HERNIAS HIATALES Se define el reflujo gastroesofgico (RGE) como aquel proceso causante de una sintomatologa crnica o de una lesin

en la mucosa esofgica producida por la accin del contenido gstrico en el esfago. Los sntomas tpicos del RGE son bastante comunes entre la poblacin normal (pirosis y regurgitacin cida). 2 Hernia hiatal se refiere a la protrusin de cualquier estructura no esofgica, cuyo contenido abdominal est cubierta por un saco peritoneal. Las posibles causas incluyen aumento de la presin intraabdominal que empuja los rganos hacia el trax. Las hernias hiatales de acuerdo a los criterios de Allison se clasifican en tres tipos, pero recientemente algunos autores agregan un cuarto. Las hernias tipo 1 corresponden a hernias axiales o por deslizamiento en las que la unin gastroesofgica se encuentra desplazada hacia el trax con estiramiento de la membrana frenoesofgica y de los vasos que forman parte del saco herniario. Las hernias tipos 2 o paraesofgicas son aquellas en las cuales la unin gastroesofgica se encuentra en el abdomen y lo que asciende en forma lateral al esfago es el fondo gstrico con estiramiento y deslizamiento parcial anterolateral de la membrana frenoesofgica a travs de un hiato dilatado. Las hernias tipos 3 con elementos que combinan las 2 anteriores, presenta un gran saco herniario y gran dilatacin del hiato, presencia por lo general de un tercio o ms de estmago intratoracico y la stipo 4 hernia gigantes complejas en las cuales prcticamente gran parte del estomago es intratoracica y otros rganos como colon, brazo o epipln forman parte de un contenido herniario.1 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RGE Alteracin de la barrera antirreflujo Anomalas del EEI Peristaltismo esofgico deficiente Descenso de la produccin salivar

Medicacin Alimentacin 2 Las hernias hiatales tiene una indicacin quirrgica debido su gran asociacin con enfermedad por reflujo gastroesofgico patolgico, cerca del 70%, y por las posibles complicaciones del rgano herniado. Los principios bsicos por la correccin quirrgica son la diseccin y reseccin del saco herniario reduccin hacia el abdomen del contenido, cierre del hiato diafragmtico mediante aproximacin de ambos pilares de la crura derecha, ciruga antirreflujo y algn procedimiento de gastropexia. Estos principios establecieron para la tcnica quirrgica por la va abierta, ya sea por va torcica o abdominal, deben ser mantenidos al efectuar un procedimiento por va laparoscpica Endoscopia La endoscopia es la tcnica de eleccin para la evaluacin de la mucosa en presencia de esofagitis, as como para diagnosticar el esfago de Barrett. 2 en el presente artculo se presentan la experiencias en pacientes operados por hernias hiatales verdaderas por va laparoscpica y los resultados postoperatorios Gammagrafa gastroesofgica Es un mtodo utilizado muy infrecuentemente para demostrar RGE con o sin broncoaspiracin. Utilizamos comida marcada con Tc99 y obtenemos imgenes posprandiales con la gammacmara, pudiendo demostrar actividad pulmonar. Material y Mtodo Se incluyen 15 pacientes, 4 hombres y 11 con rango de edad entre 37 y 84 aos (promedio 62.4 aos) todos estos pacientes presentaron sntomas de reflujo gastroesofgico patolgico en varios aos de evolucin

Estos pacientes fueron estudiados de acuerdo al protocolo con endoscopia digestiva alta Rx EDD, manometra y monitoreo de PH intraesofgico de 24h Tcnica Quirrgica Las principales etapas de la tcnica quirrgica empleada son: 1posicion de la paciente, de los trocares de trabajo y neumoperitoneo: en posicin de Grassi y extremidades inferiores en abduccin completa, trocar de 10 mm a 4cm por encima del ombligo(ptica) ,u segundo trocar subxifoide (retractor heptico), tercer trocar de 5mm subcostal derecho lnea medio clavicular y otro de 10mm subcostal izquierdo 2 el procedimiento quirrgico propiamente consiste:

-traccin del contenido de la hernia hacia el abdomen, para reducir al abdomen el contenido cuanto ms sea posible tratado de reducir el saco y mantenerlo en tensin, sin provocar desgarros -diseccin y reseccin del saco peritoneal lo ms alto posible para obtener la identificacin del esfago el cual debe ser disecado en todo su contorno -identificacin de ambos pilares del hiato esofgico - diseccin del esfago abdominal y de la unin gastroesofgica y del ngulo de His reposicionndolo en el abdomen -hiatoplastia con aproximacin y sutura con puntos irreabsorbibles de ambos pilares usando sonda de calibracin de 78 French -ciruga antirreflujo con calibracin cardial gastropexia posterior y fundo frenopexia anterior en 12 pacientes, fundoplicatura anterior de Dor en otro paciente Resultados

El diagnostico preoperatorio confirmo endoscpica y radiolgicamente en la mayora de los pacientes hernias de gran tamao y dos de ellos mayores de 10 cm. En 10 pacientes las hernias son de tipo 1, un paciente con hernia tipo 2 y 4 pacientes con grandes hernias tipo3 Discusin Casi el 90% de la hernia hiatales verdaderas corresponden a las hernia de tipo 1, axiales. Las hernias de tipo 2, paraesofgicas (3-5%) y las tipo 3 ocurren frecuentemente (5% cada una) y las hernias tipo 4 son extremadamente raras menos del 1%.los pacientes pueden ser asintomticos sin embargo cuando se efecta una anamnesis dirigida se confirma sntomas tales como disconfort retroesternal o epigstrico, nauseas, algn grado de disnea y en ms de un 70% existen sntomas de reflujo gastroesofgico. Las hernias de tipo 2 y 3 segn su tamao pueden ser absolutamente asintomticas, pero en forma variable adems de los reflujos gastroesofgico los pacientes con grandes hernias pueden presentar anemia , saciedad precoz, dolor retroesternal postprandial, disnea, taquicardia, trastornos del ritmo cardiaco y entre un 27% y 40% de los casos pueden ocurrir graves complicaciones tales como vlvulo, incarceracin del contenido con obstruccin lo que puede provocar disfagia (42%), vmitos, dolor retroesternal (50%) disnea por restriccin respiratoria (20%) y aspiracin nocturna (20%). Cuando el paciente adems de los sntomas sealados presenta hemorragia digestiva alta se debe sospechar isquemia, estrangulacin y perforacin del rgano, que son complicaciones graves asociadas a alta morbilidad y mortalidad. Estas complicaciones son mucho ms frecuentes en las hernias tipo IV. Por estas razones, las hernias hiatales sintomticas deben ser operadas en forma oportuna para evitar las complicaciones mencionadas.

Hernias hiatales verdaderas: tratamiento quirrgico por va laparoscpica

1 Drs. ITALO BRAGHETTO M, OWEN KORN B, PATRICIO BURDILES P, ANBAL DEBANDI L, HCTOR VALLADARES H, LUIS BRUNETT
Departamento de Ciruga, Hospital Clnico, Dr. Jos Joaqun Aguirre, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Departamento de Anestesia y Reanimacin

2 Estado

actual del tratamiento del reflujo gastroesofgico y la hernia hiatal

J. MARTN FERNNDEZ y A. MARTN DUCE
Servicio de Ciruga. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.