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ENARM 2 PARTE ENARM 2 PARTE 101.

- A una paciente de 26 aos que padece una tormenta tiroidea se le debe administrar: a) b) c) d) e) Yodo radioactivo Metilprednisolona Propiltiouracilo Levotiroxina Metamizol

La tormenta tiroidea es una exacerbacin intensa de la tiroroxicosis que pone en peligro la vida; se caracteriza por sus signos y sntomas graves, con hipermetabolismo, exceso en la respuesta suprarrenal, diaforesis y fiebre . De no tratarse puede ocasionar la muerte por colapso cardiovascular. Normalmente se acompaa de taquicardia pronunciada, ampliacin en la presin del pulso, agitacin y delirio (o coma). Como no suele relacionarse con niveles T4 y T3 notablemente ms elevados al respecto de las cifras previas, el diagnstico debe realizarse con base en fundamentos clnicos. La tormenta tiroidea puede iniciarse a causa de otra enfermedad aguda, como infeccin, ciruga, traumatismo a la tiroides o supresin de la terapia antitiroidea parcialmente eficaz. El rgimen teraputico de la tormenta tiroidea implcale uso de propanolol para controlar las manifestaciones cardiacas, solucin intravenosa saturada de yoduro de potasio para bloquear la liberacin de la hormona tiroidea y propiltiouracilo (PTU) para bloquear la sntesis de dicha hormona. PTU, propanolol e hidrocortisona bloquean de forma parcial la conversin perifrica de T4 a T3. Tambin influyen la terapia de apoyo, los lquidos intravenosos, los antipirticos, las frazadas de enfriamiento y los sedantes. En casos extremos se ha utilizado plasmafresis o dilisis peritoneal para eliminar la hormona tiroidea. En todos los casos en necesario buscar la enfermedad causante y tratarla. 102.- El tratamiento de la urgencia hipertensiva se debe efectuar mediante la administracin de: a) b) c) d) e) Captopril Hidralazina Fenodolpam Nitroprusiato de sodio Nefedipino

Hay que diferenciar dos categoras en crisis hipertensivas (TA diastlica > 120 mmmHg) ya que requieren tratamiento distinto: la emergencia hipertensiva en la que existe dao o disfuncin del rgano diana (encefalopata hipertensiva, hemorragia cerebral, isquemia miocrdica aguda, edema agudo de pulmn, diseccin artica, fallo renal agudo, estados hiperadrenrgicos y eclampsia) y la urgencia hipertensiva en la que existe una elevacin severa de la TA (diastlica > 120 mmHg) con sntomas asociados pero sin signos de disfuncin de rgano diana. Debe enfatizarse que solo en las emergencias hipertensivas se requiere una reduccin inmediata de la tensin arterial. En los otros casos, la tensin arterial debe de reducirse ms lentamente, usando para ello frmacos orales. Emergencias hipertensivas. El objetivo del tratamiento es controlar la tensin arterial de una manera apropiada a la condicin clnica del enfermo en un plazo de 30 60 minutos. El manejo teraputico se hace con alguno de los siguientes frmacos intravenosos: 1.- Nitroprusiato sdico. Constituye el antihipertensivo ms potente, con una accin que comienza en segundos y desaparece a los pocos minutos de suspender la perfusin. 2.- Nitroglicerina. Se administra en infusin de 10 microg/min, con incrementos de 10 microg/min en intervalos de 10 15 minutos. Constituye la droga de eleccin para la emergencia hipertensiva que se acompaa de isquemia miocrdica o de edema pulmonar. No debera usarse en la encefalopata hipertensiva porque produce un aumento de la presin intracraneal. 3.- Labetadol. Esta especialmente indicado en la diseccin de la aorta, hemorragia subaracnoidea o en los estados hiperadrenrgicos que acompaan al feocromocitoma o la sobredosis de cocana o anfetaminas, aunque en los casos de sobredosificacin existe controversia con respecto al uso de esta droga como frmaco hipotensor. 4.- Trimetafan. Urgencias hipertensivas. El objetivo teraputico es descender las cifras de TA diastlica hasta niveles de 100-110 en la sala de urgencias, de forma ms paulatina (hrs), con alta a su domicilio y normalizacin progresiva en las prximas 48 hrs. No existe ningn beneficio con el descenso inmediato de las cifras tensinales en estos pacientes, al contrario, su reduccin inmediata conlleva riesgos de isquemia miocrdica o cerebral en algunos casos. El manejo se hace con alguno de los siguientes frmacos: 1.- Una combinacin de furosemida oral asociado con un antagonista de calcio como el nifedipino o el amlodipino. Si a las 2 hrs no se consigue el efecto deseado puede asociarse captopril. Este ltimo debe evitarse en monorrenos y en estenosis de la arteria renal.

ENARM 2 PARTE El current 2007 marca el uso de clonidina, captopril, metoprolol e hidralazina, como efectivos agentes en la urgencia hipertensiva. As tambin proscribe el uso de beta-bloqueadores en usuarios de cocana, IECA en estenosis de la arteria renal, bloqueadores de los canales de calcio (dihidropiridinicos) ya la reduccin que estos causan podra ser precipitada (principalmente su uso sublingual), por lo que la respuesta correcta podra ser A o B. 103.- La osmolaridad srica puede ser calculada si se conocen los valores sricos de sodio, potasio y: a) b) c) d) e) Hematocrito y bicarbonato Nitrogeno ureico y glucosa Glucosa y cloro Bicarbonato y urea Bicarbonato y glucosa

La estimacin aproximada de la osmolalidad puede obtenerse a partir de las mediciones de sodio en suero, glucosa y nitrgeno de la urea sangunea (BUN) mediante la siguiente ecuacin: Osmolalidad = 1.86 X [Na+] + Glucosa/18 + BUN/2.8 + 9 104.- El mecanismo por el que se produce el fenmeno de Raynaud es de tipo: a) b) c) d) e) Vasogenico Cardiogenico Neurogenico Metablico Inmunologico

Fenmeno de Raynaud es el epnimo para un episodio vasoespstico caracterizado por cambios de color de las manos (palidez, cianosis y rubor) provocados por emociones intensas o por exposicin al fro. Llamado enfermedad de Raynaud si los sntomas perduran por ms de 3 aos sin evidencia de enfermedad asociada, y fenmeno de Raynaud si se asocia a enfermedades autoinmunes, desordenes mieloproliferativos, mieloma mltiple, crioglobulinemia, mixedema, macroglobulinemia o enfermedad arterial oclusiva. Las tres fases en el fenmeno de Raynaud son: 1. Palidez intensa (blanco) vasoespasmo 2. Cianosis (azul) isquemia digital 3. Rubor (rojo) reperfusin Muchas situaciones incluyen el fenmeno de Raynaud como parte de la presentacin clnica, entre otras: LES, sndrome de CREST, lupus inducido por frmacos, distrofia refleja simptica, esclerosis generalizada, fenmeno de Raynaud idioptico, polimiositis, sndrome de Sjogren, enfermedad de aglutininas fras. El tratamiento se basa en: Aspirina, vasodilatadores, nifedipina o diltiazem, fluoxetine y descontinuar anticonceptivos orales, beta-bloqueadores, y ergotamina. 105.- En la mayora de los casos, diagnstico de anemia hemoltica autoinmune puede establecerse por medio de la: a) b) c) d) e) Determinacin de C3 y C4 Cuantificacin de inmunoglobulinas Prueba de Coombs directa Prueba de Coombs indirecta Determinacin de anticuerpos frios

La anemia hemoltica autoinmune es una anemia adquirida causada por autoanticuerpos IgG. Exiten esferocitosis y reticulocitosis en el frotis de sangre perifrica. La bilirrubina indirecta aumentada. El 10% tiene trombocitopenia inmune (sndrome de Evans). Prueba de Coombs directa positiva, Coombs indirecto puede o no ser positivo . La prueba de Coombs se usa para detectar anticuerpos en eritrocitos (prueba de Coombs directa positiva o de antiglobulina directa) o en plasma. En la prueba directa se lavan e incuban los eritrocitos con suero de una inmunoglobuina (conejo u otras especies) y a continuacin se examinan en bsqueda de los antgenos que interesa. De estar presente en el suero del paciente, los anticuerpos se unen a los eritrocitos que contienen al antgeno pertinente. Las clulas estudiadas se lavan para reducir la unin no especfica y se incuban entonces con el suero de una antiglobulina para detectar la aglutinacin. El reactivo de antiglobulina es necesario porque los anticuerpos adheridos a los eritrocitos suelen ser unos cuantos IgG que normalmente no pueden unirse entre ellos para aglutinarse. Los puentes de suero de antiglobulina que tienen estos anticuerpos favorecen la aglutinacin. En la anemia hemoltica autoinmunitaria, la prueba directa suele ser positiva e indica la presencia de un

ENARM 2 PARTE anticuerpo en los eritrocitos. Sin embargo, la prueba indirecta, que indica la presencia del mismo anticuerpo en suero, tambin puede ser positiva. En pocas palabras, la prueba de Coombs directa mide anticuerpos o complemento en la superficie de los eritrocitos, y el Coombs indirecto mide la presencia de anticuerpos en el suero del paciente. 106.- El tumor testicular maligno ms frecuente es el: a) b) c) d) e) Seminoma Carcinoma de clulas de Leydig Coriocarcinoma Teratocarcinoma Teratoma

El cncer testicular se detecta como una masa en el escroto, indolora (aunque cursa con dolor en el 25% de los casos). Cuando el tumor tiene metstasis se aprecian sntomas pulmonares y hepticos. El diagnstico diferencial de masa escrotal es, epididimitis, hidrocele, hernia inguinal, hematocele, hematoma, torsin testicular, espermatocele y gamma. Clasificacin y frecuencia HISTOLOGIA FRECUENCIA Tumores de un tipo histolgico Seminoma (germinoma) 40% Tpico (subtipo de seminoma) 35% Anaplsico (subtipo de seminoma) 4% Espermatoctico (subtipo de seminoma) 1% Carcinoma embrionario 20% Teratoma 10% Coriocarcinoma 1% Tumores de tipos histolgicos mixtos Carcinoma y teratoma embrionarios (teratocarcinoma) 24% Otras combinaciones 5% Etapas IA IB II III El tumor se limita a los testculos Afeccin microscpica de los ganglios linfticos retroperitoneales Afeccin macroscpica de los ganglios linfticos retroperitoneales Extensin ms all de los ganglios linfticos retroperitoenales

La sobrevida no se determina con base en la etapa, pues depende en mayor grado de la respuesta al tratamiento. 107.- El medicamento ms til para tratar la infeccin plvica aguda grave producida por el gonococo es la: a) b) c) d) e) Penicilina Gentamicina Ceftriaxona Clindamicina Ciprofloxacino

Para las uretritis o cervicitis por gonococo se usa ceftriaxona 125 mg IM o cefixime 400 mg VO como dosis nica (son el tratamiento de opcin). Se puede usar de forma efectiva tambien fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacino, levofloxacino). Si existe coinfeccin con clamidia se trata tambin con doxiciclina 100 mg dos veces por da VO por 7 das, o una dosis de azitromicina de 1 gr VO. Las salpingitis, protatitis, bacteremias o artritis, debidas a organismos susceptibles deben ser tratadas con penicilina G IV, Ceftriaxona IV, o una fluoroquinolona VO. La enfermedad plvica aguda se considera una infeccin del trato genital superior polimicrobiana (Neisseria gonorrehoeae, Chlamydia trachomatis, anaerobios, H influenzae, cocos G(-), y estreptococos. El tratamiento se basa en pacientes hospitalizados y ambulatorios. En los pacientes hospitalizados se usa cefoxitin o cefotetan + doxiciclina, otro esquema sera clindamicina + gentamicina + clindamicina o doxiciclina. En los pacientes ambulatorios se usa Ofloxacino + metronidazol, otro esquema es cefoxitin + probenecid o bien ceftriaxona + doxiciclina. Como podemos observar estos esquemas son para infecciones que cubren la etiologa polimicrobiana

ENARM 2 PARTE del padecimiento, pero en nuestra pregunta nos indican la etiologa precisa, el medicamento de eleccin para gonococo es la ceftriaxona o cefixime, respuesta C. 108.- La primera manifestacin de la nefropata diabtica en los estudios de laboratorio es: a) b) c) d) e) Disminucin del ndice de filtracin glomerular Aumento progresivo de la creatinina srica Disminucin de la excrecin de la cistatina C Presencia de microalbuminuria Presencia de cilindruria

Los primeros cambios renales en los pacientes con DM consisten en un incremento de 25 50% en la tasa de filtracin glomerular y ligero aumento de tamao del rin que persisten de 5 a 10 aos. En esta etapa puede ocurrir un leve incremento en la tasa de excrecin de albmina (microalbuminuria), aunque la excrecin de protena total se mantiene en el rango normal. 108.- El antihipertensivo cuyo uso se debe evitar cuando existe la sospecha clnica de que el paciente tiene hipertensin renovascular es el: a) b) c) d) e) Metoprolol Diltiazem Labetadol Captopril Nifedipino

En la estenosis bilateral de la arteria renal estenosis de rin solitario, la presin de la perfusin renal (y por lo tanto, la tasa de filtracin glomerular) dependen del sistema local de renina y angiotensina. Cuando los IECA bloquean el sistema, ocasionan una disminucin notable en la presin arterial eferente, con reduccin subsecuente de la presin de perfusin renal, de manera que aminora la tasa de filtracin glomerular. 109.- El dao renal causado por los antiinflamatorios no esteroideos se debe a: a) b) c) d) e) El aumento de la produccin de oxido nitrico El bloqueo de la produccin de prostaglandinas La inhibicin de los leucotrienos La produccin elevada de glucoproteina IIb/IIIa La disminucin de la produccin de renina

Los AINEs inhiben a la ciclooxigenasa, enzima que sintetiza las prostaglandinas a partir del cido araquidnico. La produccin intrarrenal de prostaglandinas, en especial PGE2, contribuye en gran medida al mantenimiento del flujo sanguneo renal (FSR) y la tasa de filtracin glomerular (TFG) en estados de disminucin de volumen arterial eficaz. En cualquiera de los estados prerrenales aumenta la produccin de angiotensina II y norepinefrina, que a su vez aumenta la sntesis de prostaglandina vasodilatadora renal, lo cual mejora la isquemia renal. Los AINEs tienen el potencial de disminuir de manera importante el FSR y la TFG en ciertas enfermedades (hipovolemia, ICC, sndrome nefrtico y lupus nefrtico) y producir insuficiencia renal aguda. La nefritis intersticial aguda asociada al sndrome nefrtico tambin es factible, en particular despus del uso de fenoprofen. 110.- La causa ms frecuente de muerte por infarto del miocardio es: a) b) c) d) e) Arritmia Insuficiencia cardiaca Disfuncin del msculo papilar Bloqueo auriculoventricular Choque cardiogenico

Aproximadamente el 20% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital despus sufrir un infarto al miocardio, usualmente debido a una fibrilacin ventricular (tipo de arritmia). Adems, en las 1as 48 hrs posteriores a un infarto al miocardio agudo, la principal causa de muerte tambin es la fibrilacin ventricular. Entre otras causas de muerte se menciona la rotura cardiaca, bombeo insuficiente por infarto masivo, complicaciones mecnicas agudas como rotura del tabique ventricular o regurgitacin mitral aguda y choque cardiognico.

ENARM 2 PARTE 111.- El tipo de plipo colonico que con mayor frecuencia se relaciona con el cncer de colon es el: a) b) c) d) e) Adenomatoso Velloso Juvenil Inflamatorio Hiperplasico

Most Colorectal cancers (CRCs) are thought to arise from adenomatous polyps that line the colonic mucosa. Studies have shown that adenomatous polyps can become malignant over a 5- to 20-year period. The histology of a polyp is tubular, tubulovillous, or villous. Villous adenomas are most likely to become malignant. Other characteristics of a higher propensity for malignancy are size greater than 1 cm in diameter and a high grade of dysplasia. Adenomatous polyps are found in approximately 35% of persons in autopsy studies. Up to 5% of polyps are believed to become malignant over time. More than 95% of CRCs are adenocarcinomas. Of these, more than 80% are moderately differentiated. Other histologic types seen are undifferentiated, squamous, carcinoid, leiomyosarcomas, and hematopoietic and lymphoid neoplasias. Poor prognosis is associated with colloid and signetring subtypes of adenocarcinoma, which together represent about 20% of tumors. 112.- La afeccin extraesqueletica ms frecuente en los casos de espondilitis anquilosante es la: a) b) c) d) e) Renal Neurolgica Dermatolgica Cardiovascular Oftlmica

La uveitis anterior ocurre en ms del 25% de los casos de espondilitis anquilosante . La afeccin cardiaca en el mismo padecimiento se caracteriza principalmente por defectos en la conduccin atrioventricular e insuficiencia aortica, y ocurren en el 3-5% de los pacientes con enfermedad severa de larga evolucin. 113.- En los pacientes qu padecen anemia ferropriva se encuentran cifras: a) b) c) d) e) Bajas de hierro y capacidad de fijacin baja Bajas de hierro y capacidad de fijacin elevada Altas de hierro y capacidad de fijacin elevada Altas de hierro y capacidad de fijacin baja Normales de hierro y capacidad de fijacin baja

Los pacientes con anemia ferropriva, se presentan con manifestaciones de la deficiencia de hierro como; glositis, atrofia de las papilas linguales, estomatitis angular. El laboratorio refleja deficiencia de hierro con una concentracin de hierro srico baja, y niveles elevados de transferrina, resultado de una saturacin de transferrina menor del 15%, con una capacidad de unin al hierro elevada. 114.- La produccin de anticuerpos IgG contra las glucoprotenas de la membrana plaquetaria es el mecanismo fisiopatologico de la prpura: a) b) c) d) e) Trombocitopenica trombotica Trombocitopenica idiopatica Por esteroides Vascular Anafilctica

La purpura trombocitopenica idiopatica es un desorden autoinmune en el cual existe una inmunoglobulina (IgG) que se une a las plaquetas en la porcin de las glucoprotenas IIb/IIIa. 115.- El esteriode de eleccin para tratar la crisis addisoniana es la: a) b) c) d) Dexametasona Hidrocortisona Betametasona Prednisolona

ENARM 2 PARTE e) Metilprednisolona

El tratamiento de la crisis adrenal se inicia con hidrocortisona 100-300 mg IV y solucin salina. Se contina con hidrocortisona 50-100 mg IV cada 6 hrs en el 1er da, cada 8 hrs en el 2do da y se disminuye paulatinamente. 116.- Para el tratamiento del fenmeno de Raynaud se debe utilizar: a) b) c) d) e) Diltiazem cido acetilsalicilico Nifedipino Hidralazina Furosemida

Los pacientes con fenmeno de Raynaud deben limitar su exposicin al fro y evitar el tabaquismo, adems se pueden ver beneficiados con un bloqueador de los canales de calcio como el nifedipino 10-20 mg treinta minutos a 1 hr antes de exponerse al frio. Cuando el vasoespasmo ocurre ms frecuentemente, se utilizan preparaciones de liberacin prolongada de nifedipino de 30-90 mg/da, amlodipino 2.5-10 mg/da o diltiazem 120300 mg/da. 117.- El crecimiento cardiaco que ocurre en los pacientes que padecen cor-pulmonale crnico se inicia en: a) b) c) d) e) Aurcula izquierda Ventrculo derecho Aurcula derecha Ventrculo izquierdo Ambos ventrculos

El cor pulmonale o cardiopata pulmonar, es la insuficiencia cardaca congestiva del lado derecho , ocasionada por un aumento en la resistencia vascular del pulmn debida a neumopata intrinseca. Es la causa principal de morbilidad en el EPOC y se caracteriza por falla e hipertrofia del ventrculo derecho. 118.- La va principal de transmisin del Toxoplasma gondii es: a) b) c) d) e) Digestiva Hematgena Urinaria Respiratoria Transplacentaria

La infeccin humana por Toxoplasma gondii resulta de la ingestin de quistes en carne cruda o mal cocida; tambin de la ingestin de oocysts en agua o alimentos contaminados, nios que llevan tierra a la boca ; por transmisin transplacentaria y raramente por inoculacin directa de trofozoitos; como en la transfusin sangunea. 119.- Un ejemplo de bloqueador beta-adrenergico cardioselectivo es: a) b) c) d) e) Prazosina Metoprolol Propanolol Reserpina Atenolol

Cardioselectividad significa bloqueo predominante de los receptores adrenergicos beta-1, que se encuentran sobre todo en el corazn. El efecto de los bloqueadores beta-cardioselectivos, en dosis bajas, produce bloqueos mnimos en los receptores beta-2, que predominan en los pulmones. Sin embargo la cardioselectividad tan slo es relativa, ya que disminuye de forma notable cuando se administran a grandes dosis. No obstante, pese a estas limitantes, los beta-bloqueadores cardioselectivos son mucho ms seguros que los no cardioselectivos en casos de EPOC. Beta-cardioselectivos Beta-no cardioselectivos Atenolol Propanolol Metoprolol Timolol

ENARM 2 PARTE Acebutol Pindolol y Nadolol

120.- Un hombre de 56 aos, a quien se le practico una gastrectoma parcial hace 4 aos, se presenta a consulta por padecer un sndrome anmico. El laboratorio informa: hemoglobina, 5.2 gr/dl; HTO, 17%; volumen corpuscular medio, 120; y concentracin media de hemoglobina, 32. El tratamiento a largo plazo y ms adecuado para este paciente consiste en administrarle: a) b) c) d) e) Paquetes globulares peridicamente Hierro por va parenteral Hierro por va oral cido flico y vitamina B-12 Esteroides y factor intrnseco

El volumen corpuscular medio (normal de 80-100 fL) de este paciente esta aumentado (macrocitosis) y la concentracin media de hemoglobina (normal 28-32 pg) esta normal; esto nos habla de una anemia macrocitica normocromica, aunque las macrocitosis no siempre se acompaan de deficiencia de folato o vitamina B12, debemos pensar en anemia megaloblastica de primera instancia . A esto se le une la gastrectoma parcial sufrida por el paciente (recordar que las gastrectomas producen deficiencia de vitamina B12 al cabo de 4 a 5 aos). El tratamiento depende de la etiologa, por lo que la opcin D parece la ms correcta. 121.- En los pacientes que padecen de osteodistrofia renal se encuentra: a) b) c) d) e) Disminucin del fosforo srico Elevacin de la hormona paratiroidea Elevacin del calcio srico Elevacin de la calcitonina Disminucin del potasio srico

El hecho de que el rin no pueda excretar fsforo en las etapas iniciales de la insuficiencia renal ocasiona un aumento pasajero, con frecuencia no detectable, de fsforo srico, lo cual tiende a disminuir temporalmente el calcio ionizado srico y estimula la secrecin de hormona paratiroidea (PTH). El aumento en los niveles de PTH reduce la reabsorcin tubular de fosfato y produce excrecin de este ltimo, con lo cual se normalizan las cifras de calcio y fosforo sricos. Sin embargo esto ocurre a expensas de la elevacin del nivel de PTH. Al disminuir la funcin renal, el fsforo en suero tiende a incrementarse y el ciclo completo se repite. Al avanzar la insuficiencia renal, estos cambios suelen mantener los niveles de calcio y fsforo srico por debajo de su valor normal a expensas del aumento en los niveles de PTH sricos. El nivel de esta ltima en suero aumenta en un esfuerzo por normalizar los niveles de fosfato y calcio sricos, pero el trueque resulta en una osteopata ocasionada por la elevacin de los niveles de PTH (ostetis fibrosa qustica u osteodistrofia renal). Este proceso es la base para el hiperparatiroidismo observado en la insuficiencia renal. 122.-La causa ms frecuente sndrome nefrtico en sujetos adultos es la: a) b) c) d) e) Glomerulonefritis de cambios mnimos Glomerunefritis focal y segmentara Glomeruloesclerosis Glomerulopatia membranosa Glomerulonefritis mesangioproliferativa

La causa ms frecuente de sndrome nefrtico en nios es la enfermedad de cambios mnimos (nefrosis lipoidea o lesin nula). En los adultos las causas ms frecuentes son la nefropata membranosa idioptica (67%), mientras que la DM (nefropata diabtica), amiloidosis, o el LES ocupan el 33%. En la biopsia renal la lesin ms comn en la nefropata diabtica es la glomeruloesclerosis difusa, aunque la glomeruloesclerosis nodular es patognomonica (nodulos de Kimmelstiel-Wilson). 123.- En un recin nacido con tetraloga de Fallot se encuentra: a) b) Hipertrofia del ventrculo izquierdo, cabalgamiento de la aorta, obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho y PCA Comunicacin interventricular, estenosis infundibular de la pulmonar, hipertrofia del ventrculo derecho y comunicacin interauricular

ENARM 2 PARTE c) d) e) Comunicacin interventricular, estenosis infundibular de la pulmonar, cabalgamiento de la aorta e hipertrofia del ventrculo derecho Comunicacin interauricular, comunicacin interventricular, PCA y cabalgamiento aortico Comunicacin interauricular, cabalgamiento de la aorta, hipertrofia del ventrculo derecho y comunicacin interventricular

Los 4 signos cardinales de la tetraloga de Fallot, debida a desplazamiento antero-superior del tabique infundbular durante el desarrollo embriolgico son: 1. CIV 2. Dextraposicin de la arteria aortica que se cabalga sobre la CIV 3. Estenosis de la arteria pulmonar con obstruccin de salida del ventrculo derecho 4. Hipertrofia ventricular derecha 124.- Un agricultor de 38 aos que vive en una casa que tiene paredes y techo de teja y piso de tierra, inicio su padecimiento actual con edema palpebral y periocular unilateral, indoloro, fiebre y anorexia; posteriormente se agregaron edema en la cara y en los miembros inferiores, y sntomas gastrointestinales. Los estudios de gabinete muestran megaesfago, megacolon y bloqueo de la rama derecha del haz de his. El diagnstico probable es: a) b) c) d) e) Tripanosomiasis Leishmaniasis Oncocercosis Leptospirosis Triquinosis

Esta es una descripcin de libro de la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas. Causada por Tripanosoma cruzi, que consta de 2 etapas: Etapa aguda: con inflamacin en el sitio de lesin, fiebre prolongada, taquicardia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia y miocarditis. En esta etapa hay parsitos en sangre. Etapa crnica: consta de arritmias y falla cardiaca, disfagia, constipacin severa (megaesofago y megacolon). 125.- El factor reumatoide reacciona contra la porcin: a) b) c) d) e) FC de la IgA FAB de la IgE FC de la IgG FAB de la IgM FC de la IgM

El factor reumatoide es un anticuerpo (en general IgM) dirigido a la porcin FC de la molcula de IgG . La presencia del factor reumatoide no es especfica de la artritis reumatoide, pues pacientes con otra alteraciones reumticas, incluidas el LES y el sndrome de Sjogren, pueden tener factor reumatoide circulante. Las enfermedades virales, parasitarias e infecciosas, entre otras, mononucleosis, hepatitis, paludismo, tuberculosis y endocarditis bacteriana, pueden relacionarse con estos anticuerpos. 126.- En las mujeres mayores de 70 aos, la osteoporosis se manifiesta ms frecuentemente en: a) b) c) d) e) Humero, tobillo y cadera Tercio distal de radio, cadera y vrtebras Cubito, codo y fmur Clavcula, codo y mueca Cadera, fmur y tibia

En la osteoporosis, las principales reas de desmineralizacin son: columna vertebral, pelvis y fmur (cabeza y cuello femoral). Es comn que haya fracturas del cuello femoral y del tercio distal del radio. 127.- Los pacientes que sufren insuficiencia suprarrenal primaria presentan: a) b) Hipercalcemia, hiponatremia e hiperpotasemia Hipocalcemia, hipernatremia e hipopotasemia

ENARM 2 PARTE c) d) e) Hiperpotasemia, hipermagnesemia e hiponatremia Hiperpotasemia, hipocalcemia e hiponatremia Hiperpotasemia, hipercalcemia e hipernatremia

Los exmenes de laboratorio en la crisis adrenal muestran: eosinofilia, hiponatremia y/o hiperkalemia, hipoglucemia, hipercalcemia, ACTH marcadamente elevada si el paciente tiene insuficiencia adrenal primaria (> 200 og/ml). 128.- El patrn serologico que establece el diagnstico de hepatitis B aguda es: a) b) c) d) e) Anti-HBc (-) y HBsAg (+), Anti-HBs (-), Anti-HBc ZgM (+) y HBeAg (+). Anti-HBc (-) y HBsAg (+), Anti-HBs (-), Anti-HBc Zg6 (+) y HBeAg (+). Anti-HBc (-) y HBsAg (+), Anti-HBs (-), Anti-HBc Zg6 (+) y HBeAg (-). Anti-HBc (-) y HBsAg (-), Anti-HBs (+), Anti-HBc (-) y HBeAg (-). Anti-HBc (-) y HBsAg (+), Anti-HBs (-), Anti-HBc Zg6 (+) y HBeAg (-).

Patrones serolgicos comunes en hepatitis B y su interpretacin: HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBE Interpretacin + IgM + Hepatitis aguda B + IgG + Hepatitis crnica con replicacin viral activa + IgG + Hepatitis B crnica con replicacin viral baja + + IgG +/+/Hepatitis B crnica con Anti-HBs heterotipico IgM +/Hepatitis B aguda + IgG +/Inmunidad por recuperacin de hepatitis B + Inmunidad por vacunacin IgG Falso positivo: infeccin pasada 129.- La enfermedad hereditaria que con mayor frecuencia se relaciona con el adenocarcinoma de colon es: a) b) c) d) e) Poliposis gastrointestinal difusa Poliposis juvenil mltiple Sndrome de adenomas planos Poliposis adenomatosa Poliposis vellosa

La gran mayora de canceres de colon son adenocarcinomas, aproximadamente el 50% ocurre en el recto sigmoides; el 25% en el ciego y colon ascendente. La mayora de estas neoplasias provienen de la transformacin maligna de un polipo adenomatoso . Los factores de riesgo para cncer de colon son: historia personal de cncer colorrectal y/o plipos adenomatosos, cncer de mama, tero y ovario, CUCI y enfermedad de Crohn, dieta rica en grasas y carne roja. 130.- La trisomia 21 suele asociarse con: a) b) c) d) e) Nefroblastoma Meduloblastoma Leucemia linfoblstica Tumor de clulas germinales Osteosarcoma

La trisomia 21 es el trastorno cromosmico ms frecuente (1 por cada 800 naciemientos). Estos pacientes sufren de: 1. Cardiopatas congnitas, especialmente defectos septales, responsables de la mayora de las muertes que se producen durante la infancia y la niez. 2. Aumento de 10 a 20 veces el riesgo sufrir una leucemia aguda. 3. Infecciones graves secundarias a respuestas inmunitarias anormales. 4. Enfermedad de Alzheimer prematura en los que sobrepasan los 35 aos de edad. 131.- El medicamento de eleccin para reducir la magnitud de la poliuria y la polidipsia de los pacientes que padecen diabetes inspida es la:

ENARM 2 PARTE a) b) c) d) e) Corticotropina Espironolactona Desmopresina Clorpropamida Carbamazepina

La desmopresina es el tratamiento de opcin de la diabetes inspida (DI) de origen central. La DI nefrogenica responde a la indometacina, o a la combinacin de indometacina/hidroclorotizida, indometacina/desmopresina o indometacina/amiloride. 132.- El dato de laboratorio que permite fundamentar el diagnstico de nefropata diabtica incipiente es la: a) b) c) d) e) Microalbuminuria Microhematuria Acidosis tubular renal Elevacin ligera de la creatinina plasmtica Cilindruria

La nefropatia diabtica es la causa ms comn de insuficiencia renal en EU. Los pacientes con DM1 tienen el riesgo aumentado de 30-40% de nefropata despus de 20 aos. Los pacientes con DM2 tienen un riesgo de 15-20% despus de 20 aos. La microalbuminuria se desarrolla dentro de los 10-15 aos despus del inicio de la diabetes y progresa en los prximos 3-7 aos a proteinuria. 133.- Lo ms frecuente es que las neoplasias malignas del intestino grueso se localicen en el: a) b) c) d) e) Ciego Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Sigmoides

Localizacin por frecuencia del cncer en intestino grueso. Recordar que solo la mitad de estas neoplasias estn al alcance de la sigmoidoscopia flexible: 1. Sigmoides y recto 55% 2. Ciego y colon ascendente 20% 3. Colon transverso 15% 4. Colon descendente 5% 134.- El sndrome carcinoide es consecuencia de la secrecin anmala de: a) b) c) d) e) Pptido intestinal vasoactivo Serotonina Noradrenalina Epinefrina Gastrina

El sndrome carcinoide es un complejo sintomatolgico ocasionado por tumores carcinoides, que son los tumores endocrinos ms comunes del conducto digestivo; surgen de clulas enterocromafines y tienen la capacidad de producir una amplia variedad de aminas y pptidos biolgicamente activos, como, serotonina, bradicidina, histamina, hormona adrenocorticotrpica, prostaglandinas y otros. En general los pacientes presentan episodios de rubor cutneo, taquicardia e hipotensin, diarrea, dolor abdominal, obstruccin, hemorragia GI y mala-absorcin. 135.- De acuerdo a la OMS la solucin para rehidratacin oral debe contener: a) b) c) d) e) Glucosa, sodio, potasio, cloro y citrato Sodio, calcio, bicarbonato de sodio, magnesio y citrato Glucosa, calcio, sodio, potasio y citrato Glucosa, magnesio, cloro, potasio y citrato Dextrosa, sodio, potasio, calcio y citrato

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ENARM 2 PARTE La formula de la solucin para rehidratacin VSO contiene: 1. Glucosa 20 g 2. Cloruro de K 1.5 g 3. Citrato trisodico hidratado 2.9 g 4. Cloruro de Na 3.5 g En mEq aproximados por litro 1. Na 90 2. Cloruros 80 3. K 20 4. Citrato 30 5. Glucosa 111 136.- El antiviral de eleccin para el tratamiento de la coriorretinitis causada por el citomegalovirus humano es: a) b) c) d) e) Ganciclovir Aciclovir Ribavirina Vidaravina Isoprinosine

La retinitis por CMV ocurre principalmente en pacientes con VIH-SIDA. Son lesiones retnales proliferativas, neovasculares. En el tratamiento de las infecciones agudas severas se usa: ganciclovir, valganciclovir, foscarnet y cidofovir. 137-. Para hacer el diagnstico de insuficiencia suprarrenal crnica se debe encontrar: a) b) c) d) e) Debilidad, hipertensin arterial e hipokalemia Hiperpigmentacin, hipotensin ortostatica e hiperkalemia Hipokalemia, hipotensin ortostatica e hiponatremia Hiperpigmentacin, hiperglucemia e hipokalemia Osteoporosis, hipertensin arterial e hiperglucemia

Las claves para el diagnstico de la enfermedad de Addison son: 1. Debilidad y fatigabilidad, anorexia, perdida de peso, nauseas y vomito, diarrea, dolor abdominal, mialgias y artralgias, amenorrea 2. Hiperpigmentacin cutnea 3. Hipotensin y corazn de talla pequea 4. Hiponatremia, hiperkalemia, hipercalcemia, elevacin de BUN, neutropenia, anemia moderada, eosinofilia y linfocitosis 5. Niveles de cortisol plasmatico disminuidos 6. Niveles de ACTH elevados 138.- En el estudio de LCR de los nios que padecen sndrome de Guillain-Barr se encuentran: a) b) c) d) e) Clulas elevadas y glucosa baja Clulas normales y protenas elevadas Protenas normales y glucosa baja Glucosa normal y clulas elevadas Protenas elevadas y glucosa normal

El sndrome de Guillain-Barr es una polirradiculoneuropatia progresiva aguda o subaguda, usualmente ascendente, con debilidad simtrica. El LCR contiene caractersticamente una concentracin alta de protenas con un conteo normal de clulas, aunque estos cambios pueden suceder dos o tres semanas despus del inicio de la enfermedad. 139.- En una mujer que ingiri hace 2 horas una cantidad muy grande de tabletas de clonazepam, el tratamiento ms indicado consiste en la administracin de: a) Adrenalina

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ENARM 2 PARTE b) c) d) e) Flumazenil Naltrexona Naloxona Atropina

El flumazenil es el antagonista especfico de las benzodiazepinas y no tiene efecto sobre otros agentes sedantes-hipnticos. Se utiliza IV a dosis de 0.2 mg en 30-60 segundos, repetir en incrementos de 0.5 mg como sea necesario hasta una dosis maxima de 3-5 mg. 140.- Para que la hormona tiroidea lleve a cabo su funcin a nivel perifrico se requiere la conversin de: a) b) c) d) e) Triyodotironina a tiroxina Tiroglobulina a tiroxina Tiroxina a triyodotironina Hormona estimulante del tiroides a tiroxina Tiroxina a tiroglobulina

La tiroxina es el producto principal de la secrecin de la glndula tiroides . La mayor parte de la T3 circulante se origina en la desyodacin perifrica de T4. La mayor parte de la actividad de la T4 se ejerce por la T3 que se origina de aquella; de esta manera la T4 puede considerarse como una prohormona. 141.- El inmunosupresor de eleccin adecuado para el tratamiento de la nefritis lupica en adolescentes es: a) b) c) d) e) Metotrexate Ciclofosfamida Azatioprina Ciclosporina Vincristina

La afeccin renal ocurre en un 35-90% de los pacientes con LES. En el examen de orina se observa hematuria y proteinuria. La biopsia renal muestra uno de cinco patrones histolgicos: 1. Tipo I, normal 2. Tipo II, mesangioproliferativo 3. Tipo III, proliferativo focal y segmentario 4. Tipo IV, proliferativo difuso 5. Tipo V, nefropatia membranosa No requiere tratamiento par los tipos I y II. Para los tipo III y IV se requiere terapia inmunosupresiva con corticosteroides y agentes citotxicos. Corticosteroides: metilprednisolona, 1gr IV diario por 3 das, seguido de prednisona, 60 mg va oral por da por 4-6 semanas. Agentes citotxicos: Ciclofosfamida IV cada mes por seis meses, despus cada tres meses en 6 ocasiones. La ciclosporina tambien es til. La hidroxicloroquina se usa las manifestaciones drmicas, artritis y fatiga. La ciclofosfamida causa displasia epitelial en la vejiga, cistitis hemorrgica, y esterilidad. La azatioprina se ha asociado a dao heptico y a supresin de la medula sea. 142.- La heparina es un polmero de mucopolisacarido que acta unindose a la: a) b) c) d) e) Protena C Tromboplastina histica Protena S Antitrombina III Trombina

La heparina acta unindose y activando a la antitrombina III endgena que a su vez acta inhibiendo a los factores de coagulacin II, VII, IX y X (vitamina K dependientes). 143.- El medicamento de especfico para tratar la colitis pseudomembranosa en el paciente adulto es: a) b) Ectapenem Vancomicina

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ENARM 2 PARTE c) d) e) Ceftazidima Cefepime Ciprofloxacina

La colitis inducida por C difficile se desarrolla con frecuencia despus del uso de ampicilina, clindamicina o de cefalosporinas de 3 generacin. En el tratamiento se utiliza metronidazole o vancomicina, que son igualmente efectivos. Se prefiere la vancomicina para las mujeres embarazadas, nios y pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento con metronidazole. 144.- La condicin que con mayor frecuencia se asocia a la presentacin de adenocarcinoma de esfago es: a) b) c) d) e) Tabaquismo Acalasia Exposicin repetida a la capsaicina Reflujo gastroesofagico Esfago de Barrett

Existen dos tipos histolgicos en el cncer de esfago: el carcinoma de clulas escamosas y el adenocarcinoma. Factores de riesgo para el carcinoma de clulas escamosas: Uso crnico de tabaco y alcohol, estenosis esofgica por custicos, otras neoplasias de cabeza y cuello e infeccin por HIV. Factores de riesgo para el adenocarcinoma: Metaplasia de Barrett debida a ERGE crnica. 145.- En el tratamiento de la hipertensin crnica en mujeres embarazadas esta contraindicado el uso de: a) b) c) d) e) Metildopa Hidralazina Captopril Labetadol Nifedipina

Consideraciones para el uso de antihipertensivos en la teraputica individualizada: Indicados DM1 + proteinuria DM2 Insuficiencia cardiaca Post-infarto al miocardio Hipertensin sistlica aislada IECA IECA o ARB IECA (ARB si hay intolerancia), beta-bloqueadores, diurticos Beta-bloqueadores (sin actividad simpaticomimetica intrnseca), IECA (cuando hay disfuncin sistlica) Diurticos (de preferencia), antagonistas de calcio Beta-bloqueadores Beta-bloqueadores, alfa-agonistas, reserpine Beta-bloqueadores Beta-bloqueadores, diurticos (altas dosis) Diurticos Beta-bloqueadores, antagonistas de calcio no dihidropiridinicos Antagonistas de calcio (excepto amlodipino), alfabloqueadores, beta-bloqueadores Labetadol, metildopa Beta-bloqueadores IECA, ARB Agentes ahorradores de potasio IECA, ARB

Contraindicados Enfermedad broncoespstica Depresin DM (con hiperglucosuria) Dislipidemia Gota Bloqueo cardiaco (2do y 3er grado) Insuficiencia cardiaca Enfermedad heptica Enfermedad vascular perifrica Embarazo Insuficiencia renal Enfermedad renovascular

146.- Los frmacos que pueden retardar la aparicin de proteinuria en los pacientes con nefropata diabtica pertenecen al grupo de los: a) Bloqueadores alfa

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ENARM 2 PARTE b) c) d) e) Bloqueadores beta Calcio-antagonistas Diurticos de asa Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Los antihipertensivos para el diabtico no deben empeorar el control de glucosa o lpidos, no deben bloquear los mecanismos normales de alerta ni oponerse a los mecanismos regulatorios si ocurre hipoglucemia; por ltimo, tampoco deben antagonizar con los defectos neurolgicos comunes de la diabetes, como insuficiencia autnoma e impotencia. Se ha demostrado que de los frmacos ms utilizados en el diabtico hipertenso, los IECA hacen ms lento el avance de la nefropata diabtica. Los bloqueadores de calcio disminuyen la presin sin efectos adversos en lpidos, control de glucosa o interferencia autnoma. Los bloqueadores alfa tambin proporcionan control ms fluido y mejor perfil de lpidos. Los bloqueadores beta deben usarse con mucho cuidado debido a que bloquean las respuestas hipoglucmicas, degradan el perfil de lpidos y ocasionan impotencia. Los diurticos de tiazida tambin pueden empeorar los perfiles de glucosa y lpidos. 147.- El agente sinttico capaz de producir cistitis hemorrgica es: a) b) c) d) e) Ciclofosfamida Metotrexate Adriamicina Citarabina Mostaza nitrogenada

Los efectos adversos de la ciclofosfamida son: mielosupresin (leucopenia y trombocitopenia); cistitis hemorrgica, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, alopecia y anorexia; hepatotoxicidad, raramente neumonitis intersticial; posible atrofia testicular irreversible; rara cardiotoxicidad; 2das neoplasias como cncer de vejiga e leucemia aguda). 148.- El tratamiento de primera eleccin para un recin nacido de 18 das que presenta meningitis neonatal es la combinacin de: a) b) c) d) e) Amikacina + vancomicina Ampicilina + Cefotaxima Meropenem + teicoplanina Gentamicina + Ampicilina Ceftacidima + dicloxacilina

Las meningitis bacterianas en nios menores de 3 meses de edad se tratan inicialmente con cefotaxima (o ceftriaxona si el nio tiene ha cumplido el mes de edad) y ampicilina; este ltimo agente se usa para tratar Listeria e infecciones por enterococos, los cuales raramente afectan nios ms grandes. A los nios de tres meses en adelante se tratan con ceftriaxona, cefotaxime, o ampicilina + cloranfenicol . Si se sospecha o no se puede descartar Streptococcus pneumoniae, se agrega vancomicina o rifampicina hasta que el cultivo reporte que no existe esta infeccin, ya es comn el neumococo resistente a la penicilina. 149.- La ptosis palpebral es causada por la parlisis del par craneal: a) b) c) d) e) III IV V VI VII

La ptosis palpebral congnita es usualmente bilateral, La forma adquirida es aguda y usualmente resulta de la parlisis del nervio oculomotor (par craneal III). 150.- El sucralfato es til para el tratamiento de enfermos con ulcera pptica debido a que: a) b) c) d) Es un potente bloqueador H2 Protege el lecho de la ulcera Disminuye la fase ceflica de la secrecin gstrica Es un antiacido tolerable

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ENARM 2 PARTE e) Estimula el vaciamiento gstrico

Sucralfato (carafate): frmaco con mnima absorcin que protege la mucosa, gel polimerizante (polimeriza a pH < de 4) que se adhiere a la ulcera expuesta protegindola y permitiendo su cicatrizacin . 151.- El antdoto para el tratamiento de las intoxicaciones por organofosforados en los preescolares es: a) b) c) d) e) Adrenalina Pralidoxina Difenhidramina Flumazenil Fisostigmina Mecanismo de accin Anlogo del glutation que acta como un substituto previniendo la formacin y acumulacin de metabolitos txicos Antagonista benzodiazepinico Inhibidor competitivo que se une a los mismos sitios en la hemoglobina que el monxido Convierte la Hb a metahemoglobina, que compite con el cianide por la citocromo oxidasa Convierte el cianide a tiocinato que es menos txico Ac que se unen al exceso de digoxina/digitoxina creando un complejo que se excreta en los riones Inhibidor competitivo de la deshidrogenasa de alcohol Inhibidor competitivo de la deshidrogenasa de alcohol Inhibidor reversible de la acetilcolenesterasa Antagonista opiceo Antagonista muscarinico, previene la sobreactividad muscarinica causada por la inhibicin de la acetilcolinesterasa Reactiva la acetilcolinesterasa uniendose a la unin de la enzima con el organofosfato

Tratamiento especifico de las intoxicaciones Frmaco Intoxicacin por: N-Acetilcisteina Acetaminofen Flumazenil Oxigeno Amilnitrito Tiosulfato de sodio Ac vs digoxina Fomepizole Etanol Fisiostigmine Naloxona Atropina Pradiloxina Benzodiazepinas Monxido de carbono Cianide Cianide Digoxina, digitoxina Metanol, etilenglicol Metanol, etilenglicol Antagonista muscarinico Opiceos Organofosfatos, carbamatos, anticolinestarasas Organofosfatos

152.- el surfactante pulmonar esta compuesto principalmente por: a) b) c) d) e) Dipalmitil-etanolamina Diestearil-cefalina Dipalmitoil-lecitina Dipalmitoil-serina Diesteril-colina

Los neumocitos tipo II producen una sustancia tensoactiva lipoproteica con un contenido lipdico del 90% y esta compuesta principalmente por fosfatidilcolina saturada (dipalmitoil fosfatidilcolina o lecitina) pero tambin contiene fofatidilglicerol, otros fosfolpidos y lpidos neutros. Esta sustancia tensoactiva o factor surfactante impide la atelectasia del pulmn gracias a que reduce la tensin superficial a volmenes pulmonares bajos al concentrarse al final de la espiracin a medida que disminuye el radio alveolar. 153.- El defecto primario responsable del sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido es la: a) b) c) d) e) Resistencia elevada de las vas areas Hipoventilacin Inmadurez de los msculos inspiratorios Anormalidad del surfactante pulmonar Falla en el ventrculo izquierdo

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ENARM 2 PARTE El sndrome de dificultad respiratoria se debe a un dficit de sustancia tensoactiva pulmonar que produce atelectasia, una disminucin de la capacidad residual funcional, hipoxemia arterial y dificultad respiratoria. Esta atelectasia hace que los alveolos estn perfundidos pero no ventilados, lo que origina un cortocircuito pulmonar e hipoxemia. 154.- El principal factor de riesgo con respecto a la enfermedad cerebrovascular asociada a la ateromatosis carotidea es: a) b) c) d) e) Tabaquismo Hipertensin arterial sistmica Cardiopatia isqumica Hiperlipidemia Diabetes mellitus

La HAS es la causa ms prevalente que explica la mayor parte de los eventos responsables de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular. 155.- El frmaco de eleccin para tratar al paciente hipertenso diabtico es: a) b) c) d) e) Atenolol Enalapril Nifedipina Telmisartan Amlodipino

Se consideran a los IECA los frmacos de eleccin para el tratamiento del diabtico hipertenso o con sndrome metablico, ya que disminuyen la resistencia la insulina, y junto con los calcioantagonistas previenen la aparicin de nuevos casos de DM. Adems reducen la progresin del dao renal y retrazan la necesidad de dilisis. Los ARA II se usan solo si hay intolerancia a los IECA. Adems, los IECA se recomiendan en la hipertrofia ventricular izquierda ya que tienen mayor grado de regresin en menos tiempo. 156.- El procedimiento que tiene mayor especificidad y sensibilidad para precisar el diagnstico de osteomielitis es: a) b) c) d) e) Resonancia magntica Tomografa computada Densitometra sea Radiografa simple Gammagrama seo

El estudio de imagen de opcin para el diagnstico de osteomielitis es la IRM con un 90% de sensibilidad y especificidad. 157.- Durante el curso de un embarazo normal, el nivel mximo de gonadotropina corionica se alcanza: a) b) c) d) e) Inmediatamente despus de la fertilizacin Entre la semana 8 y 12 de gestacin Entre la semana 13 y 20 de gestacin Despus de las semanas de gestacin Al llegar a las 32 semanas de gestacin

Los niveles de hCG se incrementan ligeramente despus de la implantacin y se duplican cada 48 hrs, alcanzando su pico a los 50-75 das, y caen en el segundo y tercer trimestre. 158.- El estudio diagnstico de mayor utilidad para fundamentar el diagnstico de diverticulitis aguda del colon en los pacientes adultos es: a) b) c) d) Colon por enema Tomografa abdominal Colonoscopia Laparoscopia

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ENARM 2 PARTE e) Ultrasonografia endoscopica

De los estudios de imagen para el diagnstico de diverticulitis, estn contraindicados el enema baritado y la colonoscopia durante el ataque agudo, se realizan nicamente despus de la resolucin de los sntomas clnicos para documentar la extensin de la diverticulosis, la presencia de fstulas y para descartar diagnsticos. La TAC de abdomen se usa en los pacientes que no mejoran despus de 2-4 das de terapia emprica, la TAC confirma el diagnstico, tambin esta indicada en enfermedad severa para el diagnstico de abscesos. 159.- Una complicacin debida al uso prolongado de altas concentraciones de oxigeno en los recin nacidos prematuros es: a) b) c) d) e) Sndrome de membrana hialina Retinopata Neumotrax a tensin Atelectasia Hipoacusia neurosensorial

La fibroplasia retrolental es un trastorno causado por los efectos agudos y crnicos de la toxicidad del oxgeno sobre los vasos sanguneos en desarrollo de la retina del nio prematuro. Las tensiones arteriales excesivas de oxgeno producen vasoconstriccin de la vasculatura retiniana inmadura en la primera etapa de le enfermedad, seguida de obliteracin vascular si la duracin y la intensidad de la hiperoxia se prolongan ms all del tiempo en que la vasoconstriccin es reversible. La hipercapnia y la hipoxia pueden contribuir al desarrollo de la retinopata. Las subsiguientes etapas proliferativas se caracterizan por proliferacin fibrovascular extrarretiniana, con formacin de una cresta entre las partes vascular y avascular de la retina, y por el desarrollo de los penachos neovasculares. En los casos leves, se observa proliferacin de la retina. Los casos graves pueden mostrar neovascularizacin qu afecta toda la retina, desprendimiento de la retina por traccin sobre los vasos a su salida de la papila ptica, proliferacin fibrosa por detrs del cristalino que produce leucocoria, y sinequias que desplazan el cristalino hacia delante y causan glaucoma. 160.- En los casos de hipotiroidismo congnito primario se encuentra: a) b) c) d) e) Tiroxina baja y tirotropina alta Tiroxina alta y tirotropina baja Tiroxina baja y turotropina normal Tiroxina normal y tirotropina baja Tiroxina y tirotropina bajas

Los signos clnicos y sntomas del hipotiroidismo congnito raramente se presentan al nacimiento. En general se desarrollan en los primeros das a 2 semanas de vida y habitualmente estn presentes a las 6 semanas. Incluyen letargia, constipacin, llanto ronco, fontanelas grandes, hipotona, hipotermia e ictericia. El hipotiroidismo adquirido puede ocurrir de forma precoz a los 2 aos de vida, con reaceleracin del crecimiento como primera manifestacin. Las pruebas de laboratorio iniciales incluyen la medicin de los niveles de T4 y TSH . Tambin se deben considerar los anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales para evaluar la tiroiditis de Hashimoto. Pruebas de funcin tiroidea: Interpretacin Diagnstico TSH T4 T4 libre Hipertiroidismo primario Bajo Elevado Normal elevado a elevado Hipotiroidismo primario Elevado Bajo Bajo Hipotiroidismo hipotalmico/hipofisiario Bajo, normal, elevado Bajo Bajo Deficiencia de TBG Normal Bajo Normal Sndrome del enfermo eutiroideo Bajo, normal, elevado Bajo Bajo a normal bajo Adenoma de TSH o resistencia hipofisiaria Normal a elevado Elevado Elevado Hipotiroidismo compensado Elevado Normal Normal 161.- A un escolar que padece purpura trombocitopenica idioptica, se le debe administrar: a) b) c) d) e) Esteroides sistmicos Concentrados plaquetarios Vitamina K Albmina Plasma

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ENARM 2 PARTE

La PTI puede ser aguda o crnica, las cifras de leucocitos y plaquetas son normales. Las complicaciones hemorrgicas son raras con recuentos de plaquetas > 20,000/mm3. Muchos pacientes no necesitan tratamiento. Las opciones de tratamiento son la inmunoglobulina Rh (D) (til slo en pacientes Rh positivos), la inmunoglobulina intravenosa o los corticoides (prednisona 2 mg/kg/da). En los casos crnicos se puede considerar esplenectoma y la quimioterapia. Las trasfusiones de plaquetas no suelen ser de utilidad, pero son necesarias si se produce una hemorragia de riesgo vital. 162.- En el recin nacido que al minuto presenta llanto dbil, frecuencia cardaca de 90 por minuto, ligera flexin de las extremidades, reaccin discreta a los estmulos y cianosis, le corresponde una calificacin de Apgar de: a) b) c) d) e) 1 2 3 4 5 0 Ausente Ausente, irregular Laxo Ausencia de respuesta Azul, plido 1 < 100 lpm Lento, llanto Ligera flexin en extremidades Gesticula Acrocianosis 2 > 100 lpm Bueno Movimientos activos Tos o estornudos Totalmente rosado

ndices de Apgar: SIGNO Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color

163.- El factor de riesgo ms importante relacionado con el cncer del endometrio es: a) b) c) d) e) Hiperandrogenismo Hipercolesterolemia Hipoestrogenismo Hiperprogesteronismo Hiperestrogenismo

El cncer de endometrio se presenta como un sangrado anormal en el 80% de los casos. El adenocarcinoma de endometrio es la segunda causa de cncer en el tracto genital femenino. Ocurre entre los 50-70 aos de edad. Se asocia a una historia se exposicin estrogenica sin antagonismo, obesidad, nuliparidad, ovarios poliquisticos, anovulacin prolongada y al uso de tamoxifen como tratamiento de cncer de mama. 164.- El trastorno mieloproliferativo que ocasiona sobreproduccin de las tres lneas celulares hematopoyticas, pero de manera ms notable de los eritrocitos es: a) b) c) d) e) Leucemia mieloide crnica Leucemia granulocitica crnica Mieloma mltiple Leucemia mieloide aguda Policitemia vera

La policitemia vera es un trastorno clonal de clulas madre pluripotenciales asociado con un aumento absoluto de la masa eritrocitaria. A diferencia de las policitemias secundarias, en la policitemia vera hay niveles prcticamente indetectables de eritropoyetina srica y un aumento absoluto de clulas madre mieloides, que son extremadamente sensibles a pequeas cantidades de eritropoyetina . Los hemates mantienen aspecto normal; se ven plaquetas gigantes y fragmentos de megacariocitos. La medula sea es marcadamente hipercelular con hiperplasia de elementos eritroides, granulocticos y megacariocticos. En la progresin la medula sea puede volverse fibrtica (mielofibrosis) o, raramente, ser sustituida por blastos (transformacin leucmica). 165.- El oligohidramnios severo se puede asociar a malformaciones: a) b) Cerebrales Vasculares

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ENARM 2 PARTE c) d) e) Digestivas Oculares Renales

Oligohidramnios (< 500 ml): se asocia con el sndrome de Potter, alteraciones renales y urolgicas, hipoplasia pulmonar, deformidades de los miembros, rotura prematura de membranas e insuficiencia placentaria. Polihidramnios (> 2 lts): sugestivo de alteraciones gastrointestinales (gastosquisis, atresia duodenal, fstula traqueoesofgica, hernia diafragmtica), alteraciones del sistema nervioso central (anencefalia, sndrome de Werdning-Hoffmann), trisomas cromosmicas, diabetes materna y malformacin adenomatoidea qustica del pulmn. 166.- La probabilidad de evolucin hacia la cronicidad de la hepatitis C disminuye con la administracin de: a) b) c) d) e) Aciclovir Colchicina Gammaglobulina Rivabirina Interferon-alfa

El interferon pegilado mas rivabirina probablemente mejoran la supervivencia y calidad de vida, retardan e incluso revierten la fibrosis, y podran reducir el riesgo de carcinoma hepatocelular. 167.- La probabilidad de que la hepatitis C evolucione hacia la cronicidad disminuye con la administracin de: a) b) c) d) e) Gammaglobulina Interferon-alfa Interferon-alfa + rivabirina Interferon peligado Interferon peligado + rivabirina

En la pregunta anterior se describe como el interferon podra ayudar a disminuir los efectos de la cronicidad de la hepatitis C, pero esta pregunta plantea dos posibles respuestas. El interferon pegilado (pegylated) o peg interferon existe en dos formulaciones: pegintron (peginterferon alfa-2b) y el pegasys (peginterferon alfa-2a) como puedes notar el interferon pegilado es interferon alfa, por lo que las respuestas C y E podran ser correctas, ya que se usa en combinacin con rivabirina. 168.- El frmaco de mayor utilidad para el tratamiento de la hepatitis aguda por virus tipo C es: a) b) c) d) e) Interferon pegilado Interferon alfa Ribavirina Adenofovir Entecavir

Otra pregunta con controversia, ya que los textos indican que el tratamiento en la fase aguda de la hepatitis C solo es de soporte, que puede incluir oxacepam por que su metabolismo no es heptico. Sin embargo el Sanfor Guide Antimicrobial Therapy indica que el tratamiento de la fase aguda sera igual que el de la fase crnica, es decir Interferon pegilado mas rivabirina (con base en NEJM 345:41 2001 y NEJM 346:1091 2002) pero remarca que este tratamiento es controversial y que se necesitan ms estudios. 169.- Para hace el diagnstico electrocardiogrfico de hipocalcemia en un neonato de veinte das, se debe encontrar: a) b) c) d) e) Intervalo QT alargado Espacio S-R corto Intervalo P-R corto Inversin de la onda T Onda T alargada

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ENARM 2 PARTE La hipocalcemia se caracteriza por las manifestaciones clnicas de la tetania: irritabilidad muscular con debilidad, parestesias, fatiga, calambres, estado mental alterado, convulsiones, laringoespasmo y disritmias cardacas. Los cambios en el ECG incluyen un intervalo QT prolongado. Los sntomas que son refractarios a los suplementos de calcio pueden estar causados por una hipomagnesemia. 170.- El tratamiento ms efectivo para la hepatitis crnica causada por virus tipo C es el que se realiza con: a) b) c) d) e) Interferon convencional + lamivudina Interferon convencional + rivabirina Interferon pegilado + rivabirina Interferon pegilado nicamente Rivabirina nicamente

Como se describi anteriormente, el tratamiento en la hepatitis crnica por VHC es con peginterferon + rivabirina. 171.- el estudio ms til para apoyar el diagnstico de diverticulitis aguda del colon en los pacientes adultos es: a) b) c) d) e) Colon por enema Tomografa abdominal Colonoscopia Ultrasonido abdominal Rectosigmoidoscopia flexible

Tradicionalmente se usaba el enema contrastado para diagnosticar diverticulitis aguda, aun cuando es una contraindicacin relativa por el riesgo de precipitar o exacerbar una perforacin, y debe estar reservado para cuando termino el episodio agudo. La TAC ha reemplazado ampliamente al enema en el contexto de diverticulitis aguda. Los hallazgos de la TAC incluyen; inflamacin de tejidos vecinos, incluido el mesenterio, peritoneo, y la pared abdominal, el colon puede estar engrosado y envolver estructuras adyacentes, tambin se pueden observar abscesos. El US tambin tiene aplicabilidad. 172.- El esquema antimicrobiano ms til para tratar la diverticulitis aguda consiste en administrar: a) b) c) d) e) Ampicilina y neomicina Amoxicilina, clavulanato y metronidazol Levofloxacina y cefepime Cefalosporina y metronidazol Vancomicna y clindamicina

Muchos de los pacientes con diverticulitis aguda requieren tratamiento intrahospitalario que requiere antibiticos IV, rehidratacin y analgesia. La eleccin de los antibiticos debe incluir cobertura para anaerobios y G (-). En la diverticulitis moderada: amoxicilan-clavulanato o metronidazol + ciprofloxacina o TMP-SMZ. En la diverticulitis severa: cefalosporina de 2 generacin (ej. Cefoxitina) o piperacilina-tazobactam o ticarcilina-clavulanato o una combinacin de metronidazole o clindamicina + una aminoglucosido o una cefalosporina de 3 generacin (ej. Ceftazidima, ceftriaxona). 173.- El antibitico especifico para el tratamiento de la tos ferina en los lactantes es la: a) b) c) d) e) Fosfomicina Amoxacilina Cefuroxima Cefotaxima Eritromicina

La tos ferina la produce la Bordetella pertussis (bacilo Gram negativo polimorfo). Los pacientes son ms contagiosos en la fase preparoxistica. La enfermedad sintomtica dura de 6-8 semanas, y se divide en 3 fases: a) catarral (prodrmica, preparoxistica), b) paroxstica (tos espasmdica) y c) de convalecencia. La eritromicina aborta la tos ferina en la fase catarral de la enfermedad, pero no afecta a la duracin de la fase paroxstica. Elimina los microorganismos de la faringe en 3-4 das, acortando de esta manera el perodo de contagiosidad.

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ENARM 2 PARTE 174.- Ante la presencia de intoxicacin por sulfato de magnesio en una paciente con preeclampsia graveeclampsia se debe utilizar: a) b) c) d) e) Protamina Gluconato de calcio Naloxona Atropina Vitamina K

El mejor tratamiento preventivo para el embarazo y la hipertensin gravidica es el reposo , una ingesta balanceada en aporte calrico, sodio, protenas, grasas e hidratos de carbono y se puede agregar en ocasiones, dosis bajas de fenobarbital o un hipotensor vasodilatador como la hidralacina. Si la paciente presenta convulsiones se administra sulfato de magnesio iniciando un bolo de 4 gr por IV y posteriormente 1 gr IV cada hr no pasando de 12 a 16 grs en 24 hrs. Se deber corregir la acidosis metablica con bicarbonato de calcio . Cuando se concluye el nacimiento, es conveniente administrar sulfato de magnesio para prevenir el desencadenamiento de convulsiones. Cuando se sospecha de sobredosis de sulfato de Mg (apnea, obnubilacin), se puede revertir con la administracin de 1 gr de gluconato de calcio IV a pasar durante 2 minutos. 175.- La mortalidad a causa de insuficiencia cardaca congestiva se puede prevenir mediante la administracin de: a) b) c) d) e) Enalapril Losartan Digoxina Amlodipino Telmisartan

Algunos vasodilatadores reducen la mortalidad en pacientes con ICC. El enalapril (IECA) reduce la mortalidad en pacientes con ICC moderada o grave (clases II, III o IV de NYHA). La combinacin de dinitratro de isosorbide (vasodilatador venosos), y la hidralacina (vasodilatador arteriolar), reducen la mortalidad por ICC leve a moderadamente intensa (clases II o III de la NYHA). 176.- En la escala de Apgar se evala: a) b) c) d) e) Frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, respuesta a estmulos, tono muscular, y coloracin de la piel Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, coloracin, temperatura y tono muscular Aleteo nasal, tono muscular, coloracin de la piel, respuesta a estmulos y frecuencia cardaca Tono muscular, coloracin, frecuencia respiratoria, aleteo nasal y tiros intercostales Frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, respuesta a estmulos, aleteo nasal y tono muscular 0 Ausente Ausente, irregular Laxo Ausencia de respuesta Azul, plido 1 < 100 lpm Lento, llanto Ligera flexin en extremidades Gesticula Acrocianosis 2 > 100 lpm Bueno Movimientos activos Tos o estornudos Totalmente rosado

ndices de Apgar: SIGNO Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color

177.- La presencia de vasoconstriccin generalizada en los casos de preeclampsia-eclampsia es consecuencia de: a) b) c) d) e) Disminucin de prostaciclina Aumento de tromboxano A-2 Disminucin de prostaglandina E Disminucin de produccin de endotelina Disminucin de los niveles de angiotensina II

Las causas propuestas como generadoras de la toxemia gravdica son bsicamente tres:

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ENARM 2 PARTE 1. 2. 3. Vasoespasmo provocado por sensibilidad anormal del msculo liso vascular a sustancias presoras Reaccin inmunolgica anormal de origen materno Desequilibrio en la produccin de prostaglandinas vasoactivas (tromboxano A2 y prostaciclina), que provocan vasoconstriccin arterial y activacin de plaquetas

178.- Una mujer de 38 aos presenta hipertensin arterial sistmica, hipokalemia y alcalosis metablica sin haber recibido medicamento alguno. Con estos datos, al diagnstico clnico ms probable es: a) b) c) d) e) Feocromocitoma Hiperaldosteronismo primario Hiperplasia suprarrenal idiopatica Tumor renal productor de renina Adenoma suprarrenal

Las claves para el diagnstico de hiperaldosteronismo primario son: Hipertensin, poliuria, polidipsia, debilidad muscular Hipokalemia, alkalosis Aldosterona plasmtica elevada y renina plasmtica disminuida La aldosterona estimula al tbulo renal a reabsorber sodio y excretar potasio 179.- El medicamento de eleccin para llevar a cabo la profilaxis en los contactos domiciliarios de pacientes con enfermedad meningococica es: a) b) c) d) e) Cloranfenicol Rifampicina Tetraciclina Doxiciclina Claritromicina

Tres antibiticos se usan en la profilaxis de la enfermedad por meningococo: rifampicina, ciprofloxacino y ceftriaxona. La rifampicina es la mas estudiada y tal vez la ms eficaz . La terapia para Neisseria meningitidis (en nios y adultos) es de primera opcin la penicilina G, como alternativas se usan la ceftriaxona y el cloranfenicol. 180.- Para el diagnstico de hipotiroidismo primario es preciso encontrar: a) b) c) d) e) T4 libre aumentada y TSH normal T4 libre disminuida y TSH disminuida T4 libre incrementada y TSH disminuida T4 libre disminuida y TSH incrementada T4 libre y TSH incrementadas

Las claves para el diagnstico de hipotiroidismo son: 1. Fatiga, debilidad, intolerancia al fro, constipacin, depresin, menorragia 2. Piel seca, bradicardia, retardo en el retorno de los reflejos tendinosos profundos 3. Anemia e hiponatremia 4. Tetrayodotironina (T4) libre en plasma baja 5. Hormona estimulante del tiroides (TSH) elevada en el hipertiroidismo primario EL mixedema es causado por una acumulacin intersticial de mucopolisacarido hidrofilico, llevando con esto a retencin de fluido y linfedema. La hiponatremia ocurre debido a disminucin en la reabsorcin tubular de sodio. 181.- Clnicamente el hallazgo de hipoglucorraquia sugiere el diagnstico de: a) b) c) d) e) Neurosifilis Meningitis tuberculosa Encefalitis asociada a SIDA Meningitis viral Neurocisticercosis

Normalmente la glucosa en LCR oscila entre 45-85 mg/dL, o 50-70% de la glucosa normal en plasma. La hipoglucorraquia es caracterstica en las meningitis purulentas y en las meningitis granulomatosas

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ENARM 2 PARTE (micobacterias y hongos). Los otros datos de las meningitis granulomatosas son: 100-1000 clulas/microL, principalmente linfocitos (pleocitosis), protenas altas (ms de 50 mg/dL, normal entre 15-45 mg/dL), y la presin de apertura normal o ligeramente elevada. 182.- La secrecin inapropiada de hormona antidiurtica se debe tratar por medio de: a) b) c) d) e) Desmopresina Restriccin de lquidos Carbamacepina Prednisona Solucin hipertnica

Claves para el diagnstico SIADH: Sodio srico menor a 120 mEq/L (hiponatremia euvolemica hipotonica). Exceso inapropiado de ADH resulta en osmolaridad srica baja (<280 mosm/kg) (por la hiponatremia). EL tratamiento para la hiponatremia sintomatica producida por SIADH es con: solucin salina hipertnica (3%) ms furosemida (0.5-1 mg/kg IV). El tratamiento para la hiponatremia asintomtica se realiza mediante la restriccin de lquidos (0.5-1 L/da). En esta pregunta no especifican el tipo de SIADH, por lo que las opciones B y E podran ser correctas, aunque probablemente estn planteando una SIADH sintomtica, por lo que la opcin B parece ms correcta. 183.- El patrn serologico que establece el diagnstico de hepatitis B aguda es: a) b) c) d) e) Ag HBs (+), Anti HBc IgM (+) y Ag HBe (+) Ag HBs (-), Anti HBc Igg (+) y Ag HBe (+) Ag HBs (+), Anti HBc IgM (-) y Ag HBe (+) Ag HBs (-), Anti HBs (+) y Anti HBe (-) Ag HBs (+), Anti HBc IgG (+) y AG HBe (-)

Patrones serologicos comunes en hepatitis B y su interpretacin: HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBE Interpretacin + IgM + Hepatitis aguda B + IgG + Hepatitis crnica con replicacin viral activa + IgG + Hepatitis B crnica con replicacin viral baja + + IgG +/+/Hepatitis B crnica con Anti-HBs heterotipico IgM +/Hepatitis B aguda + IgG +/Inmunidad por recuperacin de hepatitis B + Inmunidad por vacunacin IgG Falso positivo: infeccin pasada 184.- El medicamento de eleccin para hacer la profilaxis de la diarrea del viajero es: a) b) c) d) e) Ciprofloxacina Trimetoprim con sulfametoxazol Tetraciclina Doxiciclina Metronidazol

Escherichia coli enterotoxigena es la causa ms frecuente de diarrea del viajero . Para la profilaxis se usan las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino) ya que previenen el 90% de las diarreas, tambin se usa TMP-SMX que ligeramente menos efectivo. 185.- La profilaxis de los contactos de pacientes que padecen meningitis aguda causada por Neisseria meningitidis debe efectuarse con el uso de: a) b) c) d) e) Rifampicina Clindamicina Ampicilina Penicilina Cefadroxil

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Profilaxis de meningitis por Neisseria meningitidis 1. Personas que conviven con el paciente en el entorno domestico 2. Individuos en poblaciones cerradas, como cuarteles militares, guarderas infantiles, dormitorios universitarios e instituciones que atienden a enfermos crnicos 3. Personal de hospital expuesto muy de cerca de pacientes infectados (pero no el resto del personal) Se usa rifampicina, ciprofloxacino o ceftriaxona. 186.- En un nio de tres aos se sospecha de la presencia de distrofia muscular de Duchenne. Para confirmar el diagnstico se debe solicitar la determinacin de: a) b) c) d) e) Arilsulfatasa en la orina Creatinifosfocinasa en el suero cido-3-metil-glutaconico en el suero Distrofina en el lquido cefalorraqudeo B-galactosidasa en la orina

La distrofia muscular de Duchenne es un frecuente rasgo recesivo ligado al sexo que aparece en 20-30 por cada 100,000 nios. Hacia los 3 aos de edad, los nios son incapaces de correr correctamente o de mantener la progresin deportiva de sus compaeros. Algunos tienen antecedentes de una ligera lentitud para alcanzar los hitos del desarrollo (caminar, subir escaleras). La exploracin revela hipertrofia de las pantorrillas y debilidad leve o moderada de la regin proximal de la pierna que se pone de manifiesto por una marcha hiperlordtica de pato y por incapacidad para ponerse en pie desde el suelo con facilidad . De forma caracterstica, el nio se levanta de la posicin sedente trepando sobre sus piernas y su cuerpo (signo de Grower). La debilidad progresa de tal forma que la debilidad de los brazos es evidente al llegar a los 6 aos, y la mayora de los nios estn confinados a una silla de ruedas a la edad de 12 aos. A los 16 aos, queda una escasa movilidad de los brazos y aumentan las dificultades respiratorias. La muerte se debe a neumona o a insuficiencia cardaca congestiva por afectacin miocrdica. Los pacientes pueden presentar obesidad y retrazo mental leve. Los niveles de creatina fosfocinasa siempre estn muy elevados. La biopsia muscular revela signos de degeneracin y regeneracin de fibras musculares acompaados de aumento del tejido conectivo intrafascicular. Esta enfermedad de debe a la ausencia de una protena de gran tamao denominada distrofina. La distrofia muscular de Becker se origina en una anomala del mismo locus gnico que determina la presencia de una distrofina anormal en cantidad o en estructura molecular. El diagnstico prenatal es posible mediante pruebas genticas. Aproximadamente un tercio de los casos representa mutaciones nuevas. El tratamiento de soporte es con fisioterapia, colocacin de frulas, sillas de ruedas adecuadas y prevencin de la escoliosis. Se recomienda un enfoque multidisciplinario. 187.- Entre los aminocidos esenciales se encuentran: a) b) c) d) e) Triptofano, lisina y aspartato Prolina, cistina y aspartato Glutamato, aspartato y prolina Leucina, isoleucina y lisina Lisina, valina y aspartato

En el organismo hay varios aminocidos importantes como la ornitina, 5-hidroxitriptofano, L-dopa, taurina y tiroxina (Y4), pero no se les encuentra en las protenas. En los animales superiores las nicas formas naturales de los aminocidos son los ismeros L. Los ismeros L de las hormonas como la tiroxina son mucho ms activos que los ismeros-D. Algunos aminocidos son esenciales para la nutricin, o sea que deben obtenerse de la dieta, mientras que otros pueden sintetizarse in vivo a una velocidad suficiente como para satisfacer las necesidades metablicas. Esenciales: valina, leucina, isoleucina, treonina, metionina, fenilalanina, arginina, lisina, histidina. No-Esenciales: glicina, alanina, serina, cistena, tirosina, triptfano, acido asprtico, asparagina, glutamina, cido glutmico, acido delta-carboxiglutmico, hidroxilsina, prolina, 4-hidroxiprolina, 3-hidroxiprolina, selenocistena. 188.- Para el tratamiento mdico de la hiperprolactinemia se deben emplear: a) b) c) d) e) Derivados muscarinicos Anlogos de la hormona liberadora de gonadopinas Derivados androgenicos Agonistas dopaminergicos Derivados estrogenicos

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El tratamiento de opcin para los macroprolactinomas, restaurar la funcin sexual normal y la fertilidad en la hiperprolactinemia son los agonistas dopaminergicos (cabergoline, bromocriptine, pergolide, quinagolinde). 189.- Los neurotransmisores implicados en la fisiopatologa de los trastornos depresivos son: a) b) c) d) e) Acetilcolina y glutamina Noradrenalina y serotonina cido-gama-amino-butirico y la histamina Acetilcolina y cido-gama-amino-butirico Norepinefrina y glutamina

La exploracin postmortem de los suicidas (con antecedente de depresin) sugiere una alteracin de la actividad noradrenrgica, con aumento de la unin a los receptores alfa1, alfa2 y beta-adrenrgicos de la corteza cerebral, y un descenso del nmero total y densidad de las neuronas noradrenrgicas del locus ceruleus. El hallazgo de bajos niveles de triptfano en el plasma, de cido 5-hidroxiindolactico (metabolito principal de la serotonina en el cerebro) en el lquido cefalorraqudeo y de la unin del transportador serotoninrgico de las plaquetas sugiere la participacin del sistema de la serotonina. 190.- El medicamento cuyo mecanismo de accin consiste en inhibir a la 5-alfa-reductasa es: a) b) c) d) e) Fenoxibenzamina Finasteride Metenamina Prazocina Aminoglutemida

La finasterida (inhibidor de la 5-alfa-reductasa) est indicada en el tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna sintomtica con objeto de: mejorar los sntomas, reducir el riesgo de retencin urinaria, reduciendo el tamao de la glndula y mejorando el flujo urinario. 191.- La enfermedad de Cushing es secundaria a: a) b) c) d) e) Teraputica prolongada con esteroides sintticos Hiperplasia suprarrenal Secrecin ectopica de hormona adrenocorticotrpica Existencia de un adenoma hipofisiario Existencia de un adenoma suprarrenal

El sndrome de Cushing es el complejo sintomtico que produce el exceso de corticosteroides suprarrenales. La enfermedad de Cushing es la causa ms comn del sndrome, representa ms o menos las dos terceras partes de todos los casos, es ocasionada por la produccin excesiva de hormona adrenocorticotrpica en la pituitaria y origina hiperplasia suprarrenal bilateral. Otras causas incluyen exceso de produccin de cortisol en la suprarrenal (adenoma o carcinoma suprarrenal), exceso de hormona adrenocorticotrpica a partir de una fuente que no es la pituitaria (sndrome de hormona adrenocorticotrpica ectpica) e ingestin yatrgena o artificial excesiva de corticoides exgenos. El sndrome es comnmente producido por la ingestin supra-fisiolgica de glucocorticoides, raramente debida a produccin excesiva endgena. Pero, la enfermedad de Cushing es debida a la produccin excesiva de costicoesteroides (aproximadamente 43% de los casos, recordar que es de la enfermedad no del sndrome), causa de esto es el hipercortisolismo producido por una secrecin exagerada de ACTH de la pituitaria, usualmente causada por un adenoma benigno en la pituitaria. 10% producida por neoplasias no pituitarias (ejemplo carcinoma de pulmn de clulas pequeas). 15% no puede ser localizado. 32% debido a secrecin autnoma de cortisol por las glndulas adrenales. 192.- En los casos de neoplasia pulmonar puede haber liberacin ectpica de: a) b) c) d) e) Hormona foliculoestimulante Hormona luteinizante Hormona adrenocorticotrofica Calcitonina Somatostatina

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ENARM 2 PARTE El cncer de pulmn es la primera causa de muerte por neoplasia en Mxico. El termino cncer de pulmn es utilizado para tumores que se desarrollan a partir del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos y alvolos). Los tres sndromes paraendocrinos que se presentan en el cncer de pulmn son el sndrome de Cushing ectpico, sndrome de secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica (SIADH) e hipercalcemia. Del 20 al 30% de los casos de sndrome de Cushing tienen causa en la produccin ectpica de la hormona adrenocirticotropa (ACTH). El cncer de pulmn es una de las causas de produccin ectpica de ACTH en casi el 50% de las veces. La mayora esta causada por el carcinoma de clulas pequeas, aunque los tumores carcinoides y otros de clulas no pequeas tambin son responsables. El pulmn humano produce pequeas cantidades de propiomelanocortina (POMC). La POMC es convertida en proACTH, ACTH, lipotrofina, pptido N-terminal de POMC y endorfina-beta. Por lo tanto en la neoplasia se producen grandes cantidades de POMC que son convertidas en ACTH ectpica. Debemos recordar que los sntomas que produce esta ACTH ectpica son edema periorbitario, miopata proximal, facies de luna llena y prdida de peso en lugar de ganancia . La hipokalemia, alcalosis e hiperglucemia estn presentes en la mayora de los pacientes. Como ltimo dato, el sndrome paraneoplasico ms comn es la hipercalcemia maligna (40% de los canceres de pulmn, en particular carcinoma de clulas escamosas) y es causado por una excesiva produccin ectpica de una protena similar a la hormona paratiroidea. 193.- Una mdica desempleada, de 37 aos refiere que tiene desde hace 2 aos inquietud, falta de energa, sensacin de inseguridad y estado depresivo casi diariamente durante la mayor parte del da. El diagnstico ms probable es: a) b) c) d) e) Ansiedad Depresin Neurosis de angustia Distimia Ciclotimia

La depresin mayor se define como un estado de nimo deprimido que se mantiene diariamente durante un mnimo de 2 semanas. En algunos pacientes deprimidos, trastorno del estado de nimo no parece ser episdico y no se asocia de una forma tan clara a una disfuncin psicosocial o a un cambio en la experiencia vital habitual de la persona. El trastorno distmico consiste en un patrn crnico (al menos 2 aos) de sntomas depresivos leves y constantes, menos graves y menos discapacitantes que los de la depresin mayor. Es interesante esta pregunta ya que no nos da datos de intensidad de los sntomas, pero el dato de la cronicidad de 2 aos del padecimiento orienta nuestro diagnstico a distimia. 194.- La enzima responsable del metabolismo de las catecolaminas en el espacio extraneuronal es la: a) b) c) d) e) N-metil-transferasa Diamino-oxidasa Fosfatidilcolina Dopamina-beta-hidroxilasa Catecol-o-metil-transferasa

Las principales catecolaminas que se encuentran en el organismo (noradrenalina, adrenalina y dopamina) se forman por hidroxilacin y decarboxilacin del aminocido tirosina. Parte de la tirosina se forma a partir de la fenilalanina, pero la mayor parte es de origen diettico. La fenilalanina-hidroxilasa se encuentra principalmente en el hgado. La tirosina se transporta hacia el interior de las neuronas secretoras de catecolaminas y de las clulas de la mdula suprarrenal por medio de un mecanismo de concentracin. Se convierte en dopa y luego en dopamina en el citoplasma por accin de la tirosina-hidroxilasa y de la dopadecarboxilasa. La decarboxilasa, a la que se llama decarboxilasa de L-aminocidos aromticos. La dopamina entra entonces a las vesculas granulares, dentro de las cuales se convierte en noradrenalina por accin de la dopamina-beta-hidroxilasa. EL isomero que particpa es la Ldopa, pero la noradrenalina que se transforma est en la configuracin D. El paso que limita la velocidad en la sntesis es la conversin de tirosina en dopa. La tirosina-hidroxilasa que cataliza este paso est sujeta a una inhibicin por retroalimentacin por dopamina y la noradrenalina, lo cual proporciona un control interno al proceso de sntesis. El cofactor para la tirosinahidroxilasa es la tetra-hidrobiopterina, que se convierte en dihidrobiopterina cuando la tirosina se convierte en dopa. Algunas neuronas y las clulas de la mdula suprarrenal contienen tambin la enzima citoplasmtica feniletanolamina-N-metiltransferasa que cataliza la conversin de noradrenalina en adrenalina. En estas clulas, la primera de estas sustancias aparentemente deja las vesculas, se convierte en adrenalina y despus deja entra en otras vesculas para almacenarse. Las catecolaminas se mantienen en las vesculas granulares por un sistema de transporte activo, y la accin de dicho sistema de transporte se inhibe por el frmaco reserpina. La adrenalina y la noradrenalina se metabolizan por oxidacin y mutilacin hasta productos inactivos en lo biolgico. La primera reaccin se cataliza por la monoaminoxidasa (MAO) y la

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ENARM 2 PARTE ltima por la catecol-O-metiltransferasa (COMT). La MAO se localiza en la superficie externa de las mitocondrias. La MAO est en las terminaciones nerviosas en las que son secretadas las catecolaminas. La COMT se encuentra en el hgado, riones y msculo liso, pero no se encuentra en las terminaciones nerviosas. 195.- El manejo anticonvulsivante para el manejo de la preeclampsia graveeclampsia es: a) b) c) d) e) Diazepam Carbamazepina Fenobarbital Clorpromazina Sulfato de magnesio

Los medicamentos usados para parar las convulsiones son diazepam y sulfato de magnesio (cuidado con este ltimo cuando la funcin renal de la paciente este afectada). Para la hipertensin se puede usar hidralazina IV o labetadol IV. La infusin de sulfato de magnesio se debe mantener y continuar postparto, hasta que la preeclampsiaeclampsia se resuelva (1-7 das). 196.- Uno de los derivados de la L-tirosina que tiene accin neurotransmisora es: a) b) c) d) e) Carbidopa Acetilcolina Dopamina D-carboxilasa cido-gamma-amino-butirico

La biosntesis de catecolaminas comienza con la tirosina que se convierte en dopa por la accin de la tirosinahidroxilasa, y luego a dopamina por accin de la dopadecarboxilasa . La dopamina se convierte en noradrenalina por accin de la dopamina-beta-hidroxilasa y finalmente la noradrenalina se convierte en adrenalina por accin de la feniletanolamina N-metiltransferasa. 197.- El tratamiento de sostn para los recin nacidos que padecen hiperplasia suprarrenal congnita se debe efectuar con la administracin de: a) b) c) d) e) Fluorohidrocortisona Dexametasona Betametasona Fluocinolona Prednisona

La hiperplasia congnita suprarrenal es resultado (en 80% de los casos) de una deficiencia de 21-hidroxilasa (P450c21). Se inicia el tratamiento con hidrocortisona para suprimir le esteroidogenesis. Cuando se ha realizado la supresin adrenal se continan los glucocorticoides para la terapia de sostn en dosis menores. 198.- Para hacer el diagnstico de insuficiencia suprarrenal crnica se debe encontrar: a) b) c) d) e) Debilidad, hipertensin arterial e hipokalemia Hiperpigmentacin, hipotensin ortostatica e hiperkalemia Hipokalemia, hipotensin ortostatica e hiponatremia Hiperpigmentacin, hiperglucemia e hipokalemia Osteoporosis, hipertensin arterial e hiperglucemia

Las caractersticas clnicas de la enfermedad de Addison (insuficiencia corticosuprarrenal crnica primaria) son: debilidad, fatiga, anorexia, hipotensin, nuseas, vmitos e hiperpigmentacin cutnea. Los hallazgos de laboratorio son hiperkalemia y descenso del sodio, cloro, bicarbonato y glucosa. Los niveles de ACTH estn elevados en la insuficiencia corticosuprarrenal primaria. 199.- El antdoto para el tratamiento de las intoxicaciones por organofosforados en los escolares es: a) b) Adrenalina Pralidoxina

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ENARM 2 PARTE c) d) e) Difenhriamina Flumazenil Fisostigmina

Los organofosfatos y carbamatos son inhibidores de la colinesterasa que se encuentran en los insecticidas. La inhibicin de la acetilcolinesterasa conduce a la acumulacin de acetilcolina en los receptores muscarinicos y nicotinicos en las terminaciones nerviosas. Nemotecnia en ingles: DUMBELS (diarrhea; urination; miosis; bronchorrea; exitation with muscle fasciculation, anxiety, and seizures; lacrimation; and seizures). La muerte es comnmente producida por depresin respiratoria. La atropina es el tratamiento sintomtico para los signos muscarinicos. La pralidoxina es un inhibidor competitivo que se une a los organofosfatos que forman un complejo con la acetilcolinesterasa. 200.- Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por organofosforados en escolares son secundarias a; a) b) c) d) e) Inhibicin de la acetilcolinesterasa por fosforilacin Aumento de la actividad de los receptores muscarinicos Aumento de la actividad de los receptores nicotinicos Aumento de la actividad de la esterasa neurotoxica Aumento de la actividad de la colimesterasa heptica

Los insecticidas organofosforados inhiben la acetilcolinesterasa de forma irreversible y producen una acumulacin de acetilcolina en las sinapsis muscarnicas y nicotnicas y en el SNC.

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