Amenorrea patologica: 1 2 su paricin a)primaria G 1:ausencia carac sexuales 2, no existe secrecin gonadal(disgenesia gonadal) G2 (desarrollo mamario sin desar,de

vello axilar ni pbico, existe falta de secrecin de andrgenos(Sd Morris) G3(desarrollo normal carac sexuales 2, existe secr.gonadal ,tanto de estrgenos quanto de andrgenos( falla uterina o endometrial o cond genital, G4( desarrollo incom. De carac sexuales 2 ( amenorrea G2 antes dela madurez sexual, b) secundaria primeiro debe descatar embarazo y luego solicitar 1)dosificacin TSH 2) dos. De PRL 3) realizar pruebas de progesterona se solo essa es (+) se trata de anovulacin falla es ovrica 1) Sd Turner: disgenesia gonadal , infatilismo sexual, enanismo malformacin extra genitales cueelo alado 2)SD rosle disgenesia con enanismo 3) SD swyer: disgenesia pura 4)sd savage: a pesar del estimulo gonodotropico no se produce respuesta ovrica con desarrollo folicular 5) sd steinleventhal o ovario poliquistico: aumento volome ovrico con presencia de peq quiste subcapsulares 6) falla ovrica precoz: ocurre antes35anos agotamento temprano folicular 7)ooforitis autoinmune: hay Ac anti-celulas-granulosa Ac anti-cel-teca y anti cel germinativa asociado a parotiditis, enf GRAVES Hashimoto, adisson, miastenia gravis, DM, LES, purpuraa trombocitopenica idioptica: 8) factor iatrognico: castraciones QX o actnicas 9)metablicos: galactosemia 10) tumorales: arrnoblastoma,ginandroblastoma, tumores de la teca y dela granulosa. B)SEGN GRAVEDAD 1) 1,LEVE,SIMPLE,CON ESTROGENOS, ovario con aspecto normal pero con maduracin folicular incom. Y aparato genital esta normal 2) 2,GRAVE,COMPLEJA, SIN ESTOGENOS: ovarios peq, sin maduracin folicular,atrofia genital.caso la falla sea antes dela maduracin sexual desarrolla carac sexual 2, se la falla despus se altera el desarrollo (2) C)ORGANICAS O FUNCIONALES organica: hay destrucion hipotlamo,lob ant de la hipfisis, ovario, endometrio, por proceso patolgico o ag. Fsico. Funcional inhibicin funciona del ovario E) 2 NIVELDE GONAFOTROPINA;: 1) HIPOGONADOTROPINA A.hipofisiaria a)sd babinsk frolich: sd adiposo genital, TU hipfisis , > grassa y atrofia genital b)sd Laurence moon bieldl lesin congnita grave mesencfalo, infatilismo sexual, obesidad, retardo,polidactilia, defectos craneal, hipertricosis. C) sd prade willie TU hipfisis, panhipopotuitarismo(aumento grasa plvica), atrofia genital, enanismo y retardo. D) enf simondes: TU que produce atrofia lob ant dela hipfisis, caquexia hipofisaria, senilidad precoz E) sd sheehan: lesin parcial o total lob ant d la

hipfisis, falla lactogenesis y luego insuf. Tiroidea, suprarrenal, y gonadal F)SD chiari fronmel, amenorrea galactorrea pos parto,atrofia ulterinay alt squicas. G) sd argonz del castillo: amenorrea, galactorrea adenoma de hipfisis h) sd Forbes allbright. Adenoma cromofabo de hipfisis, ameno, galactorrea i)sd Cushing: adenoma basfilo de hipfisis procuctor ACTH j) adenoma eosinofilico : acromegalia: k) sd sila vacia: la silla turca esta inc. Cerrada, penetracin espacio sub araq. Hipfisis aplanada y separacin hipotlamo l)craneofaringocoma: TU derivado saco de ratke embrionario localizado encima silla turca extende comprime la hipfisis y impide secrecin hormona. 2) hipergonadotropina AMENO ovrica, 3) normogonadotropina AMENO uterina: a)sd de rokitansky kuster hause mayer: ausencia de tronpas y 2 tercios sup de la vagina, px con coriotipo 46xx,carac sexuales 2 normal ovarios normal,asocia a anormalias urinaria b) sd de asherman encuentra adherencia y sinerquias entre ambas pared del utero,ocurre despus de legrado uterino energtico c) infeciones. TBC yy esquistosomiasis d) mal formacin del cond de muller, ausecia del crvix ,obliteracin canal endocervical,tabiques vaginales transversos e himem imperforado;: (3) F)SEGN ORGANO AFECTADO 1) ovario 2) utero 3) hipfisis 4) tiroides a) hipotiroidismo :elevacin de TSH y PRL b) hipertiroidismo 5)suprarrenal a) enf de adison, b)sd adrenogenital se debe a una hiperplasia adenoma ,carcinoma, def de 21 hidroxilasa, hay > de la producion de endrogenos y la RN presenta hipertrofia de cltoris fusin de labios > y aspecto de genitales masculinos seudohermafroditismo feminino 6) hipotalmica a)sd kallman distrofia olfativogenital, anosmia,infatilismo sexual, ameno 1 b) ameno squica c) ameno por DNT: cuando se perde mas de 25% d) ameno por ejercicio: < tej adiposo e) ameno por obesidad : el> de tej adiposo hace q se mantenha niveles persistente de estrgenos, f) insuf. Hipotalmica idioptica ?TU? TRAUMA? DIAGNOSTICO: interrogatorio, exame somatico ,ex. Genitales grado de desarrollo de las carac sexuales 2,vello pubiano, axilar presencia o de vagina utero , descatar himem imperforado:1) prueba de progesterona adm 100mg IM y al dia debe sangrado se no produce debe descatar falla uterina o endometrial 2) prueba de estrgeno mas progesterona adm estrgenos conjulgados 1,25 mgr/dia/ 21 dias u los ltimos 5 dias medroxiprogesterona 10 mg/dia se no produce sangrado causa es uterina se hace dx con histeroscopia caso sea amno 1 ds rokitansky ausencia del cond muller. Se la prueba es (+) alt organica en ovario o eje hipotalamico hipfisis entonces serealizan pruebas de gonadotropinas, FSH aumentanda a fala e ovrica Amenorrea 1 em mujeres con cariotipo 46xy 1)sd Morris 2)disgenesia gonadal pura 3)anorquia 4) defc enzimtico de esteriodes testiculares

Anormalidades anatmica associada a ameno 1) disgenesia mulleriana 2) agnesia vaginal 3) tabique vaginal transverso 4) himen imperforado sd 5) sd asherman Motivo de consulta 4

Ginecologia 1) Flujo genital: 2) transtorno menstrual o hemorragia 3)dolor abm pelviano (inicio, loca, inten, modalidad. 4)aumento volumen abm tensin menstrual o meteorismo 5)sint mamarios mastalgia o endurecimiento gland. Ca 6) transtono relacin sexual despareunia o por disminuiccion del libido7) cuerpo extranhos es una sensacin de un peso continuo q aumento con > presin intra-abm bipedistacion tos y esfuerzo 8)prurito vulvar 9) deseo de embarazo 10) planificacin familiar 11) climaterio Ex.fisico Inspecion ABM:forma, volumen, estado tegumentar u dela parede, situacin y aspecto cicatriz umbilical, palpacin superf y prof donde puedo det, TU (loca, for, vol, limites superficie, consis, movi, sensib. Percusin deter, limites del TU y diferenciar de ascistis auscutacion. Ex. Fsico genitales interno: TR Y TV 5 Ex.fis. genitales ext. Inspecion del monte de venus implant pilosa, en virgen y nulparas vulva esta cerrada y no se puede visualizar vestbulo, el labios> forma, vol, color y aspecto cltoris, estn > de tama, virilacion y hermafroditismo y < en ancianas, himen despus del parto queda resto carunculos mirtiformes mucosa vestibular es lisa rosada, embarazada es violcea exploracin del perine( exten, forma, integridad,cons, solicitar p/ px pujar p/ ver prolapso uterino, cestocele o rectocele Ex fis. Con especulos( tipo collin, t. cusco,t de graves) se pone haciendo mov de penetracin y rotacin de arriba hacia debajo de forma oblicua se obs: pared de la vagina , fondo de saco, crvix( vol, forma, color, OCE, presencia o de descarros y secreciones

Tacto bimanual 1) expresin deuretra y gl skine p/ det secreciones 2)palpacin labios > y< y gl de bartholino 3) valoracin superf perineal, 4) crvix ( direccin en relacin la vagina,vol, cons, estado de superficie, sensibilidad con mov lat,ant,post, 5)palpar fondo de saco( cons, elasticidad, si esta o no ocupado 6) palpar cuerpo uterino( cons, forma,vol, posicin, estado superf,mov y dolor 7)palpar anexos tamao,forma, cons, mov,dolor. Citologa cervico vaginal (papa) estudia carac de cel desprendida del crvix p/ det presencia o de ca, adems det agente infecioso y funcin ovrica forma indirecta requisitos: 1) px debe estar sin menstruacin o $ vaginal 2)prefer sin relacin sexual o aseo enlas 48 previas3) sin flujo vaginal abudante 4) y especulo no lubrificado o con SF Estudio de secrecin genital( det agente etiolgico dela infec.) 6 Estud. Moco cervical- det accin estro-progestogena , se debe det la cant, transpa, filancia( se es < 6 cm poca estrgeno) cristallizacion celularidad, ph indicaciones:( 1) infertilidad por factor cervical 2, p/ fecundacin in vtreo 3- inseminacin articial 4- planificacin familiar natural Colposcopia: amplia en 40x tiene objetivo de (descartar ca invasor, tomarbiopsia dirigida, det lesin y localizacin escamocolumnar) Se efectua en px( 1- citologa clase 3 sospechosa o(+) 2- control peridico de px con carcinoma intraepitelial Microcolposcopia (> hasta 150 x y permite visualizar dir epit. exo y endo Histerectoma: proporciona datos sobre orientacin del rgano, relacin cervico corporal, estado canal cervial, caract cavidad uterina, investigar ndice meaker CI infeciones y embarazo Biopsia crvix transoperatoria: indicado sospecha de malignidad, proceso inflamatorio crnico,TU de ovario o mamario Conizacion cervical: indicado cuando la unin escamocolumnar no seobs en colposcopia, se la prueba de pap, colposcopia y biopsia no precisan DX si la biopsia indica carcinoma in situ CI en enbarazo.

Biopsia de endometrio:establece dx de 1-hemmorragia anormal 2- ca de endometrio o seudo neuplasia del endometrio3- dx de ovulacin 4transt. endocrino ovario 5- procesos infecioso TBC. CI inf. Aguda y embarazo Legrado uterino: fin dx( ca de endometrio y TBC genital) fin tx (hemorragia uterina disfuncional q o sede con tx hormonal 7 Histeroscopia:sirve para casos adherencia o de tabiques intra-uterino Laparoscopia: fin dx( endometriosis , proc inflama, desgenesia gonadal,permeab tubarica) fin tx endometriosis, TU anexio biopsia histerectoma, leberacion adherencias Puncio del fundo de saco de Douglas: seu usa en caso de sospecha de liq cav plvica (embarazo ectpico roto, quiste hemorrgico, piosalpins rota Procedimentos dx para ovulacin: 1-curva temp basal, estudio seria do del moco cervical, biopsia endometrio, monitoreo ecogrfico de dessarrolo folicular , det LH, detecion niveles progesterona.

Enfermedad Respiratoria cambios anatmicos en embarazo > dimetro transverso, eso hace angulo subcostal formado entre apndice xifoide e ultimas costilhas aumente de 70 a 107, y < vol residual, incremento delconsumo de 02 en un 15%,para desarrollo fetoplacentario. Acion progesterona: hiperventilacin incrementa p02 hasta 100mmhg y disminui pC02 hasta 30mmhg, produce alcalosis respiratoria con incremento de la excrecin urinaria de hco3. Accin de estrgenos: edema, hiperemia nasal, eso favorece producion deobstrucion nasal al aumenta la hidratacin delos tejidos Trabajo de parto el dolor incrementa hiperventilacin y el ph 7,44-7,52 y adems la Pco2 baja hasta 20 mmhg.

ASMA: Puede conducir a hipoxemia, es esta desencadenado por PGF2 ALFA, sendo la causa mas frec. De exacerbacin las ITUs.y alergenos se carac. Por BC reversible, edema bronquial y secrecin mucosa, formas de presentacin crnica: broquitis asmatiforme lleva a RCIU donde es peligroso entre 27-36sem su tx es B-2agonista sabultamol y albuterol, una forma aguda crisis asmtica tiene un alto riesgo demorbimortalidad materno perinatal, requiere hospitalizacin- hidratacin EV , oxigenoterapia, aspiracin secreciones B-AGONISTA EV, hidrocortisona 200250mg EV y luego 4mg/kg/cd4-6 horas, debe evitar cesara o induccin de parto en lafase aguda, se recomenda FORCEPS para acortar p. EXPLUSIVO, se recomenda adems ATB profilctico es CI morfina, barbitricos como sedante y atropina 8 TUBERCULOSIS: con tx adecuado no afecta elembarazo, pero en casos de hipoxemia marcada puede provocar: aborto, RCIU,pretermino, bito fetal, las px con TBC tx pueden producir embarazo ectpico debido dao de los cilios endosalpinx. Apartir de la 28 sem se requiere control ECO y cardiotocografia para valorarfeto. Se recomenda aplicacin de frceps y analgesia bloqueo peridural o pudendo. Tx de la TBC en embarazo INH 300mg y anandir 50 mg piridoxina para evitar neuropatas,, RIFAMPICINA 600 mg,, muy raravez ETAMBUTOL 15 mg kg , la lactancia solo esta CI en caso de fase activa. La TBC congnita esmuy rara y se debe a PLACENTITIS TBC, ASPIRACION DE LA que contiene bacilos. Neumona: puede provocar PARTO PREMATURO esta producido por, neumococo, estafilacoco, haemophilus influenza, +++streptococos(tos productiva, F, Taquipnea), micoplasma(tos no productiva) y clamidia dos ltimos tx erito u azitromicina, adems se puede producir neumona viral por influenza A donde se puede previnir adm vacuna duranteelembarazo y ttmb se puede adm amantidina 100 mg cd 12hors, gestante con neumona requiere hospitalizacin-hidratacion-ATB-02 Embolismo pulmonar: presenta disnea++,dolor toraxico sbito, taquipnea, hemoptisis, frote pleural, hipoxemia. Adems presenta antecedentes: TROMBOEMBOLISMO, MMII muy varicosos, aborto e puerperio sptico. Tx requiere heparina a dosis 5000-10000 U cd 6hs la heparina produce alopecia y urticaria, BC, trombocitopnea idiosincratica Tabaquismo: produce RCIU, interferencia del aporte de O2 al feto y puede desencadenar asma y bronquitis.

Complicacoes tiroideas: en el embarazo produce cambios similar a alteracioenes tiroideas( palpitaciones, hipotensin ortostatica, edema MMII, estras de distencin cutnea, aumento de peso. Funcin tiroidea en embarazo: requerimento de iodo 100-150mg/d, > funcin tiroides por estimulacin H.tirotropica placentaria y accin estimuladora HCG 3) estrgenos-aumenta filtracin glomerular aumenta depuracin de yodo, 4) estrgenos aumenta sntesis heptica de globulina transportadora de hormona tiroidea (99,5%) 5) aumenta t4 y t3 total al disminuir depuracin metabolica t4 y hay una respuesta aumenta de TSH Y TRH EN 2 TRIMMESTRE Relacin tiroidea materno fetal La TSH y TBG no atraviesa placenta, T3 Y T4 atraviesa en peq cantidades ya los Ac estimuladores de la tiroides(enf graves basedow) y los antitiroideos y propanolol cruzan y afecta al feto. Factores imunologicos: < inmunidad principalmente la celular, las alteraciones tiroideas son ++ inmunolgica++, el periodo critico es puerperio donde se puede observar crisis tiroideas Fisiologa tiroides fetal: la tiroides fetalcomeza su funcin a los12meses su funcin aumenta entre 20-28 sema, y luego se manten estable hasta nascimiento, en el postparto hay aumento de TRH, TSH, T3-T4 q desciende al 4 dia Bocio difuso eutiroideo: en el embarazo es normal hipertrofia celular y > V$, PERO el bocio es anormal. Se debe aumento creance renal deyodo y tirotoxicosis. Dx palpacin y laboratorial( TSH -T4 TOTAL ilibre y ac antitiroideo. Tx tiroxina 100-150mg/dia Hipertiroidismo: se debe principlamentela enfer. Graves basedow. Cuadro, intolerancia al calor, nervosismo, taquicardia, taquipnea, exoftalmo, parpados retraidos, tiromegalia, baja de peso, nauseas y vomitos. Complicaciones: parto pretermino, RCIU preeclampsia. Tx propiltiouracilo dosis inicial 100 mg cd 8 hs y se no respuende al tx medicohace tx QX.

Hipotiroidismo: se debe tx previo de hipertiroidismo y tiroidis autoinmune Hashimoto. Cuadro intoleranciaal frio- fatiga-debilidad-reflejos lentos- bradicardia- ronquera-ganancia de peso constipacin. Complicaciones: aborto espontaneo, muerte fetal. Dx elevacin TSH y descenso de T4 libre. Tx tiroxina dosis de 0,05-0,1mg/ dia. Tiroiditis posparto: es cuadro autoinmune, autolimitado. Cuadro inicial es igual hipertiroidismo y presencia depeq ndulos difuso elevacin de t3 t4 luego el cuadro es hipotiroidismo. Tx se resulve a los 6 meses, se puede da propanolol. Paratiroides embarazo: minerales fundamental: MG, P, CA. La hormona calciotropica= paratiroides, calcitonina ,vitD, nuestro reservoriode calcio en hueso es de 1000 grs y en plasma de 1 gr 50% libre e los otro 50% unidoaproteinas. Ingresa por el tubo disgestivo y egressa por T.urinario en elembarazo hay disminuicion del calcio total sendo su pico minimo en la mitad del 3 tri. Adems hay descenso de mg y P. aumento LEC yexcrecion urinaria y mayor passo de calcio a placento( 30grs esqueleto fetal) para conpensar eso produci aumento PTH Y VIT D al doble. Sendo q para eso es necesario el aporte diario de 2gs de calcio y exposicin al sol. Fetos q cursaocon hipocalcemia: 1-preterminos 2- hijos de diabticas 3- asfixia neonatal. Hiperparatiroidismo: causa adenoma paratiroideo. Cuadro fatiga debilidade- constipacin , dolor abm, dolor de espalda, osseo,fractura urulitiasis. Complicaciones: aborto espontaneo, muerte fetal, muerte neonatal debido a tetania. Dx elevacin de calcio serico, elevacin urinaria de[p] elevacin de PTH. Tx paratiroidectomia y exeresis de adenoma de paratiroides. Hipotiroidismo: despus dela paratiroidectomia y enf autoinmune (adisson, tiroiditis linfoctica crnica, falla ovrica prematura. Cuadro debilidad tetania++++, dolor osseo. Dx cuadro clnico, almento de P serico y Disminuicion de calcio serico. Complicaciones: heperparatiroidismo 2 en feto. Tx suplemento de ca 4 grs/ dia y vit D 100-150.000 ui/dia

Complicaciones quirurgicas: Son causas mas freq. De intervencion QX. apendicitis, alteraciones del tracto biliar, pancreatitis, massas anexiales, accidente de los anexos. Consideraciones maternas Aumenta 40% vol plasmatico, alcalosis respiratorial, retardo en el vaciamiento gastrico, mayor tendencia al reflujo gastroesofagico, incremento del indice de filtracion glomerular, disminucion urea y creatinina plasmatica, desplazamiento de los organos, crescimiento uterino, alterar ubicacion puntos dolorosos, Punto de Mac Burney, afectar el vaciamiento vesical, puede comprimir ureter y el recto, todas ests modificaciones tienen el objetivo de favorecer y ofrecer las mejores condiciones para el crescimiento y desarrollo fetal. Consideraciones fetales: el feto requiere adecuado aporte de nutrientes, oxigenacion, efectuar una cirugia en la gestante se debe tener en cuenta: 1-medicaciones preoperatorias y efecto sobre el feto 2-anestesicos, 3-analgesia postoperatoria, 4-efecto teratogenico de drogas y procedimientos disgnosticos, 5-debe existir muy buena perfusion materna, utero placentaria y fetal, 6-debe evitarse hipoxia, hipotension, 7est intubada, buena saturacion de oxigenio, 8-la FCF sobretodo en cirgias de la 2a mitad del embarazo, 9-ATB, RX. Consideraciones dx. dolor, ms frecuente, puede ser localizado o generalizado(peritonitis 2 a: hemorragia, exudado, o salida de contenido intestinal, 2-obstruccion,constipacion, compresion del tracto gastro intestinal inferior, 3-fiebre mayor a 38o, proceso infeccioso, 4mayor de 16.000, neutrofilia, desviacion a la izquierda, 5-Ultrasonido, radiodiagnostico, tomografia, 5-10, incrementan anomalias fetales, perdidas del embarazo, usar escudo, protector abdominal, Placa simple de abdomen implica como 100milirad de irradioacion fetal, La RNM metodo seguro CONSIDERACIONES BASICAS DURANTEEL PROCESO QX: 1-muy buena hidratacion, 2-muy buena oxigenacion, mayor de 98%, 3- analgesia BPD, bloqueo raquideo, 4- evitarse la broncoaspiracion, frecuente debido al retardo del vaciamiento gastrico, diminuicion del tono y esfinter esofagico. 5-la cirugia de preferencia en el 2o trimestre o en el puerperio, execpto en casos como apendicitis, 6-evitar incisiones esteticas 7manuipulacion del utero, NO realizar cesarea simultaneamente 2a mitad del embarazo: monitorizacion fetal, monitorizacion, actividad uterina, uso de tocoliticos (sulfato mg,ritrodina), 9-postoperatorio, evitar analgesico, codeina, sedacion excesiva de la madre, 10-procurar deambulacion lo ms precoz posible, 11-aliementacion oral lo ms antes posible, 12-antibioticos:

APENDICITIS: 2/3 las cirugias no obstetricas . complicaciones, perforacion debido el retraso en el diagnostico, en la conducta. CUADRO. 1-punto doloroso desplazado hacia arriba, 2ocasionalmente no existe rebote (20%), 3-25% de las pacientes cursan afebril, 4- MUCHOS PX no tienen lecocitosis mayor de 16.000 Diagnostico diferencial: 1-cuerpo luteo quisito hemorragico, 2-torcion anexial, 3-embarazo ectopico roto, 4-abruptio placentae, 5-sindrome del ligamento redondo, 6-corioamnioitis, 7-parto pretermino,8-litiasis renal. Tx es quirurgico, cuando perforacion apendicular, probable que se desencadene aborto, primera mitad, parto pretermino en la 2a mitad. Colecistitis y coletiasis: carac. por dolor tipo clico en cuadrante superior derecho, desencadenado despues de la ingesta, alimentos grasos, con nausea y vomitos. Dx ecografia, calculos en el coledoco: coledocolitiasis, 2-calculos en la vesicula: colelitiasis,3-engrosamiento de la pared vesicular: colecistitis Diagnostico diferencial: pancreatitis apendicitis, ulcera peptica - obstruccion intestinal Pancreatites: es secundario a colelitiasis, hipertrigliceridemias, por farmacos, tetraciclinas, diuretiicos tiazidicos. Cuadro.dolor intenso en epigastrico, acompaado de nauseas y vomitos. Dx elevacion de amilasa y lipasa. Conducta: tratamiento medico, 1-N.P.O, 2-Sonda nasogastrica.complicaciones: pancreatitis hemorragica, ruptura de seudoquiste, absceso pancreatico. Enfermedad de ulcera peptica: embarazo, tienen accion protectora, elevados de estrogenos. Cuadro: dispepsia, nauseas, dolor epigastrico tipo urente, reflujo gastroesofagico. Dx endoscopia. Tx antiacidos en base de hidroxido de aluminio y magnesio, cimetiidina, ranitidina, famotidina por 6-8 semanas, solo la perforacion requiere tratamiento quirurgico Obstrucion intestinal: cuadro agudo caracterizado por la triada de:,1dolor abdominal, 2-distencion abdominal, 3vomitos. Causa puede deberse a la accion del crescimiento uterino sobre adherencias de cirugias previa, o tmb causada por volvulos, intusucepciones y neoplasias,. Tx inicialmente conservador y si no hay buena respuesta pronto, conducta quirurgica. En caso de QX colon considerar los riesgos de infeccion y shock septico ademas la posibilidad de casarea simultanea. desordenes anexiales, masas ovaricas( cuerpo luteo quistico), masa anexial QX( teratoma quistico benigno,cistoadenoma mucino, quiste paraovaricos y endometriosis. complicaciones mas

frecuentes son; torsion, impactacion pelvica, hemorragica, ruptura y obastruccion del parto.