Anestesia en Ciruga Torcica

VALORACIN PREOPERATORIA
VENTILACIN UNIPULMONAR
DRA MJOS JIMNEZ
MJ ARGUIS, G FITA, C GOMAR, P MATUTE, I ROVIRA
SERVICIO DE ANESTESIOLOGA. INSTITUTO DE CIRUGA CARDIO-TORCICA
HOSPITAL CLINIC
Anesthesia for Thoracic Surgery. Jonathan L. Benumof 1987
Ciruga Torcica y funcin pulmonar
Anestesia general y funcin pulmonar
Disminucin capacidad residual funcional
Formacin de atelectasias
Alteracin mecnica pulmonar
Alteracin de las relaciones V/P
Solo el 10% de los pacientes pueden ser IQ
Supervivencia a 5 aos depende del estadio (37%) y 10 aos (15%)
El carcinoma broncopulmonar (CBP):
Es la 3 causa de muerte global (30% de neoplasias)
En el 80% de los pacientes se asocia a enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) (90% Fumadores)
El tratamiento de eleccin es la ciruga
Ciruga de Reseccin Pulmonar
Oncologicamente satisfactoria (Estadio I-II): Resecabilidad
Calidad de vida aceptable post-ciruga (tolerancia): Operabilidad
Reseccin Pulmonar: Carcinoma Broncognico
carcinoma escamoso LSIzq
Metstasis bilaterales de un cilindroma
(No criterios quirrgicos)
Evaluacin Preoperatoria: Requisitos de la Ciruga
1) Resecabilidad: ONCOLOGICAMENTE SATISFACTORIA (35%)
Localizacin, metstasis y diagnstico de la tumoracin
P. Diagnsticas:
TAC, PET, Broncoscopia, Citologa de esputo, EBUS, mediastinoscopia
2) Operabilidad: CALIDAD DE VIDA ACEPTABLE POST-CIRUGA
Cantidad de parnquima funcionante
Tolerancia cardiorespiratoria a la reseccin (13%)
La EPOC crea disfuncin cardiopulmonar severa en el 20%
(FEV1 y/o DLCOppo 40%)
Situacin actual
Ampliar el % de pacientes con criterios quirrgicos
Los avances en: anestesiologa, ciruga torcica y cuidados
intensivos, permiten ofrecer tratamiento quirrgico a pacientes
EPOC con funcin pulmonar lmite.
Cerfolio et al. Lung resection in patients with compromised pulmonary function.
Ann Thorac Surg 1996; 62: 348-51
85 pacientes FEV
1
ppo = 0.83 L (0.45-1.14 L) / 34% ref
Morbilidad 49.4% / Mortalidad 2.4%
Funcin del anestesilogo en la valoracin Preoperatria
Performance status + test de funcin pulmonar
Identificar a los pacientes con riesgo de complicaciones:
Mortalidad 3 - 4% y Morbilidad 21% respiratorias, 15% cardacas
Estrategia de soporte cardio-respiratorio extensible al postoperatorio
Optimizar el estado preoperatorio
Valoracin Preoperatoria:
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
ANALTICA
P. COMPLEMENTARIAS
MCANICA VENTILATORIA
ESTADO DEL PARNQUIMA
PULMONAR
RESERVA CARDIOPULMONAR
Evaluacin global de la
funcin cardiopulmonar
Clsica Pruebas especficas
Edad > 70aos: lobectoma: morbilidad (y respiratoria) X 2 (40%)
neumonectoma dcha:-mortalidad a 22%
Hbitos txicos: tabaquismo (carboxihemoglobina; secreciones)
Patologa asociada: 1- respiratoria, 2- cardiovascular
1- Enfisema, bronquiectasias, B.crnica HTP, Cor pulmonale
2- HTA, isquemia miocrdica (20%), arritmias post-op
Enfermedad actual: Diagnstico, S.Txico y/o signos respiratorios,
S. Paraneoplsico (carcinoide, miastenia)
Anamnesis
Mucha informacin , carcter subjetivo
Obesidad, caquexia, edad = problemas extubacin T
tiraje, disnea, modo de hablar = insuficiencia respiratoria
Cianosis, acropaquia, dedos en palillo de tambor = afectacin parnquima
Edemas, ingurgitacin yugular = insuficiencia y/o intubacion dificil
Auscultacin: Roncus+ sibilantes = endoluminal
Hipofonesis = derrame , atelectasias
- Analtica: Poliglobulia, leucocitosis
- P. Complementarias:
Rx trax - Alt. trquea, derrames, cardiomegalia, atelectasias, paquipleuritis
ECG - Alt. del ritmo, insuficiencia dcha...
Examen Fsico
Valorar la funcin pulmonar y reserva cardiorespiratoria
1- La reseccin afecta al intercambio gaseoso
alteracin irreversible de la funcin pulmonar
2- El 90% de los pacientes son EPOC
la eficacia de la ventilacin se basa en un parnquima enfermo
3) El peroperatorio agudiza las alteraciones
Intraop: DL + OLV + ciruga + anestesia
alt. V/Q (hipoxemia) + CRF + Edema intersticial
Postop: dolor + atelectasias CRF = 50% > 1 semana
Pruebas especficas: porque ?
Pruebas especficas
1) Pruebas de rutina :
Estudian el funcionalismo respiratorio y el intercambio gaseoso
ESPIROMETRA: FEV1 = % en 1
er
segundo de FVC (VC+VRI+VRE)= 80% de FVC
VOLMENES PULMONARES: MVV<50%, Indice VR/TLC>128%
DLCO: estado del parnquima y membrana A-C (capacidad de lavar CO2 y Oxigenar)
GASES ARTERIALES :
PaO2< 65mmHg y PaCo2> 45mmHg se asocian a un mayor riesgo
FEV1 ppo(%) = buena correlacin con morbilidad y mortalidad
FEV1 y/o DLCO 60% del predicho obligan a ampliar la informacin
Espirometra:
Peter Slinger en preorerative evaluation 2010
2) Pruebas unilaterales:
Intentan averiguar el % de parnquima funcionante post-ciruga
GAMMAGRAFA DE PERFUSIN (Q)
ECOTE + OCLUSIN ARTERIA PULMONAR (poco utilizada)
La Q (% Tc
99
), permite calcular el FEV
1
ppo y DLCOppo
El % de FEV
1
ppo y DLCOppo calculado por segmentos es ms predictivo
FEV
1
ppo = FEV
1
x (1- (nseg a resecar/ nseg pulmonares))
FEV
1
ppo = FEV
1
x % perfusin pulmn afectado x (nseg a resecar/ nseg pulmonares (%))
Nsegmentos pulmonares = 10 (3,2,5) dcho y 9 (5,4) izq = 19 segmentos
Pruebas especficas
Lewis y cols.:
- neumonectoma en pacientes con FEV1ppo <40% : No HTP; RVEF y del CO
Pruebas especficas para estudiar la tolerancia a la reseccin
Gran discusin en la literatura sobre cual tiene mayor capacidad predictiva
PUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS Y ESTADO DEL PARNQUIMA PULMONAR
Conclusin:
FEV1ppo y DLCOppo en %
Doble producto = % FEV1ppo x %DLCOppo
Calculo:
% FEV1pred postoperatorio (ppo) = FEV1pred
x (1-(N de segmentos a resecar/19)
RESERVA CARDIOPULMONAR
Diversos Algoritmos de actuacin e indicacin de Pruebas de Esfuerzo
3) Pruebas de esfuerzo:
Reserva cardiopulmonar y VO2
Se indican si FEV
1
ppo y/o DLCO ppo 40%
Cycle ergometer exercise: - VO
2
> 15ml/kg/min (Walsh y cols)
- PaO
2
no vara ( Ribas y Cols)
No complicaciones
Stair climbing: >3 pisos. Sin problemas
Equivale a FEV1 de 1700 ml y VO2 > 15 ml/kg/min
6-min walk: >660 m / SpO
2
< 4%. No complicaciones
Caminar 500m en un minuto equivale a un consumo de O2 de 15ml/kg/min
Pruebas especficas
.
%FEV
1
post BD ppo y
DLCOppo
40%
Neumonectoma
Lobectoma
<40%
P. esfuerzo con GSA
VO2>15ml/kl/min
DIAGRAMA PRUEBAS ESPECFICAS EN EL HCP
Espirometra+volmenes +DLCO+gasometra
FEV
1
y DLCO 60% pred FEV
1
y/o DLCO <60% pred
Ciruga Gammagrafa perfusin
PaO
2
Riesgo elevado
Control postoperatorio UCI
Extubacin en quirfano
Riesgo muy elevado
Reseccin mnima (atpica?)
Extubacin diferida UCI ??
PaO
2
= o
Eur Respir J 2009: 34: 17-41
Conferencia de Dr Slinger sobre valoracin preoperatoria
Conferencia de Dr Slinger sobre valoracin preoperatoria
Capacidad funcional segn
Consumo metablico: METS
1 MET
Autosuficiente?
Camina 1-2 manzana 4-5Km/h
4 METs
Tareas de casa
Sube 1 piso o ligera pendiente
Camina 4-6Km/h
Corre distancia corta
Puede fregar y mover muebles
Actividad: Bailar, golf, tenis ?
10 METs
Deportes intensos:
(natacin, tenis futbol.)
Visita Preoperatoria
Consulta preanestsica: Permite valorar con antelacin
Pacientes con edad > a 65 aos
Con patologa asociada importante:
Cardiopata; Enf. Sistmica grave; Enf. limitante
PFRppo : FEV1 y/o DLCO < 60%; o neumonectoma
1.- PaO
2
< 60 mmHg y PaCO
2
> 45 mmHg
2.- FFV
1
< 40% 2 litros y DLCO < 40%
3.- PAPm > 35 mmHg ?
4.- VO
2
< 12 ml/kg/min.
Son de mal pronstico:
Tratamiento preoperatorio
- Dejar de fumar
- Optimizar el tratamiento farmacolgico
- Tratar cualquier infeccin pulmonar subyacente
- Buena hidratacin y nutricin
- Fisioterapia respiratoria
- Ejercicio fsico moderado
LA FALTA DE PREPARACIN PREOPERATORIA:
1.- Hiperreactividad bronquial
2.- Deterioro intraoperatorio en pacientes con patologa
respiratoria asociada
Mala tolerancia a la ventilacin selectiva
Aumento de las alteraciones hemodinmicas
NORMAS PREOPERATORIAS en en Hospital Clnic:
Al ingresar: Atrovent + Ventolin 4 inh/8hs
Pulmicort 2inh/12hs
Triflow 5min/4hs
Omeprazol 20 mg/24hs vo a las 20hs
HBPM (Innohep 0,35cc)/24hs sc a las 20hs
Diazepam 10mg/vo a las 20.00 h y 10mg/sl a las 6.00h
Enjuagues bucales con Oraldine
EMLA en ambas muecas
Gafas nasales si IR, EPOC o FEV1 < 40%
Que sucede durante la ciruga?
El intraoperatorio:
- Es una situacin aguda
- Posible fallo cardio-respiratorio en pacientes de riesgo
IPPV + DL + OLV shunt, hipoxemia, P intratorcica, CO
Cambios Fisiopatolgicos de la Relacin
V/Q durante la Ventilacin Unipulmonar
La anestesia general
El decbito lateral
La ventilacin selectiva
Shunt
D (A-a)O
2
HIPOXEMIA
Fisiopatologa de la relacin V/Q
PERFUSIN:
Se rige por leyes gravedad
Aumenta hacia bases
VENTILACIN:
P alveolar = k
P interpleural (-) hacia bases
P transpulmonar (PA-PPL) > bases
Mas perfusin Ventilacin mas eficaz
Cambios fisiopatolgicos en decbito lateral:
Paciente despierto
- PA-PPL: variacin de presin pleural por gravedad (- negativa en bases)
- curvatura diafragmtica favorable
La relacin V/Q no se altera
Mayor perfusin en pulmn declive
Ventilacin alveolar ms eficaz en pulmn declive o inferior:
Mayor perfusin en declive
Mejor ventilacin en superior
Se acenta con los efectos de
colocacin y apertura del trax
Alteracin del cociente V/Q: ! Disminuye
Cambios fisiopatolgicos en decbito lateral: anestesia general
CRF en el paciente anestesiado + relajacin del diafragma
de la presin del mediastino y masa abdominal
Cambios fisiopatolgicos durante la ventilacin unipulmonar
Efectos de la VPH sobre la perfusin
PERFUSIN: (shunt)
Superior en declive
Proclive: atelectsico y perfundido
VPH: deriva 50% del flujo
VENTILACIN: (unipulmonar)
Peso de pulmn colapsado+ mediastino
la CRF+compliance
Presin via area y vasos pulmonares
atelectasias y flujo a pulmn colapsado
Tratamiento de la Hipoxemia Secundaria a
la Ventilacin Selectiva
Hipoxemia: PaO
2
< 70 mmHg y SpO
2
< 90%
1.- Aumentar FiO
2
2.- PEEP en pulmn ventilado*
3.- Maniobras de reclutamiento
4.-O
2
en pulmn colapsado:CPAP / HFJV
5.- Descartar malposicin sonda de doble luz
6.- Descartar anemia y/o alteraciones cardacas
7.- Ventilar ambos pulmones
Tratamiento de la hipoxemia durante OLV: otros
CPAP en pulmn colapsado
- Aspirar secreciones
- Insuflacin intermitente del pulmn colapsado (pre-condicionamiento hipxico)
- Clampaje precoz de la arteria pulmonar durante las neumonectomas.
- Insuflacin con flujo de O2 los lbulos inferiores al resecado
Sistema para CPAP
Accin de PEEP y CEPAP para tratamiento de la hipoxemia en OLV
Bolsa de CPAP
Univent
Tratamiento de la hipoxemia durante OLV: CPAP en pulmn colapsado
Ventilacin bilateral
DL y ventilacin unipulmonar
CPAP en colapsado por hipoxemia
Indicaciones absolutas y relativas de ventilacin selectiva
1) Aislamiento entre pulmones
2) Solucin de continuidad en la
va area (fstula, ciruga T-B)
3) Bulla gigante
4) Colapso absoluto (VTS)
5) Proteinosis alveolar con lavados
6) Facilitar la ciruga
Las indicaciones relativas son practicamente inexistentes
Ventilacin selectiva: Tcnicas de intubacin bronquial
1. Tubos de doble luz
2. Tubos endobronquiales de una luz
3. Bloqueadores bronquiales
Tcnicas de intubacin bronquial
Imagen con FBS de tubo endobronquial dcho Imagen con FBS de bloqueador bronquial
Fibrobroncoscopio
Tubo de Carlens
Tubo de Robert Shaw
Bloqueador bronquial:
Univent
Imagen endoscpica de posicin en carina y comprobacin
con FBS de tubo endobronquial dcho
Imagen endoscpica de bloqueo bronquial con sonda de Fogarty
Tubo endobronquial de Carlens (con espoln) y
Robert ShawIzq. Y Dcho
Evolucin de tubos endobronquiales
de doble luz y bloqeadores bronquiales
Carlens RobertsShaw Izdo RobertsShaw Dcho
Tubos de doble luz (Carlens y RobertsShaw)
izquierdo derecho
Tubos de doble luz (RobertsShaw)
derecho
izquierdo
Ventajas de lo tubos de Robert Shaw
VENTAJAS:
- Acceso a ambos pulmones:
Manipulacin independiente
Ventilacin diferencial
- Bronquio principal libre:
No interferencias con ciruga
- Mejor colapso pulmonar
- Impide la contaminacin entre pulmones
INCONVENIENTES:
- Malposiciones (30%)
- No existe un tubo derecho ideal
- No adaptacin a variaciones anatmicas
- Mayor resistencia y ms presin pico
- Complicado si intubacin dficil
- Cambio tubo si paciente intubado en postop.
- Mayor n de lesiones (0.5-2%)
Consideraciones varias:
1. VentilacinSELECTIVA
2. Consondasdedobleluz(RobertShaw)yBloqueadoresB
Comprobacin obligada con FBS en DS y DL (48% vs 25%)
El fibrobroncoscopio se considera un instrumento prioritario e imprescidible
dentro del utillaje necesario para ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA.
De :Anesthesia for thoracic surgery Jonathan L. Benumof
A tener en cuenta:
Dimetro 3.5mm
Elevado coste
No olvidar la clnica:
-movimientos del hemitrax ventilado
-no salida de aire por el canal bloqueado
-revisin de la mecnica ventilatoria
-auscultacin
Ventilacin SELECTIVA
Con bloqueadores bronquiales
-Emplea tubos O-T convencionales
-Incorpora un adaptador multipuerto
-Avanza unida al FBS por una gua lazo
-Canal interno de 1.4mm
-til en pacientes intubados
-Si intubacin dificil (nasal)
-Si alterciones anatmicas
-Exclusin lobar selectiva y mltiple
1- Arndt
2- Cohen
3- Coopdech
-Baln de alta presin
-Rigidez si gua (FBS)
-Migraciones intraoperatorias
-No acceso a pulmn bloqueado
no aspiracin (mal colapso)
no ventilacin (CPAP)
-til en C. Pedritica
Sonda de Fogarty
Bloqueadores bronquiales
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Bloqueadores bronquiales
Univent
Arndt
Cohen
Bloqueadores bronquiales
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Bloqueadores bronquiales Bilaterales
Ejemplos de malposiciones en los tubos de doble luz
Herniacin del manguito bronquial
Movilizacin segn la posicin de la cabeza Exceso y defecto de introduccin
Monitorizacin en ciruga torcica:
BSICA
Va perifrica (16 G)
PA no invasiva
ECG, SpO
2
y ETCO
2
Parmetros ventilatorios
Curvas de espirometria
Reseccin
y/o Riesgo
Dos vas perifricas
PA invasiva
Catter PVC
Swan-Ganz? (CO, SvO2)
PICCO, Vigileo, Lidcco
Sondaje vesical
Electrocardiograma
Presin arterial
Curvas flujo
Pulsioximetra
Capnografa
Bucle presin/volumen; Ppico; Pplat; PEEP; Relacin I:E,
VC ins/esp; VM ins/esp; Compliancia; Control de fugas
Monitorizacin General
Monitorizacin Especfica
Index biespectral
Saturacin cerebral O2
P CO2 cutnea
Ecocardiografa transesofgica
Posicin y monitorizacin durante la ciruga
DL protecciones / Relajacin muscular
Parmetros respiratorios / PA cruenta
1.- Frmacos de duracin corta
2.- En perfusin continua
3.- Que no inhiban el mecanismo de vasoconstriccin pulmonar
hipxica (VPH)
Tcnica Anestsica
TIVA: Propofol TCI; fentanilo y/o remifentanilo; rocuronio y/o cisatracurio
Inhalatoria: halogenados- sevofluorane*. No usar N
2
O
VPH : mecanismo de autorregulacin que se desencadena frente a la
hipoxia alveolar desviando el flujo hacia zonas bien ventiladas
( shunt y reduce la hipoxemia; muy importante durante la OLV)
Tcnica de Ventilacin
1.- Ventilacin SELECTIVA
2.- Con sondas de doble luz (Robert Shaw)
Modo: IPPV (Volumen control vs Presin control)
Bilateral: VT= 6-8 ml/kg
-1
, Fr =10-12x, FiO2=0.5-0.7, PEEP +5cm H
2
O
Selectiva: VENTILACIN PROTECTIVA
Pplat < 25cm/H
2
O, VT 20% (3-4 ml/kg
-1
), Fr 20%,
FiO
2
=0.7, PEEP segn compliance
Accesoaambospulmones:
Manipulacinindependiente
Ventilacindiferencial
Comprobacin clnica + FBS en DS y DL
Tcnicas anestsicas
1. Anestesia general y ventilacin mecnica
- toracotomas y esternotomas
- videotoracoscopias y mediastinoscopias
- ciruga trqueal
2. Sedacin profunda y ventilacin espontnea o VMNI o ventilacin jet
- talcajes pleurales
- fibrobroncoscopia rgida
- cirugia traqueal
3. Anestesia peridural
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Respirar profundamente
Eliminar las secreciones
Tolerar la fisioterapia
control exquisito de la analgesia en el postoperatorio
ANALGSIA POSTOPERATORIA:
- Las tcnicas se adaptan al tipo de IQ
- La calidad de la analgesia debe ser excelente
- Los procedimientos se realizan antes de la ciruga
- Si PCA, la infusin se inicia durante el procedimiento
- Se asocia siempre un AINE de forma pautada/8h y paracetamol de rescate
- Cuando se retiran los catteres el AINE se alterna con metadona subcutnea
Peridural torcica de T7 a T10: anestsico local ms mrfico
Tcnica de colocacin c.peridural
en sedestacin o en DL
Ropivacana 0,15%+ fentanilo 2,2/ml
En sistema PCA:
Velocidad de perfusin: 4-6 ml /h
Bolus a demanda: 2-4ml
Mximo 2-3 bolus/hora
Tiempo de cierre 20 minutos
Tcnicas de analgesia postoperatoria
Ciruga abierta. Videotoracoscopias o contraindicacin catter peridural
Tcnica de colocacin de
catter paravertebral
Ropivacana 0,15%+ fentanilo 2,2/ml
En sistema PCA:
Velocidad de perfusin: 8-10 ml /h
Bolus a demanda: 2-4ml
Mximo 2-3 bolus/hora
Tiempo de cierre 20 minutos
Analgesia paravertebral (T5-T10)
Aporta ventajas e igual analgesia
Colocacin con Echo
Colocacin desde el campo Q
Tcnicas de analgesia postoperatoria
Bloqueo intercostal PUNCIN NICA (T5-T7)
Tcnica de realizacin de
un bloqueo intercostal
Bupivacaina 0,5 0,25 %, con adrenalina
Con o sinAlfentanilo 1mg
Volumen de 20 ml
Imagen radiolgica de distribucin
anestsico con contraste
Tcnicas de analgesia postoperatoria
Para ciruga por videotoracoscopia
Tcnicas de analgesia postoperatoria
Analgesia endovenosa:
Analgesia multimodal ( Elastmeras)
AINEs e.v. (ketorolaco 30 mg /8h ev, desketoprofeno 50mg /8h, metamizol 2gr/8h)
Paracetamol 1g/8h ev
Mrficos en PCA (Patient Controlled Analgesia): Morfina
Dilucin: 1mg/ml)
Velocidad de perfusin: 1 ml/ h
Bolus: 0,5 ml, mximo 2 bolus/h
Tiempo de cierre 30 minutos
Metadona 4-5 mg/8h sc
Tcnicas de analgesia postoperatoria
Postoperatorio:
Deben miniminizarse las complicaciones:
1.- Semisentado
2.- Espirometra incentivada
3.- Analgesia eficaz
4.- Deambulacin precoz
Tratamiento Postoperatorio: objetivo
Sueroterapia: Reposicin estricta de prdidas
(glucosado 10% (500/12h) y PPL o Plasmalite (500/12H)
Oxigenoterapia
Humidificar y fluidificar secreciones
Broncodilatadores
Estimular la respiracin profunda y la tos
Cambios posturales, semisedestacin
Fisioterapia y espirometra incentiva (Triflow)
Analgesia (esplndida)
Antibiticos
HBPM
Mantener su tratamiento de base
Minimizar las complicaciones
Analgesia eficaz y Deambulacin precoz
Ciruga de reconstruccin traqueal y traqueobronquial
Ventilacin jet a alta frecuencia
Oxigenacin apneica
Anestesia peridural cervical
Cirugia torcica con oxigenacin/circulacin extracorprea
Tcnicas anestsicas especiales
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
La anestesiologia es una especialidad muy joven
pues hasta bien entrado el siglo XVIII,
no se le consider como especialidad mdica
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Anestesia para reconstruccin traqueal
Traquea cervical
Alfille P. Anesthesia for tracheal surgery. En: H. Grillo (ed). Surgery of the trachea and bronchi. 2004.
1- IOT normal inicio ciruga:
tubo pequeo
pre-estenosis
2- Retirada tubo: IPPV distal, jet distal
3- IOT post-sutura traquea:
IOT normal
IOT con fibrobroncoscopio
Intubacin con gua desde el campo
B.- Retirar tubo y ventilar con:
1- IPPV a travs tubo normal desde el campo
2- Ventilacin jet con catter desde campo
3- Oxigenacin apneica
C.- Introducir tubo
A.- Tubo n pequeo
Traquea intratorcica
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Anestesia para reconstruccin traqueal
A- tubo traqueal anillado
extra-largo
B- siempre bronquio izquierdo
C- ventilacin intermitente:
ventilacin jet
oxigenacin apneica
D- para finalizar anastomosis:
avanzar tubo traqueal
B
C
D
A
Carinoplastias
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Alfille P. Anesthesia for tracheal surgery, 2004
Anestesia para reconstruccin traqueal
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Ventilacin jet a alta frecuencia
- Cirugia traqueobronquial
- Fibrobroncoscopia rgida y lser traqueal
Manujet
Acutronic: aparato de ventilacin jet automtico
Respirador jet a alta frecuencia
Manujet
Acutronic
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Oxigenacin apneica
Frumin J m. Apneic oxygenation in man. Anesthesiology. 1959;20:789-798.
McClish A. High-flow ventilation during major tracheobronchial reconstructation. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1985; 89:508-512.
Zander R. Clinical use of oxygen stores: preoxygenation and apneic oxygenation. Adv
Exp Med Biol. 1992; 317: 413-420.
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Oxigenacin apneica
Hiperoxigenacin e hiperventilacin con O
2
al 100% durante 10 minutos antes de
la apertura traqueobronquial.
Retirada del TDL a trquea proximal.
Introduccin de una cnula con un flujo de O2 de 8-10 litros/min en la trquea distal.
Re-introduccin del tubo traqueal y reinici VM al final de la reconstruccin.
7,51
7,28
7,2
7,12
7,05
7,35
6,8
6,9
7
7,1
7,2
7,3
7,4
7,5
7,6
pre
apnea
15 min
apnea
30 min
apnea
45 min
apnea
60 min
apnea
post
apnea
pH
29,2
56,6
70,1
84,6
105
43,7
462
298
231
149
117
214
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
pre
apnea
15 min
apnea
30 min
apnea
45 min
apnea
60 min
apnea
post
apnea
pCO2
pO2
14 pacientes entre 2005-2006
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Anestesia peridural cervical
Reconstruccin de traquea cervical
- Colocacin catter peridural C7-D1
- Ropivacaina 0,5% fraccionada hasta 10 ml
- Sedacin con remifentanilo 0,10-0,15 mcg/kg/min
- O2 nasal 3 l/min
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Anestesia peridural cervical ms mascarilla larngea
Reconstruccin de traquea cervical/torcica
- Colocacin catter peridural C7-D1
- Ropivacaina 0,5% fraccionada hasta 10 ml
- Sedacin con remifentanilo 0,10-0,15 mcg/kg/min
- Sedacin profunda con propofol TCI
- Colocacin de mascarilla larngea
- Ventilacin mecnica en espontnea o en PA
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Tcnicas de anestsicas especiales
Ciruga torcica con circulacin y/o oxigenacin extracorprea
Reseccin carinal
+ neumonectoma D
Reseccin metstasis
local post-neumonectoma
Tipos de carinoplastias
Oxigenacin extracorporea
Ciruga vascular pulmonar
Trasplante pulmonar
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
Ciruga torcica con circulacin y/o oxigenacin extracorprea
Circulacin extracorprea total
Pulmn bioartificial
Asistencia circulatoria parcial y oxigenacin
EMPIEMA Y FSTULA BRONCOPLEURAL
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
ETIOLOGA: TBC, bulla, neumonas, tumoraciones,
resecciones (fallo de sutura)
DIAGNSTICO: disnea, sepsis, derrame, enfisema, fugas areas
CLNICA: mal estado gral. (spticos)
MONITORIZACIN: adecuada a ciruga y paciente
INTUBACIN:
EMPIEMA Y FSTULA BRONCOPLEURAL
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
para introducir el TDL/ BB
aislar la fistula adecuadamente
para confirmar la posicin
bajo anestesia general
ventilacin espontnea
paciente sentado
SELECTIVA: evitar contaminacin
evitar las fugas excesivas
CON FBS:
VENTILACIN: convencional
diferencial (HFJ V)
Los ms frecuentes: bocio, timoma, linfoma...
Los T. de mediastino anterior pueden crear Sndrome de VCS
Manifestaciones: S.neurolgica (miastenia)
Compresiones (trquea, vasos, miocardio)
Preoperatorio: Hta clnica y exploracin.
Si SVCS: cianosis en esclavina
edema facial
disnea
Importante Revisar Rx torax
Tratamiento preoperatorio
:
:
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
TUMORES MEDIASTNICOS
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
TUMORES MEDIASTNICOS
CONSIDERACIONES ANESTSICAS:
Monitorizacin (VCS): Sentado, despierto
Radial dcha, PVC y vias en EEII
Intubacin: Despierto/ sedacin sin relajacin
!Dificil! Edema de glotis y orofaringe
FBS preparado
Especial: Circulacin enlentecida, edema cerebral.
POSTOPERATORIO: (VCS) !Tormentoso!
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
MEDIASTINOSCOPIA
CARACTER DIAGNSTICO: Estadiaje tumoral
Anat. Patolgica
MONITORIZACIN: Segn patologa asociada (SVCS)*
INTUBACIN: TOT anillado
COMPLICACIONES:-Raras: Compresiones de vasos y va area
-Graves: si hemorragia Toracotoma y/o
esternotoma
(Vas en EEII)
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
BULLECTOMIA
1) CIRUGA DE LA BULLA
En pacientes enfisematosos
No debe confundirse con la C. de Reduccin de Volumen
Destaca un postoperatorio muy tormentoso.
2) TRATAMIENTO DEL NEUMOTORAX
Si primer episodio VTS OLV desde inicio
Si recidiva TORACOTOMA
Pleurectoma + Abrasin pleural
peridural
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
RESECCIONES DE ESFAGO (NEOPLASIAS)
PACIENTES: Spticos Boncoaspiraciones
Neumonas recurrentes
Caquexia Desnutricin
Falta de musculatura
PREOPERATORIO: Mejorar su status fsico
Nutricin parenteral
Trat. de las infecciones
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
RESECCIONES DE ESFAGO (NEOPLASIAS)
CIRUGA: LAPAROTOMA + TORACOTOMA
(35%) CRF (60%)
Mortalidad elevada en postoperatorio
MONITORIZACIN: COMPLETA, SNG*
INTRAOPERATORIO: Hiptensin, arritmias, lesin traqueal...
ANALGESIA: MUY CUIDADOSA (peridural/PCA)
CIRUGA TORCICA Y ANESTESIA:POSTOPERATORIO
NO COMPLICADO: REANIMACIN E INTERMEDIOS
VIGILANCIA DE:
RECUPERACIN DE LA CONSCIENCIA
FUNCIN RESPIRATORIA
CONTROL CARDIOVASCULAR
CONTROL DE DRENAJES
CONTROL DE LA ANALGESIA
APARICIN DE COMPLICACIONES
NO COMPLICADO: REANIMACIN E INTERMEDIOS
RECUPERACIN DE LA CONSCIENCIA
Colaboracin, fisioterapia precz e intensa
Estimular ventilacin ts y expectoracin
FUNCIN RESPIRATORIA
Aporte de O2 (VK) + broncodilatadores (cazoleta)
Movilizacin del torax + sentado
Monitorizacin de gases y SpO2
Rx torax
NO COMPLICADO: REANIMACIN E INTERMEDIOS
CONTROL CARDIOVASCULAR
ECG, PVC (volemia), evitar sobrecarga hdrica (1,5-2l/da)
Control de diuresis
Mantener Hb 10g/dl (reponer con concentrado de hematies)
CONTROL DE DRENAJES
Compensadores sin aspiracin en neumonectomas
Dos drenajes en aspiracin contnua (-20cm) si resecciones
Prdidas inferiores a 100 ml/ da
CIRUGA TORCICA Y ANESTESIA:POSTOPERATORIO
REANIMACIN E INTERMEDIOS
APARICIN DE COMPLICACIONES
HEMODINMICAS
RESPIRATORIAS
OTRAS
CIRUGA TORCICA Y POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES:
HEMODINMICAS
HEMORRAGIA: masiva (1000cc)(mortalidad 23%) ,o
superior a 100ml/h las 4-5 primeras horas
Diagnostico control de drenajes y hematocrito de estos.
- signos de hipovolemia
- hemitorax a tensin
Etiologa - fallo en la sutura de los vasos
sangrado de pared, intercostales o bronquiales
CIRUGA TORCICA Y POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES:
RESPIRATORIAS
FALLO RESPIRATORIO Trabajo respiratorio
PaCO2
Frecuencia respiratoria
CRF (50%)
Lecho vascular:fatiga
+resistencia
-superficie
ATELECTASIA/NEUMONIA S.febril
Sepsis
CIRUGA TORCICA Y POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES:
RESPIRATORIAS
COLAPSO U OBSTRUCCIN BRONQUIAL
ROTURA BRONQUIAL
Dehiscencia o fallo de sutura (Agudo)
Fstula broncopleural (fallo por inflamacin)(Torpido)
NEUMOTORAX
Barotrauma, obstruccin de drenajes ,enfisema
(clnica de taponamiento)
(revisar drenajes o colocar otro)
CIRUGA TORCICA Y POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES:
CARDIOVASCULARES
ARRITMIAS: En 20-30%; de todo tipo (ACxFA)*
Etiologa - manipulacin del corazn y tracciones.
estimulacin simptica por dolor
hipoxemia/hipo o hipercapnia
aumento de las RVP con distensin del corazn dcho
Tratamiento - cardioversin, amiodarona/digital..
CIRUGA TORCICA Y POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES:
CARDIOVASCULARES
FALLO CARDACO:
Derecho- Aumento pre y postcarga
Izquierdo- Isquemia y/o infarto
estimulacin simptica por dolor
Sndrome de compresn de vena cava- teratoma..
Luxacin del corazn-a travs del pericardio
al movilizar neumonectomizados
mortalidad del 50%
flujo
RVP
PVC
COMPLICACIONES:
HERNIACIN / LUXACIN POSTNEUMONECTOMA
Tos
Gravedad
si DL e inf.
Aumento de presin
en pulmn
A nivel atrioventricular
A nivel de miocardio
Estrangulamiento
IZQ.
Presin negativa
(aspiracin)
a travs de toracotonia
V. cava superior
V. cava inferior
Tranquea
Bronquio principal
Obstruccin y distorsin
DCHA.
*
SI INTRAPERICRDICA, MORTALIDAD 50%, ECG: ISQUEMIA+ARRITMIAS CON MOVILIZACIN
EMPIEMA Y FSTULA BRONCOPLLEURAL
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
ETIOLOGA: TBC, bulla, neumonas, tumoraciones,
resecciones (fallo de sutura)
DIAGNSTICO: disnea, sepsis, derrame, enfisema,
fugas areas
CLNICA: mal estado gral. (spticos)
MONITORIZACIN: adecuada a ciruga y paciente
INTUBACIN:
EMPIEMA Y FSTULA BRONCOPLEURAL
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
para introducir el TDL/ BB
aislar la fistula adecuadamente
para confirmar la posicin
bajo anestesia general
ventilacin espontnea
paciente sentado
SELECTIVA: evitar contaminacin
evitar las fugas excesivas
CON FBS:
VENTILACIN: convencional
diferencial (HFJV)
Los ms frecuentes: bocio, timoma, linfoma...
Los T. de mediastino anterior pueden crear SD de VCS
Manifestaciones: S.neurolgica (miastenia)
Compresiones (trquea, vasos, miocardio)
Preoperatorio: Hta clnica y exploracin.
Si SVCS: cianosis en esclavina
edema facial
disnea
Importante Revisar Rx torax
Tratamiento preoperatorio
:
:
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
TUMORES MEDIASTNICOS
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
TUMORES MEDIASTNICOS
CONSIDERACIONES ANESTSICAS:
Monitorizacin (VCS): Sentado, despierto
Radial dcha, PVC y vias en EEII
Intubacin: Despierto/ sedacin sin relajacin
!Dificil! Edema de glotis y orofaringe
FBS preparado
Especial: Circulacin enlentecida, edema cerebral.
POSTOPERATORIO: (VCS) !Tormentoso!
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
RESECCIONES DE ESFAGO (NEOPLASIAS)
PACIENTES: Spticos Boncoaspiraciones
Neumonas recurrentes
Caquexia Desnutricin
Falta de musculatura
PREOPERATORIO: Mejorar su status fsico
Nutricin parenteral
Trat. de las infecciones
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
RESECCIONES DE ESFAGO (NEOPLASIAS)
CIRUGA: LAPAROTOMA + TORACOTOMA
(35%) CRF (60%)
Mortalidad elevada en postoperatorio
MONITORIZACIN: COMPLETA, SNG*
INTRAOPERATORIO: Hiptensin, arritmias, lesin traqueal...
ANALGESIA: MUY CUIDADOSA (peridural/PCA)
PROCEDIMIENTOS CIRUGA TORCICA
MEDIASTINOSCOPIA
CARACTER DIAGNSTICO: Estadiaje tumoral
Anat. Patolgica
MONITORIZACIN: Segn patologa asociada (SVCS)*
INTUBACIN: TOT anillado
COMPLICACIONES:
-Raras: Compresiones de vasos y va area
-Graves: si hemorragia Toracotoma y/o esternotoma)
CIRUGA TORCICA Y ANESTESIA
BULLECTOMIA
1) CIRUGA DE LA BULLA
En pacientes enfisematosos
No debe confundirse con la C. de Reduccin de Volumen
Destaca un postoperatorio muy tormentoso.
2) TRATAMIENTO DEL NEUMOTORAX
Si primer episodio VTS OLV desde inicio
Si recidiva TORACOTOMA
Pleurectoma + Abrasin pleural
peridural
CIRUGA TORCICA Y ANESTESIA
CIRUGA DE LA TRQUEA
EL ANESTESILOGO Y EL CIRUJANO COMPARTEN EL MISMO
CAMPO.
MONITORIZACIN STANDARD
FBS: MUESTRA LA LOCALIZACIN Y EXTENSIN DE LA
LESION
CALCULA EL TAMAO DEL TUBO OROTRAQUEAL
COMPRUEBA LA CORRECTA COLOCACIN
HFJV: NO INTERFIERE
NO INTERRUMPE LA VENTILACIN
IMPIDE LA ENTRADA DE SANGRE
EVITA EL COLAPSO POR LA AUTOPEEP
PRE CIRUGA: REEVALUACIN DE LA LESIN
CALCULAR EL CALIBRE DEL TUBO ( DLT )
INTUBACIN: COLOCACIN DELDLT, O DEL BB
GARANTIZAR LA CORRECTA POSICIN
PEROPERATORIO: COMPROBAR QUE NO MODIFICACIONES
CORREGIRLAS SI APARECEN
POSTOPERATORIO: COMPROBAR SUTURA, SANGRADO, TRAT. DE
ATELECTASIAS, LESIONES POR DLT
FIBROBRONCOSCOPIA Y CIRUGA DE RESECCIN PULMONAR
MONITORIZACIN Y FIBROBRONCOSCOPIA
BR + FOTORRESECCIN LASER
MONITORIZACIN: ADECUADA Y BAJO ANESTESIA GENERAL
VENTILACIN: ESPONTANEA ( DE ELECCIN)
FIBROBONCOSCOPIA :
SOPORTE A LA BRONCOSCOPIA RGIDA (BR).
EXTRACCIN DE DETRITUS Y SANGRE TRAS BR
VIGILAR: EFECTO PEEP, BAROTRAUMA, ASPIRACIN
UN DESCANSO MERECIDO !
Tcnicas Anestesiolgicas en Ciruga Torcica
1. Anestesia y funcin pulmonar
2. Cirugia torcica y funcin pulmonar
2. Cambios fisiopatolgicos del decbito lateral
3. Fisiopatologa de la ventilacin unipulmonar
4. Tcnicas de intubacin bronquial
5. Monitorizacin intraoperatoria
6. Tcnicas anestsicas
7. Tcnicas de analgesia postoperatoria
8. Tcnicas anestsicas especiales
CIRUGA TORCICA Y ANESTESIA
TRATAMIENTO PREOPERATORIO INMEDIATO:
Conseguir las mejores condiciones posibles
Ansiolticos o no segn el estado general
Hablar con el paciente
Si PHT o insuf. Respiratoria : O2 como premedicacin
Ventilacin Selectiva
Condiciones:
1.- FiO
2
= 0.7-0.8
2.- Disminuir VT 3-4 ml/kg
3.- Aumentar FR = 20% (14-16X)
4.- PEEP ajustada a P plat y compliance
4.- P plat< 25cm/H2O
5.- Hipercapnia permisiva
Se recomienda:
1.- Gasometras frecuentes
2.- Tratamiento precoz y agresivo de las
alteraciones hemodinmicas