Medwave, ISSN 0717-6384 Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa

Congreso, Simp. Sat. Wu E

Edicin Abril 2002



Generalidades de Diarrea Aguda Infecciosa


Dra. Elba Wu

La diarrea aguda se define sobre la base de
sntomas y signos del paciente, y un trastorno en la
magnitud de la prdida fecal de electrolitos.
Clnicamente, se reconoce por la presencia de
deposiciones ms frecuentes, ms blandas o de
mayor volumen que lo habitual.

La diarrea sigue siendo en la actualidad una causa
importante de morbimortalidad infantil, a nivel
mundial, y aunque en Chile ha disminuido su
importancia, todava es motivo frecuente de
hospitalizaciones y consultas peditricas. Del punto
de vista epidemiolgico, en Chile se presenta
especialmente en los meses calurosos; sin
embargo, ahora ltimo se han observado diarreas,
tanto virales como bacterianas, a lo largo de todo el
ao.


Clasificacin

Segn evolucin
Diarrea aguda: generalmente dura menos de
una semana.
Diarrea prolongada: se prolonga durante ms
de 15 das.
Diarrea en vas de prolongacin: grupo de
diarreas que ya han durado ms de 7 das, pero
que todava no se sabe si van a evolucionar en
forma prolongada.

Dentro de la diarrea prolongada, se debe
diferenciar entre la diarrea prolongada propiamente
tal y los cuadros de diarreas sucesivas o
superpuestas, causadas por diferentes patgenos.
Por otra parte, en la mayor parte de los casos, una
diarrea aguda bien manejada no tendra por qu
pasar a la categora de prolongada; sin embargo,
hay algunos agentes que causan per se una diarrea
de este tipo.

Segn etiologa
Segn su etiologa, las diarreas pueden ser
infecciosas o no infecciosas y las primeras, a su
vez, pueden ser infecciosas enterales o infecciosas
parenterales.

Las causas ms frecuentes de diarrea no infecciosa
son:
Alimentos
Intolerancia
Intoxicaciones
Envenenamiento
Uso de antibiticos: en Chile es una causa
importante
Otras causas.

Las causas de la diarrea infecciosa enteral pueden
ser:
Bacterias, que en su mayora se adquieren por
va exgena, pero en algunos casos
corresponden a agentes endgenos. Por
ejemplo, el Clostridium perfringens se puede
adquirir en forma exgena o endgena.
Virus
Parsitos.

En cuanto a las diarreas infecciosas parenterales,
antes era frecuente referirse a ellas como diarreas
parenterales, pero su espectro ha ido reducindose
cada vez ms, debido a la mejora de los mtodos
diagnsticos para las diarreas propiamente tales.

En este momento, las causas ms significativas de
diarrea infecciosa parenteral son:
infeccin urinaria
septicemia
otros focos.

Respecto a las diarreas infecciosas enterales, los
Rotavirus y los coli enteropatgenos son los
agentes que se han aislado ms frecuentemente en
nios hospitalizados con diarrea acuosa; en
cambio, la Shigella es el agente ms frecuente
aislado en la diarrea con sangre. La frecuencia de
Rotavirus en algunos casos llega a sobre 30% a
50% de las hospitalizaciones por diarrea; la
Shigella causa de 10% a 12% de las diarreas
hospitalizadas; si se consideran slo las diarreas
con sangre, llega a ms de 50%. La lista de todas
las posibles causas se observa en la siguiente tabla.

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Etiologas de la diarrea aguda infantil en Chile

Ms frecuentes Menos frecuentes
Rotavirus
Escherichia coli
enteropatognica
(ECEP)
Campylobacter
jejuni
Shigella sp
Salmonella sp
Cryptosporidium sp
Escherichia coli
enterotoxignica
(ECET)

Escherichia coli
enteroinvasora
(ECEI)
Giardia lamblia
Entamoeba
histolytica
Yersinia
enterocolitica
Adenovitrus
entricos
Agente de
Norwalk y
similares.
















Segn etiopatogenia
Las diarreas pueden ser inflamatorias y no
inflamatorias.

Caractersticas de las diarreas no inflamatorias
En su mayora, se deben a la accin de toxinas
o a procesos que alteran la absorcin a nivel de
la vellosidad intestinal.
Comprometen ms bien el intestino delgado.
Son de tipo secretor y dan deposiciones
lquidas, acuosas, frecuentes y abundantes, sin
sangre ni pus.
El estudio de leucocitos fecales es negativo.
Ejemplos: el clera, ECET, Clostridium
perfringens, rotavirus, Giardia lamblia.

Caractersticas de las diarreas inflamatorias
Se deben a agentes que despus de adherirse
invaden, tengan o no toxinas.
Tambin comprometen el intestino delgado,
pero principalmente el grueso; producen
alteraciones y destruccin de la mucosa clica.
Las deposiciones son escasas, mucosas y
pueden ser disentricas, con mucus, sangre y,
segn el agente, con pus.
A veces la sangre no es visible, pero el
examen de sangre oculta da positivo.
Dependiendo del agente, los leucocitos fecales
son positivos para polimorfonucleares o
mononucleares.
Ejemplos: Shigella, ECEI, Salmonella
enteritidis, Campylobacter jejuni, Aeromonas,
Clostridium difficile productor de toxinas,
Entamoeba histolytica.
Patogenia de las diarreas infecciosas

Despus de adherirse, algunos agentes producen y
secretan toxinas citotnicas, o enterotoxinas, o
citotxicas. El clera y el ECET son ejemplos de
este mecanismo.

Otros agentes se fusionan con la membrana de los
enterocitos y, a nivel intracelular, inyectan una
citotoxina, como el Cryptosporidum.

Otros daan el ribete en cepillo, ya sea
disolvindolo, en el caso de bacterias como el
ECEP, o multiplicndose en el enterocito de las
vellosidades, en el caso de los virus.

Otros invaden la mucosa y proliferan a nivel
intracelular, como la Shigella, que puede invadir
hasta la mucosa, y algunos agentes que llegan a un
nivel an ms profundo, como el Campylobacter y
la Yersinia. Incluso algunos son capaces de pasar a
la sangre, como la Salmonella.

Otros producen citolisis de clulas epiteliales del
colon y fagocitos, como es el caso de la Entamoeba
hystolitica, y, finalmente, muchos de ellos actan
por medio de ms de un mecanismo.

Conocer la fisiopatologa de la diarrea viral
permite comprender por qu puede transformarse
en prolongada si no se maneja debidamente. Una
vez que el virus infecta las clulas enterocitarias, se
multiplica en ellas y necrosa el endotelio; con esto
disminuye la produccin de enzimas y la capacidad
para digerir los hidratos de carbono, lo que produce
un aumento de la osmolaridad en el lumen y una
mayor secrecin de agua. Adems, esta necrosis de
las clulas enterocitarias altera el transporte
hidroelectroltico, lo que tambin disminuye la
absorcin. Estos dos mecanismos se traducen en
una diarrea lquida rica en electrolitos.

Por otra parte, tanto el aumento de la secrecin de
agua como la alteracin del transporte favorecen el
desarrollo de dos factores agravantes: la
perturbacin de la flora normal, lo que favorece la
proliferacin de otras bacterias, y el cese de la
actividad disacaridasa, que facilita la prolongacin
de la diarrea.
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Orientacin etiolgica por la historia y las
caractersticas de las deposiciones

Hay que buscar el antecedente de uso reciente de
antibiticos y, si se trata de una diarrea
intrahospitalaria, es ms probable que se deba a
agentes fcilmente transmisibles, como la Shigella,
algunas coli y el Cryptosporidium, que est
adquiriendo cada vez ms importancia como causa
de diarrea intrahospitalaria.

Si ocurre en los centros de cuidado diurno, adems
de los agentes ya nombrados hay que considerar
los parsitos y, si hay varias personas afectadas, se
debe pensar en la posibilidad de alguna
intoxicacin alimentaria o en algn agente
transmitido por alimentos o agua. Cuando ocurre
en un viaje, hay que pensar en la posibilidad de la
diarrea del viajero, en la que puede haber virus o
ECET.

Es importante determinar si las deposiciones son
acuosas o con sangre, y si se acompaan de otras
manifestaciones como fiebre, dolor rectal, tenesmo
o dolor abdominal. Por ejemplo:
con fiebre y diarrea disentrica, lo ms
probable es que la causa sea bacteriana, ya que
la disentera por amebas no produce fiebre, a
menos que exista compromiso heptico;
si hay dolor rectal y tenesmo, hay que pensar
en Shigella o Entamoeba, aunque otros agentes
tambin pueden producirla;
respecto al tipo de diarrea: si es acuosa, hay
que pensar en Rotavirus, ECET, ECEP,
Campylobacter jejuni;
en caso de disentera o colitis hemorrgica, se
debe sospechar Shigella, Salmonella, ECEH,
ECEI, Clostridium difficile, C. jejuni,
Entamoeba histolytica, Shigella, en Chile, es la
causa principal de diarrea con sangre;
si la diarrea es prolongada y ha durado ms de
14 das, hay que pensar en algunos agentes que
pueden dar per se una diarrea de este tipo,
como ECEP, Yersinia, Giardia y otros. En
este momento, se piensa que ECEA o ECDA
tambin pueden causar diarrea prolongada;
las evacuaciones en gran cuanta y con aspecto
de agua de arroz deben inducir a sospechar el
clera, ECET y, con menos frecuencia,
Salmonella.

A continuacin se tratarn sucintamente algunos
agentes etiolgicos.
Rotavirus

Virus de la familia Reoviridae, icosadrico,
desnudo, ARN bitnico, segmentado, cuyo nombre
se debe a la forma de rueda que presenta en la
microscopa electrnica. Es el principal agente
etiolgico de las diarreas, a nivel mundial. Para
este virus se distinguen tres grupos: A, B y C. El
grupo A es el de mayor importancia clnica y
epidemiolgica, pues es la primera causa de diarrea
en el mundo. La infeccin y el cuadro clnico
tienen las caractersticas siguientes:

Se puede presentar en forma de endemia o
brotes.
Ataca de preferencia a lactantes y
preescolares.
Predomina en los meses fros (en los climas
templados), aunque se ha demostrado que
tambin se presenta, aunque en menor escala,
en los meses calurosos.
Su diseminacin es fecal-oral y puede dar
infecciones sintomticas o asintomticas.
Produce una diarrea acuosa, sin pus ni sangre,
que puede ir desde leve hasta grave y que
puede ser tan deshidratante que obligue a la
hospitalizacin.
Es de duracin corta.
Es muy comn que se acompae de vmitos
frecuentes, que en general preceden a la
diarrea, aunque a veces slo se presenta con
vmitos, sin diarrea.
Se acompaa de fiebre no muy alta.
Se diagnostica por Rotaforesis, ELISA en
deposiciones y otros exmenes.


Shigella

Dentro del gnero Shigella se reconocen cuatro
especies y mltiples tipos y subtipos, de acuerdo
con la composicin de su antgeno o (LPS). Las
especies son:

Shigella sonnei
Shigella flexneri
Shigella boydii
Shigella dysenteriae

De stas, las dos ms frecuentes son sonnei y
flexneri, y el predomino de una u otra vara
dependiendo del lugar y de la poca, ya que en una
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poca puede ser ms frecuente una y, en otra
poca, la otra.

La patogenia y el ciclo infectivo de la Shigella se
relacionan directamente con la sintomatologa de la
enfermedad. Comienza cuando el paciente ingiere
unas pocas bacterias que son capaces de sobrevivir
en el ambiente cido del estmago y de alcanzar
los epitelios del intestino delgado; terminan
colonizando las mucosas del intestino grueso. La
Shigella se adhiere a la mucosa, penetra en la
clula y se disemina hacia las clulas vecinas; una
vez en su interior, produce la citotoxina, que acta
a nivel intestinal y del sistema nervioso central, lo
que explica que el cuadro se acompae de
convulsiones.

El contagio se produce por va fecal-oral, es decir,
de persona a persona, pero, como la dosis
infectante es muy baja, es muy fcil que se
produzca el contagio. Tambin se han descrito
brotes por alimentos.

El cuadro clnico ms frecuente se caracteriza por
diarrea con sangre, mucus y, eventualmente, pus,
pero tambin puede presentarse con una diarrea no
disentrica. Se acompaa de fiebre alta y puede
haber dolor rectal, pujo y tenesmo, es decir, una
verdadera disentera, con dolor abdominal. En
otros casos puede acompaarse de convulsiones;
incluso el paciente puede debutar con fiebre y
convulsiones y despus presentar la diarrea.

En el laboratorio se encuentra leucocitosis elevada,
con desviacin a izquierda y presencia de
leucocitos fecales basados en polimorfonucleares.
El diagnstico definitivo se hace con el
coprocultivo, para lo cual la muestra se debe tomar
y llevar al laboratorio en el menor tiempo posible,
porque la bacteria no sobrevive en deposiciones.

En cuanto al tratamiento, la shigellosis es una de
las diarreas agudas en las que el tratamiento con
antibitico es eficaz, puesto que acorta la duracin
de la fiebre y disminuye la gravedad de la
enfermedad y la duracin de la diarrea. Se indican
antibiticos en casos moderados a graves y la
eleccin del antibitico se debe hacer segn el
patrn de resistencia local. En Chile, existe en este
momento alta resistencia a antibiticos habituales
como trimetropin-sulfametoxazol, ampicilina y
cloramfenicol, y hay buena sensibilidad a
furozolidona y ciprofloxacino, pero esto vara de
un lugar a otro.

Esta infeccin puede tener secuelas, como el
sndrome de Reiter, la artritis crnica
(especialmente cuando su causa es Shigella flexneri
y siempre que haya predisposicin gentica), y el
sndrome hemoltico urmico, asociado a Shigella
dysenteriae.


Escherichia coli

El otro grupo importante de bacterias patgenas es
el de las E. coli diarreognicos, dentro del cual se
distinguen varios tipos:

E. coli enteropatognica (ECEP)
E. coli enterotoxignica (ECET)
E. coli enteroinvasora (ECEI)
E. coli enterohemorrgica (ECEH)
E. coli enteroagregativa (ECEA)
E. coli difusamente adherente (ECDA).

La transmisin de estos agentes se debe a agua o
alimentos contaminados con heces. Tambin puede
ser de persona a persona, pero la importancia de
este mecanismo depende del coli. El cuadro se
puede presentar en casos espordicos o como
brotes, especialmente cuando ha habido consumo
masivo de alimentos contaminados.

Los mecanismos patognicos de la infeccin por E.
coli son, en primer lugar, la adherencia mediante
las fimbrias y luego la accin a nivel de los
enterocitos, mediante toxinas o por otros
mecanismos, segn el tipo de coli de que se trate.

El mecanismo principal de la ECET es la
liberacin de las enterotoxinas termolbil y
termoestable, que produce una diarrea acuosa. Es
una causa frecuente de diarrea del viajero y de
brotes. En cambio, la ECEP no tiene toxinas y su
patogenia se debe a otro mecanismo que altera el
microvello. Tambin produce diarrea acuosa, con o
sin mucus. Por su parte, la ECEI tambin libera
enterotoxinas y citotoxinas, y es enteroinvasiva
porque posee un plasmidio similar al de la
Shigella. Puede causar diarrea acuosa, pero
tambin puede producir una disentera.

La ECEH est muy extendida actualmente. El tipo
ms nombrado es el O157/H7, pero otros coli
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tambin pueden producir cuadros del mismo tipo.
En su patogenia intervienen citotoxinas codificadas
por fagos que recibieron inicialmente el nombre de
verotoxinas, porque actuaban a nivel de las clulas
vero; actualmente se denominan toxinas Shiga
smil I o II (shiga-like) porque se parecen a las
toxinas de la Shigella. Como estas toxinas estn
codificadas por fagos, basta que este fago pueda
lisogenizar, es decir, adherirse al cromosoma de
algn otro tipo de coli, para conferirle la capacidad
de producir esta toxina, de modo que ella no es
exclusiva del O157/H7.

Produce diarrea acuosa o sanguinolenta. Dentro de
las complicaciones est el sndrome hemoltico
urmico, especialmente en menores de 5 aos y en
ancianos, y el prpura trombocitopnico
trombtico.

El ECEA podra estar relacionado con la diarrea
persistente, lo mismo que el ECAD, que tambin
podra ser causa de diarrea persistente. Sus
mecanismos de accin estn en estudio.


Parsitos

Slo se mencionar el Cryptosporidium, debido a
que su frecuencia est aumentando, especialmente
en pacientes inmunocomprometidos, pero tambin
en inmunocompetentes. Produce una diarrea de
tipo acuoso, secretor o por mala absorcin. Suele
ser grave en los inmunocomprometidos, que
evolucionan con grandes volmenes de diarrea,
litros y litros. Se acompaa de vmitos, dolor
abdominal y fiebre, y lleva rpidamente a la
deshidratacin. El diagnstico es fcil, se debe
hacer tincion cida resistente de las deposiciones o
de las muestras de biopsia. An no hay tratamiento
disponible.


Diarrea asociada a antibiticos (DAA)

La diarrea de este tipo siempre se ha asociado al
uso de clindamicina y lincomicina que,
efectivamente. son la causa ms frecuente de
diarrea por antibitico, especialmente con el
Clostridium difficile; sin embargo, la ampicilina, la
amoxicilina, la ampicilina/sulbactam, la
amoxicilina/clavulnico y las cefalosporinas
tambin son causa frecuente de este problema,
especialmente cuando se sube mucho la dosis.
Como estos antibiticos se usan con ms
frecuencia, es probable que causen un mayor
nmero de diarreas que la clindamicina.

Otro grupo de antibiticos es causa infrecuente de
DAA, que son las tetraciclinas, sulfas,
eritromicina, trimetoprim, cloramfenicol,
quinolonas y otras penicilinas.

En cambio, la diarrea se ve rara vez o nunca en
relacin con el uso de aminoglucsidos
parenterales, bacitracina, metronidazol o
vancomicina.

El mecanismo de produccin de la diarrea de este
tipo es la irritacin de la mucosa intestinal o el
estmulo del crecimiento de bacterias patgenas,
que a su vez puede deberse:

a la alteracin o destruccin de la flora normal
que acta como barrera microbiana, y se
produce una disbacteriosis, o
a una sobreinfeccin por otro agente, que se
facilita con la aparicin de microorganismos
resistentes al antibitico, por una reduccin de
la dosis mnima infectante o por una depresin
de la respuesta inmune secundaria a algn
antibitico.

Clostridium difficile
Muchas de las diarreas por antibiticos se asocian
al Clostridium difficile, que se puede adquirir de
dos maneras:

la manera exgena, que se da cuando hay
diseminacin de esporas por va fecal-oral o
por otro mecanismo que facilite la ingestin de
esporas, las que a nivel del colon se van a
transformar en la forma vegetativa, que es la
que causa el problema;
la manera endgena, en la cual el
microorganismo est presente en el intestino,
en mnima cantidad, y reprimido por la flora
intestinal. La alteracin de sta permite la
multiplicacin del C. difficile y favorece la
liberacin de toxinas, la unin al receptor
celular y el dao de la mucosa clica, con
inflamacin, necrosis, hemorragia y prdida de
protenas, lo que se traduce en diarrea, con o
sin sangre.

En cuanto a frecuencia, el C. difficcile representa
20-30% de las diarreas asociadas a antibiticos y
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ms de 99% de las colitis pseudomenbranosas. Es
un patgeno nosocomial comn, de modo que es
una causa frecuente de diarrea nosocomial. Su
pronstico vara, segn la forma de presentacin, y
la letalidad de las formas graves puede llegar hasta
20%.

La diarrea por C. difficile suele asociarse a diarrea
disentrica, pero puede ser una diarrea acuosa, de
mal olor, a veces sanguinolenta. Su cuanta es
variable, desde leve o moderada hasta una colitis
pseudomembranosa, no pseudomembranosa o
fulminante. Otras manifestaciones frecuentes son
dolor tipo clico, distensin abdominal, fiebre y
manifestaciones sistmicas; en casos graves
pueden producirse complicaciones como
megacolon txico, perforacin intestinal,
peritonitis, sndrome sptico y el shock.

El diagnstico se hace mediante los procedimientos
siguientes:

La anamnesis, que da el antecedente de uso de
antibitico u hospitalizacin prolongada.
Laboratorio general: leucocitos fecales
positivos (30-50%), presencia de sangre en
deposiciones, hemograma con leucocitosis y
desviacin a izquierda.
En las formas graves tambin hay
hipoalbuminemia.
El diagnstico especfico lo da el cultivo y la
deteccin de toxinas.
Otros exmenes son la colonoscopa,
sigmoidoscopa, Rx y scanner, especialmente
en las formas ms graves.

Los antibiticos tambin pueden causar diarrea no
asociada a C. difficile y, en ese caso, la diarrea es
dosis-dependiente, de modo que disminuye o
desaparece cuando se suspende el medicamento y
vuelve a presentarse cuando se usa de nuevo.
Adems, hay ausencia de sntomas constitucionales
y de colitis, y son casos aislados.

Manejo de la DAA
Suspender el antibitico o disminuir la dosis, o
cambiarla si es necesario. En el caso de la
amoxicilina, por ejemplo, hay que disminuir la
dosis.
Efectuar la reposicin hidroelectrolitica y
cido-base.
Evitar el uso de antiespasmdicos y
antidiarreicos.
En casos graves de diarrea por C. difficile se
puede recurrir a antibiticos como
Vancomicina o Metronidazol y al uso de
probiticos, solos o combinados.


Manejo general de la diarrea aguda

Frente a una diarrea aguda hay que partir por
evaluar si es infecciosa o no infecciosa. Si se trata
de una diarrea no infecciosa, hay que tratar la causa
basal.

En el caso de la diarrea infecciosa, hay que evaluar
la gravedad de la enfermedad, la duracin, los
antecedentes epidemiolgicos y el tipo de husped,
y su estado de salud, especialmente de su sistema
inmunolgico.

Si con estos elementos se determina que la diarrea
no es mdicamente importante, hay que hacer
solamente una terapia sintomtica y, si el cuadro
no se resuelve en pocos das, hay que reevaluar las
pruebas diagnsticas.

Si se concluye que la diarrea es mdicamente
importante, hay que hacer otros exmenes
diagnsticos, segn la informacin clnica
disponible, y plantear el uso de antibiticos. Los
agentes antidiarreicos se deben utilizar cada vez
menos, porque seran ms dainos que
beneficiosos.

Diarrea aguda infecciosa mdicamente
importante
Se define por la presencia de uno o ms de los
factores siguientes:

Diarrea inflamatoria sanguinolenta
Gran volumen de prdidas
Deshidratacin importante
Fiebre alta
Dolor abdominal fuerte
Duracin mayor de 3 das
Brotes comunitarios
Husped daado (inmunolgicamente o de
otro modo)
Tambin hay que considerar la diarrea en
situaciones especiales, como la diarrea
nosocomial, la del viajero, la del paciente con
SIDA o las enfermedades transmitidas por
alimentos.

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Una vez que se determina el grado de gravedad
clnica se indica el tratamiento, que siempre debe
contemplar una hidratacin y alimentacin
adecuadas, evitar el uso excesivo de ciertos
medicamentos como los antiespasmdicos,
considerar el uso de probiticos, que restablecen el
equilibrio del sistema intestinal, y usar
debidamente los antibiticos cuando sea necesario,
ya que no todas las diarreas los necesitan.

Para determinar la necesidad de antibiticos hay
que tomar en consideracin lo siguiente:

El husped. Es ms frecuente que est
indicado si se trata de un recin nacido, un
lactante menor de tres meses, un anciano, un
desnutrido o un paciente
inmunocomprometido.
El tiempo de evolucin de la diarrea.
El agente etiolgico que est producindola.

Los antibiticos estn indicados en:

Shigellosis
Clera
Diarrea del viajero causada por ECEP
Amebiasis
Giardiasis
Ciclosporiasis

Los antibiticos estn indicados en situaciones
especficas (no siempre), en:

Salmonellosis no tfica con bacteremia
Nios menores de tres meses o
inmunocomprometidos
Disentera por ECEI
Diarrea grave por ECEP en caso de brotes
Diarrea grave por ECET
En la diarrea grave por ECEH hay
controversia, porque el uso de antibitico
producira una mayor liberacin de toxinas y,
por lo tanto, favorecera el desarrollo del
sndrome hemolitico urmico. Por eso, en este
momento se recomienda prcticamente no
tratar con antibiticos la diarrea por ECEH.
Disentera por Campylobacter
Diarrea prolongada por Yersinia
Colitis por C. difficile
Vibrio no-clera
Diarrea bacteriana en condiciones especiales:
recin nacidos, lactantes menores, ancianos,
desnutridos graves o inmunocomprometidos;
diarreas prolongadas o las que se presentan en
determinadas condiciones epidemiolgicas.
Giardiasis.

No se debe indicar antibiticos:

en las diarreas causadas por rotavirus;
en las diarreas por otros virus;
en la salmonelosis no tfica, salvo las
consideraciones anteriores;
en las gastroenteritis bacterianas leves de
cualquier etiologa, incluso la shigellosis;
en la criptosporidiasis, aunque slo porque no
existe un medicamento til; si existiera, habra
que tratarla.
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