Seguro de Acidentes de Trabalho

Allianz Acidentes de Trabalho

Proposta de Seguro para Modalidades de Prmio Fixo
Escritrio comercial Mediador Data de incio (00h00 do dia): Nmero empregado Durao: Anual, renovvel Nova Alterao Aplice Substitui a aplice: Temporrio, com termo s 24h00 do dia

Nota: A data de incio no pode ser anterior s 00h00 do dia seguinte ao do conhecimento e aceitao do risco pela Allianz Portugal

Dados Gerais:
Tomador do Seguro Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento/Constituio Documento identificao Profisso/Atividade Forma de Pagamento Fracionamento: nica* Anual (sujeito a frao mnima) Semestral Trimestral Mensal *Apenas para seguros temporrios Forma de cobrana: Agente DACB Estado civil/Forma social Nmero Localidade Concelho Sexo Telefone Telemvel Fax CAE NIF

Autorizao de Dbito em Conta Entidade Bancria IBAN

Modalidade de Seguro Prmio Fixo:

Sem nomes (indique o n de trabalhadores ) Com nomes, preencha o campo "Quadro do Pessoal a Segurar"

Natureza dos Trabalhos a Segurar:

Atividade predominante Atividades ou servios a executar Cdigo estatstico

Questionrio:
As tarefas ou atividades so exercidas a tempo inteiro? Entre as pessoas a segurar h familiares remunerados do proponente? Entre as pessoas a segurar h administradores ou gerentes? Entre as pessoas a segurar h portadores de incapacidade permanente? Entre as pessoas a segurar h trabalhadores a exercer funes noutras empresas? Nome do Trabalhador No No No No No Salrio Sim Dispe de Posto Mdico? No Sim Sim, preencha o quadro "Familiares, Administradores e Gerentes". Sim, preencha o quadro "Familiares, Administradores e Gerentes". Sim, junte relatrio clnico com indicao da causa, situao atual e grau de incapacidade. Sim, indique: Nome do Empresa

So utilizados explosivos no desempenho da atividade? Matria Explosiva

No

Sim, indique: N de Cdula

Nome do Trabalhador Habilitado

Os trabalhadores efetuam deslocaes ao estrangeiro no mbito do exerccio das suas funes?

No

Sim

Superior a 15 dias Inferior a 15 dias Durao das deslocaes ao estrangeiro: (quando se trata de deslocaes a Estados Membros da UE por perodos superiores a 15 dias ou a Estados No Membros da UE independentemente do perodo das deslocaes, estas s ficam cobertas pelo seguro desde que sejam atempadamente identificadas e comunicadas Allianz Portugal e aceites por esta)

403 - 12/2013 (1/2)

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Coletiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Allianz Acidentes de Trabalho

Familiares, Administradores e Gerentes Formalmente Remunerados:
Nome Familiar* Familiar* Familiar* * no caso de ser familiar indique o grau de parentesco Qualidade Administrador Administrador Administrador Gerente Gerente Gerente Retribuio Bruta Mensal

Quadro de Pessoal a Segurar:

Nome e Profisso N Horas/Semana se a tempo parcial Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Dirio Por hora Dirio Por hora Dirio Por hora Dirio Por hora Dirio Por hora Dirio Por hora Dirio Por hora Dirio Por hora Dirio Por hora Salrio Bruto: Dirio Por hora Alimentao Outros Subsdios

Tabela de Critrios Tcnicos de Avaliao :

Se a atividade da empresa ligada industria transformadora: Uso de Equipamentos de Proteo Individual adequados por todos os trabalhadores Todas as mquinas devidamente protegidas (conforme diretiva mquinas) Efetuada Manuteno peridica de mquinas, equipamentos e ferramentas Existem aparelhos de elevao e/ou transporte de cargas (pontes rolantes, empilhadores) Instrues de utilizao das substncias perigosas disponveis junto aos respetivos locais Bacias de reteno nos depsitos de substncias perigosas (txicas, inflamveis) Se a atividade da empresa ligada construo civil: Uso de Equipamentos de Proteo Individual adequados por todos os trabalhadores Operadores de mquinas de construo devidamente habilitados (certificado de aptido profissional) Proteo permanente de andaimes, bailus, lajes e outros locais elevados Entivao e escoramento adequados dimenso das valas a executar No No No No No No No No No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

O Tomador do Seguro, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexatamente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro.
Tomador do Seguro Data

403 - 12/2013 (2/2)

Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data devida, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica nessa mesma data. A falta de pagamento de um prmio de montante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data do vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data do vencimento do prmio no pago. Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correo, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.