Exploracin endoscpica de vias respiratorias bajas: traqueobroncoscopia

Flores Als, Andrs J. Miembro de AEVEDI Servicio de Diagnstico por Imagen del Hospital Centro Policlnico Veterinario Mlaga. Avda. Amrica, 7. 290006-Mlaga (Espaa).

Direccin para contactar con el autor: aflores@vnet.es http://www.aevedi.org/socios/ajfa

Definicin y Material

La endoscopia es la tcnica exploratoria ms til para el estudio y diagnstico de trastornos patolgicos de las vas respiratorias, al proporcionar visin directa y permitir obtener muestras de tejidos de localizaciones especficas. La endoscopia completa de las vas respiratorias comprende las tcnicas de rinoscopia (exploracin endoscpica de la nariz), laringoscopia (exploracin endoscpica de la laringe), traqueoscopia (exploracin endoscpica de la trquea) y broncoscopia (exploracin endoscpica de los bronquios), pero en este momento slo vamos a tratar de la traqueobroncoscopia. Bsicamente la traqueobroncoscopia consiste en la visualizacin del tubo traqueal y rbol bronquial a travs de un tubo conectado a una fuente de luz. A este tubo lo llamamos telescopio, broncoscopio o simplemente endoscopio y puede ser rgido o flexible. Su calibre (dimetro) y longitud puede variar y estos dos parmetros son los que condicionan su uso en los distintos pacientes as como su empleo para exploraciones nicamente diagnsticas o para realizar endoscopias respiratorias teraputicas. En los endoscopios rgidos la transmisin de la luz se realiza mediante juego y combinacin de lentes pticas colocadas en su interior, en los endoscopios flexibles la luz se transmite bien a travs de un entramado de fibras pticas (fibroscopios) o mediante una cmara en miniatura situada en su extremo (videoendoscopio). Con cualquiera de estos tres sistemas el resultado es

similar: vemos la imagen en tiempo real de laringe, trquea, bronquios y sus subdivisiones. La fuente de luz siempre ser una fuente de luz fra, halgena o xenn, y ser la potencia (luminosidad) de la luz un factor muy importante a tener en cuenta, pues la traqueobroncoscopia, como cualquier otra exploracin endoscpica, se basa en una correcta y magnfica imagen del rgano explorado. En veterinaria hay que considerar, al menos por el momento, el factor econmico. Es decir, el precio de los equipos, y en este caso del endoscopio a utilizar en la exploracin del aparato respiratorio. Por supuesto que lo ideal sera poseer un videoendoscopio flexible del mnimo calibre para las exploraciones diagnsticas y un juego de varios telescopios rgidos para los procedimientos que impliquen un tratamiento con la utilizacin de pinzas auxiliares, por ejemplo para la extraccin de cuerpos extraos. Lamentablemente ello casi nunca es posible en situaciones reales de prctica clnica comercial (dejemos a un lado a las facultades de Veterinaria y otros centros de docencia y experimentacin animal), por el alto coste, pues por simple cuestin de tcnica, mientras ms pequeo es el calibre del telescopio o ms sofisticada es su fabricacin, lgicamente ms caro y menos asequible para el presupuesto del veterinario. No obstante, son tantas las satisfacciones profesionales que un buen diagnstico por tcnicas de imagen da, que a veces se puede jugar con combinaciones intermedias. Queremos decir que con dos o tres endoscopios bien escogidos se pueden realizar la mayora de las exploraciones endoscpicas en el aparato respiratorio -rinoscopia rostral y caudal, laringoscopia, traqueoscopia, broncoscopia, mediastinoscopia y toracoscopia- a la vez que muchas otras tcnicas endoscpicas en otros sistemas como pueden ser el digestivo (esofagogastro- duodenoscopia y recto- colonoscopia), reproductor (vagino- histeroscopia), urinario (uretro- citoscopia), abdominal (laparoscopia) y locomotor (artroscopia). En nuestro Hospital con un videoendoscopio flexible de 11 mm de dimetro y de un metro de longitud, tetradireccional y de visin frontal (gastroscopio modelo V de Fujinn) y con dos endoscopios rgidos de 25 mm y 4 mm de dimetro, con longitud respectiva, 30 y 00 cm, y visin en 30 (telescopios modelos de Storz) nos la ingeniamos para realizar la mayora de las exploraciones endoscpicas. As pues queda claro que el material mnimo imprescindible para realizar traqueobroncoscopias consiste en un endoscopio acoplado a una fuente de luz. Esto en lo que concierne a la simple exploracin, pero si pretendemos realizar diagnsticos ser necesario adems utilizar cepillos de citologa, pinzas de biopsias y sonda para la toma estril de exudados; y si deseamos hacer tratamientos ser necesario contar con al menos una pinzas de cuerpos

extraos y con una sonda de cauterizacin. Por otra parte, la exploracin directa a travs de la ptica del endoscopio adems de ser peligrosa sino tomamos las medidas de proteccin personal adecuadas (uso de gafas protectoras y mascarillas), recordemos que estamos trabajando a escasos centmetros de la trufa y boca del animal con el riesgo de contagio de enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis por ejemplo), es cansado para el ojo, lo que puede implicar una exploracin muy rpida y poco minuciosa. Por ello ser cuestin de tiempo el decidir adquirir una cmara de vdeo con el consiguiente monitor de televisin. El alto coste que en la actualidad tienen estas cmaras es de sobra compensado con la disminucin del riesgo durante las exploraciones, con la mayor relajacin - postura ms cmoda - y sobre todo con la participacin en la tcnica del resto del equipo humano de la clnica u hospital ya que el ver todos simultneamente lo que est aconteciendo en el rbol respiratorio es un magnfico aliciente que anima al intercambio de opiniones y a la colaboracin entre al menos dos veterinarios, imprescindible por otro lado en ciertas maniobras teraputicas. Por lo que al material mnimo imprescindible ya citado (endoscopio y fuente de luz) se aade el material recomendado (pinceria, cmara de vdeo y monitor de televisin). Si adems pudiramos permitirnos el no digamos lujo, pero s regalarnos el poder disponer de un equipo videograbador-videoreproductor as como una reproductora de fotografas de instantneas, pues mejor que mejor. Con este completo equipo de endoscopios, material auxiliar y anexos compondremos lo que llamamos torre de videoendoscopia que nos ser de mucha utilidad para el aprendizaje y para poder visualizar las veces que queramos, con relentizacin y parada de las imgenes, tras haber realizado la exploracin traqueobroncoscpica, pues no debemos olvidar nunca que si bien es cierto que esta tcnica endoscpica es de las ms fascinantes, el tiempo de la exploracin debe ser lo ms corto posible ya que estamos con nuestra exploracin interfiriendo en el normal intercambio de oxgeno del animal.

Papel de la traqueobroncoscopia en el protocolo diagnstico de un paciente con sintomatologa respiratoria

Habitualmente la tos es el sntoma que nos lleva a realizar un diagnstico por traquebroncoscopia, pero salvo en el caso seguro de un cuerpo extrao aspirado, la endoscopia del rbol respiratorio no es lo primero a realizar. La anamnesis es el primer pilar de una buena historia clnica. La especie, edad, raza, sexo, sintomatologa, duracin del proceso, respuesta o no a tratamientos mdicos sintomticos, historial de desparasitaciones y vacunaciones, tipo de alimentacin, hbitat, rutina diaria, etc, nos condicionarn a pararnos ms o menos en el examen fsico donde contemplaremos el estado general del paciente, su temperatura rectal, la auscultacin cardaca y pulmonar, las caractersticas del pulso, la palpacin de ganglios y trquea, etc. Sern las

conclusiones que consigamos extraer de la anamnesis y reconocimiento fsico, nuestro ojo o intuicin clnica y la experiencia adquirida en la prctica lo que nos dirigirn a realizar pruebas diagnsticas o de valoracin interna ms especficas. La radiografa simple de cuello y trax es fundamental ante sntomas respiratorios. Esta prueba diagnstica por imagen nos ayudar a descartar un problema cardaco como causa de la sintomatologa respiratoria, identificar un problema y localizar enfermedades pulmonares o extrapulmonares, colapso y/o hipoplasia traqueal y existencia de cuerpo extrao radiopaco. La hematologa y bioqumica sangunea descartar enfermedad sistmica y nos servir como valoracin preanestsica rutinaria. Pero si con todo lo anterior an no existe diagnstico, ste ser aportado por la exploracin traqueobroncoscpica, que deber realizarse en todos los perros y gatos que no respondan al tratamiento o que no puedan diagnosticarse mediante exploracin clnica y estudio radiogrfico. As pues la anamnesis minuciosa, la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y la radiologa simple nos aportan la suficiente informacin para decidir cundo un paciente aquejado de patologa respiratoria se puede beneficiar de una exploracin endoscpica, aunque lgicamente tambin puede cumplimentarse con otras pruebas como uroanlisis, electrocardiograma, ecocardiografa, test serolgicos, fluoroscopia, concentracin de gases sanguneos, T.A.C., etc Indicaciones: La traqueobroncoscopia exploradora nos permite comprobar el estado de la superficie que recubre las paredes de la trquea y bronquios (mucosa), por lo que es en la actualidad el mejor mtodo de diagnstico del rbol respiratorio, ya que adems de ser una tcnica diagnstica de imagen directa, es adems de evaluacin dinmica. La traqueobroncoscopia exploradora diagnstica detecta el colapso de las vas areas, identifica superficies mucosas inflamadas y exudados, descarta o confirma la presencia de lesiones que obstruyen a la trquea o al rbol bronquial como masas intraluminales (plipos o tumores), cicatrices, tapones mucosos, cogulos, cuerpos extraos aspirados, presencia de parsitos pulmonares, masas extraluminales que producen estenosis, Un canal de trabajo nos permite aspirar secreciones para estudio citolgico o microbiolgico, introducir pinzas para extraer cuerpos extraos aspirados (traqueobroncoscopia teraputica), realizar biopsias selectivas de las zonas anormales, lo que la convierte en un medio de diagnstico que completa a otras tcnicas de imagen indirecta como la radiologa simple, y a la vez en un instrumento teraputico menos agresivo que la ciruga tradicional. Hoy da la traqueobroncoscopia constituye uno de los eslabones

fundamentales en el diagnstico de la patologa broncopulmonar en perros y gatos, especialmente cuando existe la sospecha de lesin u obstruccin a nivel de laringe, trquea, bronquios o sus ramificaciones. En situaciones de expectoracin de sangre (hemoptisis) se puede localizar el origen del sangrado y establecer la causa del mismo; igualmente se puede confirmar la sospecha de colapso traqueal o bronquial. Por ello es importante tener la suficiente prctica al haber realizado endoscopias exploradoras rutinarias en perros y gatos sin sntomas respiratorios, conocer la anatoma endoscpica normal y as poder diferenciar su aspecto endoscpico en caso de traqueobronquitis. En estos casos se detecta hiperemia, edema, granulosidad y friabilidad de la mucosa respiratoria, con incremento del moco intraluminal e incluso presencia de placas mucoides que pueden llevar a la oclusin parcial o total de ciertos tramos del rbol respiratorio. Igualmente hay que tener siempre presente que un aspecto endoscpico (macroscpico) de la mucosa respiratoria aparentemente normal, es decir, sin demostracin de lesiones visibles, no descarta la existencia de patologa, por lo que la aspiracin de secreciones nos proporcionar una valiosa muestra para estudio, tanto desde el punto de vista microbiolgico (descubrir al responsable de la posible infeccin) como citolgico (bronquitis alrgicas), al igual que la toma de biopsias para estudio histopatolgico. As pues, a modo de resumen podemos listar algunas de las indicaciones de la traqueobroncoscopia:

Tos persistente Expectoracin Hemoptisis Lesin obstructiva Aspiracin de cuerpo extrao Extraccin de cuerpos extraos Confirmacin de malformaciones anatmicas (colapso traqueal, etc) Realizacin de lavados bronquiales especficos Toma de exudados Localizacin y evaluacin de lesiones traumticas Diagnstico de tumores endotraqueales y endobronquiales Toma de biopsias Extirpacin de plipos intraluminales Diagnstico de parasitosis

Tcnica de realizacin de la traqueobroncoscopia Preparacin del Material

Disponer en una mesa auxiliar todo el material necesario y comprobar que funcione correctamente. Esto lo debe hacer el mismo veterinario endoscopista o el ayudante tcnico veterinario si ha sido adiestrado para ello. Por supuesto que tanto el endoscopio como todo el material a emplear deber ser esterilizado antes de cada intervencin. Preparacin del Paciente Salvo en el caso de traqueobroncoscopia de urgencia por aspiracin de cuerpo extrao, se debe preparar al animal con un ayuno previo, a fin de disminuir el riesgo de vmitos y contaminacin. 24 horas de ayuno slido y 6 horas de lquido suelen ser suficientes. Siguiendo a Brearley, Coopy y Surllivan no utilizamos como premedicacin sulfato de atropina, pues disminuira la secrecin natural y dificultara la exploracin. No obstante esto es cuestin de preferencias pues otros autores s la utilizan de manera rutinaria. Preferimos realizar una induccin con pentotal y un mantenimiento anestsico con anestesia gaseosa en circuito cerrado, aunque para exploraciones ultracortas y en pacientes de poco peso se pueden utilizar anestesias intravenosas y anestesia tpica de la laringe con lidocana. La posicin del paciente puede ser en decbito dorsal o supino, pero nosotros preferimos la posicin de decbito ventral o esternal pues nos permite una mejor orientacin e identificacin de las divisiones bronquiales. Si en cualquier procedimiento endoscpico el control de la ventilacin es importante, ste lo ser an ms durante la traqueobroncoscpia. El control de la oxigenacin del paciente se debe vigilar mediante un monitor respiratorio, la bolsa de ventilacin o la observacin permanente del color de las mucosas, para prevenir y evitar la complicacin de parada respiratoria durante el procedimiento. El suministro de oxgeno lo podemos hacer a travs del mismo endoscopio o por una sonda paralela al endoscopio. Insercin Bajo anestesia superficial se realiza primero una inspeccin de la cavidad bucal y paladar blando, y laringoscopia, observando el movimiento de los cartlagos aritenoides y de las cuerdas bocales. Tras ello colocamos una sonda endotraqueal de dimetro reducido y con el baln desinflado, hiperoxigenamos y tras ello, y cuidando de no daar el endoscopio con los dientes, lo introducimos bajo visin directa pasndolo por la epiglotis a travs de la laringe, paralelo a la sonda endotraqueal. Como en las otras exploraciones endoscpicas en las que el endoscopio se introduce por la boca (rinoscopia caudal y esofagogastroduoodenoscopia) hay que recordar el alto coste del endoscopio, por lo que siempre se deber colocar un abrebocas para salvaguardarlo de una mordedura desafortunada que podra inutilizarlo por completo.

Orientacin y anatoma endoscpica En un animal sin patologa respiratoria el lumen de la trquea es circular, los anillos cartilaginosos que conforman la trquea son claramente visibles por transparencia de la mucosa, que es de color rosa uniforme y deja ver los vasos sanguneos. El ligamento traqueal est situado en el dorso de la trquea y sa ser nuestra referencia hasta llegar a la bifurcacin traqueal o carina que divide a los bronquios principales derecho e izquierdo como una delgada columna. El ms cercano a esa bifurcacin es el bronquio derecho que es fcilmente abordado por el endoscopio, el bronquio izquierdo por el contrario forma un ngulo con la trquea. A la derecha visualizaremos los bronquios secundarios en el siguiente orden: bronquio craneal (lateralmente), bronquio medial (ventralmente), bronquio accesorio (ventromedial) y, finalmente, el bronquio caudal. A la izquierda visualizaremos los bronquios secundarios del lbulo craneal (ventralmente) y el caudal. A partir de cada uno de estos bronquios surgen numerosas subdivisiones de los bronquios terciarios, etc. Si fuera necesario especificar el bronquio exacto en el que se detecta patologa podemos utilizar el sistema de nomenclatura propuesto por Amis y McKiernan en 1986, para facilitar la descripcin, reevaluacin y correlacin con los signos radiolgicos. Exploracin La exploracin del tubo flexible formado por cartlagos en forma de C que es la trquea debe realizarse, como en cualquier otra tcnica endoscpica, con una metodologa muy cuidadosa para no producir lesiones yatrognicas. Siempre bajo visin directa a travs de la ptica del fibroscopio o del monitor de TV en el caso del videoendoscopio, avanzaremos lentamente por la trquea, observando el color y el aspecto de la mucosa y de los vasos submucosos, los movimientos de los anillos traqueales y del ligamento dorsal, teniendo en cuenta que la trquea cervical se contrae ligeramente durante la fase de inspiracin y se dilata durante la fase de espiracin. As llegaremos hasta la carina. En la inspeccin de los bronquios observaremos igualmente el aspecto de la mucosa, de color ms amarillento, y tendremos presente que puede ser normal que exista una pequea cantidad de moco de color gris a blanco. Tras esta primera evaluacin nos detendremos en tomar las muestras para microbiologa, citologa e histopatologa. Todas las incidencias debern ser anotadas en la ficha endoscpica para poder correlacionarlas posteriormente tras la llegada de los resultados del laboratorio. Cuidados postexploracin De forma profilctica aplicamos antibioterapia durante siete das, salvo que los hallazgos detectados en la exploracin recomienden otras medidas adicionales.

Conclusin La traqueobroncoscopia es el nico procedimiento que nos permite llegar de forma atraumtica hasta los bronquios, con lo que la identificacin y extraccin de cuerpos extraos localizados en trquea y bronquios es una realidad sin tener que recurrir a una ciruga torcica. Aunque la exploracin traqueobroncoscpica en animales no es una exploracin tan sencilla como en medicina humana, donde slo precisa anestesia local, una vez controladas las posibles complicaciones anestsicas con una buena rutina en cuanto al protocolo de preparacin del paciente y aplicacin metdica y cuidadosa de la tcnica, tiene pocas complicaciones y stas son siempre superadas por la valiosa informacin diagnstica que aporta de cara al pronstico y tratamiento. Hay que tener siempre presente las posibles contraindicaciones en pacientes con problemas cardacos o con insuficiencia respiratoria grave, salvo en el supuesto de que la causa de esa disfuncin respiratoria sea la presencia de un cuerpo extrao, pues en este caso la traqueobroncoscopia teraputica de urgencia es el mejor tratamiento. Asimismo est contraindicada en los casos de infeccin aguda del tracto respiratorio superior.

Foto 1.- Visin endoscopica de un colapso traqueal

Foto 2.- Traqueobroncoscopia: aspecto de la carina

Foto 3.- Toma de biopsia de mucosa traqueal mediante vision endoscpica directa. Observese la sonda endotraqueal para oxigenar arriba a la derecha

Foto 4 .- Bifurcacin de pronquios secundarios y terciarios

Foto 5 .- Cuerpo extrao (trozo de ramita) alojado en bronquios terciarios. El nico sntoma del perro era tos persistente

Foto 6 .- Momento de la extraccin del cuerpo extrao traqueal utilizando pinzas de dientes de ratn

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