EMC-Ondologie 1 (2005) 112

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Dents artificielles et prothse amovible Artificial teeth and removable prosthesis

A. Morin (Assistante), I. Lopez (Assistante), J.-L. Coeuriot (Matre de confrences), P. Millet (Professeur des Universits) *
UFR Odontologie, 2, rue du Gnral-Koenig, 51100 Reims, France

MOTS CLS Dents artificielles ; Rhabilitation/ esthtique ; Rhabilitation/fonction ; Prothse amovible ; Rsine/dent prothtique ; Porcelaine/dent prothtique

Rsum Les dents artificielles en prothse amovible conditionnent la russite finale du traitement et participent la bonne intgration de celui-ci. Leur rle est non seulement de remplacer les dents naturelles absentes sur larcade, restituant lintgrit esthtique du patient, mais encore de participer au rtablissement des fonctions perturbes ou disparues (mastication, phonation, dglutition). La rhabilitation prothtique du patient partiellement ou totalement dent amne le praticien effectuer un choix souvent dlicat parmi les nombreuses sries de dents artificielles commercialises. Parmi les critres de choix, nous pouvons citer la nature du matriau, la forme de la dent, sa teinte, sa dimension et ses proprits mcaniques. 2005 Publi par Elsevier SAS. Abstract The final success of a treatment by a denture depends, among other factors, on artificial teeth. Artificial denture teeth replace missing natural teeth on the dental arches, but also restore the patients aesthetics, and each of the perturbed functions (such as mastication, phonation, and deglutition). Prosthodontic rehabilitation of the partially or totally edentulous patient imposes the practitioner a difficult selection among the numerous commercially available artificial denture teeth. Materials and their physical properties, size, shape and shade must be taken into consideration when selecting the appropriate artificial teeth. 2005 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS Artificial teeth; Rehabilitation/Aesthetics; Rehabilitation/Function; Denture; Resin/Prosthetic teeth; Porcelain/Prosthetic teeth

Historique
Situer la paternit de la premire dent de remplacement est un exercice particulirement dlicat traiter. LAntiquit (trusques, Phniciens, gyptiens ou Romains) nous fournit pourtant quelques solutions prothtiques sapparentant plutt des techniques de solidarisation des dents mobiles ou de contentions de dents fractures. En ce qui concerne lgypte, les travaux connus ont vraisemblablement t effectus en post mortem afin que
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : pierre.millet@univ-reims.fr (P. Millet). 1769-6836/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emcodo.2004.12.003

le corps du dfunt soit intact pour son passage dans sa nouvelle vie. Quelques matriaux sont dj utiliss cette poque pour le remplacement des dents extraites : des dents humaines ou de cheval ont t retrouves lors de fouilles de spultures invioles. Des dents humaines de rcupration sont utilises jusquau XIXe sicle avec dautres matriaux dorigine animale comme la dfense dlphant, dhippopotame, ou de phoque, le fmur de mulet ou de buf. Si Duchateau propose pour la premire fois, en 1776, lutilisation de la porcelaine pour la ralisation de prothses dentaires, cest Nicolas Dubois de

2 Chement en 1791 qui dpose le premier brevet portant sur la dent artificielle en porcelaine. Fonzi (1808) ajoute ces dents des crampons de platine. En 1848, les dents en porcelaine sont largement commercialises par la socit SS White. En 1875, apparaissent en Angleterre les dents diatoriques, sans crampons. La production des dents en porcelaine atteint un total de 200 millions dunits en 1929, alors que les premires rsines de base prothtique commencent faire leur apparition en remplacement du caoutchouc vulcanis. La rsine acrylique apparat sur le march amricain en 1934. Trois ans plus tard, la production et la qualit des dents en rsine acrylique atteignent un niveau satisfaisant (Kulzer, 1937). Elles se rpandent progressivement en Europe et en France pour reprsenter aujourdhui environ 90 % des dents commercialises contre 10 % pour les dents en porcelaine.

A. Morin et al.

Figure 1 Acide acrylique.

Figure 2 Acide mthacrylique.

Figure 3 Polymrisation par chauffage du mthacrylate de mthyle.

Matriaux
Deux familles de matriaux sont donc retrouves aujourdhui : dune part de nature organique, drivs de matriaux polymriques (rsine acrylique et rsine composite), dautre part de nature minrale, les dents en porcelaine.

Agents de rticulation Lobtention de polymres rticuls (cross linked) organiss en rseau tridimensionnel ncessite laddition au monomre dun agent de rticulation, la plupart du temps un dimthacrylate (comme le dimthacrylate thylne glycol ou 1,4 butylne glycol dimthacrylate).2 Cette organisation spatiale tridimensionnelle particulire a permis damliorer grandement la rsistance mcanique des rsines acryliques. Oxydes mtalliques La coloration des dents en rsine est obtenue par apport de diffrents oxydes mtalliques comme pigments destins caractriser les diffrentes teintes commerciales, par exemple : brun : oxyde de fer ; rouge : oxyde de fer ; gris : graphite ; bleu : oxyde de cobalt. Composition des rsines composites Les rsines composites comportent des particules de charges, inorganiques, et un agent de couplage, le silane, assurant la liaison chimique des charges la matrice de polymres. Les polymres sont ceux des matriaux composites, comme le dimthacrylate durthane ou UDMA, oligomre conventionnel des composites de restauration. Le taux de rticulation des rsines composites est trs lev.2 Fabrication Une dent en rsine comporte trois zones diffrentes, une couche mail, une couche dentine et une couche collet. Le montage de la dent fait appel trois cinq ptes diffrentes (Ivoclar). Il se fait suivant une mthode de stratification, o chaque

Dents en rsine
Les dents en rsine sont le plus couramment choisies essentiellement pour leur plus grande facilit dutilisation et pour leur cot plus faible. Elles prsentent cependant quelques inconvnients majeurs que nous prciserons par la suite et quil importe de connatre. Si les premires rsines commercialises composes de chanes linaires dacide acrylique taient de pitre qualit, les fabricants se sont efforcs de modifier la composition de la rsine afin den amliorer les proprits mcaniques. Composition des rsines Composition des rsines acryliques1 La prparation du matriau avant cuisson correspond au mlange du monomre liquide avec le polymre. Le monomre est liquide, instable, volatil, inflammable et toxique : acide acrylique (Fig. 1) ; acide mthacrylique (Fig. 2). Le polymre (polymthacrylate de mthyle ou PMMA) est obtenu partir du monomre mthacrylate de mthyle par chauffage sous pression (Fig. 3).

Dents artificielles et prothse amovible couche comportera des pigments particuliers. Certains fabricants font varier au cours de la polymrisation le taux de rticulation des diffrentes couches : taux lev pour les couches exposes labrasion, taux plus faible pour le collet, afin damliorer la liaison chimique avec la base prothtique (Ivoclar). Le nombre, lagencement et la composition des couches varient suivant les dents proposes par les fabricants (Tableau 1). Les spcificits de la technique de stratification permettraient dobtenir un rendu esthtique le plus naturel possible. Mlange polymres - pigments mtalliques. Malaxage mcanique du polymre, du monomre et de lagent de rticulation pendant 4 heures. Repos et stockage : aprs 30 minutes de repos temprature ambiante, la pte peut tre stocke de 2 8 jours en chambre de conglation 15 C. Cuisson. Dents antrieures : C ralisation du collet ; C ralisation du corps de la dent : dentine ; C caractrisation manuelle ; C prpolymrisation pour fixation de la caractrisation ; C dpt de la couche mail et du bord incisif ; C polymrisation 110 C (3 min) 110 bars. Dents postrieures : C pose de lmail ; C caractrisation des cuspides ; C confection du corps de la dent ; C ralisation du collet ; C caractrisation du collet ; C polymrisation. Les dents sont ensuite finies (barbage), contrles et places sur des plaquettes. Avantages et inconvnients des dents artificielles en rsine3,4 Avantages Liaison chimique avec la base prothtique (Fig. 4). Esthtique immdiate satisfaisante. Absence de risque dabrasion des antagonistes car elles sont de duret infrieure lmail, aux alliages dentaires et la porcelaine. Adaptation aise par meulage dans les cas despace prothtique limit (distance intercrte rduite, prsence dun chssis mtallique volumineux, dun attachement, ralisation dune dent contreplaque...). quilibration et polissage facilits au cabinet dentaire par la faible rsistance mcanique du matriau.

Figure 4 Groupe incisivocanin Vitapan (Vita). Absence de rtention mcanique pour cette dent rsine. La liaison la base prothtique est de nature chimique.

Dents non sonores . Adaptation et correction par addition de rsine chmopolymrisable ou de rsine composite possible de faon transitoire ou dfinitive. Accentuation de la stabilit de la prothse en cas de crtes flottantes5. Grande diffusion commerciale. Inconvnients Risques inhrents plus faible rsistance lusure des rsines acryliques : C la dimension verticale et la relation intermaxillaire fixes lorigine peuvent saltrer dans le temps (abrasion de la dent en rsine) ; C la prservation du plan docclusion est aussi problmatique avec risque dgression de la dent naturelle antagoniste face labrasion de la dent en rsine ; C les retouches occlusales sont peu prcises. Sensible aux fluides buccaux, la dent en rsine se dcolore dans le temps. Elle peut retenir les colorants alimentaires, le tabac...La rsine acrylique reste infrieure la porcelaine en matire de stabilit de teinte6. Il existe une certaine dissolution de la rsine, phnomne lent mais non ngligeable. Lefficacit masticatoire est plus faible que pour la dent en porcelaine et diminue dans le temps. Exemples de compositions de dents commerciales en rsine (Tableau 1) Les fabricants de dents artificielles ont tent damliorer la rsistance mcanique de leurs rsines. En ce qui concerne les rsines acryliques, les amliorations passent par : le degr de rticulation des chanes polymriques de la rsine : rsine IPN (interpenetrated polymer network) de De Trey (Fig. 5), rsine MPM (multiplex polymer matrix) pour les dents Premium dHeraeus Kulzer,7 rsine DCL dIvoclar. Dune manire gnrale, les dents en rsine acrylique sont toujours constitues dun polymre hautement rticul (cross-linked),8

A. Morin et al.
Tableau 1 Exemples de matriaux et de nombre de couches de stratification utiliss pour les principales dents prothtiques commercialises en France. Ligne de dents Rsine Isosit Matriau Cramique IPN Cristal X X X X X X X X X X X X X X 3 3 4 3 2 4 4 4 6 4 7 Nombre de couches de stratification

PMMA Vivoperl PEa Orthotyp PEa Vita Lumin Vacuum Anatoform Bioblendb Detrey Inpen SR Antaris DCLa SR Postaris DCLa SR Vivodent PEa SR Vivodenta Vita Physiodens Majordent Major Superlux Major Cristal SR Orthosit PEa

DCL

PMMA : polymthacrylate de mthyle ; IPN : interpenetrated polymer network. a commercialis par Ivoclar Vivadent b commercialis par Densply.

une manipulation particulire du monomre au cours de la fabrication de la rsine, mais fait appel aux mmes composs que les autres rsines acryliques.2 Dans le but damliorer les proprits mcaniques des dents artificielles, les fabricants sorientent galement vers des compositions similaires celles des composites de restauration (dent Orthosit dIvoclar, dent Cristal de Major). La dent Orthosit dIvoclar (Fig. 6) fait intervenir la fois une rsine acrylique conventionnelle, pour la partie de la dent situe au contact de la base rsine, et une rsine composite appele Isosit pour la partie occlusale de la dent, dont loligomre est lUDMA, dans le but damliorer sa rsistance lusure. Les corrections occlusales ne doivent donc pas dpasser la couche de composite. La dent Cristal de Major comprend au niveau du collet une couche de rsine acrylique pour amliorer la liaison chimique avec la base prothtique. Les fabricants semblent dsigner par rsine renforce les rsines acryliques dont la composition comprend des charges inorganiques.

Figure 5 Groupe incisivocanin Bioplus (De Trey Dentsply) en rsine Inpen.

cette rticulation tant garante de bonnes proprits mcaniques.2 Cependant, les fabricants se rclament dun taux de rticulation particulirement lev, sans en fournir la quantification ; le remplissage de la matrice organique : C avec des particules de polymres dj rticuls9 (rsine DCL dIvoclar) ; C avec des particules de polythylne de trs haut poids molculaire :10 matriau SLM (sustained life material) ; C avec des particules inorganiques, comme cest le cas avec la silice pour les dents Physiodens et Vitapan de Vita ; C laugmentation du poids molculaire des polymres (dents Acry Plus de Ruthinium), car plus il est lev, meilleures sont les proprits mcaniques de la rsine acrylique2. La rsine IPN, qui est base de PMMA, est caractrise par la prsence de grains (beads) de polymres amorphes, amliorant ses proprits mcaniques. Cette caractristique est obtenue par

Figure 6 Groupe cuspid Orthosit (Ivoclar) en rsine Isosit.

Dents artificielles et prothse amovible

5 C rouge : or collodal ; C noir et brun : oxyde de fer ; C bleu : oxyde de cobalt ; C gris : oxyde de nickel ; C vert : oxyde de chrome. Cuisson de la dent en porcelaine Mise dans le moule de la pte avec association des diffrentes teintes dsires. Pressage des moules. Prcuisson 200 C pour obtenir le biscuit. barbage manuel, taille des diatoriques pour les postrieures. Cuisson finale sous vide 1 300-1 400 C pendant 20 40 minutes. Refroidissement. Contrle. Mise en place par soudure des crampons pour les dents antrieures. Si certaines oprations sont mcanises, de nombreuses oprations restent cependant encore aujourdhui manuelles. Ces actions minutieuses ncessitent une grande habilet et des contrles multiples afin dliminer des plaquettes commercialises tout dfaut de fabrication. Avantages et inconvnients des dents en porcelaine3,4 Les avantages et les inconvnients des dents en porcelaine dcoulent essentiellement de leurs proprits mcaniques, de loin suprieures celles des dents en rsine. Avantages Esthtique correcte initialement et dans le temps grce au bon comportement de la cramique en milieu buccal. Maintien de la dimension verticale et de la relation. Rsistance labrasion autorisant sa mise en place face tous les matriaux sans risque dusure. Conservation de lefficacit masticatoire grce leur rigidit et la conservation de la morphologie initiale dans le temps. Inconvnients Absence de liaison chimique avec la base en rsine acrylique favorisant la coloration de linterface dans le temps ou la perte de la dent artificielle. Les dents du groupe incisivocanin avec prsence des crampons (Fig. 7) ou celles des groupes cuspids diatoriques ne peuvent tre que lgrement corriges par soustraction dans leur partie cervicale. Ceci peut empcher le montage

Dents en porcelaine
Moins utilises que les dents en rsine, les dents prothtiques en porcelaine prsentent des qualits mcaniques largement suprieures qui permettent dassurer long terme la prennit de la construction prothtique.11 Composition12 Le composant principal est le feldspath. Il reprsente une proportion massique de 80 98 % du compos final. Le kaolin prsent de faon inconstante sert essentiellement de liant lors de la prparation des ptes. La silice sous forme cristallise (quartz) amliore la rsistance mcanique du compos final. La porcelaine utilise pour la ralisation de dents prothtiques est une porcelaine de type haute fusion, cuite une temprature de 1 300 1 350 C. Ceci permet de diminuer la solubilit de la cramique, et daugmenter sa rsistance.8 Feldspath potassique ou orthose : K2O, Al2O3, SiO2. Kaolin : Al2O3, 2 SiO2, 2 H2O. Quartz : SiO2. Fabrication des dents en porcelaine Prparation des poudres cramiques Broyage spar des diffrents minraux : quartz et feldspath. Mlange dans des proportions dfinies des composants : quartz, kaolin et feldspath. Frittage pendant 1 heure 1 300 C : le frittage est une opration qui consiste en une fusion partielle de surface des particules en contact suivie dune solidification de lensemble de la structure de la cramique lors du refroidissement. Trempe leau : la trempe est un refroidissement rapide et contrl du frittage destin figer la situation et les proprits obtenues haute temprature. Broyage et filtrage afin dobtenir la granulomtrie de poudre souhaite. Prparation de la pte crue. Mlange de la poudre et dun liant eau-huile en mulsion (exemple : lanoline). Adjonction des colorants souhaits : la teinte de base de la porcelaine est blanche et translucide. Comme pour la rsine, les colorants sont gnralement des oxydes mtalliques qui peuvent tre par exemple : C jaune : oxyde de vanadium, ou de titane et de chrome associs ;

A. Morin et al. dent massive dans les secteurs postrieurs. Dautre part, un recouvrement occlusal complet dune ou plusieurs dents naturelles peut tre destin : corriger une dent situe hors du plan prothtique ; compenser une perte de substance globale au niveau des faces occlusales, provoque par un bruxisme svre. Facettes mtalliques prfabriques Elles rpondent un souhait esthtique particulier qui est de donner lillusion de la prsence dune dent couronne. Cette demande est aujourdhui assez rare.

Figure 7 Groupe incisivocanin Vita Lumin Vacuum (Vita). Mise en vidence des crampons assurant la rtention de la dent en porcelaine.

dune dent en porcelaine en cas despace prothtique exploitable restreint (espace intercrte faible, articul bas, selle du chssis mtallique, attachement extracoronaire ou intracoronaire, dent sous-prothtique...). quilibration des prothses termines dlicate et difficult repolir les dents ainsi modifies. Risque dusure acclre des dents antagonistes, naturelles ou mme mtalliques si ltat de surface final est insuffisant, la duret de la porcelaine haute fusion tant de 30 % suprieure celle de lmail8. Dents sonores pouvant gner certains patients.

Taille des dents artificielles

Pour les dents antrieures comme pour les dents postrieures, chaque fabricant commercialise de nombreuses tailles de dents artificielles diffrentes destines couvrir lensemble des situations cliniques possibles.13

Dents antrieures
Dans le Tableau 2, les extrmes des diffrentes plaquettes de dents mises sur le march en France sont dtailles. Chaque marque commercialise un plus ou moins grand nombre de tailles de plaquettes regroupes par leur forme gnrale. Les groupes incisivocanins mandibulaires sont dans tous les cas moins nombreux et sont compris dans une fourchette allant de 27,4 41,5 mm de canine canine (sommes des distances msiodistales des six dents).

Dents artificielles mtalliques

Certaines situations cliniques particulires amnent le praticien choisir comme dents artificielles des dents mtalliques. Construction des faces occlusales des groupes cuspids en mtal Pour des raisons de prcision de locclusion ou en prothse unimaxillaire par exemple, les faces occlusales des groupes cuspids peuvent tre ralises en alliage coul selon les techniques de fonderie de prcision cire perdue classiquement utilises en prothse fixe. Les alliages utiliss sont alors les mmes : soit en non prcieux, soit en alliage prcieux. Construction de dents prothtiques en mtal en prothse partielle Dans ce cas, la dent prothtique se situe dans le prolongement du chssis prothtique, elle est donc compose du mme alliage. Les alliages sont alors soit non prcieux : chrome-cobalt ou titane ; soit prcieux : hors type IV ou alliages base palladium. Les situations cliniques correspondent une insuffisance despace prothtique (interproximal ou intercrte), pour le montage dune dent artificielle rsine ou porcelaine, par exemple : dents contreplaques dans le secteur incisivocanin, compltes par une facette rsine ;

Dents postrieures (Tableau 3)

Dans tous les cas, le diamtre vestibulolingual des dents postrieures est nettement plus troit que pour la dent naturelle, dans le but de limiter les forces transmises au niveau de chaque unit dentaire. Ivoclar propose, pour la confection de prothses partielles, la ligne de dents Postaris, dont les faces occlusales sont plus importantes dans le sens vestibulolingual par rapport aux dents destines la prothse totale. La hauteur nest jamais prcise en millimtre, mais un profil des premires molaires maxillaire et mandibulaire engrenes est fourni afin dapprcier lespace ncessaire au montage des dents par rapport la distance intercrte effective. Le Tableau 3 prcise pour quelques marques les longueurs extrmes des plaquettes des groupes cuspids commercialiss.

Dents artificielles et prothse amovible

Tableau 2 Diffrentes tailles du groupe incisivocanin (taille en mm). Marques Types Largeur face D de 13 face D de 23 maximale minimale 40,0 51,9 40,0 51,9 43,2 49,1 44,0 52,0 40,3 50,3 39,9 52,2 41,0 49,5 37,7 52,0 40,2 52,0 40,2 52,0 39,2 51,4 39,5 52,5 44,7 53,7 40,2 53,8 44,0 58,0 41,5 51,0 Hauteur de lIC Largeur de lIC

Ivoclar Vivadent Myerson Major

Schottlander Vita Willi Geller Creation Densply

Antaris Vivoperl Vivo TAC Porcelain Gany Med Major Plus Major Dent Superlux Enigma Natura Lumin Vaccum Vitapan Creapearl Cosmo HXL Bioblend Bioplus

maximale 8,4 8,4 10,5 8,5 9,0 8,1 8,5 8,0 8,5 8,5 8,3 8,6 11,5 8,6 8,75 9,0

minimale 13,0 13,0 11,0 11,2 12,9 13,0 12,2 11,0 12,8 12,8 13,2 13,0 14,7 12,2 13,0 13,0

maximale 7,58 7,58 8,42 7,6 7,3 7,5 7,2 6,9 7,5 7,5 7,1 7,3 8,0 7,3 7,5 7,8

minimale 9,84 9,84 8,96 8,90 9,30 9,80 9,60 9,30 9,80 9,80 9,60 9,80 10,00 10,00 10,25 10,00

IC : incisive centrale ; D : distale.

Les correspondances principales sont gnralement dtailles par le fabricant dans un tableau. Ces correspondances permettent dharmoniser la hauteur de la face vestibulaire de la canine avec celle de la premire prmolaire. Elles permettent thoriquement dharmoniser les groupes incisivocanins maxillaire et mandibulaire. Ces indications

ne sont que toute relatives et parfois mme compltement inadaptes au choix clinique.

Forme des dents artificielles

Depuis le sicle dernier, de nombreux auteurs ont tent dtablir des classifications morphologiques

Tableau 3 Exemples de tailles des groupes cuspids et dangulations cuspidiennes. Marques Types Longueur totale minimale mandibulaire 30,2 maximale maxillaire mandibulaire 34,1 36,4 Angulation cuspidienne

Ivoclar Vivadent

Orthotyp Orthosit Vivoperl Postaris DCL Ortholingual DCL Orthoplane DCL Ortho TAC Porcelain special Gany Med Enigma Natura Lumin Vaccum Synoform Cosmo HXL Anatoform Cross Linked Major Plus HA Cristal Major Dent Major dent FP Super Lux

maxillaire 26,5

22

30,0 30,9 31,0 30,2 29,0 27,7 29,5 29,5 26,9 28,7 28,0 29,0 29,0 30,5 28,5

32,6 32,0 31,6 32,2 30,4 29,1 31,8 31,8 29,5 33,0 31,0 30,8 31,5 32,0 30,0

34,3 34,1 34,7 34,1 31,5 33,4 33,9 33,9 33,9 30,7 35,0 35,0 33,0 32,0 31,0

36,6 36,0 35,7 36,4 34,6 35,0 36,7 36,7 35,9 35,3 37,0 37,2 37,0 35,0 32,5

Cuspides V : 15 Cuspides L : 20 22 30 30

Myerson Schottlander Vita Denstply Major

23 28 15 23 33 20 23 20 12 15 5 7 20, 23, et 30

8 des patients selon diffrents critres plus ou moins subjectifs et ont tent dappliquer ces classes au choix des dents antrieures. Les fabricants ont repris et simplifi ces classifications afin de faciliter le choix des dents antrieures par le praticien.

A. Morin et al.

Forme des dents antrieures

Dans la plupart des cas, les groupes incisivocanins sont classs en trois catgories. Le plus couramment, ces catgories sont les formes carres, rondes et triangulaires (exemples : Ivoclar, Major, Myerson). La socit Vita ajoute une quatrime catgorie aux formes carres, rondes ou triangulaires, les formes rectangulaires. Certains fabricants proposent des formes aux bords libres abrass (Vitapan). Les formes mandibulaires ne sont pas classes, il est juste possible de faire rfrence aux suggestions dassociation avec prudence cependant. Le profil, en revanche, peut tre retrouv sur les cartes de forme, plat ou convexe.

Figure 9 Diffrences de morphologie occlusale entre plusieurs dents cuspides anatomiques .

et des pans travaillants 22 pour assurer la fois lquilibre de la prothse et limiter les contraintes transmises la base prothtique. Daprs Pompignioli,5 en prsence dune arcade mandibulaire au profil sagittal concave, ou de condyles mandibulaires uss, le choix des dents postrieures sorientera plutt vers une morphologie aux reliefs peu marqus. Dents semi-anatomiques Gysi, dans ses travaux, a par la suite modifi son concept pour proposer des dents 20 dangulation, tout en conservant des sillons marqus pour faciliter lchappement du bol alimentaire (exemple, dent Orthotyp dIvoclar) (Fig. 10). Une autre proposition de dent semi-anatomique est la dent Condyloform dveloppe avec les travaux de Gerber,in14 avec un concept de mortierpilon. Dans ce cas, la cuspide palatine maxillaire sarticule seule dans la fosse mandibulaire et les cuspides vestibulaires maxillaires ont t diminues et ramenes une angulation denviron 20 de faon librer les mouvements de latralit. L encore, les sillons occlusaux sont marqus pour favoriser llimination du bol alimentaire de la table occlusale. Un cas particulier que lon peut associer aux dents semi-anatomiques est reprsent par les groupes cuspids K dIvoclar prvus demble pour les montages en articul invers, et la forme T pour un montage en classe II.

Forme des dents postrieures (Tableau 3)

Les dents postrieures peuvent tre classes en trois catgories : anatomiques, semi-anatomiques et non anatomiques. Chaque fabricant propose une ou deux de ces catgories, en fonction de la thorie sur laquelle sappuie le montage prvu (Fig. 8). Dents anatomiques (Fig. 9) Sont regroupes dans cette catgorie les dents dont langulation cuspidienne est de 33. Gysi est lorigine de ce concept et destinait ces dents aux montages quilibrs bilatraux. Elles permettent les contacts non travaillants, et sont utiliser de prfrence en prsence de bonnes surfaces dappui, et dun rapport intercrte favorable.5 Les dents Artiplus (Dentsply-De Trey) reprennent ces travaux en modifiant lgrement langulation pour descendre dans des valeurs moyennes comprises entre 25 et 28 avec des pans balanants 33

Figure 8 Mise en vidence de la diffrence dangulation cuspidienne entre une dent en porcelaine cuspiform ( gauche), et une en porcelaine synoform ( droite).

Figure 10 Groupe cuspid Orthotyp PE (Ivoclar).

Dents artificielles et prothse amovible Dents non anatomiques Les plus connues sont les dents de Sears dont langulation est amene 0. Seules les molaires dans ce concept entrent en contact en tant quunits quilibrantes et permettent ainsi la propulsion. Le rle des prmolaires, avec absence de contact, nest questhtique. Cette technique de montage est peu utilise. Santoni et al.15 considrent que la morphologie des dents prothtiques doit tre revue, car elle ne correspond pas actuellement aux mouvements rels de la mandibule. En effet, pour ces auteurs, la forme du plan docclusion et la trajectoire de la mandibule doivent guider la valeur des angulations cuspidiennes, et non la forme des dents prexistantes. Ils proposent donc une technique utilisant un logiciel informatique pour dterminer les angulations et les dimensions idales. Ils dplorent galement que les fabricants ne prcisent pas quelle direction de lespace est dsigne par langulation cuspidienne quils fournissent : sagit-il du sens transversal ou du sens antropostrieur ?

9 dents en matriaux polymriques, ladjonction de rsine reste dlicate, et il est prfrable de choisir alors une dent plus longue.16 Modifications de forme des dents postrieures Les dentements unimaxillaires peuvent poser quelques difficults de traitement avec les tables occlusales de dents artificielles trop rduites face aux dents naturelles aux dimensions plus importantes. Une correction par adjonction de cramique est possible sur les dents en porcelaine (Vitadur Alpha). Un montage quilibr est ainsi possible, assurant la stabilit de la prothse sans transformation excessive de larcade dente.

Adaptation de la teinte des dents artificielles

Il est parfois impossible de trouver parmi les teintes proposes par les fabricants celle qui convient pour le patient (saturation insuffisante par exemple). Dans dautres cas, la caractrisation des dents, propice une meilleure intgration esthtique, passe par la mise en place de dfauts de surface visant simuler le vieillissement de la dent. Du bord libre vers le collet, les dents antrieures deviennent de plus en plus satures en couleur, une correction du bord libre a donc tendance foncer la dent. loppos, la suppression du collet claircit la dent. Les dents dIvoclar, Vivodent et Vivoperl, bnficient de leffet perl-effect (Fig. 11) destin rendre le bord libre lgrement iris, bleut et opalescent. Certains fabricants proposent les diffrents produits permettant le maquillage des dents en rsine : agents de liaison, colorants de surfaces, maquillants en masses , masses transparentes (exemples : Heraus Kulzer avec les produits Connector, Creactive, Palaseal et Artglass pour les dents Premium ; Vita avec les produits dincrustation Zeta HC ou LC, et les poudres Akzent pour les dents Vitapan et Physiodens ; Ivoclar Vivadent avec les matriaux pour incrustation SR Adoro, SR Chromasit Creative, SR Spectrasit Creative, et les ma-

Caractrisation des dents artificielles

Il est possible de modifier par soustraction ou par addition ces dents afin den adapter la taille ou la forme, essentiellement pour une meilleure intgration esthtique mais aussi fonctionnelle.

Modifications de la forme des dents antrieures

Modifications par soustraction Des meulages peuvent amliorer lintgration mcanique et esthtique des dents antrieures. Toute correction permettant de copier avec plus de bonheur la morphologie des dents adjacentes doit tre effectue quel que soit le matriau de la dent, condition deffectuer un polissage soigneux par la suite (facettes dusure amnages aux dpens des bords libres et des pointes canines, dpressions). Le choix de la taille des dents dans lventail de dimensions propos par les fabricants permet dans tous les cas ces transformations. Cependant, dans certains cas extrmes, il peut tre impossible de reproduire la morphologie dune dent naturelle. Modifications par addition Les modifications par addition (rsine, composite ou cramique, selon le cas) sont surtout destines modifier la forme de la dent ou la caractriser dans sa teinte par un maquillage. Nanmoins, il peut tre ncessaire den corriger la taille, pour allonger une racine par exemple. Dans le cas des

Figure 11 Groupe incisivocanin Vivoperl PE (Ivoclar).

10 quillants Targis pour les dents Antaris DCL). Le maquillage des dents en rsine acrylique fait suite aux meulages ayant permis la caratrisation de la forme, et passe par plusieurs tapes successives, variables suivant les fabricants, notamment au niveau du mode de polymrisation des maquillants ( la lumire ou la chaleur). Trs schmatiquement, le maquillage comprend : le sablage, le dgraissage, lapplication et la polymrisation dun adhsif de liaison, lapplication et la polymrisation des maquillants, suivis par le polissage et la finition. Certains fabricants prconisent de recouvrir les maquillants avec une masse transparente, destine les protger du polissage et des phnomnes dabrasion, et amliorer les qualits mcaniques et la dure de vie du matriau.16 Dautres ne rservent ce procd quaux maquillages faisant suite des meulages profonds, et proposent pour les maquillages de surface, des colorants associs un vernis, dans la mme prparation.7 Les dents en porcelaine sont plus dlicates corriger et ncessitent lapport dune couche de cramique et de nouvelles cuissons (exemple, Vitadur Alpha de Vita). Elles peuvent plus simplement tre modifies lgrement par le dpt dune couche de glazure additionne des colorants souhaits. Cette dernire mthode semble pourtant moins durable.

A. Morin et al.

Rsistance aux chocs et duret des dents artificielles

Une tude de laboratoire rcente19 a montr que la rsistance aux impacts tait suprieure pour les dents composites par rapport aux dents en porcelaine. Nanmoins, les facteurs dominant la rsorption des crtes ntant pas encore dtermins, la transmission des contraintes ne devrait pas tre une proprit susceptible de guider notre choix dans le matriau de constitution des dents prothtiques. Ceci a t confirm par une tude clinique ne trouvant pas de diffrence significative dans la rsorption osseuse chez des patients dont les prothses totales comportaient des dents en porcelaine ou en rsine acrylique.20 Notons que les prescriptions et les mthodes dessai relatives aux dents artificielles en polymres et en cramique sont fixes respectivement par les normes ISO 3336 : 1993 et ISO 4824 : 1993.

Rparation des dents artificielles

Il est possible dapporter des modifications au niveau des dents artificielles constitues de rsine acrylique ou de rsine composite, en cas de fracture ou dusure excessive de celles-ci. Sil na pas t mis en vidence de diffrence significative entre la qualit de la liaison dent acrylique/ composite, et dent acrylique/rsine acrylique autopolymrisable,21 certains traitements de surface sont susceptibles damliorer la liaison dent acrylique/composite : imbibition de la dent par du monomre de mthacrylate de mthyle (MMA),21 et application puis photopolymrisation dune rsine adhsive.22 Enfin, il semblerait que la liaison dent composite/rsine composite soit suprieure la liaison dent acrylique/rsine composite, et quelle puisse tre majore par divers traitements de surfaces combins, aprs un mordanage lacide orthophosphorique (sablage de la dent, utilisation dun adhsif en un temps, et application dun composite fluide sans polymrisation, avant de mettre en place le composite).23

Rsistance lusure des dents artificielles

Plusieurs tudes ont test la rsistance lusure des diffrents types de matriaux utiliss pour la fabrication des dents artificielles. La fiabilit des rsultats est limite par la variabilit des protocoles, commencer par les tests raliss in vitro, opposs aux tudes in vivo, o les dents ont t exposes tous les composants du milieu buccal et aux habitudes alimentaires des sujets. Les rsultats sont donc parfois contradictoires. Daprs plusieurs tudes in vitro,9,17 les rsines renforces, IPN, et composites prsentent une rsistance lusure significativement suprieure celle de la rsine PMMA. Plusieurs tudes cliniques dmontrent une absence de diffrence significative entre des dents en rsine composite et acrylique modifie ou non modifie.10,18 La rsistance lusure de la porcelaine reste dans ces tudes suprieure celle des matriaux polymriques.

Interface dent artificielle et base prothtique

La plupart des tudes rcentes consacres linterface dent artificielle/base prothtique ne se sont pas intresses aux dents en porcelaine. Les artifices mcaniques comme les crampons et les dents diatoriques assurent seuls leur rtention. Les dents

Dents artificielles et prothse amovible constitues de matriaux polymriques permettent au contraire une liaison chimique la rsine environnante. Nanmoins, cette adhsion dcrot avec le temps,24 et la perte dune dent prothtique est encore susceptible de survenir. Diffrents facteurs sont susceptibles dinfluer sur ladhsion dent rsine/base rsine. Plusieurs types de polymrisation permettent de raliser les bases prothtiques en rsine acrylique : par chmopolymrisation, par thermopolymrisation. Les mesures de ladhsion par un test de rsistance la traction montrent quune dent en rsine prsente une liaison plus faible avec une base chmopolymrise quavec une base thermopolymrise,25 et que ladhsion augmente avec la temprature de polymrisation.26 La photopolymrisation de la base prothtique semble encore actuellement marginale et ventuellement rserve aux rparations, bien que certaines tudes aient montr que ladhsion dent/base tait de trs peu infrieure celle mesure pour une rsine thermopolymrise.2 Un dernier mode de polymrisation est la polymrisation par micro-ondes : les rsultats dtudes in vitro comparant les valeurs dadhrences par rapport une rsine thermopolymrise sont contradictoires.27 Les rsultats quant linfluence de la composition des dents prothtiques et notamment du taux de rticulation sur ladhsion dent/base rsine sont variables. Des diffrences significatives entre dents acryliques sont objectives dans certaines tudes,27,28 donnant lavantage aux dents en rsine dite conventionnelle ;28 pas dans dautres.29 Devant le peu dinformation sur le taux de rticulation des rsines acryliques, tant de la part des fabricants que dans les publications, il est difficile, mme en prsence de diffrences significatives entre plusieurs matriaux, dattribuer cette diffrence au taux de rticulation. De plus si le qualificatif de conventionnelle , semble placer cette rsine en opposition des rsines hautement rticules, la structure tridimensionnelle des premires nest pas prcise : est-elle linaire (linear), ramifie (branched), ou rticule (cross-linked) ? Or, rappelons que daprs Ferracane,8 la grande majorit des rsines utilises pour la fabrication des dents artificielles sont constitues base de PMMA hautement rticul. Linfluence du traitement de surface des dents a t examine : application de monomre, de forme soluble de PMMA, de solvants non polymrisables, de diffrentes combinaisons de ces produits, ou de dichloromthane.28,29 Une amlioration de la rtention est rgulirement observe. Enfin, il semblerait que lamnagement de rtentions mcaniques sur les dents en rsine favorise ladhsion,28

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Figure 12 Groupe incisivocanin Vivo Tac (Ivoclar).

mais ces rsultats demandent tre confirms par des tudes ultrieures.

Dents artificielles radio-opaques

Ivoclar Vivadent propose, avec les dents Vivo TAC (Fig. 12) et Ortho TAC, une amlioration apprciable dans la ralisation des guides dimagerie primplantaires et dans la matrialisation du volume prothtique. Ces dents en rsine sont radioopaques, de par lincorporation de sulfate de baryum dans leur composition.30 Les formes des dents radio-opaques correspondent la ligne de dents SR Vivodent PE et SR Orthotyp PE.

Conclusion
Les dents artificielles doivent tre choisies par le praticien lors des tapes finales de la reconstruction prothtique. Ce nest en aucun cas une tape secondaire car elle conditionne la russite immdiate et long terme de la prothse. Les critres de choix sont nombreux, matriau, taille, forme et teinte et font appel aux connaissances, au sens artistique et la perspicacit du praticien dans sa comprhension du patient afin de rtablir les fonctions et la physiologie, lesthtique et la confiance en soi, avec une rsistance mcanique permettant dassurer la prennit de la prothse dans un environnement buccal souvent agressif.

Remerciements
Nous remercions le docteur J. Schittly pour nous avoir aimablement fourni une partie de liconographie.

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