UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE LOS

ANDES

Tema: Oclusin y Relaciones Intermaxilares

Materia: Prtesis Parcial Removible
Docente: C.D. William La Madrid A.
Alumna: Hedenya Dvalos Rojas
Semestre: VII


Abancay Apurmac Per
2014
OCLUSION Y RELACIONES INTERMAXILARES

Es decir que vamos a ubicar, el momento en el cual, en la construccin de la
prtesis, tenemos la necesidad de vincular los modelos, en el espacio a efectos de
poder edificar la oclusin prottica.
Para poder construir en el laboratorio la prtesis con los modelos interrelacionados
entre si, en forma esttica y dinmica, en la misma forma en que se encuentran en
la boca y cuya oclusin prottica tenga despus una mnima necesidad de
adaptacin cuando se traslada a la boca, se tiene que tener un conocimiento
profundo de relaciones intermaxilares.


1. Posiciones y Movimientos Mandibulares

Para el estudio de las posiciones y los movimientos mandibulares, podemos
recordar la existencia del bicuspoide (representacin volumtrica del campo del
movimiento mandibular) y en base manejamos una serie de conceptos que nos
permiten hablar de posiciones y movimientos mandibulares.
El otro elemento que hay que recordar cuando uno inicia hablar sobre este tema
es cuales son los factores determinantes de las posiciones y movimientos
mandibulares por lo que llamamos factores anatmicos, que son las ATM y la
oclusin dentaria.
Las ATM son las que se llaman las guas posteriores del movimiento mandibular,
son guas mecnicas si se quiere, las articulaciones son las 2 guas posteriores y
la oclusin dentaria es la gua anterior y despus tendramos la cuarta
determinante de las mismas, que es el factor fisiolgico que es el sistema
neuromuscular.
Es decir que son los 4 elementos que intervienen en la posiciones y movimientos
mandibulares.
Otro elemento que hay que tomar en cuenta y tener presente cuando hablamos de
este tema es la existencia de posiciones y movimientos es de posiciones
bordeantes y no bordeantes, que son: bordeantes son los que estn en la
periferia, son los movimientos extremos, las posiciones extremas, la periferia del
bicuspoide; no bordeantes son los internos.

Contactantes y no contactantes, son aquellas posiciones y movimientos en los
cuales participa la oclusin dentaria, contactantes, tocan los dientes, estn por la
relacin de contacto de los dientes y no contactantes son, diramos, a boca
abierta.

Movimientos naturales y forzados, los que estan en el bicuspoide son posiciones y
movimientos naturales, por ejemplo la apertura mxima, los naturales son los que
estan en el bicuspoide, ya sea bordeante o no bordeante, todo lo que est dentro,
todo lo que esta en la periferia es natural; pero hay movimientos forzados, por
ejemplo, abro la boca grande y pongo los dedos, empujo y abro un poquito ms
que los normal.
Tambin podemos hablar de movimientos habituales y no habituales. Los
movimientos habituales, por ejemplo, bostezar en una clase terica, pero en
realidad no es habitual el movimiento de apertura mxima.
Habitualmente el campo de movimiento mandibular, los movimientos habitulaes
son mucho mas pequeos que el bicuspoide. Cuando hablan, comen, degluten, la
mandibula se separa, se separan las arcadas 1 cm y no se adelanta mucho ms
de 4, 5 o 6 mm, pero puedo adelantarla 1.5 cm y abrirla 4 cm.

Oclusin mxima (OM)

El estudio de relaciones intermaxilares es la oclusin mxima. Oclusin mxima
es el mximo engranamiento, o sea que se le pide al paciente que cierre la boca y
en la posicin que se vea que engranan sus dientes, esa es la posicin de OM,
por lo tanto decimos una posicin dentaria.

Es el mximo engranamiento dado por los dientes, no hay otro factor que este
condicionando la adopcin de esta posicin. Se habla de una posicin de OM
normal, cuando est de acuerdo a la norma o standard, la normal es cuando se
establecen las normales llaves de oclusin: llave de Angle, llave de los caninos.

Hay un overjet y un overbite, eso corresponde a la OM normal. Pero tambin
puede haber OM en maloclusin, por ejemplo un canino que est en overjet
invertido y la lnea media no coincide la del maxilar superior con la del inferior.

Tambin tenemos una OM natural o innata es la que aparece en el individuo con
su normal crecimiento y desarrollo; o puede haber una OM adquirida.

Posicin postural (PP)

La segunda posicin de registro de relaciones intermaxilares es la posicin
postural.

La PP es la que puede adquirir la mandbula cuando los msculos masticadores
se encuentran en equilibrio tnico, en ese momento si el paciente est en una
posicin determinada, la PP muestra una serie de caractersticas tambin
determinadas, se consideran standard. El Plano de Frankfort horizontal (el tragus y
el infraorbitario), es la posicin que debe tener el paciente, tienen que ubicar al
paciente, generalmente se lo ubica sentado en el silln, sin apoyarse, con la
columna separada del respaldo. Y en ese momento se adopta la posicin de
reposo, se produce una separacin entre las arcadas, que se conoce con el
nombre de Espacio libre interoclusal (ELIO) y que en esta posicin que hemos
hablado, adopta un valor promedio de 3 mm, de 3 a 4 mm y aumente y llega a los
6 mm con la edad, por eso se habla de 3 a 6 mm.
El ELIO es de 3 a 6 mm, es una caracteristica especfica de cuando el paciente
adopta la PP, se utiliza para establecer el grado de separacin entre las arcadas,
esta distancia o ELIO nos permite establecer la dimensin vertical de reposo o la
dimensin vertical postural, a la cual si le restamos 3 mm de acuerdo a la edad
nos permite obtener la DVO.
Y la otra caracterstica que tiene de importante en este momento es recordar la
existencia de un camino de cierre reflejo, determinado por el SNM, la determinante
fisiolgica, se acuerdan de las 4 determinantes de las posiciones y movimientos,
ahora son los msculos, que determinan la existencia de un camino de cierre
reflejo o muscular, si ubicamos al paciente de esa forma y le pedimos que cierre
en forma automtica la boca o le pedimos que degluta, automticamente y por
reflejo el SNM hace que se produzca un cierre a la OM.

Posicion de contacto retrusivo (PCR)

La otra posicin es que a partir de la OM, ustedes pueden hacer un movimiento
hacia atrs de la mandbula, un movimiento hacia dorsal, ese se llama movimiento
retrusivo.

Es una posicin tambin dentaria porque son los dientes que la determinan y se
caracteriza ese movimiento retrusivo, la ida de la OM a la posicin de contacto
retrusivo por tener fisiolgicamente normalmente, dimensiones bastante precisas,
se caracteriza por ser sagital puro y se caracteriza porque los contactos son
bilaterales y se producen a nivel de los dientes posteriores.

El movimiento retrusivo el deslizamiento hacia atrs es de 1 mm promedialmente,
de1.25+-1mm, quiere decir que puede tener 2mm y pico o puede tener 0.25 , pero
o tiene mas de 2 mm en sentido antero posterior. Y como estn tocando los
molares y obligan a que la mandbula baje un poquitito, tambin tiene una
componente vertical de 0.9mm+-5, quiere decir que la mandbula va ligeramente
hacia atrs y se abre un poquitito a nivel de los dientes anteriores, es milimtrico,
ms o menos 1mm y medio para atrs y se abre 1 mm, se separan los dientes
anteriores, eso que ustedes ven ah, muy poquito.

Esta PCR, es una posicin dentaria, est coincidiendo con una posicin condilar
que es la posicin de Relacin Cntrica (RC).
Cuando la mandbula va un poquitito ms para atrs de OM, se produce ese
movimiento retrusivo no solo a nivel de la oclusin dentaria, sino que el cndilo
mandibular se mueve un poquitito ms para atrs y eventualmente alguno dicen
que un poquitito mas para arriba, y adopta lo que se llama la posicin se RC, es
decir la misma posicin de contacto retrusivo corresponde a nivel condilar, a nivel
de los cndilos lo que llamamos RC.

Tambin en la ATM se produjo un movimiento retrusivo muy pequeo de 1 a 3
dcimas de mm, es decir que prcticamente el cndilo no se movi, no cambio de
lugar. El cndilo est perfectamente encajado en la cavidad glenoidea, tiene el
menisco interarticular interpuesto entre el cndilo mandibular y el tubrculo
articular del temporal y se caracteriza adems esta posicin, porque se puede
llegar a ella a travs del arco de cierre voluntario articular, que se conoce como el
movimiento de bisagra, es un movimiento que se produce de apertura pura que se
puede, se produce cuando el cndilo est en esta posicin mas posterior del
campo del movimiento del bicuspoide y en el cual la mandbula hace un
movimiento de abre y cierre puro sin perder el cndilo mandibular su caracterstica
de perfecto encajamiento en la cavidad glenoidea.

Este movimiento de bisagra es un movimiento que se puede realizar en forma
voluntaria, todos lo podemos hacer y que podemos entrenar al paciente a que lo
haga.

Oclusin mxima adquirida

Podemos definir otro tipo de OM que es la OM adquirida, la OM adquirida se
determina cuando hay un cambio en la oclusin, como lo dice la palabra adquirido,
algo que sucede en la vida del individuo, por ejemplo, supongamos que le
sacamos a una persona varios dientes se produce la perdida de dientes, hay
migraciones, si aparecen esas migraciones dentarias la oclusin mxima se altera
y si se altera los dientes cambiaron de posicin, los maxilares no van a cerrar en la
misma OM que tena antes de las extracciones, la OM natural cambio y aparece
una nueva OM para encajar nuevamente, para lograr el mximo engranamiento la
mandbula tiene que moverse un poquitito del lugar anterior, ir un poquito ms
adelante, un poquito ms al costado y adoptar una nueva posicin de mximo
engranamiento.

Tiene caractersticas propias y cules son esas caractersticas propias. El
movimiento retrusivo es de 1.25 +- 1 y de 0.9 +- 0.7, no cambio, una de las
caractersticas que podemos observar es que el movimiento retrusivo salud ms
grande. Ahora no es de 1 mm, es de 2 o 3 mm.

Es decir que cambio algo a nivel de la oclusin. Pero tambin cambia algo a nivel
del SNM, si el paciente ahora cierra, ese cierre que decamos hoy, que pasa si se
hace ese cierre con fuerza, tocara en contactos anormales, le producira un
trauma de algunos grupos dentarios, entonces el SNM cambia de reflejo y hace
que ahora la mandbula cierre directamente a esa nueva posicin, que es la ms
favorable para el cierre, pero no es mas siguiendo el camino de cierrre fisiolgico,
sino que es un camino un poquitito diferente.


Si es adquirida puede ser que este compensada, que no haya ningn tipo de
patologa, que sea una maloclusin pero compensada, o tambin puede ser que
sea una maloclusin, no compensada, con caractersticas patolgicas.

Posicin mandibular ptima (PMO)

Cuando no tiene OM o cuando sospecho que esa OM es patolgica, tiene un
problema, entonces es ah donde la odontologa invento una herramienta clnica
que es lo que hoy en da aparece con el nombre de POSICION MANDIBULAR
OPTIMA (PMO).

Es una herramienta clnica de ubicar la mandbula en un lugar, en una relacin
intermaxilar, que permita hacer la restauracin, hacer la prtesis en la OM que
asegure la mxima armona de las estructuras del sistema masticatorio. Es decir
que tengo que buscar una relacin intermaxilar, creada por el odontlogo, porque
por ejemplo puede no tener OM, tengo que crearla, la busco y la encuentro, es la
PMO.

Hay 2 grandes tendencias en la bibliografa:

Una es ubicar la PMO en el camino de cierre muscular: es la escuela
miocentrica, que dice que la PMO se encuentra al final del camino de cierre
muscular.
Otra es ubicar la PMO en el camino de cierre seo: es la escuela gnatologica,
dice que la PMO se establece al final del camino de cierre seo.

Movimientos mandibulares

Para denominar los movimientos mandibulares se toma como punto de partida la
OM. A partir de la OM pueden hacer movimientos de ida y vuelta, pude ser por
ejemplo movimiento de apertura y de cierre, abro a partir de la OM hasta la
apertura mxima y cierro hasta la OM, puede ser de descenso y elevacin.
A partir de OM , puedo ir para adelante que es la propulsin y de esa posicin de
mximo adelantamiento puedo ir para atrs, es la retropulsin.
Y puedo ir para la derecha haciendo una lateralidad centrifuga y volver a la OM en
una lateralidad centrpeta, y puedo ir para la izquierda igual.
Esos son los movimientos mandibulares, puedo ir para abajo, para arriba, para
adelante, para atrs, hacia atrs en posicin caudal y volver para adelante,
derecha, izquierda y volver.

Se estudia los tres planos del espacio, el plano horizontal, vertical y sagital. Se
pueden poner en los tres planos y generalmente se dimensionan, en algunos de
ese plano, se dice por ejemplo, tiene 30 grados tal movimiento, por ejemplo el
Walker de propulsin, tiene 30 con respecto al plano horizontal.

Todos los movimientos mandibulares son una curva.


2. Mecanismos Antagonizadores de modelos

OCLUSORES

Aparatos que permiten relacionar los modelos entre s, reproduciendo una relacin
de oclusin.
En esencia son una bisagra en la cual colocamos el modelo superior en uno de las
ramas, el inferior en la otra. Los modelos se vincularon entre s a travs de un
registro de mordida en cera: primer registro de oclusin que consiste en colocar un
material plstico entre las arcadas, pedirle al paciente que cierre y antagonice
llegando a una posicin de contacto entre los dientes y esa posicin la
trasladamos y montamos los modelos en el oclusor.
Solamente reproduce la relacin de antagonismo entre las arcadas porque no
reproduce ningn movimiento, ni siquiera el de apertura ya que abre con una
bisagra ubicada en cualquier lugar y no en los centros de movimiento del paciente.

La relacin de oclusin que reproducen los oclusores es la de O.M.
El oclusor es muy til en la etapa de diagnstico. Cuando tenemos una O.M.
fisiolgica que no hay que hacer estudios de oclusin; cuando tenemos brechas
cortas podemos montar en un oclusor y rpidamente ver cul es la relacin entre
los arcos, el paralelismo entre rebordes, la distancia interalveolar en un
procedimiento sencillo.

ARTICULADORES

Son aparatos que adems de reproducir una relacin de antagonismo repiten o
imitan los movimientos de la mandbula.

Hay 2 grandes grupos de aparatos: aquellos que repiten o reproducen, que son los
articuladores CONDILARES o ANATMICOS que reproducen o encuentran
factores determinantes de la oclusin que son 2 ATM con los cndilos (elementos
condilares) y una platina incisiva con su vstago que reproduce la oclusin
dentaria, este aparato permite repetir movimientos mandibulares tal cual los tiene
el paciente por ejemplo SIMPLEX EUROPEO. Hay otro grupo de aparatos que son
los NO CONDILARES, por ejemplo el aparato de HAGMAN, permite imitar y no
reproducir movimientos mandibulares.

- ARTICULADORES PARCIALMENTE ADAPTABLES

Son los que usamos nosotros. Decimos parcialmente adaptables porque
son condilares que pueden adaptar algunos de los valores de los
movimientos. Los 2 ms conocidos en el mundo son: WHIP MIX, HANAU

Ambos aparatos adaptan trayectoria condlea sagital y el ngulo de Benett,
pero no adaptan otros movimientos del rea condilar. Y algunos tienen
platina incisiva mecnica adaptable y otros como el de Whip mix tienen la
platina de plstico. Como lo programamos: se toma una mordida de
montaje, registro con arco facial para que queden a la misma distancia los
cndilos del modelo superior y se toma una mordida de protrusin, una de
lateralidad derecha, y una izquierda y con esto adaptamos la propulsin y
las lateralidades por un mtodo posicional. La propuesta nuestra es que se
utilice el articulador en valores promediales y si luego viramos que hay una
desarmona muy grande entre la manera que est programado el
articulador y el movimiento real, en el momento de la prueba, tenemos la
posibilidad de corregir.


- ARTICULADORES TOTALMENTE ADAPTABLES

Seran aquellos que adaptan todos los movimientos mandibulares. Estos
aparatos son ms complejos, ms caros y utilizan un registro de mordida
para el montaje y luego programan el articulador con un pantgrafo (aparato
extraoral que recoge en forma grfica todos los movimientos mandibulares
en los 3 planos del espacio, y despus en el laboratorio haciendo mover el
articulador de acuerdo con los grficos obtenidos se va ajustando por
desgaste del rea condilar los movimientos hasta que sean exactamente
igual a los del paciente). Ejemplo: articulador STUART.
Como dijimos antes, ya que el 80% de los casos estn contenidos en los
movimientos promediales, este aparato es eventualmente til en el otro
20% (o sea 2 de cada 10 pacientes). O sea que me va a dar mucho trabajo,
es caro y tiene que ser una reconstruccin muy compleja para justificar su
uso.
No se usa en clnica odontolgica, sino que se han reservado para
investigacin, y no han tenido mucha difusin. Pero s aparecieron en el
mercado

- ARTICULADORES PARCIALMENTE ADAPTABLESDE 2 GENERACION.

Son aparatos que tienen trayectorias condilares curvas; en el sector
condilar tienen cazoletas condilares que siguen la curvatura promedial de
los movimientos mandibulares. Ms del 85% de los casos clnicos, quedan
encuadrados dentro de los movimientos que pueden reproducir estos
articuladores y eventualmente es el tipo de aparato preferido o de eleccin
en la odontologa actual.
El ajuste se hace con un pantgrafo que toma solamente un registro sagital
(axigrafo rpido de LEE, Lee dice que en 10 minutos se puede hacer una
axiografa; es real). Con el axiografo se obtiene el trayecto, se mide y se
traslada al articulador ese valor, no se lleva el registro al articulador sino el
valor que se obtuvo.
Ejemplo : el TMJ

- ARTICULADORES CIBERNTICOS

Se puede por intermedio de la informtica decodificar el movimiento que se
obtiene con un axigrafo computarizado (aparato electrnico que cuando se
lo instala al paciente se va registrando el movimiento en una computadora y
eso lo pasa, lo decodifica y el articulador al mismo tiempo va ajustando
automticamente esos movimientos).

3. Registros de oclusin

El que usamos en nuestra clnica proponemos que sea semiactivo.

Clasificacin:

1) Activos: cuando el paciente por s mismo lleva la mandbula a RC.

2) Pasivo: cuando es el operador por una actividad manual el que induce al
paciente a llegar a la posicin de RC.

3) Semiactivo: combinacin de los 2 anteriores

La experiencia ha demostrado que los mtodos pasivos, tiene una gran
inexactitud, un margen de error bastante grande, porque la manipulacin manual
tiende ainducir o adoptar posiciones forzadas.
Por lo que hay una tendencia actual a admitir que los mtodos ms precisos son
los semiactivos. En esencia se le pide al paciente que por su propia actividad lleve
la mandbula a RC, pero el operador acompaa con la mano el movimiento que
hace el paciente, manteniendo y corroborando que no est adoptando una
posicin adelantada de la mandbula. El profesional puede individualizar cuando
los cndilos estn en posicin de bisagra haciendo un movimiento amplio de la
boca y cerrando se siente un salto con la mano, si acompaamos sentimos todo
esto y tenemos la certeza de que el paciente est llegando a RC activamente.

Pasos en el registro de RC mtodo semiactivo

a) Posicin del paciente: Cabeza ligeramente inclinada hacia atrs para que los
grupos musculares ayuden a que la mandbula adopte su posicin retrusiva.

b) Descontraccin muscular: Mtodos.
Recuerden que si el paciente tiene una OM de comodidad puede tener
hipertonicidad, entonces conviene usar algn mtodo de descontraccin muscular.
El ms simple es cansar al paciente:
- que abra la boca por 5 minutos
- que muerda rollos de algodn para borrar la memoria neuromuscular de cierre
- que muerda el eyector de saliva simplemente
- que muerda un calibrador de lminas de Long
Se borra la memoria nueromuscular, y se cansan los msculos y la mandbula
tiende a ir areposo y del reposo es muy fcil adoptar la posicin retrusiva.

c) Ubicacin del eje de bisagra: Que abra grande la boca, le ponen la mano en el
mentn y van acompaando la mandbula en el arco de cierre, cuando sientan el
salto quiere decir que los cndilos se ubicaron en posicin de bisagra.

d) Ubicacin del primer contacto en RC: Y luego van acompaando el cierre
despacito hasta que se produzca el 1 contacto en cntrica y ah le decimos al
paciente que repita ese movimiento y que abra y cierre. Le preguntamos si se da
cuenta de cul es el diente que contacta, si lo puede identificar, y que repita que
toque ese diente abriendo y cerrando despacio. Que muerda livianito como una
pluma, para que no haga fuerza porque puede suceder que la mandbula se
deslice por los planos inclinados cuspdeos y pierda la RC.


e) Registro de mordida (posicional): Luego de entrenarlo el paciente ser capaz de
realizar solo ese movimiento, pero nosotros estamos siempre acompaando con la
mano a los efectos de que el cierre lo haga siempre en la posicin retrusiva.
Plastificamos cera rosada en agua para que sea ms uniforme, colocamos la
mordida en la arcada superior, guiamos al paciente a que muerda livianito como
una pluma en la posicin que aprendi y tomaremos varios registros ya que
usamos la tcnica del modelo hendido para corroborar que el registro est bien.
Tomamos 3 o 4, con una montamos y con el resto corroboramos el montaje.

Caractersticas del RC
-Dificultad para obtener RCF con manipulacin.
-No se debe forzar la Mandbula.
-Ms fcil manipular la Mandbula con paciente de cbito-supino.
-Si el paciente presenta molestia no se est en RCF.
-El espasmo muscular es la causa ms frecuente de molestias.
Tcnicas de Manipulacin
- Tcnicas de una Mano.
- Tcnica Bimanual de P. Dawson.
Obtencin del RCF
-Deprogramacin (reprogramacin) Neuromuscular.
-Tope Anterior.
-Rollos de Algodn.
-Calibradores o Espaciadores
-Deprogramador de Diente Anterior
-Acrlico en Incisivos Superiores
-Mayor cierre posible sin contacto dentario en cntrica ni en excntricas
-Enfriar acrlico
-Marcar contactos en incisivos centrales inferiores
-Plano inclinado anterior como gua de ICI y meseta de tope posterosuperior.
-Planos Oclusales.
-Tcnica de los Provisorios Planos.
o Paciente sentado en 45.
o Trozo de cera plstico de 4 lminas ubicado de canino a canino.
o Se gua la mandbula para improntarla dejando una inoclusin posterior
de 2-3mm.
o Se enfra la cera primero en boca y luego en agua fra.
o Se coloca nuevamente la cera anterior y se ubica la cera posterior
plastificada.
o Cerrar firmemente en sector anterior con manipulacin.
o Se controla y recortan excesos.
Factores a Considerar en la toma de registro de la RCF
-Habilidad del profesional.
-Disposicin a cooperar del Paciente.
-Movilidad Dentaria.
-Areas desdentada.
-Interferencias Oclusales.
Criterios en la toma de Registro de la RCF
-Registro no debe mover los Dientes.
-Posibilidad de verificar registro en boca.
-Registro adaptarse igual en boca que en modelo.
-Posibilidad de verificar registro en modelos.
Toma de Registro de la RCF
-Registro en galleta de Cera
o Grosor adecuado de la cera.
o Indentacin en modelo Sup. y recorte (con o sin dientes anteriores y sin
tocar paladar).
o Colocacin en dientes Sups., plastificada.
o Manipulacin mandibular e indentacin de dientes Infs..
o Enfriamiento de cera en Boca.
-Registro en Cera
o Recorte de mrgenes y evaluacin de adaptacin.
o Evaluacin de registro mandibular correcto.
o Recorte de excesos en Tej. Blando.
o Evaluacin de deformaciones.
o Evaluacin de adaptacin en modelos.
o Enfriamiento y mantencin en agua.
-Registro en Cera (Tcnica del tope anterior)
o Se puede usar en Pac. con dientes mviles, rebordes desdentados
posteriores o problemas Articulares
o Deprogramacin muscular y asentamiento condilar por resultante de
fuerzas.
o Tope anterior de acrlico o godiva.
o Registro posterior en gran variedad de materiales.
-Dientes posteriores opuestos a rebordes desdentados
o Uso o no de tope anterior.
o Utilizacin de Silicona pesada para tomar registro.
o Alivio y rebasado con silicona liviana en zona de rebordes.
o Recorte de excesos y evaluacin del registro.

-Registro sobre bases pre-formadas
o Uso de tope anterior.
o Laca base o acrlico.
o Cera dura que reconstituye piezas ausentes.
o Lmina de cera sobre rodetes y piezas dentarias.
o Recorte de excesos y evaluacin del registro.