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Reflexiones en torno a los problemas ticos y bioticos

en el cuidado del paciente con cncer en Cuba


RESUMEN
La constitucin de la Repblica de Cuba consigna entre los derechos,
deberes y garantas fundamentales "El derecho de todos los ciudadanos
a que se atiendan y protejan su salud". En estas reflexiones se hace un
anlisis en torno a los problemas ticos y bioticos en el cuidado del
paciente con cncer en Cuba teniendo como referencia el marco legal y
el concepto actual de "Salud", donde cobran vigencia los tres principios
fundamentales que forman el tringulo biotico: automoma, justicia y
beneficencia; todos relevantes para la garanta de los derechos
ciudadanos tanto en el hombre sano como en el enfermo.
Palabras clave: ETICA. BIOETICA. LEGISLACION SANITARIA.
NEOPLASMAS/terapia.
INTRODUCCION
Paralelamente al progreso de los ltimos treinta aos en el tratamiento a los
pacientes con una enfermedad maligna, el sector de la oncologa mdica se ha
ido ampliando y perfeccionando, atemperndose con el actual enfoque de
promocin de salud, prevencin y diagnstico precoz; as como con la
multimodalidad teraputica, la rehabilitacin y los cuidados paliativos.
La iniciativa, el intercambio entre investigaciones bsicas e investigaciones
clnicas y los tratamientos controlados, han sido las caractersticas principales
del modelo de desarrollo de la oncologa mdica.
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Todo o casi todo se ha ensayado para intentar influenciar, con los medios
teraputicos de que se dispone, el curso y el pronstico de las neoplasias en
fase inoperables o metastsicas.
La mayor parte de los datos farmacolgicos obtenidos en animales de
experimentacin que puedan significar una posible eficacia teraputica en el
hombre, han sido ensayados en la clnica mediante rigurosos modelos
experimentados. De este modo los objetivos del tratamiento de los tumores se
puede resumir en:
Ofrecer al paciente el tratamiento adecuado para alcanzar la curacin,
control a largo plazo o por lo menos, mejora subjetiva y objetiva
mediante tratamientos paliativos.
Ofrecer el tratamiento en estructura centralizada, es decir en centros
especializados, al menos en su fase inicial.
Garantizar el tratamiento gratuito y siempre que sea posible su control
ambulatorio por unidades especializadas, y preferiblemente, por el
mdico y enfermera de la familia,
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basndonos en la equidad y
accesibilidad en los servicios de salud.
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Dada la agresividad de los tumores malignos, su rpida diseminacin y su
variado cuadro clnico, las diferentes modalidades teraputicas tambin suelen
ser agresivas para el paciente, pudiendo provocar no solo la destruccin de los
tejidos malignos, sino tambin afectaciones en los tejidos adyacentes.
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De este modo los pacientes con diagnstico de cncer conducidos a
tratamientos oncoespecfico debern ser tratados con los criterios cientficos
de la especialidad, sino tambin aplicando todos los principios ticos y legales
que avalan la prctica mdica contempornea.
En este sentido se hace necesario recordar algunos conceptos que ponen de
manifiesto nuestras regulaciones vigentes en la prctica de la medicina.
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ETICA PROFESIONAL
Se refiere a como se manifiestan los patrones morales de la sociedad en el
ejercicio de las profesiones ms connotadas desde el punto de vista social.
ETICA MEDICA
Se refiere a las manifestaciones de los patrones morales de la sociedad en el
ejercicio de la medicina.
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Adems de la responsabilidad de carcter moral que asume el mdico en el
ejercicio de su profesin, tambin puede asumir responsabilidad civil o penal
por la prctica inadecuada de los procederes mdicos establecidos; o por la
aplicacin de otros no establecidos a sus pacientes, que se caracterizan, de
hecho en actos ilcitos.
En el cdigo civil vigente, la Ley No. 59 norma la responsabilidad civil por
los hechos que causan dao o perjuicio a otro y dispone el resarcimiento de la
responsabilidad civil, que comprende entre otros la indemnizacin del
perjuicio y la reformacin del dao moral. El primero de ellos alcanza, en
dependencia de su grado, desde la prestacin en dinero por largo tiempo hasta
la satisfaccin de necesidades y beneficios econmicos dejados de percibir a
causa del perjuicio ocasionado. En el segundo caso la satisfaccin al ofendido
mediante la retractacin pblica del ofensor.
Si la perpetuacin de un acto ilcito llega a constituir una accin u omisin,
que entrae peligro social, y que adems, est prohibida por la ley bajo
conminacin de una sancin, estamos en presencia de un delito que puede ser
de dos formas: 1. Por intencin. 2. Por imprudencia.
Se configura un delito por intencin cuando el agente comisor emprende la
accin u omite aqulla que est obligado a realizar y ha querido el resultado
consiente y voluntariamente; o cuando an sin querer el resultado prev la
posibilidad de que se produzca y asume el riesgo.
Se comete delito por imprudencia cuando el agente comisor, previendo la
posibilidad de que se produjeran las consecuencias de su accin u omisin,
esperaba con ligereza evitarlas, o no previ lo que debi prever.
La accin u omisin constitutiva de delito adems de la sancin penal
correspondiente, comprende la indemnizacin de los perjuicios a los que nos
hemos referido, como derivado de la responabilidad penal; la que queda
dispuesta por el rgano de justicia penal que conoce y juzga ste.
De tal forma la negligencia, el dao, el abandono, el descuido y la impericia
del personal propio del Sistema Nacional de Salud en la aplicacin de
procederes mdicos no establecidos o el inadecuado empleo de los diseados,
puede ser la causa de la determinacin de la responsabilidad civil
correspondiente por acto ilcito o por la aplicacin de un sancin penal por
delito intencional o imprudente con la correspondiente responsabilidad civil
derivada de aqulla.
Aunque los aspectos de la tica mdica continan vigentes, en los ltimos
aos se ha prestado atencin a una filosofa ms amplia en el sector de la
medicina: la Biotica.
El valor y la aplicabilidad de este enfoque en la medicina en general y en la
oncologa en particular, toma fuerza en la actualidad, al ponerse de manifiesto
la vigencia de los tres principios fundamentales que forman el tringulo
biotico.
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Autonoma



No daar



Justicia Beneficencia
La prctica de los principios bioticos ha sido regulada mediante la
declaracin de Helsinki (I y II); esta ltima se refiere a las recomendaciones
para la investigacin biomdica en humanos.
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El Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, como instituto de
investigaciones y centro de referencia para la prctica oncolgica en Cuba, a
travs de la resolucin No. 11/95, resuelve crear en dicha institucin un
Comit de Etica. Este se constituye para que evale y dictamine sobre los
aspectos ticos de todas las investigaciones clnicas que se realicen en esta
institucin; desde su puesta en marcha hasta su conclusin, cumpliendo
cuidadosamente con todas las normas legales y ticas que rigen el campo de la
investigacin biomdica con seres humanos.
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DESARROLLO
Por razones prcticas y tericas comentaremos nuestra valoracin con
respecto a este enfoque en el cuidado del paciente con afecciones oncolgicas.
Siempre en las tres fases fundamentales del proceso de la enfermedad.
1. Diagnstico.
2. Tratamiento oncoespecfico.
3. Tratamiento paliativo.
DIAGNOSTICO
Las dificultades existentes en el cumplimiento de los principios bioticos en
relacin con el diagnstico estn dados por la omisin de una parte de la
informacin necesaria al paciente, relacionada con su estado de salud; es
decir, la no comunicacin explcita del diagnstico de cncer, lo que priva al
paciente de ejercer plena autonoma en la toma de decisiones presentes y
futuras relacionada con su enfermedad, lo que viola el consentimiento
informado que es tan importante para la toma de decisiones de estos casos.
De hecho, el uso de la informacin es uno de los retos que impone el cuidado
adecuado de los pacientes con enfermedad maligna; en este sentido lo que
importa no es llevar la informacin hacia dos polos opuestos, uno que aboga
por decir toda la informacin y otro que no dice nada; a nuestro juicio lo
importante es informar al enfermo estrictamente lo que l quiere y debe saber
y en el momento que quiere o sea necesario.
Otro elemento a tener en cuenta es que los pacientes son tratados por un
equipo multidisciplinario y por ello todas las decisiones deben ser tomadas en
equipo, para evitar as la dualidad de informacin.
9-11

Los principios de la justicia y la beneficencia se ven menos afectados, ya que
la salud pblica cubana es en esencia justa y benefactora, al no existir la
discriminacin ni por la raza, ni por el status social.
Las enfermedades crnicas no transmisibles se han convertido en todo el
mundo en un gran problema de salud, al ocupar las primeras causas de
muerte;
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sin embargo, de ellas la ms difcil de controlar es el cncer, en
primer lugar por constituir un grupo de ms de 200 enfermedades,
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por haber
incorporado arraigados prejuicios en relacin con su evolucin y pronstico,
por estar relacionado con diversos factores de riesgo que involucran la
conducta humana;
14,15
todo ello ha condicionado social y culturalmente esta
enfermedad, lo que ha dificultado el xito de las acciones de salud.
Dentro de las estrategias del Programa Nacional de Control del Cncer
Cubano, se presta mucha atencin al establecimiento de una poltica de salud
que consolide los derechos ciudadanos legislados por nuestra Constitucin; y
la ley de salud cuando se refiere a fomentar la promocin de sta para implicar
en este enfoque no slo a la salud pblica, sino tambin a otros
sectores,
16,17
dando a la poblacin pleno derecho al disfrute de la salud y los
conocimientos necesarios para fortalecer el cambio de conductas, valores y
creencias en relacin con el cncer; sto ofrece adems armas para la
prevencin y el diagnstico temprano de esta enfermedad, lo que favorecer la
participacin activa del ciudadano en todo el proceso salud-enfermedad, por
lo que favorece el cumplimiento de los principios bioticos en relacin con
ejercer la autonoma mediante el consentimiento informado.
Estas reflexiones apuntan al valor biotico que tiene el paciente de manifestar
su automoma sin necesidad de ocasionar sufrimientos innecesarios al dar
informacin que el enfermo no desea saber y que le ocasione preocupaciones
y temores por no tener las armas necesarias para la toma de decisiones
futuras.
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El Consejo Directivo de la OPS promulg en la resolucin XIV; que no es
ms que la importancia de trabajar en la promocin de la salud e instar a los
gobiernos a que formulasen polticas pblicas destinadas a fortalecer dichas
actividades.
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El Gobierno de Cuba pone en prctica esos lineamientos al iniciar el
"Movimiento de Municipios Saludables" garantizando la preservacin de la
salud ciudadana con una participacin intersectorial multidisciplinaria e
intersectoria.
TRATAMIENTO ONCOESPECIFICO
Constituye uno de los momentos ms importantes para el paciente, la familia
y el equipo de salud, ya que la seleccin adecuada de los tratamientos
depender de la evaluacin integral que se haya hecho incluyendo algunos
indicadores importantes en oncologa como la utilizacin correcta del TNM y
del estadiamiento.
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El anlisis de las principales armas teraputicas en oncologa revela las
caractersticas especficas de los tratamientos; ponindose de manifiesto la
alta toxicidad y la agresividad de stos. Ello hace necesario que el paciente
manifieste su voluntad mediante el consentimiento informado, para ejercer as
la plena autonoma en relacin con su estado de salud. Para ello se impone
que se explore con el sujeto todas las posibilidades teraputicas de que se
dispone para favorecer adems la adherencia teraputica.
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En relacin con el tratamiento el paciente deber conocer cuales son las
posibles limitaciones fsicas y estticas que pueden derivarse del acto
quirrgico u otro proceder antes de ser sometido a ste.
Es importante recordar que la informacin al paciente no cumple solo el
objetivo de buscar cooperacin, sino tambin permitirle la posibilidad de
decidir sobre las alternativas.
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TRATAMIENTO PALIATIVO
Los principios que rigen la actuacin tica con el paciente que recibe cuidados
paliativos no difieren de los principios rectores de cualquier otro acto
relacionado con la atencin mdica,
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ya que toda accin debe estar dirigida al
beneficio del ser humano sin provocar daos.
El cuidado de los pacientes en fase terminal necesita una base filosfica y
tica sin la cual pueden desarrollarse patrones inadecuados en la prctica. Los
principales problemas en el proceder de estos casos estn dados por la
comunicacin inadecuada o inexperta de la informacin, as como por el
pobre cuidado. El tratamiento paliativo se basa en el reconocimiento del valor
inherente y la dignidad de cada persona; y toma lugar en el marco de los tres
principios ticos: autonoma, justicia y beneficiencia. El primero y ms
importante de stos es la necesidad de considerar a los pacientes como seres
nicos con derecho a obtener la verdad amablemente, a decidir por ellos y a
recibir excelencia en el cuidado fsico y psicoespiritual.
La beneficiencia nos obliga no slo a aliviar el sufrimiento, sino tambin a
mejorar dentro de lo posible la calidad de vida del paciente. La justicia
requiere la asignacin de recursos para el cuidado de la salud
6
, por esto la
clave es centrarse en el enfermo como un individuo. Esto reclama la creacin
de un clima donde los casos en fase terminal puedan esforzarse por realizar
sus esperanzas y sueos; para restaurar su sentido de si mismos como
individuos y aceptar su inevitable muerte tanto como sean capaces y deseen
hacerlo.
23

Existe considerable confusin y controversia en cuanto a la tica del cuidado
terminal; particularmente en las reas ms polmicas de resucitacin, no inicio
y cese de tratamientos, alimentacin y eutanasia.
23
Una comprensin ms
clara de la tica y la filosofa que debe subrayar el cuidado paliativo puede
servir como fundamento en el cual se base la prctica. Tal filosofa no es
simplemente en relacin con el rea mdica o de salud; en cambio refleja un
aspecto moral ms profundo, o sea, es la manera en que la sociedad considera
a sus miembros ms dbiles y moribundos.
Los problemas actuales en relacin con los cuidados paliativos en Cuba sern
resueltos, en medida considerable, mediante la implementacin gradual del
Programa Nacional de Atencin al Dolor y Cuidados Paliativos al Paciente
Oncolgico; que incorpora todos los aspectos ticos y legales que rigen la
atencin paliativa contempornea.
ETICA DEL CUIDADO DE LOS PACIENTES CERCANOS A LA
MUERTE
Cuando le brindamos cuidados a un paciente en fase terminal debemos
recordar que la muerte es un hecho natural, cuya llegada no se debe posponer
ni acelerar, por lo tanto no podemos considerarla un fracaso de la atencin
mdica brindada.
El enfermo debe ser autnomo en todo el proceso de su enfermedad hasta el
momento de su muerte,
23
este principio se cumple cuando la familia y el
equipo de salud cumplen los deseos del paciente moribundo, los cuales
pueden ser expresados mediante diferentes documentos que expresan "esta es
mi voluntad". Si no existen estos documentos las decisiones sern tomadas
por el representante legal, de existir tal designacin, y en su defecto por la
familia en consenso con el equipo de salud que se ha encargado del cuidado
en la ltima etapa de su vida.
El paciente moribundo requiere de la ayuda de una persona reposada, sensata,
confiable que apoya y comprende lo que ocurre y tiene la fuerza y el valor de
estar ah, con l, con la esperanza de que habr un final para su dolor.
El tener piedad con el moribundo es asistirlo en su morir y su muerte, es
procurarse la posiblidad de morir con dignidad, con su sufrimiento aliviado y
en el mximo ejercicio posible de sus potencialidades.
De esta manera, el enfoque tico de los pacientes con cncer es un proceso
dinmico, que require discusin, continua reflexin y cambio. Muchos
dilemas ticos emergen en estos tres momentos de las acciones de salud en
oncologa (diagnstico, tratamiento oncoespecfico y atencin paliativa) y
otras actividades no escapan a la consideracin de complejas imbricaciones
morales. Los principios de la biotica ayudan a resolver tales dilemas.
La va ms segura para una prctica tica en oncologa es la consideracin del
paciente como persona y de la dolencia o padecimiento, ms que la
enfermedad. Recordemos que la dolencia es un asunto esencialmente personal
y depende de las creencias, los valores, las expectativas y atribuciones, las
actitudes y emociones del enfermo.
24,25
Las Ciencias Mdicas enriquecidas
desde hace mucho por las Ciencias Sociales, han pregonado que los mdicos
no tratan enfermedades, sino que tratan personas que padecen y tienen
enfermedades. Tal posicin declarativa no siempre ha devenido prctica
cotidiana. En nuestros tiempos, los profesionales de la salud deben sortear la
trampa de aceptar la dicotoma psicosomtica que divide artificialmente lo
psquico de lo somtico. Esta prctica no debe ser eludida. Dicen que
Esculapio, el dios griego de la medicina, escribi a su propio hijo que aspiraba
a ser mdico: "Vivirs como a la sombra de la muerte, entre los dolores del
cuerpo y los del alma..." Es qu podemos escapar los profesionales de hoy a
esta certera realidad? Acaso hay justificacin para que huyamos de la queja,
el lamento y el llanto de nuestros pacientes y familiares?
No siempre hay un verdadero ajuste entre lo que el paciente necesita y pide y
lo que le ofrecemos o podemos proveer. Este desajuste ha sido un infortunado,
pero no inevitable, debido al desarrollo desmesurado del conocimiento de las
bases biomdicas de la medicina. Como dice un apasionado defensor de la
consideracin personal en el cuidado del enfermo: "Olvidar la enfermedad,
descuidarla a favor del tratamiento exclusivo o predominante del cortejo de
manifestaciones psicolgicas y sociales que la acompaa, es insensato y tan
absurdo como descuidar stas y tratar la enfermedad"
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CONCLUSIONES
Estamos de acuerdo con quienes piensan que la forma ms honorable de poner
en prctica estas reflexiones de orden tico con el paciente oncolgico, es
mantener una comunicacin y un dilogo tan abierto como sea posible con los
enfermos y sus familias y con todos los colegas y profesionales relacionados
con el cuidado de su salud o con el alivio ante su enfermedad.
6
Es importante
que el profesional de la salud est dispuesto a negociar con su enfermo a
respetar sus puntos de vista, a aceptarlo como socio, como un colaborador en
la empresa de buscar curacin o alivio.
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Para que podamos inspirar "amor a la
vida" y "respeto a las decisiones de los dems" es necesario, en primer lugar,
que nosotros cultivemos ese amor y ese respeto. Es necesario, en segundo
lugar, una comunicacin libre de barreras, que no quiere decir una transmisin
de toda la verdad, sino una comunicacin entre humanos, permeada por la
verdadera empata y la transmisin honesta del mensaje: "...no estas solo,
estamos contigo, te aceptamos tal y cual eres".
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Existe una tercera va: tener fe en su paciente, confiar en l. Fe en que an
exista que ste el instinto de vivir. Confianza en sus cualidades ocultas, en su
potencialidad creativa, en su capacidad de conocerse y aceptarse a s mismo,
en la posibilidad de enriquecer an su propia existencia y de desarrollar su
propia esencia.
El paciente oncolgico que frecuentemente tiende a perder el ansia de vivir es,
como todos los seres humanos, un ser que ha vivido en gran medida en
funcin de valores externos, de opiniones ajenas, de deseos y de sacrificios.
Su meta ha sido el "xito", entendido como la consecucin de esos valores y
de esas opiniones. Como cualquier ser humano, ha entrado a veces en
contradiccin con su propio yo, sufriendo ansiedad, frustracin, desesperanza
y depresin. Ms an cuando est enfermo, hay que transmitirle la necesidad
de ocuparse de su propio desarrollo, de seguir su propia vereda, de cultivar su
propio jardn interior, de tocar su propia meloda... Tambin es nuestra tarea
que el paciente vuelva a escuchar las voces de su propio Yo, esas voces que le
dicen: "Esto me gusta... esto no...como quisiera hacer esto otro.." Fue ese el
mensaje que Scrates clav en la puerta de su casa: "Hombre, concete a ti
mismo". Hay que recordarle al enfermo que la vida no es nunca esttica sino,
que es un proceso dinmico de continua bsqueda y crecimiento. Vivir el
ahora no est reido con la necesidad de acariciar metas e ideales ni con la
relevante y perentoria disciplina y seguimiento de las prescripciones que
conllevan a la adherencia teraputica. Se trata de que, si bien hay que escoger
una vereda determinada, importa vivir y disfrutar cada paso de sta.
Y finalmente, hay que proteger al paciente de la soledad. La enfermedad y el
dolor tienden a aislarlo. Las fuerzas exteriores que lo sostenan antes -
prestigio, posicin social, realizacin ocupacional- se debilitan y se esfuma
cuando se enferma. Debemos ayudarle a perderle el miedo a hallarse consigo
mismo, y a encontrar sus propios recursos internos, a veces injustamente
devaluados.
Descubrir, a travs del contacto humano con nuestros pacientes, la fuerza y la
dignidad que tienen en su interior, su riqueza espiritual, las cualidades
positivas y valiosas que encierran, no slo constituye el camino principal para
que transiten las consideraciones ticas, sino la ms sabia leccin que pueda
recibir el profesional de la salud y su ms rica gratificacin.
SUMMARY
The Constitution of the Republic of Cuba states, among rights, duties and
fundamental warranties, "The right of all citizens to take care and protect their
health". In these considerations, an analysis is made about ethical and
bioethical problems in the management of the patient with cancer in Cuba,
having as a reference the legal setting and the current "health" concept, in
which the three main principles that constitute the bioethic triangle gain legal
disposition: autonomy, justice, and beneficence, all of them eminent to the
warranty of the citizen's rights either in the healthy person or in the ill patient.
Key words: ETHICS; BIOETHICS; LEGISLATION, HEALTH;
NEOPLASMS/therapy.
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Lic. Margarita Chacn Roger. Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa. Calle 29 esq. E, Vedado, Ciudad de La Habana.
1
Licenciada en Enfermera. Instructora. Departamento del Programa Nacional
de Control del Cncer.
2
Especialista de II Grado en Epidemiologa. Profesor Auxiliar. Investigador
Titular. Jefe del Departamento del Programa Nacional de Control del Cncer.
3
Doctor en Ciencias Psicolgicas. Profesor Auxiliar. Investigador Titular.
Jefe del Grupo Nacional de Psicologa. Departamento del Programa Nacional
de Control del Cncer.
4
Especialista de I Grado en Oncologa. Profesor Auxiliar. Investigador
Agregado. Director del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, Jefe
del Grupo Nacional de Oncologa.
5
Licenciado en Derecho. Asesor Legal del Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa.
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