3/5/2014 Pie Diabtico Javier Aragn Snchez

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Evaluacin clnica y exploracin del pie diabtico :: Informacin profesional
Cuando me ofrecieron presentar el tema sobre la
evaluacin clnica y exploracin del pie diabtico, pens
que la mejor manera es abordarla desde un punto de vista
prctico, siguiendo la secuencia diagnstica que
desarrollamos a diario cuando nos enfrentamos a un
diabtico con problemas en sus pies. Estas maniobras
diagnsticas son igualmente aplicables al diabtico sin
lesiones, y en este caso el objetivo es detectar
alteraciones que catalogan al pie como de "alto riesgo" y
exigen determinadas medidas preventivas. Aunque
existen sofisticados medios diagnsticos, la gran mayora
de los problemas pueden ser filiados con un conocimiento
sobre la patogenia del pie diabtico y un buen juicio clnico.
Existen datos realmente preocupantes sobre la falta de
valoracin de los pies en el diabtico. En la obra Diabetes
in America, se puede leer que a un 53% de los diabticos
no se les haba realizado exploracin de sus pies en los
ltimos 6 meses. Un estudio controlado y randomizado
demostr que los pacientes cuyos pies eran examinados
por sus mdicos, tenan menos probabilidad de sufrir
lesiones serias que los que no reciban esta atencin. Por
tanto sorprenden estos porcentajes conociendo que se
trata de un exmen fcil de realizar, que no ocupa un
tiempo excesivo, que se realiza con unos instrumentos
baratos, y sobre todo cuando se conocen las dramticas
consecuencias de esta complicacin.

Consecuencias como esta grave gangrena del miembro inferior derecho que oblig a realizar este
agresivo desbridamiento en un intento de salvar la
extremidad
Los tres componentes que hacen al pie del diabtico
susceptible de padecer graves lesiones son la neuropata,
la enfermedad vascular perifrica y la infeccin. La clave
para llegar a tratar de forma adecuada la lesin del pie
diabtico es la identificacin de los elementos
etiopatognicos que participan en la lesin. Entre un 60-
70 % de las lesiones son neuropticas, un 15-20%
isqumicas y un 15-20% mixtas. Por tanto vemos que la
neuropata est presente en un elevado porcentaje de
casos y que la isquemia no es siempre el componente
predominante. Debemos evitar identificar pie diabtico con
pie isqumico ya que esto conduce a pesimismo y a
pensar que la amputacin ser inevitable.

Entrevista al Dr Javier Aragn,
en la revista "El Correo
Farmacutico"
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El inicio de la valoracin del paciente con pie diabtico se
inicia con una buena historia clnica. Una historia que ha
de ser integral, no hay que olvidar que estamos tratando a
un diabtico con lesiones en el pie. Olvidarnos de este
aspecto y centrarnos exclusivamente en los aspectos
locales con un cambio continuo de pomadas, antibiticos
etc, solo est condenado al fracaso teraputico.

En ella deben quedar relacionados los antecedentes
personales, sobre todo los factores conocidos de riesgo
aterognico como son la hipertensin arterial, uso del
tabaco, dislipemia y obesidad.

Por supuesto todos los aspectos relacionados con la
diabetes y sus complicaciones. La prevalencia de la
polineuropata se incrementa con los aos de evolucin de
la diabetes.
Dentro de los antecedentes relacionados con lesiones en
el pie es importante conocer si han existido ulceraciones
o amputaciones previas, ya que estos antecedentes
constituyen un factor de riesgo de ulceracin. Con
respecto a las visitas al podlogo, en la referencia de
Diabetes in America se conoca que slo un 17% de los
diabticos mayores de 18 aos haban acudido en el
ltimo ao al podlogo. Cifras similares se deben dar en
nuestro pas. La manipulacin inadecuada, es una fuente
de lesiones en el pie ya sea por el propio individuo como
por personal no sanitario. Tuvimos un caso que acab en
amputacin de un dedo por desbridamientos de callos
realizados en una peluqueria. Tenemos que interrogar al individuo sobre el grado de conocimiento de
las graves complicaciones que pueden ocurrir en sus pies.
A continuacin debemos preguntar por la sintomatologa
de cada una de los tres componentes patognicos
implicados. La neuropata perifrica se puede manifestar
por parestesias dolorosas, son de predominio nocturno y
se alivian cuando el paciente deambula unos pasos al
contrario que con la EVP. Prdida de la sensibilidad
trmica y dolorosa. Pinchazos. Hormigueos, sensacin
de corriente, sensacin de banda ajustada. Los sntomas
de afectacin motora como inestabilidad en la marcha,
debilidad muscular.
Cirujano General y del Aparato
Digestivo... Unidad de Pie
Diabtico... Cicatrizacin de Ulceras
draragon@piediabetico.net
Todas las imgenes y casos clnicos contenidos
en esta web proceden de la casustica personal
del Dr, Aragn.
Pueden ser utilizadas con fines docentes y
cientficos, previa autorizacin, siempre y
cuando se citen la procedencia de las mismas.
No las utilice indebidamente. Gracias
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Los sntomas de enfermedad vascular perifrica como
frialdad en los pies, que es un sntoma peligroso ya que
los pacientes buscan el calor de mantas electricas o
braseros pudiendo ocasionarse lesiones trmicas.
Dificultad en la cicatrizacin de las heridas o pequeas
escaras. La claudicacin intermitente es el sntoma
princeps de la enfermedad vascular perifrica y consiste
en dolor muscular en las pantorrillas durante la marcha y
que calma con el reposo traduciendo la incapacidad del
sistema vascular de producir un adecuado aporte
sanguineo al msculo en actividad. En el diabtico puede
faltar por dos razones: en primer lugar la presencia de
neuropata concomitante, hace que no se sienta dolor y en segundo lugar algunos pacientes son
ancianos con vidas limitadas a sus domicilios y no realizan marchas de suficiente distancia como para
que aparezca el sntoma. Estos pacientes pueden presentarse en nuestra consulta con lesiones
necrticas francas como primera manifestacin de la enfermedad vascular perifrica .
Resaltar que la infeccin del pie del diabtico es pobre en
sntomas y hay que interrogar sobre los factores de riesgo
de presentarla. Pueden aparecer escalofrios, supuracin y
dolor. Si tenemos un paciente con una lcera neuroptica
indolora que debuta con dolor, hay que pensar que se
puede haber establecido una infeccin profunda.
Conforme al paciente se dirige hacia la camilla de
exploracin, nos fijamos si existen anomalias en la
marcha. Posteriormente cuando se ha descalzado
debemos mirar los zapatos as como en su interior. Mirar
si son adecuados, si estn limpios, bien conservados o si
existen cuerpos extraos en su interior. Despus
pasamos a la inspeccionar el pie.
Los signos de neuropata en el pie son los siguientes:
dedos en garra o en martillo. Debido a que se produce
una afectacin de los musculos intrnsecos del pie, existe
un disbalance entre flexores y extensores con predominio
de la musculatura extensora y ocasionando estas tpicas
deformidades. Existe un acortamiento del eje
anteroposterior del pie. Las cabezas de los metatarsianos
se hacen prominentes y cubiertos por una delgada capa
de tejidos blandos ya que existe adems una atrofia de la
almohadilla grasa plantar. Existe un aumento de la
concavidad plantar con tendencia al pie cavo,
localizndose las areas de altas presiones en el taln y
en las cabezas de los metatarsianos. Otra deformidad es el pie de Charcot en fase crnica con
deformidades tpicas y facilmente reconocibles. Debido a la neuropata autnoma existe una prdida
de la sudoracin, sequedad de la piel, intensa hiperqueratosis que ocasiona fisuras que son posible
puertas de entrada a la infeccin.
En esta imagen podemos ver un pie con los dedos en
garra y como en el dorso del 2 dedo existe una zona
preulcerativa y el tercer dedo est flemonoso. En el dibujo
podemos ver el mecanismo de produccin de la lesin en
este tipo de deformidades. Las zonas de riesgo estn el
el dorso de los dedos y en las cabezas de los
metatarsianos, lo que Marvin Levin denomina "Tip-Top
lesions".
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lesions".
Esta la fase crnica, el pie de Charcot presenta unas
tpicas deformidades que la hacen facilmente
reconocibles: hundimiento de la bveda plantar,
convexidad medial del pie, acortamiento del eje
anteroposterior, ensanchamiento transversal, pie en
mecedora por prominencia de la parte media del pie,
prominencias en otras zonas de consolidacin sea.
En esta diapositiva vemos un pie de charcot crnico en el que podemos ver la grosera deformidad
localizada en la cara medial del pie. En la planta existe una callosidad en el pie medio que traduce un
area que soporta alta presin, esta zona la podemos considerar preulcerativa. Este es un pie de
mximo riesgo, que si no se acomoda en un zapato realizado a medida conducir a la ulceracin.
Los signos de la enfermedad vascular perifrica que
podemos valorar en nuestros diabticos son:
engrosamiento ungueal, las uas adems presenta una
tendencia a la micosis, prdidad del vello del dorso del
pie, atrofia de la grasa subcutnea, lceras de evolucin
trpida que son muy bien delimitadas "en sacabocados".
Cuando la isquemia es severa existe un intenso eritema
cuando el paciente est de pie o con las piernas colgando
que se denomina rubor de pendencia. Este signo a veces
es confundido con celulitis y la forma de diferenciarlos es
elevar la extremidad. El rubor de pendencia rpidamente
blanquea, se denomina Signo de Buerger, mientras que el
eritema por celulitis persiste. Otras veces tenemos una necrosis franca.

Podemos apreciar en esta diapositiva un pie tpicamente
isqumico. Existe el rubor de pendencia, necrosis seca
distal del segundo dedo y pequeas escaras necrticas a
distintos niveles de la pierna.
Los signos de la infeccin son de gran importancia y
deben alertar al mdico sobre su presencia. El olor ftido
de la herida siempre debe poner en alerta al mdico ante
la presencia de infeccin, para nuestro grupo es un signo
muy importante tanto en el diagnstico como en el
seguimiento de estas heridas.
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Vemos como una lcera aparentemente superficial,
cuando se explora y se presiona sobre el dedo emite pus
poniendo de manifiesto que existe una infeccin ms
profunda. En este caso ha de ser descartada la
osteomielitis.
La clave para realizar un tratamiento adecuado del pie
diabtico es diagnsticar el componente etiopatognico
implicado en la lesin. De nada nos vale en una lcera
isqumica en un paciente con isquemia crtica, cambiar
de pomada buscando la ms efectiva, ya que el
tratamiento ha de ir dirigido hacia aumentar el flujo
vascular en el pie. O en una lcera neuroptica
administrar pentoxifilina y administrar curas locales
diarias si el paciente sigue deambulando y no se
descargan las presiones del pie. Nosotros proponemos
este algoritmo basado en la palpacin de los pulsos
perifricos y que nos llega a definir el tipo de lesin a la
que nos enfrentamos.
A continuacin para complementar el estudio vascular y si
disponemos del dispositivo realizamos un estudio
mediante un Doppler. El material necesario para realizar
la exploracin lo mostramos en la diapositiva. El aparato
con su sonda, un manguito de presin, gel de
ultrasonidos y una calculadora. El paciente ha de estar en
la camilla donde vamos a realizar la exploracin durante
5-10 minutos con objeto de que se relaje. Colocamos el
manguito de presin por encima del tobillo y evitando
cualquier area ulcerada. Se coloca suficiente gel de
ultrasonidos sobre la arteria a estudiar y encendemos el
aparato. Movemos la sonda con suavidad hasta que
oigamos la seal con la mxima nitidez.

Los problemas para obtener una buena seal son los siguientes:
El anlisis del sonido, ya aporta datos a un explorador
experimentado. Tambien la forma de la onda nos aporta
datos cualitativos, pero necesitamos datos cuantitativos y
esto lo vamos a obtener mediante las presiones arteriales
en el tobillo.
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Una vez obtenida la presin en el tobillo, podemos
calcular el ndice tobillo/brazo o ndice de Yao. Se obtiene
dividiendo la presin sistlica obtenida en el tobillo entre
la presin sistlica obtenida en el brazo. Este ndice es
un parmetro muy importante y que se correlaciona muy
bien con la gravedad de la enfermedad vascular perifrica .

La presin en el tobillo se obtiene tanto en la tibial
posterior como en la pedia, y en el brazo mediante el
Doppler, no con el estetoscopio.

Los resultados se interpretan de la siguiente manera. Preferimos considerar a un ITB >1,1 como
calcificacin, ya que de esta manera no tendremos
"falsas tranquilidades" debido a la confusin provocada
por la calcificacin arterial.
El principal motivo de error en el clculo de las presiones
en el tobillo es la calcificacin arterial que est presente
en casi el 30% de los diabticos. Se debe sospechar
cuando la presin en el tobillo supera en 30-35 mmHg a la
del brazo y/o el ndice Yao >1,1. Como alternativas
tenemos la valoracin de la curva de flujo; un ndice Yao
normal en un paciente con una curva desalentadora quiere
decir que estamos ante unos resultados falsos por
calcificacin arterial, tomar las presiones en el dedo para
lo que necesitaremos un manguito especial y una sonde
de 10 MHz y el test de la polea. En este ltimo test,
cuando el sonido es de la mima nitidez, se eleva la
extremidad hasta que el sonido desaparece. La altura en cm multiplicada por 0,735 nos da la presin
en mmHg.

La exploracin neurolgica bsica la realizamos mediante
el diapasn de 128 Hz, los filamentos de Semmes-
Weinstein 5.07-10 gr y el martillo de reflejos. No
realizamos la prueba del pinchazo para la sensibilidad
dolorosa ya que no aporta ningn dato relevante y tiene el
peligro potencial de inocular una infeccin.

El diapasn se le coloca previamente en la mano al
paciente para que identifique la sensacin. Despus se
coloca en la punta del dedo.
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Sobre el filamento se realiza una fuerza longitudinal sobre
el pie. Cuando el filamento se dobla, se ha realizado una
fuerza exacta de 10 gr sobre el punto probado.

Testamos con el filamento 10 puntos distintos en el pie.

La interpretacin del test con el monofilamento es la
siguiente.
La falta de sensibilidad protectora por la neuropata
perifrica es el principal factor de riesgo de ulceracin en
el diabtico y el 85% de las amputaciones estn
precedidas por una ulceracin. Si identificamos al
paciente con esta alteracin y actuamos mediante
medidas de educacin, podolgicas y ortopdicas
podremos disminuir las ulceraciones y por tanto el
nmero de amputaciones.

Unidad de Pie Diabtico. Hospital La Paloma. Las Palmas de Gran Canaria ( Espaa)
draragon@piediabetico.net


Dr. F. Javier Aragn Snchez