Cuestionario del Sndrome Febril Neurolgico Indiferenciado Proyecto de Vigilancia de Enfermedades Infecciosas en la Frontera (BIDS Su coordinador local es:_________________ Datos para contactar al mdico BIDS:_________________________ F!EN"E DE D#"$S% Entrevista BIDS Entrevista por epidemiologa Datos del expediente Por auditora de laboratorio Referido por Epidemiologa Expedientes del unicipio Definicin de Caso (seleccione los que apliquen): Encefalitis!eningoencefalitis viral Par"lisis #l"ccida $guda!Sndrome de %uillain&Barr $tpico eningitis $sptica #iebre ' exantema Enfermedad seme(ante a Dengue Dengue )emorr"gico!Sndrome de c)o*ue por Dengue +tro
#ec)a de visita: Da_______ Mes_______ Ao_______ Expediente mdico ,:___________________________ -ombre de la clnica:______________________________ .elfono de la clnica ,:__________________________ -ombre del mdico:_____________________________ .elfono del mdico ,:____________________ Primer -ombre:____________________________________ Segundo nombre:_____________________________________ $pellido paterno:__________________________________ $pellido materno:___________________________________ Domicilio /calle0:________________________________ Interior o n1mero de casa:________________________ 2olonia:_______________________________________ unicipio:_________________________________________ 2iudad:__________________________________________ Estado:_____________________________________________ 23digo postal:_______________ Pas:___________________________________________ .elfono ,:____________________________ 2asa #amiliar vecino oficina +tro __________________ (especifique) Se desconoce #ec)a de nacimiento: Mes____ ao______ Se desconoce Sexo: asculino #emenino Se desconoce %rupo tnico: 4ispano o latino -o 4ispano o no latino Se re)us3 Se desconoce Ra5a: Blanco -egro!$fro&$mericano $si"tico -ativo 4a6aiano!de otra isla del pacfico Indgena americano!-ativo de $las7a +tro Se re)us3 Se desconoce -ivel de educaci3n m"s alto : -ada -o aplica /ni8os menores de edad escolar0 Primaria!inclu'endo 9 : de Secundaria Preparatoria ;niversidad Escuela de %raduados Se desconoce -1mero total de a8os de estudio: _________/a8os0 <ugar de nacimiento: Estado (Si fue en Mico!""#$$)#___________ +tro Pas___________ Se desconoce =2u"nto tiempo )a vivido el paciente en la frontera > ? eses_________ $8os_________ Se desconoce =El paciente vivi3 en otra regi3n antes de residir en la frontera > ? S -o Se desconoce Si s@ =en *u lugar? Estado (Si es en Mico!""#$$#)__________ +tro Pas________ Se desconoce =Es un caso binacional 9 ? S -o Se desconoce
1 La regin fronteriza est definida como 100 kilmetros dentro de la frontera geogrfica de Mxico y Estados Unidos. 2 Un caso binacional est definido como n caso !e" a# drante las catro semanas antes del inicio de la enfermedad $ia% o $i$i en el otro &a's( o t$o contacto con &ersonas !e $ia%aron o $i$ieron en el otro &a's) b# se cree !e est$o en el otro &a's drante las catro semanas antes del inicio de la enfermadad) c# se re!iere de la coo&eracin de ambos &a'ses &ara s in$estigacin y control) o d# im&lica n riesgo &ara la sald &*blica del otro &a's. 1 Nmero BIDS ____ ____ D!&#N"E '#S ( SE)#N#S #N"ES DE' INICI$ DE S*N"$)#S+ =El paciente )a cru5ado la frontera xico!EEA;;A? S -o Se desconoce Si s@ =*u tan frecuentemente? diario 9&B veces!semana una ve5!semana 9&C veces!semana una ve5 Se desconoce En total@ =cu"ntas veces )a cru5ado la frontera? _______ /n1mero de entradas0 Se desconoce =2u"nto tiempo permaneca en el otro lado de la frontera? (Das) enos de > > a C "s de C Se desconoce =Du medio de transporte us3? .errestre $reo artimo Se desconoce Si us3 transporte terrestre@ tierra@ a =por cu"les lugares cru53 la frontera? %ara cru&ar 'e ""#$$#( por fa)or coloque el nom*re 'e la frontera meicana# %ara cru&ar 'e Mico( por fa)or in'ique el nom*re 'e la fontera 'e ""#$$# ;bicaci3n: 2iudad: ________________ Estado: ________________ ;bicaci3n: 2iudad: ________________ Estado: ________________ Se desconoce =4a via(ado fuera de la frontera? S -o Se desconoce Si s@ =*u localidad/es0 )a visitado? Estado:______________ Pas: _________________ (No Mico!""#$$#) Estado: ________________ Pas: _________________ (No Mico!""#$$#) Se desconoce Estado: _________________ Pas: _________________ (No Mico!""#$$#) Estado: _________________ Pas: _________________ (No Mico!""#$$#)
=El paciente )a recibido transfusi3n de sangre? EEE S -o Se desconoce Si s@ =cu"ndo? EEEEEEEEEEE es __________ $8o__________ Se desconoce -ombre del 2entro de .ransfusiones: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Se desconoce Pas: EEEEEEEEEEEEEEEEE EEA;;A xico +tro Se desconoce =El paciente )a recibido transplante de 3rgano? EEE S -o Se desconoce Si s@ =cu"ndo? EEEEEEEEEEEEE es __________ $8o__________ Se desconoce -ombre del 2entro de .ransplantes: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Se desconoce Pas: EEEEEEEEEEEEEEEEE EEA;;A xico +tro Se desconoce =El paciente traba(a afuera m"s de F )oras por da? EEEEEEEEEEEEEEEEEE S -o Se desconoce =El paciente participa en alguna actividad fuera de casa /camping@ deportes@ etcA0? EEEEEE S -o Se desconoce =2u"nto tiempo utili5a repelente de insectos cuando est" afuera? EEEEEE -inguno 9GH /algunas veces0 G:H /medio tiempo0 IGH /m"s de la mitad0 >::H /todo el tiempo0 Se desconoce =2u"ndo est" afuera@ cu"nto tiempo usa 2 ropa protectora /camisa de manga larga ' pantalones0? EEEEEEE -inguno 9GH /algunas veces0 G:H /medio tiempo0 IGH /m"s de la mitad0 >::H /todo el tiempo0 Se desconoce =En el lugar d3nde durmi3 el paciente )aba:EE =Jentanas con mos*uiteros? EEEEEE S -o Se desconoce =$ire acondicionado con aire? EEEE S -o Se desconoce =$ire acondicionado con agua?EEEEEE S -o Se desconoce =El paciente fue picado porAAA (seleccione los que apliquen) EEEEEEEEEEEEEE %arrapatas Pulgas os*uitos Pio(os +tro ________________________ (especifique) Se desconoce 3 Nmero BIDS ____ ____ INF$&)#CI-N C'*NIC# =El paciente )a sido vacunado contra la fiebre amarilla? EEEEEEEEEEEEEEEEEEE S -o Se desconoce Si s@ =cu"ndo?EEEEEEEEEEEEEEEEE es__________ $8o__________ Se desconoce =El paciente )a sido vacunado contra la Encefalitis Kaponesa? EEEEEEEEEEEEEEEEEE S -o Se desconoce Si s@ =cu"ndo?EEEEEEEEEEEEEEEEEE es__________ $8o__________ Se desconoce =El paciente tuvo fiebre? S -o Se desconoce #ec)a de inicio: Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce
.emperatura m"s alta: ____L2 o ____L# .actil!-o registrada Se desconoce =El paciente tuvo exantema? S -o Se desconoce #ec)a de inicio: Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce Descripci3n del exantema /Seleccionar los *ue apli*uen0EE acular Papular Pete*uial!P1rpura Jesicular +tro____________________ (especifique) Se desconoce =El paciente tuvoAAA Sntomas de SNC: #ec)a de inicio: Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce S S Alteracin de la conciencia Parlisis Flccida Debilidad Muscular Ataques / convulsiones Cambios sensitivos Rigidez de nuca S Otros sntomas: S Artralgia Hemorragia Cefalea Mialgia Derrame Pleural Dolor retroocular Coque
El pacienteE =fue )ospitali5ado? EEEEEE S -o Se desconoce Si s@ =en *u fec)a?: EE Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce =#alleci3 por esta enfermedad?EEEEEEEEEE S -o Se desconoce Si s@ indi*ue la fec)a de defunci3n: EEE Da___ Mes____ Ao____ Se desconoce Resultados de autopsia (enliste las muestras): ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Se desconoce ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, +nicamente para pacientes femeninos, =<a paciente est" embara5ada? EE S -o Se desconoce Si s@ =en *u trimestre est"?: EEEE > st 9 nd C rd Se desconoce =<a paciente est" dando lec)e materna?EEE S -o Se desconoce +nicamente para pacientes infantiles, =El paciente est" siendo alimentado con lec)e materna? EE S -o Se desconoce .NIC#)EN"E P#&# !S$ DE' C$$&DIN#D$&% .asa de percepci3n de veracidad de las respuestas del entrevistado Excelente Bueno Regular alo -o aplica /Sin entrevista conducida0 2omentarios: 4 Nmero BIDS ____ ____ &ES!'"#D$S DE '#B$&#"$&I$
(llene con l-pi&. actualice ca'a resulta'o 'e la*oratorio)
.ipo de muestra: (seleccione una opci/n) M 2S# M Suero M Plasma M Biopsia M 2S# M Suero M Plasma M Biopsia #ec)a de Recolecci3n de muestra: Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____ -ombre del laboratorio: #ec)a de envo del la muestra al laboratorio: Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____ #ec)a de reporte de resultados: Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____ Prueba $rden (c0ec1 if or'ere') &esultado (Negati/o0 1ositi/o0 indeterminado0 )uestra no fue adecuada(2NS0no se 3i4o0 1endiente0 $rden (c0ec1 if or'ere') &esultado (Negati/o0 1ositi/o0 indeterminado0 )uestra no fue adecuada(2NS0no se 3i4o0 1endiente0 RB2 (CS2 onl3) NB2 (CS2 onl3) Differential (CS2 onl3) H Pol's H <'mp)s H onos H +tro Protein mg!>::ml (CS2 onl3) %lucose mg!>::ml (CS2 onl3) J+- E<IS$ Ig -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D_______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D_______ J+- E<IS$ Ig% -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D_______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ J+- -eutrali5ation -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend J+- Ig I#$ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ J+- Ig% I#$ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ J+- JirEEA;;A Isolation -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend Dengue E<IS$ Ig -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D_______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D_______ Dengue E<IS$ Ig% -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D_______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D_______ Dengue -eutrali5ation -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend Dengue Ig I#$ -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend Dengue Ig% I#$ -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend Dengue JirEEA;;A Isolation M -eg M Pos M Indet M D-S M No se hizo M Pend M> M9 MC MF M -eg M Pos M Indet M D-S M No se hizo M Pend M> M9 MC MF E)rlic)ia c)affeensis antibod' IF# -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend E)rlic)ia e*ui antibod' IF# -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend RA ric7ettsii Ig% antibod' IF# -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend 5 Prueba $rden (c0ec1 if or'ere') &esultado $rden (c0ec1 if or'ere') Nmero BIDS ____ ____ &esultado RA ric7ettsii Ig antibod' IF# -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend RA t'p)i Ig% antibod' IF# -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend S<E E<IS$ Ig -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ S<E E<IS$ Ig% -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ S<E -eutrali5ation -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend S<E Ig I#$ -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend S<E Ig% I#$ -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend -eg Pos Ind D-S .tulo____ No se hizo Pend S<E JirEEA;;A Isolation -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend + ,i es necesario tilice &ginas adicionales &ara ms mestras de laboratorio. En caso de sos1ec3a de dengue 3emorr5gico con )emorragia@ c)o*ue o derrame pleural /evidencia de fuga capilar0: 2onteo ba(o de pla*uetasEEEEEEEEEEEEEE ______ x >::: Da_______Mes_______Ao________ Elevaci3n del )ematocritoEEEEEEEEEEEEEE ______ H Da_______Mes_______Ao________
$"&$S &ES!'"#D$S DE '#B$&#"$&I$
(llene con l-pi&. actualice ca'a resulta'o reci*i'o)
.ipo de muestra: (seleccione una opci/n) M 2S# M Suero M Plasma M Biopsia M +tro (especifique): ____________________ M 2S# M Suero M Plasma M Biopsia M +tro (especifique): ____________________ #ec)a de recolecci3n de la muestra: Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____ -ombre del laboratorio: #ec)a de envo de la muestra al laboratorio: Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____ #ec)a de reporte de resultados: Da___ Mes____ Ao____ Da___ Mes____ Ao____ Prueba $rden (c0ec1 if or'ere') &esultado $rden (c0ec1 if or'ere') &esultado +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ 6 Nmero BIDS ____ ____ Prueba $rden (c0ec1 if or'ere') &esultado $rden (c0ec1 if or'ere') &esultado +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D______ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D_________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ +tro (especifique): _________________________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ -eg Pos Indet D-S No se hizo Pend .tulo_______ +D________ + ,i es necesario tilice &ginas adicionales &ara ms mestras de laboratorio.
.NIC#)EN"E P#&# !S$ DE' F!NCI$N#&I$ DE VI6I'#NCI#% Diagnsticos!! Fec3a de asignacin de Diagnsticos Diagn3stico BIDS !: Da___ Mes____ Ao____ Diagn3sticos Relacionados: Da___ Mes____ Ao____ +tro Diagn3stico: Da___ Mes____ Ao____ 2omentarios: - .onslte al s&er$isor local( estatal o federal en caso de necesitar na me%or inter&retacin y seleccin de diagnsticos finales. -- Utilice &ginas adicionales &ara registrar ms diagnsticos /01,( diagnsticos relacionados otros diagnsticos. SI"!#CI-N DE' C#S$ Situaci3n del casoEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Pendiente 2errado Si fue cerrado@ fec)a de cierre: E Da___ Mes____ Ao____ 7