Control locoregional de los tumores en caninos y

felinos.
El sistema CLR

Dr. Martn Soberano
Director del Centro de Radioterapia para Animales de Buenos Aires (CRABA),
Argentina.
www.craba.com.ar

Introduccin

El control locoregional (CLR) de los tumores es un objetivo dentro de la estrategia de manejo
del paciente oncolgico. Esta ltima se basa en el conocimiento del animal, de su tumor, y del
comportamiento biolgico del mismo. La necesidad de poder tratar de manera efectiva al tumor
primario es uno de los objetivos de la mayora de las estrategias en la prctica oncolgica
diaria. Histricamente, el CLR estuvo ligado a la " mirada quirrgica de los tumores". Para
describirla, esta forma de trabajo tiene como nica herramienta de trabajo a la ciruga. "Frente
al tumor, la alternativa es la ciruga"; "si no podemos operar, las posibilidades del animal son
nulas"; entre otros ejemplos para conceptualizar esta mirada.

La mirada que se propone, es la " mirada multimodal" para un adecuado CLR. Esta utiliza
todas las herramientas de tratamiento de la oncologa para lograr el CLR. La ciruga es uno de
los tratamientos locales con los que contamos y es un arma sin discusin en la planificacin del
tratamiento. Pero: tengo que realizar algn otro tratamiento posterior a la ciruga ?; cmo
puedo reducir la masa tumoral, para luego poder operar en mejores condiciones?; cunto
mejora la sobrevida de mi paciente, si realizo el procedimiento locoregional planeado? ; cal
es el tiempo libre de recada, si opero en estas condiciones?

Se describen a continuacin algunas respuestas a los interrogantes planteados. Pero es
importante destacar que el objetivo de este planteo es el de generar DUDAS antes de actuar.
Las respuestas pueden ser ledas, consultadas y hasta deducidas, ya que son parte de las
Ciencias Mdicas hace ms de 100 aos. Slo resta el criterio integrador, capaz de modelar
dentro de nuestra mente, el pensamiento multimodal para el tratamiento del cncer.

OBJETIVOS del Control Locoregional (CLR) de los tumores.

De manera general podemos enumerar los objetivos que todo clnico onclogo busca al indicar
el control locoregional de un tumor. Son los siguientes:

1. Tratar de manera adecuada al tumor primario y sus mrgenes.

2. Aumentar el periodo libre de enfermedad tanto en la zona del tumor como en sus
adyacencias.

3. Permitir que las distintas alternativas aceptadas en oncologa puedan imbricarse
(tratamiento multimodal) para el logro de una respuesta superior, al de los tratamientos por
separado (tratamientos unimodales).

4. Evitar daos mayores en la anatoma y en la fisiologa del animal.

5. Potenciar el uso de los protocolos de conservacin de miembros y rganos en Medicina
Veterinaria.

6. Mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
TRATAMIENTOS UNIMODALES: trabajar por separado

Para el control local de los tumores contamos, en Medicina, con dos herramientas: 1) la ciruga
y 2) la radioterapia.

1) CIRUGA
La ciruga tiene las siguientes utilidades en Medicina Veterinaria para el tratamiento del cncer:

A) Tratamiento quirrgico definitivo del cncer primario. Seleccin de la terapia local apropiada
y la integracin de la ciruga con otras modalidades teraputicas.

B) Ciruga para reducir la enfermedad residual.

C) Ciruga de las metstasis con intento curativo.

D) Ciruga como tratamiento de las emergencias oncolgicas.

E) Ciruga como paliativo.

F) Ciruga para reconstruccin y rehabilitacin.

Como se describe, la ciruga tiene amplias funciones dentro de la oncologa. No describiremos
aqu las mismas sino las limitaciones como herramienta para el adecuado CLR.

Cules son los lmites de la ciruga, como arma oncolgica ?

La respuesta la discutiremos juntos, pero antes transcribimos una mxima de la ciruga
oncolgica, escrita hace muchos aos pero no por ello desactualizada:

"Debe haber un lmite final al desarrollo de la ciruga manual, el bistur no puede conquistar los
mrgenes libres (fresh) y aunque, mejoren las tcnicas, esto suceder dentro de ciertos
extremos. Este lmite est cerca, y bien digo, bastante cerca, si nos fijamos en los grandes
logros de la ciruga moderna. Muy poco quedar para el ms dctil instrumento o el ms
diestro operador". Sir John Erichsen, cirujano britnico. The Lancet, 1873.

Esta es otra de las mximas de la ciruga oncolgica, que no la reducen sino que la exaltan.
Exaltar la ciruga es conocer sus lmites, respetarla y hacindola respetar.
"La ciruga es como un salvaje armado, que intenta lograr por la fuerza, lo que un hombre
civilizado lograra con una estrategia." John Hunter, siglo 18.
Estos fragmentos fueron extrados del libro de oncologa DeVita, edicin V.

Cules son los lmites de la ciruga para el adecuado CLR?

2) La radioterapia (RT)

La utilizacin de las radiaciones en Medicina Veterinaria se remontan al ao 1904. Desde
entonces, la teora y la prctica de esta ciencia brindaron una herramienta ms para el CLR de
los tumores en caninos y felinos.

Las radiaciones atraviesan los tejidos y ejercen sus acciones fsicas y qumicas de manera tal
que, los tumores y los mrgenes pueden ser tratados. Esto depende de varios factores, a
saber:

a) Volumen tumoral: a mayor volumen tumoral, menor radiorespuesta.

b) Radiosensibilidad propia de cada tumor: cada tipo tumoral responde en menor o mayor
medida a las radiaciones ( Carcinoma de clulas escamosas > Adenocarcinoma>
Fibrosarcoma).

c) rea de tratamiento: idem a volumen tumoral. El rea de tratamiento integra al tumor y sus
mrgenes.

d) Plan de tratamiento: Dosis total (DT), dosis por fraccin (DPF) y tiempo total de tratamiento
(TTT). Estos puntos crticos determinarn los efectos benficos como los colaterales al
tratamiento.

e) Tratamientos combinados: la combinacin de la radioterapia con otras modalidades (ciruga,
quimioterapia, inmunoterapia) puede mejorar o empeorar el progreso del tratamiento radiante.

La radioterapia permite controlar los mrgenes "sucios". Esto permite mejorar el CLR del
tumor. Al mismo tiempo, existen circunstancias en dnde no se puede realizar otro tipo de
terapia local, por limitaciones tcnicas. En esos casos, la indicacin de la RT, sumadas a las
variables previamente descriptas, determinarn el xito de la estrategia.

"Como deducimos, el lmite de la ciruga es la indicacin de la radioterapia y viceversa"
TRATAMIENTOS MULTIMODALES: trabajo en equipo

La nica manera de poder lograr un adecuado CLR, es tener en mente desde el inicio, todas
las herramientas de tratamiento. Es vital para tener otra mirada ms integradora y poder de
esa forma, brindarle a nuestro paciente todas las alternativas.

Las alternativas terapeticas disponibles en oncologa son 4: ciruga, radioterapia,
quimioterapia e inmunoterapia. Entonces las posibilidades de combinacin en el tiempo de
estas 4 variables son 64.

Por lo tanto, slo 1 de las 64 combinaciones incluye a la ciruga como terapia oncolgica por s
sola. Tendremos que definir una estrategia antes de operar. Describir a continuacin algunos
ejemplos dentro de las 64 posibilidades.
Cabe destacar que son ms de 64 las posibilidades ya que, no hay una sola ciruga, una sola
quimioterapia, una tcnica de radioterapia. Hay decenas de protocolos que integran cada una
de las variables. Es por ello que hablamos de estrategia, antes del tratamiento oncolgico.


SISTEMA CLR

CLR ( clear*= limpiar): CONTROL LOCO- REGIONAL

Desde el punto de vista clnico: qu hacemos con todas las alternativas?; Cando utilizar
una y cundo otra? Cando ciruga, cundo radioterapia , cundo las combino?


Para responder esto, desarrollamos el sistema CLR. Este sistema es una tipificacin clnica
que busca responder los interrogantes planteados.

Es una herramienta prctica que nos permite:

1- saber qu tratamiento local utilizar

2- cul ser el riesgo de recada local

3- si tengo que utilizar alternativas combinadas

4- para nomenclar, individualizar y comunicar adecuadamente cada caso

Para su estudio, el Sistema CLR (clear*) se clasifica en CLR 1, 2 y 3
CLR 1: control locoregional mayor al 90%.
CLR 2: control locoregional mayor o igual al 50%.
CLR 3: control locoregional menor al 50%.


CLR 1: control locoregional mayor al 90%.

Los tumores que pueden ser tratados adecuadamente con una ciruga oncolgica (CXo). Se
remarca que la ciruga debe ser amplia, con respeto de los mrgenes propios para cada
neoplasia. Si decimos CLR 1 , estamos hablando de un tumor que pude ser tratado con Cxo y
permitir un control locoregional mayor al 90%. Por consiguiente la tasa de recada local (TRL)
ser inferior al 10%. Como se ve, la TRL es inversamente proporcional al CLR ( a mayor CLR,
menor TRL).

CLR 2: control locoregional mayor al 50%.

Los tumores que NO pueden ser tratados adecuadamente SLO con ciruga oncolgica (CXo).
Se remarca que la ciruga debe ser amplia, con respeto de los mrgenes propios para cada
neoplasia. La ciruga tendr como fin, la citorreduccin del tumor bulky o primario. Pero a
diferencia del CLR 3 , an podemos utilizar la Cxo como herramienta terapetica, en un plan
de tratamiento multimodal. En el CLR 2, es dnde se pueden aplicar una de las 64
posibilidades de tratamiento oncolgico. En general debemos decir, que a la Cxo debemos
agregarle un tratamiento radiante adyuvante o posterior. En el caso de ser un tumor
quimiosensible, podremos infundir 1 o 2 ciclos del protocolo elegido. Luego observaremos la
respuesta a la quimioterapia y determinaremos el CLR final, que pudo o no modificarse. Si
tuvimos una respuesta a la terapia, habremos pasado de un CLR 2 a un CLR 1, y por
consiguiente, con una Cxo podremos lograr ms de una 90% de control locoregional.


La tasa de recada local (TRL) ser inferior al 50%, siendo la TRL es inversamente
proporcional al CLR ( a mayor CLR, menor TRL).

Esto demuestra la necesidad de hacer " algo ms" antes o despus de la ciruga. Si los
tratamientos se realizan despus se denominan tratamientos adyuvantes. Si se utiliza una
droga o radiaciones antes de la ciruga oncolgica, entonces deberemos hablar de una
tratamiento neoadyuvante (neo: nuevo).


CLR 3: control locoregional menor al 50%.

Es un tumor no quirrgico, inoperable ( jerga oncolgica: un inop). En la mayora de los casos
el paciente no podr ver reducido su CLR. En general, podremos pasar de un CLR 3 a un 2.
De esta manera podremos controlar el crecimiento tumoral, y mejorar la calidad de vida de
nuestro paciente. En casos excepcionales podremos pasar de un CLR 3 a un CLR 1, y hacer
de este tumor, una neoplasia posible de ser operada de manera exitosa ( ver CLR 1,
definicin). Deberemos planificar el tratamiento de los pacientes con CLR 3 de manera
adecuada y saber cul es la radio/ quimiosensibilidad ( dao a nivel celular) del tumor y la
radio/ quimiorespuesta ( respuesta macrocpica, cambios medibles por el tratamiento) del
mismo.
La tasa de recada local (TRL) ser mayor al 50%, es decir, el tumor recaer en la mayora de
los casos si es operado y con los medios no quirrgicos lograremos controlarlo pero no
erradicarlo.

Para mejorar la comprensin del sistema CLR , su relacin con la tasa de recada local (TRL) y
con los tratamientos, se disponen los grficos 1 , 2 y 3 respectivamente.



Conclusiones

Las herramientas para el control locoregional de los tumores en caninos y felinos estn entre
nosotros. Esta presentacin es un medio para ayudar a combinar los elementos dispersos y
poder " planificar una estrategia" antes de actuar. El sistema CLR, es una forma de trabajar de
manera sistemtica y tambin de conceptualizar una necesidad: el trabajo multidisciplinario en
oncologa. Por medio del sistema CLR, pueden entenderse los conceptos esenciales de la
indicacin de un tratamiento local u otro, as como tambin la sincrnica incorporacin de
protocolos quimioterpicos, terapias gnicas e inmunoterapia.


Index Que es Prodivesa Publicaciones Contctenos Guia Veterinaria Texto legal