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Quest-ce quune maladie?: pinel, aliniste et nosographe Paul Dumouchel

Philosophiques, vol. 33, n 1, 2006, p. 19-35.

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Quest-ce quune maladie ? Pinel, aliniste et nosographe

PAUL DUMOUCHEL
Ritsumeikan University dumouchp@gr.ritsumei.ac.jp

RSUM. Avant de rpondre la question : quest-ce quune maladie mentale pour Pinel ? il convient de se demander quest-ce quune maladie pour lui ? Or la rponse cette question indique premirement que pour Pinel, il ny a pas sens tablir une distinction radicale entre maladie mentale et maladie physique. Malgr le fait que la tradition voit en lui un des fondateurs de la psychiatrie en tant que discipline autonome, pour Pinel, lalination ne constitue pas un type daffection radicalement diffrent de la maladie physique. Deuximement, elle montre que pour Pinel il ny a pas de continuit entre le temps de la maladie et la temporalit subjective du patient. Ce qui veut dire que pour lui, contrairement la tradition psychiatrique subsquente, il ny a pas de lien explicatif entre le trouble mental et lhistoire du sujet. ABSTRACT. Before answering the question : what is mental illness according to Pinel, it is necessary to ask, what is a disease according to him ? The answer to that question indicates first of all that for Pinel there is no fundamental distinction between mental illness and physical disease. In spite of the fact that tradition sees in him one of the founders of modern psychiatry as an independent discipline, for him madness does not constitute a radically different type of disease. This inquiry also shows that for Pinel there is no continuity between the time in which the disease takes place and the subjective time of the patients history. Therefore for him, contrary to what is the case in the subsequent psychiatric tradition there is not relation of explanation between the history of the subject and mental illness.

Quest-ce que lalination mentale selon Pinel ? Quel est son statut ? Comment se situe-t-elle par rapport aux autres affections ? La question nest pas simplement de savoir quelle place elle occupe au sein du tableau nosographique du mdecin de la Salptrire, et de voir en quoi et comment elle se distingue ou se rapproche dautres troubles, par exemple, des fivres, des phlegmasies ou des hmorragies1. Il sagit aussi de savoir si oui ou non les maladies mentales constituent une catgorie part daffections, irrductible aux autres types de drangements. En ce sens la question est toujours actuelle, mme si pour certains la rponse semble dj acquise2. Lhistoire y a rpondu, diront-ils. Pinel nest-il pas le fondateur de la psychiatrie ? Une discipline mdicale, certes, mais

1. Voir ce sujet Paul Dumouchel (1998). 2. Par exemple G. Swain (1977) ; M. Gauchet et G. Swain (1980) ; J. Postel (1998) ou plus rcemment J. Pigeaud (2001).

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diffrente, qui suppose lexistence de la dimension psychique de ltre humain, laquelle ne se rduit pas au physique. Do, selon eux, le statut particulier de la psychiatrie que Pinel avait dj parfaitement peru en dfinissant lalination comme un trouble des fonctions de lentendement qui ne suppose aucune lsion organique du cerveau. Pinel aurait t le premier percevoir cette dimension de notre humanit. Par sa dcouverte il aurait ouvert lexploration un nouveau territoire que nous sommes loin davoir fini de reconnatre. On peut se demander cependant si cette rponse, somme toute rtrospective, est bien celle de Pinel. Car la distinction entre lalination et les autres types de maladies suppose en fait la rponse, et une rponse trs particulire mme, une autre question pralable : quest-ce quune maladie ? En effet, affirmer la singularit de lalination par rapport la maladie physique parce quelle ne suppose aucune lsion organique exige de concevoir la maladie uniquement comme un trouble organique, et de concevoir lorganique exclusivement comme du physique. Jackie Pigeaud a parl ce sujet du triomphe du dualisme3 . Or Pinel, Idologue, mdecin form lcole vitaliste de Montpellier, nest vraisemblablement pas dualiste. Il serait tonnant que pour lui lorganique se rduise au physique, du moins au sens moderne de ce terme. Ds lors la question se pose pour Pinel : quest-ce quune maladie ? cette question, Pinel, ma connaissance, na jamais rpondu directement et pour cause. Probablement parce que selon lui la rponse cette question est connue de tous. Une maladie, cest une affection qui tombe sous la juridiction du mdecin. Cela va de soi, nul besoin dpiloguer. La maladie, cest ce que le mdecin dclare tel, et cest ce pourquoi les patients requirent (parfois) ses services. Une maladie, pourrait-on dire, est le rsultat et lenjeu de cette ngociation sociale entre le malade et le mdecin. Une ngociation o dautres encore sont engags. lpoque de Pinel, on peut nommer les empiristes, les charlatans, ainsi que le pouvoir politique que Pinel cherche convaincre de la ncessit de mdicaliser les alins. Aujourdhui, il faudrait certainement mentionner aussi au nombre des participants cette conversation sociale les assurances mdicales et les compagnies pharmaceutiques. Toutefois, cette rponse sociologique, pour exacte quelle soit, est aussi, sa manire, tautologique. Elle ne nous dit pas ce quest pour Pinel une maladie. Elle ne nous renseigne pas sur la conception particulire quil se faisait de lobjet central de son activit de nosographe et de mdecin. Pour rpondre cette dernire question, une question historique, il faut donc procder de manire diffrente et examiner les multiples faons dont Pinel analyse, classe, dcrit et value les affections du corps et de lesprit. Dans la suite de cet article, je limiterai lenqute trois de ses ouvrages principaux : La nosographie philosophique (1798), le Trait mdico-philosophique sur lalination men-

3. J. Pigeaud, op. cit.

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tale (1801), et La mdecine clinique (1802)4. Du point de vue de lhistorien, se limiter si peu de sources peut sembler insatisfaisant, mais mon objectif nest pas purement historique, et ces sources (ainsi que quelques autres qui ne sont pas de Pinel) suffiront, jespre, faire voir ce que je cherche tablir. La conception de la maladie de Pinel ne laisse pas de place une distinction entre les maladies mentales et les maladies physiques. Les unes et les autres ont beaucoup plus en commun que ce qui les spare. Ou, plus prcisment, dans lunivers intellectuel qui est le sien, il ny a pas de sens faire, dans certains cas, la distinction entre maladies physiques et maladies mentales, ou inversement entre maladies mentales et maladies physiques. La dichotomie na pas lieu dtre, et elle na pas lieu. Telle est probablement la conclusion la plus importante et la plus tonnante de cette recherche : pour le pre de la psychiatrie franaise, il ny a pas de raison thorique particulire de considrer lalination mentale comme une maladie radicalement diffrente des autres affections dont un patient peut souffrir. Lenqute historique au sujet de la conception pinlenne de la maladie livre encore un autre enseignement intressant. Comme nous aurons loccasion de le voir en dtail tout lheure, la maladie selon Pinel est en un sens un phnomne a-temporel. La maladie en elle-mme est une essence ternelle qui chappe au temps. Certes, les troubles auxquels se confronte le clinicien se droulent dans le temps, et il importe au praticien de connatre la squence temporelle des symptmes, car cest justement elle qui rvle lessence du mal. Paradoxalement, le signe du caractre a-temporel de la maladie, cest quelle instaure une temporalit qui lui est propre. Le temps de la maladie est disjoint du temps ordinaire du monde. Dans le cas de lalination, cela signifie quil ny a pas de continuit entre le temps quinaugure la manie et la temporalit subjective qui le prcde. Il nest pas possible dinscrire la folie comme un effet, une suite ou une consquence du pass du malade. Certes, les maladies ont bien des causes, mais ces causes ne sont pas efficientes. Elles ne sont que loccasion de la mise en branle dun mcanisme autonome qui constitue la maladie en dernire analyse. Il sensuit que lirruption dune maladie est un vnement sans commune mesure avec lhistoire pralable du sujet. Si cette lecture est exacte, il faut en conclure que Pinel nappartient pas la tradition psychiatrique psychodynamique qui a souvent voulu voir en lui son fondateur. Pinel nest pas un tenant dune de ces disciplines psychiatriques que Ian Haking a baptis les sciences de la mmoire5 . Pour lui, le pass de lalin ne recle ni le sens ni les causes de son mal.
4. Les dates entre parenthses dans le corps du texte indiquent la premire dition de ces diffrents ouvrages. Pour ce travail, jai utilis les ditions suivantes : Ph. Pinel (1801), Trait mdicophilosophique de lalination mentale ou la manie, (Paris, Richard, Caille & Ravier) ; Ph. Pinel (1802-03), Nosographie philosophique, ou la mthode de lanalyse applique la mdecine, (Paris, J. A. Brosson, An XI-1802 pour le volume I, et An XI-1803 pour les volumes II et III) ; Ph. Pinel (1802), Mdecine clinique rendue plus prcise et plus exacte par lapplication de lanalyse (Paris, J. A. Brosson, 1815, 3e dition). 5. Ian Hacking (1995).

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Il serait intressant de savoir si et comment ces deux rsultats sont lis. Quels liens y a-t-il entre le fait que la maladie mentale a, selon Pinel, une temporalit propre, disjointe de lhistoire subjective du malade, et le fait que lalination ne constitue pas une atteinte dun type radicalement diffrent des autres maladies ? La rponse cette question dpasse malheureusement le cadre de cet article. * Ds une premire lecture on peut reconnatre trois courants de pense distincts dans la conception pinlenne de la maladie. Premirement, un courant issu de la tradition mdicale hippocratique et vitaliste dont les reprsentants majeurs sont Barthez et Bordeu, tous deux de Montpellier o Pinel a reu sa formation6. Deuximement, un courant naturaliste qui conoit la mdecine comme une branche de lhistoire naturelle et enjoint au nosographe dutiliser la mthode de classement qui rgne dj en botanique. ce sujet, il nest peuttre pas inutile de rappeler que pendant plus de cinq ans, de 1787 1793, Pinel conduisit rgulirement des recherches au Jardin des plantes et que, de septembre 1791 juillet 1795, il lut la Socit dhistoire naturelle onze mmoires portant sur lanatomie compare et sur les mthodes de classification7. Troisimement, enfin, un courant issu de la Philosophie des lumires. On y trouve lempirisme de Locke et de Condillac, surtout, dont Pinel se rclame maintes reprises, mais aussi lIdologie. En effet, comme nous le verrons, Pinel adresse aux empiristes de la gnration prcdente la mme critique que ses amis Idologues, Destutt de Tracy et Cabanis. Nous aborderons ces trois courants tour tour. 1. Pinel et la tradition mdicale La tradition mdicale laquelle se rattache Pinel est passablement difficile dfinir. On y trouve plusieurs influences diffrentes, dimportance variable, et qui ne sont pas toujours facilement conciliables. Cependant, deux sources prdominent, si lon se fie au nombre de rfrences que fait Pinel soit leurs auteurs reprsentatifs, soit leurs concepts fondamentaux. Premirement, la tradition hippocratique, dont on connat limportance pour lensemble de la pense mdicale du XVIIIe sicle. Deuximement, le vitalisme de lcole de Montpellier duquel Pinel retient tout particulirement linfluence du centre pigastrique sur lensemble de lconomie animale. Un sujet dont nous aurons loccasion de reparler lorsquil sera question du rapport des Idologues Condillac et Locke. DHippocrate, Pinel ne retire pas tant un corps de doctrine quun ensemble
6. Pinel, ainsi que son jeune et brillant lve, Xavier Bichat, lui aussi vitaliste, ont souvent t crdits par lhistoire de la mdecine dtre les fondateurs de la mdecine anatomoclinique. Une forme de pratique mdicale qui serait en rupture radicale avec celle issue de la tradition hippocratique. (Voir ce sujet, par exemple, M. Foucault, 1963.) Outre que limportance du rle de Pinel dans cette transformation de la mdecine a t srieusement mise en doute (par exemple, O. Keel, 1979 et 2001), le fait que Pinel ait particip la naissance dune nouvelle conception de la mdecine nempche en rien quil fut ancr dans une tradition diffrente. 7. D. Weiner, op. cit., p. 97-112.

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dattitudes spontanes lgard de la mdecine et de la maladie. Luvre du matre de Cos, ou du moins certains des livres de celui-ci8, reprsente pour lui le paradigme de lobservation mdicale. Cest le modle dont il se rclame et lexemple quil recommande ses lves. Pinel reprend encore Hippocrate un autre paradigme, celui des maladies aigus. Mais la reprise est inavoue cette fois et, en consquence, plus difficile reconnatre. Bien que Pinel ne nous le dise jamais ouvertement, limpression qui se dgage la lecture de ses trois ouvrages principaux, cest que les maladies vritables, les seules qui soient conformes lessence de la maladie, sont les maladies aigus. Certes, Pinel est conscient, comme tout le XVIIIe sicle, que lchec tenir compte des maladies chroniques constitue la limite essentielle du corpus hippocratique, et cest probablement ce qui explique en partie sa discrtion cet gard. Il nest dailleurs pas ncessaire de penser que cette discrtion est volontaire ou mme consciente. Ce qui est rvlateur de ce second paradigme hippocratique, cest la faon dont Pinel aborde la maladie en tant que phnomne. La structure densemble de la premire dition (1800) du Trait mdico-philosophique sur lalination mentale constitue cet gard un excellent exemple du prjug en faveur des maladies aigus. En effet, la premire section de louvrage, celle qui vise dterminer notre concept de ce quest lalination mentale, est constitue par la reprise presque intgrale dun mmoire sur la manie intermittente ou priodique, laquelle affection est clairement une maladie aigu. Plusieurs commentateurs ont remarqu lquivoque qui rsulte du terme manie dans le Trait ; il signifie la fois une forme particulire de vsanie et lalination mentale en gnral9. La place paradigmatique accorde la manie priodique, laquelle est appele reprsenter lensemble des formes de lalination, suggre que pour Pinel la folie est essentiellement une maladie aigu, dont les formes chroniques sont drives de faon accidentelle. Cela est confirm par le fait que Pinel considre les formes chroniques de lalination comme tant le plus souvent le rsultat des mauvais traitements que les patients ont reus dans dautres hpitaux. Cette hypothse na rien dtonnant si lon se souvient que le traitement rserv aux alins dans les hpitaux gnraux tait gnralement trs agressif et traumatisant, et que la manie priodique, linstar des maladies aigus dans la tradition hippocratique, tait, selon Pinel, conue comme le rsultat dun effort salutaire de la nature. Le mdecin hippocratique a pour fonction daider cet effort de la nature dans la mesure o il le peut. Mais il ne doit surtout pas lentraver ou mme tenter de le gurir . Car une des consquences de cette conception de la maladie, cest que les troubles dont souffre le patient nont en eux-mmes rien de pathologique. Les causes qui rendent la maladie chronique ou sa terminaison funeste, celles qui en font un phnomne pathologique, sont extrieures la maladie elle-mme. Elles sont dans le temprament du patient, dans les carts de rgime, dans lexcs des plaisirs ou le dbordement des passions, mais la maladie elle-mme vise son rtablissement.
8. Par exemple, les livres III et V des pidmies ou encore De lair, de lieux et de leau. 9. Voir en particulier Swain, op. cit., p. 66 77.

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Ainsi quil nous le dit au tout dbut de la Nosographie philosophique : la maladie doit tre considre [...] comme un tout indivisible depuis son dbut jusqu sa terminaison, un ensemble rgulier de symptmes caractristiques et une succession de priodes, avec une tendance de la nature, le plus souvent favorable et quelquefois funeste10. Ds lors, ce que Pinel prend la tradition hippocratique, ce nest pas seulement la place centrale accorde la maladie aigu, mais aussi lide que la maladie, pour lessentiel, constitue une raction saine de lorganisme. 2. Lhistoire naturelle et la maladie
Les maladies ont plusieurs rapports avec les plantes : cest par cette considration que Sydenham, avec plusieurs autres auteurs clbres, dsirait une mthode pour la distribution des maladies, qui fut dirige limitation de celle que les botanistes emploient pour les plantes ; cest ce quon se propose en tablissant lordre symptomatique, dans lequel la diffrence des symptmes qui peuvent tre compars aux diffrentes parties des plantes, do se tirent les diffrents caractres de leur famille, de leur genre et de leurs espces, tablit aussi les diffrences des classes, des genres et des espces des maladies11.

Lide dun ordre symptomatique utilis larticle Maladie de LEncyclopdie, do est tire la citation prcdente, est au centre de la Nosographie philosophique de Pinel. En effet, ds le dbut de lintroduction de cet ouvrage, Pinel affirme son intention de cultiver la mdecine comme une branche de lhistoire naturelle, et, aprs avoir critiqu les efforts laborieux de ses prdcesseurs pour distribuer toutes les maladies connues en classes, en ordres, en genres, en espces, lexemple des botanistes , il nen conclut pas moins qu on doit reconnatre la ncessit absolue dune semblable mthode12 . Cependant, la mthode naturaliste de Pinel est, comme il nous le fait remarquer, bien des gards diffrente de celle de ses prdcesseurs. Il y a plusieurs raisons cela. Ses propres recherches en histoire naturelle, auxquelles nous avons fait allusion plus haut, y sont certainement pour quelque chose. Pinel se distingue des nosographes qui lont prcd en ce quil abandonne compltement la classification des maladies partir de leur sige, par exemple, maladie de la tte ou maladie du ventre. En cela, il est plus fidle queux la mthode symptomatique dans la mesure o il regroupe dabord les maladies en raison de leurs symptmes fondamentaux, indpendamment de la partie du corps qui est attaque. De mme, les naturalistes classent les plantes en fonction de leurs traits caractristiques, sans tenir compte du lieu o elles vivent. Lorsque Pinel veut par la suite distinguer les catgories de niveau infrieur au sein dune famille daffections, par exemple celle des phlegmasies,
10. Nosographie philosophique, t. 1., pp. viii-ix. 11. LEncyclopdie ou Dictionnaire raisonn des sciences, des arts et des mtiers, article Maladie , sign par Menuret. On retrouve la mme ide dans larticle Histoire naturelle , crit par Daubenton. 12. Nosographie philosophique, t. 1., p. vi.

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il le fait partir du type de tissu touch. Ce ne sont point, nous dit-il, les simples positions des parties mais les convenances de structure organique et des fonctions de la vie qui doivent servir de guide13. . Cette dmarche appelle quelques remarques. La premire a trait au niveau o intervient ce nouvel lment au sein de la classification de Pinel. Il ne sagit plus, comme ctait le cas chez ses prdcesseurs, dun premier regroupement des affections en raison du lieu o elles surviennent, mais dune spcification au sein dune classe dj constitue partir dautres critres purement symptomatiques. Parler encore cet gard de sige de la maladie, comme le fait parfois Pinel, est inexact, car la classification ne se fait plus en fonction du lieu o rside le mal. En effet, comme il le dit lui-mme si clairement : Et quimporte, par exemple, que la dure-mre, la plvre, le pritoine rsident dans diffrentes parties. Ne doivent-elles point tres runies dans le mme ordre, si elles prouvent des lsions analogues dans ltat de phlegmasie14. Cela nous amne une deuxime remarque. Selon Pinel, ce qui en dernier ressort justifie ce regroupement, cest encore la similitude des symptmes, le fait que ces membranes prouvent des lsions analogues . Nous avons tendance lire cette phrase de manire anachronique, comme si Pinel affirmait que ces diffrents tissus sont sujets des lsions semblables parce quils sont du mme type. Mais, en fait, Pinel tant un des premiers, sinon remarquer15, du moins faire de cette rgularit un principe de classification des maladies, il est vraisemblable de penser que, pour lui, cest au contraire parce que ces tissus manifestent des lsions semblables, bien quils soient situs dans des parties diffrentes du corps, que nous devons penser quils sont du mme type. Cest dailleurs ainsi, semble-t-il, que Bichat a compris Pinel. Du moins, cest ce quil suggre lorsquil reconnat sa dette envers lui16. Le choix nosographique de Pinel a donc des consquences pistmiques. En dcidant de dcouper lunivers des maladies selon lordre des tissus, Pinel a fait de ceuxci des objets de recherche privilgis. Mais Pinel se distingue encore des naturalistes de la gnration prcdente en ce que sa classification prtend saisir un ordre naturel et rel. En effet, comme il le dit au dbut de la Nosographie : une distribution mthodique et rgulire suppose dans son objet un ordre permanent et assujetti certaines lois , et dajouter : or les maladies [...] nont-elles point ce caractre de stabilit17 ?
13. Op. cit., p. xxviii. 14. Ibid. 15. Au sujet de la dette silencieuse de Pinel envers ses prdcesseurs pour cette problmatique tissulaire, on consultera avec profit Keel, Lavnement de la mdecine clinique moderne, surtout le chapitre onze. 16. Non seulement Pinel dans la prface la seconde dition de la Nosographie (1802) se flicite-t-il de lheureuse influence que la premire dition de son livre (1798) a eue sur les travaux danatomie de Bichat (t. 1, p. xxxiii), mais Bichat lui-mme au dbut de son Trait des membranes (1800) reconnat explicitement sa dette envers le texte de Pinel. ce sujet, voir D. Wiener, op. cit., p. 272. 17. Nosographie, t. 1, p. vii.

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Lexistence dun tel ordre naturel est au contraire prcisment ce que rcuse Daubenton dans larticle Botanique de lEncyclopdie. Selon lui, sil ny a pas de mthode naturelle de classer les plantes, donc de mthode qui permette de les ordonner en fonction de leurs proprits, cest parce que dune part les proprits des mmes plantes varient selon le climat et le lieu, et, dautre part, parce que ces proprits ne suivent pas la distribution des parties sur laquelle sappuient les systmes de classification. Cest l ce qui explique, selon lui, le dsaccord entre les diffrents systmes de nomenclature qui ne reconnaissent pas le mme nombre despces ou de genres. Selon Daubenton, nos classifications sont donc toutes conventionnelles et refltent lintrt du classificateur. Do il conclut leur valeur limite pour la connaissance de la nature. Pinel, pour sa part, et non sans raison nous venons de le voir , est persuad de la porte cognitive de sa nosographie. Il croit que sa classification donne accs lordre rel de la nature parce quelle repose sur les proprits essentielles des maladies. Cest ce quindique, entre autres, la pratique quil adopte dans La mdecine clinique (1804) pour les maladies compliques, savoir les affections qui rsultent de la prsence simultane de deux maladies simples. Il dresse trois tableaux o il range sparment les symptmes de la premire maladie simple, ceux de la seconde, et enfin les symptmes communs18. Cette faon de procder implique que les maladies simples constituent des entits relles qui existent indpendamment de lordre rgulier des symptmes qui les dfinit. Au-del de la distorsion que la prsence dune seconde maladie impose au droulement de la premire, il faut croire que la premire continue dtre prsente19. Cest justement cette prsence partiellement cache par lautre affection que vise rvler le tableau synoptique de Pinel. Mais, en ralit, toute la mthode, tout lart de gurir de Pinel ainsi que son engagement hippocratique supposent cette autonomie de la maladie. Car si le mdecin peut errer en intervenant tort dans le droulement dune affection, nest-ce pas parce que ce droulement se conforme un ordre, nestce pas parce quil constitue un enchanement naturel. Toute la science du nosographe consiste reconnatre au sein du chaos de cas particuliers innombrables, le mal, cest--dire lespce naturelle de maladie dont le patient est atteint. Lavantage de la nosographie, cest de permettre au praticien den faire autant. Cest--dire de remonter des apparences jusqu lessence. 3. Condillac et lIdologie La cohrence de la conception de la maladie de Pinel est menace avec lentre en scne de la troisime influence intellectuelle qui sexerce sur lui. On
18. Par exemple, au sujet dune fivre gastro-adynamique, il prsente en un tableau synoptique trois colonnes qui contiennent : 1) les symptmes gastriques ; 2) les symptmes adynamiques ; et 3) les symptmes communs (1804, p. 77). 19. Il convient de distinguer ce cas de figure, o un malade est atteint simultanment de deux maladies simples qui existent cte cte, des cas rpertoris et analyss au chapitre III de la Nosographie o deux maladies simples sunissent pour former une espce complexe de maladie.

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sait que lauteur du Trait mdico-philosophique tait proche de lIdologie, ce courant de pense qui, au dbut du dix-neuvime sicle, prolonge la Philosophie des lumires. Il est cependant assez difficile de savoir quels sont les liens exacts qui existent entre Pinel et les Idologues20. Une chose au moins est claire : dans tous ses ouvrages, Pinel se rclame de lanalyse de Condillac que les Idologues placent au centre de leur rflexion et quils considrent mme comme tant lorigine de leur propre dmarche intellectuelle. De plus, Pinel adresse Condillac le mme reproche que lui font les Idologues, en particulier Cabanis et le jeune Maine de Biran dans son mmoire Influence de lhabitude sur la facult de penser (1800)21. Condillac se serait tromp en reprenant Locke lide dun principe unique de toutes les facults de lentendement. Maine de Biran et Cabanis vont, au contraire, promouvoir la thse quil y a au moins deux sources nos ides et nos facults intellectuelles22. Or Pinel adresse la mme critique lauteur du Trait des sensations. Comme jai tent de le montrer ailleurs, ds la premire dition du Trait mdicophilosophique, Pinel non seulement fait ce reproche Condillac mais considre que le phnomne de lalination mentale apporte des preuves empiriques en faveur de lhypothse selon laquelle les sources de nos facults intellectuelles et morales sont multiples23. Mais quest-ce donc que lanalyse ? Analyser, nous dit Pinel en citant Condillac, nest autre chose quobserver dans un ordre successif les qualits dun objet afin de leur donner dans lesprit lordre simultan dans lequel elles existent24. Ce passage que rapporte Pinel, mais sans en donner la rfrence, est tir de La logique de Condillac. Dans ce texte il intervient un endroit o Condillac compare lanalyse au fait de regarder un tableau. Lil, nous ditil, observe de faon successive les diverses parties du tableau dont lesprit tire
20. Pinel cite Cabanis. Il lui doit, en partie du moins, sa nomination Bictre et probablement aussi son entre au salon de Mme dHelvtius. Lhistoire raconte mme quil aurait aid Cabanis cacher Condorcet pendant la Rvolution. Cependant, Pinel ne se rclame jamais ouvertement de lIdologie, et il lui est arriv au moins une fois dassocier les rveries de lIdologie celles de la mtaphysique ! Cabanis et Destutt de Tracy, pour leur part, citent souvent Pinel, et si certains commentateurs, en particulier Pigeaud (op. cit.,) ont fait grand cas de la critique, somme toute trs modre, que Cabanis adresse Pinel dans ses Rapports sur le physique et le moral de lhomme (1802), il est clair que les deux Idologues en titre, qui sont plus jeunes que Pinel, le considrent comme un matre, dont les travaux indpendants ont fait faire la cause de lIdologie dimportants progrs. 21. Mmoire qui fut couronn par la section des sciences morales de lAcadmie dont sont membres Cabanis et Tracy, par un jury o sigeait ce dernier. Mmoire dans lequel Biran cite lui aussi Pinel. 22. Pour Maine de Biran, (op. cit., p. 63), Cabanis (op. cit., pp. 113-114 et 174-189). En fait cette question occupe lessentiel du second mmoire des Rapports du physique au moral, cest--dire le premier de ces mmoires qui soit consacr au projet dune Histoire physiologique des sensations . 23. P. Dumouchel (1993). On peut interprter de la mme manire, cest--dire comme laffirmation quil existe plus quune origine nos ides et nos facults intellectuelles, la distinction que fait Bichat entre la vie organique et la vie animale. 24. Nosographie, t. 1, p. xiii-xiv.

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par la suite une ide exacte, une reprsentation simultane. Pour Condillac, le but de ce recours lexemple du tableau est de convaincre le lecteur que le droulement temporel de lanalyse ne nous empche pas de nous faire une ide juste de lobjet analys. Les diverses qualits du tableau existent dans un ordre simultan, et lanalyse supple aux limites de notre intelligence qui ne peut les saisir toutes dans linstant. Or le contexte o Pinel utilise maintenant cette citation en modifie le sens. En effet, lobjet quanalyse Pinel, ce sont des maladies, cest--dire des suites de symptmes qui se dploient dans le temps. Ce nest donc plus pour des raisons cognitives, cause de nos capacits intellectuelles finies, que nous devons dcomposer lobjet par lanalyse. La dcomposition rsulte de la temporalit propre des manifestations de la maladie. Elle nest pas le fait de lanalyse. Ds lors, laffirmation que lanalyse restitue aux objets lordre simultan dans lequel leurs qualits existent acquiert une toute nouvelle signification. Elle ne dit plus simplement, comme chez Condillac, que lanalyse respecte lordre dapparition, mais prtend au contraire quelle retrouve lordre immuable qui existe au-del des apparences changeantes. Cest ce que confirme Pinel lorsquil nous dit encore :
Sous ce point de vue, la maladie doit tre considre, non comme un tableau sans cesse mobile, comme un assemblage incohrent daffections renaissantes quil faut sans cesse combattre par des remdes, mais comme un tout indivisible depuis son dbut jusqu sa terminaison, un ensemble rgulier de symptmes caractristiques et une succession de priodes25 [...].

Bref, mme sil ne nous le dit jamais en ces termes, probablement parce que le mot est banni du discours des Idologues, selon Pinel, lanalyse nous donne accs lessence des maladies. Cest--dire, ce quil y a en elles dimmuable, ce qui, au-del du dsordre des symptmes, fait de telle affection une fivre ataxique, de telle autre une mlancolie. Car si Pinel parle souvent de la distribution rgulire et mthodique des symptmes dune maladie, ce nest jamais sans ajouter lorsquon ne trouble point la marche de la nature26 . Afin de dcouvrir quelle espce appartient un trouble, il faut slever par abstraction au-del des affections particulires, au-del des accidents qui viennent troubler le droulement rgulier de la maladie. Pinel dfinit alors lespce comme une ide complexe qui runit par abstraction les traits caractristiques dune maladie, pris soit de la nature des causes excitantes, soit des affections qui lui sont propres27 . Il y a manifestement un accord entre cette conception assez particulire de lanalyse condillacienne, qui donne accs lessence des troubles, et la vise raliste de la classification de Pinel, laquelle prtend reposer sur les qualits vritables des objets. Cependant, l o les choses se compliquent, cest que cet essentialisme na aucune place chez Condillac lui-mme. En effet, comme
25. Op. cit., p. viii-ix. 26. Op. cit., p. vii. 27. Op. cit., p. xviii.

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laffirme lauteur du Trait des sensations (1754) : La distribution des tres en diffrentes espces na donc pour principe que limperfection de notre manire de voir. Elle nest donc pas fonde dans la nature des choses, et les philosophes ont eu tort de vouloir dterminer lessence de chaque espce dtre28. 4. Les contradictions de Pinel Manifestement, cette condamnation de Condillac englobe tout autant les mdecins, et Pinel nen est peut-tre pas tout fait inconscient. Cest ainsi quil affirme par exemple : il faut se garder dattribuer de la ralit la fivre en gnral, de la considrer comme existante par elle-mme, de vouloir la dfinir ; cest un terme purement abstrait29. . Comme il nous dit un peu plus loin que les espces indiquent des ides abstraites et que les ides abstraites nexistent pas, il faut semble-t-il en conclure que les espces elles non plus nexistent pas. Cest dailleurs linterprtation quil suggre dans la suite du mme passage o il donne une justification parfaitement conventionnaliste de sa nosographie.
En dernier rsultat, les histoires particulires des maladies, ou les faits observs, sont les matriaux primitifs de tout ldifice, et cest leur exactitude qui fait proprement la base solide et fondamentale des connaissances mdicales ; tout le reste nest l que pour servir la mthode, aider la mmoire, tablir une sorte de connexion entre les principes, et en faciliter lapplication au lit des malades30.

Pinel, apparemment, ne remarque pas la difficult. Il ne voit pas que la version de la mthode des naturalistes dont il se rclame entre en contradiction avec le nominalisme et lempirisme condillacien quil prtend adopter simultanment. Selon sa classification naturaliste, les diffrentes maladies constituent des espces naturelles. Elles ont des essences sur lesquelles doit sappuyer une classification vritable. Pour les Idologues, loppos, elles ne peuvent tre au mieux que des ides abstraites correspondant des collections dhistoires particulires de maladie. Comme le dira Destutt de Tracy dans le premier tome des lments didologie (1801) : Il nexiste nulle part dans la nature une telle chose quune classe qui puisse agir directement et immdiatement sur nous31. Cest--dire que les espces de maladies ne peuvent pas nous rendre malades. Il ne faut pas croire pour autant quil sagit l dune simple question mtaphysique. Lenjeu en dernier ressort est celui du ralisme de la classification. Voil pourquoi, si Pinel ne voit pas la difficult, il ne choisit pas moins son camp. Les maladies sont pour lui des entits relles dont sa nosographie rvle, ou du moins devrait rvler les qualits vritables. Quelle est lorigine de la confusion ? Elle provient, je crois, de laffinit que Pinel peroit entre lhippocratisme tel quil le conoit, lhistoire naturelle,
28. 29. 30. 31. Condillac, (1754 ; 1984, p. 248). Nosographie, t. 1, p. xxii. Op. cit., p. 12-13. Italique ajout. Destutt de Tracy (1801 ; 1970, p. 87).

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et la mthode de lanalyse. Une des caractristiques fondamentales de lhippocratisme du dix-huitime sicle, comme le rappelle J. Pigeaud, cest quil est coup de la mdecine humorale sur laquelle il sappuyait lorigine32. Celleci en effet fut abandonne dans une large mesure ds le dix-septime sicle. Il rsulte de cette csure que lhippocratisme a dornavant tendance se rduire une mthode dobservation o les histoires individuelles de cas occupent une place centrale. Do le lien vident avec lhistoire naturelle. vidence qui ne tient pas simplement la place quoccupe le mme mot, histoire , dans les deux disciplines, mais au fait quHippocrate, aux yeux de Pinel, pratique lobservation des maladies de la manire dont on fait de lhistoire naturelle. Il suit le droulement des cas particuliers quil tudie, de linvasion du mal son issue heureuse ou funeste en replaant la suite des symptmes au sein de lenvironnement total du patient. Tout comme le naturaliste tient compte du climat, du terrain, de la situation gographique et de lensemble des caractristiques du milieu au sein duquel se trouve la plante quil dcrit, le mdecin hippocratique rappelle lui aussi la saison, les lieux, loccasion de la maladie, lge et le sexe du patient, sa constitution, ses habitudes de vie, et tout ce qui peut influer sur le cours du mal. Il donne, au sens propre du mot, une histoire naturelle de la maladie. Or Pinel, nous lavons vu plus haut, conoit juste titre lanalyse tout dabord comme une mthode dobservation. Il est donc peu surprenant que pour lui ces trois choses, mdecine hippocratique, histoire naturelle et analyse, aillent ensemble, presque au point de nen faire plus quune. La proximit que Pinel peroit entre ces trois dmarches nest pas sans fondement. Toutes trois partagent un mme phnomnisme, ou, pour le dire autrement, une mme humilit cognitive. En effet, les descriptions hippocratiques, une fois coupes de leurs racines dans la mdecine humorale, ne sont plus que cela justement, des descriptions. Elles nont plus rien dire sur les causes des maladies ni mme sur ce quon pourrait nommer leur fonctionnement. Elles ne renvoient plus une organisation du corps cense expliquer la suite des vnements quelles retracent et justifier les gestes du thrapeute. Ainsi tronque, lobservation hippocratique des maladies est une description, peut-tre trs complte et exacte des affections, mais limite dans ses prtentions explicatives. Elle reste la surface des phnomnes, car elle na plus les moyens de passer dans larrire-boutique, pour ainsi dire, afin de tenter dexpliquer ce quelle observe et den rendre compte. Or on peut en dire autant de lhistoire naturelle du XVIIIe sicle. Avant Darwin, ou du moins avant Lamarck, la plupart des naturalistes ne cherchent pas expliquer la distribution ou les caractristiques des organismes quils dcrivent. Ils se bornent dcrire et classer. La raison en est simple : lordre, la varit, les ressemblances entres les tres vivants dpendent, en dernier ressort, de la volont du Crateur. Toutes les caractristiques du monde sont l pour tre dcouvertes, dcrites et connues, ce que lon peut faire laide des histoires naturelles et de la
32. J. Pigeaud (2001).

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classification. Mais elles nont pas tre expliques. Lhistoire naturelle nest pas une science explicative. Elle ne remonte pas au-del des phnomnes quelle rassemble et classe. Quant lanalyse selon Condillac telle que Pinel la conoit, elle ne consiste qu dcrire, observer des objets afin de restituer lordre naturel dans lequel ils existent. Pour cela, il suffit de dcrire sans prjug ce que nous percevons, dobserver sans thorie prconue, sans systme, sans hypothse. Cest ce que Pinel nous rpte sans cesse quil fait. Cette humilit cognitive est fondamentale, je crois. Pinel se borne dcrire. Il nexplique pas ou, du moins, il explique rarement. Fivre, hmorragie ou vsanie, les causes des maladies nous chappent. Cest pourquoi le mdecin de la Salptrire se limite dresser les histoires naturelles de cas particuliers. Ce quil nomme les causes occasionnelles ou excitantes de laffection entre dans cette histoire au mme titre que les symptmes proprement dits ou que le rsultat de louverture des corps lorsquil y a lieu. Tout cela fait partie de la description de la maladie et ne constitue pas une explication du mal. Lexplication de la maladie, de son cours et de sa solution, dans la mesure o elle existe, ce sont les efforts de la nature et les accidents heureux ou malheureux qui ont orient son droulement. savoir, les actions judicieuses ou maladroites du mdecin, la constitution du patient, ses habitudes de vie, son ge, le lieu, la saison. Bref, tout est dj contenu dans la description du cas particulier. Il ny a pas de lieu o remonter au-del ou en de de lobservation. Tout est dj donn. Pour comprendre, il suffit de prsenter les choses comme elles sont. Lobservation nous donne la vrit pure. Or cet accs ce qui est par la simple observation suppose quil y a dans les phnomnes une rgularit, une stabilit. Cet empirisme suppose non seulement que les apparences ne soient pas un chaos, mais encore que lobservateur sache dpartager lessentiel de laccidentel. Cest bien ce que Pinel nous dit. En partant de la multiplicit des cas particuliers de maladies, le nosographe russit slever jusquaux espces. Celles-ci, linstar des espces naturelles, existent depuis toujours. Cest pourquoi leurs histoires recueillies par les anciens et les modernes sont si conformes, lorsquon ne trouble point la marche de la nature33 . Ce fixisme des maladies indique qu travers les phnomnes changeants des cas particuliers, cest bien lessence du trouble que le nosographe saisit. Il rejoint ce quil y a en lui dimmobile et dimmuable, et qui fonde le traitement ainsi que la science mdicale. Il y a donc pour Pinel une a-temporalit fondamentale de la maladie, la fois en raison du fixisme des espces, et parce qu travers lordre successif dans lequel les symptmes se prsentent il faut retrouver lordre simultan au sein duquel ils existent. Donc, mme si Pinel accorde beaucoup dimportance au droulement des affections, sil distingue avec soin les diffrents moments de la maladie durant lesquels il convient ou non dintervenir, mme sil est possible de dire que, dans la mdecine expectative, le temps est bien souvent le remde le plus puissant, ce
33. Nosographie, t. 1, p. vii.

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que Pinel dcouvre dans le droulement rgulier dune affection, cest une entit ternelle et sans histoire propre, la fivre angiotnique, la dartre, la manie. La maladie pour Pinel nest pas tant un vnement quun tre rel qui, linstar des organismes vivants, a une naissance, une croissance et un dclin. 5. La maladie mentale Cette conception de la maladie est remarquable de plusieurs manires. En ce qui a trait lalination, trois dentre elles nous intressent en particulier. Premirement, lalination ou la manie na pas de cause, du moins pas au sens propre de cause efficiente. Elle a bien des causes occasionnelles, et Pinel rpte souvent que parmi celles-ci le drglement des passions est la plus frquente. Cependant, nous lavons dj vu plus haut, ces causes occasionnelles font partie de la description du trouble. Que la manie se soit dclare aprs un accs de colre, une maladie de la peau la suite dun chagrin profond est proprement un symptme qui aide mieux dfinir laffection, qui vaut aussi pour le pronostic et le traitement, mais ce nest pas la cause de la folie. Dune part, parce que lalination, comme toutes les autres maladies, est une entit ternelle qui na pas de cause, pas plus que les plantes ou les animaux nont de cause. Dautre part, parce que les mmes causes, en agissant sur divers individus, nentranent-elles point tantt les convulsions, les tremblements, la paralysie, tantt la ccit, la manie, lpilepsie, ou quelque autre anomalie nerveuse34 ? Comment alors parler de causes autres quoccasionnelles ? Comment chercher en elles une explication du mal ? On sait que Bichat fera plus tard de cet anomalisme une caractristique essentielle de la matire vivante qui exclut que les lois de la physique sappliquent elle35. Pinel, pour sa part, limite le phnomne aux seules affections nerveuses. Il nen demeure pas moins que lalination na pas de cause. Connatre les situations qui occasionnent une maladie peut aider la prvenir, mais cela ne lexplique pas. Deuximement, la maladie mentale selon Pinel na pas dhistoire au sens moderne du terme. Elle relve dune histoire naturelle plutt quelle ne rvle lhistoricit du sujet. Tout ce qui est histoire dans un cas particulier de manie, cest ce qui est accidentel, un vice de constitution, une ducation faible, une vie drgle, les mauvais traitements subis par le patient dans une autre institution. Ces diffrents vnements, ces anecdotes nexpliquent pas la maladie, ils rendent compte au mieux de la raison pour laquelle les efforts salutaires de la nature ont t si lents ou ont eu une issue funeste. Au contraire, dans la plupart des explications psychiatriques modernes, le pass du patient et la mmoire que celui-ci en garde occupent une place centrale, ce qui nexiste pas dans la vision de Pinel. La raison de cette insignifiance du pass est simple pour lui. Lalination telle quelle est comprise dans le paradigme de la manie priodique est un phnomne finalis. Elle vise un but, et les vnements
34. Nosographie, t. 1, p. xliii. 35. ce sujet, voir Pichot (1993).

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contingents qui pour nous constituent lhistoire ne peuvent tre que ce qui lloigne de la fin pour laquelle elle est programme. La crise ou laccs de manie vise le rtablissement de la raison du patient, le retour au fonctionnement normal des facults morales et de lentendement. Au regard de laction rparatrice de lalination, le pass du patient nest pas porteur de sens. Il nest quune suite daccidents, parfois bnfiques, le plus souvent malheureux. Troisimement, lalination telle que Pinel la conoit pose de faon radicalement diffrente la question du rapport entre le corps et lesprit. Cette question ne se prsente lui ni sous la catgorie de la causalit ni sous celle de lhistoire. Le problme nest pas pour lui de concevoir comment le corps, la matire peut agir sur lesprit. Ce nest pas non plus celui dun sujet historique, dun tre physique dont lessence est son pass contingent. Que reste-t-il, dira-t-on ? Comment penser les rapports du corps et de lesprit hors ces deux catgories o notre sicle a enferm le dbat ? Il reste le vivant, je crois. La sensibilit physique, dit Cabanis, est le dernier terme auquel on arrive dans ltude des phnomnes de la vie [...] Ainsi, le physique et le moral se confondent leur source ; ou, pour mieux dire, le moral nest que le physique, considr sous certains points de vue particuliers36. Cette identit profonde du moral et du physique est partout prsente dans luvre de Pinel. Les passions drgles et les excs de plaisir interviennent tout autant comme causes occasionnelles des fivres ou des phlegmasies, que des vsanies. La mme cause morale ou physique entrane parfois la paralysie, parfois la manie. En consquence, Pinel ne met pas part lalination mentale comme une maladie radicalement diffrente des autres. Ce qui peut faire croire quil en va autrement, cest linvention de lasile. Cependant, il ne faut pas oublier que cest essentiellement son disciple Esquirol que nous devons cette innovation institutionnelle. Pinel na pas cr les maisons de renfermement, il les a trouves toutes faites. Ce quil a rclam, cest la mdicalisation des alins. Ce quil a exig, cest que les fous ne soient plus simplement enferms mais quils soient traits. Le mlange du moral et du physique est le fait de toutes les maladies et, dans lunivers conceptuel de Pinel, il ny a pas de mystre particulier ce que certaines affections attaquent de faon privilgie nos facults morales, de mmes que dautres lsent loue ou sen prennent la circulation. Il ne faut pas oublier non plus que, selon Pinel, ces maladies, o nous voulons voir en premier des troubles de lesprit, ne vont jamais sans les drangements physiques qui les accompagnent, et qui le plus souvent sont localiss dans la rgion pigastrique. La question des rapports entre le corps et lesprit pour Pinel ne se pose pas, ou du moins elle ne se pose pas comme elle se pose pour nous, comme la question du rapport incomprhensible entre deux ordres de qualits radicalement diffrentes. Le vitalisme auquel il adhre le protge du dualisme conceptuel qui est le ntre. *
36. Cabanis, op. cit., p. 142.

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Rcemment, au terme dune longue enqute sur les rapports entre la schizophrnie et les neurosciences, W. Heinrichs a dclar que la difficult de dcouvrir des fondements neurologiques la schizophrnie remet peut-tre en cause le bien-fond de toute notre manire daborder les rapports entre le corps et lesprit. Selon lui, lanomalie que constitue lalination, eu gard notre paradigme explicatif des liens entre le cerveau et le comportement, pourrait bien tre loccasion dune nouvelle rvolution scientifique37. Dans ce contexte, lintrt de Pinel, cest paradoxalement de se situer en partie en de des paradigmes explicatifs dont nous voudrions aujourdhui nous librer. Paradoxalement, car on a souvent voulu voir en lui un de leurs fondateurs. Pinel chappe au dualisme des proprits qui spuise dcouvrir des correspondances entre des comportements, des croyances, des penses et des structures matrielles. Il ne connat pas encore les sciences de la mmoire qui, pendant deux sicles ou presque, vont constituer la voie royale de la connaissance de lesprit humain. Cet archasme a aujourdhui sa pertinence, un moment o ces deux approches semblent de plus en plus stagner, sans issue. Toutefois, lintrt de Pinel tient aussi ce quil partage avec nous. Le phnomnisme de sa nosographie se retrouve dans les classifications modernes des maladies mentales, en particulier celle du DSM38. De plus, dans les deux cas, la raison qui le motive est la mme, labsence dune thorie explicative des objets que nous cherchons classer39. Or, sil est vrai que nos classifications refltent ltat de nos connaissances, il est troublant de penser que, depuis 1798, nous navons pas progress pour ce qui est dexpliquer lalination40. Bibliographie
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37. W. Heinrichs (2001). 38. Voir ce sujet J. Poland, B. Van Eckardt, et W. Spaulding (1994). 39. Certes, on peut prtendre que dans le cas des DSM cette absence est volontaire puisque ds lorigine le projet tait de constituer une classification qui puisse tre utilise par des praticiens dobdiences thoriques trs diffrentes. Cependant, cette volont nest pas sans raison, et elle reflte justement labsence de consensus quant lexplication des phnomnes psychiques pathologiques. Ce manque de consensus rvle quau niveau explicatif, le progrs, si progrs il y a, est tout le moins fragile et incertain. 40. Laccusation peut sembler excessive ; cependant, pour se convaincre quil y a autre chose quune attaque dpourvue de fondements, il suffit de comparer dune part le progrs de nos classifications biologiques, qui sest fait sous le contrle dune thorie explicative, lvolutionnisme darwinien, et le raffinement quasi-byzantin de nos classifications psychiatriques qui ne reflte essentiellement quune accumulation dobservations.

Quest-ce quune maladie ? . 35 Hacking, I., Rewriting the Soul. Multiple Personality and the Sciences of Memory, Princeton, Princeton University Press, 1995. Heinrichs, W., In Search of Madness. Schizophrenia and Neuroscience, Oxford, Oxford University Press, 2001. Keel, O., La gnalogie de lhistopathologie, Paris, Vrin, 1979. . Lavnement de la mdecine clinique en Europe 1750-1815, Montral, P.U.M., 2001. Pichot, A., Histoire de la notion de vie, Paris, Gallimard, 1993. Pigeaud, J., Aux portes de la psychiatrie. Pinel lAncien et le Moderne, Paris, Aubier, 2001. Pinel, P., Trait mdico-philosophique de lalination mentale ou la manie, Paris, Richard, Caille & Ravier, 1801. . Nosographie philosophique, ou la mthode de lanalyse applique la mdecine, Paris, J. A. Brosson, 1802-03. . Mdecine clinique rendue plus prcise et plus exacte par lapplication de lanalyse, Paris, J. A. Brosson, 1815, 3e dition. Poland, J., B. Van Eckardt, et W. Spaulding, Problems with the DSM Approach to Classifying Psychopathology, In Philosophical Psychopathology, G. Graham and G. L. Stephens, dir., (pp. 235-260), Cambridge, MA., MIT Press, 1994. Postel, J., Gense de la psychiatrie, Le Plessis-Robinson : Institut Synthlabo, 1998. Swain, G., Le sujet de la folie, Toulouse, Privat, 1977.