): Newsletter del 13 de Julio de Rorschach Workshops KESSELMAN, H. (1977) : Psicoterapia breve. Madrid, Fundamentos MARTY, P. (1967): La investigacin psicosomtica. Barcelona, Luis Miracle MARTY, P. (1990): Gnesis de las enfermedades graves y criterios de gravedad en psicosomtica. I Congreso francoespaol de Psicosomtica MCDOUGALL, J. (1991): Teatros del cuerpo. Madrid, Julin Ybenes MELTZER, D. (1968): El proceso psicoanaltico. Buenos Aires, Horme SORRIBAS, E. y BURDE, L. (1993). Los psicosomticos: Personalidades Mticas. Rosario, Burde y Sorribas

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