AKTUELNO

FINANSIRANJE NABAVKE LEKOVA U SISTEMU ZDRAVSTVENE ZATITE

PRVI DEO: UTVRIVANJE CENA LEKOVA
Finansiranje zdravstvene zatite predstavlja jedan od osnovnih elemenata zdravstvene i ekonomske politike jedne zemlje. U okviru toga, finansiranje nabavke lekova predstavlja jednu od najznaajnijih komponenti. Finansiranje nabavke lekova se odnosi s jedne strane na utvrivanje cena lekova (pricing), a s druge strane na uspostavljanje sistema nadoknada (reimbursement). U naredna dva teksta, ove teme e biti detaljnije obraene.
Autor: IGOR LAZAREVI, AVENTIN PARTNERS

FINANSIRANJE ZDRAVSTVENOG SISTEMA Zdravstveni sistem predstavlja kompleksan sistem koji obuhvata organizaciju ljudi, institucija i resursa u cilju obezbeenja zdravstvene zatite i reavanja zdravstvenih problema ciljne populacije, najee stanovnitva jedne zemlje. Jedno od najvanijih pitanja u izgradnji zdravstvenog sistema predstavlja nain njegovog finansiranja. Pod finansiranjem zdravstvenog sistema podrazumeva se kako finansiranje izgradnje institucija, tako i finansiranje ouvanja zdravlja. Drugim reima, finansiranje zdravstvenog sistema se odnosi na iroki spektar aktivnosti koje obuhvataju finansiranje sistema zdravstvenog osiguranja (fondovi zdravstvenog osiguranja), mree zdravstvene zatite (primarna, sekundarna i tercijarna), regulatornih institucija (ministarstva i agencije), zdravstvene edukacije (obrazovne institucije), zdravstvenih istraivanja (istraivake institucije), proizvodnje i prometa proizvoda za zatitu zdravlja (farmaceutska industrija),

zdravstvenih tretmana (leenje), zdravstvene preventive, promocije zdravlja itd. Postoji nekoliko modela finansiranja sistema zdravstvene zatite. Najee se govori o tri osnovna modela: (1) dravni sistem, tj. sistem dravnog osiguranja, koji se pojavljuje u dve forme tzv. Semakov model, kojeg karakteriu finansiranje iz centralnog dravnog budeta, oba-

vezno osiguranje, upravljanje od strane drave i zdravstvene ustanove koje su u dravnom vlasnitvu, i tzv. Beveridov model, kojeg karakteriu finansiranje iz centralnog dravnog budeta, obavezno osiguranje, upravljanje od strane drave i zdravstvene ustanove koje su u privatnom i dravnom vlasnitvu, (2) meoviti sistem, tj. sistem socijalnog osiguranja, koji se pojav-

32 | BB-Informator | 228

AKTUELNO

ljuje u formi tzv. Bizmarkovog modela, kojeg karakteriu finansiranje na bazi doprinosa osiguranika, obavezno osiguranje, kombinovano upravljanje od strane drave i nosioca osiguranja i zdravstvene ustanove koje su preteno u privatnom vlasnitvu, i (3) privatni sistem, tj. sistem privatnog osiguranja, koji se pojavljuje u formi tzv. trinog modela, kojeg karakteriu privatno finansiranje, dobrovoljno osiguranje, upravljanje od strane privatnih institucija i zdravstvene ustanove koje su u privatnom vlasnitvu. Koliko je u okviru zdravstvenih sistema vano finansiranje zdravstvene zatite i nabavke lekova, govore i podaci SZO, prema kojima se za zdravstvenu zatitu (TZZ) izdvaja od 3% do 20% GDP-a, u zavisnosti od stepena razvijenosti zemlje, od ega najee preko 50% tih izdvajanja predstavljaju izdvajanja drave (2-8% GDP-a). U okviru toga, za nabavku lekova (TL) se izdvaja od 20% do 30% ukupnih izdvajanja za zdravstvo, tj. od 1% do 2% GDP-a, u zavisnosti od stepena razvijenosti zemlje, od ega najee preko 30% tih izdvajanja predstavljaju izdvajanja drave (0,3-1,5% GDP-a). Koliko su znaajna izdvajanja za zdravstvo govore i apsolutni podaci, prema kojima se za zdravstvenu zatitu po glavi stanovnika godinje izdvaja oko 3.500 $ u razvijenim, oko 900 $ u zemljama u razvoju i oko 250 $ u nerazvijenim zemljama, a za nabavku lekova po glavi stanovnika godinje izdvaja oko 450 $ u razvijenim, oko 90 $ u zemljama u razvoju i oko

10 $ u nerazvijenim zemljama. Prema podacima SZO, TZZ i TL pokazuju dugoronu tendenciju rasta, kako u apsolutnom,

Dva osnovna principa plaanja zdravstvenih usluga su princip nadoknade za uslugu (Fee For Service), koji je orijentisan na trinu nadoknadu za izvrenu uslugu, i princip pokria trokova (Cost Per Service), koji je orijentisan na ekonominost zdravstvenog sistema
tako i u relativnom iznosu, kako u oblasti dravnih izdataka, tako i u oblasti privatnih izdataka (od 1980-te do danas, oni su rasli po prosenoj godinjoj stopi od 3-7%, zavisno od stepena razvijenosti zemlje). U okviru zdravstvenih sistema, pitanje naina zdravstvenih radnika predstavlja jedno od najvanijih pitanja. U tom pogledu,

izdiferenciralo se nekoliko modela. Prvi model je plaanje po usluzi (Fee-For-Service), u kojem se zdravstveni radnici plaaju po pojedinanim i specifinim uslugama koje pruaju pacijentima. Ovaj model deluje podsticajno za zdravstvene radnike i najee se koristi u zemljama koje imaju privatni sistem zdravstvenog osiguranja. Drugi model je plaanje po pacijentu (Capitation), kod kojeg se plaanje zdravstvenih radnika vezuje za pojedinane pacijente koje opsluuju. Sistem kapitacije omoguava kontrolu primarnih trokova zdravstvene zatite i pozitivnu selekciju zdravstvenih radnika. Najee se koristi u zemljama Zapadne Evrope. Trei model je plaanje u celosti (Comprehensive Care), kod kojeg se plaanje vri za sve usluge koje se pruaju specifinoj grupi pacijenata, i kao takav predstavlja modalitet sistema kapitacije. etvrti model je plaanje u paketima (Bundled Payment ili Episode Payment), kod kojeg se plaanje vri na osnovu oekivanih trokova koji nastaju u kliniki definisanim paketima pruanja usluga, i kao takav takoe predstavlja modalitet sistema kapitacije. Peti model je plaanje kroz zaradu (Salary Payment), kod kojeg se zdravstveni radnici plaaju kroz zaradu od strane drave. Visina zarade zavisi od primene kriterijuma za odreivanje zarada. esti model je plaanje po uinku (Pay-For-Performance), koji predstavlja nadogradnju modela plaanja kroz zaradu, u smislu utvrivanja odreenog procenta bonusa u skladu sa rezultatima evaluacije. Pored ovih, postoji i vei broj drugih inovativnih i hibridnih modela, kao to su npr. plaanje za koordinaciju (Pay For Coordination), kod kojeg se

228 | BB-Informator | 33

AKTUELNO

plaanje vri za sve usluge jedne specifine zdravstvene ustanove, ili deoba zarade (Gain Sharing), kod kojeg se plaanje vri tako to se vri deoba zarade koju ostvari zdravstvena ustanova. POLITIKA CENA LEKOVA Politika cena lekova predstavlja jednu od najvanijih komponenti u okviru finansiranja celokupnog sistema zdravstvene zatite. Donoenje odluka u oblasti finansiranja nabavke lekova predstavlja odgovornu aktivnost koja ima sledee ciljeve: ostvarivanje efikasnosti u primeni postojeih metoda leenja, promociju novih metoda leenja, omoguavanje pristupa zdravstvenom sistemu svih slojeva stanovnitva, ostvarivanje uteda u budetu i kod pacijenata, razvoj farmaceutske industrije i uopte unapreenje javnog zdravlja. Osnovni princip kojim se vode donosioci odluka o nabavci lekova je ostvarivanje maksimalnih rezultata (tretmani) uz racionalizaciju trokova (budet). U procesu donoenja odluka o finansiranju nabavke lekova osnovni uesnici su pacijenti, iji su interesi ouvanje zdravlja, dugovenost i kvalitet ivota, drava, iji su interesi racionalizacija budeta, razvoj trita i ouvanje javnog zdravlja, proizvoai lekova, iji su interesi zarada i razvoj novih lekova, i struna javnost, iji su interesi razvoj novih metoda leenja, unapreenje kvaliteta ivota i ouvanje javnog zdravlja. Prilikom formulisanja cenovne politike za lekove, potrebno je donositi odluke o tome koji lekovi e se nabavljati (inovativni ili generiki, domai ili inostrani proizvoai, savremene ili tradicionalne metode leenja, pozitivne i nega-

tivne liste itd), koja populacija e biti pokrivena (obuhvat zdravstvene zatite, pristup zdravstvenoj zatiti, tretman socijalno ugroenih, preventiva, epidemiologija itd), putem kojih mehanizama e se politika sprovoditi (organizacija zdravstvenog sistema, javnih nabavki, skladitenja, transporta, nain praenja neeljenih reakcija, sistem nadoknada itd), kao i nain na koji e se finansirati nabavka lekova (budetska ogranienja, alternativni naini finansiranja, podela rizika sa proizvoaima, sistem uslovnih nadoknada itd). esto se postavlja pitanje zato su cene lekova regulisane. Pre svega, treba znati da nisu uvek sve cene regulisane. Najee se reguliu ili cene lekova koji se izdaju na recept (Prescription Drugs) ili cene lekova koji se nalaze na pozitivnim listama (Reimbursable Drugs). Regulisanje cena lekova se vri iz tri osnovna razloga: (1) zbog zatite potroaa, (2) zbog budetskih ogranienja, (3) zbog podsticanja konkurencije i (4) zbog zatite domae industrije. Kako bi obezbedila to bolje uslove za nabavku lekova, drava primenjuje sledee mehanizme u sprovoenju politike cena lekova: (1) sprovoenje javnih nabavki, (2) centralizacija javnih nabavki, (3) sprovoenje mehanizama snienja cena putem rabata, popusta i kasa-skonta, ali i putem pre-

govora o sniavanju cena, tzv. Price Cuts mehanizmi, (4) sprovoenje mehanizama kontrole profita proizvoaa lekova, tzv. Profit Control mehanizmi, (5) formiranje pozitivnih lista lekova, (6) formiranje negativnih lista lekova, (7) formiranje ostalih lista lekova po prioritetu nabavke, po terapijskoj vanosti, po trinom znaaju itd. Politika cena lekova je kompleksan sistem koji se sastoji od dve kljune komponente. Prva komponenta predstavlja utvrivanje cena lekova (Pricing) i odnosi se odreivanje cena lekova koji se prepisuju na recept primenom odgovarajue metodologije. Druga komponenta predstavlja uspostavljanje sistema nadoknada (Reimbursement) i odnosi se donoenje odluka o tome koje lekove e finansirati drava ukljuivanjem na pozitivne liste, kao i na koji nain e drava isplaivati nadoknade za ove lekove. UTVRIVANJE CENE LEKOVA (PRICING) Utvrivanje cena lekova predstavlja administrativni postupak kojim regulatorni organi jedne zemlje odreuju prodajne cene lekova. Cene lekova se mogu regulisati: (a) za sve lekove, (b) za lekove koji se izdaju na recept, (c) za lekove koji se nalaze na pozitivnim listama, (d) za inovativne lekove, (e) za uvozne lekove, itd. Najee, cene lekova se odreuju za lekove koji se izdaju na recept (Prescription Drugs) ili za lekove koji se nalaze na pozitivnim listama (Reimbursable Drugs). Donoenje odluka o cenama lekova podrazumeva sagledavanje veeg broja parametara, od kojih se najvie koriste 4 gru-

ODLUIVANJE O NADOKNADAMA (REIMBURSEMENT)

CENTRALNA KOMISIJA ZA LEKOVE (RFZO)

MILJENJE

MINISTARSTVO ZDRAVLJA

MILJENJE

MINISTARSTVO TRGOVINE

PRAVILNIK O LISTI LEKOVA

UREDBA O CENAMA

PRAVILNIK O NAINU FORMIRANJA LISTA LEKOVA

ODLUKE O CENAMA

PRAVILNIK O PARTICIPACIJAMA

ODLUIVANJE O CENAMA (PRICING)

34 | BB-Informator | 228

AKTUELNO

pe podataka: (1) podaci o uincima, koji obuhvataju podatke o efikasnosti upotrebe lekova, (2) podaci o trokovima, koji obuhvataju podatke o trokovima proizvodnje lekova, kao i o budetskim ogranienjima drave, (3) podaci o cenama, koji obuhvataju podatke o prodajnim cenama lekova u okruenju i (4) podaci dobijeni iz FE studija, koji obuhvataju sloene Cost-Benefit analize. Inae, sam proces donoenja odluka o cenama lekova se realizuje u dve faze: (a) u prvoj fazi, donosi se odluka o tome da li e odreeni lek biti ukljuen na pozitivnu listu i (b) u drugoj fazi, donosi se odluka o visini cene leka. U Srbiji, donoenje odluka o cenama i nadoknadama za lekove je u nadlenosti Ministarstva zdravlja, uz obavezno pribavljanje miljenja Republikog fonda za zdravstveno osiguranje (liste lekova) i Ministarstva trgovine (cene lekova). Generalno gledano, postoje 2 osnovna pristupa i 4 osnovne metode utvrivanja cena lekova. to se tie pristupa, cene lekova se mogu odreivati ili (1) primenom kvantitativnih podataka, tj. primenom multikriterijumske analize (Multiple Criteria Decision Analysis MCDA), ili (2) primenom kvalitativnih podataka, tj. primenom farmakoekonomskih analiza koje se baziraju na QALY pokazatelju. U praksi, odluivanje o cenama lekova najee kombinuje ova dva pristupa ili tako to se svi pokazatelji zajedno koriste (ponderisanje) ili tako to se za odreene grupe lekova koristi jedan od gore pomenuta dva pristupa (diferenciranje). to se tie metoda utvrivanja cena lekova, u praksi su se izdiferencirala sledee metode utvrivanja cena lekova: Odreivanje cena na bazi uporeivanja (Price Referencing). Ovo je najee koriena metoda utvrivanja cena, koja se pojavljuje u dve forme interno uporeivanje (Internal Price Referencing) i eksterno uporeivanje (External Price Referencing). Kod internog uporeivanja, cene lekova se odreuju tako to se vri poreenje sa cenama lekova koji imaju isto terapeutsko dejstvo na domaem tritu, ali zbog brojnih ogranienja ova metoda je slabo zastupljena u praksi. Kod eksternog uporeivanja, cene lekova se odreuju tako to se vri poreenje sa cenama lekova u tzv. referent-

nim zemljama, kako bi se dobila uporedna osnova za pregovore sa proizvoaima. Broj referentnih zemalja se kree od 3 (Srbija) do 26 (eka, Slovaka, Malta), a za referentne zemlje se najee biraju zemlje sline veliine, slinih trita, slinih zdravstvenih profila itd. U 2013. godini, ovaj metod je korien kao osnovni u 24 od 27 zemalja Evropske Unije. Odreivanje cena na bazi kvaliteta (Value-Based Pricing). Ovaj metod se najee koristi u anglo-saksonskim zemljama (SAD, Velika Britanija, Kanada, Australija) i bazira se na utvrivanju cena na osnovu kvaliteta lekova, primenom FE studija, procene zdravstvenih tehnologija (HTE) i drugih kvalitativnih metoda. Ovaj metod je pogodan za trine zdravstvene sisteme, kod kojih postoji privatno finansiranje zdravstvene zatite. Odreivanje cena na bazi trokova (Cost-Based Pricing), kod koje regulatorni organi odreuju cenu tako to trokove proizvodnje uveaju za odreeni propisani procenat profita. Kod ove metode, za do-

noenje odluka o cenama lekova su najvaniji podaci o trokovima proizvodnje i prometa lekova, koje dostavljaju proizvoai lekova. Odreivanje cena na osnovu pregovora (Negotiation Pricing). Pregovori se koriste u skoro svim zemljama, ali uvek kao dopunski mehanizam za utvrivanje cena. Jedna od dopunskih metoda u okviru pregovaranja je i odluivanje na bazi diferenciranja cena (Differential Pricing). Diferenciranje cena postoji kada jedan proizvoa zaraunava razliite cene lekova u zavisnosti od tipa kupaca, lokacije kupaca, ponuene koliine, vremena isporuke, uslova plaanja itd. U odreenim zemljama, regulatorni organi odobravaju pozitivno diferenciranje cena na bazi isporuenih koliina i uslova plaanja. Takoe, kao dopunske metoda koristi se i princip fleksibilnih cena (Flexible Pricing), kod koje regulatorni organi odobravaju proizvoaima da menjaju svoje cene u zavisnosti od efikasnosti tretmana, uslova plaanja, isporuene koI liine itd.

228 | BB-Informator | 35