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Hipertenso secundria
Abrangendo aproximadamente 10% dos hipertensos, a hipertenso secundria , muitas vezes, curvel, o que pode beneficiar um grande nmero de pacientes, desonerando o sistema de sade. hipertensivo e sugestes de interveno. Recomenda-se, em geral, avaliar a relao riscobenefcio e adequar as doses e associaes dos anti-hipertensivos. pertensiva figura como causa importante de insuficincia renal crnica2 (C). Pequenas elevaes da creatinina srica j podem indicar perda significativa da funo renal. A avaliao laboratorial deve incluir, no mnimo, creatinina e uria plasmticas, urina I com pesquisa de hematria e/ou proteinria e ultra-sonografia para investigar tamanho, aspecto e presena de doenas renais ou do trato urinrio.

Hipertenso induzida por frmacos e drogas1

A tabela 1 relaciona algumas classes de substncias com seu potencial

Hipertenso e doenas renais

A doena renal primria responde por 3% a 4% dos casos de hipertenso, enquanto nefrosclerose hi-

Tabela 1 Frmacos e drogas que podem induzir hipertenso Classe Imunossupressores Ciclosporina,Tacrolimus Glicocorticide Antiinflamatrios no-esterides Inibidores da ciclooxigenase-1 e ciclooxigenase-2 Anorexgenos/Sacietgenos Anfepramona e outros Sibutramina Vasoconstritores Hormnios Eritropoetina Anticoncepcionais orais Terapia de reposio estrognica Hormnio de crescimento (adultos) Antidepressivos Inibidores da monoamina-oxidase Tricclicos Drogas ilcitas e lcool Anfetaminas, cocana e derivados lcool Efeito pressor/freqncia Intenso e freqente Ao sugerida Inibidor da ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipina/amlodipina). Ajustar nvel srico Reavaliar opes Observar funo renal e informar efeitos adversos Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso Usar por tempo determinado Avaliar hematcrito e dose Avaliar a substituio do mtodo com especialista Avaliar riscos e custobenefcio Suspenso

Eventual, muito relevante com uso contnuo Intenso e freqente Moderado, mas pouco relevante Varivel, mas transitrio Varivel e freqente Varivel, prevalncia de hipertenso at 5% Varivel Varivel, uso cosmtico Intenso, infreqente Varivel e freqente

Abordar como crise adrenrgica Abordar como crise adrenrgica; vigiar interaes medicamentosas Importncia contempornea Solicitar especialista em frmaco-dependncia Efeito agudo, intenso; dose-dependente Abordar como crise adrenrgica Varivel e dose-dependente; muito Vide tratamento no-farmacolgico prevalente

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A hipertenso o principal fator para a progresso da doena e da insuficincia renal3 (C). A principal ao para retardar a progresso desse processo o controle estrito da presso arterial. Pacientes com proteinria acima de 1,0 g/dia e, principalmente, maior que 3,0 g/dia apresentam menor taxa de declnio da funo renal aps tratamento antihipertensivo mais agressivo. Nesse grupo de pacientes recomendam-se nveis de presso inferiores a 125/75 mmHg e, naqueles com proteinria menor, nveis inferiores a 130/80 mmHg4,5 (B). Podem ser utilizadas todas as classes de antihipertensivos e associaes. H evidncias de que os inibidores da enzima conversora da angiotensina so mais eficazes do que as outras classes em retardar a progresso da doena renal tanto em diabticos como em nodiabticos5 (B). Tal benefcio tem sido verificado mesmo em no-hipertensos. Como em qualquer indicao de inibidores da enzima conversora da angiotensina, obrigatria a avaliao peridica e individualizada da creatinina e do potssio sricos, principalmente se o paciente utiliza diurticos poupadores de potssio. Se houver indicao, a opo por diurtico de ala, muitas vezes em altas doses. Os tiazdicos no so efetivos em pacientes com creatinina igual ou acima de 2,5 mg/dL. Os antagonistas do receptor AT1 da AII so efetivos em reduzir o ritmo de progresso da nefropatia em diabetes do tipo 2, como foi recentemente demonstrado6,7 (A). Ainda no h dados que comprovem se este efeito protetor ocorre em nodiabticos. O diltiazem e o verapamil tambm mostraram efeito protetor renal em diabticos8 (C).

dialtica. As doenas cardiovasculares so as principais causas de morbidade e mortalidade9 (B). Entretanto, h evidncias de aumento de mortalidade em pacientes com hipotenso, sob dilise. Portanto, a meta manter a sistlica acima de 110 mmHg pr-dilise. Hipertensos em dilise so, em geral, mal controlados, em decorrncia da sobrecarga de volume, alm da ocorrncia de hiperparatireoidismo e do uso de eritropoetina10 (A). H evidncias de que a hemodilise diria e a CAPD estariam associadas a melhor controle pressrico11 (B). A monitorizao ambulatorial da presso arterial, por perodos de 48 horas, pode ser til no perodo interdialtico. A hipertenso ocorre em mais da metade dos transplantados, sendo considerada um fator de risco noimunolgico na sobrevida de longo prazo do enxerto12 (B). Pode ser induzida por ciclosporina e outros imunossupressores, corticosterides, rejeio, recidiva da doena renal, estenose de artrias renais e hipertenso essencial superajuntada. O tratamento, em pacientes sob dilise, pode ser feito com todas as classes de drogas, alm da adequao da dilise11 (B). Nos transplantados, h evidncias de que os frmacos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina podem melhorar os resultados13 (B). Nos pacientes em uso de ciclosporina, os bloqueadores de canais de clcio so indicados por reverter a vasoconstrio ocasionada pela medicao, lembrando que alguns, como o verapamil e o diltiazen, podem aumentar os seus nveis sricos14 (C).

veno visa cura ou ao controle da hipertenso e preservao ou ao resgate da funo renal. A tabela 2 mostra fluxograma para definir parmetros clnicos e mtodos de rastreamento para confirmao diagnstica e interveno15,16 (C). A escolha de um ou mais desses mtodos depende da disponibilidade e da experincia da equipe.

Deciso teraputica
Considerar individualmente idade, comorbidades, viabilidade renal, natureza e localizao da leso, entre outros dados. Tratamento clnico exclusivo quando: - impossibilidade tcnica de interveno; - alto risco para interveno; - recusa do paciente; - idosos com bom controle pressrico e funo renal preservada; - usar qualquer droga, evitando-se inibidor da enzima conversora da angiotensina na leso renal bilateral ou rim nico17 (C). Tratamento cirrgico exclusivo quando: - obstruo total crnica da artria renal; - grandes fstulas arteriovenosas; - leses de aorta englobando as artrias renais; - insucesso do tratamento endovascular18 (C). A tcnica a ser empregada depende da experincia e da deciso da equipe. A nefrectomia clssica ou laparoscpica a primeira opo quando h evidncias de inviabilidade renal19 (C). Salvo as indicaes citadas, o tratamento endovascular dever ser a abordagem inicial. A angioplastia por balo est recomendada em leses fibrodisplsicas, leses ateroscler-

Hipertenso renovascular
Diagnstico
A hipertenso renovascular prevalente em 1% a 4% da populao hipertensa no-selecionada. A inter-

Hipertenso em dilise e transplante renal

A hipertenso altamente prevalente (60% a 80%), na populao

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405 Tabela 2 Indicadores clnicos de probabilidade de hipertenso renovascular Indicadores clnicos de probabilidade Recomendao Baixa (0,2%) Acompanhamento clnico. Tratar fatores de risco Hipertenso limtrofe, leve ou moderada, nocomplicada Mdia (5% a 15%) Hipertenso grave ou refratria, hipertenso antes dos 30 ou acima dos 50 anos, sopros abdominais ou lombares, tabagismo ou doena ateromatosa evidente em coronria, cartida, etc., assimetria de pulsos, insuficincia renal mal definida, disfuno cardaca inexplicada, resposta exacerbada a inibidor da ECA Alta (25%) Hipertenso acelerada/maligna, hipertenso grave ou refratria com insuficincia renal progressiva, elevao de creatinina com inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou funo renal Urografia excretora, ultra-som com doppler de artrias renais, cintilografia renal com DTPA com captopril, angiorressonncia com gadolneo, tomografia helicoidal Estenose provvel Estenose improvvel Arteriografia com ou sem Acompanhamento clnico interveno Tratar fatores de risco Arteriografia com ou sem interveno

ticas de tero mdio/distal e arterites20 (C). Angioplastia seguida de implante de stent est recomendada em leses ostiais, leses calcificadas, ou na ocorrncia de insucesso ou de traumas com o uso do balo21 (C).

Feocromocitoma
uma neoplasia rara, produtora de catecolaminas, originria de clulas cromafins, de baixa prevalncia e incidncia22 (C). Pode apresentar-se isolado ou associado a doenas hereditrias. Em 97% a 99% dos casos localiza-se no abdome, sendo 50% a 70% em adrenais, onde, aproximadamente 13% podem ser malignos23 (C). Clinicamente, a hipertenso est

presente em mais de 90% dos pacientes, sustentada ou paroxstica, podendo associar-se trade caracterstica de cefalia (80% a 96%), sudorese (67% a 74%) e palpitaes (62% a 70%). O diagnstico baseado na dosagem de catecolaminas plasmticas, ou de seus metablitos, em sangue e urina. A sensibilidade e especificidade constam da tabela 322 (C). Entre os testes de localizao, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica tm boa sensibilidade de 93% a 100% para a deteco de feocromocitoma adrenal. A ressonncia magntica mostra-se superior tomografia para leses extra-adrenais. Cintilografia com23 I-metaiodobenzilguanidina (MIBG) oferece boa especificidade (95% a 100%), mas

Tabela 3 Sensibilidade e especificidade de testes bioqumicos para diagnstico de feocromocitoma Teste bioqumico Sensibilidade Especificidade (%) (%) Metanefrina plasmtica* 99 89 Catecolamina plasmtica 85 80 Catecolamina urinria 83 88 Metanefrina urinria 76 94 cido vanilmandlico (urina) 63 94
*No-disponvel em nosso meio.

no exclui a presena de feocromocitoma24 (C). A tomografia por emisso de psitrons pode ser til quando os testes convencionais no localizam o tumor22 (C). No tratamento crnico, podem ser usados alfabloqueadores, como prazosin e dibenzilina, seguidos de betabloqueadores. Outros agentes podem ser utilizados, como bloqueadores de canais de clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina e um inibidor da sntese de catecolaminas, alfa-metilpara-tirosina (Demser)25 (C). Na crise aguda, o nitroprussiato de sdio, alm de betabloqueadores por via endovenosa, est recomendado26 (C). O seguimento clnico semestral fundamental, mesmo aps cirurgia, pois a recidiva do feocromocitoma e a persistncia de hipertenso arterial so freqentes.

Hiperaldosteronismo primrio
caracterizado pelo excesso de produo de aldosterona de forma renina-independente. A prevalncia estimada de 0,5% a 2% da populao

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de pacientes hipertensos, porm a incidncia aumenta com a melhoria dos mtodos diagnsticos27 (C). A causa, em 65% a 75% dos casos, o adenoma produtor de aldosterona, seguido das hiperplasias uni ou bilateriais. A maioria dos pacientes evolui de forma assintomtica ou apresenta sintomas secundrios hipocalemia. A hipertenso arterial moderada ou severa freqentemente resistente, sendo as alteraes do fundo de olho discretas ou ausentes. A investigao laboratorial est esquematizada na figura 127,28 (B). Os adenomas sem imagem podem ser diferenciados das hiperplasias pela dosagem simultnea da aldosterona nas veias supra-renais ou pelo teste da deambulao29 (C). Os adenomas e a hiperplasia unilateral so tratados com adrenalectomia unilateral convencional ou laparoscpica. Os pacientes devem receber, previamente cirurgia, espironolactona pelo perodo de, pelo menos, um ms para liberar a renina plasmtica, normalizar os nveis de potssio corporal e evitar o hipoaldosteronismo ps-operatrio. Seguimento clnico necessrio, pois 50% dos pa-

cientes mantm hipertenso aps a cirurgia. Na hiperplasia bilateral, o tratamento feito com a espironolactona.

menda-se a dosagem de TSH ultrasensvel. A correo geralmente se acompanha de normalizao da presso arterial31 (C).

Outras causas endcrinas

Hipotireoidismo
relativamente comum, principalmente em mulheres, pois alcana prevalncia de aproximadamente 8% na populao geral. Hipertenso, principalmente diastlica, chega a 40%. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevao dos nveis sricos de TSH e confirmado com a diminuio gradativa dos nveis da frao livre de T4. Indica-se tratamento convencional da hipertenso, se persistir, aps a correo com tiroxina30 (C).

Hiperparatireoidismo
A hipertenso est presente em at 40% dos pacientes com hiperparatireoidismo primrio e melhora aps correo cirrgica. O diagnstico deve ser suspeitado quando houver calculose renal recidivante, perda de massa ssea, poliria, gastrite e depresso, com confirmao pelo clcio alto, fsforo baixo e PTH elevado32 (C).

Acromegalia
Decorre do excesso de produo de hormnio do crescimento. Hipertenso muito freqente, ocorrendo em graus moderado e severo em mais de 50% dos pacientes. O diagnstico clnico deve ser confirmado pela dosagem de hormnio do crescimento e somatomedina (IGF1). Pode haver cura ou controle da hipertenso com diagnstico e tratamento precoces33 (C).

Hipertireoidismo
A prevalncia de formas clnica e subclnica em adultos varia de 0,5% a 5%. Ante a suspeita clnica, reco-

Suspender espironolactona, inibidor da ECA, betabloqueador e diurtico por pelo menos 15 dias

15o dia potssio srico < 3,5 m Eq/1, potssio urinrio > 30 mEq/24h

Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmticas (ARP) APR , Aldo , Aldo/APR 10 Hiperaldosteronismo secundrio

APR ,Aldo (>15 ng/dl), Aldo/APR > 30

APR, Aldo Mineralocorticismo Aldo-independente

Provvel hiperaldosteronismo primrio

Sobrecarga salina 12 g/dia por 3 dias

3o dia Aldo urinrio 14 g/24 h, sdio urinrio 200 mEq/24h

Hiperaldosteronismo primrio confirmado

Tomografia ou ressonncia das adrenais Figura 1 Investigao laboratorial de hiperaldosteronismo.

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Sndrome de Cushing
Como causa rara de hipertenso, deve ser suspeitada em todo paciente com obesidade centrpeta, pele atrfica, estrias violceas, face de lua cheia, fra-

queza muscular e instabilidade emocional. O diagnstico se baseia na elevao do cortisol urinrio de 24 horas ou na no-supresso do cortisol plasmtico s 8h aps a administrao de 1 mg de dexametasona 0h. Cerca de 80% dos
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