DISFONA SECUNDARIA A HIPERFUNCIN VOCAL CON LESIN ORGNICA, PRESENTACION DE UN CASO CLINICO

Autora: Santibez A., Orieta Tutora Flga. Nicole Figueroa C. Campo Clnico Escuela de teatro La Olla Instituto Profesional de Chile 04 de Octubre, 2013

RESUMEN La Hiperfuncin Vocal suele ser el factor etiolgico ms comn dentro de la literatura sobre patologas vocales. En el presente estudio de caso se expone en primera instancia el cuadro clnico de la patologa, su relacin con lesiones orgnicas y las diferentes estrategias de intervencin fonoaudiolgica. Se presenta un caso clnico de una mujer de 42 aos de edad diagnosticada con plipo cordal derecho y lesin nodular por contragolpe, con disfona secundaria a hiperfuncin vocal. Se muestran las diferentes estrategias utilizadas, los factores que inciden en la adhesin a la terapia, la discusin sobre las directrices del tratamiento realizado y el pronstico de la paciente.

INTRODUCCION
La voz humana es un instrumento musical nico y maravilloso, tambin es marcador de emociones y sensaciones que reflejan los diferentes estados emocionales a los que se enfrenta un individuo. Sin embargo el grado de importancia de la voz en la vida cotidiana solo cobra relevancia cuando aquel delicado e irremplazable instrumento presenta algn tipo de alteracin o patologa pudiendo afectar al sujeto a nivel profesional o personal. La falta de conciencia sobre cmo repercuten sobre nuestra voz diversas condiciones y comportamientos que subyacen a la patologa en s pueden hacer que la intervencin en pacientes con trastornos vocales por uso muscular inadecuado sea un proceso complejo. En el presente documento de estudio se expone la intervencin fonoaudiolgica realizada en un individuo con disfona secundaria a mal uso muscular con lesin orgnica.

ETIOLOGA
Los autores Freeman M., Fawcus M., (2001) dentro de la etiologa destacan la presencia de los siguientes elementos: Patrones posturales y respiratorios: no solo a nivel larngeo sino tambin a nivel corporal, causadas por acortamiento o contractura de musculatura tanto dinmica como esttica. Factores situacionales: situaciones que pueden ser evidenciados por el sujeto como por ejemplo dificultades para comunicarse en ambientes ruidosos, cantar o hablar compitiendo con el ruido de fondo, generan tensin muscular por realizar compensaciones. Factores mdicos e irritante larngeos: infecciones alrgicas, sinusitis crnica, etc. que llevan al sujeto a realizar conductas como carraspeo y tos. Inflamaciones y edema a nivel de cuerda vocal aumentan su vulnerabilidad y favorecen la HV. La descarga mucosa posterior y purulenta, al igual que el RFL puede irritar la mucosa, provocando excesiva tos y aclaracin de la voz al igual que patologas del tracto respiratorio inferior (Stemple et al., 1995). Irritantes larngeos como tabaco, marihuana, cafena, alcohol, polvo y polucin ambiental provocan inflamacin, edema, resequedad de mucosa provocando aclaracin de a voz y constriccin. Medicamentos irritantes como corticoesteriodes,antihistamnicos,descongestionantes, antitusgenos, anticolinrgicos; cuyos efectos dependern de la dosis y duracin del tratamiento especfico para cada paciente. Mecanismos compensatorios: para contrarrestar la sintomatologa derivada de una patologa en particular, los sujetos desarrollan este tipo

MARCO TEORICO
Existe evidencia de que detrs de la mayora de las alteraciones vocales se encuentra la Hiperfuncin Vocal (HV), siendo la etiologa ms comn (Cooper, 1973; Herrington-Hall et al., 1988; Yiu & Ho, 1991; Fritzell, 1996). Se refiere al uso de musculatura larngea con diferentes tipos de tensin, donde hay exceso de fuerza y constriccin en aquellos msculos utilizados durante la emisin de la voz. Existen adems otros trminos que hacen referencia a HV como lo son el abuso y mal uso vocal, manifestndose de diversas maneras. Los signos de alteraciones vocales, de los cuales la mayora est asociada a hiperfuncin incluyen, fatiga vocal, alteraciones en la calidad de la voz y alteraciones patolgicas como plipo, edema, inflamacin, ndulos y hemorragia.

de comportamiento exacerbando el problema vocal (Aronson, 1990; Stemple et al., 1995; Brown et al., 1996; Colton & Casper, 1996), Factores psicgenos: las caractersticas de personalidad, disfunciones a nivel de relaciones interpersonales y reacciones emocionales que presentan los individuos pueden ser factores estresores agudos o crnicos. Se ha demostrado que las emociones se pueden reflejar en cambios de tono, intensidad y constriccin larngea (Aronson, 1990; Larson, 1992).

CLASIFICACIN Y MEDIDA DE LA HV
Los trminos de abuso y mal uso vocal suelen relacionarse con la HV, para algunos autores y clnicos estos trminos se refieren a dos categoras diferentes de hiperfuncionalidad; considerando el abuso vocal como los comportamientos de hiperfuncionalidad que pueden conducir a un cambio en el tejido larngeo como plipos, ndulos, edema, hemorragia, laringitis no especfica o cambios a nivel de configuracin gltica, como hiatus posterior (Brown et al., 1996; Colton & Casper, 1996), y el mal uso vocal referido a la falta de tcnica vocal y formas menos extremas de HV. En general las distinciones entre abuso y mal uso no estn bien definidas Colton & Casper (1996) sugieren que estos trminos se deben considerar como parte de un continuo dentro del comportamiento de HV, ms que dos tipos de conceptos diferentes. Morrison y Rammage (1994) desarrollaron un sistema alternativo de clasificacin de HV, la cual no requiere de distincin entre abuso y mal uso vocal: Tipo I Trastorno isomtrico larngeo Tipo II Contraccin lateral gltica y supragltica Tipo III Contraccin supragltica anteroposterior Tipo IV Afona/disfona de conversin Tipo V Disfona psicgena con cuerdas vocales arqueadas Tipo VI Disfona de transicin del adolescente

Muscle Voice Disorders: MMVD) tienden a sostenerse rgidamente y sentarse con los hombros cados. Estado mental y personalidad: muchos trastorno de voz son el resultado de la represin de emocin negativa (Brunetto, Mahaluf, Oyarzn y cols., 1992). Movimiento y posicin de cabeza: reduccin de movimientos espontneos de cabeza. Excursin de la libertad de la mandbula: la mandbula no se mueve mucho durante la fonacin. Bordes dentados de lengua: la presin contra los dientes de la lengua tensa crea una serie de crestas que reflejan la naturaleza total "sostenida" del sistema de discurso y la voz. Movimiento larngeo en discurso: en estado normal, la laringe se puede observar desplazarse hacia arriba y abajo libremente durante el discurso y en silencio. Presin subgltica: falta de manejo de presin subglotica. Modelo de respiracin: presentan mucho esfuerzo respiratorio en la parte superior del pecho y zonas del hombro, dando pruebas de su problema de control de la respiracin Nivel de esfuerzo vocal: en general se esfuerzan ms al hablar, y este esfuerzo se refleja en la fatiga y prdida de voz con el uso. Acstico-perceptual: voz apretada, inestable, ronca, tono e intensidad variables, disminucin de la extensin tonal, fatiga vocal y cambios vocales con la emocin. Relacin con otras patologas

La fisiopatologa de la HV deriva en alteraciones orgnicas a nivel de la mucosa de la cuerda vocal, siendo una de ellas la degeneracin polipoidea. Plipo: son lesiones generalmente unilaterales, en el centro de la porcin vibrtil de la cuerda vocal, aunque en ocasiones se localizan prximos a la comisura anterior. La mayora son de pequeo tamao aunque hay lesiones de dimensiones considerables, su aspecto variable, siendo su caracterstica tpica la apariencia angiomatosa. La implantacin en la cuerda vocal puede ser mediante una base amplia (plipo ssil) o mediante un pedculo, (plipo pediculado). Se asocian con frecuencia a lesiones por contacto en la cuerda contralateral. En la exploracin estroboscpica se observar asimetra en la vibracin de las cuerdas vocales, generalmente la amplitud de la vibracin est disminuida en ambas cuerdas, aunque este hecho es ms marcado en la cuerda que presenta la lesin (Hirano & Bless, 1993). Predominio en varones, hasta en un 80% de los pacientes, con una mxima incidencia entre los treinta y cincuenta aos (Dikkens, 1994). El paciente pude referir fatiga vocal, disfona, diplofona y disnea dependiendo del tamao del plipo. Se describen, segn histologa, plipos gelatinosos (mayor componente edematoso), fibrosos (mayor fibras conjuntivas y colgeno) y angiomatoso

EPIDEMIOLOGIA
En el trabajo realizado por Neumann, Brunetto 1 & cols. (2000) , en una muestra de 120 pacientes con un rango etario de 36 a 77 aos, diagnosticados con Disfona por Mal Uso Muscular (Morrison, 1997) se obtuvo los siguientes resultados; hubo predominio en mujeres (89%) con respecto a los hombres (11%). El factor psicolgico y emocional sigue siendo de gran relevancia. Se destac tambin la presencia de reflujo faringolarngeo (RFL) en un 42% de la muestra.

SIGNOS Y SNTOMAS
Segn Freeman M., Fawcus M., (2001) los principales signos y sntomas son: Movimiento general y postura: los pacientes con trastornos de voz por mal uso muscular (Misuse
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Trabajo presentado en Reunin de la Sociedad Chilena de Otorrinolaringologa, Medicina y Ciruga de Cabeza y Cuello. Hospital Clnico de la Universidad de Chile, 2000.

(gran componente sanguneo). En cuanto al tratamiento en la mayora de los casos suele ser necesaria la ciruga y el tratamiento fonoaudiolgico suele utilizarse antes y despus de sta. Cabe destacar que a pesar de ser unilaterales pueden acompaarse de una lesin por contragolpe en la cuerda vocal contralateral debido al contacto traumtico persistente con la lesin contralateral pudiendo generarse un ndulo vocal. Ndulo: son lesiones de pequeo tamao, de color transparente, sonrosada o blanquecina, descritas clsicamente como situadas en la unin del tercio medio con el tercio anterior de las cuerdas vocales. Se presentan en ambas cuerdas vocales, bilateralmente. Morrison (1983) seala que los pacientes con esta patologa pareciesen presentar defectos a nivel de cierre gltico. Se distinguen dos tipos de ndulos, los de presentacin aguda o iniciales son lesiones bilaterales puntiformes, generalmente translcidos, de aspecto edematoso y los crnicos o fibrosos son de aspecto blanquecino y fibrtico, de mayor tamao que los agudos, pudiendo presentar un aspecto muy firme. (Dikkens & cols., 1991). En el examen estroboscpico se observa amplitud reducida en la ondulacin de ambas cuerdas vocales, configuracin gltica irregular, con hiatus antero-posterior, generado por los ndulos (Hirano & Bless, 1993). Representan entre un 17 y 24% de las patologas benignas a nivel larngeo, predominio en mujeres, con mayor incidencia en la segunda dcada de vida. Etiologa traumtica-fonatoria, los ndulos de tipo agudo aparecen por abuso vocal intenso en un periodo corto de tiempo, mientras que los crnicos aparecen como respuesta inflamatoria organizada ante la hiperfuncin vocal persistente (Lebovics, 1991). Le Huche (1994) seala que no existe relacin entre el tamao del ndulo y la afeccin vocal. Reflujo faringo-larngeo: es un sndrome que se presenta con mltiples manifestaciones clnicas, como laringitis, disfona, fatiga vocal, globus, carraspeo excesivo, tos crnica y disfagia leve. Etiologa multifactorial que incluyen desde disfuncin del esfnter esofgico hasta el tiempo de exposicin al material refluido y el nivel de sensibilidad del tejido. Se encuentra presente en un 10% de la poblacin y hasta en un 46% de los profesionales de la voz. Estrategias de intervencin

patologas que requieren de manejo mdico, las derivaciones deben realizarse lo antes posible ya sea para realizar un tratamiento quirrgico y medicamentoso a partir del cual antes, durante o despus nos permita intervenir a nivel vocal sin que ambos sean excluyentes entre s, sino ms bien que se potencien a favor del individuo. Manejar los aspectos psicolgicos que presente el paciente: se ha demostrado que una relacin paciente-terapeuta basada en la empata, generar no solo mayor adhesin sino tambin mayores beneficios para el sujeto (Rollin, 1987; Wilson, 1987; Aronson, 1990; Stemple et al., 1995). De ser correspondiente el acompaamiento de la terapia vocal con la psicoterapia, no se debe dudar en hacer las derivaciones necesarias considerando las diferentes repercusiones que stas pudiesen llegar a tener a nivel vocal. Reeducar o eliminar comportamientos especficos de HV: se debe realizar un programa de higiene vocal, el cual este orientado a la eliminacin de comportamientos especficos de abuso y mal uso vocal que presente el paciente, identificando en primera instancia en qu situaciones ocurren y ensendole al paciente cmo influyen en su voz y cmo puede sobreponerse a ellas por medio de diferentes estrategias, como autoreporte de la frecuencia de estos comportamientos, entregando refuerzos positivos. En general los programas que se enfocan a reducir los comportamientos de HV, se consideran como efectivos siempre y cuando el sujeto no est expuesto de manera obligatoria, por diferentes motivos a stos (Johnson, 1985). Modificar la tcnica de HV: es necesario ensear al paciente a generalizar la tcnica vocal a los distintos aspectos y actividades que realice diariamente. El objetivo principal que subyace a la terapia vocal que reduce al HV es que el paciente obtenga el conocimiento necesario para monitorear su rendimiento vocal (Aronson, 1990; Boone and McFarlane, 1994; Colton & Casper, 1996; Hicks and Bless, 1996). Cmo se puede lograr esto, por medio de entrenamiento auditivo, tctil, propioceptivo y monitoreo visual. Utilizar tcnicas teraputicas enfocadas en el soporte de la funcin larngea: dentro de la literatura encontramos la descripcin de tcnicas orientadas a la alineacin postural, la cual contribuye a la HV o afectar la respiracin (Lieberman & cols., 1998) se debe por lo tanto considerar las patologas que afecten a la columna, posturas habituales que resulten asimtricas, y debilitamiento de la musculatura involucrada en la respiracin, as como tambin el nivel de tensin muscular. Se debe trabajar sobre los patrones respiratorios, mediante entrenamiento con el fin de entregar un soporte adecuado para el uso de la voz ya sea hablada o cantada, a partir de la coordinacin de la actividad muscular respiratoria y fonoarticulatoria (Faras 2007).

Aronson (1990), define la terapia de la voz como un proceso que pretende llevar la voz a un nivel de adecuacin que el paciente pueda realmente alcanzar y que supla sus necesidades ocupacionales, emocionales y sociales la cual adems no se debe plantear tan solo como aprendizaje de un nuevo comportamiento vocal, haciendo hincapi el abordaje transdisciplinario que se debe de ofrecer al paciente. Los autores Freeman M., Fawcus M., (2001) sealan que la terapia vocal debe orientarse a: Minimizar subyacentes de los efectos de la HV: cuando las causas encontramos

Utilizar tcnicas teraputicas orientadas a la reduccin de la tensin y constriccin larngea: se describe que las tcnicas ms efectivas en paciente con HV son el bostezo-suspiro y la voz susurrada o confidencial (Boone and MacFarlane, 1993; VerdoliniMarston et al., 1995), dirigidas a disminuir la compresin medial y fuerza de contacto entre las cuerdas vocales, minimizando la compresin de las bandas ventriculares, la constriccin supragltica anteroposterior, eliminar el ataque vocal duro, reducir la tensin y reposicionar la laringe. La manipulacin larngea se indica en pacientes que presentan alteraciones musculoesquelticas, ya sea como tratamiento primario o complementario para lograr una mejora rpida, ya que permite elongar la musculatura, disminuyendo la contractura, aumentando el flujo de sangre y mejorando la movilidad entre otras cosas (Lieberman, Harris, 1993). Para complementar el uso de esta estrategia se puede utilizar la tcnica de termoterapia que acta sobre el metabolismo, circulacin sangunea del sistema neuromuscular y como analgsico (Arcas, Patricio 2004).

CASO CLINICO
Pacientes P.F, sexo femenino, 42 aos de edad, casada, dos hijos. Se desempea como secretaria de control de calidad. El motivo de consulta corresponde a derivacin de ORL por lesin polipodea de cuerda vocal derecha. Antecedentes mrbidos: la paciente presenta alergia al polen, plipo en estmago y lumbago. Presenta diagnstico de ORL de plipo angiomatoso cordal derecho y lesin por contragolpe izquierdo. A partir del examen nasolaringoscpico realizado en junio del presente ao, se extrajo: epiglotis normal, aritenoides alterados e simetra, movilidad e hiperfuncin. Se describe adems trabajo de bandas, edema y congestin de ambos aritenoides y comisura posterior, cierre gltico alterado en cuanto a movilidad, masa, simetra con presencia de hiato antero-posterior. Se destaca que durante la intervencin la paciente comienza tratamiento farmacolgico con antidepresivos tricclico y adrenrgicos prescritos por mdico de cabecera adems desloratadina, ketoprofeno, omeprazol y Aerogastrol. Seala automedicarse cuando se encuentra muy estresada con relajante muscular. Descripcin del problema: hace seis meses presento ronquera, tras pelear con su hijo. En relacin a la evolucin diaria de su voz la paciente refiere que es ms ronca en la maana, al finalizar la jornada y durante la semana no hay cambios notorios, comenta que su voz no mejora con el descanso. El principal uso de su voz es hablada y la utiliza mayormente en el trabajo y al llegar a casa con su hijo pequeo, promediando al da alrededor de 10 horas de uso. Imagen vocal: describe su voz como ms aguda que grave, que ha cambiado ya que ahora presenta gallitos y es mucho ms ronca. Higiene vocal: la paciente refiere no fumar, beber t con miel y limn, trata de no gritar y consume

propleo. Consume mucha agua mineral con gas, bebidas, t, caf y leche preferentemente tibios a excepcin de la sopa; alimentos condimentados con mostaza y merkn casi todos los das. El horario de su ltima comida es a las 19:00 horas en la semana y los fines de semana alrededor de las 21:00 horas. Consume alcohol (cerveza) los fines de semana una o dos veces al mes y fuma marihuana mientras hace uso de su voz. Aspectos psicosociales: se considera una persona extrovertida, sociable y responsable. Refiere presentar cambios vocales, cuando est muy enojada no le sale la voz. Sufri depresin postparto en el ltimo embarazo, hace cuatro aos, acudi al psiquiatra quien le prescribi tratamiento medicamentoso con Citalopram y Stresam por aproximadamente seis meses y fue dada de alta. Seala que solo se preocupo porque tuvo una lesin diagnosticada por ORL. Descripcin del paciente: la paciente impresiona orientado en tiempo, espacio y persona, no presenta alteraciones faciales ni corporales, tampoco de tipo motriz o sensorial y no hace uso de ayudas tcnicas. Se presume adquisicin y desarrollo comunicativo-lingstico normal, buen desempeo comunicativo durante la anamnesis.

HIPTESIS DIAGNSTICA
De a cuerdo con los antecedentes recopilados en la anamnesis y la informacin obtenida de otros profesionales (ORL), se tratara de una Disfona secundaria a mal uso muscular (Morrison, 1997).

MTODO DE EVALUACIN Y DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

La evaluacin se lleva a cabo en la sala de fonoaudiologa de la escuela de teatro La Olla, se realiza en dos sesiones de 45 minutos y se utiliza el Protocolo de Evaluacin de la Voz de la Clnica del IP de Chile, software de anlisis acstico PRAAT, gonimetro y cinta mtrica. Los resultados de la evaluacin fueron los siguientes: Evaluacin postural: en alineacin lateral izquierda y derecha la paciente presenta antepulsin de cabeza, cuello en extensin, antepulsin de hombros, aumento de curvatura lumbar, basculacin anterior de pelvis, cadera en flexin, rodillas en extensin y relacin malar esternal adelantada. En vista anterior, hombro izquierdo elevado, en vista posterior se observ cabeza rotada a izquierda, hombro izquierdo elevado, triangulo de la talla mayor a izquierda. Rango de movimiento: a nivel cervical, movimientos disminuidos. A nivel de tronco se observ rotacin y flexin lateral disminuida a ambos lados. Movilidad general de hombros disminuida, longitud de pectoral mayor, menor y dorsal ancho acortada. Se evidenci acortamiento de la musculatura flexora de cadera e isquiotibiales con compensacin de movimiento a nivel lumbar y cervical.

 Sistema hiolaringeo: sin alteracin en OFAs. Se observ acortamiento en la musculatura suspensoria del hioides, refiere dolor a la palpacin. Espacios tirohioideo y cricotiroideo acortados, altura del hueso hioides en C3, en fonacin asciende a C2. Musculatura de la ATM acortada, con dolor y flexibilidad disminuida. Respiracin: movimiento de asa de bomba y asa de balde disminuido en costillas medias e inferiores por esquema corporal vocal. Excesivo trabajo de la musculatura accesoria en inspiracin y escaso trabajo de la musculatura espiratoria. En cuanto a parmetros respiratorios; tipo respiratorio alto, en fonacin y con variaciones de tono tipo mixto y en variaciones intensidad presenta un tipo alto. Modo nasal y en fonacin mixto. Tiempo mximo espiratorio de 12 segundos, la paciente hace uso excesivo de la musculatura cervical, escalenos, ECM, pectorales y elevador de la escpula. No presenta apoyo respiratorio, coordinacin fonorespiratoria inadecuada (s/a=3). En relacin a la presin subgltica logra voz a mxima intensidad pero con excesiva tensin de la musculatura cervical. Parmetros vocales: tono habitual 200.5 Hz. (Sol3), tono medio hablado de 164.1 a 290 Hz. (Mi3 a Re4), tesitura 184,2 a 370 Hz. (Fa#3 a Fa#4), extensin tonal de 83,4 a 396 Hz. (Mi2 a Sol4), timbre presenta resonancia oral, mordiente estridente y color claro. Evaluacin objetiva (/a/ sostenida): en el oscilograma, bordes de onda irregular, constituyen una forma de onda inconsistente, inicio fonatorio duro. En el espectrograma se observ armnicos inestables en las frecuencias agudas, dispersin de energa en el 3y 4 formante, presencia de ruido. Frecuencia fundamental de 200.5 Hz. con una intensidad de 53,3 dB en el inicio fonatorio, Jitter: 0.37%; Shimmer: 1,98%, relacin armnico-ruido de 23,1 dB.

SNTESIS DIAGNSTICA
A partir de los antecedentes obtenidos durante la anamnesis fonoaudiolgica y los resultados de la evaluacin clnica de la voz, se estima que la paciente se encuentra cursando una Disfona secundaria a Hiperfuncin vocal con lesin orgnica, con grado de severidad segn escala GRABS (G2, R2, A1, B2, S3) (Isshiki & cols., 1996), se concluye como moderada.

INTERVENCIN
El objetivo general de la intervencin fonoaudiolgica es: restaurar la funcin vocal de la paciente en los diferentes contextos en los que se desenvuelve (Faras P., 2007). Para cumplir con el objetivo establecido, se abord al paciente de manera integral, incluyendo trabajo postural, intervencin a nivel de sistema hiolarngeo complementado con termoterapia, trabajo sobre parmetros respiratorios y vocales. Higiene vocal y corporal: entregar normas, prcticas, conductas y hbitos de higiene vocalcorporal, junto con medidas alimenticias para prevenir el RFL y consejos para el cuidado de la columna para prevenir posturas patolgicas. Postura corporal: trabajar sobre las distintas cadenas musculares con el fin de favorecer la postura corporal de la paciente. Respiracin: mejorar la propiocepcin de las zonas de relevancia para la respiracin, los movimientos de asa de bomba y de balde en costillas medias e inferiores segn tipo costodiafragmtico, disminuir la actividad de la musculatura del cuello, hombros y cabeza durante la respiracin. Aumentar la actividad de la musculatura abdominal y espiratoria. Instaurar un tipo respiratorio costodiafragmtico, incrementar el apoyo durante la respiracin, aumentar el control del manejo de presin subgltica, mejorar coordinacin fonorespiratoria. Sistema hiolarngeo: disminuir la hiperfuncin de la musculatura suprahioidea y paralarngea, disminuir el acortamiento de los espacios tirohiodeo y cricotiroideo, aumentar la movilidad del hioides durante la emisin vocal. Parmetros vocales: eliminar el inicio fonatorio duro, restablecer el TMH, aumentar la tesitura y extensin tonal, intensidad y duracin de su voz.

RESULTADOS DE LA INTERVENCIN
En relacin a la modificacin de comportamientos en favor de la higiene vocal, la paciente integra dentro de su rutina diaria algunos de los consejos entregados, mejorando su hidratacin y alimentacin, disminuyendo el consumo de sustancias como alcohol y marihuana. Para favorecer la postura de la paciente se trabajo sobre las diferentes cadenas musculares que lo requeran, por medio de ejercicios de elongacin. Pese

Imagen n1: muestra anlisis acstico con programa PRATT, de una /a/ prolongada; oscilograma y espectrograma de banda estrecha.

a la realizacin en conjunto y mejoras durante las sesiones la paciente seal no querer realizar los ejercicios y no estar dispuesta a dedicar tiempo en ello, a partir de lo cual se le ense nuevos ejercicios con el propsito de que fuesen realizados por sta. En cuanto al trabajo respiratorio realizado se trabajo propiocepcin en distintas posiciones y principalmente en la posicin en la que ms tiempo pasa durante el da, sentada, logrndolo sin problemas. Se trabajo la musculatura del cuello, hombros y cabeza durante la respiracin, frente a un espejo con el fin de disminuir la participacin de estos, logrndolo sin mayor dificultad. Se realiz ejercicios de dosificacin de aire con buenos resultados durante la sesin, pero no se logr generalizar a otras instancias ya que la paciente refiri no querer realizar ejercicios que implicasen distensin abdominal ya que estos podran desfavorecer su apariencia fsica. Se realiz manipulacin digital larngea en conjunto con termoterapia, obtenindose resultados inmediatos al finalizar la sesin, logrndose aumentar los espacios tirohioideo y cricotiroideo. Se evidenci, adems disminucin de la hiperfuncin de la musculatura suprahioidea. No se logra llegar a intervenir en relacin a parmetros vocales ya que la paciente evidenci poca adherencia a la terapia ausentndose a las sesiones programadas y asistiendo sin haber realizado las actividades de intervencin entregadas en sesiones previas. Seal adems no estar dispuesta a realizar actividades que impliquen tiempo o afecten su apariencia fsica, reflejndose en dificultades de generalizacin y avance de terapia vocal. Coment adems las altas probabilidades de desistir de la terapia fonoaudiolgica.

DISCUSIN
Dentro de la literatura en relacin a la intervencin fonoaudiolgica vocal se destaca, adems de lo referente a estrategias de intervencin vocales propiamente tal, la importancia que el acompaamiento psicolgico pude cobrar durante la terapia vocal. Como se manifest en el caso clnico expuesto, existen factores psicolgicos del paciente que inciden directamente sobre la voz y por consiguiente sobre la terapia vocal (Rollin, 1987; Wilson, 1987; Aronson, 1990; Stemple et al., 1995). Todo propsito de intervencin debe considerar, por lo tanto la necesidad de derivacin a profesionales expertos cuando esto sea necesario. Es imprescindible el abordaje teraputico desde la perspectiva multidisciplinaria, no solo en la intervencin fonoaudiolgica vocal, sino en toda rea de abordaje de la fonoaudiologa Dedicar tiempo en cada sesin para establecer una relacin paciente-terapeuta basada en la empata, con el fin de generar no solo mayor adhesin a la terapia sino tambin motivar al paciente y hacerlo consciente las consecuencias que puede llegar a tener la patologa, la importancia de la intervencin que se est llevando a cabo con el sujeto, realizar modificaciones a las estrategias teraputicas escogidas en primera instancia con el fin de no aadir ms carga al factor psicolgico que arrastra el paciente desde antes de iniciar la terapia vocal, adoptar una actitud comprensin con el individuo sin olvidarse del rol de terapeuta, pueden ser algunas consideraciones a tener en cuenta frente a un paciente con este tipo de patologa y perfil psicolgico en particular.

PRONSTICO
De acuerdo con los niveles de la CIF (Clasificacin Internacional de la Funcionalidad) en relacin a la estructura y funcionalidad, la paciente presenta una patologa orgnica a nivel de cuerdas vocales afectando la funcionalidad de stas, manifestndose en leves limitaciones a nivel de actividad y principalmente restricciones a nivel de participacin, afectando el desempeo laboral, personal y familiar de la paciente. El grado de adhesin a la terapia mostrado por la paciente, junto con la poca conciencia sobre la importancia de la patologa que padece y la falta de motivacin son determinantes para concluir un pronstico desfavorable.

BIBLIOGRAFA
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SUGERENCIAS E INDICACIONES
Se sugiere a la paciente continuar con la terapia y asistir a psiclogo e iniciar psicoterapia en paralelo con el fin abordar el factor psicolgico presente durante la intervencin. Se indica asistir a ORL para estudiar posible RFL y a gastroenterlogo por los antecedentes de plipo estomacal.