Manejo integral de la sepsis en obstetricia

Dr. Germn Barrientos Vargas

Objetivo Al finalizar el mdulo la/el participante ser capaz de: 1.- Definir la sepsis en obstetricia 2.- Enunciar los elementos del componente ABC 3.- Resolver un caso clnico utilizando la nemotecnia ABC

DEFINICIONES DE SEPSIS
INFECCIN Agresin microbiana caracterizada por respuesta inflamatoria secundaria a presencia de microorganismos o la invasin de organismos en tejido estril. BACTEREMIA Presencia de bacterias viables en la sangre; puede ser transitoria y clnicamente no significativa; su presencia no es suficiente para diagnosticar sepsis.
Martin SR, Foley MR INTENSIVE CARE IN OBSTETRICS: AN EVIDENCE-BASED REVIEW . 2006 Am J Obst Gyn 195:673-689 Guinn DA, Abel DE, Tomlinson MW EARLY GOAL DIRECTED THERAPY FOR SEPSIS DURING PREGNANCY Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 459479

DEFINICIONES DE SEPSIS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
Respuesta clnica a infeccin caracterizada por 2 de los siguientes signos: Fiebre >38 C o <36C Pulso > 90 latidos por minuto
Respiraciones > 20 por minuto o PaCO2 32 mmHg Leucocitos > 12,000 o < 4,000 o > 10% neutrfilos inmaduros
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DEFINICIONES DE SEPSIS
SEPSIS SEVERA
Sepsis acompaada de disfuncin de al menos un rgano

CHOQUE SEPTICO
Sepsis acompaada de hipotensin (< 90 mmHg)

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DEFINICIONES DE SEPSIS INFECCIN PUERPERAL

Enfermedad causada por invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante o despus del aborto, parto o cesrea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestacin. La infeccin puerperal se caracteriza clnicamente por fiebre de 38 C o ms, en dos o ms registros sucesivos de temperatura, despus de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros das del postaborto, postparto y postcesrea.
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INFECCIONES BACTERIANA ASOCIADAS CON CHOQUE SEPTICO EN OBSTETRICIA

OBSTETRICAS Corioamnioitis Endometritis postparto Aborto Sptico Tromboflebitis plvica sptica Infeccin de herida quirrgica Infeccin en episiotoma NO OBSTETRICAS Apendicitis Colecistitis Infeccin de vas urinarias Pielonefritis (absceso perinefrtico) Neumona HIV Malaria

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Fascitis necrotizante Cerclaje infectado Aborto sptico post biopsia de vellosidades o amniocentesis MISCELNEO Choque txico

PATOGENOS IMPLICADOS EN CHOQUE SEPTICO

Cocos Gram positivos
Pneumococcus Streptococcus, groups A, B, and D Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis

Bacilos Gram-positivos
Listeria monocytogenes

Anaerobios
Bacteroides species Clostridium perfringens Fusobacterium species Peptococcus Peptostreptococcus Fungal species

Bacilos Gram negativos

Escherichia coli Hemophilus influenzae Klebsiella species Enterobacter species Proteus species Pseudomonas species Serratia species Gram-positive rods Listeria monocytogenes

Hongos

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FORMAS CLNICAS
A) Infeccin puerperal localizada Es la infeccin de lesiones, laceraciones o prdida de continuidad del perin, vulva, vagina y cuello mal reparados, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirrgica de la operacin cesrea o en el endometrio (endometritis). B) Infeccin puerperal propagada Estas formas clnicas comprometen generalmente varios rganos genitales internos y el peritoneo, y si no se tratan oportunamente pueden llegar a condicionar un estado de choque sptico a travs de diferentes vas de propagacin de la infeccin.

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VAS DE PROPAGACIN DE LA INFECCIN Y ALTERACIONES RESULTANTES

- Por continuidad: Endometritis Salpingitis Salpingooforitis Pelviperitonitis Fascitis necrotizante - Por va linftica: Metritis Parametritis Peritonitis - Por va hemtica: Tromboflebitis Septicemia Choque sptico
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A) INFECCIN PUERPERAL LOCALIZADA

CUADRO CLNICO
Los sntomas y signos de estas formas clnicas aparecen en los primeros das del puerperio (3 a 8), a nivel de los desgarres del perin, vulva, vagina, cuello uterino, episiorrafia o de la herida quirrgica abdominal en los casos de operacin cesrea. Si se produce el drenaje de la herida de forma espontnea, la infeccin generalmente es superficial, pero si el exudado queda confinado a un espacio cerrado por la sutura, se produce un absceso con presencia de calofros y fiebre. Los sntomas y signos ms frecuentes en esta condicin incluyen: 1. 2. 3. Elevacin discreta de la temperatura corporal. Edema, enrojecimiento, exudados purulentos, calor local y dolor en la zona afectada. En ocasiones se puede presentar dehiscencia de las heridas suturadas. SSA. LINEAMIENTO TECNICO SEPSIS, 2001

A) INFECCIN PUERPERAL LOCALIZADA TRATAMIENTO

- Infecciones superficiales: Curas locales con soluciones antispticas. Antibioticoterapia: 1. Ampicilina 500 mg por va oral cada 6 horas de 7 a 15 das. 2. Cefalexina 500 mg por va oral cada 8 horas de 7 a 15 das. 3. Gentamicina 80 mg intramuscular cada 8 horas de 7 a 15 das.

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A) INFECCIN PUERPERAL LOCALIZADA TRATAMIENTO

- En los casos de abscesos o dehiscencia de la herida se deber: 1. Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas quirrgicas. 2. Descartar posible fascitis. 3. Desbridamiento. 4. Limpieza de la herida al menos 2 veces al da. 5. Lavado despus de la defecacin. 6. Antibioticoterapia. 7. Reparacin secundaria cuando la herida ya est libre de infeccin, 8. celulitis y exudado y cubierta por tejido de granulacin.

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B) INFECCIN PUERPERAL PROPAGADA CUADRO CLINICO

La endometritis constituye la causa ms frecuente de infeccin puerperal 1. Fiebre elevada de 38-40 C, acompaada generalmente de calofros 2. Taquisfigmia que guarda relacin con el aumento de la temperatura 3. tero subinvolucionado, blando y doloroso 4. Loquios abundantes, oscuros (achocolatados o seropurulentos). 5. La infeccin por anaerobios es causa de intensa fetidez.

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TERAPIA TEMPRANA PARA SEPSIS

SOSPECHA DE INFECCION Paciente de alto riesgo TAS<90 mmHg poscarga de 20-40 cc/kg o acido lctico >4 mmol/l Antibiticos en menos de 1 hr.

PVC
8-12 mmHg
Disminucin consumo de Oxgeno

<8 mmHg

Cristaloides

TAM
65-90 mmHg

<65>90 mmHg

Agentes vasoactivos

SaO2 central
>70%

<70%/6 hr

Paquete globular hasta Hto >30%

<70%

>70%

No

Resultados esperados

Inotrpicos

Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited concepts, controversies, and contemporary findings. Chest 2006;130(5):157995

RESULTADOS ESPERADOS DE TERAPIA TEMPRANA PARA SEPSIS

MEDICIONES PVC TAM Diuresis SaO2 FC META DE RESUCITACION 812 mm Hg >65 mm Hg >0.5 mL/kg/h >70% Disminucin x tx. VALORES NORMALES 3er TRIMESTRE 410 mm Hg 8496 mm Hg Mnimo 0.5 mL/kg/h >80% 83 (+10) lpm

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ADRENALINA
ACCION FARMACOLOGICA Tiene actividad alfa y betadrenrgica. Aumenta la frecuencia y contractilidad miocrdica. A dosis bajas produce vasodilatacin. A dosis ms altas incrementa la resistencia vascular sistmica. INDICACIONES En todas las formas de paro cardio respitario. Por su accin vasoconstrictora mantiene la presin de perfusin coronaria y cerebral. De eleccin en el shock anafilctico. En estados de bajo gasto puede ser til asociada, pero no es frmaco de eleccin. EFECTOS SECUNDARIOS Ansiedad, nusea, vmito, temblor. Taquicardia sinusal, taquiarritmias supra o ventriculares. Vasoconstriccin y disminucin de la funcin renal. En pacientes con shock al mejorar la presin de perfusin aumenta el flujo renal y el gasto urinario. La presin parcial de oxgeno puede disminuir por alteracin en la relacin ventilacin/perfusin e incremento del shunt intrapulmonar. DOSIS 0.02 mg/kg en bolo en paro cardiorespiratorio. PRESENTACION Ampollas por 1 mg en 1 ml

DOPAMINA
ACCION FARMACOLOGICA A bajas concentraciones incrementa la filtracin glomerular, el flujo renal y la excrecin de sodio al actuar sobre receptores dopaminrgicos. A concentraciones moderadas actua sobre los receptores beta 1 adrenrgicos, produciendo efecto inotrpico positivo. A dosis mayores a 10 mcg/kg/minuto, aumenta la resistencia vascular sistmica. (Por estmulo de los receptores alfa 1 y adrenrgicos). INDICACIONES Shock cardiognico Edema pulmonar con hipotensin Estados de bajo gasto cardaco EFECTOS SECUNDARIOS Nusea, vmito Taquicardia sinusal, taquiarritmias supra o ventriculares Aumento de la presin capilar pulmonar Aumento del shunt intrapulmonar Disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia DOSIS 0.5-5 mcg/kg/minuto: dosis dopaminrgica. 5-10 mcg/kg/minuto: dosis inotrpica. 10-20 mcg/kg/minuto: dosis vasopresora. PRESENTACION Ampolletas por 200 mg en 5 ml

Terapia coadyuvante
1. Puede requerir grandes volmenes de lquidos 6-10 litros. 2. El uso de proteina C activada recombinante es controversial y esta contraindicada en pacientes con sangrado activo, embarazo o ciruga reciente. 3. El manejo con ventilacin mecnica requiere ansiolticos, analgsicos, sedantes y/o bloqueadores neuromusculares. 4. Se recomienda profilaxis con heparina cada 12 horas (recomendacin A) o con enoxiheparina. 5. Insulina mantener debajo de 150 mg/dl (recomendacin D). 6. Corticosteroides hidrocortisona 200-300 mg/dx7 dias.
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B) INFECCIN PUERPERAL PROPAGADA TRATAMIENTO

Antibioticoterapia: 1. Penicilina sdica cristalina 3-5 millones de unidades por va intravenosa cada 4 horas ms Gentamicina 80 mg por va intravenosa cada 8 horas. Esta combinacin debe administrarse durante 7 a 15 das, segn respuesta. En los casos en que se sospeche infeccin por grmenes anaerobios se recomienda aadir al esquema anterior Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas. 2. Clindamicina 600 mg por va intravenosa cada 6 horas ms Gentamicina 80 mg por va intravenosa cada 8 horas, durante un perodo de 7 a 15 das, segn respuesta de la paciente. 3. Las cefalosporinas u otros antibiticos se utilizarn acorde al resultado del antibiograma o cuando el proceso no haya remitido con los esquemas de tratamientos previos.

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B) INFECCIN PUERPERAL PROPAGADA TRATAMIENTO

Referencia para manejo especializado hospitalario
Evacuacin de la cavidad uterina: 1. Aspiracin manual endouterina + uso de misoprostol 600 ug VO o 400 ug sublingual 2. Curetage en 2do trimestre o histerectomia con salpingooforectomia

RESUMEN
La fiebre mayor a 38C entre los das 3 a 8 sugiere sepsis puerperal La infeccin ms comn es endometritis que requiere manejo con aspiracin manual endouterina o legrado. El inicio de antibioticoterapia triple con penicilina+gentamicina+metronidazol reduce las complicaciones Se requiere atencin hospitalaria y manejo temprano.

SEPSIS PUERPERAL

A ntibiticos
Penicilina sdica cristalina 3-5 millones IV cada 4 horas. Gentamicina 80 mg por va intravenosa cada 8 horas. Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas.

B loquear rgano blanco

Corticoides 200-300 mg/dx7 dias. Heparina subcutnea 5000 U cada 12 horas.

C iruga (evacuacin uterina)

Aspiracin manual endouterina (1er trimestre) Evacuacin y legrado (2do trimestre) Ciruga.

CASO CLINICO 1

Mujer de 23 aos de edad G1C1 control prenatal en 5 ocasiones inici control de embarazo a las 19.4 semanas con evolucin sin compliaciones aparentes. A las 39.5 SDG se establece oligohidramnios severo por lo que se somete a cesarea. Es egresada 3 dias postcesrea con paracetamol. La paciente reingresa a los 3 dias 19:30 con fiebre de 38C y dx de crisis conversivas, astenia, adinamia, loquios ftidos, edema +, valorada posteriormente presentando desvanecimiento sin prdida del estado de alerta Glasgow 15, tero involucionado, se administran ansiolticos. 1.- Que diagnstico establecera 2.- Cuales son los factores de riesgo relevantes 3.- Que conducta teraputca establece?

CASO CLINICO 1

A las 23:10 temp 36.4C con probable mastitis puerperal y loquios ftidos + se retira DIU de canal endocervical tx con metronidazol y gentamicina. Se revalora con 104/84 afebril con datos de choque sptico y probable tromboembolia pulmonar. Hb 17.6 plaquetas 262mil. Se solicita traslado de paciente. A las 4:30 prdida de conocimiento, piel marmrea y paro cardiorespiratorio se realiza RCP manejo con aminas, dexametasona, ausencia de reflejos palpebral y corneal. Segundo paro se realiza RCP se intenta traslado a 3er nivel presentando nuevo paro cardiorespiratorio en ambulancia sin respuesta a maniobras RCP. 1.- Que diagnstico establecera 2.- Cuales son los factores de riesgo relevantes 3.- Que conducta teraputca establece?

CASO CLINICO 2 Mujer de 32 aos de edad Gesta 3 Para 2, vive en hacinamiento en rea marginada, sin control prenatal, refiere leucorrea de un mes de evolucin no pruriginosa amarillenta, y presencia de dispositivo intrauterino sin visualizar hilos, presenta salida de lquido espontneo a las 19 semanas de gestacin acude a revisin y muestra cristalografa negativa. 1.- Qu diagnstico establece? 2.- Cules son los factores de riesgo relevantes? 3.- Qu alternativas teraputicas oferta a la paciente? 4.- Cmo redactara su nota de evolucin o preoperatoria en este caso?

CASO CLINICO 2 La paciente fue enviada a casa con reposo relativo y tratamiento con ampicilina 500 mg VO cada 8 horas. Despus de 5 das se presenta nuevamente al servicio con palidez de tegumentos, pulso de 90x min, disuria, dolor lumbar sin prdidas transvaginales por lo que se decide su ingreso a hospitalizacin para observacin y estudio. 1.- Qu diagnstico establece? 2.- Cules son los factores de riesgo relevantes? 3.- Qu alternativas teraputicas oferta a la paciente? 4.- Redacte su nota preoperatorioa o de evolucin

CASO CLINICO 2 La paciente es sometida a ultrasonido a las 24 horas debido a falta de personal reportando oligohidramnios. A las 36 horas de internamiento se encuentra paciente con piel marmrea, polipneica, fiebre de 38.5C. Se solicita interconsulta a medicina interna. La paciente fallece a los 30 min. 1.- Qu diagnstico establece? 2.- Cules eran los factores de riesgo relevantes? 3.-Cambiara alguna de las alternativas teraputicas que se ofertaron a la paciente?

SEPSIS PUERPERAL

A ntibiticos
Penicilina sdica cristalina 3-5 millones IV cada 4 horas. Gentamicina 80 mg por va intravenosa cada 8 horas. Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas.

B loquear rgano blanco

Corticoides 200-300 mg/dx7 dias. Heparina subcutnea 5000 U cada 12 horas.

C iruga (evacuacin uterina)

Aspiracin manual endouterina (1er trimestre) Evacuacin y legrado (2do trimestre) Ciruga.