ANLISE DE EVENTOS COMPETITIVOS: UMA APLICAO AOS DADOS DE HEMODILISE DA CIDADE DE LAVRAS-MG

Graziela Dutra Rocha GOUVA1 Fernando Luiz Pereira de OLIVEIRA2 Mrio Javier Ferrua VIVANCO1
RESUMO: Neste trabalho foi utilizado o modelo proposto por Wei, Lin e Weissfeld (1989) para analisar o efeito de covariveis no tempo at a ocorrncia de um dos eventos, morte por causa renal ou transplante em 395 pacientes com Insuficincia Renal Crnica, tratados no Centro de Terapia Renal Substitutiva da Santa Casa de Misericrdia de Lavras, MG, no perodo de Janeiro de 1994 a Setembro de 2008. Os eventos foram considerados competitivos, medida que a ocorrncia de um evento exclui a possibilidade de ocorrncia do outro. Concluiu-se, em relao covarivel sexo, que um paciente do sexo feminino tem 1,40 vezes maior risco de ir a bito ou ser transplantada a cada unidade de tempo do que um paciente do sexo masculino. Os resultados sugerem ainda que o paciente que chegou insuficincia renal por causa da diabetes tem um risco 84% maior de vir a bito ou de ser transplantado do que um paciente cuja causa hipertenso. No entanto, esse resultado no quer dizer que o risco de morte e o risco de ser transplantado sejam iguais, uma vez que o risco basal para cada evento diferente. O efeito de ter diabetes significativo ao nvel de 10% para bito por causa renal, perdendo a significncia estatstica para transplante. Palavras-chave: Insuficincia renal; modelo de Cox estratificado; modelo marginal.

1 Introduo Uma doena que constitui um grave problema mdico e de sade pblica a Insuficincia Renal (IR), caracterizada pela incapacidade dos rins em excretar substncias txicas do organismo de forma adequada (Cardozo et al. 2006). As causas da Insuficincia Renal so muitas, algumas das quais acarretam uma diminuio rpida da funo renal, muitas vezes, com valores inferiores a 1 ou 2% do ndice normal (Insuficincia Renal Aguda). Outras causas de IR acarretam uma perda gradual e progressiva de grande parte dos nfrons funcionantes (Insuficincia Renal Crnica).

Departamento de Cincias Exatas, Universidade Federal de Lavras UFLA, Caixa. Postal 3037, CEP: 37200-000, Lavras, MG, Brasil. E-mail: gragouvea@yahoo.com.br / ferrua@ufla.br 2 Departamento de Estatstica, Instituto de Cincias Exatas, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, CEP: 31270-901, Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: fernandoluizoliveira@ufmg.br
Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009 491

Segundo Marques et al. (2005), os resultados finais da doena so sinais e sintomas tais como: cefalia, fraqueza, anorexia, nuseas, vmitos, cibras, diarria, oligria (secreo insuficiente de urina), edema, confuso mental, sede, perda do olfato e paladar, sonolncia, hipertenso arterial e tendncia hemorragia decorrentes da incapacidade renal, alm de palidez cutnea, xerose (ressecamento patolgico da pele), dismenorria (clica antes ou durante a menstruao), amenorria (ausncia de fluxo menstrual), atrofia testicular, impotncia, dficit de ateno, espasmos musculares e coma. Os pacientes que, por algum motivo, perderam a funo renal e irreparavelmente atingiram a fase terminal da doena renal tm hoje trs mtodos de tratamento, a hemodilise, a dilise peritoneal e o transplante renal. De acordo com SBN (2009), a hemodilise promove a retirada das substncias txicas, gua e sais minerais do organismo por meio da passagem do sangue por um filtro. Em geral, realizada 3 vezes por semana, em sesses com durao mdia de 3 a 4 horas, com o auxlio de uma mquina, dentro de clnicas especializadas neste tratamento. Para que o sangue passe pela mquina necessrio a instalao de um cateter ou a confeco de uma fstula, que um procedimento realizado mais comumente nas veias do brao, para permitir que essas fiquem mais calibrosas e, desta forma, forneam o fluxo de sangue adequado para ser filtrado. A dilise peritoneal funciona de maneira diferente. Ao invs de utilizar um filtro artificial para limpar o sangue, utilizado o peritnio, que uma membrana localizada dentro do abdmen e que reveste os rgos internos. inserido um cateter flexvel no abdmen, e assim, feita a infuso de um lquido semelhante a um soro na cavidade abdominal. Esse lquido, chamado banho de dilise, entra em contato com o peritnio, e por ele feita a retirada das substncias txicas do sangue. A dilise peritoneal pode ser feita na prpria casa do paciente, ou ainda no local de trabalho, j que o processo de troca do banho de dilise feito pelo prprio paciente ou por algum familiar. Segundo Santos (2005), os avanos recentes da terapia dialtica no tm se correlacionado diretamente com a reduo da mortalidade nos ltimos anos, talvez pelo fato de que os pacientes com doena renal crnica so mais idosos e apresentam maior nmero de co-morbidades ao iniciarem a terapia dialtica. Os tratamentos dialticos no chegam a substituir integralmente a funo renal, mas fornecem condies para manter a sobrevida do paciente, permitindo que este retorne a uma vida normal e produtiva, prevenindo at a morte precoce. O transplante renal o nico tipo de terapia que pode oferecer uma reabilitao quase total. Segundo Castanheira et al. (2005), a dilise no uma cura. As tcnicas de dilise permitem apenas uma reposio da funo renal normal. Dada a relevncia e o aumento de casos de Insuficincia Renal no Brasil, faz-se necessrio o estudo de ferramentas estatsticas apropriadas que auxiliem no discernimento dos fatores que mais influenciam na incidncia de morte dessa doena. As tcnicas de anlise de sobrevivncia so aqui consideradas, pois se ajustam cada vez mais aos dados que frequentemente so encontrados em vrios tipos de estudos, especialmente, os estudos clnicos e observacionais. Geralmente, os mtodos para a anlise de fatores prognsticos bastantes discutidos na literatura tratam da observao de um nico tipo de falha, o que perfeitamente aceitvel em muitos casos. Para os casos em que se estuda o tempo at a ocorrncia de um nico evento de interesse, o modelo de riscos proporcionais de Cox amplamente utilizado. Esse modelo
492 Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009

representa um grande avano na anlise de dados censurados. Nele, a distribuio do tempo de vida descrita pela funo risco. A expresso geral para esse modelo com p covariveis igual a:

(t ) = 0 (t ) exp (X ' )
em que: X ' = X 1 , X 2 ,..., X p coeficientes e mede o efeito das covariveis sobre (t ) ; e 0 (t ) uma funo risco de base, ou seja, o risco de um indivduo com covariveis X = 0. A suposio bsica para o uso do modelo de regresso de Cox que as taxas de falha sejam proporcionais. A situao extrema de violao para essa suposio caracterizada quando as curvas das taxas de falhas acumuladas se cruzam (Allison,1995). Um problema clssico na anlise de sobrevivncia so os chamados eventos competitivos, nos quais s possvel a observao do tempo at a ocorrncia do primeiro evento, como se os eventos competissem entre si. Nesses casos, um indivduo pode sofrer uma falha devido a vrias causas distintas. Sendo assim, o interesse pode estar em distinguir diferentes tipos de eventos que podem conduzir s falha e trat-los de maneiras diferentes na anlise. Por exemplo, para avaliar a eficcia dos transplantes cardacos, seria interessante tratar mortes devido insuficincia cardaca diferentemente das mortes devido a outras causas, como acidentes e cncer. Essas diferentes causas de falha so consideradas eventos concorrentes ou eventos competitivos. (Lee e Wang, 2003). Nesse caso, a utilizao direta do modelo de riscos proporcionais de Cox no adequada, mesmo utilizando-se a formulao por processos de contagem, pois os intervalos de tempo de cada indivduo no so independentes entre si. Como em qualquer anlise em que no h independncia entre observaes, haver erro na estimao dos parmetros e dos intervalos de confiana se a metodologia baseada no pressuposto de independncia for utilizada. (Carvalho et al, 2005). A funo risco nesses casos pode ser assim especificada: Seja T o tempo de sobrevivncia, X, o vetor de covariveis e J o tipo ou causa da falha. Define-se a funo risco como:

'

um vetor de p covariveis em estudo; o vetor de

j (t ; X ) = lim

P (t T < t + t , J = j T t , X ) t

t 0

j = 1,..., m.

Em palavras, j (t ; X ) a taxa de falha instantnea de causa J no tempo t dado X e na presena de (m-1) causas de falha. Para os dados de insuficincia renal, cria-se uma fila, aguardando um potencial doador para que seja realizado um transplante de rim e o paciente fique curado. Em alguns casos, um doador surge rapidamente, seja da famlia, ou um doador desconhecido. Em outros casos, no entanto, o paciente morre devido a insuficincia renal antes de obter um rim compatvel. De modo que o paciente, na fila de espera est em risco de dois eventos que competem que so: a morte causada pela insuficincia renal, ou o transplante. A ocorrncia de um evento exclui a possibilidade de ocorrncia do outro, ou seja, os eventos so competitivos. (Carvalho et al, 2005). O transplante exclui o indivduo da lista de pacientes de hemodilise que est sendo observada, logo, esse indivduo, est sob risco de morte, porm, como a anlise est
Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009 493

sendo realizada apenas com pacientes em hemodilise, o transplante retira o indivduo desse grupo. O objetivo deste trabalho estudar as covariveis que afetam (e como afetam) o tempo at a ocorrncia de um dos eventos competitivos, bem como estudar a interao entre causa da insuficincia renal e o desfecho.

2 Materiais e Mtodos
Foram avaliados 395 pacientes com Insuficincia Renal Crnica (IRC) tratados no Centro de Terapia Renal Substitutiva da Santa Casa de Misericrdia de Lavras, Minas Gerais, no perodo de Janeiro de 1994 at Setembro de 2008. A varivel resposta foi o tempo de ocorrncia (em meses) de um dos possveis eventos. De cada paciente foram obtidas as seguintes informaes, que constituram as covariveis em estudo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Procedncia: microrregio de Lavras e outras regies. Sexo: masculino e feminino. Raa: raa branca ou parda e raa negra. Estado civil: solteiro, casado/amasiado, vivo, desquitado/separado/divorciado. Idade no incio do tratamento (em anos). Doena (causa da insuficincia renal): as etiologias so identificadas no incio do tratamento por meio de avaliao mdica. So elas: Glomerulonefrite, Diabetes Mellitus, Hipertenso e outras doenas. A hipertenso foi escolhida para categoria de base por ser a mais freqente e apresentar, em geral, risco intermedirio entre as vrias causas da insuficincia renal.

Os eventos competitivos considerados neste estudo so: bito por causa renal e transplante, no sentido de que a ocorrncia de um evento exclui a possibilidade de ocorrncia do outro. Vale ressaltar que o transplante exclui o indivduo da lista que est sendo observada, ou seja, a lista de pacientes em tratamento de hemodilise, de modo que esse indivduo continua sob risco de morte, sendo que o transplante o exclui do grupo de pacientes que continuaro em observao. Para cada paciente o tempo computado no momento em que ele inicia a hemodilise e termina no momento em que um dos eventos ocorre. Cada paciente tem, portanto, dois tempos de acompanhamento que correm paralelamente, um para cada desfecho possvel. E o banco de dados contem ento, duas linhas para cada paciente. A expresso geral para esse modelo com p covariveis igual a:

(t ) = 0 (t ) exp (X ' )
coeficientes e mede o efeito das covariveis sobre (t ) ; e 0 (t ) uma funo risco de base, ou seja, o risco de um indivduo com covariveis X = 0. em que: X ' = X 1 , X 2 ,..., X p

'

um vetor de p covariveis em estudo; o vetor de

494

Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009

A suposio bsica para o uso do modelo de regresso de Cox que as taxas de falha sejam proporcionais. A situao extrema de violao para essa suposio caracterizada quando as curvas das taxas de falhas acumuladas se cruzam (Allison,1995). Um problema clssico na anlise de sobrevivncia so os chamados eventos competitivos, nos quais s possvel a observao do tempo at a ocorrncia do primeiro evento, como se os eventos competissem entre si. Nesses casos, um indivduo pode sofrer uma falha devido a vrias causas distintas. Sendo assim, o interesse pode estar em distinguir diferentes tipos de eventos que podem conduzir s falha e trat-los de maneiras diferentes na anlise. Por exemplo, para avaliar a eficcia dos transplantes cardacos, seria interessante tratar mortes devido insuficincia cardaca diferentemente das mortes devido a outras causas, como acidentes e cncer. Essas diferentes causas de falha so consideradas eventos concorrentes ou eventos competitivos. (Lee e Wang, 2003). Nesse caso, a utilizao direta do modelo de riscos proporcionais de Cox no adequada, mesmo utilizando-se a formulao por processos de contagem, pois os intervalos de tempo de cada indivduo no so independentes entre si. Como em qualquer anlise em que no h independncia entre observaes, haver erro na estimao dos parmetros e dos intervalos de confiana se a metodologia baseada no pressuposto de independncia for utilizada. (Carvalho et al, 2005). A funo risco nesses casos pode ser assim especificada: Seja T o tempo de sobrevivncia, X, o vetor de covariveis e J o tipo ou causa da falha. Define-se a funo risco como:

j (t ; X ) = lim

P (t T < t + t , J = j T t , X )
t

t 0

j = 1,..., m.

Em palavras, j (t ; X ) a taxa de falha instantnea de causa J no tempo t dado X e na presena de (m-1) causas de falha. Para os dados de insuficincia renal, cria-se uma fila, aguardando um potencial doador para que seja realizado um transplante de rim e o paciente fique curado. Em alguns casos, um doador surge rapidamente, seja da famlia, ou um doador desconhecido. Em outros casos, no entanto, o paciente morre devido a insuficincia renal antes de obter um rim compatvel. De modo que o paciente, na fila de espera est em risco de dois eventos que competem que so: a morte causada pela insuficincia renal, ou o transplante. A ocorrncia de um evento exclui a possibilidade de ocorrncia do outro, ou seja, os eventos so competitivos. (Carvalho et al, 2005). O transplante exclui o indivduo da lista de pacientes de hemodilise que est sendo observada, logo, esse indivduo, est sob risco de morte, porm, como a anlise est sendo realizada apenas com pacientes em hemodilise, o transplante retira o indivduo desse grupo. O objetivo deste trabalho estudar as covariveis que afetam (e como afetam) o tempo at a ocorrncia de um dos eventos competitivos, bem como estudar a interao entre causa da insuficincia renal e o desfecho. A anlise estratificada consiste em dividir os dados de sobrevivncia em s estratos, de acordo com a violao da suposio de riscos proporcionais. O modelo de Cox estratificado dado por:

j (t ) = 0 j (t )exp(X ' ),
Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009 495

coeficientes e mede o efeito das covariveis sobre j (t ) ; e 0 j (t ) uma funo risco de base, ou seja, o risco de um indivduo com covariveis x = 0 e j = 1,2,...,s. Utilizando uma aproximao marginal, Wei, Lin, e Weissfeld (1989) propuseram o modelo WLW para a anlise de falhas recorrentes. Isto , as falhas observadas podem ser recorrncias de um mesmo tipo de evento ou eventos de diferentes naturezas, dependendo de como a estratificao definida. O modelo WLW considera cada evento como um processo separado e trata cada verossimilhana parcial do estrato-especfico separadamente. Esse mtodo modela a distribuio marginal de cada tempo de falha, e no a estrutura de dependncia sobre os distintos tempos de falha aos quais os indivduos foram submetidos. Na verossimilhana parcial do estrato-especfico do estrato s, os indivduos que experimentaram a (s 1) sima falha contribuem com um tempo de falha censurado ou no-censurado, dependendo se elas experimentaram a recorrncia do evento ou no no estrato s. Os outros indivduos contribuem apenas com tempos censurados. Se os estratos so definidos pelo tipo de falha, como o caso da proposta deste trabalho, o modelo WLW atua como um modelo de riscos competitivos, e a verossimilhana parcial para o jsimo tipo simplesmente trata todos os outros tipos de falhas diferentes de j como dados censurados. (Lee e Wang, 2003). Para o k-simo estrato do i-simo indivduo, assume-se que a funo risco tem a forma

em que: X ' = X 1 , X 2 ,..., X p

'

um vetor de p covariveis em estudo; o vetor de

ki (t ) = Yki (t ) k 0 (t ) exp k' x ki ,

t0

e Yki (t ) = 0 caso contrrio. k 0 (t ) uma funo risco de base no especificada. no-censurado simo estrato

em que Yki (t ) = 1 se o i-simo indivduo no k-simo estrato est sob observao,

Seja Rk (t ki ) o risco conjunto com pessoas em risco no i-simo tempo distinto

t ki no k-simo estrato. Ento a verossimilhana parcial especfica para o kn

L K (b K ) =
i =1

exp( K x Ki ) lRK ( t Ki ) exp( K x Kl )

em que i = 1 se a i-sima observao no k-simo estrato for no-censurada e i = 0 caso contrrio. Para selecionar as covariveis includas no modelo final, foi utilizada uma estratgia derivada da proposta de Collett (1994), como segue: 1. Primeiramente ajustaram-se todos os modelos contendo uma nica covarivel. Em seguida, todas as covariveis significativas ao nvel de 0,10 foram includas. Nesse passo foi realizado o teste da razo de verossimilhanas:
0 log L ~ 2 H 0 : = 0 sobH 2 log L 0 (1)

()

( )

496

Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009

 ) a Verossimilhana Maximizada para o Modelo Completo e em que log L( ) a Verossimilhana Maximizada para o Modelo Restrito a H . log L ( 0 0

2.

3.

4.

5.

As covariveis significativas anteriormente foram ento ajustadas conjuntamente. Segundo Colosimo e Giolo (2005), na presena de certas covariveis, outras podem deixar de ser significativas. Sendo assim, foram ajustados modelos reduzidos, excluindo uma nica covarivel. Neste momento, verificaram-se quais covariveis provocam um aumento significativo na estatstica da razo de verossimilhanas. Deve-se lembrar que somente aquelas que atingiram a significncia devem permanecem no modelo. Com as covariveis que ficaram retidas no passo 2, ajustou-se um novo modelo e as covariveis que foram excludas no passo 2 retornaram ao modelo para confirmar se no so estatisticamente significativas. As eventuais covariveis significativas no passo 3 foram includas ao modelo juntamente com aquelas do passo 2. Neste passo retornaram-se com as covariveis excludas no passo 1 para confirmar se elas no so estatisticamente significativas. Ajustou-se ento, um modelo incluindo as covariveis significativas no passo 4 e foi testado se alguma delas poderia ser retirada do modelo.

Com as covariveis selecionadas ajustou-se ento o modelo final. Para completar a modelagem foi verificada a possibilidade de incluso de termos de interao. Segundo Colosimo e Giolo (2005), ao ser utilizado este procedimento de seleo, deve-se incluir as informaes clnicas no processo de deciso e evitar ser muito rigoroso ao testar cada nvel individual de significncia. Para decidir se um termo deve ser includo, segundo os autores, o nvel de significncia no deve ser muito baixo, sendo recomendado um valor prximo de 0,10. Todas as anlises contidas neste trabalho foram realizadas por meio do Software Estatstico R, verso 2.7.2; 2008.

3 Resultados e concluses
Primeiramente, foi realizada uma anlise clssica do modelo de Cox, para simples comparao dos resultados, na qual foi constatada a no-violao da suposio de riscos proporcionais para as covariveis de interesse no estudo. Aps a seleo das covariveis, o modelo escolhido para representar o tempo at a ocorrncia de um dos eventos, morte ou transplante dos pacientes de hemodilise da Santa Casa de Misericrdia de Lavras foi o modelo que inclui as covariaveis: idade, sexo e doena. Analisando a Tabela 1, observa-se que dentre as covariveis includas no modelo, somente a doena glomuronefrite no apresentou significncia ao nvel de 10%. Observase que para cada ano a mais de vida, o risco de experimentar um evento aumenta em 2%. Em relao ao sexo, pode-se observar que um paciente do sexo feminino tem 1,40 vezes maior risco de ir a bito ou ser transplantada a cada unidade de tempo do que um paciente do sexo masculino.

Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009

497

Tabela 1 - Resultado do modelo de riscos competitivos para dados de hemodilise -

Lavras-MG

Idade Diabetes Glomuronefrite Outras doenas Sexo masculino 0.0185 0.6082 0.0766 0.4298 -0.3432

exp() 1.02 1.84 1.08 1.54 0.71

exp(-) 0.982 0.544 0.926 0.651 1.409

Varincia 0.00484 0.18603 0.19404 0.19194 0.13413

Varincia robusta 0.0048 0.1652 0.1773 0.1904 0.1313

p-valor 0.0001 0.0002 0.6700 0.0240 0.0090

Dentre as doenas, diabetes e outras doenas se mostraram fator de risco se comparadas hipertenso, doena inicialmente escolhida como sendo a doena de referncia. Os resultados sugerem que o paciente que chegou insuficincia renal por causa da diabetes tem um risco 84% maior de vir a bito ou de ser transplantado do que um paciente cuja causa hipertenso. No entanto, esse resultado no quer dizer que o risco de morte e o risco de ser transplantado sejam iguais, uma vez que o risco basal para cada evento diferente, como pode ser observado na Figura 1. Os valores obtidos para a varincia robusta so bem prximos aos da varincia, indicando que o modelo proposto adequado.

2.5

obrenal transplante Risco Acum ulado 2.0 0.0 0 0.5 1.0 1.5

50

100 Tempo

150

200

Figura 1 - Risco acumulado basal para bito por causa renal e transplante, em pacientes submetidos hemodilise na Santa Casa de Misericrdia da cidade de Lavras-MG.

Outra maneira de analisar os dados de hemodilise criar novas variveis que representem a interao entre a covarivel de interesse e os desfechos. Neste trabalho o

498

Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009

interesse reside em estudar a interao entre a causa da insuficincia renal e os desfechos possveis, morte ou transplante. Na tabela 2 so apresentados os resultados da interao entre as doenas que apresentaram significncia estatstica no modelo apresentado e os eventos aos quais os pacientes esto sob risco.
Tabela 2 - Resultado do modelo de riscos competitivos para a interao entre causas da

insuficincia renal e possveis desfechos: morte ou transplante

Obrenal.diab Transp.diab Obrenal.out Transp.out 0.285 0.161 0.214 0.872

exp() 1.33 1.17 1.24 2.39

Varincia 0.159 0.474 0.179 0.320

Varincia robusta 0.158 0.397 0.204 0.340

p-valor 0.072 0.690 0.290 0.010

Observa-se na Tabela 2 que o efeito de ter diabetes significativo ao nvel de 10% para bito por causa renal, perdendo a significncia estatstica para transplante. O contrrio ocorre com bito por outras doenas que apresentou efeito no significativo, enquanto que para transplante, outras doenas, se mostrou significativo, indicando que essa nova varivel contribui para o aumento do risco de transplante nos pacientes de hemodilise.

Agradecimentos
Equipe Mdica do Centro de Terapia Renal Substitutiva da Santa Casa de LavrasMG, em especial s funcionrias Cssia e Carla, pela colaborao, compreenso e incentivo pesquisa cientfica e tambm ao CNPq pelo apoio financeiro. GOUVA, G. D. R; OLIVEIRA, F. L. P.; VIVANCO, M. J. F. Analysis of competitive risk: An application to the data of hemodialysis in the city of Lavras MG - Brazil. Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009. ABSTRACT: In this study we used the model proposed by Wei, Lin and Weissfeld (1989) to analyze the effect of covariates in time for the occurrence of an event, death or renal transplantation, in 395 patients with chronic renal failure treated at the Center of Renal Replacement Therapy of Santa Casa de Misericrdia de Lavras, MG - Brazil, from January 1994 to September 2008. The events were considered competitive, as the occurrence of one event excludes the possibility of the other. It was concluded, in relation to the covariate sex, that a female patient has 1.40 times greater risk of dying or requiring transplantation at each unit of time than a male patient. Results suggest that the patient who suffers kidney failure due to diabetes has84% higher risk of death without transplant, compared with a patient whose cause is hypertension. However, this result does not mean that the risk of dying and the risk of requiring transplant are the same, because the baseline risk for each event is different. The effect of having diabetes is significant at the 0.10 level for deaths due to renal causes, and not statistically significant for transplantation.

Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009

499

KEY-WORDS: Renal impairment, stratified Cox model, marginal model.

Referncias
ALLISON, P. D. Survival analysis using the SAS sistem: a pratical guide. Cary: SAS Institute, 1995. 291p. CARDOZO, M. T.; VIEIRA, I. O.; CAMPANELLA, L. C. A. Alteraes nutricionais em pacientes renais crnicos em programa de hemodilise. Rev. Bras. Nutr. Clin., So Paulo, v.21, n.4, p.284-9. 2006. CARVALHO, M. S.; ANDREOZZI, V. L.; CODEO, C. T.; BARBOSA, M. T. S.; SHIMAKURA, S.; E. Anlise de sobrevida: teoria e aplicaes em sade. Rio de Janeiro; Editora Fiocruz, 2005. 395p. CASTANHEIRA J. ; PEREIRA T.; CONDE J. Impacto da hemodilise versus dilise peritoneal na anatomia cardaca em doentes com insuficincia renal crnica. In: CONGRESO VIRTUAL DE CARDIOLOGA, 4., 2005. COLLET, D. Modelling survival data in medical research. New York: Chapman and Hall, 1994. COLOSIMO, E. A.; GIOLO, S. R. Anlise de sobrevivncia aplicada. So Paulo: Edgard Blcher, 2006. 369p. LEE, T. E; WANG, W. J. Statistical methods for survival data analysis. 3. ed. WileyInterscience, 2003. 534p. MARQUES, A. B.; PEREIRA, D. C.; RIBEIRO, R. C. H. M. Motivos e freqncia de internao dos pacientes com IRC em tratamento hemodialtico. Arq. Cinc. Sade., So Jos do Rio Preto, v.12, n.2, p.67-72, 2005. MATUDA, N. S. Fragilidade gama e varincia robusta: extenses do modelo semiparamtrico de Cox, 2005. Tese (Doutorado em Sade Pblica) - Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, 2005. R DEVELOPMENT CORE TEAM. R: a language and environment for statistical computing, reference index version 2.8.0. R Foundation for Statistical Computing, Vienna. URL <http://www.R-project.org>. 2008. SANTOS, P. R. Associao de qualidade de vida com hospitalizao e bito em pacientes portadores de doena renal crnica em hemodilise. J. Bras. Nefrol., So Paulo, v.27, n.4, 2005. SBN - Sociedade Brasileira de Nefrologia. Disponvel em: <http://www.sbn.org.br/> . Acesso em: 18 maio 2009. Wei, L. J.; Lin, D. Y.; Weissfeld, L. Regression analysis of multivariate incomplete failure time data by modeling marginal distribution. J. Am. Stat. Assoc., New York, v.84, p.1065-1073. 1989. Recebido em 15.07.2009. Aprovado aps reviso 15.09.2009.

500

Rev. Bras. Biom., So Paulo, v.27, n.3, p.491-500, 2009