Reh Vol23 n1

ISSN 1019-4355
Revista Estomatolgica Herediana
VOL. 23, No. 1, Enero - Marzo 2013
CONTENIDO / CONTENTS
Editorial
Editorial
Artculos Originales
Avaliao da estabilidade do parafuso de fixao em implantes de hexgono interno e cone morse
Original Articles
Evaluation of the stability of the screw fixation in implants of internal hexagon and morse taper
Torres BL, Pinheiro P, Cruz JF, Souza C, Ferreira T.
Nmero de sesiones para realizar tratamiento de conductos en Number of sessions to perform root canals in permanent teeth. piezas permanentes. Machicao N, Hernndez JF.
11
Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de fluoruro en ratas albinas de la raza Holtzman.
18
Hepatotoxicity resulting from fluoride consumption in albino holtzman rats.
Flores-Ezcurra J, Flores-Ezcurra C, Loza-Suarez J.
Reportes de Caso
Re-tratamiento quirrgico de mltiples complicaciones de labio leporino. Reporte de Caso.
Case Reports
24
Re-surgical treatment of multiple complications of cleft lip. Case report.
Gutirrez-Ventura F, Jordn J, Orlovac-Gutierrez A.
Prtesis Total inmediata como alternativa de tratamiento. Reporte de Caso.
29
Total Prosthesis immediate alternative treatment. Case report.
Daz Torreblanca F, Quintana Del Solar M.
Quiste dentgero asociado a tercer molar inferior sobreinfectado por actinomices. Reporte de Caso.
34
Dentigerous cyst associated with mandibular third molar superinfected by Actinomyces: Case Report.
Rodrguez-Florez E, Arrascue-Dulanto M, Moreno-Villalobos D.
Artculos de Revisin
Historia de la implantologa y la oseointegracin, antes y despus de Branemark.
Review Articles
39
History of the implantology and osseointegration, before and after Branemark.
Rodas-Rivera R.
Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e influencias.
44
Models of health care in peru. Contexts and influences.
Vallejos-Ragas R, Vilcahuaman-Bernaola J.
Contribucin Docente/Didctica
Epidemiologa y currculo.
50
Teaching Contribution
Epidemiology and curriculum.
Beltrn-Neira RJ.
REVISTA ESTOMATOLGICA HEREDIANA

Rev. Estomatol Herediana Volumen 23 Nmero 1 Enero - Marzo 2013 ISSN 1019-4355 Editor Jefe Mg. Fredy Gutierrez V. Comit Editorial Mg. Mara E Daz P. Mg. Ada Perez L. Mg. Martha Lpez P. Mg. Csar del Castillo L. Comit Consultivo Dr. Roberto Beltrn N. Dr. David Loza F. Dr. Wilson Delgado A. Dr. Juan Bernal M. Dr. Freddie Williams D. PhD. Fernando Salazar S. Ciruga Bucal y Maxilofacial Esp. Helard Ventura P. Esp. Manuel Arrascue D. Radiologa Bucal y Maxilofacial Esp. Vctor Caldern Mg. Jorge Beltrn S. Medicina Bucal y Maxilofacial Dra. Sonia Sacsaquispe C. Periodoncia Dra. Mara C Ikeda A. Rehabilitacin Oral Mg. Eduardo Vicente Z. Mg. Sergio Alvarado M. Implantes dentales Mg. Marco Alarcn P. Oclusin Mg. Hugo Ronquillo H. Mg. Carlos Arroyo P. Odontopediatra Dr. Jorge Luis Castillo C.
COMIT CONSULTIVO (Internacional) Estados Unidos PhD. Eugenio Beltrn A. Inglaterra PhD. Eduardo Bernab H. Brasil Dr. Vctor Arana Ch. Dr. Oslei Paes de Almeida Mxico Mg. Adalberto Mosqueda Comit de Redaccin Ing. Fernando Ardito Saenz Srta. Diana Jave Castillo
Depsito Legal : 99-1392 ISSN : 1019-4355 Revista Estomatolgica Herediana rgano ocial de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Publicacin cientca arbitrada. Derechos Reservados. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los artculos contenidos en este nmero, sin autorizacin escrita de los Editores. Publicacin semestral. Costo anual US$40.00 Direccin: Av. Honorio Delgado 430, Lima 100 - Apartado Postal 4314. Lima, Per. Direccin electrnica : Rev.Estomatol.Herediana@ocinas-upch.pe URL: http://www.upch.edu.pe/faest/publica/revista.html Cartula : Laguna Choclococha, cuenta con fauna y ora altoandina, ubicada entre las provincias de Castrovirreyna y Huaytara, en el departamento de Huancavelica, Per. 2
Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)
EDITORIAL El dilema de los tratamientos conservadores o radicales de quistes y tumores maxilofaciales.

The dilemma between conservative or radical treatments of cysts or benign tumors maxillofacial region.
Los quistes y tumores benignos son patologas que se presentan frecuentemente en la cavidad oral y maxilofacial, los tratamientos que se proponen para estas patologas son diversos, van desde los conservadores hasta los radicales. La decisin de tipo del procedimiento quirrgico depende de algunas consideraciones y criterios como son: tamao de la lesin, estructuras anatmicas que estn involucradas, caractersticas histolgicas de la patologa, edad del paciente, condicin biopsicosocial y procedencia del paciente entre otras. Estos factores inuyen de manera importante en el xito del tratamiento. Sin embargo, hay que dejar claramente establecido que estas consideraciones se toman en cuenta cuando hay un dilema de realizar un tratamiento conservador o uno radical (borderline); y no cuando el tamao de la lesin es considerable, el informe patolgico reere que la entidad es agresiva y el comportamiento posterior ser altamente recidivante. En estos casos est establecido que el tratamiento debe ser una ciruga radical. Otro factor importante cuando se toma una decisin correcta y responsable, es considerar los exmenes auxiliares como: imgenes (radiografa, tomografas resonancia magntica, ecografa) y el examen antomo patolgico; estos elementos son importantes al decidir el tratamiento quirrgico. Elegir un tratamiento conservador tiene ventajas, si bien la evolucin es lenta, ayuda al organismo a recuperarse conservando sus estructuras anatmicas y principalmente sus funciones, porque las secuelas se minimizan; por lo tanto, la calidad de vida del paciente mejora. Las desventajas pueden ser: controles peridicos frecuentes y permanencia prolongada en el lugar de tratamiento, elementos que si bien no forman parte de la historia clnica ni del plan de tratamiento, deben ser tomados en cuenta por los cirujanos maxilofaciales al momento de tomar una decisin quirrgica. Al planicar la ciruga, sobre todo cuando hay remocin de la patologa, se deben evaluar las piezas dentarias involucradas que requieran tratamiento de conductos y evaluar el momento adecuado para realizar el tratamiento. Las alternativas pueden ser: a) El tratamiento endodontico antes de la intervencin quirrgica, la ventaja de este tratamiento est en que se realiza rpidamente, incluso se puede sobre obturar, y durante el acto quirrgico corregir la obturacin. La desventaja que presenta es que se pueden realizar tratamientos a dientes que no necesariamente estn involucrados en la lesin. b) Tratamiento de conductos durante el acto operatorio, cuya ventaja est en que se visualizan las piezas dentarias involucradas en la patologa y la desventaja principal est en que se prolonga el tiempo de tratamiento quirrgico y la recuperacin del paciente. c) Tratamiento de conductos posquirrgico, tiene la ventaja de realizar la endodoncia en piezas involucradas en la lesin y como desventaja hay que esperar el n del periodo de recuperacin del paciente para evaluar el caso. Todas estas consideraciones deben ser evaluadas por los profesionales de la salud especialmente por los cirujanos maxilofaciales cuando se prepara el plan de trabajo multidisciplinario para resolver el gran dilema del tratamiento conservador o radical de los quistes y tumores de los maxilares.
Mg. Fredy Gutierrez V.1 Editor-Jefe
1
Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
Artculo Original
Blanca Liliana Torres Len 1 Paulo Pinheiro Feitosa 2 Jose Flvio Cruz 3 Carolina Souza Almeida 4 Thamires Alves Ferreira Rocha 4
a
Professora Adjunta da Universidade Federal da Bahia UFBA. Professor Assistente da rea de Prtese EBMSP . Professor do Curso de Ps Graduao EBMSP . Aluno do curso de ps graduao - Doutorado da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia - UFBA. Alunas do curso de Odontologia da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica EBMSP .
Avaliao da estabilidade do parafuso de fixao em implantes de hexgono interno e cone morse.

Torres BL 1a, Pinheiro P 2b, Cruz JF 3c, Souza C 4d, Ferreira T 4d. Avaliao da estabilidade do parafuso de xao em implantes de hexgono interno e cone morse. Rev Estomatol Herediana. 2013 EneMar;23(1):5-10. RESUMO Torque a fora de aperto exercida sobre um parafuso e um dos principais fatores relacionado com o insucesso das prteses implanto suportadas. A falha na unio do parafuso pode ocorrer tanto por uma pequena quantidade de torque, como por um excesso de torque tambm. Assim, para reduzir o afrouxamento do parafuso deve ser aplicado um torque adequado, sendo a quantidade de torque realizada de acordo com o tipo de pilar, dimetro do parafuso e o sistema utilizado. Desta maneira, a proposta dessa pesquisa foi avaliar os sistema de conexo , analisando a fora necessria para o destorque de implantes de Hexgono Interno e Cone Morse. Dezoito corpos-de-prova foram divididos em dois grupos: Grupo A implante de hexgono interno; Grupo B implante cone Morse. Na seqncia de ensaio, foi aplicado o torque de apertamento inicial de 20 Ncm com um torqumetro mecnico, e aps 10 minutos foi realizado um novo torque com o mesmo valor do torque inicial, com o objetivo de reduzir o efeito da sedimentao. Aps 2 minutos, foi aplicada uma fora em sentido anti-horrio com um torqumetro analgico Tohnichi , e mensurado o valor mais alto de fora atingido para o destorque. Os resultados foram submetidos a analise de varincia e as medias comparadas pelo teste de Mann-Whitney Test em 5% de significncia. Observou-se que o valor de destorque foi um valor mediano de 30% do torque inicial aplicado, em ambos os grupos. No foi constatado diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos. E assim, foi possvel concluir que o valor do torque de remoo foi menor do que o torque inicial aplicado. Palavras chaves: IMPLANTE, TORQUE, PARAFUSO Evaluation of the stability of the screw fixation in implants of internal hexagon and morse taper ABSTRACT Torque is a force exerted on a clamping screw and one of principals factors related to the failure of implant-prosthesis. The failure of the screw union can occur for a small amount of torque, as by an excess torque also. Therefore, to reduce loosening of the screw should be a proper torque, the amount of torque being carried out according to the type of abutment, the screw diameter and the system. Thus, the purpose of this study was to evaluate the connection system, analyzing the force required to implant detorque Internal Hexagon and Morse Taper. Twenty specimens were divided into two groups: Group A - internal hexagon implant, Group B - Morse taper implant. Following testing, we applied the initial tightening torque 20 Ncm with a torque wrench mechanic, and after 10 minutes was performed a new torque with the same amount of initial torque, in order to reduce the effect of sedimentation. After 2 minutes, force was applied in a counter-clockwise with a wrench analog Tohnichi, and measured the highest strength to hit detorque. The results were submitted to analysis of variance and the averages compared by Mann-Whitney Test at 5% significance. It was observed that the value detorque was a median 30% of the initial torque applied in both groups. No statistically significant difference was found between the two groups. Thus, it was concluded that the removal torque value was lower than the initial torque applied. Key words: IMPLANT, TORQUE, SCREW
Correspondencia:
Dra. Blanca Liliana Torres Len rea de Prtese Dentria Universidade Federal da Bahia Avenida Arajo Pinho No. 72 CEP 40110 912 Salvador - BA - Brasil Telefone: 005574 1411857 005571 91584084 E-mail: blalitole@hotmail.com
Introduo Os altos ndices de sucesso somado a qualidade esttica e funcional das prteses implanto suportadas, tem sido um fator decisivo para que estas venham sendo indicadas como primeira opo em tratamen-
tos reabilitadores. Entretanto, alguns estudos clnicos tm demonstrado que o produto nal de um tratamento pode ser alterado devido a causas biolgicas ou mecnicas1, sendo que a principal complicao biomecnica deste sistema refe-
re-se ao afrouxamento e/ou fratura dos parafusos de xao, especialmente quando unitrias2. Assim entendemos que o sucesso desse tipo de prtese est diretamente relacionado sade dos tecidos circundantes, preciso e adaptao dos
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Avaliao da estabilidade do parafuso de xao em implantes de hexgono interno e cone morse.
componentes que envolvem esse sistema reabilitador3 e de um bom entendimento clnico e dos aspectos mecnicos do sistema. O objetivo do prossional ao trabalhar na reabilitao de um paciente de devolver esttica e funo, juntamente com uma ocluso equilibrada, para dessa forma evitar que altos nveis de stress sejam transmitidos ao conjunto: osso/implante/ parafuso. Uma desarmonia nesse conjunto pode provocar complicaes srias no tratamento, como: desaparafusamentos, reabsores sseas, deformidade e/ou fraturas de tais componentes. Reabilitaes unitrias, principalmente quando posteriores, possuem uma biomecnica mais complicada, por causa de uma maior magnitude das foras oclusais nesta rea, exigindo uma maior ateno durante o tratamento, para evitar assim elevados nveis de tenso3. A fora de aperto exercida sobre o parafuso denominado de torque4,5, que pode ser aplicado de maneira manual ou mecnica6. Os dispositivos aplicadores de torque so denominados de torqumetro. A utilizao de aparelhos calibrados est diretamente relacionado com um bom desempenho do tratamento. J que, alguns problemas podem ocorrer caso a quantidade de torque aplicada seja leviana. Dessa maneira de grande relevncia o uso de dispositivos calibrados para que o procedimento de aplicao de torque ocorra de maneira correta10. No momento do torque o sistema no aceita uma medida ponderada, ou seja, necessria uma quantidade de torque adequado para estabelecer uma unio estvel. Assim falhas relacionadas a este fator podem acontecer tanto por causa
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de um torque exguo, em que as foras atuantes promovem fadiga do parafuso e afrouxamento, e por causa de torques excessivos, onde existir uma falha devido a falta de resistncia das roscas do parafuso. A quantidade adequada de torque vai depender do tipo de pilar e do sistema utilizado. Aconselham-se torques de 10N/cm, 20N/cm, 30N/ cm e 32N/cm nos diferentes tipos de pilares6. Durante o torque de um parafuso gerada uma fora compressiva entre os componentes, chamada de pr-carga, que responsvel pela manuteno de uma unio estvel7. Quanto maior a pr-carga, maior a resistncia ao afrouxamento e maior a estabilidade da unio parafusada. Assim, correto armar que o xito da conexo parafusada est diretamente relacionado harmonia do parafuso6 e da manuteno da pr-carga, e esta inuenciada por fatores como: deformao elstica dos componentes, propriedades dos materiais envolvidos, hbitos do paciente, qualidade do ajuste8, a quantidade de torque aplicado e sua velocidade, lubricao, o coeciente friccional entre as superfcies com contatos deslizantes e o
assentamento do componente, principalmente7. Desde que foi observada uma relao do torque com a estabilidade do implante e da prtese, estudos vem sendo realizados, entretanto poucos so as pesquisas relacionadas ao afrouxamento do parafuso, fazendo desse estudo de grande necessidade e importncia. Assim, o intuito desse estudo foi avaliar a fora necessria para o destorque de implantes do tipo hexgono interno e cone Morse, e dessa forma analisar qual sistema de conexo o mais ecaz. Materiais e Mtodos Para a execuo do presente estudo foram utilizados dezoito implantes e componentes protticos (UCLA de cromo-cobalto com hexgono) da marca SIN (Sistema de Implante, So Paulo So Paulo, Brasil), distribudos em dois grupos experimentais, segundo o tipo de conexo: Grupo A implante de hexgono interno e Grupo B implante cone Morse (Quadro 1). Para a realizao dos teste de torque e destorque foram utilizados um torqumetro mecnico e um analgico, respectivamente (Quadro 2).
Quadro 1 - Implantes utilizados Grupo Grupo A Conexo Hexgono interno Cone Morse Implante SW 3810 SWCM 3810 Dimenso 3,8 X 10 mm 3,8 X 10 mm Parafuso Abutment UCLA Abutment UCLA Torque 20 Ncm de amostra 09
Grupo B
20 Ncm
09
Quadro 2 - Torqumetros utilizados Tipo de Torqumetro Analgico Mecnico Fabricante Tohnichi SIN Implantes
2.1 Confeco dos corpos-de-prova Foram confeccionadas as matrizes de silicone (Equibra Salvador, Bahia, Brasil) com 2,5 cm de largura, 2,5 cm de comprimento e 1,5 cm de altura. Os implantes foram xados na extremidade vertical de um paralelmetro (Bioart - So Carlos/SP, Brasil) e resina acrlica quimicamente ativada incolor (Jet Classic - So Paulo/SP, Brasil) foi manipulada e introduzida na matriz de silicone (Equibra Salvador, Bahia, Brasil). Os implantes foram includos nas matrizes quando a resina acrlica (Jet Classic - So Paulo/SP, Brasil) atingiu a fase arenosa, desta maneira, a haste vertical do paralelmetro (Bioart - So Carlos/SP, Brasil) foi manejada, movimentando o implante at o interior da matriz (Figura 1). A remoo do paralelmetro s foi realizada aps a completa polimerizao da resina acrlica (Jet Classic - So Paulo/SP, Brasil).
para as realizaes dos testes de torque e destorque. Com o auxlio de um torqumetro mecnico TMEC ( SIN Sistema de Implante, So Paulo/Sp, Brasil), foi aplicado um torque inicial no valor de 20 Ncm (Figura 2), valor este recomendado pelo fabricante. Aps um intervalo dez minutos, os parafusos receberam um novo torque, com o mesmo valor do torque inicial, de acordo com a protocolo proposto por Breeding et al. (1993)8. Ao nal do segundo torque, esperou-se um intervalo de dois minutos (Feitosa et al., 2013)9 e com o auxlio de um torqumetro analgico (Tohnichi BTG60CN - Tokio/ Japo) foi medido e registrado o destorque (Figura 3).
2.3 Anlise de dados Os resultados foram submetidos a analise de varincia e as medias comparadas pelo teste de Mann-Whitney Test em 5% de signicncia. Resultados Os valores obtidos aps o torque de remoo do Grupo A e Grupo B, esto dispostos na Tabela 1.
Tabela 1 Valor do destorque (Ncm) necessrio para afrouxar os parafusos do Hexgono Interno (Grupo A) e Cone Morse (Grupo B) . Grupo A Destorque Grupo B Destorque HI 1 6 CM 1 7 HI 2 6 CM 2 6 HI 3 6 CM 3 9 HI 4 8 CM 4 9 HI 5 7 CM 5 7 HI 6 6 CM 6 6 HI 7 7 CM 7 6 HI 8 6 CM 8 6 HI 9 8 CM 9 6
Fig. 2 Aplicao do torque com auxilio do torqumetro manual
Para anlise estatstica foi utilizada a mediana e esta se encontra na Tabela 2, juntamente com o valor percentual do destorque. O teste de Mann-Whitney foi aplicado e observou-se que no houve diferena estatisticamente signicante entre os dois grupos (P= 0,0876).
Tabela 2 Valor mediano do torque de remoo dos Grupos A e B. Variveis Mediana Q1-Q3 p-valor
Fig. 1 Fixao do Implante
Destorque Grupo A Grupo B Percentual Grupo A Grupo B
0,0876 6,0 6,0 6,0-7,5 6,0-8,0 0,0876 30 30 30-37,5 30-40
2.2 Seqncia dos ensaios Preliminarmente aos teste, os corpos de prova foram xados a uma prensa de bancada, evitando qualquer rotao durante a aplicao de torque e destorque. A seguir, os componentes do tipo UCLA com cinta de cromo-cobalto e seus devidos parafusos de titnio, foram xados aos implantes com as chaves digitais. Para os parafusos de hexgono interno e cone morse,
Fig. 3 Teste de destorque com auxlio do torqumetro analgico Tohnichi BTG60CN
DISCUSSO Nas reabilitaes com implantes dentrios, sempre existir ao menos um parafuso que conecte a prtese ao implante, que pode ser de maneira direta ou atravs de um pilar prottico intermedirio, independente se a prtese unitria ou mltipla,
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cimentada ou parafusada10. Diversos estudos foram vem sendo realizados com o objetivo de avaliar os parafusos da implantodontia, alm disso, na literatura podemos encontrar vrias pesquisas que analisem e comparem os variados tipos de torqumetros6,11,12,13,124,15. fcil notar a grande variao de valores encontrados nos diversos dispositivos aplicadores de torques, sejam eles eletrnicos6,12, analgicos4, manuais12,17,18 ou mecnicos6,12,15,17,18. Considera-se que a chave manual o mtodo mais impreciso para o apertamento dos componentes protticos12,17,18, podendo haver uma variabilidade mesmo quando s um operador maneja o dispositivo. Para realizao desta pesquisa utilizamos um torqumetro mecnico, novo e sem uso, TMEC (SIN Sistema de Implante, So Paulo, Brasil). Esse tipo de torqumetro foi escolhido pelo fato dos dispositivos mecnicos serem mais is em cumprir a quantidade de torque para qual esto programados5, minimizando assim as injrias promovidas por um excesso ou exiguidade de fora. Alm disso foi utilizado um medidor analgico com preciso de 2%, (Tohnici BTG60CN, Japo). No presente trabalho, foi considerado a importncia do fator retorque aps dez minutos do primeiro torque, que alm de seguir a metodologia proposta por Breeding et al.8 (1993), concorda com o trabalho de Castilho et al.9 (2013), que mostra que por mais bem usinado que parea o parafuso, sua superfcie, se nova, sempre apresentar micro rugosidades. Sendo assim, durante a aplicao do primeiro torque, a pr-carga gerada ser menor, pois o contato inicial
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do parafuso de xao com as roscas do implante ser nessas micro rugosidades, aplainando-as, e no gerando uma completa incidncia de pr-carga, que s ser garantida a partir do retorque. Foi observado, na Tabela 1, que o valor mediano do torque de remoo para o grupo de Hexgono interno (Grupo A) e cone Morse (Grupo B) foi de 30% do valor do torque inicial aplicado, ou seja o valor do destorque no atingiu o valor de torque inicial. Estes resultados esto de acordo com os trabalhos de Duarte (2003)11 e Spazzin (2010)16. Duarte11 relata que dos dezoito torqumetros avaliados em sua pesquisa, novos (e sem uso), nenhum atingiu o valor do torque nominal, havendo uma diferena de at 24,85% em relao ao torque inicial aplicado. J Spazzin16 concluiu em seu trabalho que independente do parafuso ser de ouro ou titnio, o valor de destorque menor do que o valor de torque inicial aplicado. Os parafusos de titnio tiveram uma perda de at 27,6% do torque de remoo. Fernandes5 avaliou em seu trabalho, implantes de conexes internas e obteve como resultado uma perda de at 48,44% nos destorques dos implantes de hexgono interno. Na presente pesquisa, obteve-se uma variao do torque de remoo de 6 a 8 Ncm nos implantes de Hexgono interno, e 6 a 9 Ncm nos implantes de cone Morse. Entretanto, no trabalho de Fernandes(2010)5, foi encontrado valores de 16,5 a 22,5 Ncm nos implantes de Hxagono Interno, e 21 a 30,5 Ncm nos implantes de cone Morse. Os valores de destorque no estudo de Rangel(2007)20 variou entre 18 a 29 Ncm nos implantes de Hexgono interno. Em geral, os estudos
apresentam valores de destorque menores do que o valor do torque inicial aplicado. A diferena de valores encontrada na literatura se d devido a diferena de metodologia utilizada. Rangel(2007)20 e Fernandes (2010)5 aplicaram um valor de torque inicial diferente do utilizado neste estudo. Tambm, os autores submeteram seu experimento a um processo chamado de ciclagem mecnica. Este processo tem como nalidade simular algumas circunstncias que ocorrem clinicamente. A diferena de material e principalmente, de torqumetro utilizado em relao a outros estudos, podem ter inuenciado diretamente nos valores de destorque em relao a outras pesquisas. Vale ressaltar que, tambm foram utilizados parafusos novos para a realizao dos testes. Assim os valores dos teste de remoo podem ter sido inuenciados, tambm, pela utilizao deste material, pois parafusos novos apresentam muitas irregularidades e o atrito entre as roscas grande, sendo necessrio muita energia para polir essas superfcies19. Como forma de padronizao, todos os teste de torque e destorque foram realizados por um mesmo operador, porm no foi possvel promover um padro de velocidade na aplicao dos torques nos parafusos. Podendo estes dois fatores acima citados inuenciar nos resultados13, 18,19. Neste trabalho foi observado que no houve diferena estatisticamente signicante entre o grupo de hexgono interno e cone Morse ( P = 0,876). Estes resultados diferem dos trabalhos Rangel (2007)20 e Fernandes (2011)5, onde foram encontrados diferena estatisticamente signicante entre as amostras
avaliadas. No estudo de Fernandes(2011)5 observou um aumento do valor de destorque nos implantes de Cone Morse em relao ao torque inicial, e quando comparado com o grupo de implantes de Hexgono Interno, ele tambm se apresentou maior do que valor tabelado. J Rangel(2007)20 relatou que houve diferena de valores entre os diferentes grupos avaliados e quando estes mesmos grupos foram avaliados antes e aps ciclagem mecnica (P = 3,84). Ao nal da anlise estatstica pouco pode ser concludo a respeito do Torqumetro TMEC (SIN Sistema de Implantes, So Paulo/ SP, Brasil), demonstrando assim a necessidade de maiores pesquisas que avaliem e comparem este dispositivo com outros aparelhos, am de avaliar elmente seu funcionamento. Concluso A partir dos dados obtidos e dentro das restries da presente pesquisa, pode-se concluir que o valor do torque de remoo dos parafusos dos pilares protticos dos implantes de Hexgono interno e cone Morse menor do que o valor do torque inicial aplicado. Referncias 1. Soares MAD, Takamori ER. Avaliao de implantes dentais com conexo do tipo hexgono interno quanto resistncia fadiga. Innovation Implant Journal 2011;6(2): 41-6. 2. Freitas R, Doria MC, Oliveira-Neto LA, Lorenzoni FC. Falha do parafuso passante em minipilar cnico angulado cone morse - relato de caso. Innov. Implant. J. Biomater. Esthetic. 2010;5(2):65-9.
3. Gonalves ARQ, Teixeira MS, Mattos FR, Barros MB, Motta SHG. Comportamento biomecnico de implantes de hexgono interno e externo. Revista Gacha de Odontologia 2010;56(3):327-32. 4. Nakamura LH, Contin I, Pichler EF. Estudo comparativo do afrouxamento de diferentes parafusos de xao de abutment em implantees de hexgono externo e interno, aps o ensaio de ciclagem mecnica. RPG 2006;13(1):96-102. 5. Fernandes TROF, Gehrke SA, Mardegan FEC, De Bortoli Jr N, Tritto MA. Estudo comparativo do torque de remoo dos parafusos de conexo de pilares protticos sobre implates com conexo de hexgono interno e Cone Morse aps ensaio de ciclagem mecnica. The Journal Health Science Institute 2011;29(3):161-5. 6. Tavarez RRJ, Xible AA, Bochanela WC, Arajo CRP. Torque produzido por quatro torqumetros diferentes utilizados em prtese sobre implantes. Estudo comparativo. Cienc Odontol Bras 2003;6(1)82-8. 7. Daroz LGD, Machado ACM, Fragoso WS, Henrique GEP, Nobilo MAA, Mesquita MF. Inuncia da reticao manual na fora de destorque de parafusos protticos em estruturas implanto retidas. Revista Gacha de Odontologia 2008;56(3):253-9. 8. Breeding LC, Dixon DL, Nelson EW. Torque Required to Loosen Single-Tooth Implant Abutment Screws Before and After Simulated Function. The International Journal of Prosthodontics 1993;6(5):435-9.
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de aplicao de torque aos pilares protticos em implantes de conexo externa. RFO 2009;14(2):143-8. 16.Spazzin AO, Henriques GEP, Nbilo MAA, Consani RLX, Correr-Sobrinho L, Mesquita MF. Effect of Retorque on Loosening Torque of Prosthetic Screws Under Two Levels of Fit of Implant-Supported Dentures. Brazilian Dental Journal 2010;21(1):12-7.
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Artculo Original
Norka Machicao Chacn Juan F. Hernndez Aaos 2

a
Residente de Endodoncia. Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Magster y Especialista en Endodoncia, Docente. Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
Nmero de sesiones para realizar tratamiento de conductos en piezas permanentes.

Machicao N 1a, Hernndez JF 2b. Nmero de sesiones para realizar tratamiento de conductos en piezas permanentes. Rev Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar;23(1):11-7. RESUMEN El propsito del presente estudio fue determinar el nmero de sesiones utilizadas para realizar tratamientos de conductos en piezas permanentes tratadas en el Servicio de Endodoncia - Posgrado y Pregrado de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (FE-UPCH) en el ao 2010. Se encontr que en Pregrado es igual de frecuente hacer tratamientos de conductos en una o en dos sesiones (44,25% para cada uno de ellos), mientras que en Posgrado lo ms frecuente es realizar tratamientos en una sesin. Palabras clave: TRATAMIENTO ENDODNTICO, MLTIPLES SESIONES, UNA SESIN.
Correspondencia:
Norka Machicao Chacn Av. Godoy 888 SMP Lima, Per Telfono: 51-962354698 E-mail: norka.machicao@upch.pe
Number of sessions to perform root canals in permanent teeth. ABSTRACT The purpose of this study was to determine the number of sessions used to perform root canals on permanent teeth treated in the Department of Endodontics of the Postgraduate and Undergraduate in the Faculty of Dentistry of the Universidad Peruana Cayetano Heredia in 2010. It was found that in the Undergraduate is common finish root canals treatments in one or two sessions (44.25% each), while for the Postgraduate Endodontics is frequently to perform root canals in one session. Key words: TREATMENT ROOT CANAL, MULTIPLE SESSIONS, ONE SESSION.
Introduccin El tratamiento endodntico tiene como objetivo la eliminacin del tejido pulpar y microorganismos, de manera que se pueda lograr una adecuada conformacin de los conductos radiculares tratados a n de permitir una obturacin con un sellado hermtico y tridimensional de los mismos. En la actualidad, existen dos corrientes de opinin para realizar dicho tratamiento: en una sesin o en mltiples sesiones. La primera de ellas se encuentra representada principalmente por autores norteamericanos, quienes resaltan dicha corriente como mecnica, defendiendo la posicin que el tratamiento de conductos en los que se realice un adecuada preparacin biomecnica, correcta irrigacin y ausencia de complicaciones no pre-
sentara contraindicaciones de ser concluido en una misma sesin (1). El debate surge en los casos con pulpa necrtica e indicios de lesin apical. Si es que se debe o no realizar en una sesin; ya que habra ocurrido propagacin y proliferacin bacteriana en todo el sistema de conductos radiculares, la que sera imposible de eliminar (2,3). Es por ello, que en estos casos, aconsejan utilizar una terapia de varias sesiones con medicacin intraconducto. Esta escuela es llamada biolgica y es representada en su mayora por autores europeos y latinoamericanos, quienes muestran consideracin a estructuras periapicales y su proceso de reparacin. Cabe resaltar que cada una de estas corrientes no presentan principios excluyentes entre s (1,4,5).
Es necesario considerar que se pueden emplear diferentes procedimientos terapeticos, segn la condicin biolgica de la pieza dentaria a tratar, su estado patolgico, la habilidad del odontlogo, la disponibilidad de instrumental y las preferencias del paciente (6,7). Las indicaciones a tener en cuenta en los tratamientos de conductos realizados en una sesin incluyen: dientes vitales con anatoma no complicada, pacientes medicados con corticoides o en tratamiento con anticoagulantes, pacientes aprehensivos, que requieran sedacin o anestesia general y aquellos que presenten hemolia o trastornos mentales (8,9). Algunas contraindicaciones de la terapia endodntica en una sesin son: pieza necrtica con sintomato11
Nmero de sesiones para realizar tratamientos de conductos en piezas permanentes.
loga y sin trayecto sinusal para el drenaje, piezas con anatoma compleja, nios que no estn adaptados a terapias odontolgicas, la mayora de retratamientos, en casos de periodontitis apical aguda con dolor severo a la percusin y en pacientes con problemas de articulacin temporomandibular (8,9). Las ventajas de realizar el tratamiento de conductos en una sesin son: reducir a una el nmero de sesiones a las que el paciente tiene que asistir para el tratamiento endodntico posibilitando la rehabilitacin en menos tiempo (reduciendo probabilidades de microltracin coronaria), adems de reducir la ansiedad del paciente. Para el operador es una ventaja debido a que est familiarizado con la anatoma interna y la posicin de los conductos, y se reduce costo y tiempo (8,9). Las desventajas del tratamiento endodntico en una sesin son: al prolongarse la duracin del tratamiento puede ocasionar aumento de la fatiga del paciente reduciendo su cooperacin, el manejo de las agudizaciones se diculta debido a la presencia del conducto obturado (especialmente en el tercio apical), se necesita experiencia y habilidad para realizar tratamientos en una sesin, no cabe la posibilidad de administrar medicamentos en el conducto y se produce mayor cansancio del operador a causa de la necesidad de concentracin en la ejecucin del tratamiento (8,9). La evolucin de las radiografas convencionales que han dado paso a las digitales, el uso de tomografas, localizadores apicales, instrumentos rotatorios de NiTi, los protocolos de irrigacin y la obturacin termoplstica han hecho posible que
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muchos de los casos indicados para el tratamiento de conductos puedan ser completados en una sola sesin (3,10), cumpliendo con el objetivo de eliminar la microora existente en el conducto radicular. Aunque esto no puede conseguirse de forma able sin administrar medicamentos dentro del conducto (8,11,12) e incluso, an con ello su reduccin no es 100% efectiva, debido a que existen zonas inaccesibles a la instrumentacin (2,13). La presente investigacin tuvo como objetivo determinar el nmero de sesiones para realizar tratamientos de conductos en piezas permanentes tratadas en el Servicio de Endodoncia - Posgrado y Pregrado de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (FE-UPCH) en el ao 2010. Material y Mtodos Este estudio fue de tipo descriptivo, retrospectivo, observacional y transversal. La muestra del estudio estuvo conformada por 305 tratamientos de conductos registrados en las historias clnicas (174 en pregrado y 131 en posgrado), determinado con un nivel de conanza de 95%. Los criterios de exclusin fueron: tratamientos de conductos de piezas permanentes con diagnstico de pice abierto, anatoma radicular compleja (dens in dente, conductos calcicados, dilaceraciones severas), tratamientos de conductos incompletos o piezas dentarias cuyos conductos no hayan sido obturados en su totalidad, piezas anteriores con ms de un conducto radicular y tratamientos que no cuenten con la rma del docente encargado. Los criterios de inclusin fueron:
tratamientos de conducto de piezas permanentes iniciadas y concluidas en el Servicio de Endodoncia de Posgrado y Pregrado de la FEUPCH en el ao 2010. Considerando datos de las hojas de evolucin, siendo complementadas a su vez por las hojas de evaluacin. Se realiz un anlisis de las variables: nmero de sesiones de trabajo, diagnstico pulpar y periapical. Los resultados se presentan en tablas de frecuencia acumulada, mostrando la distribucin porcentual de las variables mencionadas considerando el nmero de sesiones de trabajo. La distribucin de la frecuencia se realiz relacionando los siguientes datos: nmero de sesiones para culminar un tratamiento endodntico, nmero de sesiones vs diagnstico pulpar, nmero de sesiones vs diagnstico periapical. Resultados Al inicio del proyecto se consider dividir la poblacin de estudio en dos grupos: pregrado y posgrado. Los resultados del estudio piloto arrojaron datos estadsticos tanto para pregrado como posgrado, como el promedio y la desviacin estndar, necesarios para llegar al tamao muestral. El valor mnimo de la muestra para hacer vlido el presente estudio en pregrado fue de 148 y para posgrado 120 tratamientos de conductos radiculares. Tomando en cuenta lo antes mencionado, fueron observadas 192 historias de pregrado y 136 historias de posgrado. Quedando al nal 174 y 131 tratamientos de conductos para pregrado y posgrado respectivamente. Se excluyeron en total 23 historias clnicas: 7 de ellas
Machicao N, Hernndez JF.
presentaban tratamiento inconcluso, y el resto no especicaban datos ni en la hoja de evolucin, ni evaluacin presentes en la historia clnica. Se realiz una evaluacin descriptiva de la distribucin de los tipos de diagnsticos pulpares y periapicales: tomando en cuenta la nueva clasicacin y nmero de sesiones utilizadas en cada tratamiento de conducto radicular. Esta fue realizada considerando nmero de sesiones, diagnstico pulpar vs nmero de sesiones y diagnstico periapical vs nmero de sesiones, tanto en pregrado como en posgrado. En la Tabla 1 se describe la frecuencia de sesiones que son requeridas para culminar un tratamiento de conducto. En el pregrado es igual de frecuente realizar tratamientos de conductos en una y dos sesiones
(44,25%) y en posgrado es frecuente realizarlo en una sesin (40,46%). En la Tabla 2 se observa la frecuencia de los diferentes diagnsticos pulpares vs nmero de sesiones en Pregrado. Donde principalmente los diagnsticos de pulpitis irreversible asintomtica son obturados en una sesin (13,22%) y los diagnsticos de pulpitis irreversible sintomtica y necrosis pulpar son obturados mayormente en dos sesiones (11,49% y 15,52% respectivamente). En la Tabla 3 se observa la frecuencia de los diagnsticos pulpares vs nmero de sesiones en posgrado. Los diagnsticos de pulpitis irreversible sintomtica y necrosis pulpar fueron obturados en dos sesiones (11,45% y 7,63% respectivamente) y los diagnsticos de pulpitis irreversible sintomtica y tratamiento
de conductos previo fueron obturados en una sesin (8,4%). En la Tabla 4 se observa la frecuencia de los diferentes diagnsticos periapicales vs nmero de sesiones en pregrado. Donde principalmente los diagnsticos de periodontitis apical asintomtica fueron obturados tanto en una como en dos sesiones (19,15%). En la Tabla 5 se observa la frecuencia de los diferentes diagnsticos periapicales vs nmero de sesiones en Posgrado. Donde las piezas con diagnstico periapical de periodonto sano, periodontitis apical sintomtica y periodontitis apical asintomtica fueron obturadas con mayor frecuencia en dos sesiones (16%, 10% y 12% respectivamente).
Tabla 1. Nmero de sesiones para realizar tratamientos de conductos en pregrado y posgrado de Endodoncia. n 77 77 17 3 174 PREGRADO % 44,25 44,25 9,77 1,72 100 n 53 43 14 21 131 POSGRADO % 40,46 32,82 10,69 16,03 100
1 Sesin 2 Sesiones 3 Sesiones Ms de 3 sesiones TOTAL
Tabla 2. Frecuencia de sesiones vs diagnstico pulpar en pregrado. 1 Sesin n % 7 4,03 5 2,87 18 10,34 23 13,22 14 8,05 9 5,17 1 0,58 2 Sesiones n % 4 2,3 3 1,72 20 11,49 18 10,34 27 15,52 4 2,29 1 0,58 3 Sesiones n % 1 0,58 1 0,58 5 2,87 3 1,72 7 4,02 0 0 0 0 Ms de 3 sesiones n % 0 0 0 0 0 0 1 0,58 2 1,15 0 0 0 0 TOTAL % 6,9 5,17 24,71 25,86 28,74 7,47 1,15 100
Pulpa vital Pulpitis reversible Pulpitis irreversible sintomtica Pulpitis irreversible asintomtica Necrosis pulpar Tratamiento de conductos previo Tratamiento iniciado TOTAL
n 12 9 43 45 50 13 2 174
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Tabla 3. Frecuencia de sesiones vs diagnstico pulpar en posgrado 1 Sesin n Pulpa vital Pulpitis reversible Pulpitis irreversible sintomtica Pulpitis irreversible asintomtica Necrosis pulpar Tratamiento de conductos previo Tratamiento iniciado TOTAL 10 2 11 11 8 11 0 % 7,64 1,53 8,4 8,4 6,11 8,4 0 2 Sesiones n 1 0 15 9 10 7 1 % 0,76 0 11,45 6,87 7,63 5,34 0,76 3 Sesiones n 0 0 4 4 2 4 0 % 0 0 3,05 3,05 1,53 3,05 0 3 o ms Sesiones n 0 0 5 2 6 8 0 % 0 0 3,82 1,53 4,58 6,11 0 n 11 2 35 26 26 30 1 131 TOTAL % 8,4 1,53 26,72 19,85 19,85 22,9 0,76 100
Tabla 4. Frecuencia de sesiones vs diagnstico periapical en pregrado. 1 Sesin n Tejido apical normal Periodontitis apical sintomtica Periodontitis apical asintomtica Absceso apical agudo Absceso apical crnico Osteitis condensante TOTAL 2 8 9 0 2 0 % 4,26 17,02 19,15 0 4,25 0 2 Sesiones n 2 7 9 1 2 1 % 4,25 14,89 19,15 2,13 4,25 2,13 3 Sesiones n 0 0 0 1 3 0 % 0 0 0 2,13 6,38 0 3 o ms Sesiones n 0 0 0 0 0 0 % 0 0 0 0 0 0 n 4 15 18 2 7 1 47 TOTAL % 8,51 31,91 38,3 4,25 14,89 2,13 100
Tabla 5. Frecuencia de sesiones vs diagnstico periapical en posgrado. 1 Sesin n Tejido apical normal Periodontitis apical sintomtica Periodontitis apical asintomtica Absceso apical agudo Absceso apical crnico Osteitis condensante TOTAL 7 2 3 0 0 0 % 14 4 6 0 0 0 2 Sesiones n 8 5 6 0 2 0 % 16 10 12 0 4 0 3 Sesiones n 1 1 1 1 1 0 % 2 2 2 2 2 0 3 o ms Sesiones n 3 4 5 0 0 0 % 6 8 10 0 0 0 TOTAL n 19 12 15 1 3 0 50 % 38 24 30 2 6 0 100
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Discusin En posgrado, lo ms frecuente fue realizar tratamientos de conductos en 1 sesin (40,46%) (Tabla 1); este resultado se puede explicar debido a la mayor destreza y entrenamiento continuo que tienen los estudiantes. Adems, utilizan tcnicas de instrumentacin rotatoria y obturacin termoplstica; lo que posiblemente disminuye el tiempo operatorio. Vaudt et al. reportaron que el tiempo de preparacin biomecnica utilizando sistemas rotatorios disminua signicativamente comparado con el tiempo requerido en la instrumentacin manual (14). Snchez et al. mencionan que el uso de instrumentos rotatorios de nquel titanio ha revolucionado la endodoncia, disminuyendo el tiempo de trabajo y la fatiga del operador; adems de facilitar la conformacin del sistema de conductos radiculares sin alteracin de la anatoma del mismo (15). El nmero de sesiones para realizar tratamientos de conductos en pregrado es igual de frecuente en uno o en dos sesiones (44,25%) (Tabla 1). Dichos tratamientos se rigen segn el esquema de trabajo propuesto por la seccin de Endodoncia de la FE-UPCH. Se sabe que los estudiantes de pregrado estn en proceso de aprendizaje de las tcnicas de trabajo, aadiendo su inexperiencia relativa; se podra pensar que el seguimiento de los casos no es muy adecuado o que el registro de las actividades diarias por parte de los estudiantes no est siendo correctamente supervisada. Aunque no fue motivo de la investigacin, una posible explicacin de encontrar tratamientos de conductos en pregrado con igual frecuencia en una o dos sesiones, es probablemente debido a que mucho
de los estudiantes de pregrado suelen utilizar mayor tiempo clnico por sesin que los estudiantes de posgrado, pudiendo emplear casi 4 horas por sesin, lo cual inuye en realizar los tratamientos en menos sesiones. Adems podramos considerar que en el caso de pregrado se presentan casos ms sencillos de tratar y es posible culminar el tratamiento de conductos en menos sesiones. El hecho que sean pacientes buscados por el propio operador hace que sea menos probable la posibilidad de encontrar un paciente con sintomatologa dolorosa exagerada, lo que disminuye, posiblemente las sesiones en las que la pieza dentaria pueda ser tratada. El resultado ms especco indica que en posgrado se realizan tratamientos de conductos en ms de 3 sesiones (16,03%); debido a que en este servicio son derivadas piezas con anatoma compleja y mayor curvatura, lo que dicultara a los estudiantes de posgrado realizar el tratamiento en menos sesiones. Leonardo (2005), menciona que es necesario tener en cuenta que los distintos diagnsticos pulpares, con o sin lesin periapical crnica visible radiogrcamente son entidades patolgicas diferentes, y por lo tanto necesitan procedimientos diferentes, que podran abarcar ms de una sesin en la terapia endodntica. (4) En general, la mayor dicultad en el tratamiento de conductos, desde todo punto de vista, suelen ser las piezas molares. Ashkenaz seala que adems de las dicultades anatmicas y la accesibilidad de los dientes multirradiculares, la tolerancia del paciente hacia un tratamiento prolongado pueda ser limitada (16). Gartner sugiere tener
en cuenta que un diente ms posterior genera menor visibilidad y acceso, dicultando el tratamiento en una sesin. Y si aumentamos la condicin de tener un diente ms angulado, este ir en desmedro de su accesibilidad, aumentando tambin el nmero de sesiones (9). Van Nieuwenhuysen et al. realizaron un estudio en el que observaron que los dientes ms frecuentemente tratados fueron los molares mandibulares particularmente la primera molar y que los incisivos maxilares fueron retratados 20 veces ms frecuentemente que los incisivos mandibulares (17). Retegui encontr relacin en cuanto a la distribucin de las piezas dentarias retratadas segn la arcada dentaria. Encontr que en el maxilar superior las ms frecuentes fueron incisivos con 24 casos (42%) y en el maxilar inferior fueron las molares con 37 casos (82%) (18). Las piezas con diagnstico de pulpitis irreversible sintomtica tanto en pregrado como en posgrado de la FE-UPCH (24,71% y 26,72% respectivamente) (Tablas 2 y 3), fueron tratadas mayormente en 2 sesiones (11.49% en el pregrado y 11.45% en el posgrado). Mientras que las piezas con diagnstico de pulpitis irreversible asintomtica fueron tratadas en su mayora en 1 sesin (13,22% en pregrado y 8.4% en posgrado). Esto puede deberse a la consideracin de los operadores con respecto a la sintomatologa previa de la pieza. Aunque se debe considerar que cuando el dolor est presente y se tiene un diagnstico pulpitis irreversible (ya sea asintomtica o sintomtica), la obturacin se puede hacer en la visita inicial, puesto que la eliminacin del tejido con vitali15
dad resolver en general la molestia del paciente (19). Los casos de piezas dentarias con necrosis pulpar en pregrado y posgrado de la FE-UPCH fueron resueltos mayormente en 2 sesiones (35,06% y 23,25% respectivamente). Una creencia fuertemente arraigada en varios clnicos, es que la endodoncia en una sesin aumenta el ndice de exacerbaciones, las cuales suelen presentarse en dientes necrticos con lesin apical as como en retratamientos. Por ello para estos casos, aconsejan una terapia de varias sesiones con medicacin de hidrxido de calcio (4), siendo retrasada la obturacin hasta que los sntomas desaparezcan (20). Debido al alto porcentaje de datos no registrados respecto al diagnstico periapical (Tablas 4 y 5), tanto en pregrado (72,99%), como en posgrado (61,83%) de la FE-UPCH, no se podra determinar la tendencia de los operadores respecto al nmero de sesiones relacionndolas con esta variable. El conocimiento del estado pulpar y de los tejidos adyacentes es imprescindible para elaborar y plantear un adecuado plan de tratamiento. Con toda la informacin recopilada y en base a un fundamento cientco, es necesario considerar que no hay patrones de tratamiento establecidos para cada pieza dentaria, aunque hablemos del mismo diagnstico pulpar y periapical. Conclusiones 1. En pregrado de la FEUPCH es igual de frecuente realizar tratamientos de conductos en una o dos sesiones (44,25%). Mientras que en postgrado, los tratamientos de conductos se concluyen en una sesin (40.46%).
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2. En pregrado de la FEUPCH, el diagnstico pulpar ms frecuente fue la necrosis pulpar (28,73%) siendo tratada en dos sesiones (15,52%). 3. En el Servicio de Endodoncia de Postgrado de la FE-UPCH, el diagnstico pulpar ms frecuente fue la pulpitis irreversible sintomtica (26.71%) siendo tratada en dos sesiones (11,42%). 4. El diagnstico periapical en pregrado y postgrado de la FEUPCH, no fue registrado en 72,99% y en 61,83% respectivamente. Referencias Bibliogrcas. 1. Alves R, Nogueira E. Endodontia. Trauma. 2da ed. Sao Paulo: Artes mdicas; 2002. 2. Trallero T. Single Visit endodontics: A clinical study. J Endod. 1983; 9(4): 147-52. 3. Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2da ed. Madrid: Elsevier; 2008. 4. Leonardo M, Leal J. Endodoncia: Tratamiento de conductos radiculares. 2 ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 1994. 5. Morales G. Tratamientos conservadores de la vitalidad pulpar y tratamiento endodntico en una sesin. Tesis de Bachiller. Lima, Per. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2000. 6. Malhotra N, Kundabala M, Acharya S. Contemporary endodontic approach: single-visit root canal treatment revisited. Endodontic Practice Today. 2009; 3(3): 21525. 7. Sathonrn C, Parashos P, Messer H. Australian endodontists perceptions of single and multiple visit root canal treatment. Int Endod J. 2009; 42(9): 8118. 8. Mubarak A, Abu-Bark N, Ibra-
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Tesis de Bachiller. Lima, Per. Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1998. 19. Gutman J, Dumsha T, Lovdahl P. Soluciones en problemas en endodoncia, prevencin, identicacin y tratamiento. 5ta ed. Madrid: Elsevier; 2007. 20. Villena H. Terapia pulpar. 2da ed. Lima: Ripano. 2012.
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Artculo de Original
Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de fluoruro en ratas albinas de la raza Holtzman.

Flores-Ezcurra J 1a, Flores-Ezcurra C 2b, Loza-Suarez J 2b. Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de uoruro en ratas albinas de la raza holtzman. Rev Estomatol Herediana. 2013 EneMar;23(1):18-23. RESUMEN. Objetivos: Evaluar el efecto del consumo sostenido de fluoruro, sobre la estructura y funcin del hgado, de ratas albinas raza Holtzman. Materiales y Mtodos: Estudio experimental, prospectivo y comparativo, conformado por 40 ratas hembras, de 02 meses de edad con un peso aproximado de 200 gramos, que fueron divididas al azar en 4 grupos iguales; un control y tres experimentales (I, II, III). Las ratas de los grupos experimentales recibieron diariamente fluoruro, diluido en agua para beber, con una concentracin de 22,5; 45 y 135 mg/L respectivamente, durante 12 semanas. Resultados: A nivel macroscpico existi incremento del peso y volmen heptico en los tres grupos experimentales. A nivel bioqumico se hall reduccin de la albmina srica y prolongacin del tiempo de protrombina en los tres grupos experimentales, siendo en todos significativo (p<0,05), donde la severidad fue mayor a medida que la dosis fue ms alta. El examen microscpico revel grumos intracitoplasmticos, edema intracelular, escasa definicin de membrana celular, degeneracin balonizante, necrosis de hepatocitos, congestin vascular a predominio periportal, dilatacin de la vena centrolobulillar y de los sinusoides. Los efectos fueron ms notables a medida que aumentaba la concentracin de fluoruro. Estos cambios no se observaron en el grupo control. Conclusiones: El consumo sostenido de fluoruro, produce a nivel del hgado, lesin hepatocelular, desde edema hasta necrosis celular, alterando la funcin sinttica, evidencindose con hipoalbuminemia y prolongacin del tiempo de protrombina. Palabras clave: FLUORUROS, RATAS, HEPATOTOXICIDAD. Hepatotoxicity resulting from fluoride consumption in albino holtzman rats. ABSTRACT Objectives: To evaluate the effect of sustained fluoride consumption on the structure and function of the liver, albino Holtzman rats. Materials and methods: Experimental, prospective, comparative, consisting of 40 female rats two months of age with an average weight of 200 grams, were randomly divided into 4 equal groups: one control and here experimental groups (I, II, III). The rats of the experimental groups received daily fluoride diluted in drinking water at a concentrations of 22,5; 45 and 135 mg/L respectively, for 12 weeks. Results: At the macroscopic level, there was an increase of weight and liver volume in the three experimental groups. At the biochemical level was found, the reduction of serum albumin, and prothrombin time prolonged in the threeexperimental groups, being in all significant (p<0,05), where the severity was increased as the dose was higher. Microscopic examination revealed intracytoplasmic clumps, intracellular edema, poor definition of the cell membrane, ballooning degeneration, hepatocyte necrosis, periportal vascular congestion, dilated lobular central vein and sinusoids. The effects were more evident with increasing fluoride concentration. These changes were not observed in the control group. Conclusions: Sustainable fluoride consumption causes heptocellular injury from edema to cell necrosis, altering the synthetic function, evidence with hypoalbuminemia and prolonged prothrombin time. Key Words: FLUORIDES, RATS, HEPATOTOXICITY.
Jimmy Flores Ezcurra 1 Carlos Flores Ezcurra 2 Jacqueline Loza Suarez 2

a
Cirujano Dentista. Diplomado en Ciruga Oral. Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Lima, Per. Cirujano Dentista. Egresado de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Lima, Per.
Correspondencia:
Jimmy Csar Flores Ezcurra Av. San Martn 289 Dpto. 101. Pueblo Libre. Lima, Per. Telfono: 511-7934644 Celular 964367107 E-mail: jores.ezcurra@gmail.com
Introduccin El descubrimiento de las propiedades anticariognicas del uoruro, constituy uno de los pasos ms importantes en el desarrollo de la odontologa, una vez que posibilit el desenvolvimiento de medidas ecaces para prevenir y controlar la caries dental. Actualmente el uoruro, es administrado teraputicamente, mediante dos maneras;
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por va sistmica, absorbida va tracto gastrointestinal y la va local o tpica, a nivel de la cavidad bucal. Dentro de la va sistmica tenemos: la uorizacin del agua, la leche y la sal. Dentro de la va tpica se encuentran las pastas dentfricas, colutorios, geles y barnices uorados (1). Las ventajas del uso del uoruro han sido extensamente estudiadas,
pero tambin, son motivo de preocupacin los efectos txicos cuando se consumen dosis por encima de las seguras y de manera prolongada. As pues, de los productos tpicos, los dentfricos y los colutorios uorados, han despertado inters en cuanto a la posibilidad de intoxicacin y sus consecuencias (2,3). Estudios demuestran que cuando un nio utiliza pastas y/o coluto-
rios uorados, podra ingerir inadvertidamente dosis por encima de las consideradas seguras y experimentar un aumento no deseable de uoruro en sangre, donde el aporte a la sangre ser aun mayor y ms riesgoso, si est expuesto a otras fuentes de or (4-7). As mismo, son los nios quienes tienen mayor riesgo de padecer uorosis, si tenemos en consideracin el peso, la capacidad metablica y el estado de maduracin de sus huesos, siendo estos factores que aceleraran el depsito del ion or en el tejido seo (8,9). La base biolgica, reside en el conocimiento del metabolismo del uoruro, ya que una vez ingerido, es absorbido en un 75% a 90% en la mucosa gstrica e intestinal, por un proceso pasivo, en forma de cido uorhdrico (10,11). De la cantidad absorbida aproximadamente el 40 a 50% se excreta por ltracin glomerular en las 24 horas siguientes, un mnimo porcentaje se elimina por medio de las heces, sudor, lgrimas y saliva, el 50% restante se deposita en los tejidos calcicados (95% tejido seo). La cantidad acumulada depender del volumen ingerido, la duracin de la exposicin y grado de mineralizacin de los huesos (12,13). La incorporacin del uoruro en el tejido seo, se realiza a manera de cristales de uorapatita, mediante tres mecanismos: intercambio del ion or por iones hidroxilos y bicarbonato de las apatitas biolgicas, inclusin de uoruro en la matriz colgena durante la formacin de cristales de hidroxiapatita y por ltimo en la remodelacin sea. sta ltima, que no se detiene nunca, explica el equilibrio dinmico que se establece entre la concentracin de uoruro en los lquidos corporales (sangre) y el que se deposi-
ta en el tejido seo, este equilibrio consiste, que en cada ciclo de remodelacin, se liberan constituyentes seos a manera de iones, uno de ellos el ion or hacia la sangre, y desde sta, hacia el hueso en la etapa de depsito, permitiendo no solo que el uoruro se deposite cada vez ms, a medida que es ingerido a travs del tiempo, sino tambin, que circule constantemente en la sangre. Esto se comprueba porque en adultos expuestos durante toda su vida al uoruro, su uoremia basal es mayor que en los que no consumen or (14,15). La lista de efectos adversos no est de ninguna manera concluida, ciertamente la uorosis dental y esqueltica, representan el efecto txico en las clulas del diente y tejido seo, pero no son las nicas clulas susceptibles a dao, pudiendo verse afectadas tambin: las clulas del rin, de la mucosa gstrica, del cerebro y de manera particular del hgado, que es especialmente susceptible a sufrir daos por ser sitio activo de metabolismo y desintoxicacin de sustancias endgenas y exgenas. El objetivo del presente fue evaluar el efecto del consumo sostenido de uoruro sobre la estructura y funcin del hgado en ratas albinas Holtzman, simulando la elevacin de uoruro en sangre, que se produce en la ingesta constante de or en los humanos, ya sea por indicacin teraputica y/o inadvertida. Material y Mtodos Se realiz un estudio experimental, prospectivo y comparativo. Se utilizaron 40 ratas albinas hembras de la raza Holtzman de 02 meses de edad y un peso promedio de 200 gr, adquiridas del Instituto Nacional de Salud del Per (INS), que fueron ubicadas por separado en una jaula
de metal galvanizada de 15x15x40 cm, equipada con un bebedero de policarbonato y un comedero de loza para alimento, a temperatura ambiente de 24 1 C, con 60% de humedad, con 12 horas de luz y oscuridad. Dos semanas antes del experimento propiamente dicho, las ratas solo recibieron una dieta normocalrica-proteica, Ratina a razn de 120 gr/Kg de peso y agua destilada a voluntad. Posteriormente fueron divididas por aleatorizacin simple en 4 grupos de 10 animales; un grupo control y 3 grupos experimentales. Se continu alimentando a todas las ratas con la misma dieta normocalrica-proteica, el tratamiento administrado, solo se diferenci, en la concentracin de uoruro (F-), presente en los 4 ml de agua que consumieron diariamente los integrantes de cada grupo, durante 12 semanas. Las ratas del grupo control recibieron agua destilada sin or suplementario y las de los grupos experimentales I, II y III recibieron uoruro diluido en agua destilada a concentraciones de 22,5; 45 y 135 mg/L respectivamente. Se utiliz Fluoruro de Sodio (NaF) al 2% (Fluofar neutro), que tiene una concentracin de F- de 9046 miligramos por litro de solucin, a partir de la cual, se realiz el clculo de diluciones (or/agua), las cuales fueron 1/401 para una concentracin nal de 22,5 mg/L; 1/200 para una concentracin nal de 45 mg/L y de 1/66 para una concentracin nal de 135 mg/L. A continuacin se realiz la certicacin de concentraciones, en el departamento de Qumica del Centro Nacional de Alimentacin del Instituto Nacional de Salud (CE19
Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de uoruro en ratas albinas de la raza Holtzman.
NAN-INS), utilizando un titulador analizador de iones automtico 751 GPD Titrino, marca Metrohn, con electrodo selectivo de or y electrodo de referencia de Ag/Cl, ejecutndose el mtodo potencimetro por ion selectivo (16). Al trmino del periodo experimental, previo ayuno de 14 horas, los animales fueron anestesiados por inhalacin de cloroformo, extrayndosele sangre por puncin cardiaca, la cual fue trasladada en tubos de ensayo, rotulados con el cdigo correspondiente a la rata de origen, al Servicio Acadmico Asistencial de Anlisis Clnicos de la Facultad de Farmacia y bioqumica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, donde se determin la concentracin cuantitativa de albmina srica y el tiempo de protrombina mediante los mtodos verde de bromocresol y coagulmetro RAL Clot SP respectivamente, a continuacin las ratas fueron sacricadas y disecadas, extrayndoseles el hgado, para luego determinarse el peso mediante una balanza digital. El volumen heptico se registr mediante el mtodo de volumen desplazado de cloruro de sodio al 0,9%, al sumergir el hgado en una probeta de vidrio. Finalmente se realiz la jacin de las muestras en formol al 10% durante 4 das para su posterior corte y evaluacin histopatolgica, para la identicacin de signos de dao celular, por un mdico patlogo cegado. Con relacin a las consideraciones ticas y en cumplimiento a los protocolos de experimentacin con animales, se aplic la eutanasia, haciendo uso de pentobarbital, en dosis de 100 mg/Kg, con el n de evitarles dolor y angustia (17). Los datos fueron procesados utilizando el paquete estadstico SPSS versin 20. Se consider signica20
tiva una p<0,05 y un intervalo de conanza del 95%. Se aplic el mtodo de comparacin mltiple de Tukey a los valores obtenidos al administrar diferentes concentraciones. Resultados El peso y volumen heptico aument en todos los grupos que consumieron uoruro segn aumentaba la dosis. El consumo de uoruro tuvo un efecto signicativamente diferente entre el peso heptico promedio del grupo que consumi 135 mg/L y el grupo control (p<0,05) (Tabla 1). En los grupos que consumieron 45 y 135 mg/L, el volumen heptico fue signicativamen-
te mayor que en el grupo control, a medida que aumentaba la dosis de uoruro (p<0,05) (Tabla 2). A medida que la dosis de uoruro aument, la concentracin de albmina srica de los grupos I, II y III fue signicativamente menor que en el grupo control (p<0,05) (Tabla 3). El tiempo de protrombina de los grupos experimentales fue signicativamente mayor que el grupo control, segn aumentaba la dosis de uoruro (p<0,05) (Tabla 4). Los hgados del grupo control mostraron una estructura histolgica regular con el patrn carac-
Tabla 1. Efecto sobre el peso del hgado, despus de los tratamientos en ratas con uoruro durante 12 semanas.
Fluoruro consumido (mg/L) (n=10 por grupo) 0 (control) 22,5 45 135
Peso heptico (gr) Media (X) 9,07 0,02* 9,15 0,03* 9,20 0,03* 9,28 0,27*
Test de Tukey
------0,643 0,219 0,014
*Desviacin estndar. Signicativa (p<0,05) en comparacin al grupo control.
Tabla 2. Efecto sobre el volumen del hgado, despus de los tratamientos en ratas con uoruro durante 12 semanas. Fluoruro consumido (mg/L) (n=10 por grupo) 0 (control) 22,5 45 135 Volumen heptico (ml) Media (X) 11,2 0,63* 11,7 0,67* 12,2 0,42* 12,5 0,97* ------0,397 0,015 0,001 Test de Tukey
Tabla 3. Efecto sobre la concentracin de albmina srica, despus de los tratamientos en ratas con uoruro durante 12 semanas. Fluoruro consumido (mg/L) (n=10 por grupo) 0 (control) 22,5 45 135 Albmina srica(gr/dl) Media (X) 5,5 0,67* 5,37 0,12* 5,07 0,12* 4,7 0,00* --------0,012 0,000 0,000 Test de Tukey
*Desviacin estndar. Signicativa (p<0,05) en comparacin al grupo control. Tabla 4. Efecto sobre el tiempo de protrombina, despus de los tratamientos con uoruro durante 12 semanas. Fluoruro consumido (mg/L) (n=10 por grupo) 0 (control) 22,5 45 135 Tiempo de protrombina(s) Media (X) 16,46 0,18* 17,84 0,05* 19,56 0,05* 20,70 0,11* --------0,000 0,000 0,000 Test de Tukey
Fig. 3 Microfotografa que muestra el rea periportal, se observan cambios necrobiticos, reduccin del nmero de hepatocitos, grumos intracelulares y degeneracin balonizante. Grupo experimental III. H&E. 400X.
terstico de lbulos hexagonales (Fig. 1). En el grupo I, en algunos campos de visin hubo edema intracelular de los hepatocitos, escasa denicin de membrana celular y grumos intracitoplasmticos (Fig. 2). El grupo II mostr degeneracin balonizante, vacuolizacin, plegamiento de membranas celulares, necrosis de hepatocitos, dilatacin de sinusoides. En el grupo III, los efectos fueron ms pronunciados, la estructura lobular se mostr alterada con necrosis de hepatocitos, inltrado inamatorio, degeneracin balonizante, dilatacin de la vena centro lobulillar y de los sinusoides, congestin vascular a predominio periportal (Fig. 3). Todas estas lesiones no se observaron en el grupo control. Discusin La presente investigacin, ha
evaluado el efecto de la exposicin al uoruro, sobre la estructura y
Fig. 1 Microfotografa mostrando el rea portal. Grupo control. H&E. 400X.
Fig. 2 Microfotografa que muestra dilatacin sinusoidal, hepatocitos balonados. Grupo experimental II. H&E. 400X.
funcin del hgado de ratas albinas hembras, simulando la elevacin de uoruro en sangre, que se produce en el consumo sostenido de uoruro en los humanos, ya sea por indicacin teraputica y/o inadvertida, los efectos son el resultado del equilibrio dinmico y proporcional que se establece entre el ion or depositado en el hueso y el liberado desde este hacia la sangre (14), para tal n, se utilizaron concentraciones de uoruro en el agua de bebida de 22,5; 45 y 135 mg/L. Los estudios de Whitford y col. demuestran que los efectos no deseables del uoruro son ms evidentes en animales que ingirieren concentraciones a partir de 25 mg/L, sugieren tambin, que el contenido de uoruro consumido en agua, debe ser hasta cinco veces mayor en ratas, para conseguir un nivel de uoruro en plasma, compatible a la que se observara en humanos (18,19). Por tanto, las concentraciones de uoruro aqu utilizadas, equivalen a las que consumira un ser humano, en una medida de 4,5; 9 y 27 mg/L por da, siendo valores factibles de producirse en la vida diaria. Concluidas las 12 semanas de exposicin al or, se encontr incremento progresivo del peso heptico promedio de los grupos experimentales; sin embargo, solo
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Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de uoruro en ratas albinas de la raza Holtzman.
fue signicativo en comparacin al grupo control, el grupo que consumi 135 mg/L con un p=0,014; dato que contrasta al encontrado por Chattopadhyay y col. que no encontraron cambios signicativos en el peso orgnico (20). Con respecto al volumen heptico promedio, evidenci su acrecentamiento, no obstante, solo fue signicativo en comparacin al grupo control, en los grupos que consumieron 45 mg/L (p=0,015) y 135 mg/L (p=0,001), resultados que coinciden a los encontrados por Chattopadhyay y col. (20) y Dabrowska y col. (21), aunque, dieren a los observados por Camargo y col. que no encontraron cambios en el volumen heptico (22). La medicin de la concentracin de la albumina srica y tiempo de protrombina tuvo la nalidad de evaluar el efecto del uoruro sobre la funcin de sntesis en el hgado, observndose un descenso signicativo de la concentracin de albmina srica promedio, en comparacin al grupo control, en los grupos que consumieron 22,5 mg/L (p=0,012), 45 mg/L (p=0,000) y 135 mg/L (p=0,000), lo cual fue concordante a lo encontrado por Bouaziz y col. que evidenci la disminucin del nivel srico de protenas totales, posterior a la ingesta de or (23). As mismo, con respecto al tiempo de protrombina entre grupos, se encontr una clara tendencia a la prolongacin del tiempo, siendo signicativa en todos los grupos experimentales en comparacin al grupo control. Debido a que no se encontraron antecedentes que midan esta variable, no pudo compararse con otros estudios. Al examen anatomopatolgico se advirti la formacin incipiente
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de grumos intracitoplasmticos con escasa denicin de membrana celular en el grupo que consumi 22,5 mg/L, convirtindose en lesiones mas graves a medida que aumentaba la dosis consumida, como en los grupos con dosis de 45 y 135 mg/L, en los que se observ degeneracin balonizante, vacuolizacin, plegamiento de membranas celulares, dilatacin de la vena centro lobulillar y de los sinusoides hepticos, congestin vascular a predominio periportal y necrosis heptocelular, lesiones tambin descritas por Chattopadhyay y col. (20) y Dabrowska y col. (21). El mecanismo patolgico que explicara el dao a nivel celular debido al uoruro, es la formacin de especies reactivas de oxigeno, y con ello, la alteracin de la actividad de enzimas celulares como la ATPasa y la fosforilasa, enzimas que participan en la produccin de energa metablica, por lo que su inactividad ocasionara la muerte celular (24,25). No obstante para que dicho mecanismo se lleve a cabo, necesita de un nivel de uoruro srico elevado y de la disminucin de la capacidad protectora, dado por sistemas enzimticos anti radical libre. En conclusin, en condiciones experimentales se ha demostrado que el consumo sostenido de uoruro, a nivel del hgado, produce lesin hepatocelular, desde edema hasta necrosis celular, alterndose la funcin sinttica, evidencindose con hipoalbuminemia y prolongacin del tiempo de protrombina. Agradecimientos: Institucin donde se realiz el estudio: Universidad Nacional de San Marcos, Facultad de Medicina
Humana, Bioterio de investigacin del Departamento de Ciencias Dinmicas. Dr. Manuel Anbal Orrego Velsquez, mdico cirujano especialista en Anatoma Patolgica Jefe del Departamento de Patologa Clnica y Anatoma Patolgica del Hospital Mara Auxiliadora. CD. Enrique Gabrielli Alfaro, docente e investigador de la Universidad Nacional Federico Villareal y de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Referencias Bibliogrcas 1. Cardenas D. Fundamentos de odontologa: Odontologa peditrica. 3ra. Ed. Medelln: Corporacin para investigaciones biolgicas; 2003. 2. Garca JM, Garca F, Varela M, Gonzlez A. Absorcin sistmica de or en nios secundaria al cepillado con dentfrico uorado. Rev Esp Salud Pblica. 2009;83:415-25. 3. Barbera E, Cardenas D, Surez M, Maroto M. Fluoruros tpicos: Revisin sobre su toxicidad. Rev Estomatol Herediana. 2005;15(1):86-92. 4. Garca JM, Garca F, Gonzlez D. Pasos a vas sistmicas del or vehiculado en dentfricos uorados en nios: una llamada de atencin. Cient Dent. 2009;6(2):85-92. 5. Tan BS, Razak IA. Fluoride exposure from ingested toothpaste in 4-5 years old Malaysian children. Community Dent Oral Epidemiol. 2005;33(5):317-25. 6. Zuanon AC, Aranha AM. Mouthwash ingestion by preschool children. J Clin Pediatr Dent. 2005;30(1):15-7. 7. Dincer E. Why do I have spots on my front teeth?. N Y State Dent J. 2008 Jan;74(1):58-60.
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Reporte de Caso
Re-tratamiento quirrgico de mltiples complicaciones de labio leporino.

Gutirrez-Ventura F 1a, Jordn J 2b, Orlovac-Gutierrez A 3c. Re-tratamiento quirrgico de mltiples complicaciones de labio leporino. Reporte de Caso. Rev Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar;23(1):24-8. RESUMEN. Se reporta el caso de una nia de 5 aos de edad que acude al servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial de la clnica dental de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima Per. Por presentar secuela de tratamiento de labio leporino por mltiples intervenciones quirrgicas anteriores (6 veces) sin xito. El tratamiento se realiz en dos fases: I fase ortopdica, consisti en ampliar y alinear el arco superior mediante el uso de expansor maxilar, conseguido el espacio se posiciona la pre-maxila colocando un dispositivo extraoral para retraccin de la pre-maxila. II fase quirrgica se plantean tres sesiones quirrgicas, en la primera sesin: la queiloplasta secundaria con decolamiento amplio hasta los malares casi y las zonas maxilares, y la liberacin prolija de los bordes cicatrizales de los hemilabios producto de las anteriores operaciones fallidas. En la segunda sesin un ao despus, se plantea realizar un colgajo de labio inferior a superior conocida como la tcnica de ABBE en dos tiempos con intervalo de 2 semanas; y en la tercera sesin se realiza la liberacin de ambos labios y plasta de los mismos recobrando con xito las funciones del sistema masticatorio de la paciente. Las dos primeras cirugas se realizan bajo anestesia general y la tercera bajo anestesia local. Palabras clave: LABIO LEPORINO, CIRUGA, APARATOS ORTOPDICOS, ANOMALAS CONGNITAS, MALA PRAXIS. Re-surgical treatment of multiple complications of cleft lip. Case report. ABSTRACT A case of a girl of five years old is reported, who came to Oral and Maxillofacial Surgery service from Stomatology Faculty Dental Clinic of Cayetano Heredia Peruvian University. Lima Peru, because of a Cleft lip treatment sequel by multiple previous surgeries (6 times) without success. Treatment was performed in two phases: Phase I orthopedic consisted to extend and aligning the upper arch using jaw expander, after obtaining the space premaxilla is positioned by placing an extraoral device for premaxilla retraction. In phase II surgical are three surgical steps, in the first: is the secondary chieloplasty with broad flap elevating next to malar and maxillary areas , and the scar edges neat release of hemi-lips because of the previous failed operations . In the second sesin, after one year, a lower lip to upper lip flap, technique known as the ABBE is planning to carry out, and has two times with two weeks interval and in the third session the both lips release and plasty is performed recovering successful masticatory system functions of the patient , the first two surgeries are performed under general anesthesia and the third one under local anesthesia. Key Words: CLEFT LIP, SURGERY , ORTHOTIC DEVICES, CONGENITAL ABNORMALITIES, MALPRACTICE.
Fredy Gutirrez Ventura 1 Jorge Jordn Flores 2 Ana Orlovac Gutirrez 3

a
Magister en Estomatologa. Cirujano Oral y Maxilofacial Ortodoncista. Docente asociado. Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima Per. Mdico Cirujano. Especialista en Ciruga Plstica. Jefe del departamento de ciruga reconstructiva de clnica privada. Mdico Anestesilogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Correspondencia:
Fredy Gutierrez Ventura. Direccin: Calle Da Vinci N 528 Urb. La Calera de la Merced Surquillo. Lima Per Telfono: (511) 2715506 - 998274209 E-mail: fredy.gutierrez@upch.pe
Introduccin En los pacientes con labio leporino parece que faltaran algunos elementos anatmicos; sin embargo estn presentes todos, solo que no estn bien ubicados. En la morfologa facial de nios faltan estudios controlados para evaluar resultados despus de la reparacin quirrgica; esto es debido a que los nios no cooperan fcilmente. (1) Desde el punto de vista del tratamiento quirrgico, para la reparacin de este tipo de defectos y para
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reducir al mnimo los riesgos anestsicos, algunos autores todava emplean la regla de los 10 de Musgrave y realizan la reparacin quirrgica del labio leporino cuando el nio tiene una hemoglobina de 10 mg/dl, un peso de 10 libras, menos de 10,000 leucocitos y 10 semanas de vida. Sin embargo, la mayora de los centros quirrgicos preeren realizar la reparacin unilateral del labio cuando el nio tiene 3 meses de edad en promedio; as los riesgos de la anestesia son mnimos, el nio
puede soportar mejor la tensin de los tejidos del labio permitiendo una reconstruccin adecuada, la ortopedia pre quirrgica despus de los 15 das de nacido y los 4 meses posteriores y en las suras bilaterales a los 6 meses de nacido en un solo tiempo quirrgico (2). El xito de las organizaciones que proporcionan servicios quirrgicos para el tratamiento de deformidades faciales congnitas, como labio leporino, paladar hendido,
depende de la ubicacin e infraestructura adecuada y apropiada (3). El tratamiento del paciente con labio leporino y paladar hendido, representa un problema real. Hoy un resultado funcional no es suciente, el resultado esttico es necesario porque mejora la calidad de vida, esto se consigue con un enfoque racional multidisciplinario (4). Reporte de Caso: Se reporta el caso de una paciente nia de 5 aos de edad que acude a la consulta de la clnica dental de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, acompaada por un familiar quien solicita se le realice la ciruga del labio leporino. La nia fue intervenida quirrgicamente en 6 oportunidades en diversas campaas mdicas desde los 2 aos de edad. Adems todas las intervenciones quirrgicas fracasaron a los pocos das de realizados, sin causa aparente. Al examen clnico extraoral se observa severa prdida del labio superior correspondiente a la pre-maxila y parte anterior del maxilar derecho, se evidencia protrusin y descenso del segmento de la pre-maxila superior con signos evidentes de intervencin quirrgica reciente y leve infeccin sobre agregada local. (Fig. 1) Paciente dolicofacial, presenta exposicin completa de la pre-maxila por prdida severa del labio superior que corresponde a la longitud de la base de la nariz, paladar surado bilateral, denticin temporal con protrusin y vestibuloversin de los 3 incisivos superiores, arcada superior con atresia moderada, fosas nasales de base amplia, preFig. 2 Vista Oclusal del modelo de estudio superior con pre-maxila fuera del arco.
Fig. 1 A. Fotografa frontal, ausencia de pro labio perdida en las mltiples operaciones fallidas. B. Pre-maxila fuera de arco dentario, lo cual hace ms difcil la ciruga.
senta moderada deformidad por aplanamiento del ala nasal derecha. Diagnstico Se revisan las probables causas de los fracasos en las 6 intervenciones anteriores analizando la tonicidad del tejido muscular, la forma de arco del maxilar superior, etc., con la ayuda de fotografas y modelos de estudio. Se concluye que la forma del arco superior moderadamente atrsico, presenta una protrusin severa de la pre-maxila y la erupcin de
Plan de Tratamiento Las secuelas de labio leporino son los casos ms difciles de tratar y este caso es especial por la cantidad de intervenciones anteriores sin xito, las complicaciones como la sura oronasal (ONF) despus de la reparacin del labio y paladar. Esto es frecuente y vara mucho entre los diversos centros quirrgicos; se ha reportado que entre el 5% y 29%, est asociado con la gravedad, tipo, tcnica de reparacin de la sura, tiempo de reparacin y el nivel de experiencia del cirujano. El xito de la reparacin es alrededor de 85%; de estos procedimientos la tasa de recurrencia es del 33% a 37%, sigue siendo un problema difcil. (5) Se form un equipo multidisciplinario para el tratamiento integral conformado por: - Un ortodoncista para el tratamiento ortopdico inicial y ortodncico posterior. - Un cirujano oral y maxilofacial para la reconstruccin del paladar surado. - Un cirujano plstico para la reconstruccin de labio leporino y la reconstruccin de las fosas nasales. - Un anestesilogo. El plan de tratamiento consisti en las siguientes fases:
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los incisivos superiores protruidos y en posicin vestibuloversin problablemente hayan ejercido presin sobre los tejidos recin suturados. Adems estos, en cada intervencin estaban muy tensos por la prdida de masa muscular como resultado de intervenciones anteriores.
Fase I ortopdica: Tratamiento ortopdico realizado por el ortodoncista que corrige la atresia del maxilar superior y crea espacio en el segmento anterior para colocar la pre-maxila protruida en el arco superior, conformando la forma catenaria, para ello utiliz un tornillo de expansin dentomucosoportado para ensanchar la maxila y mediante aparatos extraorales se consigui retraer la pre-maxila (Fig. 3 y 4), como se observa en el modelo de estudio. El tornillo de expansin se activ
de manera constante a razn de 0.5mm por da, durante 14 das, a n de no crear presin sobre la mucosa y que la comunicacin buco nasal se acente, el proceso ortopdico dur 8 meses. Luego de la conformacin del arco superior se planica el acto quirrgico que consisti en tres sesiones. Fase II quirrgica: 1 Sesin se procede a realizar la queiloplasta secundaria mediante el tallado de los bordes cicatrizales de los hemilabios y el decolamiento
amplio sobre los maxilares superiores, y luego se realiza la hemostacia prolija. Se sutura en tres planos con hilo vycryl y dexon tres ceros y cuatro ceros, las mucosas y piel con nylon cinco ceros, para luego terminar poniendo un arco de Logan (fabricado por el cirujano plstico). La funcin de este dispositivo permite relajar la zona de sutura y que cicatrice sin inconvenientes de tensin en dicha zona y se mantiene por dos semanas en forma permanente. Fig. 5
2 Sesin El objetivo de cerrar la sura labial se cumpli, observandose que hay una ligera retraccin del labio superior y la pre-maxila. La cavidad bucal muy estrecha, apertura bucal limitada y severa tensin del labio superior; justicaron la desicin de realizar el segundo acto quirrgico un ao despus; A B adems por presentar el labio supeFig. 3 A. Vista Oclusal, tornillo de expansin ampliando el arco superior. B. Vista frontal rior pequeo y antiesttico. Esta con espacio suciente para retraer pre-maxila. primera fase se realiza mediante el colgajo de rotacin de Abbe Estlander y despus de 15 das se realiza la liberacin de punte vasculado; se reubican los bordes liberados de cada labio; esta ltima parte se realiz con sedacin consciente y anestesia local, se realiz un colgajo pediculado vascularizado del labio inferior hacia el labio superior, A B para mejorar la altura labial superior, disminuir la tensin muscular Fig. 4 A Vista frontal B Vista lateral del aparato extraoral.
Fig. 5 A Vista frontal del 1 acto quirrgico. B Arco de Logan adaptado.
C Colocado en zona de herida.
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exibles, el aparato se modic mediante el marcado de dos lneas verticales paralelas y un corte transversal que da en el segmento anterior del aparato para separarlo del segmento posterior. 1 mm de acrlico se redujo de los bordes de ambos segmentos (7).
A B
Fig. 6 A Colgajo de rotacin de Abbe Estlander. B 15 das despus.
y evitar que la retraccin labial contine; la nia qued con la boca cerrada durante 15 das que es el tiempo estimado para que el colgajo vascularizado tenga xito. Fig. 6 Durante este tiempo la alimentacin fue a base de dieta lquida mediante sondas y al mismo tiempo la limpieza de la cavidad bucal fue realizada con irrigacin constante. En este periodo hubo un episodio en donde la paciente sinti dicultad respiratoria y aparente presin alta, actos que fueron controlados por los cirujanos, despus de 15 das se observa que el estado de los tejidos es ptimo y se decide realizar la siguiente sesin. 3 Sesin. Luego de observar el colgajo del labio inferior ha sido exitosa debido a que los tejidos peribucales superiores se encuentran con caractersticas normales en cuanto a su morfologa y textura, se decide seccionar el injerto retirando el pedculo a nivel del labio inferior y se realiza una plastia de ambos labios y as conseguir la apertura de la cavidad bucal. Luego de la tercera intervencin se logr conservar la anatoma y la longitud del labio superior, mejor la apertura bucal, la tensin de los tejidos faciales disminuy y los objetivos trazados se cumplieron exitosamente. Fig. 7
Hay que mencionar que las dos primeras sesiones quirrgicas se realizaron bajo anestesia general y la tercera sesin se realiz bajo anestesia local con sedacin consciente.
Fig. 7 Vista frontal Final
Barlow SM et al. compararon la rigidez perioral entre tres grupos de pacientes peditricos: un grupo con labio leporino y paladar hendido que tuvieron una ciruga secundaria revisin de labio (revisin), otro grupo con labio leporino reparado que no tenan ciruga secundaria (nonrevision), y un tercer grupo de pacientes normales (noncleft). Los resultados de la rigidez fueron signicativamente elevados en los pacientes nonrevision en comparacin con los controles noncleft y es probable que se deba a la presencia de la cicatriz en el labio superior, fue signicativamente menor en los pacientes con labio leporino que fueron sometidos a la ciruga de revisin de labios (8). Buyu Y et al. reportaron complicaciones postquirrgicas en hendiduras orofaciales de pacientes que se sometieron a ciruga primaria ms all de la edad recomendada. Estas complicaciones pueden ser el resultado de una ciruga tarda y falta de procedimientos pre quirrgicos (9). Mencionan lo siguiente: - Caracterizacin de fenotipos con el n de denir las categoras etiolgicamente homogneos de CLP. - Deteccin precoz para el desarrollo cognitivo retrasado en los nios con CLP. - Mejora de la calidad de vida de los nios con CLP y sus familias mediante el apoyo de un equipo multidisciplinario, el equilibrio mental,
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Discusin Jones JLP, report complicaciones de herida en 8 (47%) nios con Van der Woude Syndrome (VWS), mientras que 13 (19%) control tuvieron complicaciones de la herida. Esta diferencia fue estadsticamente signicativa (P = 0,02). De todos los casos VWS, 6 (75%) fueron considerados importantes mientras que el restante 2 (25%) eran menores. En el grupo de control, 9 (69%) tuvieron complicaciones mayores y 4 (31%) complicaciones menores (6). El aparato pre-direccional (PD), fabricado en resina de curado por calor, es una modicacin de moldeo nasoalveolar prequirrgica del aparato de Grayson. Para hacer que los segmentos anteriores sean
tipo y momento de los actos quirrgicos, el cumplimiento de los protocolos de tratamiento, y la experiencia de las personas que participan en la validacin provisin. - Los efectos del momento en que se hace el diagnstico. Se requiere una mejor comprensin de los factores que pueden inuir en la percepcin del diagnstico (estrs de los padres, el apoyo familiar, la importancia de la eleccin de los procedimientos de cuidados neonatales). - En los protocolos de atencin y tratamiento para CLP, es importante analizar las estrategias de atencin implementadas para nios con CLP, as como la cronologa y las frecuencias con el n de obtener una mejor comprensin de las posibles consecuencias a largo plazo. Los resultados del estudio apuntan a la necesidad de apoyo psicolgico para los padres de nios con CLP. Un paciente con antecedentes de mltiples cirugas de labio leporino, paladar y deformidad nasal se presenta con hallazgos radiolgicos de un cuerpo extrao lineal de 4.3 cm que atraviesa la cavidad nasal y el seno esfenoidal (10). Kwari DY et al. reportaron 106 pacientes surados faciales, 91 (86%) tuvieron una reparacin quirrgica bajo anestesia local o general. Quince (14%) pacientes, nios, no eran aptos para la ciruga y la anestesia debido a varias condiciones mdicas como infeccin del tracto respiratorio (3,8%), anemia (5,7%), la desnutricin (2,8%) y la malaria (1,9%). Ninguno de los pacientes requerian transfusin intraoperatoria de sangre. Slo 5 (5,5%) pacientes presentaron para la reparacin temprana, antes de 1
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ao de edad. Todos los pacientes fueron para el tratamiento, ya que queran mejorar su apariencia facial, tratamiento quirrgico sin embargo fue la principal motivacin para la bsqueda de tratamiento. La pobreza y la ignorancia son las razones ofrecidas que dicultan la presentacin temprana para la reparacin quirrgica en 70 (66%) y 18 (20%) pacientes, respectivamente (11). Referencias Bibliogrcas 1. Ayoub A, Bell A, Simmons D, Bowman A, Brown D, Lo T-W, et al. 3D Assessment of Lip Scarring and Residual Dysmorphology Following Surgical Repair of Cleft Lip and Palate: A Preliminary Study. Cleft Palate-Craniofacial J Off Publ Am Cleft Palate-Craniofacial Assoc. 2011 Jul;48(4):379-87. 2. Len Prez JA, Sesman Bernal AL, Fernndez Sobrino G. Tcnica de cierre vertical en labio hendido: Reporte de 837 casos y revisin de la literatura. Ciruga Plstica Ibero-Latinoam. 2008 Sep;34(3):175-83. 3. Eberlin KR, Zaleski KL, Snyder HD, Hamdan US, Medical Missions for Children. Quality assurance guidelines for surgical outreach programs: a 20-year experience. Cleft Palate-Craniofacial J Off Publ Am Cleft Palate-Craniofacial Assoc. 2008 May;45(3):246-55. 4. Abarca M, Budzynski Y, Kovacs B, Malevez C. Multidisciplinary approach in the treatment of a patient with cleft lip and palate: a case report. J Esthet Restor Dent Off Publ Am Acad Esthet Dent Al. 2004;16(2):102-6. 5. Diah E, Lo L-J, Yun C, Wang R, Wahyuni LK, Chen Y-R. Cleft oronasal stula: a review of treatment results and a surgical
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Reporte de Caso
Fiorella Diaz Torreblanca Martin Quintana Del Solar 2

a
Prtesis Total inmediata como alternativa de tratamiento.

Daz Torreblanca F 1a, Quintana Del Solar M 2b. Prtesis Total inmediata como alternativa de tratamiento. Reporte de Caso. Rev Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar 23;(1):29-33. RESUMEN Este artculo presenta el reporte de un caso clnico donde fue utilizada una prtesis total inmediata como reemplazo inmediato de los dientes perdidos. En estomatologa preventiva y conservadora que se vive en la actualidad, raras son las ocasiones en que un paciente dentado se convierte en edntulo. Sin embargo, hay algunos pacientes en cuyos casos la extraccin de los dientes y la fabricacin de prtesis totales son una realidad. Debemos estar preparados para ayudar al paciente y hacer la transicin lo menos traumtica posible, en sentido psicolgico y fisiolgico. Podemos concluir que la prtesis total inmediata nos proporciona la oportunidad de dar la transicin del estado dentado al edntulo. A continuacin se presenta un caso clnico en el cual se realiza una prtesis total inmediata reproduciendo la esttica natural del paciente, lo que disminuye el trauma psicolgico. Palabras clave: DENTADURA COMPLETA INMEDIATA, DIENTE. Total Prosthesis immediate alternative treatment. Case report. ABSTRACT This paper presents a report of a clinical case where it was used as immediate full dentures immediate replacement of lost teeth. In the preventive and conservative dentistry that exists today, rare are the times necessary for a patient to become edentulous teeth. However, there are some patients in whose cases the extraction of teeth and making dentures are a reality, we must be prepared to help make the transition as atraumatic as possible, psychological and physiological sense. We conclude that immediate complete denture gives us the opportunity to transition from teeth to the edentulous state. Below is a case in which it makes a total prosthesis immediately reproducing the patients natural beauty, which reduces psychological trauma. Key words: DENTURE COMPLETE IMMEDIATE, TOOTH.
Egresada de la Especialidad de Rehabilitacion Oral de la Direccin de Posgrado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Docente del Departamento Acadmico de Clnica Estomatolgica.Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
Correspondencia:
Fiorella Daz Torreblanca Av. Calle Santa Cruz 164 San Borja, Lima - Per. Telfono: (51-1) 994667187 E-mail: opi7@hotmail.com
Introduccin La prtesis total inmediata se dene como una prtesis parcial removible completa fabricada para la colocacin inmediatamente despus del retiro de los dientes naturales. Las dentaduras inmediatas permiten a los pacientes continuar con sus actividades sociales y de negocios sin estar en un estado edntulo (1). Esta se construye antes de extraer los dientes remanentes y se coloca inmediatamente despus de extraerlos (2,3). Se puede emplear tanto en el caso de una prtesis total unimaxilar como para ambos maxilares. En este ltimo caso es mejor hacer las dos a la vez, pues con ello nos aseguramos que las irregularidades estticas y oclusales de la dentadura natural no
intereran en la colocacin de las piezas dentarias en las prtesis inmediatas (1,4,5). Tambin se le conoce como prtesis provisional, puesto que la provisionalidad de la prtesis inmediata deriva del hecho de que deber ser sustituida por una prtesis nueva, luego de las modicaciones anatmicas que sufre la cresta alveolar, despus de las extracciones y pasado el tiempo de remodelado seo (6). Fabricados sobre unos modelos previamente modicados que no corresponden elmente a la situacin en boca del paciente, sta se debe adaptar de manera inmediata realizando ajustes necesarios (4).
Existen cuatro tipos de indicaciones para la prtesis inmediata (6,7): a. De origen patolgico.- En pacientes con enfermedad periodontal terminal, pacientes con bocas spticas y aquellos tratados con ciruga o radioterapia en el rea maxilofacial, con prdida de varios dientes. La prtesis inmediata tambin acta como frula de cicatrizacin y regularizacin del reborde intervenido. b. De orden funcional.- En alteraciones oclusales irreversibles debido al mal estado de periodonto o a la patologa propia de los dientes (caries, necrosis pulpar, etc.), donde no es posible con una rehabilitacin den29
tosoportada. En estos casos, la prtesis inmediata soluciona el problema de una manera rpida, ecaz y poco traumtica. c. De orden psicosocial.- Cuando el compromiso esttico que supone la ausencia de dientes durante el perodo posterior a la extraccin no es aceptado por el paciente o va a inuir de forma negativa en su vida afectiva, social o profesional. d. En el tratamiento implantolgico.En la fase de oseointegracin. No se deben realizar prtesis inmediatas en pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello, pacientes con algn trastorno sistmico que altere la coagulacin o regeneracin tisular, pacientes ancianos o con trastornos mdicos que no puedan tolerar extracciones mltiples, pacientes con dientes muy mviles y con abscesos o quistes grandes que requieran drenaje despus de la ciruga, pacientes con trastornos psicolgicos o con disminucin de sus capacidades mentales (3,4). Las ventajas de las prtesis totales inmediatas son (7,8): a. Fomentan la salud del paciente y evitan la pena psicolgica.Las Prtesis inmediatas evitan mantener dientes enfermos y el paciente pueden tener contacto con su familia y amigos con una mnima interrupcin y sin pena. b. Proporcionan una gua para una esttica ptima.- La forma, el tamao, el color y la organizacin de los dientes articiales se reproducen con mayor facilidad cuando an hay dientes naturales en la boca. c. Proporcionan una gua para la dimensin vertical oclusal.- A travs del contacto con los dien30
tes en la arcada opuesta, o por la observacin del espacio libre fontico del paciente. d. Fomentan una mejor cicatrizacin y una mejor forma del reborde.- Las Prtesis inmediatas actan como apsitos quirrgicos, al aplicar presin en el tejido blando para facilitar la cicatrizacin y evitar el colapso de los tejidos, produciendo un reborde edntulo con mejor forma y una cubierta de tejido blando ms resilente. e. Evitan el colapso de la musculatura facial.- El msculo orbicular necesita el soporte de los dientes anteriores para una funcin adecuada y un contorno labial normal. Cuando los labios y carrillos no tienen posiciones adecuadas debido a la falta de soporte dental, es ms difcil obtener la armona esttica y la compatibilidad funcional con las dentaduras totales. Las desventajas de este tipo de prtesis son (9,10): a. Mayor complejidad de los procedimientos clnicos.- La presencia de dientes naturales compromete a tomar una impresin maestra exacta de las reas de borde de la prtesis. Las bases de registro fabricadas alrededor de los dientes naturales por lo general son menos estables y menos retentivas que las que se fabrican en las arcadas edntulas. b. Limita la evaluacin de las dentaduras de prueba.- Las cualidades estticas y fonticas de las prtesis de prueba se ven limitadas por la presencia de los dientes naturales y no se pueden evaluar con veracidad, hasta la colocacin de la prtesis.
Cuando se desea hacer cambios estticos en las posiciones de los dientes anteriores, una desventaja importante es la falta de evaluacin clnica de las prtesis de prueba. c. Aumenta la molestia del paciente.- La combinacin del dolor postextraccin y el traumatismo relacionado a la prtesis produce mayor molestia al paciente con prtesis total inmediata, que aquellos con dentaduras totales convencionales. d. Necesidad de mayor mantenimiento de la dentadura.- La resorcin rpida del proceso alveolar se presenta un mes despus de la extraccin de los dientes, y hay una resorcin moderada por cinco meses, y se requiere de ocho a 12 meses antes que los rebordes residuales alcancen una forma ms estable. Por tanto, las prtesis inmediatas precisan de ajuste continuo, balance oclusal y rebases internos por cinco o seis meses. Despus de ocho a 12 meses, las prtesis inmediatas se deben rebasar con acrlico o hacerlas de nuevo. e. Aumenta las visitas del paciente y el costo.- Debido a la molestia del paciente y cambios en el contorno del reborde, se requieren visitas ms frecuentes al consultorio, para el cuidado y mantenimiento de la prtesis. Este artculo presenta el reporte de un caso clnico donde fue utilizada una prtesis total inmediata como reemplazo inmediato de los dientes perdidos. Reporte de Caso Paciente de sexo masculino de 59 aos de edad en ABEG, acude al Servicio de Rehabilitacin Oral -
Daz-Torreblanca F, Quintana-Del.Solar M .
Posgrado de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Al examen clnico presenta 14 dientes con enfermedad periodontal y severo desgate (Fig. 1,2,3).
Fig. 4 Sellado perifrico superior e impresin denitiva superior
Fig. 1 Vista frontal
Fig. 5 Sellado perifrico inferior e impresin denitiva inferior
Se realiza el encajonado y vaciado con yeso extraduro para confeccionar los modelos denitivos.
Fig. 2 Vista oclusal superior
Sobre los modelos denitivos se fabrican las placas bases y los rodetes de oclusin (Fig. 6 y 7).
Fig. 3 Vista oclusal inferior
Se toma impresin con hidrocoloide reversible con una cubeta de stock para obtener un modelo primario. Se confecciona una cubeta individual sobre el modelo primario que est a 2 mm del fondo de surco, se utiliza cera base, a n de proporcionar bloqueo en los socavados laterales al reborde residual y entre los dientes restantes. Luego se hace un sellado perifrico con godiva y se toma la impresin denitiva con silicona mediana (Fig. 4 y 5).
Fig.6 Modelo denitivo superior, placa base y rodete superior
Fig. 7 Modelo denitivo inferior, placa base y rodete inferior
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Luego se llevan las placas bases y rodetes de oclusin a la boca del paciente y se obtiene la misma dimensin vertical (DV) que tiene el paciente antes de la extraccin y remodelado seo. Se montan los modelos denitivos en un articulador semiajustable
Fig. 8A y 8B. Montaje de modelos sin remodelado.
en relacin cntrica (Fig. 8A y 8B). Luego, en el modelo denitivo, se simula la extraccin y remodelado seo. Se construye una gua quirrgica, la cual se utilizar en el momento de la extraccin de los dientes, reduciendo la eliminacin de hueso en exceso y mejorando la comodidad, retencin y estabilidad
de la futura prtesis (Fig. 9 y 10). En los modelos remodelados se realiza el enlado de dientes poliplanos y se procesa con acrlico rosado de termocurado para confeccionar la prtesis total. El da que se realiza en el paciente la exodoncia y remodelado seo se cuenta con las prtesis totales confeccionadas. Al momento de su instalacin se evala con cuidado la oclusin en relacin cntrica y posiciones excntricas. Se hacen las correcciones intrabucales y se realiza un rebasado con acondicionador de tejidos para compensar la discrepancia en el ajuste, garantizando la comodidad del paciente, la estabilidad y la retencin. Se le indica al paciente que debe de usar la prtesis por 24 horas, esto es para que ocurra la cicatrizacin de acuerdo a la forma de la base de la dentadura. El mantenimiento de la prtesis debe ser explicada con minuciosidad y detenimiento, entregando de preferencia las indicaciones por escrito. Se le indica al paciente que coma alimentos blandos pero nutritivos y que
regrese al siguiente da para su control (Fig. 11 y 12). Hasta que se complete la cicatrizacin, la cavidad bucal debe conservarse muy limpia. La prtesis debe retirarse cuatro a cinco veces al da, enjuagandose la boca de manera minuciosa. Las reas de soporte de las dentaduras, ms que los sitios recientes de extraccin, se deben cepillar con un cepillo dental blando o con una gasa hmeda pasada alrededor de los dedos. La lengua tambin se debe cepillar muy bien. Las prtesis se deben utilizar en la noche, los primeros tres a cuatro das solamente. Despus de este periodo, se deben retirar en la noche. Es necesario evitar los enjuagues bucales que contengan alcohol, durante los primeros 10 a 14 das, o hasta que se epitelicen las reas de extraccin. La dieta del paciente debe ser blanda, alimentos fciles de masticar, hasta que pueda morder con sus prtesis de manera cmoda. Haciendo nfasis en la necesidad de una dieta nutritiva (10,11). Las prtesis deben limpiarse con un cepillo para dentaduras y un lquido no abrasivo, detergente o jabn. No hay que usar pasta dental ni limpiadores abrasivos. Las prtesis se sumergen en un limpiador durante 30 minutos al da, los primeros tres a cuatro das, y despus durante las noches. Siempre deberan colocarse en agua o en un limpiador de dentaduras, cuando no est en boca. Se le debe informar al paciente acerca de los problemas frecuentes durante la experiencia inicial de la prtesis, que incluyen molestia, salivacin excesiva, dicultad en la alimentacin y habla (12,13).
Fig. 9 Modelo con remodelado en articulador
Fig. 11 Maxilares post-exodoncia
Fig. 10 Fase quirrgica del remodelado
Fig. 12 Prtesis total inmediata instalada
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Daz-Torreblanca F, Quintana-Del.Solar M .
Discusin La mayor parte de procedimientos clnicos y de laboratorio para este tipo de prtesis son modicaciones de los procedimientos correspondientes para las prtesis totales convencionales (5). Una evaluacin minuciosa del paciente y la confeccin de una historia clnica permiten averiguar si hay alguna contraindicacin mdica para el tratamiento de prtesis inmediata, o si se necesita una interconsulta con otras especialidades. Tambin es importante indagar acerca de las experiencias dentales previas del paciente tanto favorables como desfavorables (8). Se deber informar al paciente acerca de los cambios que se presentaran en las reas de soporte de la dentadura. La prdida gradual de la retencin y estabilidad se producen debido a la resorcin y remodelacin sea que siempre hay cuando se pierden dientes. El paciente debe comprender que es necesario un rebase de la prtesis en seis meses, y que se requerir una nueva prtesis en uno o dos aos. Se le explica al paciente que la velocidad de prdida de reborde depende de muchos factores. Se deben evaluar las prtesis por lo menos una vez al ao, y con mayor frecuencia durante los primeros dos aos despus de la extraccin de los dientes (4,7). No olvidar que la reduccin del reborde alveolar es descrita como un proceso de remodelacin con una disminucin de la cortical vestibular y lingual, especialmente en los primeros aos, dando lugar a una reduccin del hueso en las direcciones vertical y horizontal; por ello es importante esperar el tiempo necesario para la fabricacin de la prtesis denitiva (9). Es importante usar guas quirrgicas despus de
la ciruga y as evitar exceso de reduccin sea de las zonas edntulas (10). Con las prtesis inmediatas los pacientes se liberan de la molestia y angustia de ser visto en pblico sin dientes, son pus de gran ayuda esttica. Pero existe el riesgo de no poder revisar la esttica dental antes de su confeccin (5,8). Por este motivo se debe indagar por las expectativas del paciente con respecto a su esttica y funcin. Si son mayores que los resultados que se pueden proporcionar, es necesario educarlo para aceptar el resultado ms razonable. De otra manera, estar insatisfecho con el tratamiento (2,10). Conclusiones La prtesis total inmediata es una buena alternativa de tratamiento en pacientes que requieren la extraccin de todos sus dientes por motivos de enfermedad periodontal y caries, logrando hacer la transicin menos traumtica, obteniendo una adecuada esttica y confort para el paciente. Referencias Bibliogrcas 1. La Vere AM, Krol AJ. Immediate denture service. J Prosthet Dent. 1973;29(1):1015. 2. Soni A. Trial anterior articial tooth arrangement for an immediate denture patient: a clinical report. J Prosthet Dent. 2000;84(3):260-3. 3. Bissasu M. A simple procedure for minimizing adjustment of immediate complete denture: A clinical report. J Prosthet Dent. 2004;92(2):125-7. 4. Shaw DR. Duplicate immediate dentures. J Prosthet Dent. 1962;12(1):7-57. 5. Lambrecht JP. Immediate denture construction: The impression phase. J Prosthet Dent.
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Reporte de Caso
Quiste dentgero asociado a tercer molar inferior sobreinfectado por actinomices. Reporte de Caso.
Rodrguez-Florez E 1a, Arrascue-Dulanto M 2b, Moreno-Villalobos D 3c, Quiste dentgero asociado a tercer molar inferior sobreinfectado por actinomices. Reporte de Caso. Rev Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar;23(1):34-8. RESUMEN. Se reporta el caso de una paciente de 14 aos de edad que presentaba una lesin dolorosa ubicada a nivel del cuerpo mandibular derecho en la zona de molares. Al examen clnico se observa una tumoracin crepitante y dolorosa a la palpacin. Al estudio imaginolgico se sospech de una lesin qustica o tumoral de origen odontognico, se realiz una biopsia por punzo aspiracin y en el examen antomo patolgico se observaron colonias de actinomices con lo cual se concluy con el diagnstico de quiste dentgero sobreinfectado por Actinomices. Este tipo de quiste est asociado frecuentemente a terceras molares y es sometido a enucleacin en la mayora de los casos, pero al estar sobre infectado por una bacteria endgena de la cavidad oral requiere de tratamiento farmacolgico por un tiempo prolongado. Es importante resaltar en este caso la importancia de la punzo aspiracin antes del tratamiento definitivo. Palabras clave: ACTINOMICOSIS, BIOPSIA CON AGUJA, QUISTE DENTIGERO Dentigerous cyst associated with mandibular third molar superinfected by Actinomyces: Case Report. ABSTRACT A 14 year old case is reported who had a painful lesion located at the level of the right mandibular body in the molars. Clinical examination showed a crepitant and painful tumor on palpation. On imaging studies a cystic lesion or tumor of odontogenic origin are suspected, a biopsy was performed by puncture aspiration and on anatomopathological examination actinomyces colonies were observed so dentigerous cyst superinfected by actinomyces as diagnosis is concluded. This type of cyst is often associated third molars and is subjected to enucleation in most cases, but being infected by an oral cavity endogenous bacteria requires drug therapy for a prolonged time. So is important in this case emphasize the aspiration puncture importance before definitive therapy. Key words: ACTINOMYCOSIS, BIOPSY, NEEDLE, DENTIGEROUS CYST
Elizabeth Rodrguez Florez 1 Manuel Arrascue Dulanto 2 David Moreno Villalobos 3

a
Diplomado de Ciruga Oral, Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Per. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Residente del 4to ao de la Especialidad de Ciruga Buco-Maxilofacial, Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
Correspondencia:
Dr. Manuel Arrascue Dulanto e-mail: manuel.arrascue@upch.pe
Introduccin La actinomicosis es una infeccin inusual y mal diagnosticada (1), se caracteriza por la formacin de abscesos, trayectos de drenaje, stulas y tejido brtico. La infeccin cervicofacial es el sitio de mayor prevalencia, con alrededor del 50% de casos (2)(3) . El actinomices es un microorganismo endgeno de la cavidad oral localizado con frecuencia en bolsas periodontales, lesiones cariosas, placa dental, clculo dental, udo crevicular y criptas tonsilares (2)(4). Generalmente como resultado de un trauma o infecciones dentales la bacteria hace su ingreso a travs de las brechas o injurias mucosas por invasin
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directa. La presentacin clnica caracterstica es una masa crnica, de lenta progresin, indurada no dolorosa similar a una celulitis que evoluciona en una stulizacin de la regin perimandibular (5). Existen muchos diagnsticos diferenciales entre neoplasias, infecciones granulomatosas o alguna condicin patolgica cervicofacial por lo que los cirujanos maxilofaciales deben estar familiarizados con esta infeccin bacteriana crnica (1). El quiste dentgero deriva del folculo dental, en su presentacin ms comn rodea la corona de una pieza no erupcionada (5), su mayor incidencia es a nivel de reas posteriores de la mandbula con predi-
leccin en la zona de terceras molares, y en el maxilar superior en zona de caninos. Existen 2 teoras para su formacin, la primera inicia con la acumulacin de uido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona dentaria; y la segunda teora es por rompimiento del retculo estrellado la cual forma un uido entre el epitelio interno y externo. En ambos casos el uido genera la proliferacin del quiste por su contenido hiperosmolar, causando una gradiente osmtica que bombea uido dentro de la luz del quiste. (5) Se reporta el caso de un quiste dentgero asociado a un tercer molar inferior sobreinfectado por actinomices, asociacin infrecuen-
te para esta patologa. Se presentan las caractersticas clnicas, imaginolgicas y anatomopatolgicas, resaltando la importancia del anlisis histolgico para el diagnstico y tratamiento. Reporte de Caso Paciente de sexo femenino de 14 aos de edad que acude al servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia derivada por un odontlogo particular por hallazgo en la radiografa panormica de lesin radiolcida asociada al tercer molar inferior de lado derecho. A la evaluacin clnica extra oral (Fig. 1), no se evidencia alteracin en la simetra facial. A la palpacin, a nivel del antegonion mandibular, derecho, existe una zona crepitante y dolorosa. Al examen de las estructuras bucales, al deprimir el piso de boca en el sector posterior del lado derecho, se palpa un aumento de volumen hacia la tabla lingual a nivel de la segunda molar, dolorosa y crepitante, con la mucosa que la cubra de caractersticas normales; no existe secrecin durante la manipulacin (Fig. 2). En el estudio imaginolgico se
Fig. 2 Vista intraoral lado derecho.
Fig. 5 Radiografa Periapical de la pieza 47 se evidencia extensin de la lesin.
observa una imagen radiolcida de lmites denidos y corticalizada a nivel de pieza dentaria 48 en proceso de erupcin y desarrollo con extensin a la pieza dentaria 47. Las dems estructuras seas y dentarias presentaban patrones normales (Fig. 3, 4 y 5). En el estudio Tomogrco Cone Beam se identic una lesin bien
delimitada que se origina de la pieza dentaria 48, redondeada con compromiso de las races de las piezas dentarias adyacentes, muy cercana al conducto dentario inferior orientada hacia la tabla lingual causando reabsorcin de la misma y erosiones en algunas zonas de la cortical. (Fig. 6, 6A y 6B). El anlisis de los estudios imaginolgicos sumado a las caractersti-
Fig. 3 Radiografa panormica, se evidencia imagen radiolcida a nivel de molares del IV cuadrante.
Fig. 6
Fig. 6 Tomografa Cone Beam, con aumento en la zona de la lesin.
Fig. 6.A
Fig. 6A. Corte transversal: erosin de tabla lingual.
Fig. 1 Vista frontal con simetra facial conservada.
Fig. 4 Radiografa postero anterior de crneo, no muestra aparente expansin de la tabla sea vestibular.
Fig. 6.B
Fig. 6B. Corte coronal: imagen asociada a la pza. 48 con erosin de la tabla lingual.
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Quiste dentgero asociado a tercer molar inferior sobre infectado por actinomices: reporte de caso.
cas clnicas nos condujo a plantear algunos diagnsticos dentro del grupo de quistes y tumores odontognicos por lo que se procedi a realizar una punzo aspiracin intraoral hacia la tabla lingual y se obtuvo una secrecin densa y amarillenta que a la evaluacin macroscpica estaba correlacionada aparentemente a la presencia de queratina (Fig. 7). Sin embargo en el estudio antomopatolgico de la secrecin
Fig. 7 Punzo aspiracin a nivel de la tabla sea lingual por debajo de piso de boca.
obtenida (Fig. 8), se encontraron colonias de microorganismos lamentosos dispuestos en forma radial con una parte central basla y eosinola sugestivas de actinomices, todas las colonias estaban rodeadas por abundante cantidad de polimorfonucleares. Luego de realizado el diagnstico clnico-imaginolgico, se deci-
di tratar el caso mediante enucleacin y exodoncia de piezas 47 y 48 bajo anestesia general. Debido al hallazgo antomopatolgico de actinomices se decidi iniciar terapia farmacolgica con fenoximetil penicilina de 1 milln de UI, 2 tabletas cada 8 horas para contrarrestar la sobreinfeccin. Se procedi con el abordaje quirrgico bajo anestesia general. Se realiz una incisin lineal a nivel retromolar con extensin intrasulcar a la pieza 46, diseccin mucoperistica hasta evidenciar tejido seo que cubra en su totalidad el tercer molar, se realiz la exodoncia de la pieza 47 y osteotoma hasta observar el germen de pieza 48 para luego proceder con su exodoncia. Se evidenci apicalmente una membrana de apariencia qustica que se extenda hasta el alveolo de la pieza 47 causando erosin parcial de la tabla lingual, se procedi con la enucleacin de la lesin, ms curetaje y osteotoma perifrica hasta retirar cualquier remanente de la lesin, terminando con un lavado profuso de la cavidad con NaCl al 0.9%, hemostasia y sutura. Se indic continuar terapia antibitica con fenoximetil penicilina de 1 millones de UI, 2 tabletas cada 8 horas por dos meses y se sugiri control radiogrco en 4 meses. Discusin La actinomicosis es un enigma clnico por la dicultad de su diagnstico (6)(7), su manifestacin clsica se ha visto en 40% de los casos y la mayora tienen una presentacin clnica inespecca, siendo la imagen radiolgica poco clara (8). Es decir, la actinomicosis es en muchos casos mal diagnosticada. Adems, la rareza de la enfermedad
y su amplia gama de diagnsticos diferenciales hace su deteccin clnica ms difcil (9). El origen de la infeccin por actinomices se puede dar por: extracciones dentales, caries dental, traumatismos, gingivitis e infeccin secundaria a la erupcin dental (10). Otras condiciones predisponentes son: diabetes, inmunosupresin, desnutricin y dao tisular local por enfermedad neoplsica o la radiacin (10). La literatura indexada solo ha reportado casos de actinomicosis asociada a lesiones periapicales pero ninguna referida a un quiste dentgero (11)(12). Alrededor del 70% de quistes dentgeros ocurren en la mandbula y el 30% en la maxila (13). Estos suelen presentarse en la segunda y tercera dcada de vida y rara vez en la infancia (14). El quiste dentgero progresa lentamente por varios aos sin ser notado (13), en nuestro caso la paciente tena 14 aos y evidenci signos y sntomas intraorales. Aunque los quistes dentgeros pueden afectar a cualquier diente no erupcionado, por lo general estn asociados a las terceras molares y rara vez a dientes deciduos no erupcionados, dientes supernumerarios u odontomas (14).En nuestro caso el quiste dentgero estaba asociado a la pieza 48. El cultivo puede realizarse directamente desde el drenaje del tracto stuloso, una biopsia de tejido o despus de una punzo aspiracin de la lesin (15). En nuestro caso el mtodo para obtener la muestra fue la punzo aspiracin que despus del
Fig. 8 Estudio al microscopio: se observan colonias de actinomices rodeadas por polimorfonucleares.
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estudio microscpico evidenci colonias de actinomices por lo que se inici el tratamiento a base de fenoximetil penicilina de 1 milln de UI, 2 tabletas cada 8 horas. La terapia inicial para la actinomicosis son dosis altas de penicilina intravenosa. Tres a doce millones de UI diarias, el tratamiento debe ser continuado con la administracin de penicilina por va oral de 2 a 4 g diarios por un periodo de 3 a 12 meses dependiendo de la respuesta de la infeccin (16). En nuestro caso, la paciente recibi una terapia de penicilina V de 2 millones de UI cada 8 horas antes de realizar la extirpacin quirrgica de la lesin qustica y despus se continu con la misma dosis por el lapso de 2 meses. La extirpacin completa del quiste con el diente impactado es el tratamiento principal para prevenir su recurrencia. Debido a la presencia de actinomices es que se decide realizar la extirpacin quirrgica de la lesin ms la exodoncia de las piezas 47 y 48. La presencia de otros comensales orales que incluyen bacterias anaerobias gram negativas asociadas con actinomices, ha llevado a sugerir que estos microorganismos tienen un papel importante como facilitadores de la enfermedad actinomictica. En concreto, estos organismos pueden reducir la tensin de oxigeno local, permitiendo sobrevivir al actinomices en cavidades abscedadas o dentro de un medio relativamente avascular con tejido inamatorio y una brosis crnica. Adems, se cree rmemente que la presencia de brosis densa, particularmente en estados de enfermedad crnica, constitu-
ye un mecanismo de resistencia a la fagocitosis y penetracin de los antibiticos. Todos estos factores pueden explicar la tendencia del actinomices a tener un curso de la enfermedad crnica, a menudo recurrente, sobre todo si no se reconoce e inicia la terapia antibitica adecuada tempranamente (17). En el caso reportado se maneja como hiptesis que la expansin del quiste dentigero provoc la erosin de la tabla sea lingual que permiti la penetracin del actinomices a travs del margen gingival de la pza. 47 y la membrana qustica proporcion el medio ideal para la proliferacin del actinomices. En resumen, cabe sealar que el estudio antomopatolgico de las lesiones de origen odontognico deben ser parte del protocolo para el adecuado diagnstico y tratamiento de estas enfermedades. Referencias Bibliogrcas 1. Miller M, Haddad AJ. Cervicofacial actinomycosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology. 1998;85(5):496-508. 2. Lerner PI. The lumpy jaw. Cervicofacial actinomycosis. Infect Dis Clin North Am. 1988;2(1):20320. 3. Weese WC, Smith IM. A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period. A diagnostic failure with good prognosis after treatment. Arch Intern Med. 1975;135(12):15628. 4. Laskaris G. Oral manifestations of infectious diseases. Dent Clin North Am. 1996;40(2):395423. 5. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology. 3rd Edition. St. Louis, Mo Saunders
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Quiste dentgero asociado a tercer molar inferior sobre infectado por actinomices: reporte de caso.
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Artculo de Revisin
Ruddy Rodas Rivera

a
Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Historia de la implantologa y la oseointegracin, antes y despus de Branemark.

Rodas-Rivera R 1a. Historia de la implantologa y la oseointegracin, antes y despus de Branemark. Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar;23(1):39-43 RESUMEN En 1911 los traumatlogos inmovilizaban fracturas seas con dispositivos de acero inoxidable con contenido frrico, teniendo como secuela la corrosin. En 1932 el Vitallium, una aleacin exenta de hierro, fue considerada ideal, no corrosiva y biocompatible para estos fines. En 1940 un estudio en fmur de gatos compar la corrosin del vitallium (gold estndar) respecto a otros metales, entre ellos el titanio. Histolgica y radiogrficamente el titanio produjo menos efecto inflamatorio y corrosivo comparado al vitallium. Este estudio describe la caracterstica indita del titanio de soldarse al hueso. En 1951 se probaron tornillos experimentales de titanio en fmur de ratas, los cuales se soldaron al hueso, la conclusin fue que estos estaban en desventaja respecto a los de acero quirrgico, ya que deban retirarse fcilmente para evitar secuelas. En 1959 Branemark estudiando la reparacin sea mediante microscopia vital, implant en el peron de conejos, dispositivos trans-seos de titanio, consciente de su biocompatibilidad. Al intentar retirar estos dispositivos, le impresion la intensidad de la unin hueso-titanio nombrando a esta caracterstica como seo integracin. Aplic esta caracterstica nica para estabilizar dentaduras postizas, experimentando en mandbulas de perros. En 1965 implant dispositivos de titanio exitosamente en una mandbula humana. Patent su sistema de implantes dentales con la firma sueca Nobel Pharma. Palabras clave: IMPLANTES DENTALES, HISTORIA OSEOINTEGRACIN History of the implantology and osseointegration, before and after Branemark ABSTRACT Since 1911 trauma bone fractures was immobilized with stainless appliances containing ferric, corrosion taking its wake. Since 1932 the Vitallium, iron exempt, was considered ideal, non-corrosive and biocompatible. In 1940, a study of corrosion on cats femur, compared vitallium (gold standard) to other metals, including titanium, never evaluated. Histologic and radio graphical y titanium produced less inflammatory and corrosive effect compared to vitallium. This study described the unprecedented feature of the titanium welded to the bone. In 1951 tested experimental titanium screws in the femur of rats, which are welded to the bone, the conclusion was that these were at a disadvantage compared to surgical steel, as it should be easily removed to prevent damage. Branemark in 1959 studying bone repair by vital microscopy, implanted in rabbit fibula titanium trans-osseous devices aware of their biocompatibility. When attempting to remove these devices, was impressed by the intensity of the bone-titanium welded. He named this feature osseointegration. Projected apply this unique feature to stabilize dentures, experiencing jaws of dogs, in 1965 successfully implanted titanium abutments in a human mandible. Patented his dental implant system with Swedish firm Nobel pharma. Key Words: DENTAL IMPLANTS, HISTORY, OSSEOINTEGRATION.
Correspondencia:
Ruddy Danny Rodas Rivera. Jr. Jos Urdanivia N681, Urb. Javier Prado, San Borja. Lima, Per. E-mail:ruddy.rodas.r@upch.pe
Introduccin Un implante es un dispositivo mdico fabricado para reemplazar una estructura biolgica ausente, suplantar a una estructura daada, o mejorar una estructura existente. Los primeros en ser descritos se utilizaron en traumatologa para estabilizar fracturas seas (el pin de Steineman y los Clavos de Kishner)(1).
Las aleaciones y metales utilizados para fabricarlos han evolucionado mejorando su compatibilidad biolgica. En 1911 Strauss & Marrer patentaron la frmula del acero inoxidable (FECrNi 74, 18,8%). En 1913 Brearley patent el acero-cromo de alta resistencia (FeCr87, 13%). En 1922 Strauss mejor su frmula de 1911 aadindole molibdeno y carbono
(FeCrNiMoC 70, 18, 8, 3, 0,07%) (1,2). La secuela por usar estas aleaciones fue la corrosin dentro del organismo que en algunos pacientes tena efectos txicos (1). En 1932 Erdle y Prange patentaron el Vitallium (CoCrMo 65, 30,5%) aleacin que no utiliza hierro. En 1935 los mdicos
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Historia de la implantologia y la oseointegracin, antes y despus de Branemark.
traumatlogos Venable y Stuck instalaron en un paciente humano el primer aparato ortopdico de Vitallium que era una placa con sus tornillos. El Vitallium fue publicitado como el material biocompatible ideal, no corrosivo y Gold estndar para el tratamiento de fracturas en traumatologa (1). En 1940 Bothe, Beaton y Davenport de los Estados Unidos compararon la reaccin corrosiva del Vitallium con respecto a otros metales en fmur de 15 gatos, implantando en 3 especmenes un metal nunca evaluado trado de Rusia llamado titanio. De estos tres gatos, uno muri a los 19 das por una infeccin respiratoria producto de la anestesia y los otros dos fueron sacricados a los 224 das. Se evalu radiogrcamente el primer da y el da del sacricio. Histolgica y radiogrcamente el titanio produjo menos efecto inamatorio y corrosivo que el Vitallium. Se describi su biocompatilidad como igual o superior al Vitallium por la mayor tendencia del titanio a unirse al hueso y por ser un elemento metlico individual estaba libre de las objeciones que tenan las aleaciones por su capacidad de corrosin por electrlisis (3). En 1941 el sueco Gustav Dahl us implantes sub-peristicos en pacientes edntulos totales, que consistan en dispositivos de Vitallium que se asentaban sobre hueso y tenan pilares que atravesaban la mucosa y servan de soporte a las prtesis dentales (4). En1942 Schinz y Oppenheimer describieron los efectos cancer40
genos en animales de laboratorio producidos por algunos metales (oro, plata), aleaciones con contenido de Fe (aceros inoxidables) y el Vitallium (1). En 1951 el norteamericano Leventhal insert 80 tornillos de titanio en fmur de ratas, evalundolos histolgicamente despus de 6, 12 y 16 semanas y describi la fuerza necesaria para retirar los tornillos comparndola con la fuerza inicial que se us para ajustarlos. No us aparatos de medicin de torque ya que fue una evaluacin de percepcin del investigador respecto a la escaza o abundante fuerza usada para aojar los tornillos. A las 6 semanas post-implantacin, la fuerza necesaria para aojar el implante era mayor que al inicio del experimento; a las12 semanas la fuerza era an mayor, descrita como ms difcil de remover; a las 16 semanas el tornillo estaba tan ajustado, que para retirarlo se tuvo que fracturar el fmur de las ratas. En los cortes histolgicos el trabeculado seo fue normal. Este artculo reporta tambin que se implant en el tejido subcutneo de los conejos placas cuadradas de titanio de 2,5 cm de lado con espesor de 0,1mm, de aleaciones inoxidables con contenido de Fe y Vitallium. Histolgicamente no se evidenci reaccin inamatoria en la muestra de titanio, sin embargo si hubo reaccin inamatoria con las aleaciones inoxidables y el Vitallium. La conclusin fue que el titanio era un metal ideal en los casos en que no era necesario retirarlo y se report que varios pacientes humanos lo usaban sin consecuencias negativas (5).
Basados en los reportes cientcos antes mencionado, se puede concluir que no fue Branemark sino Bothe en 1940 y Leventhal en 1951, ambos de EEUU, los primeros en reportar las caractersticas biolgicas del titanio, que son la biocompatibilidad, ya que no reaccionan con los tejidos y la cualidad de unirse ntimamente al hueso con el correr del tiempo llegando a una fusin total aproximadamente a los 4 meses. En 1956, conocedor de los efectos corrosivos de las aleaciones inoxidables y del Vitallium, el sueco P.I Branemark de la Universidad de Lund en su tesis de doctorado titulada Microscopia vital de la funcin de la mdula sea en la cicatrizacin y regeneracin del hueso en peron de conejos, mand confeccionar un dispositivo trans-seo de titanio para sujetar las lentes para poder realizar la microscopa vital, al concluir su trabajo e intentar retirar estos dispositivos trans-seos de titanio, tuvo dicultad ya que estaban integrados al hueso, y pens que una utilidad prctica para esta cualidad del titanio era usarla para sostener las dentaduras postizas de pacientes edntulos (4). Entre1956 y 1959 Danishefsky & Stout, Alexander & Horning y Kaplan reportaron ms casos de efectos cancergenos en animales de laboratorio sometidos a implantes de metal (oro, plata) e implantes de aleaciones con contenido de Fe (aceros inoxidables) y con Vitallium (3). En 1959 Emneus y Stenram de la Universidad de Lund (Suecia) profundizaron los estudios de bio-
Rodas-Rivera R.
compatibilidad de las aleaciones y metales usados en la fabricacin de dispositivos mdicos disponibles, que son los 3 tipos de aceros quirrgicos inoxidables (FECrNi, 74, 18, 8%), (FeCr 87, 13%) (FeCrNiMoC 70, 18, 8, 3, 0,07%), el Vitallium (CoCrMo65, 30, 5%), el platino y el titanio. Implantaron en la musculatura de la quilla de gallinas pequeos alambres de metal puro (Ti o Pt) o de aleaciones. Despus de 3 meses se observ histolgicamente que los implante uni-metlicos de titanio y platino no producan inamacin, sin embargo las aleaciones si lo hacan y la zona alrededor de ellas tena acumulaciones de pigmentaciones que podan ser explicadas como resultado de la disolucin electroltica de los metales (1). En 1959 Branemark en la Universidad de Gothenburg (Suecia) realiz dos estudios con microscopia vital en humanos titulados: Formacin y liberacin de eritrocitos en los sinusoides de la mdula sea y Circulacin en la piel de humanos, utilizando en sus trabajos experimentales, dispositivos de titanio para soportar las lentes del microscopio Vital (similares a los que us en conejos) tanto en tejidos blandos como en hueso en alumnos universitarios voluntarios y demostr la reaccin inamatoria nula del titanio en la piel y la tendencia a la oseointegracin en el hueso, trmino acuado por Branemark para esta cualidad de la unin ntima con el hueso (4). En 1960 Branemark dise prototipos de implantes con el ingeniero Richard Skalak del lnstituto Politcnico de Chalmers. Proyectando el uso de estos im-
plantes para sostener las dentaduras postizas de pacientes desdentados. Inici la fase experimental en perros (4). En 1964 se dio la Declaracin de Helsinki en la XVIII Asamblea Mundial Mdica, que son las recomendaciones que orientan a los mdicos en la investigacin biomdica que comprometa a sujetos humanos con lo que se logr que las investigaciones en humanos voluntarios y animales haya sido regulada (6). La investigacin clnica se divide en cinco FASES. Las fases I, II y III son las pr-clnicas o previas a la autorizacin del organismo competente en cada pas para venta masiva de frmaco, aparato, test o dispositivo. Y las fases IV y V cuando el producto ya es comercializado y de uso clnico habitual (7). En 1965 Branemark inici la fase I, colocando el primer implante dental en la zona anterior de la mandbula a un paciente, teniendo xito y consiguiendo oseointegracin. En 1975 las fases II y III se realizaron exitosamente en un grupo de ancianos edntulos, motivo por el que el Consejo Nacional Sueco de Salud y Bienestar (Swedish National Health and Welfare Board) aprob el uso de puentes anclados en hueso mandibular como tratamiento complementario a la prtesis convencional (4). En 1976 la fase IV se implement en la poblacin nacional sueca luego que el Sistema Na-
cional Sueco de Aseguramiento en Salud(Swedish National Health Insurance System SNHIS dio los registros de comercializacin y autorizacin a la empresa farmacutica Nobel Pharma para su fabricacin y comercializacin (4). En 1977 se gradu la primera promocin de odontlogos suecos expertos en este sistema de implantes. El SNHIS cubri los gastos en Suecia de los tratamientos con el Sistema Branemark (4). En 1978 el odontlogo canadiense George Zarb fue el primer extranjero graduado en Suecia como Experto en el Sistema Branemark (4). En 1982 Zarb organiz la Conferencia de Toronto donde Branemark explic el proceso de unin del hueso al titanio utilizando por primera vez el trmino oseointegracin, report una casustica de 91% de xito en mandbula a 15 aos. Explic que su sistema de poner implantes tena por principios la ciruga atraumtica y la carga retardada (8). En 1985 la Asociacin Dental Americana (ADA) di su aprobacin provisional para la comercializacin de los implantes, instrumental e insumos del sistema Branemark en los Estados Unidos (4). En 1985 Moser y Netwig, en Alemania, desarrollaron un nuevo tipo de conexin cnica diferente a la conexin hexagonal clsica de Branemark y en 1987 lo usaron clnicamente (9,10). En 1988 se realiz el Consenso de NIH de Washington aus41
Historia de la implantologia y la oseointegracin, antes y despus de Branemark.
piciado por la Asociacin Dental Americana y el Instituto Nacional de Salud (National Institute for Health: NIH) donde se aprobaron otros sistemas de implantes basados en los principios del Sistema Branemark como son Astra Tech Implants de Suiza, Nobel Biocare USA Inc, Steri-Oss (Titanium Screw Type, HA-Coated Dental Implants), Straumann Co. ITI Dental Implants y otros con lo que se difundi mundialmente la implantologa (4). El 2003 en el mundo haban 80 fbricas, 220 marcas y 2000 diferentes tipos de implantes dentales de distintos materiales, formas, dimetros, longitudes y tratamientos de supercie (11). El 2004 en Nueva Delhi (India) la Federacin Dental Internacional (FDI) realiz la primera Declaracin de principios de calidad de los implantes dentales. El 2008 en Estocolmo, Suecia se realiz la segunda Declaracin de Principios de Calidad de los Implantes Dentales(12), cuyas conclusiones respecto a los implantes dentales fueron: 1) Los implantes de titanio y de sus aleaciones parecen dar buen resultado clnico en el hueso correctamente preparado desde el punto de vista quirrgico. 2) Se requieren ms pruebas cientcas en humanos; es necesario estandarizar la metodologa de estudio experimental y observacional. 3) No existe evidencia cientca para decir que una marca de implantes sea superior al resto. 4) En algunos pases la fabricacin y venta se realiza sin cumplimiento de normas internacionales. La FDI recomienda utilizar aquellos
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sistemas de implantes con estudios clnicos y que cumplan con normas internacionales de estandarizacin, como por ejemplo de la International Standarization Organization (ISO) y que cumplan los requisitos de los organismos reglamentarios nacionales o internacionales (12). Actualmente el reemplazo de dientes perdidos o en estado crtico con prtesis soportada sobre implantes de titanio es considerado el procedimiento teraputico de eleccin para pacientes parcial o completamente desdentados. Las modicaciones en los diseos y la supercie brindan una mejor y ms acelerada oseointegracin y proporcionan una mejor distribucin de las cargas oclusales. Esto ha guiado a realizar procedimientos de carga inmediata donde las prtesis se instalan simultneamente a los implantes, esto puede ser realizado exitosamente en casos seleccionados (13). Los avances en campos biotecnolgicos como las tomografas computarizadas brindan la posibilidad de una visin tridimensional del hueso de la maxila o mandbula permitiendo una precisa evaluacin del hueso disponible. La tecnologa de diseo y manufactura asistida por computadora CAD/CAM, permite planear una ciruga virtual donde las dimensiones apropiadas del implante para el hueso disponible se pueden tener antes de la ciruga real. Adems es posible la confeccin de guas quirrgicas tridimensio-
nales con las que se puede realizar la colocacin de los implantes sin la necesidad de levantar un colgajo de la mucosa bucal. De esta manera la prtesis se puede prefabricar y ser instalada el mismo da de la ciruga (14). El empleo de los implantes dentales ha conllevado a que diferentes organizaciones e instituciones desarrollen lneas de investigacin respecto a los mismos. Esto quiere decir que estamos frente a un dispositivo que seguir evolucionando en el tiempo, lo cual nos obliga a revisar la informacin cientca de forma permanente. Referencias Bibliogrcas 1. DAmbrosia R. The century in orthopedics. A year by year review of the events and accomplishments in the speciality. Orthop Today. 2000;7482. 2. Emneus H, Stenram U. Reaction of tissues to alloys used in osteosynthesis. Experimental, histological examination of reaction of soft tissues in animals. Acta Orthop Scand. 1960; 29:31530. 3. Bothe R, Beaton L, Davenport H. Reaction of bone to multiple metallic Implants. Surg Gynec Obstet. 1940;71:598602. 4. Sullivan RM. Implant dentistry and the concept of osseointegration: a historical perspective. J Calif Dent Assoc. 2001; 29(11):737-45. 5. Leventhal G. Titanium, a metal for surgery. J Bone Jt Surg. 1951;33(2):473-4. 6. World Medical Association Declaration of Helsinski. Recommendations guiding
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Artculo de Revisin
Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e influencias.

Vallejos-Ragas R 1a; Vilcahuaman-Bernaola J 2b. Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e inuencias. Rev Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar;23(1):44-9 RESUMEN. El artculo describe el proceso de reforma y cambio de los modelos de atencin de salud en el Per, los contextos e influencias que enmarcan estas transformaciones, as como la descripcin de los modelos financieros y conceptuales que determinan y explican el rumbo y limitaciones del modelo de salud elegido. As mismo, se sealan las caractersticas de los modelos de salud: Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) y MAISFBC, como las diferencias, debilidades y posibles dificultades durante su implementacin. Se hace hincapi en las dificultades ocasionadas durante el cambio de los Programas Nacionales de Salud verticales, por las Estrategias Sanitarias Nacionales, que afectaron el desempeo de las actividades de Inmunizacin, Tuberculosis y Salud bucal. Palabras Clave: SISTEMA DE SALUD, ATENCIN A LA SALUD, POLTICA DE SALUD. MODELS OF HEALTH CARE IN PERU. Contexts and influences ABSTRACT The article describes the process of reform and changing patterns of health care in Peru, contexts and influences that frame these transformations, and a description of financing and conceptual models that determine and explain the course and model limitations chosen health. Likewise, it identifies the characteristics of health models, MAIS and MAISFBC, as differences, weaknesses and possible difficulties during implementation. The emphasis is on the difficulties arising during the change of vertical National Health Programs for the National Health Strategies, which affected the performance of the activities of Immunization, Tuberculosis and oral health. Key words: HEALTH SYSTEMS; HEALTH CARE; HEALTH POLICY.
Ral Vallejos Ragas 1 Jhonny Vilcahuaman 2

a
Magister. Docente del posgrado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Per. Cirujano dentista. Diplomado de salud pblica y odontologa comunitaria. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima Per.
Correspondencia:
Mg. Ral Vallejos Ragas Jirn Emilio Althaus 121 of. 601- Lima 14, Per Telfono: 4702575 E-mail: raul.vallejos@gmail.com
Antecedentes A principios del 2000, en el Per se inici un proceso de replanteamiento del modelo de atencin en salud. Esta decisin estuvo inuenciada por los distintos esquemas de reformas que se discutan en Latinoamrica Fortalecimiento del rol rector de Ministerio de Salud, nuevos modelos de prestacin de servicios, asignacin de recursos pblicos con eciencia y equidad, mejora de la calidad de servicios, introduccin de indicadores de desempeo, entre otros (1). As como el agotamiento de los 16 programas de salud de caractersticas verticales y centralistas (tabla 1), que presentaban duplicidad de actividades, ineciencia en el logro de resultados y confusin organizacional. Finalmente estos fueron desactivados en el 2001, por iniciativa del Banco Mundial y el Ministerio de Econo44
ma preocupados por la duplicidad de gasto y las iniciativas desarrolladas regionalmente con enfoques de atencin ms amplios (2). Los proyectos desarrollados en esos aos, por las direcciones regionales de salud en colaboracin con la cooperacin internacional evidenciaron distintos esquemas de prestacin de servicios, que se basaban en un abordaje integral tanto a personas como a familias, incluyendo mejoras en la organizacin as como en trabajo extramural Tablas 2 y 3. Es importante sealar que este proceso de replanteamiento del modelo, se desarroll teniendo un Sistema de Salud, denido como segmentado (Ministerio de Salud, Seguridad Social, Sanidad de las fuerzas armadas y policiales, y el
sector privado: servicios municipales, iglesia catlica, clnicas privadas, ONG), adems de evidenciar un pobre desempeo en la evaluacin realizada en el ao 2000 por la OMS, ubicndose en el puesto 129 de 172 pases considerados. El Ministerio de Salud (MINSA), reconoce que el sistema de salud se desenvuelve en forma desorganizada, ante lo cual crea el 2001 del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), que tena como n articular a los subsectores o componentes del sistema. En el ao 2003, impulsa un nuevo Modelo de Atencin de salud (La Salud Integral compromiso de todos El modelo de Atencin Integral en Salud MAIS) (6), que junto al SNCDS, responderan al problema de la segmentacin e irracionalidad del sector salud (5).
Finalmente, la promulgacin de la ley de Bases de Descentralizacin (N27783) (7), aadira un factor ms al complejo funcionamiento en el sector salud y por consiguiente a la viabilidad de la aplicacin del nuevo modelo de salud. Modelos nancieros y conceptuales Para comprender las bases de un modelo de atencin en salud, es necesario identicar otros dos modelos, el de nanciamiento y el
conceptual, que orientan el desenvolvimiento del primero. El modelo de nanciamiento peruano se puede denominar como hbrido o segmentado, porque se obtiene de diversas fuentes: a) Recabados principalmente de impuestos, includo el subsidio total del llamado Seguro Integral de Salud (SIS) (esquema Beveridge - Britnico), b) Del enfoque basado en la seguridad social, nanciado por el empleador (distinto al esquema de
Tabla 1. Programas nacionales de salud - MINSA - 1992. (4)

DIRECCION RESPONSABLE Direccin de Programa de Salud, Mujer y Nio PROGRAMAS VERTICALES Salud Materno Perinatal Cncer de Cuello Uterino Enfermedades Diarreicas Agudas Infecciones Respiratorias Agudas Crecimiento y Desarrollo Inmunizaciones Planicacin Familiar Mujer y Desarrollo Adolescente y del Escolar Tuberculosis y Lepra Malaria y enfermedades Metaxnicas Control de Zoonosis SIDA y Enfermedades Sexuales Bocio y Cretinismo Salud Bucal Salud Mental
Bismarck modelo Alemn, donde el nanciamiento es tripartito: empleado, empleador y estado), c) Del enfoque privado lucrativo (seguros privados y gasto de bolsillo) donde la persona nancia directamente su atencin, siendo la de bolsillo la principal fuente de nanciamiento en la actualidad (8) y d) Un ltimo esquema al que denominaremos caritativo, el que se obtiene de colectas pblicas durante todo el ao, con el n de atender diversas dolencias (cncer, enfermedades del corazn, discapacidades, quemaduras, etc.) no cubiertas por el sistema de salud. Estas diferentes fuentes, generan inequidad o respuestas diferenciadas a los distintos grupos adscritos a los subsistemas, representadas con coberturas bajas, deciente calidad y una precaria capacidad reguladora. Con relacin al modelo conceptual o paradigma, de cmo es entendida la salud, sus causas o factores que la afectan y por consecuencia la forma de abordarla, en el Per, sta ha atravesado varias etapas en las ltimas dcadas, empezando por el Modelo Biomdico, tambin llamado Biologicista o curativo, orientado a la enfermedad, centrndose en los cambios biolgicos para explicar la salud y la enfermedad, siendo la curacin y la rehabilitacin sus formas de atenderla. Posteriormente se identica que el proceso salud-enfermedad est relacionada a un conjunto de factores (biolgicos, culturales, socioeconmicos y ambientales) que actan durante un periodo determinado y que ocasionan nalmente la enfermedad, lo que deriv en el modelo preventivo. Las acciones preventivas se sumaron a las actividades curativas previamente descritas.
45
Direccin de Programas Sociales
Direccin de Programa Enfermedades Transmisibles Direccin de Programas Especiales
Tabla 2. Proyectos con diversos enfoques de prestacin de servicios.

PROYECTOS CARACTERISTICA
Proyecto APRISABAC (Convenio Desarrollaron un conjunto de estructuras y funciones Multilateral Per-Holanda-Suiza con la DISA Cajamarca). 1999 que organizan a la oferta de la oferta para proveer atencin de salud y lograr objetivos sanitarios - incluyen las unidades de produccin, los procesos productivos en salud, los programas de Salud y los Servicios de Salud. Proyecto 2000 Acciones extramurales como parte del seguimiento de la entrega de servicios materno infantiles. MINSA-Regin San Martn. 1999 UNI Una Nueva Iniciativa. 1999 Proyecto de Salud y Nutricin Bsica (PSNB). 2001 Atencin Integral del Nio Vigilancia Familiar. Paquete Bsico de Servicios de Salud Proyecto Salud y Nutricin Bsica
Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e inuencias
Luego del informe Lalonde (dcada del 70) y la Carta de Otawa (dcada del 80), se incorpora el concepto de Promocin de la Salud, que propone el desarrollo de estilos de vida saludable y la creacin de ambientes favorables, como elementos prioritarios para que las personas y comunidades sean saludables. Esto propici un fuerte acento en esta rea, sumndose as, la promocin de la salud a los dos modelos anteriores, pero no alcanzando la magnitud del concepto y relegndose solamente a intervenciones orientadas a la educacin en salud. El concepto contemporneo de la salud, denominado Produccin Social en Salud, - Proceso mediante el cual la interaccin de los actores sociales entre s (todo individuo, colectividad u organizacin) y de stos con su entorno, genera como resultado la salud que caracteriza a una poblacin (9), an tiene un desarrollo incipiente en el sector. Modelo de atencin, denida como la construccin social que sustenta una respuesta individual o colectiva a una o ms necesidades de salud. Modelo de Atencin Integral en Salud MAIS (2003 2011) La provisin continua y con calidad de una atencin orientada hacia la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud, para las personas, en el contexto de su familia y comunidad. El modelo fue propuesto reconociendo ocho problemas en la oferta de los servicios de salud, donde sobresalan: a) La inequidad y deciencias en la cobertura. b) Fallas de solidaridad. c) Desarticulacin entre los niveles de atencin.
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d) Ineciencia e inecacia del sistema de salud. e) Decientes competencias requeridas del recurso humano de los equipos de salud (6). La propuesta de atencin integral supona intervenciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin ofrecidas de manera integrada, a personas de acuerdo a las etapas de vida, familias y comunidad. Las intervenciones del modelo, describan tres tipos (Fig. 1): Programas de Atencin Integral: atendera las principales necesidades de salud, mediante la oferta de servicios y la elaboracin de paquetes de atencin. Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales: acciones intersectoriales que se orientara hacia la prevencin de los problemas prioritarios de salud, en la bsqueda de impacto sobre los reales factores que dan origen a estos problemas. No ligada a la produccin de servicios. Este tipo de intervencin ocupara el espacio de los Programas de Salud verticales desactivados.
Lineamientos Tcnicos para la Generacin de Comunidades y Entornos Saludables: Enmarcado dentro del enfoque de Promocin de la Salud, orientndose hacia el desarrollo de estilos de vida saludables y la construccin de una sociedad que ofrezca condiciones de vida digna. Como parte del monitoreo del proceso de implementacin, se debieron apreciar cambios importantes, como el incremento del nanciamiento, la modicacin de infraestructura, replanteamiento organizacional y nuevas prcticas, sin embargo, fueron escasas las modicaciones realizadas en este sentido. En este proceso de cambio de modelo de atencin, la desactivacin de los programas de salud verticales, en el 2001, generaron un vaco funcional en las actividades vinculadas a cada programa, siendo las ms afectadas las de Inmunizaciones y Tuberculosis, las que requeran un seguimiento permanente y continuo de sus atenciones. Recin en el 2004, parte de los programas fueron reactivados con las Estrategias Sanitarias del nuevo modelo de atencin (Tabla 3).
Fig. 1. Conguracin del Modelo de Atencin de Salud - MAIS
Eje de las Necesidades de Salud

Necesidades de Salud
Eje de las Prioridades Sanitarias
Programas de Atencin Integral por Etapas de la Vida
Programa de Atencin Integral a la Familia
Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales
Persona
ETAP AS DE LA VIDA
Familia Comu- Entorno nidad
Prioridades nacionales y regionales
Cuid ados Esenciales
Cuida dos Esenciales
Estndares
Persona , Familia, Comunidad y Entornos Saludables
Problemas de Salud Pblica controlados
Lineamientos Tcnicos para la generacin de Comunidades y Entornos Saludables
Prioridades Sanitarias
Tabla 3. Estrategias Sanitarias Nacionales de Salud - 2004.

CREADAS EN EL 2004 (11 DIRECCION RESPONSABLE Direccin General de Salud de las Personas Inmunizaciones Prevencin y control de Enfermedades Metaxnicas y otras transmitidas por vectores. Prevencin y control de infecciones de transmisin sexual y VIH SIDA. Prevencin y control de Tuberculosis. Salud sexual y salud reproductiva. Prevencin y control de daos no transmisibles. Direccin General de Defensa Nacional Centro Nacional de Salud Intercultural del Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de Salud Direccin General de Promocin de la Salud DIRECCION RESPONSABLE Direccin General de Salud de las Personas Accidentes de trnsito Salud de los pueblos indgenas ESTRATEGIAS SANITARIAS
Alimentacin y Nutricin Saludable
Salud mental y cultura de Paz CREADAS POSTERIORMENTE ESTRATEGIAS SANITARIAS(Ao de creacin) Salud bucal ( 2007)(12) Salud ocular y prevencin de la ceguera. (2007) (13) Atencin a personas afectadas por contaminacin por metales pesados y otras sustancias qumicas. (2008) (14) Zoonosis (2008) (15) Salud Familiar. (2009) (16)
Resaltan dos campos existentes como programas verticales Salud Bucal y Zoonosis -, pero que no fueron considerados en las nuevas estrategias sanitarias. Siendo recin creados como estrategias sanitarias el 2007 y 2008 respectivamente. El modelo naci con dicultades (sistema segmentado, nanciamiento inequitativo, recurso humano con perl biologicista (10) y sus acciones no abordaron los problemas descritos como base del fundamento del desarrollo de este modelo. Por lo cual, casi la totalidad de problemas se mantuvieron vigentes. Un factor poco considerado, fue el recurso humano, elemento esencial para implementar un nuevo paradigma de salud. La ausencia
de planicacin y reformas que determinen, el perl profesional, nmero, tipo y distribucin no fue considerada. Dicha situacin se evidencia entre otras cosas, en la dicultad de desarrollo de actividades fuera del contexto recuperativo y de rehabilitacin en el MAIS. En el 2011, el MINSA reconoce la presencia de casi la misma problemtica descrita ocho aos antes y propone realizar modicaciones al modelo a n de que se garantice a las personas, familia y comunidad el acceso a una atencin integral de salud, oportuna y de calidad. Con dicho propsito, elabora y publica el Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS-FBC), que pretende actualizar los fundamentos y alcances de la atencin integral de salud (17).
El contexto vigente en esa poca, es inuenciado por el enfoque de determinantes sociales, impulsado en el 2005, por la OMS mediante la formacin de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (18). Esta comisin, considera que los factores estructurales y las circunstancias de vida, constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los pases y dentro de cada pas. Por otro lado, la OPS, plantea en el 2007, la Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas, sealando entre las justicaciones para esa estrategia, corregir las debilidades de algunos enfoques de la APS y reducir las inequidades en salud (19).
47
Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e inuencias
La OPS, reconoce que muchos de los sistemas de salud de las Amricas son segmentados, lo que genera dicultades de acceso, servicios de baja calidad tcnica y el uso ineciente de los recursos. Como respuesta a este problema, en octubre del 2009, lanza la iniciativa Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) (20). Es as, que el MAIS-FBC, incorpora en su marco conceptual, a los Determinantes Sociales de la Salud, la Atencin Primaria de Salud Renovada (APS-R) y las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). La implementacin del nuevo modelo, planteaba desarrollarse con dos ejes bsicos (Fig. 2): Eje de atencin de las necesidades: Respondera a las necesidades de salud, mediante paquetes de atencin integral (actividades de prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin) a la persona y la familia. Incorporando tambin intervenciones a la comunidad del tipo promocional y preventivo. Eje de los determinantes sociales de la salud: Que incluira las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud, cuya responsabilidad estara a cargo del gobierno nacional, gobierno regional y gobiernos locales. Entre los cambios resaltantes de este modelo, se observa que las Estrategias Sanitarias Nacionales, no son parte de la conguracin del MAIS-FBC; ni tampoco de los componentes de organizacin, prestacin y nanciamiento. Otro de los cambios que resalta es la agrupacin de los Programas de Atencin Inte48
gral y los Lineamientos Tcnicos del MAIS, en el denominado Eje de atencin de las necesidades, siendo este ltimo punto la nica actividad de responsabilidad del MINSA, en este modelo (Tabla 4). El documento tcnico sealaba ciertas condiciones necesarias para que el MAIS-FBC alcance el xito, proponiendo la elaboracin de un Plan Nacional para su implementacin, que incorpore: a) El cambio de paradigma sobre la atencin de salud. b) El desarrollo de recursos humanos. c) La reorientacin del nanciamiento. d) Acciones intersectoriales y participacin ciudadana.
e) La articulacin de las acciones de los gobiernos regionales y locales. Estas acciones como el plan nacional an siguen pendientes. Reexin Final La revisin y anlisis de los modelos de salud en el Per, buscan plasmar las razones y factores que determinan los cambios, su orientacin y posibles problemas en su implementacin. La fragmentacin del sistema de salud, es considerada, tanto para el MINSA, como para la OPS, como una de las causas principales de la ineciencia e inequidad de la prestacin de servicios de salud, sin embargo, esta ha sido abordada en los ltimos aos, utilizando distin-
Fig. 2. Conguracin del Modelo de Atencin Integral de Salud basado en familia y comunidad MAIS-BFC
Configuracin del Modelo de Atencin Integral Basa do en Familia y Comunidad
DIMENSIN TCNICO - OPERATIVA
Eje de l as N ecesid ades d e Salu d
Eje de los Determinantes Soc. de la Salud
Paque tes de Atencin Integral a la Persona Paque tes de Atencin Integral a la Familia Paque tes de intervenciones a la Comunidad
Entorno Persona
ETAP AS D E LA VID A
Familia
Comunidad
Persona , F amilia , Com unida d y Entornos Salud ables
Tabla 4. Diferencias en los formas de intervencin del Modelos de salud.

MAIS Programas de Atencin Integral MAIS-FBC Eje de atencin de las necesidades Lineamientos Tcnicos para la Generacin de Comunidades y Entornos Saludables Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales X Eje de los determinantes sociales de la salud
Condiciones de vida y Nivel de Salud mejorados
DIMENSIN POLTICA
Intervenciones Sectoriales e Intersectoriales
tos mecanismos, ya sea con la creacin del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS),el desarrollo de Modelos de Atencin (MAIS), la iniciativa de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS) (21), las cuales no han logrado revertir estos problemas. Es tambin evidente que la mayora de iniciativas y polticas en el sector salud, han sido fuertemente inuenciadas por agencias internacionales, sin tener el xito esperado. Finalmente, la propuesta de un modelo de salud en el Per, deber ir acompaado de la decisin poltica que permita las reformas estructurales del Sistema de Salud, su modelo de nanciamiento y el cambio en la formacin universitaria del paradigma en salud, que permita garantizar la salud de la poblacin, mediante coberturas universales, equitativas y de calidad. Referencias Bibliogrcas. 1. Granados R. La reforma de los sistemas de salud: tendencias mundiales y efectos en latinoamrica y el caribe. Revista Gerencia y Polticas de Salud. 2002;1 (3):16-46. 2. Seminario L. Balance de la descentralizacin en la institucionalidad en salud. Lima: USAID/ Peru Health Ofce; 2011. 3. Nino A, Alcalde J, Meloni P. Modelo de atencin. Aproximacin Terica. G&D. Salud y Ambiente. 2008. (Citado el 12 de marzo del 2012) Disponible en:http://www.gycperu.com/ descargas/modelo%20de%20 atencion%20%20g&c%20.pdf. 4. Ministerio de Salud. Reglamento de organizacin y funciones
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Artculo de Contribucin
Epidemiologa y currculo.
Epidemiology and curriculum
Beltrn-Neira RJ 1a. Epidemiologa y currculo. Rev Estomatol Herediana. 2013 EneMar;23(1):50-1.
Roberto J. Beltrn Neira 1

a
Profesor emrito. Profesor extraordinario investigador. Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
Correspondencia:
Roberto J. Beltrn Neira robertobeltranneira@gmail.com
Las profesiones se han constituido a lo largo de los aos en respuesta a diferentes necesidades sociales, entre las cuales estn las necesidades de salud. La odontologa no es una excepcin, aparece desde tiempo inmemorial por la presencia de dolencias en la cavidad bucal. Cuando la odontologa se formaliza como profesin universitaria independiente, pasa de ser una prctica semiartesanal a constituirse en una disciplina cientca, vale decir, que el servicio que presta a la salud tiene fundamento en el conocimiento de las reales condiciones de salud de la sociedad, a n de aplicar correctamente el saber cientco y tecnolgico al momento de plantear el currculo para la formacin de los nuevos profesionales. La forma tradicional de disear un currculo ha sido mediante la imitacin de modelos, nacionales o extranjeros, que parecan adecuados. Los cursos copiaron la estructura de las materias tal como estas se presentaban en los libros de texto. En algunos casos, profesores con estudios en pases ms desarrollados y al tanto de la literatura odontolgica internacional, dieron su aporte a la modernizacin de la enseanza. Sin embargo, en estos avances la consideracin cientca del estado de la salud de la sociedad a la cual se habra de servir, estuvo prcticamente ausente. Si la educacin odontolgica quiere ser cientca tendr, necesariamente, que fundamentarse en el conocimiento actualizado de las necesidades de salud bucal existentes en la poblacin, pues son a esas necesidades a las que habr de responder con el conocimiento adquirido. Para ello tendr que recurrir a la epidemiologa, la disciplina cientca que le puede proporcionar la informacin que necesita. La informacin epidemiolgica constituye la base para la estructuracin cientca del currculo profesional. A partir de ella se consideraran otros factores, como pueden ser, el contenido de la materia, su grado de dicultad y la disponibilidad de recursos para la en50
seanza, y la localizacin geogrca de la facultad y su relacin con el medio urbano y rural. Veamos algunos indicios de carcter epidemiolgico que nos hacen pensar en la necesidad de introducir cambios en el actual currculo de la enseanza odontolgica en las facultades que forman profesionales para el medio urbano. Condiciones epidemiolgicas cambiantes en el medio urbano. 1. Aumento creciente del inters por el mantenimiento de la salud bucal. 2. Descenso de la prevalencia y severidad del dao caries dental en la clase urbana media y alta. 3. Disminucin del edentulismo total 4. Incremento de la demanda para la correccin de los problemas de oclusin 5. Incremento del inters por la conservacin de piezas con compromiso pulpar 7. Incremento del inters por la colocacin de implantes. 9. Incremento del inters por los aspectos cosmticos. Si estas apreciaciones son correctas parece indicado:
1. Mejorar la enseanza del mantenimiento de la salud mediante medidas preventivas 2. Mejorar el entrenamiento en la atencin del compromiso pulpar 3. Ampliar la formacin para la prevencin y correccin de las mal oclusiones 4. Disminuir la carga horaria dedicada la atencin del totalmente edntulo. 5. Mejorar el entrenamiento en la atencin del paciente parcialmente edntulo. 6. Incrementar la experiencia en la atencin preventiva a partir de la gestacin y a lo largo del
Beltrn RJ.
proceso de crecimiento y desarrollo. 7. Incrementar la experiencia del alumno en la atencin del nio a partir del recin nacido. 8. Incrementar la experiencia comunitaria para conocer de cerca la realidad epidemiolgica. La opinin expresada en el presenta artculo es una invitacin a la reflexin y a la investigacin para ajustar el currculo de odontologa a los man-
datos del conocimiento cientfico, superando rutinas tradicionales, prcticas sin base en evidencias, experiencias empricas individuales sin respaldo cientfico. Por otra parte, las evaluaciones del aprendizaje deben balancear la informacin cuantitativa con la ponderacin cualitativa. El actual currculo odontolgico se resiste al cambio escudndose en la rutina y en la proteccin a intereses personales.
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NORMAS PARA LAS PUBLICACIONES

La Revista Estomatolgica Herediana, tiene las siguientes secciones: Artculos Originales, Reporte de Casos, Artculos de Revisin, Contribucin Didctica/ Docente y Artculos de Opinin. Los artculos que se presentan para publicacin deben ser inditos, estar escritos en espaol y se envan al Director de acuerdo a las siguientes normas: 1. Presentacin Dos copias del manuscrito escritas a doble espacio en papel blanco ISO A4. Texto escrito en una sola cara de la hoja. Mrgenes de 25 mm. interno y externo y 30 mm. superior e inferior. Numeracin en el ngulo superior derecho de cada pgina. Adjuntar una copia del texto en diskette de 3.5 pulgadas en formato Microsoft Word y las tablas en formato Excel. 2.4 Texto Los trabajos originales se presentarn divididos en las siguientes secciones : Introduccin, material y mtodos, resultados, discusin y/o conclusiones. Los reportes de casos y las comunicaciones cortas deben ajustarse al formato de un artculo original. Los artculos de revisin constarn de una presentacin concisa de la literatura ms reciente sobre el tema que se revisa. 2.5 Agradecimientos Especicarlos en forma sucinta. 2.6 Referencias Enumeradas consecutivamente en orden de aparicin en el texto sealados con nmero arbicos entre parntesis. Los ttulos de revistas deben ser abreviados de acuerdo al estilo utilizado en el Index Medicus. Referir a todos los autores; cuando sean seis o menos; en el caso de haber siete o ms autores, referir solo los primeros tres y agregar: et al. A continuacin se dan ejemplos: Artculo de revistas You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology. 1980; 79(5):311-4. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5ta. Ed. New York: Harper and Row; 1974. Captulo en libro Winstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders; 1974:457-72. Monografa en una serie Hunninghake GW, Gadek JE, Szapiel SV, et al. The human alveolar macrophage. En: Harris CC, ed. Cultured human cells and tissues in biomedical research. New York: Academic Press, 1980:54-6 (Stoner GD, ed. Methods and perspectives in cell biology; vol1). Tesis o disertacin Cairns RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxygen [Dissertation] Berkeley, California: University of California, 1965. 156 pgs. 2.7 Tablas Presentar las tablas a doble espacio en una hoja aparte. Enumerar las tablas consecutivamente en orden de aparicin en el texto, con un breve ttulo para cada una de ellas. Las notas explicatorias deben adjuntarse al pie de la tabla, utilizando los smbolos en el orden siguiente: *, +, + , ,,#, **, ++, etc. 2.8 Ilustraciones Las fotografas se presentarn en papel mate, en blanco y negro o color, y deben tener las siguientes medidas: 127x173 mm y no mayor de 203x254 mm. Las fotografas digitales debern ser entregadas en formato TIFF con una dimensin mnima de 2,1 MP. En el caso que el autor desee una impresin de las fotos a color, abonar el costo correspondiente. Tambin se aceptarn diapositivas de buena calidad. Las leyendas deben ser escritas a doble espacio, identicadas con un nmero arbigo correspondiente a la ilustracin. En el caso de microfotografas, especicar la tincin empleada y el aumento correspondiente. Ejemplo: H-E 400X. 2.9 Unidades de Medida Todas las unidades de medida deben ser expresadas en el sistema mtrico segn el Sistema Internacional de Unidades. 2.10 Abreviaturas y Smbolos El trmino a abreviarse debe aparecer completo cuando aparece por primera vez, a menos que sea una unidad estndar de medida. Utilizar las abreviaturas aceptadas internacionalmente. Evitar abreviaciones en el ttulo y en el resumen. 3. Contribucin Docente / Didctica: En esta seccin se aceptarn temas que reejen opiniones que puedan ser controversiales, que estimulen la discusin y el planteamiento de alternativas para el desarrollo de la enseanza en estomatologa u odontologa. 4. Separatas: Los autores recibirn 10 separatas de sus artculos libres de costo. En caso de requerir una mayor cantidad deber ser solicitada previamente considerando los siguientes costos: 50 separatas costo : 100.00 Nuevos Soles. 100 separatas costo : 150.00 Nuevos Soles.
2.
Formato para artculos originales Los artculos deben tener las siguientes partes : ttulo, autores, resumen en espaol e ingls, palabras claves, texto, referencias, tablas e ilustraciones con leyendas, agradecimientos. Cada uno de estos componentes debe aparecer en una pgina nueva. 2.1 Ttulo: conciso e informativo (mximo de 50 caracteres incluidos los espacios) 2.2 De los autores: a.- Apellido paterno, primer nombre e inicial del segundo nombre. b.- Indicar el grado acadmico de los autores. c.- Institucin a la que pertenece, y dnde se realiz el estudio. d.- Nombre, direccin, telfono y correo electrnico del autor principal. e.- Fuente de subvencin econmica para la realizacin del estudio, si lo hubiera. 2.3 Resmenes y Palabras Clave Los resmenes deben presentarse en espaol e ingls y no deben contener ms de 250 palabras. Las palabras clave deben ser de 3 a 10 palabras. Estas deben ser trminos de uso corriente en la literatura cientca como los utilizados en el Index Medicus y Dental.
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ISSN 1019-4355

Revista Estomatolgica Herediana

VOL. 23, No. 1, Enero - Marzo 2013

Torres BL, Pinheiro P, Cruz JF, Souza C, Ferreira T.

Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de fluoruro en ratas albinas de la raza Holtzman.

Hepatotoxicity resulting from fluoride consumption in albino holtzman rats.

Flores-Ezcurra J, Flores-Ezcurra C, Loza-Suarez J.

Re-surgical treatment of multiple complications of cleft lip. Case report.

Gutirrez-Ventura F, Jordn J, Orlovac-Gutierrez A.

Prtesis Total inmediata como alternativa de tratamiento. Reporte de Caso.

Total Prosthesis immediate alternative treatment. Case report.

Daz Torreblanca F, Quintana Del Solar M.

Rodrguez-Florez E, Arrascue-Dulanto M, Moreno-Villalobos D.

History of the implantology and osseointegration, before and after Branemark.

Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e influencias.

Models of health care in peru. Contexts and influences.

REVISTA ESTOMATOLGICA HEREDIANA

EDITORIAL El dilema de los tratamientos conservadores o radicales de quistes y tumores maxilofaciales.

Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)

Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)

Avaliao da estabilidade do parafuso de fixao em implantes de hexgono interno e cone morse.

Avaliao da estabilidade do parafuso de xao em implantes de hexgono interno e cone morse.

Torres BL, Pinheiro P, Cruz JF, Souza C, Ferreira T.

Fig. 2 Aplicao do torque com auxilio do torqumetro manual

Fig. 1 Fixao do Implante

Destorque Grupo A Grupo B Percentual Grupo A Grupo B

0,0876 6,0 6,0 6,0-7,5 6,0-8,0 0,0876 30 30 30-37,5 30-40

Fig. 3 Teste de destorque com auxlio do torqumetro analgico Tohnichi BTG60CN

Avaliao da estabilidade do parafuso de xao em implantes de hexgono interno e cone morse.

Torres BL, Pinheiro P, Cruz JF, Souza C, Ferreira T.

Avaliao da estabilidade do parafuso de xao em implantes de hexgono interno e cone morse.

Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)

Norka Machicao Chacn Juan F. Hernndez Aaos 2

Nmero de sesiones para realizar tratamiento de conductos en piezas permanentes.

Nmero de sesiones para realizar tratamientos de conductos en piezas permanentes.

Machicao N, Hernndez JF.

1 Sesin 2 Sesiones 3 Sesiones Ms de 3 sesiones TOTAL

Nmero de sesiones para realizar tratamientos de conductos en piezas permanentes.

Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)

Machicao N, Hernndez JF.

Nmero de sesiones para realizar tratamientos de conductos en piezas permanentes.

Machicao N, Hernndez JF.

Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de fluoruro en ratas albinas de la raza Holtzman.

Jimmy Flores Ezcurra 1 Carlos Flores Ezcurra 2 Jacqueline Loza Suarez 2

Flores-Ezcurra J, Flores-Ezcurra C, Loza-Suarez J.

Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de uoruro en ratas albinas de la raza Holtzman.

Fluoruro consumido (mg/L) (n=10 por grupo) 0 (control) 22,5 45 135

------0,643 0,219 0,014

*Desviacin estndar. Signicativa (p<0,05) en comparacin al grupo control.

*Desviacin estndar. Signicativa (p<0,05) en comparacin al grupo control.

Flores-Ezcurra J, Flores-Ezcurra C, Loza-Suarez J.

*Desviacin estndar. Signicativa (p<0,05) en comparacin al grupo control.

evaluado el efecto de la exposicin al uoruro, sobre la estructura y

Fig. 1 Microfotografa mostrando el rea portal. Grupo control. H&E. 400X.

Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de uoruro en ratas albinas de la raza Holtzman.

Flores-Ezcurra J, Flores-Ezcurra C, Loza-Suarez J.

Re-tratamiento quirrgico de mltiples complicaciones de labio leporino.

Fredy Gutirrez Ventura 1 Jorge Jordn Flores 2 Ana Orlovac Gutirrez 3

Gutirrez-Ventura F, Jordn J, Orlovac-Gutierrez A.

Re-tratamiento quirrgico de mltiples complicaciones de labio leporino.

Fig. 5 A Vista frontal del 1 acto quirrgico. B Arco de Logan adaptado.

C Colocado en zona de herida.

Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)