APLICACIN CLNICA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

La falla renal aguda o insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro sbito de la
funcin renal con elevacin persistente del nitrgeno ureico y la creatinina en
sangre, potencialmente reversible y que conlleva la alteracin de la homeostasis
de agua y electrolitos. Se caracteriza por un incremento de 0,5 mg/ dL (o de 50%)
sobre el valor basal de la creatinina srica. Tambin se la define como la
disminucin del 50% en la depuracin (aclaramiento) de creatinina o como una
disminucin aguda en la funcin renal que requiere dilisis
CLASIFICACIN
Se clasifica en:
1. Prerrenal, cuando se compromete la per- fusin sangunea del rin.
2. Renal o parenquimatosa, cuando existe lesin orgnica de las estructuras
renales.
3. Post-renal u obstructiva, cuando hay obstruccin de las vas urinarias a
cualquier nivel.
Esta clasificacin permite al mdico corregir el factor desencadenante
diferenciando la lesin parenquimatosa de las otras causas.
De acuerdo al volumen urinario se clasifica tambin en:
Oligrica, cuando existe diuresis menor de 500 mL en 24 horas 5 a 10
mL/min.
No oligrica, cuando los volmenes urinarios son mayores.
La falla no oligrica tiene menor mortalidad y mayor probabilidad de ser reversible.
EPIDEMIOLOGA
Las estadsticas mundiales reportan alrededor de 200 casos de falla renal aguda
por milln de habitantes por ao, siendo la necrosis tubular aguda (NTA) con 45%
la forma clnica ms frecuente, seguida por la falla renal de tipo prerrenal (21%), la
agudizacin de la falla renal crnica y la uropata obstructiva con 13% y 10%
respectivamente; en nuestro medio se han reportado 55%-60% para la falla
prerrenal, 35%-40 % para la NTA y menos de 5% para las causas obstructivas.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL
Prerrenal:
Disminucin del volumen efectivo del liqui- do extracelular (LEC):
secundario a prdi- das de volumen, hemorragia, vmito, dia- rrea,
quemaduras, diurticos.
Redistribucin del lquido extracelular (tercer espacio): peritonitis, pancreatitis,
sndrome nefrtico, obstruccin intestinal, hepatopata.
Disminucin del gasto cardaco: shock cardiognico, valvulopatas, miocarditis,
infarto de miocardio, falla cardiaca congestiva, embolismo pulmonar masivo,
taponamiento cardaco.
Vasodilatacion perifrica: sepsis, hipoxemia, antihipertensivos, hipercapnia
severa, shock anafilctico.
Vasoconstriccin renal: inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, agonistas
alfa adrenrgicos, sndrome hepatorrenal, hipercalcemia.
Vasodilatacin de la arteriola eferente: inhi- bidores de la enzima convertidora de
angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina.
Parenquimatosa:
Necrosis tubular aguda isqumica por sepsis o persistencia de las causas
prerrenales.
Por hemoglobina, malaria, hemlisis mecnica como ocurre con las prtesis
mecnicas, transfusiones incompatibles, hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Nefritis tbulointersticial aguda (NTIA).
Glomrulonefritis aguda (GNA) postinfecciosa, postestreptocccica o
postestafilocccica, lupus eritematoso sistmico, glomerulonefritis mesangial
por inmunoglobulina A (IgA), glomrulonefritis por anticuerpos antimembrana
basal glomerular.
Necrosis cortical, como ocurre en el aborto sptico, abruptio placentae y
coagulacin intravascular diseminada (CID).
Oclusin vascular por trombo o mbolo bilateral de arterias renales, vasculitis,
sndrome hemoltico urmico, prpura tromboltica trombocitopnica,
esclerodermia, sndrome antifosfolpido.
Obstructiva:
Obstruccin ureteral por ureterocele, vlvulas uretrales, vejiga neurognica,
hipertrofia prosttica benigna, litiasis, ligadura ureteral accidental.
De origen infeccioso como cistitis bacteriana, tuberculosis, aspergilosis,
esquistosomiasis, candidiasis, actinomicosis.
Por fibrosis retroperitoneales asociadas con aneurisma artico, traumatismo,
radiacin, o inducidas por frmacos (cido aminocaproico, ergotamina,
sulfamidas).
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la elevacin de nitrgeno ureico (BUN) y la creatinina en un
paciente con factores de riesgo. El aumento de la creatinina es el parmetro de
mayor con- fiabilidad. De acuerdo con la causa desencadenante, los pacientes
pueden ser prctica- mente asintomticos, tener sntomas y signos de retencin de
lquidos o, por el contrario, de deshidratacin.
Una buena anamnesis permite identificar las posibles causas, como prdidas de
lquidos por diarrea o vmito, uso de medicamentos o sustancias nefrotxicas u otros
datos que sugieran la formacin de tercer espacio, pancreatitis o peritonitis. Son
importantes tambin el tiempo de evolucin de los sntomas y los datos aproximados
del volumen urinario.
En el examen fsico se debe evaluar el estado de hidratacin; en ancianos la humedad
de mucosas y axilas, por ser ellos respiradores bucales que carecen del mecanismo
de la sed como parmetro fiable de deshidratacin; la ingurgitacin yugular; la medicin
de la presin arterial y la frecuencia cardiaca en posicin sentada y en decbito.
EXMENES DE LABORATORO
Adems del BUN y la creatinina en sangre, el cuadro hemtico usualmente ayuda para
evaluar la prdida sangunea aguda o crnica. Los electrolitos sodio y potasio son de
crucial importancia para determinar la osmolaridad ante complicaciones agudas como
puede ser el estado hiperosmolar y cetoacidtico de la diabetes. La disminucin del
calcio, con hiperfosfatemia, suele acompaar a la falla renal, tanto aguda como
crnica.
Tradicionalmente usados, pero de utilidad limitada en la prctica clnica, son los
llama- dos ndices de falla renal, como la fraccin excretada de sodio (FENA), el
sodio urinario o la densidad de la orina.
El sedimento urinario con presencia de cilindros granulosos orienta hacia NTA; los
cilindros hemticos sugieren dao glomerular, los leucocitarios indican nefritis
tubulointersticial; la piuria y la hematuria suelen acompaar la falla de origen
obstructivo o postrenal.
TRATAMIENTO
Debe dirigirse a controlar la causa subyacen- te y a corregir los trastornos
hidroelectroliticos, siendo muy importante diferenciar la NTA de la falla prerrenal.
Evitar siempre el uso de sustancias nefrotxicas, ajustar las dosis de los
medicamentos a la funcin renal, considerar la infeccin como complicacin
potencialmente letal.
La administracin o la restriccin de lquidos deber basarse en los hallazgos
clnicos y de laboratorio arriba mencionados.
En azohemia prerrenal el objetivo es corregir la hipoperfusin. Se prefiere el uso
de cristaloides como solucin salina normal, debiendo asegurarse la correccin de
la deplecin de volumen y de cualquier grado de deshidratacin subclnica.
En la actualidad se usa con frecuencia la infusin de furosemida, 1 mg/kg/hora por
seis horas, aunque no cuenta con soporte suficiente para su recomendacin de
rutina. Debe recordarse que la furosemida es ototxica.
La dopamina, en dosis de 0,5 a 2,0 /kg/min aunque dilata las arteriolas renales e
incrementa el flujo sanguneo renal no ha demostrado ser eficaz para mejorar la
falla no oligrica; por tanto, no se recomienda su uso rutinario a pesar de que sigue
siendo una prctica usual.
La hiperkalemia es, junto al edema pulmonar y la acidosis metablica, de las
complicaciones agudas ms graves; debe corregirse (dilisis inmediata) cuando se
acompaa de cambios electrocardiogrficos, usualmente ondas T altas picudas de
base ancha en varias derivaciones, o trastornos en la conduccin AV. El tratamiento
debe dirigirse a evitarlas o a instaurar una terapia puente, hasta cuando el paciente
pueda llegar a un centro de dilisis.
Slo en acidosis metablica severa con pH por gasometria menor de 10 se indica
el uso de 4-8 ampollas de bicarbonato de sodio (40-80 meq/L), recordando que
puede favorecer el edema pulmonar y la acidosis posterior a su administracin.
Finalmente debe recordarse que la hiperkalemia, la acidosis metablica refractaria,
el edema pulmonar y la anuria mayor de 24 ho-ras tienen como nico tratamiento
la dilisis o el reemplazo renal temporal o definitivo.

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Genitourinarias-
ginecologia/Insuficiencia_renal_aguda.pdf