Guia de Diabetes Mellitus

GUAS ALAD 2006 DE DIAGNSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.
Indice
Presentacin Guas ALAD de diagnstico, control
y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Dra. Mirta Ros es 4
Dr. Juan Ros as Guzmn 4
Introduccin 7
Captulo 1. Epidemiologa de la Diabetes Tipo 2
en Latinoamrica. (Versin 2000) 8
Captulo 2. Clas ificacin de la Diabetes Mellitus .
(Versin 2000) 11
Captulo 3. Definicin y diagns tico de la Diabetes Mellitus
y otros problemas metablicos as ociados
a la regulacin alterada de la glucos a.
(Actualizacin 2006) 14
Captulo 4. Control clnico y metablico de la DM2.
Captulo 5. Educacin de la pers ona con DM2.
(Versin 2000) 22
Captulo 6. Tratamiento no farmacolgico de la DM2.
(Versin 2000) 24
Captulo 7. Tratamiento con antidiabticos orales .
Captulo 8. Ins ulinoterapia. (Actualizacin 2006) 36
Captulo 9. Complicaciones agudas s everas de la DM2.
(Versin 2000) 42
Captulo 10. Complicaciones oftalmolgicas . (Versin 2000) 44
Captulo 11. Complicaciones renales . (Versin 2000) 46
Captulo 12. Complicaciones neurolgicas . (Versin 2000) 49
Captulo 13. Pie diabtico. (Versin 2000) 53
Captulo 14. Hipertens in arterial. (Actualizacin 2006) 56
Captulo 15. Dis lipidemias . (Actualizacin 2006) 59
Captulo 16. Diabetes y Enfermedad Coronaria.
Principales Referencias Bibliogrficas 66
Anexo 1. Conceptos bs icos s obre medicina bas ada
en la evidencia. 74
Anexo 2. Nmeros neces arios por tratar para
prevenir eventos con divers as
intervenciones en pers onas con DM2. 78
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente

Organizacin Panamericana de la Salud
Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de
Diabetes Mellitus tipo 2
Washington, D.C.: OPS, 2008

ISBN 978-92-75-32918-4

I. Ttulo

1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 prevencin y control
2. DIABETES MELLITUS clasificacin
3. COMPLICACIONES DE LA DIABETES
4. DIABETES MELLITUS epidemiologa
5. DISLIPIDEMIAS complicaciones
6. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
normas

(NLM WK810)
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La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) ha
sido responsable de la preparacin de este documento. Se
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de la OPS en: http://publications.paho.org
2
Grficos y tablas
Tabla 1.1. Prevalencia de DM2 en algunos estudios con base poblacional de Latinoamrica,
utilizando criterios de la OMS de 1985........................................................................................ 9
Tabla 1.2. Criterios para el diagnstico del sndrome metablico propuestos por la OMS en 1999........... 10
Tabla 2.1. Otros tipos especficos de DM..................................................................................................... 12
Tabla 3.1. Criterios para el diagnstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre
y diferentes unidades de medida ................................................................................................ 14
Tabla 3.2. Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa
utilizando plasma o suero venoso................................................................................................ 16
Tabla 3.3. Criterios diagnsticos del sndrome metablico propuestos por la IDF....................................... 16
Tabla 3.4. Criterios diagnsticos de DMG segn las diferentes fuentes mencionadas en el texto............. 17
Tabla 4.1. Metas para el control de los parmetros de control glucmico a la luz de la evidencia actual.......... 18
Tabla 4.2. Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas
con DM2 que estn utilizando insulina......................................................................................... 19
Tabla 4.3. Equivalencias aproximadas entre la A1c y el promedio de glucemias medidas durante 24 horas.... 19
Tabla 4.4. Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con diabetes.............................................. 20
Tabla 6.1. Fuentes alimentarias de los diferentes tipos de grasa................................................................. 25
Tabla 7.1. Caractersticas de los antidiabticos orales disponibles en Latinoamrica................................. 32
Tabla 7.2. Posologa de los antidiabticos orales disponibles en Latinoamrica......................................... 33
Tabla 7.3. Combinaciones de ADO que han probado ser efectivas en el manejo de personas con DM2.......... 34
Tabla 8.1. Enfermedades intercurrentes ms frecuentes que pueden requerir insulinoterapia
en la persona con diabetes.......................................................................................................... 36
Tabla 8.2. Caractersticas de los diferentes tipos de insulina aplicada por va subcutnea ....................... 41
Tabla 8.3. Esquemas de insulinoterapia ms utilizados en la persona con DM2......................................... 41
Tabla 9.1. Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin
aguda y severa de la glucemia..................................................................................................... 43
Tabla 11.1. Rangos de microalbuminuria que permiten identificar las diferentes
etapas de la nefropata diabtica................................................................................................. 47
Tabla 12.1. Clasificacin de las formas clnicas ms comunes de la neuropata diabtica........................... 49
Tabla 12.2. Procedimientos ms utilizados en el examen mdico para evaluar neuropata perifrica.......... 50
Tabla 12.3. Examen clnico breve para pesquisaje propuesto por el grupo de Michigan ............................. 50
Tabla 12.4. Examen clnico neurolgico completo propuesto por el grupo de Michigan.............................. 50
Tabla 12.5. Principales formas clnicas de la neuropata autonmica............................................................ 51
Tabla 12.6. Tratamiento de las principales manifestaciones clnicas de la neuropata autonmica............... 51
Tabla 13.1. Clasificacin de los grados de severidad del pie diabtico de acuerdo
con la escala de Wagner............................................................................................................... 53
Tabla 13.2. Principales signos y sntomas de los componentes que conducen al pie diabtico................... 54
Tabla 14.1. Caractersticas generales de los frmacos antihipertensivos recomendados
en personas con DM.................................................................................................................... 57
Tabla 15.1. Principales factores de riesgo coronario que se pueden presentar en personas con diabetes......... 61
3
Tabla 15.2. Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados
en personas con diabetes ........................................................................................................... 62
Tabla 16.1. Medidas teraputicas en IAM y su efectividad en DM (prevencin secundaria)......................... 65
Figura 2.1. Clasificacin de la diabetes mellitus con base en tipos y etapas .............................................. 11
Figura 7.1. Algoritmo para facilitar el manejo farmacolgico de las personas con DM2
que no han logrado alcanzar las metas con los cambios en el estilo de vida
o cuyas caractersticas clnicas permiten anticipar que los cambios
en el estilo de vida no sern suficientes para alcanzar las metas............................................... 34
Figura 11.1. Algoritmo para el estudio de la nefropata en la persona con diabetes ...................................... 48
Anexo 1
Tabla 1 Clasificacin de la evidencia........................................................................................................ 76
Tabla 2 Grados para recomendar intervenciones
teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia..................................................... 76
Tabla 3 Grados para desaconsejar intervenciones teraputicas
o preventivas con base en el nivel de evidencia.......................................................................... 77
Anexo 2
Tabla 1 Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento micro o macrovascular
con tratamiento farmacolgico en sujetos con diabetes tipo 2 .................................................. 78
Tabla 2 NNT para prevenir eventos relacionados con retinopata............................................................ 78
Tabla 3 Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar la aparicin o progresin de nefropata
con tratamiento farmacolgico en personas con DM2................................................................ 79
Tabla 4 Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento macrovascular
con tratamiento farmacolgico en sujetos hipertensos con DM2................................................ 79
Tabla 5 Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento macrovascular
con tratamiento farmacolgico en sujetos con dislipidemia y con DM2..................................... 80
Tabla 6 NNT (IC95%) para prevenir muertes en personas con DM2 que presentan
un infarto agudo del miocardio.................................................................................................... 80
4
L
a Organizacin
Panamericana de
la Salud se compla-
ce en presentarles las
guas de la Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes (ALAD) de
Diagnstico, Control y
Tratamiento de la Dia-
betes Mellitus tipo 2.
La diabetes mellitus
tipo 2 es una de las
enfermedades mas prevalentes en los adultos de nues-
tro continente ocasionando costos muy elevados a los
individuos, las familias y las naciones.
Las Guas ALAD son de seguro una herramienta funda-
mental para el control de la diabetes tipo 2 en America
Latina. Estas guas basadas en evidencias han sido pro-
ducidas por un grupo de profesionales que constituyen
la vanguardia cientfica de nuestra regin en el campo
de la endocrinologa y la diabetes. Esperamos que estas
guas se utilicen por el personal sanitario de los tres
niveles de atencin para brindar un servicio de calidad
y obtener los mejores resultados clnicos.
Los protocolos clnicos son un componente insustituible
de la atencin mdica y en particular del cuidado a las
afecciones crnicas. La diabetes como otras enferme-
dades crnicas requiere de atencin continua y de la
colaboracin de las personas con el personal de salud.
Es por esto que en las guas ALAD la educacin y la
nutricin ocupan un lugar primordial. El establecimiento
de objetivos teraputicos entre pacientes y proveedores
de salud ha demostrado ser efectivo en enfermedades
que requieren de disciplina y colaboracin.
La diabetes, como otras enfermedades crnicas, tiene
un gran impacto en la calidad de vida de las personas y
las familias. El mejoramiento de la calidad de la atencin
contribuye decisivamente al mejor control metablico y
a la mejora de la calidad y la expectativa de vida de las
personas que padecen diabetes.
La OPS, una organizacin que durante 100 aos ha
apoyado la salud de las personas de nuestro continente
se une hoy a ALAD para promover una mejor salud para
las personas afectadas por la diabetes.
Presentacin de la Guas alad de diagnstico, control
y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
L
a Asociacin Latinoa-
mericana de Diabetes
(ALAD) se une a la Orga-
nizacin Panamericana de
la Salud (OPS) para pre-
sentarles las Guas ALAD
de Diagnstico, Control y
Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2. La OPS, la
organizacin continental de
salud pblica, es una aliada
de ALAD en la lucha por
prevenir y controlar la actual
epidemia de diabetes.
ALAD considera que el tener, conocer y aplicar la infor-
macin cientfica del ms alto nivel es una prioridad
para el desempeo de todo profesional de la salud.
Por esa razn desde hace ms de una dcada ALAD
ha estado renovando y actualizando los temas ms
importantes en el rea de la diabetes hasta llegar a esta
ltima publicacin que presentamos hoy y que fue ori-
ginalmente publicada en septiembre y en diciembre de
2006 en nuestra revista ALAD.
Las Guas ALAD resumen el esfuerzo de todo un grupo
de expertos en diabetologa. El proceso de produccin
de las gua ALAD ha utilizado la medicina basada en
la evidencia que es una herramienta fundamental para
obtener el documento claro y objetivo, que hoy presen-
tamos a toda la comunidad mdica interesada.
El grupo, que trabaj con gran entusiasmo para la gene-
racin de las guas ALAD, estuvo formado por 30 lderes
de todos los pases Latinoamericanos que integran a
nuestra Asociacin. El trabajo fue coordinado por el
Dr. Pablo Ascher (Colombia) y por la Dra. Gloria Lpez
(Chile) y asesorados el por el Dr. Manuel Garca de los
Ros (Chile).
Concientes de que no se cubre en extenso todos los
temas alrededor de la diabetes mellitus, pero satis-
fechos por presentar los principales conceptos de la
diabetologa, ALAD se muestra orgullosa de las Guas
de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2. La colaboracin de ALAD con la OPS
en la divulgacin de estas guas, es una estrategia para
propiciar mejores resultados en el manejo de la diabetes
tipo 2 en Amrica Latina.
Dra. Mirta Ros es
Directora de la OPS
Dr. Juan Ros as Guzmn
Presidente ALAD 2007-2010
5
Integrantes:
Bes s y Alvarado (Honduras )
Hugo Arbail (Per)
Carlos Arguedas (Cos ta Rica)
Marta Argueta de Maza (El Salvador)
Carmen Aylwin (Chile)
Derek Barragan (Bolivia)
Aldo Benitez (Paraguay)
Rolando Caballero (Panama)
Marta Calvagno (Argentina)
Antonio Chacra (Bras il)
Os car Daz (Cuba)
Ivan Daro Es cobar (Colombia)
Alvaro Fortich (Colombia)
Elizabeth Gruber de Bus tos (Venezuela)
Magda Hernandez Ruano (Guatemala)
Tharsis Hernandez (Rep. Dominicana)
Arturo Hernandez Yero (Cuba)
Mauricio Jadzins ki (Argentina)
Gerardo Javiel (Uruguay)
Antonio Carlos Lerario (Bras il)
Gloria Lopez Stewart (Chile)
Victoria Moreira (Uruguay)
Olga Ramos (Argentina)
Juan Ros as Guzman (Mexico)
Alvaro Ruiz (Colombia)
Pablo Segarra (Ecuador)
Ivan Sierra (Colombia)
Carlos Vaca Cojitambo (Ecuador)
Jaime Villena Chavez (Per)
Rafael Violante Ortiz (Mexico)
Ana Mara Jorge (Uruguay)
Coordinador:
Dr. Pablo As chner (Colombia)
Asesor:
Manuel Garca de los Ros (Chile)
Guas ALAD 2006 de diagnstico control y tratamiento
de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
6
Guias ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la Diabetes
Mellitus Tipo 2 con medicina basada en evidencia
Coordinador
Pablo As chner (Pres idente ALAD)
Comit de Consenso
Edgar Arcos (Colombia)
Miguel Bolaos (El Salvador)
Rolando E. Caballero (Panam)
Rolando Caldern (Per)
Marylin Camacho (Bolivia)
Felicia Caete (Paraguay)
Elena Carras co (Chile)
Antonio Chacra (Bras il)
Adriana Cos ta e Forti (Bras il)
Flix Es cao (Rep. Dominicana)
Ivn Daro Es cobar (Colombia)
Dora Fox (Argentina)
Mara Virginia Garca (Uruguay)
Manuel Garca de los Ros (Chile)
Elizabeth Gruber de Bus tos (Venezuela)
Magda Eugenia Hernndez (Guatemala)
Mauricio Jadzins ki (Argentina)
Antonio Mrquez (Cuba)
William Mitchel (Bolivia)
Baudilio Mora (Cos ta Rica)
Eric Mora (Cos ta Rica)
Olga Nez (Per)
Clemente Orellana (Ecuador)
Liliana Orozco (Colombia)
Miguel Pas quel (Ecuador)
Jos Benigno Pealoza (Per)
Adolfo Prez-Comas (Puerto Rico)
Ricardo Quibrera (Mxico)
Francis co Rivera (Rep. Dominicana)
Luis Carlos Rodrguez (Colombia)
Juan Ros as (Mxico)
Maximino Ruiz (Argentina)
Nancy Salaverria de Sanz (Venezuela)
Ivn Daro Sierra (Colombia)
Marino Tagle (Ecuador)
Angel Torres (Guatemala)
Jorge Urteaga (Honduras )
Adelkarim Yarala (Colombia)
Asesores Mtodos Epidemiolgicos
Alvaro Ruiz (Colombia)
Juan Bernardo Pinzn (Colombia)
Pablo As chner (Colombia)
Asesores externos
Amanda Adler (UK)
Jaime Davids on (USA)
Juan Jos Gagliardino (Argentina)
Mara E. Guimaraens (Uruguay)
Jorge Luis Gros s (Bras il)
Len Litwak (Argentina)
Jorge Mes tman (USA)
Adolfo Milech (Bras il)
Luis More (Per)
Martha de Sereday (Argentina)
Comit Editorial
Pablo As chner (Pres idente ALAD)
Ivn Daro Es cobar (Secretario ALAD)
Ivn Daro Sierra (Tes orero ALAD)
Ana Beatriz Ros s i (Edimdicas Ltda.)
Juan Manuel Arteaga (Edimdicas Ltda.)
Comit de la Revista ALAD
Maximino Ruiz (Editor)
Olga Ramos
Dora Fox
7
Introduccin
Recientemente la Federacin Internacional de Diabetes
(IDF) public una Gua Global para la diabetes tipo 2
en la cual se proponen recomendaciones para manejar
la diabetes en tres niveles de atencin, definidos en
base a la disponibilidad de recursos que en su orden
son: atencin mnima, atencin estndar y atencin
integral. El manejo que all se estableci para el nivel
de atencin estndar no difiere sustancialmente del
que viene recomendando la ALAD en las guas basadas
en evidencia publicadas en el ao 2000. Estas, por lo
tanto, siguen vigentes, especialmente para el cuidado
de las personas con diabetes tipo 2 a nivel de atencin
primaria en toda Latinoamrica.
La evidencia derivada de nuevos estudios clnicos tam-
poco ha desvirtuado las recomendaciones contenidas
en la versin del 2000, y por el contrario, ha reforzado
algunos conceptos bsicos como la necesidad del tra-
tamiento integral dirigido a alcanzar metas en materia
de control de las glucemias, los lpidos, la presin arte-
rial y el peso, as como el cambio de los hbitos desfa-
vorables del estilo de vida. Estas metas, sin embargo,
se han tornado cada vez mas estrictas en la medida
en que los estudios demuestran el beneficio que se
obtiene, especialmente en prevencin cardiovascular.
De all que actualmente se estn proponiendo alterna-
tivas para alcanzar las metas mas rpido y de manera
ms efectiva mediante estrategias mas agresivas como
el uso anticipado de combinaciones de antidiabticos
orales y de insulinoterapia basal en algunos casos.
Tambin se han desarrollado nuevos medicamentos
con eficacia demostrada pero desafortunadamente
con precio elevado y cuyo costo-efectividad no ha
sido probado an, por lo cual la IDF los recomienda
solamente para el nivel de atencin integral. En teo-
ra, este nivel solamente puede implementarse como
estrategia de salud pblica en pases cuyos sistemas
de salud disponen de suficientes recursos. Aunque en
Latinoamrica prcticamente ningn pas se encuentra
en esta posicin aventajada, si existe ya un buen nme-
ro de centros y unidades de excelencia que disponen
de la experiencia y los recursos necesarios para brindar
esta atencin integral en los casos en que no se logre
alcanzar las metas con el manejo estndar.
Esta ha sido la principal razn por la cual la ALAD ha
asumido la tarea de convocar de nuevo a una reunin
de consenso para revisar la nueva evidencia disponible
y actualizar las principales recomendaciones de las
guas del 2000 relacionadas con el manejo farmaco-
lgico de la diabetes. Se actualizaron tambin los cri-
terios diagnsticos y los aspectos relacionados con la
prevencin de complicaciones cardiovasculares como
el manejo de las dislipidemias y de la presin arterial.
No se revisaron los captulos pertinentes al manejo de
las complicaciones asociadas a microangiopata como
retinopata, nefropata, neuropata y pie diabtico. Esta
labor queda para una siguiente etapa dentro del pro-
ceso dinmico que se concibi desde que hicimos el
primer consenso. Merece enfatizar aqu que aunque los
captulos referentes a los cambios teraputicos del esti-
lo de vida y a la educacin tampoco fueron revisados,
su contenido sigue siendo de vital importancia para el
logro de los objetivos del manejo integral.
Inicialmente consideramos la posibilidad de publicar
solamente los captulos revisados, pero hemos optado
finalmente por reeditar el texto completo de las guas,
destacando aquellos que fueron actualizados. Esto
puede confundir un poco al mdico que utilizaba las
recomendaciones del 2000, sin embargo notar que la
mayora de las recomendaciones del grado mas alto no
han cambiado. Una regla de oro que podra seguir es
que toda recomendacin grado AA debe ser puesta en
prctica de acuerdo a la indicacin. Lo mismo corres-
ponde para la mayora de las recomendaciones grado
D. Las dems (grados A, B y C) pueden aplicarse en ese
orden de prioridad con base en el juicio clnico de cada
caso y teniendo en cuenta los recursos disponibles.
Esta versin actualizada de las Guas de ALAD que aqu
se presenta pretende facilitar al equipo de atencin
diabetolgica la toma de decisiones frente a cada caso
individual en medio de un mundo cambiante. Cambian
los recursos, cambia el espectro de la enfermedad y
la informacin cientfica sobre nuevos medicamentos
resulta abrumadora. La ALAD se ha mantenido en
sintona con estos cambios y con la forma en que los
vienen afrontando otras Organizaciones Internacionales
de Diabetes con el fin de poder ofrecerle a los mdi-
cos latinoamericanos y a sus equipos de atencin
diabetolgica recomendaciones de prctica clnica
que se mantengan al da. Corresponde a ustedes,
queridos lectores, la tarea de implementar estas guas.
Sugerimos que involucren a sus organizaciones locales
y traten inclusive de incorporarlas a los respectivos
sistemas de salud y a la enseanza de la medicina a
nivel de pre y post-grado. Manejar correctamente la
diabetes con criterio preventivo es una labor continua
que requiere el esfuerzo de todos nosotros!
Pablo Aschner, MD, MSc.
8
Latinoamrica (LA) incluye 21 pases con casi 500 millo-
nes de habitantes y se espera un aumento del 14% en
los prximos 10 aos. Existe alrededor de 15 millones
de personas con DM en LA y esta cifra llegar a 20
millones en 10 aos, mucho ms de lo esperado por el
simple incremento poblacional. Este comportamiento
epidmico probablemente se debe a varios factores
entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los
hbitos de vida y el envejecimiento de la poblacin.
La mayora de la poblacin latinoamericana es mestiza
(excepto Argentina y Uruguay), pero todava hay algu-
nos pases como Bolivia, Per, Ecuador y Guatemala
donde ms del 40% de los habitantes son indgenas.
Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado una latente pero alta propensin al desa-
rrollo de diabetes y otros problemas relacionados con
resistencia a la insulina, que se hace evidente con el
cambio en los hbitos de vida, lo cual est ocurriendo
en forma progresiva.
De hecho, entre un 20 y un 40% de la poblacin de
Centro Amrica y la regin andina todava vive en
condiciones rurales, pero su acelerada migracin pro-
bablemente est influyendo sobre la incidencia de la
DM2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7
y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al
2%. En la Tabla 1.1 s e pres entan algunas cifras de
prevalencia de la DM2 en diferentes localidades lati-
noamericanas , derivadas principalmente de es tudios
hechos por miembros del Grupo Latinoamericano de
Epidemiologa de la Diabetes (GLED) y publicadas
en la revis ta de la ALAD o pres entadas durante con-
gres os de la ALAD y de la IDF.
El aumento de la expectativa de vida tambin contribu-
ye. En la mayora de los pases de LA la tasa anual de
crecimiento de la poblacin mayor de 60 aos es del
orden del 3 al 4% mientras que en Estados Unidos no
pasa del 0.5%. La prevalencia de DM2 en menores de
30 aos es menor del 5% y despus de los 60 sube a
ms del 20%.
Por otro lado la altura parece ser un factor protector. La
prevalencia de DM2 en poblaciones ubicadas a ms de
3.000 m sobre el nivel del mar tienen proporcionalmente
una prevalencia que es casi la mitad de la encontrada
en poblaciones similares desde el punto de vista tnico
y socioeconmico pero ubicadas a menor altura (Tabla
1.1).
La DM2 s e diagnos tica tarde. Alrededor de un 30 a
50% de las pers onas des conocen s u problema por
mes es o aos (en zonas rurales es to ocurre cas i en
el 100%) y en los es tudios de s ujetos con DM2 recin
diagnos ticada, la prevalencia de retinopata os cila
entre 16 y 21%, la de nefropata entre 12 y 23% y la
de neuropata entre 25 y 40%. La DM2 ocupa uno de
los primeros 10 lugares como caus a de cons ulta y de
mortalidad en la poblacin adulta.
Los es tudios econmicos han demos trado que el
mayor gas to de atencin a la pers ona con diabetes
s e debe a las hos pitalizaciones y que es e gas to s e
duplica cuando el paciente tiene una complicacin
micro o macrovas cular y es cinco veces ms alto
cuando tiene ambas . La mayora de las caus as de
hos pitalizacin del diabtico s e pueden prevenir con
una buena educacin y un adecuado programa de
reconocimiento temprano de las complicaciones .
La principal caus a de muerte de la pers ona con
DM2 es cardiovas cular. Prevenirla implica un manejo
integral de todos los factores de ries go tales como
la hiperglucemia, la dis lipidemia, la hipertens in arte-
rial, el hbito de fumar, etctera. Todos es tos facto-
res , excepto el hbito de fumar, s on ms frecuentes
en los diabticos y s u impacto s obre la enfermedad
cardiovas cular tambin es mayor.
La diabetes forma parte
del sndrome metablico
Los nuevos criterios diagns ticos propues tos por
la As ociacin Americana de Diabetes (ADA) y por
un comit as es or de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) han facilitado la deteccin temprana de
los tras tornos en la tolerancia a los hidratos de car-
bono. Se incluy en la nueva clas ificacin una etapa
de "normoglucemia" que para la DM2 podra es tar
caracterizada por la pres encia del s ndrome meta-
blico, aunque s te s lo s e puede cons iderar como
un factor de ries go. Es te s ndrome s e caracteriza por
la aparicin de una s erie de problemas metablicos
comunes en forma s imultnea o s ecuencial en un
mis mo individuo, como manifes taciones de un es ta-
do de res is tencia a la ins ulina cuyo origen parece s er
gentico o adquirido in tero.
La res is tencia a la ins ulina aumenta por factores
externos relacionados con hbitos de vida poco
saludables como la obesidad de predominio abdominal,
el sedentarismo y el hbito de fumar. En la Tabla 1.2
se resumen los criterios propuestos por la OMS para
el diagnstico del sndrome metablico. Estos criterios
son difciles de cumplir en ausencia de alteraciones en
la tolerancia a la glucosa, porque la prueba de captacin
CAPTULO 1
Epidemiologa de la diabetes tipo 2 en Latinoamrica *
* (Versin 2000)
9
de glucosa en condiciones de hiperinsulinemia-euglu-
cemia es complicada y difcil de practicar en estudios
epidemiolgicos. Algunos autores han propuesto prue-
bas ms sencillas como la medicin de una insulinemia
basal o la relacin insulinemia/glucemia utilizando un
modelo homeosttico (HOMA). Recomendamos a los
interesados revisar la literatura reciente sobre este
tema.
Empleando los criterios de la OMS con algunas modi-
ficaciones, hemos encontrado que en la zona rural
alrededor del 10% de las personas tienen un sndrome
metablico. En mujeres la prevalencia es un poco ms
alta y no cambia mucho en la zona urbana mientras que
en los hombres se duplica. Probablemente contribuyen
en gran medida los cambios en los hbitos de vida que
conlleva el proceso de urbanizacin (o cocacolonizacin
como lo denomin el filsofo Koestler). El aumento en
la prevalencia del sndrome metablico en las zonas
urbanas corre paralelo con el aumento en la prevalencia
de DM2.
La diabetes es un problema
de salud pblica
El inters en la DM como un problema de s alud pbli-
ca es t aumentando en Latinoamrica. La prevencin
y el tratamiento de las enfermedades crnicas no
trans mis ibles s e cons idera ahora una de las priorida-
des en pas es donde antes la mayora de los recurs os
s e des tinaban a los problemas maternoinfantiles .
Con el impulso dado por la Declaracin de las Amricas
(DOTA) varios pases estn desarrollando programas
nacionales de diabetes. La declaracin fue elaborada
por personas de toda Amrica involucradas en la aten-
cin del diabtico y respaldada por organismos como
la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), la Oficina
Panamericana de la Salud (OPS) y la industria farmacu-
tica. La ALAD tambin forma parte de ese grupo que a
travs de un comit permanente sigue implementando
los planes propuestos en el documento. Estos se resu-
men en diez puntos:
1. Reconocer a la diabetes como un problema de
s alud pblica s erio, comn, creciente y cos tos o
2. Des arrollar es trategias nacionales de diabetes
que incluyan metas es pecficas y mecanis mos de
evaluacin de res ultados
3. Elaborar e implementrar programas nacionales
de diabetes
4. Des tinar recurs os adecuados , apropiados y s os -
tenibles a la prevencin y manejo de la diabetes
5. Des arrollar e implementar un modelo de atencin
integral de la diabetes que incluya educacin
6. As egurar la dis ponibilidad de ins ulina, otros
medicamentos y elementos para el autocontrol
Ta b la 1 . 1 . P re v a le n c i a d e D M 2 e n a lg u n o s e s tu d i o s c o n b a s e p o b la c i o n a l d e L a ti n o a m ri c a , u ti li z a n d o c ri te ri o s d e la
O M S d e 1 9 8 5 .
P a s
R a n g o
e d a d a o s )
% p re v a le n c i a c ru d a
I C 9 5 % )
% p re v a le n c i a a ju s ta d a p o r e d a d p a ra 3 0 -6 4 a o s
I C 9 5 % )
H o m b re s M u je re s
Argentina (C rdoba)
1
30-70 8. 2 (2. 7-5. 5)
Bolivia (Santa C ruz)
1
30 10. 7 (8. 4-13)
Bolivia (La Paz)
1
30 5. 7 (3. 9-7. 6)
Bolivia (El Alto)
5
30 2. 7 (1. 4-4)
Brasil (Sao Paulo)
1
30-69 7. 3 (6. 1-8. 4) 7 (5. 2-8. 9) 8. 9 (7. 1-10. 7)
C hile (M apuches)
4
20 4. 1 (2. 2-6. 9)
C hile (Aymaras)
4
20 1. 5 (0. 3-4. 5)
C olombia (Bogot)
1
30 7. 5 (5. 1-9. 8) 7. 3 (3. 7-10. 9) 8. 7 (5. 2-12. 3)
C olombia (C hoach)
3
30 1. 4 (0-2. 8)
M xico (C . de M . )
1
35-64 12. 7 (10. 1-15. 3)
M xico (SL Potos)
1
15 10. 1 (8. 3-11. 8)
Paraguay (Asuncin)
1
20-74 8. 9 (7. 5-10. 3)
Per (Lima)
1
18 7. 6 (3. 5-11. 7)
Per (Tarapoto)
2
18 4. 4 (0. 2-8. 6)
Per (Huaraz)
5
18 1. 3 (0-3. 8)
1
Urbana
2
Suburbana
3
Rural
4
Indgena
5
>3. 000 m SNM
10
7. As egurar que la pers ona con diabetes pueda
adquirir los conocimientos y habilidades neces a-
rias para cuidars e a s mis ma
8. Des arrollar organizaciones nacionales que aler-
ten a la comunidad s obre la importancia de la
diabetes y la involucren en los programas
9. Des arrollar un s is tema de informacin que permi-
ta evaluar la calidad de la atencin pres tada
10. Promover alianzas es tratgicas entre todas las
organizaciones involucradas en el cuidado de la
diabetes
Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2
La prevencin de la diabetes y s us complicaciones
implica un conjunto de acciones adoptadas para evi-
tar s u aparicin o progres in.
Es ta prevencin s e puede realizar en tres niveles :
Prevencin primaria
Tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la
prctica es toda actividad que tenga lugar antes de
la manifes tacin de la enfermedad con el props ito
es pecfico de prevenir s u aparicin.
Se proponen dos tipos de es trategias de intervencin
primaria:
1. En la poblacin general para evitar y controlar el
es tablecimiento del s ndrome metablico como fac-
tor de ries go tanto de diabetes como de enfermedad
cardiovas cular. Varios factores de ries go cardiovas -
cular s on potencialmente modificables tales como
obes idad, s edentaris mo, dis lipidemia, hipertens in
arterial, tabaquis mo y nutricin inapropiada.
Pues to que la probabilidad de beneficio individual a
corto plazo es limitada, es neces ario que las medidas
poblacionales de prevencin s ean efectivas a largo
plazo.
Las acciones de prevencin primaria deben ejecu-
tars e no s lo a travs de actividades mdicas , s ino
tambin con la participacin y compromis o de la
comunidad y autoridades s anitarias , utilizando los
medios de comunicacin mas ivos exis tentes en cada
regin (radio, prens a, TV, etctera).
2. En la poblacin que tiene un alto ries go de padecer
diabetes para evitar la aparicin de la enfermedad.
Se proponen las s iguientes acciones :
Educacin para la s alud principalmente a travs
de folletos , revis tas , boletines , etctera.
Prevencin y correccin de la obes idad promo-
viendo el cons umo de dietas con bajo contenido
gras o, azcares refinados y alta proporcin de
fibra
Precaucin en la indicacin de frmacos diabeto-
gnicos como s on los corticoides
Es timulacin de la actividad fs ica
Prevencin secundaria
Se hace principalmente para evitar las complicacio-
nes , con nfas is en la deteccin temprana de la dia-
betes como es trategia de prevencin a es te nivel.
Tiene como objetivos :
Procurar la remis in de la enfermedad, cuando
ello s ea pos ible.
Prevenir la aparicin de complicaciones agudas y
crnicas
Retardar la progres in de la enfermedad.
Las acciones s e fundamentan en el control meta-
blico ptimo de la diabetes .
Prevencin terciaria
Es t dirigida a evitar la dis capacidad funcional y
s ocial y a rehabilitar al paciente dis capacitado.
Tiene como objetivos :
Detener o retardar la progres in de las complica-
ciones crnicas de la enfermedad
Evitar la discapacidad del paciente causada por
etapas terminales de las complicaciones como insu-
ficiencia renal, ceguera, amputacin, etctera.
Impedir la mortalidad temprana
Las acciones requieren la participacin de profes io-
nales es pecializados en las diferentes complicacio-
nes de la diabetes .
Ta b la 1 . 2 . C ri te ri o s p a ra e l d i a g n s ti c o d e l s n d ro m e m e ta b li c o p ro p u e s to s p o r la O M S e n 1 9 9 9 .
Te n e r a l m e n o s u n o d e lo s s i g u i e n te s re q u i s i to s : Y te n e r a l m e n o s d o s d e lo s sig u ie n te s p ro b le m a s c ln ic o s
Alteracin de la glucemia (hiperglucemia de ayuno, into-
lerancia a la glucosa o diabetes mellitus)
Resistencia a la insulina demostrada por una captacin
de glucosa en el cuartil ms bajo de la poblacin, bajo
condiciones de hiperinsulinemia-euglucemia
Hipertensin arterial ( 140/90 mmHg)
Hipertrigliceridemia (triglicridos 150 mg/dl) y/o
colesterol HDL bajo (< 35/39 mg/dl en hombres y muje-
res respectivamente)
O besidad abdominal (relacin cintura/cadera > 0. 9 en
hombres y 0. 85 en mujeres) y/o IM C > 30 kg/m2
M icroalbuminuria 30 mg/g de creatinina en muestra
aislada de orina
11
Los nuevos criterios para el diagnstico y clasificacin de
la diabetes mellitus (DM) fueron desarrollados casi simul-
tneamente por un comit de expertos de la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) y por un comit asesor de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
La clas ificacin de la DM s e bas a fundamentalmente
en s u etiologa y caracters ticas fis iopatolgicas , pero
adicionalmente incluye la pos ibilidad de des cribir la
etapa de s u his toria natural en la cual s e encuentra
la pers ona. Es to s e des cribe grficamente como una
matriz donde en un eje figuran los tipos de DM y en
el otro las etapas (Figura 1).
Clasificacin etiolgica de la DM
La clas ificacin de la DM contempla cuatro grupos :
Diabetes tipo 1 (DM1)
Diabetes tipo 2 (DM2)
Otros tipos es pecficos de diabetes
Diabetes ges tacional (DMG)
Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir
insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algu-
nos DM1 pueden progresar lentamente o tener perodos
largos de remisin sin requerir la terapia insulnica. Por
ello se eliminaron los trminos no insulino e insulinode-
pendientes para referirse a estos dos tipos de DM.
En la DM1 las clulas beta s e des truyen, lo que con-
duce a la deficiencia abs oluta de ins ulina. Sus prime-
ras manifes taciones clnicas s uelen ocurrir alrededor
de la pubertad, cuando ya la funcin s e ha perdido en
alto grado y la ins ulinoterapia es neces aria para que
el paciente s obreviva.
Sin embargo, exis te una forma de pres entacin de
lenta progres in que inicialmente puede no requerir
ins ulina y tiende a manifes tars e en etapas tempranas
de la vida adulta. A es te grupo pertenecen aquellos
cas os denominados por algunos como diabetes
autoinmune latente del adulto (LADA). Recientemente
s e ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que
requiere ins ulina en forma trans itoria y no es t media-
da por autoinmunidad.
La etiologa de la des truccin de las clulas beta
es generalmente autoinmune pero exis ten cas os de
DM1 de origen idioptico, donde la medicin de los
anticuerpos conocidos da res ultados negativos . Por
lo tanto, cuando es pos ible medir anticuerpos tales
como anti-GAD65, anticlulas de is lotes (ICA), anti-
tiros ina fos fatas a (IA-2) y antiins ulina; s u deteccin
permite s ubdividir la DM1 en:
A. Autoinmune
B. Idioptica
La DM2 s e pres enta en pers onas con grados varia-
bles de res is tencia a la ins ulina pero s e requiere
tambin que exis ta una deficiencia en la produccin
de ins ulina que puede o no s er predominante. Ambos
fenmenos deben es tar pres entes en algn momento
para que s e eleve la glucemia. Aunque no exis ten
marcadores clnicos que indiquen con precis in cul
de los dos defectos primarios predomina en cada
paciente, el exces o de pes o s ugiere la pres encia de
res is tencia a la ins ulina mientras que la prdida de
pes o s ugiere una reduccin progres iva en la produc-
cin de la hormona. Aunque es te tipo de diabetes s e
pres enta principalmente en el adulto, s u frecuencia
es t aumentada en nios y adoles centes obes os .
Des de el punto de vis ta fis iopatolgico, la DM2 s e
puede s ubdividir en:
CAPTULO 2
Clasificacin de la diabetes mellitus *
F i g u ra 2 . 1 . C la s i fi c a c i n d e la d i a b e te s m e lli tu s c o n b a s e e n ti p o s y e ta p a s .
E T A P A S
T I P O
N o rm o -g lu c e m i a H i p e rg lu c e m i a
R e g u la c i n n o rm a l
d e la g lu c o sa
G lu c e m i a a lte ra d a
d e a y u n o G A A ) o
i n to le ra n c i a a la
g lu c o s a I T G )
D i a b e te s m e lli tu s
N o i n s u li n o -
re q u i ri e n te D M -
N I R )
I n su lin o -re q u irie n -
te p a ra c o n tro l
D M -I R C )
I n su lin o -re q u irie n -
te p a ra so b re vivir
D M -I R S )
D M ti p o 1
D M ti p o 2
O tro s ti p o s
D i a b e te s g e s ta c i o n a l
* (Versin 2000)
12
A. Predominantemente ins ulinorres is tente con defi-
ciencia relativa de ins ulina
B. Predominantemente con un defecto s ecretor de la
ins ulina con o s in res is tencia a la ins ulina
El tercer grupo lo conforma un nmero considerable
de patologas especficas que se enumeran en la Tabla
2.1.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el
cuarto grupo. Esta se define como una alteracin del
metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad
variable, que se inicia o se reconoce por primera vez
durante el embarazo. Se aplica inde pen dientemente de
si se requiere o no insulina, o si la alteracin persiste
despus del embarazo y no excluye la posibilidad de
que la alteracin metablica haya estado presente antes
de la gestacin.
Etapas de la DM
La DM s e entiende como un proces o de etiologas
variadas que comparten manifes taciones clnicas
comunes . La pos ibilidad de identificar la etapa en
la que s e encuentra la pers ona con DM facilita las
es trategias de manejo.
Es tas etapas s on:
A. Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia
s on normales pero los proces os fis iopatolgicos
que conducen a DM ya han comenzado e inclu-
s ive pueden s er reconocidos en algunos cas os .
Incluye aquellas pers onas con alteracin poten-
cial o previa de la tolerancia a la glucos a.
B. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia supe-
ran el lmite normal. Esta etapa se subdivide en:
a. Regulacin alterada de la glucos a (incluye la
glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a
la glucos a)
b. Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en:
i. DM no ins ulinorrequiriente
ii. DM ins ulinorrequiriente para lograr control
metablico
iii. DM ins ulinorrequiriente para s obrevivir
(verdadera DM ins ulino-dependiente)
Una vez identificada la etapa (Figura 2.1), la pers ona
puede o no progres ar a la s iguiente o aun retroceder
a la anterior.
Por el momento no s e dis pone de marcadores es pe-
cficos y s ens ibles para detectar la DM2 y la DMG en
la etapa de normoglucemia. La deteccin de DM1
en es ta etapa s e bas a en la combinacin de anlis is
genticos e inmunolgicos que todava s e res tringen
al nivel de inves tigacin clnica. Las etapas que le
s iguen s e refieren al es tado de hiperglucemia que s e
define con bas e en los criterios diagns ticos de DM
(ver captulo 4). La dis tincin del paciente no ins uli-
norrequiriente (NIR), ins ulinorrequiriente para control
(IRC) e ins ulinorrequiriente para s obrevivir (IRS) s e
bas a en la apreciacin clnica, aunque exis ten algu-
nos indicadores de falla de la clula beta como la
falta de res pues ta del pptido de conexin (pptido
C) a diferentes es tmulos .
A continuacin pres entamos un par de ejemplos que
ilus tran la forma de combinar el tipo de DM con la
etapa en cada cas o, con bas e en la Figura 2.1:
Ta b la 2 . 1 . O tro s ti p o s e s p e c fi c o s d e D M .
D e fe c to s g e n tic o s d e la
fu n c i n d e la c lu la b e ta
Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes M O DY 1), del cromosoma 7, glucoquinasa (antes
M O DY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes M O DY 3), del DNA mitocondrial y otros
D e fe c to s g e n ti c o s e n la
a c c i n d e la i n s u li n a
Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-M endenhall, diabetes lipoa-
trfica y otros
E n fe rm e d a d e s d e l p n -
c re a s e x o c ri n o
Pancreatitis, trauma del pncreas, pancreatectoma, neoplasia del pncreas, fibrosis qustica,
hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa y otros
E n d o c ri n o p a t a s
Acromegalia, sndrome de C ushing, glucagenoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostino-
ma, aldosteronoma y otros
I n d u c i d a p o r d ro g a s o
q u m i c o s
Vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazxido, agonistas
betaadrenrgicos, tiazidas, fenitona, alfa-interfern y otros
I n fe c c i o n e s Rubola congnita, citomegalovirus y otros
F o rm a s p o c o c o m u n e s
d e d i a b e te s m e d i a d a
i n m u n o l g i c a m e n te
Sndrome del " hombre rgido" (" stiff-man syndrome" ), anticuerpos contra el receptor de la insulina
y otros
O tro s s n d ro m e s g e n ti -
c o s a lg u n a s v e c e s a s o -
c i a d o s c o n d i a b e te s
Sndrome de Down, sndrome de K linefelter, sndrome de Turner, sndrome de Wolfram, ataxia de
Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Lawrence M oon Beidel, distrofia miotnica, porfiria,
sndrome de Prader Willi y otros
13
Ejemplo 1. Un adulto obeso cuya diabetes se diagnos-
tic a los 35 aos y que al comienzo se trat con dieta
y antidiabticos orales pero actualmente ha perdido
peso y est requiriendo insulina para obtener glucemias
adecuadas, debe ser clasificado como DM2 en etapa
insulinorrequiriente para control (DM2-IRC)
Ejemplo 2. Un joven de 22 aos con una diabetes de
dos aos de evolucin, quien nunca ha sido obeso y
que actualmente tiene glucemias inadecuadas a pesar
de dosis altas de una sulfonilurea pero an no presenta
cetosis, puede ser clasificado como una DM1 de lenta
progresin en etapa insulinorrequiriente para control
(DM1-IRC). Sin embargo, para tener la certeza de que se
trata de una DM1 habra que medir los anticuerpos.
14
Cmo se define la diabetes mellitus?
El trmino diabetes mellitus (DM) des cribe un des or-
den metablico de mltiples etiologas , caracterizado
por hiperglucemia crnica con dis turbios en el meta-
bolis mo de los carbohidratos , gras as y protenas
y que res ulta de defectos en la s ecrecin y/o en la
accin de la ins ulina
Cmo se diagnostica la DM?
Para el diagnstico de la DM se puede utilizar cualquie-
ra de los siguientes criterios:
1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual
medida en plasma venoso que sea igual o mayor
a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como
cualquier hora del da sin relacin con el tiempo
transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas
clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y
prdida inexplicable de peso.
2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que
sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayu-
nas se define como un perodo sin ingesta calrica
de por lo menos ocho horas.
3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual
o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas des-
pus de una carga de glucosa durante una prueba
de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
Para el diagnstico en la persona asintomtica es esen-
cial tener al menos un resultado adicional de glucemia
igual o mayor a las cifras que se describen en los nume-
rales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar
la presencia de DM, es aconsejable hacer controles
peridicos hasta que se aclare la situacin. En estas
circunstancias el clnico debe tener en consideracin
factores adicionales como edad, obesidad, historia
familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisin
diagnstica o teraputica.
En qu consiste una prueba de tolerancia a
la glucosa (PTOG)?
La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consis-
te en la medicin de la glucemia dos horas despus de
dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las medi-
ciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan
en forma rutinaria. Por este motivo se elimin el trmino
"curva de tolerancia a la glucosa".
Cules son las condiciones para realizar
una PTOG?
Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir
75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua con
o sin sabor, a temperatura ambiente, en un perodo
no mayor de cinco minutos. Adems debe reunir las
siguientes condiciones:
Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua)
Evitar restricciones en la dieta durante los tres das
precedentes (consumo mnimo de 150 gramos de
hidratos de carbono al da). La evidencia reciente
CAPTULO 3
Definicin y diagnstico de la diabetes mellitus y otros problemas
metablicos asociados a regulacin alterada de la glucosa *
Ta b la 3 . 1 . C ri te ri o s p a ra e l d i a g n s ti c o d e D M , u ti li z a n d o d i fe re n te s m u e s tra s d e s a n g re y d i fe re n te s u n i d a d e s d e m e d i -
d a 1 8 m g /d l = 1 m m o l/L ) .
D i a g n s ti c o D i a b e te s
M e lli tu s
G lu c e m i a a y u n a s G lu c e m i a e n P T O G
m g /d l m m o l/L m g /d l m m o l/L
P la s m a o s u e ro v e n o s o
1 )
126 7 200 11. 1
S a n g re to ta l v e n o s a 110 6. 1 180 10
P la s m a c a p i la r 126 7 220 12. 2
S a n g re to ta l c a p i la r 110 6. 1 200 11. 1
(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la gliclisis que puede dar
lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 C hasta la separacin del plasma o suero. La
adicin de fluoruro de sodio no previene totalmente la gliclisis.
* (Actualizacin 2006)
15
sugiere que es conveniente consumir la noche ante-
rior una comida con un contenido razonable de
carbohidratos (30-50 g)
Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante
los tres das precedentes
Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin
fumar
Es preferible que no tenga una infeccin u otra
enfermedad intercurrente. De lo contrario, debe que-
dar consignada en el informe de la prueba
Debe interrumpir el consumo de medicamentos que
pudieran alterar los valores de la glucemia mnimo
12 horas previas a la realizacin de la prueba. De lo
contrario, deben quedar consignados en el informe
de la prueba
La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH
positivo que estn recibiendo inhibidores de protea-
sas por el alto nmero de resultados de glucemia
falsamente positivos.
En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se
requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75
g por kg de peso sin exceder 75 g en total.
Cul es la mejor prueba para
el tamizaje de DM?
La glucemia en ayunas es la prueba ms s encilla
para el tamizaje oportuns tico de DM en pers onas
as intomticas que por algn motivo acuden a un s er-
vicio de s alud. Sin embargo, la prueba de oro para el
tamizaje de diabetes en es tudios poblacionales s igue
s iendo la medicin de la glucemia 2 horas pos t carga
de glucos a (vas e PTOG). Es muy importante tener
en cuenta que una prueba de tamizaje s olo indica
una alta probabilidad de tener DM y debe s er confir-
mada con una prueba diagns tica.
Actualmente s e han des arrollado algunos cues tio-
narios s encillos cuyo puntaje permite es tablecer la
probabilidad de tener diabetes y s e pueden utilizar
como pruebas de tamizaje s iempre y cuando s e
hallan validado localmente.
A quin se le debe practicar una prueba de
tamizaje para DM?
1. Cada tres aos a las pers onas mayores de 45
aos
2. Una vez al ao a las pers onas que tengan uno o
ms de los factores de ries go que s e mencionan
a continuacin:
IMC mayor de 27 kg/m
2
o menos s i hay obes idad
abdominal
Familiares diabticos en primer grado de cons an-
guinidad
Procedencia rural y urbanizacin reciente
Antecedentes obs ttricos de DMG y/o de hijos
macros micos (pes o al nacer > 4 kg)
Menor de 50 aos con enfermedad coronaria
Hipertens o con otro factor de ries go as ociado
Triglicridos mayores de 150 mg/dl con HDL
menor de 35 mg/dl
Alteracin previa de la glucos a
Diagns tico de s ndrome metablico
En qu consiste la Hiperglucemia
intermedia?
El trmino prediabetes se ha revivido para catalogar
a las personas que no renen los criterios para el
diagnstico de diabetes pero cuyos resultados no son
normales en las pruebas diagnsticas. Estas personas
tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes y tambin
se encuentran en un riesgo mayor de tener un evento
cardiovascular cuando se comparan con las personas
que tienen la glucemia normal, especialmente si tienen
tambin otros componentes del sndrome metablico.
Algunos expertos en este tema prefieren el trmino "dis-
glucemia" o inclusive el mas descriptivo de "alteracin
en la regulacin de la glucosa".
La condicin prediabtica ms reconocida es la intole-
rancia a la glucosa (ITG) que se diagnostica mediante
una PTOG (ver tabla 3.2). Las personas con ITG tienen
un riesgo alto de desarrollar diabetes cuya magnitud
depende de las caractersticas tnicas y ambientales
de la poblacin. Este riesgo se puede reducir hasta en
un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar el estilo
de vida y hasta un 62% con medicamentos, por lo cual
ha cobrado importancia la identificacin de estos indi-
viduos para involucrarlos en programas de prevencin
primaria de diabetes.
Actualmente tambin se reconoce la glucemia de ayuno
alterada (GAA) como otra condicin prediabtica. Para
algunas Asociaciones como la ADA, los nuevos cri-
terios para diagnosticar GAA (ver tabla 3.2.) tienen la
sensibilidad y la especificidad suficientes para inclur
tambin a las personas con ITG, por lo que se hace
innecesario practicar una PTOG. Sin embargo, la OMS
y la IDF recomiendan que a toda persona con GAA se
le practique una PTOG para establecer si ya tiene ITG
o inclusive diabetes. Esto se basa en que las personas
con ITG probablemente se encuentran en una etapa
mas avanzada de prediabetes, tienen mayor riesgo
cardiovascular (la glucemia post-carga de glucosa es
un mejor predictor del riesgo cardiovascularen estados
prediabticos) y constituyen un grupo en el que se
puede prevenir o retardar la aparicin de diabetes con
base en la evidencia de ensayos clnicos aleatorizados.
Todava no est claro si esto se puede extrapolar a las
personas con GAA. La presencia de GAA e ITG confie-
ren a la persona un riesgo todava mayor de desarrollar
diabetes.
La GAA, la ITG y la diabetes forman parte del s ndro-
16
me metablico y la pres encia de diabetes incrementa
s ignificativamente el ries go cardiovas cular de s tos
individuos . A la invers a, la pres encia del s ndro-
me metablico en pers onas con diabetes tambin
aumenta s ignificativamente s u ries go cardiovas cular.
En qu consiste el sndrome metablico?
El sndrome fue descrito originalmente bajo el nombre
de sndrome X, en individuos aparentemente sanos
y con peso normal ubicados en el cuartel ms alto
de resistencia a la insulina de la distribucin normal
y por consiguiente con niveles sricos de insulina y
de triglicridos ms altos, y de colesterol HDL ms
bajo. Adems tenan cifras de presin arterial sis-
tlica y diastlica ms elevadas y, eventualmente
desarrollaban tambin alteraciones en la regulacin
de la glucemia y algunos otros cambios metablicos
e inflamatorios proaterognicos cuya lista ha ido cre-
ciendo. Posteriormente se han propuesto varios crite-
rios para establecer y definir los componentes de lo
que actualmente se denomina el sndrome metablico
(SMet) hasta llegar a los que propuso recientemente la
IDF con la participacin de expertos que colaboraron
en la elaboracin de las definiciones previas como la
de la OMS, del EGIR y del ATPIII. El principal cambio
ha sido la preponderancia de la obesidad abdominal
como componente principal del SMet, basada en que
tienen mayor peso en los anlisis de factores confir-
matorios y en que la mayora de los productos secre-
tados por la grasa visceral contribuyen a aumentar
la resistencia a la insulina, incluyendo la disminucin
de los niveles de adiponectina. En la tabla 3.3 se
enumeran los criterios para el diagnstico del SMet.
Mltiples estudios de cohorte han demostrado que
estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar
diabetes y de tener un evento cardiovascular.
Cmo se diagnostica la diabetes mellitus
gestacional?
El diagns tico de DMG es uno de los pocos as pec-
tos en los que an pers is te dis crepancia entre los
criterios de la OMS, los de la ADA y los de grupos de
expertos en el tema (ver Tabla 3.4.).
Ta b la 3 . 2 . C rite rio s p a ra e l d ia g n stic o d e tra sto rn o s d e la re g u la c i n d e la g lu c o sa u tiliza n d o p la sm a o su e ro ve n o so
1 )
.
En esta tabla no se incluye la diabetes mellitus.
D i a g n s ti c o
G lu c e m i a a y u n a s G lu c e m i a P T O G
m g /d l M m o l/L m g /d l m m o l/L
R e g u la c i n n o rm a l < 100 < 5. 6 < 140 < 7. 8
G lu c e m i a d e a y u n o a lte ra d a G A A ) 100-125 5. 6-6. 9 No aplica
I n to le ra n c i a a la g lu c o s a I T G ) No aplica 140-199 7. 8-11
(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la gliclisis que puede dar lugar
a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 C hasta la separacin del plasma o suero. La adicin
de fluoruro de sodio no previene totalmente la gliclisis.
Ta b la 3 . 3 . C ri te ri o s d i a g n s ti c o s d e l s n d ro m e m e ta b li c o p ro p u e s to s p o r la I D F. S e h a c e e l d i a g n s ti c o c u a n d o h a y
o b e s i d a d a b d o m i n a l y d o s o m a s c o m p o n e n te s a d i c i o n a le s
C o m p o n e n te s M e d i d a P u n to d e c o rte
O besidad abdominal C ircunferencia de cintura
90cm en hombres
80cm en mujeres
Triglicridos altos Triglicridos 150 mg/dl o tto
C olesterol HDL bajo C HDL
< 40 mg/dl en hombres
< 50 mg/dl en mujeres
Presin arterial alta
PA sistlica 130 mmHg o tto
PA diastlica 85 mmHg o tto
Alteracin en la regulacin de la glucemia G lucemia
100 mg/dl en ayunas
140 mg/dl en PTO G
Incluye diabetes
17
La OMS propone que se utilicen en la mujer embara-
zada los mismos procedimientos de diagnstico de
DM que se emplean en el resto de las personas, y que
toda mujer que rena los criterios diagnsticos de ITG
o DM sea considerada y manejada como DMG. Su
valor predictivo ha sido validado principalmente con
relacin a morbimortalidad perinatal.
La ADA mantiene los criterios de O'Sullivan y Mahan
que s e bas an en una prueba de tamizaje y una
prueba confirmatoria con carga oral de glucos a
(PTOG) que debe realizars e s iempre que la prueba
de tamizaje res ulte anormal. Su valor predictivo ha
s ido validado principalmente con relacin al ries go
pos tparto de DM en la madre. Los criterios diag-
ns ticos de O'Sullivan con la PTOG fueron modifi-
cados en el cuarto taller (IV works hop). El Grupo de
Trabajo de Diabetes y Embarazo (GTDE) de la ALAD
ha recomendado utilizar los criterios diagns ticos
de la OMS, excepto que la glucemia en ayunas s e
cons idera diagns tica de DMG s i es igual o s uperior
a 105 mg/dl en dos o ms ocas iones . En el pres ente
documento s e adoptan los criterios del GTDE aun-
que conviene cons iderar la conveniencia de medir
la glucemia dos horas pos tcarga de glucos a en
toda mujer ges tante con glucemia en ayunas igual o
mayor a 95 mg/dl.
Se recomienda inves tigar DMG en toda mujer que s e
encuentre entre las s emanas 24 y 28 de embarazo,
es pecialmente s i tiene alguno de los factores de ries -
go anotados en la s eccin de tamizaje.
Ta b la 3 . 4 . C ri te ri o s d i a g n s ti c o s d e D M G s e g n la s d i fe re n te s fu e n te s m e n c i o n a d a s e n e l te x to . L o s v a lo re s e s t n e n
m g /d l p a ra c o n v e rti r a m m o l/l d i v d a lo s p o r 1 8 ) .
C ri te ri o s d e O 'S u lli v a n y M a h a n C ri te ri o s d e O M S
Ta m i z a je 1 )
C u rv a to le ra n c i a g lu c o s a 2 )
O ri g i n a l G T D E A L A D
O ri g i n a l 4 ta lle r
C arga glucosa 50 g 100 g 100 g 75 g 75 g
G lucemia ayunas 105 95 126 (3) 105
1 hora 140 190 180
2 horas 165 155 140 140
3 horas 145 140
(1) Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de tolerancia oral con 100 g de glucosa
(2) C on dos o ms valores anormales se hace el diagnstico de DM G
(3) El significado de G AA (110 -125 mg/dl) durante embarazo todava no ha sido establecido. Toda mujer embarazada con
G AA debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosa.
18
Cules son las ventajas del control clnico
y metablico de la DM?
El control de la DM elimina los s ntomas , evita las
complicaciones agudas y dis minuye la incidencia y
progres in de las complicaciones crnicas micro-
vas culares . Al combinarlo con el control de otros
problemas as ociados como la hipertens in arterial y
la dis lipidemia, tambin previene las complicaciones
macrovas culares .
Cundo se logra un buen control clnico y
metablico de la DM?
Para lograr un buen control de la DM2 se deben
alcanzar metas establecidas para cada uno de los
parmetros que contribuyen a establecer el riesgo de
desarrollar complicaciones crnicas como la glucemia y
la hemoglobina glucosilada, los lpidos, la presin arte-
rial y las medidas antropometricas relacionadas con la
adiposidad. Se debe tener en cuenta que para la mayo-
ra de estos parmetros no existe un umbral por debajo
del cual se pueda asegurar que la persona con diabetes
nunca llegar a desarrollar complicaciones. Por consi-
guiente las metas que se presentan en las tablas son
en cierta medida arbitrarias y se han establecido con
base en criterios de riesgo-beneficio al considerar los
tratamientos actuales, pero pueden cambiar con los
resultados de nuevos estudios.
Se han colocado como niveles "adecuados " aqullos
con los cuales s e ha logrado demos trar reduccin
s ignificativa del ries go de complicaciones crnicas
y por lo tanto s e cons ideran de bajo ries go. Niveles
"inadecuados " s on aquellos por encima de los cuales
el ries go de complicaciones es alto.
Cundo se alcanza un buen
control glucmico?
Se podra s uponer que s i una pers ona logra reducir
s us glucemias por debajo de los niveles diagns ticos
de DM, ces ara el ries go de microangiopata y s i las
logra colocar por debajo del nivel diagns tico de ITG
s e reducira s ignificativamente el ries go de eventos
cardiovas culares .
Es tudios como el UKPDS y el DCCT mos traron que
la relacin entre la hemoglobina glucos ilada es table
(A1c) y el ries go de complicaciones es lineal, s in que
s e pueda identificar un nivel donde el ries go des apa-
rezca. Por ahora los valores "normales " s iguen s ien-
do la meta ptima, a pes ar de que no s e han podido
mantener en ningn es tudio has ta el momento. En
la Tabla 4.1. s e des criben las metas actuales para el
control de la glucemia y la A1c.
Cules son los mejores mtodos para
evaluar el control de la glucemia?
a. Automonitoreo
El automonitoreo en s angre capilar utilizando tiri-
llas reactivas y un glucmetro para s u lectura es
el mtodo ideal. Su res ultado s e s uele identificar
como "glucometra" para diferenciarlos de la glu-
cemia medida en el laboratorio. Se recomienda
hacer glucometras diarias y a diferentes horas
(pre y/o pos tprandiales ) s egn criterio mdico. El
automonitoreo es es pecialmente til para conocer
el comportamiento de la glucemia en los perodos
pos tprandiales y en las horas de la tarde y la
noche, cuando el paciente no tiene acces o fcil al
laboratorio. Sin embargo, s u cos to y neces idad de
CAPTULO 4
Control clnico y metablico de la DM2 *
Ta b la 4 . 1 . M e ta s p a ra e l c o n tro l d e lo s p a r m e tro s d e c o n tro l g lu c m i c o a la lu z d e la e v i d e n c i a a c tu a l. L o s v a lo re s d e
g lu c e m i a e s t n e n m g /d l p a ra c o n v e rti r a m m o l/l d i v d a lo s p o r 1 8 ) .
N i v e l Normal Adecuado Inadecuado
R i e s g o c o m p li c a c i o n e s c r n i c a s bajo alto
G lu c e m i a a y u n a s <100
(1)
70 - 120 120
G lu c e m i a 1 -2 h o ra s p o s tp ra n d i a l <140 70 -140
(2)
140
A 1 c % ) < 6
(3)
<6, 5
(4)
7
(4)
(1) El riesgo de hipoglucemia aumenta significativamente cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabtica mediante el uso de
hipoglucemiantes y debe evitarse en adultos mayores permitiendo metas menos estrictas.
(2) La reduccin a lmites normales de la glucemia post-prandial suele tener menor riesgo de hipoglucemia por lo cual es tambin una meta adecuada
(3) La A1c normal tambin se puede definir como el valor promedio para la poblacin no diabtica de referencia. + 2 desviaciones estndar usando el
mtodo de referencia del DCCT es 6.1%
(4) Con los nuevos tratamientos ya es posible obtener y quizs mantener una HbA1c casi normal. Aunque todas las Asociaciones Internacionales de
Diabetes concuerdan en que se debe tratar de alcanzar esta meta, la mayora propone que se baje a menos de 7% y que un valor mas alto ya obliga
a actuar para iniciar o cambiar una terapia.
19
educacin y entrenamiento pueden volverlo difcil
de aplicar en algunos lugares .
b. Monitoreo en el laboratorio
Toda pers ona con DM2 que no pueda practicar
el automonitoreo debera medirs e la glucemia
una vez por s emana o al menos una vez por mes .
Se puede requerir una frecuencia mayor s i no s e
logra un control adecuado, lo cual puede s er un
motivo para recurrir al automonitoreo.
c. Monitoreo ambulatorio continuo
Es una forma de conocer las variaciones de la
glucemia durante 24 horas y has ta por 3 dias ,
mediante la colocacin de un s ens or que mide
la glucos a en el lquido inters ticial y la convierte
en valores equivalentes de glucemia. El equipo
neces ario para poder efectuar la medicin y el
almacenamiento de los datos tiene un cos to alto,
por lo cual s u utilizacin es limitada. Puede s er
es pecialmente til en pers onas con diabetes lbil,
con ins ulinoterapia intens iva de difcil ajus te y/o
con hipoglucemias frecuentes y as intomticas .
Todo paciente con DM2 debera practicar
el automonitoreo?
Se debe motivar a toda pers ona con DM2 para que
utilice el automonitoreo regularmente y se debe apoyar
todo esfuerzo tendiente a facilitar la disponibilidad de
glucmetro y tirillas al menor costo posible.
El automonitoreo es Indispensable en las personas con
DM2 embarazadas y/o que estn utilizando insulina. La
frecuencia depende de la intensidad de la insulinotera-
pia y se resume en la tabla 4.2.
En las personas que estn en tratamiento con antidia-
bticos orales, la frecuencia depende de la estabilidad e
intensidad del manejo. Se recomienda mnimo una vez a
la semana y se debe intensificar cuando:
Se inicia un nuevo tratamiento
Se cambia la medicacin o la dos is
La A1c s e encuentra por fuera de la meta
Se pres enta una enfermedad intercurrente
Se presentan hipoglucemias frecuentes y/o sin aviso
Son intercambiables los diferentes mtodos
para medir protenas glucosiladas?

Los estudios que han establecido las metas para la
prevencin de complicaciones crnicas como el DCCT
y el UKPDS utilizaron la hemoglobina A1c medida
por cromatografa lquida de alta presin (HPLC).
Actualmente existen mtodos ms sencillos que han
sido calibrados con base en el mtodo de referencia
del estudio DCCT y pueden ser utilizados. Es recomen-
dable que el laboratorio informe el mtodo utilizado en
la medicin de la A1c y si se trata de un mtodo cali-
brado con el mtodo de referencia del estudio DCCT.
Para conocer si un determinado mtodo est estan-
darizado y cules son sus limitaciones, se puede con-
sultar con el National Glycohemoglobin Stand arization
Program (www.missouri.edu/~diabetes/ngsp)
La A1c es generalmente dos puntos inferior a la
hemoglobina glucos ilada total (A1) que incluye frac-
ciones ines tables , pero la diferencia puede s er mayor
y por lo tanto no hay buena concordancia entre las
dos pruebas .
La fructosamina mide la glucosilacin de la albmina
cuya vida media es ms corta, pero su correlacin con
las complicaciones crnicas no ha sido establecida.
Con qu frecuencia debe medirse la A1c?
La A1c se debe determinar cada tres o cuatro meses,
especialmente si no est bien controlada. En pacientes
con una diabetes estable debe medirse al menos dos
veces al ao. En la Tabla 4.3. se establecen las equiva-
lencias aproximadas entre la A1c y el promedio de glu-
cemias cuando se hacen mltiples mediciones diarias.
Cundo se alcanza un buen control
de los lpidos?
Toda pers ona con diabetes debe tratar de mantener
el nivel ms bajo pos ible de coles terol LDL (cLDL) y
de triglicridos y el nivel mas alto pos ible de coles te-
rol HDL (cHDL). Las metas e indicaciones para iniciar
tratamiento farmacolgico s e des criben en detalle en
el captulo 15.
Ta b la 4 . 2 . F re c u e n c i a s u g e ri d a p a ra e l a u to m o n i to re o d e
la g lu c e m i a e n p e rs o n a s c o n D M 2 q u e e s t n u ti li z a n d o
i n s u li n a .
T i p o d e I n s u li n o te ra p i a F re c u e n c i a d i a ri a m n i m a
Basal 1 (ayunas)
C onvencional 2 (preprandiales)
Intensiva 3 (pre y post-prandiales)
Ta b la 4 . 3 . E q u i v a le n c i a s a p ro x i m a d a s e n tre la A 1 c y e l
p ro m e d i o d e g lu c e m i a s m e d i d a s d u ra n te 2 4 h o ra s .
P ro m e d io g lu c e m ia s m g /d l A 1 c % )
345 12
310 11
275 10
240 9
205 8
170 7
135 6
20
En trminos generales , ninguna pers ona con diabe-
tes debera tener un cLDL por encima de 130 mg/dl
(3.4 mmol/L) ni unos triglicridos por encima de 200
mg/dl (2.3 mmol/L) Sin embargo, en los cas os en que
la A1c es t alta, la diabetes tenga una larga duracin,
s e acompae de algn otro factor de ries go cardio-
vas cular y/o el ries go coronario calculado s ea mayor
del 20% a 10 aos , s e recomienda bajar es tos niveles
a menos de 100 (2.6 mmol/L) y 150 mg/dl (1.7 mmol/
L) res pectivamente. Es to s uele ocurrir en un alto por-
centaje de los pacientes mayores de 40 aos .
Con qu frecuencia se debe medir el perfil
de lpidos?
A toda persona con diabetes se le debe medir un perfil
de lpidos anual o con mayor frecuencia si el resultado
no es adecuado y/o est bajo tratamiento. Se debe
medir en ayunas para evitar el efecto de la comida sobre
los triglicridos. El colesterol LDL se calcula restando
del colesterol total el colesterol HDL y la quinta parte
del valor de triglicridos, siempre y cuando stos no
sean mayores de 400 mg/dl (frmula de Friedewald).
El colesterol no-HDL se calcula restando el cHDL del
colesterol total una vez que se ha alcanzado la meta de
cLDL, y puede ser til para establecer si el exceso de
triglicridos se encuentra en fraccionas lipoproteicas
aterognicas y por consiguiente conviene tratarlo. El
colesterol no-HDL no debe exceder 30 mg/dl por enci-
ma de la meta de cLDL (por ejemplo no debe ser mayor
de 130 mg/dl si la meta de cLDL es de 100 mg/dl).
Cul es el peso que debera tener una
persona con DM?
La OMS ha establecido que una persona es obesa
cuando el ndice de masa corporal (IMC) es mayor de
30 kg/m2 y tiene sobrepeso cuando el IMC est entre
25 y 29.9 kg/m2. El IMC se calcula dividiendo el peso en
kilogramos por la talla en metros elevada al cuadrado.
Idealmente toda persona con diabetes debera tratar de
mantener su IMC en el rango normal (menor de 25 kg/
m2 ). Sin embargo, se puede considerar un IMC menor
de 27 kg/m2 como una meta intermedia que equivale a
tener un sobrepeso menor del 20%.
Cul es la circunferencia de la cintura
que debera tener una persona con DM?
Prcticamente toda persona con un IMC mayor de 30
kg/m2 tiene exceso de grasa visceral y por consiguien-
te se puede considerar que tiene tambin obesidad
abdominal. Las personas con un IMC inferior y an
en el rango normal, pueden tener exceso de grasa de
predominio visceral (obesidad abdominal) que se puede
identificar mediante la medicin de la circunferencia
de la cintura. Este procedimiento debe hacerse con el
sujeto de pies, colocando la cinta mtrica alrededor de
la cintura en posicin paralela al piso y pasando por
el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilaca
de ambos lados. La medida se debe tomar dos veces
mientras el sujeto se encuentra al final de la espiracin
normal. En poblacin latinoamericana se considera que
hay obesidad abdominal cuando la circunferencia de la
cintura es igual o mayor a 90cm en hombres y 80cm en
mujeres. La obesidad abdominal es el principal criterio
para establecer el diagnstico de sndrome metablico
(ver captulo 3)
Cul es la presin arterial que debera
tener una persona con DM?
La OMS s igue cons iderando hipertens a a la pers ona
que tenga una pres in arterial (PA) s uperior a 140/90
mmHg. Sin embargo, los ens ayos clnicos aleatori-
zados han demos trado el beneficio de lograr pres io-
nes arteriales dias tlicas de 80 mmHg o menos en
pers onas con DM. Con relacin a la pres in arterial
s is tlica todava no hay s uficiente evidencia para
es tablecer un nivel ptimo en pers onas con diabetes .
La OMS y el National Joint Committee (NJC) en s u
s exto informe s ugieren que s e cons idere como PAS
"ptima" un valor inferior a 120 mmHg para la pobla-
cin general. En la mayora de las guas actuales s e
propone que toda pers ona con DM mantenga s u PA
por debajo de 130/80 mmHg y es ta s igue s iendo la
recomendacin de la ALAD.
Las metas e indicaciones para iniciar tratamiento far-
macolgico se describen en detalle en el captulo 14.
Cul es el nivel ms adecuado de
microalbuminuria?
En la mayora de las pers onas que no tienen diabetes
no s e detecta albmina en la orina. Un valor igual o
s uperior a 30 mg en orina de 24 horas indica pres en-
cia de dao renal (ver captulo s obre neuropata) y
actualmente s e cons idera tambin como un factor de
ries go independiente para enfermedad cardiovas cu-
lar en pers onas con diabetes . Sin embargo algunos
es tudios han demos trado que niveles inferiores al
mencionado ya indican la pres encia de dis funcin
endotelial. Actualmente s e recomienda medir la
microalbuminuria en una mues tra ais lada de orina,
preferiblemente la primera de la maana, y el res ul-
tado s e debe reportar con relacin a la creatinuria a
manera de ndice. El ndice microalbuminuria/creati-
nuria s e cons idera anormal a partir de 30 mg/gm y
equivale a los 30 mg de albuminuria en orina de 24
horas . Como medida inicial de tamizaje, la microal-
buminuria s e puede medir utilizando tirillas o pas tillas
21
reactivas , pero s iempre s e debe confirmar con un
mtodo cuantitativo es tandarizado.
Protocolo de control clnico
y de laboratorio
El objetivo de este protocolo es permitir la evaluacin
inicial y peridica del paciente diabtico en sus aspec-
tos clnicos, metablicos y psicosociales. En la Tabla
4.4. se detalla la frecuencia con la cual se deben realizar
los componentes ms importantes de esta evaluacin.
Algunos de los parmetros pueden requerir controles
ms frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento.
Los exmenes complementarios s lo s on neces arios
s i ya s e detecta una anormalidad y por cons iguiente
no es tn incluidos en es ta tabla.
Ta b la 4 . 4 . P ro to c o lo p a ra e l s e g u i m i e n to d e la p e rs o n a a d u lta c o n d i a b e te s .
P ro c e d i m i e n to I n i c i a l C a d a 3 o 4 m e s e s 1 ) A n u a l
Historia clnica completa X
Actualizacin datos historia clnica X
Evolucin de problemas activos y nuevos eventos X
Examen fsico completo X X
Talla X
Peso e IM C X X X
C ircunferencia de cintura X X X
Presin arterial X X X
Pulsos perifricos X X
Inspeccin de los pies X X X
Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) X X
Reflejos aquiliano y patelar X X
Fondo de ojo con pupila dilatada
o fotografa no midritica de retina
X X (3)
Agudeza visual X X
Examen odontolgico X X
G lucemia X X X
A1c X X X
Perfil lipdico X X
Parcial de orina X X
M icroalbuminuria X X
C reatinina X X
Electrocardiograma X X
Prueba de esfuerzo (2) X ?
C iclo educativo X X
Reforzamiento de conocimientos y actitudes X
Evaluacin psicosocial X X
(1) Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el caso lo requiere,
por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor control metablico (la HbA1c se sigue
midiendo cada tres o cuatro meses)
(2) Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indi-
que la frecuencia de este examen.
(3) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal
22
La DM es una enfermedad crnica que compromete
todos los as pectos de la vida diaria de la pers ona que
la padece. Por cons iguiente, el proces o educativo
es parte fundamental del tratamiento del paciente
diabtico. Es te facilita alcanzar los objetivos de con-
trol metablico, que incluyen la prevencin de las
complicaciones a largo plazo, y permite detectar la
pres encia de la enfermedad en el ncleo familiar o en
la poblacin en ries go. Gracias al proces o educativo,
la pers ona con DM s e involucra activamente en s u
tratamiento y puede definir los objetivos y medios
para lograrlos de comn acuerdo con el equipo de
s alud.
Propsitos bsicos del proceso educativo
a) Lograr un buen control metablico
b) Prevenir complicaciones
c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad
d) Mantener o mejorar la calidad de vida
e) As egurar la adherencia al tratamiento
f) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento tenien-
do en cuenta cos to-efectividad, cos to-beneficio y
reduccin de cos tos
g) Evitar la enfermedad en el ncleo familiar
La educacin debe hacer nfas is en la importancia
de controlar los factores de ries go as ociados que
hacen de la diabetes una enfermedad grave. Dichos
factores s on la obes idad, el s edentaris mo, la dis lipi-
demia, la hipertens in arterial y el tabaquis mo.
Todos los pacientes tienen derecho a ser educados
por personal capacitado. Por lo tanto es necesa-
rio formar educadores en el campo de la diabetes.
Esta formacin se debe impartir preferiblemente a
personas que pertenezcan al rea de la salud, pero
tambin se le puede dar a miembros de la comunidad
que demuestren inters y capacidad para desarrollar
este tipo de actividades. Entre ellos se pueden des-
tacar los profesionales de la educacin, promotores
comunitarios, cuerpos de voluntarios, personas con
diabetes, familiares, etctera. Es importante estable-
cer un rgimen de capacitacin y de certificacin que
acredite a los integrantes del equipo de salud como
"educadores en diabetes". La DOTA est promovien-
do este tipo de actividad formativa en varios centros
idneos de Latinoamrica con un programa unificado.
Debe hacerse una renovacin peridica de la certifi-
cacin con base en los resultados obtenidos en un
lapso razonable.
El mdico es y debe ser un educador. El mensaje que
da en el momento de la consulta es de gran impor-
tancia, por esto se recomienda que dedique de tres
a cinco minutos de la consulta a los aspectos ms
importantes de la educacin. Si el profesional dispone
de enfermeras, nutricionistas, psiclogos, asistentes
sociales o personal voluntario entrenado, la ensean-
za y la educacin pueden alcanzar mayor eficiencia.
El mdico o la persona responsable del equipo de
salud debe identificar a los potenciales educadores y
prestarles el apoyo necesario. Si todos los miembros
del equipo multidisciplinario de atencin diabetolgi-
ca son educadores en diabetes, el control de la DM
puede alcanzar su mayor eficiencia.
Los medios msivos de comunicacin desempean
un papel muy importante en el proceso educativo a la
comunidad.
Los conocimientos bs icos s obre la diabetes , no s lo
los relacionados con la patologa s ino aqullos refe-
rentes a la prevencin y a la educacin en diabetes ,
deben s er incorporados a los currculos de las facul-
tades de medicina y ciencias de la s alud. Igualmente,
es neces ario incorporar la educacin como poltica
de Es tado en los programas nacionales de s alud. Se
debe adjudicar pres upues to a la educacin de las
pers onas con diabetes dentro de los programas ofi-
ciales de control y tratamiento de las enfermedades
crnicas . Al mis mo tiempo conviene bus car los apor-
tes de la indus tria farmacutica para es te fin.
Es decis in del grupo de cons ens o de la ALAD
promover acciones para educar a las pers onas con
diabetes , a travs del Programa de Educacin de
DM2 en Latinoamrica (PEDNID-LA). Los pos tulados
generales de es te programa han s ido adoptados por
el comit encargado de implementar la mis in educa-
tiva de la Declaracin de las Amricas (DOTA).
Los es tndares y pautas mnimas para el es tableci-
miento de programas de educacin de pers onas con
DM incluyen los s iguientes as pectos :
1. Organizacin
El programa debe tener claramente definidos los
objetivos por es crito, debe dis poner de los recur-
s os fs icos , econmicos y humanos neces arios y
el pers onal debe tener definidos s us roles y tareas
res pectivas . El organigrama debe incluir un coor-
CAPTULO 5
Educacin de la persona con DM2 *
* (Versin 2000)
23
dinador, un comit as es or y un grupo docente
calificado. Se debe as egurar que el programa s e
des arrolle en forma regular y s is temtica.
2. Poblacin
El programa debe definir a la poblacin que va a
educar y sus necesidades, considerando el nme-
ro potencial de usuarios, tipo de DM, edad, idioma,
caractersticas regionales, grado de alfabetismo,
etctera.
3. Personal
Debe dis poner de un grupo multidis ciplinario de
atencin diabetolgica para la implementacin de
las guas de control y tratamiento de la diabetes .
Es te puede cons tituirs e en un equipo, unidad o
centro de atencin diabetolgica, de acuerdo con
el nivel y pers onal dis ponible. La OMS ha es ta-
blecido los requis itos mnimos para cada uno de
los niveles . El equipo bs ico debe es tar confor-
mado al menos por un mdico y una nutricionis ta
y/o enfermera, educadora o lego adecuadamente
entrenado en educacin.
El grupo deber tener un coordinador y reunirs e
peridicamente como mnimo tres veces al ao
para evaluar la marcha del programa.
4. Currculo
El contenido del programa de educacin debe
abarcar los s iguientes puntos :
Informar s obre las caracters ticas , pos ibilida-
des teraputicas y cons ecuencias de la enfer-
medad no tratada o mal tratada
Hacer nfas is en la importancia del plan de
alimentacin
Resolver las inquietudes del paciente que lo ale-
jen de interpretaciones populares distorsionadas
Hacer nfas is en los beneficios de la actividad
fs ica
Insistir en la educacin para la salud induciendo
la adquisicin de hbitos de vida saludables
Res altar los beneficios del automonitoreo
ins is tiendo en la ens eanza de las tcnicas
adecuadas
Clarificar acciones puntuales que orienten al
paciente y a s u familia acerca de cmo preve-
nir, detectar y tratar las emergencias
Explicar cmo detectar los sntomas y signos
de las complicaciones crnicas, en particular
de los pies
Jerarquizar la importancia de los factores de
ries go cardiovas cular habitualmente as ocia-
dos con s u enfermedad
Cons iderar factores ps icos ociales y es trs ,
bus car el apoyo s ocial y familiar y orientar
s obre el mejor empleo de los s is temas de
s alud y recurs os de la comunidad
Cons iderar algunos as pectos es peciales como
la higiene oral, mtodos de anticoncepcin y
as pectos relacionados con el embarazo
5. Metodologa
Las sesiones de educacin pueden catalogarse de
tipo grupal o individual. Estas ltimas estn orienta-
das a crear destrezas en ciertos aspectos puntuales,
por ejemplo, el tipo de rgimen de alimentacin o
cantidad y tipo de ejercicio que debe realizar dicha
persona en particular, tcnicas de automonitoreo,
tcnicas de aplicacin y conservacin de la insulina,
uso del glucagn, manejo de la diabetes en circuns-
tancias especiales como viajes, fiestas, crisis de
hipoglucemia, etctera.
La accin educativa debe valerse de material audio-
visual y escrito con el mayor nmero de grficos
e ilustraciones. Los programas deben nacer de la
realidad de cada regin, por lo tanto debe evitarse
importar programas de otras partes, que aunque
sean de excelente calidad no siempre son aplicables
al medio no slo por su lenguaje sino porque son
diseados para otro ambiente sociocultural.
Algunas pautas claves durante las s es iones de
educacin s on:
Es cuchar las inquietudes del paciente
Manejar un lenguaje directo, apropiado y con
ambientacin (autctono)
Hacer participar a todo el equipo de s alud
Incorporar a la familia y a s u entorno inmediato
en el proces o educativo
Controlar la eficacia y eficiencia de las medi-
das de educacin y de la ens eanza de las
des trezas
Trazar objetivos reales , derivados del cono-
cimiento de la poblacin y de experiencias
(metas alcanzables )
Valorar peridicamente los cambios de actitudes
del paciente que reflejan la interpretacin y pues-
ta en prctica de las enseanzas recibidas.
6. Evaluacin
Es necesario conformar un comit de evaluacin
que permita determinar los logros alcanzados. La
evaluacin utilizar criterios cientficos e indicadores
de conocimientos, destrezas, actitudes, adherencia
y efectos a nivel bioqumico, clnico y econmico a
corto, mediano y largo plazo. La DOTA est patroci-
nando un programa de control de calidad de la aten-
cin diabetolgica (QUALIDIAB) cuya sede est en
La Plata (Argentina), pero se ha extendido a varios
pases de Latinoamrica.
24
El tratamiento no farmacolgico y en particular la
reduccin de pes o en el obes o, s igue s iendo el nico
tratamiento integral capaz de controlar s imultnea-
mente la mayora de los problemas metablicos de
la pers ona con DM2, incluyendo la hiperglucemia,
la res is tencia a la ins ulina, la hipertrigliceridemia y
la hipertens in arterial. Se pueden lograr cambios
s ignificativos con una reduccin de un 5 a 10% del
pes o (evidencia nivel 1) y por cons iguiente s te debe
s er s iempre uno de los primeros objetivos del manejo
de la diabetes en el paciente con s obrepes o (reco-
mendacin A).
El tratamiento no farmacolgico comprende tres
as pectos bs icos : plan de alimentacin, ejercicio
fs ico y hbitos s aludables .
1. Plan de alimentacin
1.1. Caractersticas generales
El plan de alimentacin es el pilar fundamental del
tratamiento de la diabetes . No es pos ible controlar
los s ignos , s ntomas y cons ecuencias de la enferme-
dad s in una adecuada alimentacin. En lneas gene-
rales s te debe tener las s iguientes caracters ticas :
Debe s er pers onalizado y adaptado a las con-
diciones de vida del paciente. Cada individuo
debe recibir ins trucciones dietticas de acuerdo
con s u edad, s exo, es tado metablico, s ituacin
biolgica (embarazo, etctera), actividad fs ica,
enfermedades intercurrentes , hbitos s ociocul-
turales , s ituacin econmica y dis ponibilidad de
los alimentos en s u lugar de origen (recomenda-
cin D).
Debe s er fraccionado. Los alimentos s e dis tri-
buirn en cinco a s eis porciones diarias de la
s iguiente forma: des ayuno, colacin o merienda,
almuerzo, colacin o merienda, comida o cena y
colacin nocturna (s ta ltima para pacientes que
s e aplican ins ulina en la noche). Con el fracciona-
miento mejora la adherencia a la dieta, s e reducen
los picos glucmicos pos tprandiales , y res ulta
es pecialmente til en los pacientes en ins ulinote-
rapia (recomendacin D).
La s al deber cons umirs e en cantidad moderada
(s eis a ocho gramos ) y s lo res tringirs e cuando
exis tan enfermedades concomitantes (hiperten-
s in arterial, ins uficiencia cardaca, ins uficiencia
renal) (recomendacin D).
No es recomendable el us o habitual de bebidas
alcohlicas (precaucin). Cuando s e cons uman,
deben s iempre ir acompaadas de algn alimen-
to, ya que el exces o de alcohol puede producir
hipoglucemia en pers onas que utilizan hipogluce-
miantes orales o ins ulina. Es t contraindicado en
pers onas con hipertrigliceridemia (contraindica-
cin B).
Las infus iones como caf, t, aromticas y mate
no tienen valor calrico intrns eco y pueden con-
s umirs e libremente (recomendacin D).
Los jugos tienen un valor calrico cons iderable
y s u cons umo s e debe tener en cuenta para no
exceder los requerimientos nutricionales diarios .
Es preferible que s e cons uma la fruta completa en
lugar del jugo (recomendacin D). Los jugos pue-
den tomars e como s obremes a pero nunca para
calmar la s ed (recomendacin D). La s ed indica
generalmente des hidratacin cuya principal caus a
en una pers ona con diabetes es hiperglucemia. En
es tos cas os s e debe preferir el agua. Las bebidas
energticas contienen azcar y no s e acons ejan
tampoco para calmar la s ed (precaucin).
Es recomendable el cons umo de alimentos ricos
en fibra s oluble. Dietas con alto contenido de
fibra es pecialmente s oluble (50 g/da) mejoran el
control glucmico, reducen la hiperins ulinemia y
reducen los niveles de lpidos (evidencia nivel 2).
1.2. Elaboracin
Clculo del valor calrico total
El valor calrico total (VCT) depender del es tado
nutricional de la pers ona y de s u actividad fs ica.
La pers ona con s obrepes o (IMC>25) s e manejar
con dieta hipocalrica (recomendacin D). Se
debe calcular al menos una reduccin de 500
kcaloras diarias s obre lo que normalmente ingie-
re, aunque la mayora de las dietas hipocalricas
efectivas contienen un VCT entre 1.000 y 1.500
kcal diarias . Es to implica s us tituir la mayora de
las harinas por verduras , res tringir la gras a conte-
nida en los productos crnicos y limitar el cons u-
mo de aceite vegetal.
La pers ona con pes o normal (IMC entre 19 y 25)
debe recibir una dieta normocalrica (recomenda-
cin D). Si ha logrado mantener un pes o es table
con la inges ta habitual, s lo requiere modificacio-
nes en s us caracters ticas y fraccionamiento, mas
CAPTULO 6
Tratamiento no farmacolgico de la DM2 *
* (Versin 2000)
25
no en s u VCT. Es te s e calcula entre 25 y 40 kcal
por kg por da s egn s u actividad fs ica.
En la pers ona con bajo pes o (IMC < 19) que no
tenga his toria de des nutricin, la prdida de pes o
generalmente indica carencia de ins ulina. Por lo
tanto s lo puede recuperarlo con la adminis tra-
cin s imultnea de ins ulina y alimentos cuyo valor
calrico no tiene que s er neces ariamente s uperior
al normal (recomendacin D).
Proporcin de los nutrientes
Inges ta de protenas : s e recomienda no exceder-
s e de 1 g por kg de pes o corporal al da.
Ingesta de carbohidratos: stos deben representar
entre el 50% y el 60% del valor calrico total (VCT),
prefiriendo los complejos con alto contenido de
fibras solubles como las leguminosas (granos secos),
vegetales y frutas enteras con cscara. Aunque can-
tidades moderadas de sacarosa (menos del 19% del
VCT) no parecen tener un efecto peor que su equi-
valente en almidones (evidencia nivel 2), conviene
descartar los azcares simples (miel, panela, melaza,
azcar) porque generalmente se tienden a consumir
como extras (recomendacin D).
Inges ta de gras as : s tas no deben cons tituir ms
del 30% del VCT. Se debe evitar que ms de un
10% del VCT provenga de gras a s aturada (reco-
mendacin D). Es recomendable que al menos
un 10% del VCT corres ponda a gras as monoin-
s aturadas , aunque es ta medida no es pos ible en
muchas regiones latinoamericanas . El res to debe
provenir de gras as poliins aturadas . Los aceites
monoins aturados y el eicos apentanoico (de pes -
cado) tienen un efecto benfico s obre los trigli-
cridos (evidencia nivel 1 y 2 res pectivamente).
No es acons ejable exceder el cons umo de 300
mg diarios de coles terol (recomendacin D) En la
Tabla 6.1 s e des criben las principales fuentes de
los diferentes tipos de gras as comes tibles .
Ejemplo: un individuo de 70 kg debe cons umir 70 g
de protena que equivalen a 280 kcal (cada gramo
aporta 4 kcal). Es o equivale al 20% del VCT s i s e le
ha calculado un VCT de 1.400 kcal. El 80% res tante
s e puede repartir 50% para carbohidratos (700 kcal)
y 30% para gras as (420 kcal). Como un gramo de
carbohidrato aporta 4 kcal y uno de gras a aporta 9
kcal, la dis tribucin anterior equivale a 175 y 47 gra-
mos res pectivamente.
1.3. Uso de alimentos "dietticos"
Edulcorantes : el us o moderado de as partame,
s acarina, aces ulfame K y s ucralos a no repres enta
ningn ries go para la s alud y pueden recomendar-
s e para reemplazar el azcar (recomendacin D).
Su valor calrico es ins ignificante. Es to incluye
gas eos as dietticas y algunos productos que
aparte de los edulcorantes no tienen ningn otro
componente alimenticio (gelatinas , etctera). Por
el contrario, edulcorantes como el s orbitol o la
fructos a s tienen valor calrico cons iderable y
s te debe teners e en cuenta cuando s e cons umen
como parte de productos elaborados . Siempre
debe cons iderars e el cos to econmico adicional
de es te tipo de productos .
Productos elaborados con harinas integrales : la
gran mayora de s tos s on elaborados con hari-
nas enriquecidas con fibra ins oluble (s alvado,
etctera) que no tiene ningn efecto protector
s obre la abs orcin de carbohidratos . Su valor
calrico s uele s er s imilar al de s u contraparte no
"diettica" y por cons iguiente deben s er cons umi-
dos con las mis mas precauciones . Adems tienen
un alto cos to y por lo tanto no s on acons ejables
(precaucin).
Lcteos "dietticos ": en general s on elaborados
con leche des cremada que tiene un valor calrico
menor y un contenido de gras as s aturadas mucho
ms bajo, mientras que s u contenido relativo de
calcio aumenta. Son recomendables y es pecial-
mente tiles para las comidas s uplementarias
junto con las frutas (recomendacion D).
1.4. Modificaciones en presencia de comorbilidades
Hipercoles terolemia: res tringir an ms el con-
s umo de gras as de origen animal en crnicos y
lcteos , incrementar el cons umo de pes cado,
preferir aceites vegetales ricos en cidos gras os
monoins aturados o poliins aturados y evitar ali-
Ta b la 6 . 1 . F u e n te s a li m e n ta ri a s d e lo s d i fe re n te s ti p o s d e g ra s a .
T i p o d e g ra s a s A li m e n to s d o n d e p re d o m i n a n
Saturadas G rasas de origen animal incluyendo lcteos y aceites de coco y palma.
M onoinsaturadas Aceite de oliva y canola, aguacate o palta, man, nueces
Poliinsaturadas
G rasa de pescado, aceites de vegetales como maz, soya, girasol o
maravilla, uva
Hidrogenadas o trans (equivalen a las saturadas) M argarinas
C olesterol Yema de huevo, vsceras, crustceos
26
mentos con alto contenido de coles terol (reco-
mendacin A).
Hipertrigliceridemia: las recomendaciones son muy
similares a las de la persona obesa, con nfasis en
la reduccin de peso, limitar el consumo de carbo-
hidratos refinados aumentando los ricos en fibra
soluble y suprimir el alcohol (recomendacin A).
Hipertens os : res tringir la inges ta de s al a 4 g dia-
rios . La medida ms s encilla es la de no agregar
s al a las comidas , s us tituyndola por condimen-
tos naturales (recomendacin D).
Ins uficiencia renal: dietas con res triccin proteica
de 0.3 a 0.8 g/kg han demos trado s er benficas
en pacientes con DM1 y nefropata (evidencia nivel
1), pero s u utilidad en DM2 no ha s ido demos tra-
da. La proporcin de protenas de origen animal
y vegetal debe s er 1:1 (recomendacin C). Otros
problemas que s e pres entan en la ins uficiencia
renal avanzada como la hiperkalemia deben s er
manejados por un es pecialis ta en nutricin.
2. Ejercicio fsico
Se cons idera como actividad fs ica todo movimiento
corporal originado en contracciones mus culares que
genere gas to calrico.
Ejercicio es una s ubcategora de actividad fs ica que
es planeada, es tructurada y repetitiva.
El ejercicio deber cumplir con las s iguientes metas :
A corto plazo, cambiar el hbito s edentario,
mediante caminatas diarias al ritmo del paciente
(recomendacin D).
A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres
veces por semana en das alternos, con una duracin
mnima de 30 minutos cada vez (recomendacion C).
A largo plazo, aumento en frecuencia e intens i-
dad, cons ervando las etapas de calentamiento,
mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el
ejercicio aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclis mo,
etctera) (recomendacin D).
El ejercicio intens o o el deporte competitivo requiere
de medidas preventivas , as :
Evaluacin del es tado cardiovas cular en pacien-
tes mayores de 30 aos o con diabetes de ms
de diez aos de evolucin (hay ries gos mayo-
res en cas o de exis tir retinopata proliferativa,
neuropata autonmica y otras ).
Las pers onas ins ulinorrequirientes , por el ries go
de hipoglucemia, deben cons umir una colacin
rica en carbohidratos complejos antes de iniciar
el deporte y tener a s u dis pos icin una bebida
azucarada (recomendacin D). Eventualmente el
mdico indicar un ajus te de la dos is de ins ulina.
No s e recomiendan los ejercicios de alto ries go
donde el paciente no puede recibir auxilio de
inmediato (alpinis mo, aladeltis mo, buceo, etcte-
ra) (precaucin).
Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies
antes de cada actividad fsica (recomendacin D).
Es t contraindicada la actividad fs ica en pacien-
tes des compens ados , ya que el ejercicio empeora
el es tado metablico (precaucin).
3. Hbitos saludables
Es indis pens able que toda pers ona con diabetes
evite o s uprima el hbito de fumar (recomendacin
D). El ries go de des arrollar complicaciones macro-
vas culares aumenta s ignificativamente y es aun
s uperior al de la hiperglucemia.
27
Recomendaciones generales para iniciar
tratamiento farmacolgico
R7.1: Se debe iniciar tratamiento farmacolgico con
antidiabticos en toda pers ona con diabetes tipo 2
que no haya alcanzado las metas de buen control
glucmico con los cambios teraputicos en el es tilo
de vida (CTEV) (Recomendacin A). En los cas os en
que las condiciones clnicas del individuo permiten
anticipar que es to va a ocurrir, s e debe cons iderar
el inicio del tratamiento farmacolgico des de el
momento del diagns tico de la diabetes al tiempo
con los CTEV (Recomendacin A). (Vase captulo
de cambios teraputicos en estilo de vida y metas
de control).
R7.2: Es es encial que toda pers ona que requiera
tratamiento farmacolgico contine con los CTEV,
los cuales deben adecuars e al tratamiento farmaco-
lgico pres crito (Recomendacin D, vease captulo
de cambios teraputicos en estilo de vida).
J ustificacin
En el es tudio UKPDS s e obtuvo mejor res ultado con
relacin al control glucmico y a los des enlaces
microvas culares en todos los grupos que iniciaron
tratamiento farmacolgico al poco tiempo del diag-
ns tico de la diabetes al compararlos con el grupo
control que s e trat de manejar s olamente con dieta.
Inclus ive, s olamente un 10% del grupo control pudo
mantener la HbA1c en la meta des eada a mediano y
largo plazo (evidencia nivel 1).
En el es tudio STENO2 tambin s e demos tr que un
manejo es calonado intens ivo comenzando antidia-
bticos orales cuando no s e alcanzaban las metas
con CTEV al cabo de 3 mes es , obtuvo mejor res ul-
tado en relacin a des enlaces macrovas culares al
compararlo con el manejo convencional (evidencia
nivel 1).
Mltiples experimentos clnicos aleatorizados han
demos trado que el tratamiento farmacolgico es
s uperior al placebo con relacin al control glucmico
en las pers onas con diabetes tipo 2 que no alcanzan
las metas con los CTEV (evidencia nivel1).
Recientemente la ADA y la RASD publicaron un algo-
ritmo para el manejo de la DM2 donde proponen que
s e inicie metformina al tiempo con CTEV en todos
los pacientes con DM2 por cons iderar que el manejo
no farmacolgico termina s iendo ins uficiente antes
del primer ao.
Cundo administrar medicamentos para
reduccin de peso en personas con DM2?
R7.3: Se debe cons iderar la pres cripcin de medica-
mentos que hayan demos trado s u efectividad para
ayudar a la reduccin de pes o en pers onas obes as
con diabetes , cuando las condiciones clnicas del
individuo permiten anticipar que los CTEV no van
a bas tar para alcanzar una reduccin s uficiente del
pes o. Es to s uele ocurrir cuando el IMC es s uperior
a 30 kg/m2 (recomendacin B). Has ta el momento
han demos trado s er efectivas para facilitar la reduc-
cin de pes o la s ibutramina en dos is de 10 a 15 mg
diarios por s u efecto fundamentalmente inductor de
s aciedad, y el orlis tat en dos is de 120 mg con cada
comida por s u efecto inhibitorio s obre las lipas as a
nivel intes tinal que reduce en un 30% la abs orcin
de triglicridos . Al momento de publicar es tas guas
es ta s iendo aprobado por los organis mos regulado-
res de medicamentos el rimonabant, un bloquedaor
de los receptores tipo 1 de endocanabinoides , para
el tratamiento de la obes idad y del s obrepes o as o-
ciado a comorbilidades como la diabetes . En dos is
de 20 mg ha demos trado s er efectivo para lograr
y mantener una prdida s ignificativa de pes o con
reduccin de la HbA1c. Los anlogos de GLP-1
como el exenatide y el liraglutide tambin producen
una prdida s ignificativa de pes o con reduccin de
la HbA1c cuando s e inyectan diariamente.
J ustificacin
El es tudio Xendos con orlis tat y un es tudio con
s ibutramina adicionada a metformina demos traron
la efectividad de es tos frmacos para potenciar la
reduccin de pes o en pers onas obes as con DM2
y mejorar s u control glucmico al compararlos con
placebo (evidencia nivel 1). El es tudio RIO-Diabetes
demos tr la efectividad del rimonabant comparado
con placebo para reducir pes o y mejorar el control
glucmico en pers onas con DM2 e IMC 27kg/m2
inadecuadamente controladas con metformina o
s ufonilureas , (evidencia nivel 1). Se han publicado
es tudios con exenatide en pacientes con diabe-
tes que no es tn adecuadamente controlados con
CAPTULO 7
Tratamiento con antidiabticos orales *
28
metformina y/o s ulfonilureas que demues tran s u
efectividad para reducir pes o y mejorar control glu-
cmico (evidencia nivel 1).
Cundo iniciar tratamiento con antidiabti-
cos orales?
Recomendaciones
R7.4: Se recomienda iniciar tratamiento con antidia-
bticos orales en toda pers ona con diabetes tipo 2
que no haya logrado alcanzar las metas de control
glucmico des pus de un perodo de tres a s eis
mes es con cambios teraputicos en el es tilo de vida
(CTEV). Para cons iderar que los CTEV han s ido efec-
tivos la pers ona debe haber logrado modificaciones
en el rgimen alimentario, reduccin del 5 a 7% del
pes o corporal (s i s te es taba excedido) e incremento
de la actividad fs ica programada (Recomendacin
D, vase tambin captulo sobre cambios estilo
de vida) Si no s e obs erva una reduccin gradual
de las glucemias que permita predecir que la per-
s ona va a alcanzar la meta en el plazo de tres a
s eis mes es , puede s er neces ario adelantar el inicio
del tratamiento farmacolgico (Recomendacin D,
vase ms adelante).
R7.5: Se recomienda iniciar tratamiento con anti-
diabticos orales des de el momento del diagns -
tico cuando el grado de des control de la diabetes
permite anticipar que los CTEV no van a bas tar
para reducir gradualmente las glucemias y alcanzar
las metas de control glucmico al cabo de 3 a 6
mes es . Es el cas o de las pers onas con glucemias
en ayunas mayores de 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o
HbA1c mayor de 8.5%, en particular cuando han
perdido pes o as ociado a s ntomas de hiperglucemia.
(Recomendacin D).
J ustificacin
Al momento del diagns tico de la diabetes , muchas
pers onas res ponden, al menos inicialmente, a los
CTEV mientras no s e encuentren con glucemias muy
elevadas o clnicamente ines tables . En el UKPDS las
pers onas del grupo control alcanzaron una HbA1c
de 7% en promedio con dieta, pero luego fueron
perdiendo control y empezaron a requerir medica-
mentos . Es ta prdida del control ocurri tambin en
el grupo que recibi manejo intens ivo con medica-
mentos , s ugiriendo que las pers onas con diabetes
tipo 2 van dis minuyendo progres ivamente la produc-
cin de ins ulina como parte de s u his toria natural
pero tambin por el efecto de la glucotoxicidad y la
lipotoxicidad s obre las clulas beta.
La glucotoxicidad depende de la elevacin de la
glucemia y del tiempo que s ta perdura elevada, y
aunque no s e ha determinado un umbral, muchos
autores coinciden en que los niveles de glucemia
por encima de 240 mg/dl s on francamente gluco-
txicos para la clula beta. Las guas canadiens es
para manejo de diabetes han propues to un lmite
de HbA1c de 9% para cons iderar la pos ibilidad de
manejo inicial s olamente con CTEV. En es as guas la
meta para la mayora de las pers onas s e fij en 7%
o menos . Por lo tanto, s i s e des ea alcanzar una meta
de HbA1c de 6.5% o menos , el lmite corres pondien-
te de HbA1c para cons iderar el inicio de frmacos
s era de 8.5%.
La prdida de pes o acompaada de s ntomas de
hiperglucemia es una manifes tacin clnica de pr-
dida de produccin de ins ulina por parte de las
clulas beta.

Cmo seleccionar un antidiabtico oral
para iniciar el tratamiento de la persona
con DM2?
Recomendaciones
R7.6: Para s eleccionar un antidiabtico oral (ADO)
en una pers ona con diabetes tipo 2 deben tener-
s e en cuenta las caracters ticas del medicamen-
to: mecanis mo de accin, efectividad, potencia,
efectos s ecundarios , contraindicaciones y cos to
(vas e tabla 1).
La metformina es la nica biguanida dis ponible
y s e debe cons iderar como el ADO de primera
lnea en todas las pers onas con diabetes tipo
2 y en particular en las que tienen s obrepes o
clnicamente s ignificativo (IMC 27 kg/m2)
(Recomendacin A).
Las s ulfonilureas s e pueden cons iderar como
ADO de primera lnea en pers onas con pes o nor-
mal o que tengan contraindicacin a la metformi-
na (recomendacin A).
Las meglitinidas s e pueden cons iderar como
alternativa a las s ulfonilureas cuando el ries go
de hipoglucemia puede empeorar comorbilida-
des , aunque el cos to es mayor. (recomenda-
cin D).
Las tiazolidinedionas s e pueden cons iderar como
alternativa a la metformina en pers onas con
s obrepes o, aunque puede haber un incremento
moderado del mis mo y el cos to es mayor. (reco-
mendacin B).
La acarbos a es el inhibidor de las alfa glucos ida-
s as de mayor dis ponibilidad. Su efectividad para
reducir la hiperglucemia es inferior a la de los
dems ADOs por lo cual s olo s e debe cons iderar
como monoterapia en pacientes con elevaciones
leves de la glucemia, es pecialmente pos t-pran-
29
dial (recomendacin D).
Las gliptinas (inhibidores de la enzima DPP4)
s e pueden cons iderar como alternativa de la
metformina en pers onas que tengan intolerancia
o contraindicaciones para el us o de es ta bigua-
nida. Su experiencia clnica es todava limitada.
(recomendacin D).
R7.7: Para s eleccionar un antidiabtico oral (ADO)
en una pers ona con diabetes tipo 2 tambin deben
teners e en cuenta s us condiciones clnicas como es
el nivel de la glucemia, el grado de s obrepes o, el
grado de des compens acin de la diabetes , la pre-
s encia de comorbilidades , y la pres encia de factores
que puedan contraindicar algn frmaco en particu-
lar (vas e tabla 7.4)
Se cons idera que una pers ona tiene s obrepes o cl-
nicamente s ignificativo a partir de un IMC mayor de
27kg/m2. Por debajo de es e nivel s e cons idera un
pes o cercano al normal. Una pers ona s e encuentra
clnicamente ines table s i pres enta s intomatologa
s evera derivada de la hiperglucemia y/o hay eviden-
cia de cetos is , des hidratacin, compromis o hemo-
dinmico.
R.7.8.1: En la pers ona que tenga una glucemia
inferior a 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o una HbA1c
menor de 8.5% s e recomienda iniciar el tratamien-
to farmacolgico con metformina, es pecialmen-
te s i tiene s obrepes o clnicamente s ignificativo
(recomendacin AA). En cas o de contraindicacin
o intolerancia, s e puede recurrir a una tiazolidine-
diona o a una gliptina. Tambin s e puede iniciar
con una s ulfonilurea s i la pers ona no tiene s obre-
pes o clnicamente s ignificativo (recomendacin
AA). Tanto las tiazolidinedionas como las s ulfonilu-
reas tienden a incrementar el pes o, mientras que la
metformina y las gliptinas tienden a s er neutras en
es e s entido. Las meglitinidas y los inhibidores de
las alfa glucos idas as , como la acarbos a, pueden
cons iderars e en pers onas que pres entan hiperglu-
cemia de predominio pos tprandial, pero s ta lti-
ma s olo s e recomienda en monoterapia cuando las
glucemias s ean inferiores a 180 mg/dl (10 mmol/l)
y/o la HbA1c menor de 7.5%, por s u baja potencia
antihiperglucemiante.
igual o s uperior a 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o una
HbA1c de 8.5% pero s e encuentra clnicamente
es table, s e recomienda iniciar el tratamiento far-
macolgico indicado en la R.7.8.1. al tiempo con
los CTEV y no es perar a que s tos demues tren s er
ins uficientes (recomendacin D). Si ha perdido
pes o en forma acelerada, puede requerir des de
el comienzo una combinacin de metformina con
s ulfonilurea (recomendacin D) y s i no s e obtie-
ne una res pues ta adecuada en uno a dos mes es ,
debe agregars e una ins ulina bas al (recomenda-
cin A, vease captulo de insulinoterapia).
igual o s uperior a 270 mg/dl (15 mmol/l) y adems
pres enta cetonuria, o s e encuentra clnicamente
ines table, s e recomienda iniciar tratamiento con
ins ulina. Debe cons iderars e que en algunos cas os
el requerimiento de ins ulina puede s er trans itorio
(recomendacin D, vease capitulo de insulino-
terapia).
R7.9: La dos ificacin del ADO debe incremen-
tars e gradualmente para alcanzar las metas del
tratamiento acordadas claramente con la pers ona
(vas e captulo s obre metas y tabla 2 s obre pos o-
loga). Se deben tener en cuenta las s iguientes
recomendaciones :
El incremento de la dos is de los frmacos orales
para el manejo de la diabetes debe hacers e en
forma temprana s i no s e alcanza la meta de con-
trol metablico acordada (recomendacin D).
El plazo mximo para obtener un efecto adecua-
do de la dos is es cogida del frmaco no debe
s uperar los dos mes es , excepto con tiazolidine-
dionas , en cuyo cas o el plazo s e puede extender
has ta cuatro mes es (recomendacin D).

J ustificacin
Todos los ADOs pertenecientes a las clas es des cri-
tas en la tabla 1 s on efectivos para reducir los niveles
altos de glucemia. La metformina, las s ulfonilureas y
las gliptinas pueden reducir la HbA1c has ta en dos
puntos porcentuales por encima del efecto placebo,
como lo han demos trado experimentos clnicos alea-
torizados a corto y mediano plazo (12 a 24 mes es ).
En es tudios s imilares la acarbos a tiene un efecto
menor que no s uele alcanzar una reduccin mayor
de un punto porcentual. Las tiazolidinedionas tienen
un efecto intermedio, aunque algunos es tudios colo-
can s u efectividad a la par con la de la metformina.
En una metaregres in publicada recientemente s e
demos tr que la potencia de los ADO es proporcio-
nal al grado de elevacin inicial de la HbA1c, con
des cens os que van en promedio des de 0.1 has ta
1.2% en rangos de HbA1c inicial entre 7% y 11.8%
res pectivamente.
Es tudios recientes , en s u mayora experimentales o
clnicos de nivel 3 y 4, han demos trado que los ADOs
pueden tener efectos favorables s obre la diabetes y
el s is tema cardiovas cular que parecen s er indepen-
dientes de s u efecto s obre la glucemia.
La metformina ha demos trado un efecto favorable
s obre la ins uficiencia cardaca y atena la pro-
gres in del engros amiento de la ntima media al
30
igual que la gliclazida. Es ta ltima, comparada con
glibenclamida, tiene efecto antioxidante y puede
mejorar funcin endotelial. Por es te mis mo meca-
nis mo antioxidante podra proteger la clula beta.
Es tudios con glimepirida han demos trado mejora
del preacondicionamiento is qumico que ocurre
des pus de una injuria vas cular coronaria como la
que s e puede provocar experimentalmente durante
cateteris mo. Tambin con glimepirida s e ha demos -
trado una mejora de la res is tencia a la ins ulina, lo
cual podra es tar relacionado con una reduccin en
los niveles de TNF y elevacin de la adiponectina
y/o con una modes ta actividad agonis ta de recep-
tores PPAR gamma. Los ADOs ms es tudiados con
relacin a los efectos cardiovas culares han s ido la
tiazolidinedionas . Ante de s er retirada del mercado,
la troglitazona demos tr en mltiples es tudios un
efecto favorable s obre la funcin endotelial y varios
as pectos de la aterognes is . Es te parece s er un
efecto de clas e, compartido tambin por la piogli-
tazona y la ros iglitazona. Adems ambas elevan
los niveles de adiponectina y la ros iglitazona ha
demos trado capacidad para pres ervar las clulas
beta in vitro. En un metaanlis is reciente ambas
demos traron elevaciones modes tas del coles terol
HDL pero s olo la pioglitazona redujo los niveles
de triglicridos . Por otro lado, la acarbos a podra
mejorar la res is tencia a la ins ulina en forma inde-
pendiente de s u efecto s obre la glucemia y en
el es tudio STOP-NIDDM s e pudo demos trar una
reduccin de eventos cardiovas culares en pers o-
nas con ITG que fueron tratadas con acarbos a para
prevenir diabetes .
Exis ten pocos es tudios que hayan comparado la
efectividad de los diferentes ADOs en reducir la
incidencia de des enlaces clnicamente s ignificati-
vos . El UKPDS compar el efecto de s ulfonilureas
(clorpropamida, glibenclamida y glipizida) con el
de metformina y no encontr diferencias s ignifica-
tivas en s u efecto favorable s obre complicaciones
microvas culares , aunque s i hubo un mayor impacto
a favor de la metformina s obre la mortalidad y la
incidencia de infarto del miocardio (NNT 15 a 10
aos en el s ub-grupo de pers onas con s obrepes o,
UKPDS). Por es te motivo s e prefiere la metformina
como la primera opcin. Recientemente s e es tu-
di el efecto de una tiazolidinediona (pioglitazona)
s obre des enlaces macrovas culares en pers onas con
diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria, obtenin-
dos e una reduccin en los des enlaces s ecundarios
de mortalidad, infarto del miocardio o evento cere-
brovas cular (NNT 48 a 3 aos , ProActive) aunque
s e increment el ries go de ins uficiencia cardaca
revers ible.
La diabetes es una enfermedad multifactica y evo-
lutiva con algunas manifes taciones clnicas entre
las cuales el grupo de cons ens o ha des tacado tres
fundamentales para recomendar una determinada
terapia farmacolgica. Sin embargo el grupo reco-
noce que no s on excluyentes y que permiten un
cierto grado de flexibilidad a juicio del clnico. Las
caracters ticas clnicas s on:
a. El grado de s obrepes o: el UKPDS demos tr
diferencias en la res pues ta a los frmacos en
las pers onas que tenan s obrepes o clnicamente
s ignificativo definido como un exces o del 20%
s obre el pes o ideal, que corres ponde a un IMC
27. En los experimentos clnicos s te parece
s er el nivel a partir del cual la res is tencia a la
ins ulina predomina como caus a del mal control
metablico y por lo tanto las pers onas con es ta
caracters tica res ponderan mejor a frmacos
s ens ibilizantes de ins ulina, en contras te con los
que tienen ya un pes o cercano al normal quienes
res ponderan mejor a frmacos que es timulen la
produccin de ins ulina por parte de las clulas
beta del pncreas .
b. El nivel de glucemia: El UKPDS incluy s olamente
aquellas pers onas con diabetes cuya glucemia
es tuviera por debajo de 270 mg/dl (15 mmol/l). En
los es tudios experimentales el nivel a partir del
cual la glucotoxicidad impide que la clula beta
res ponda s ignificativamente a los hipoglucemian-
tes orales parece es tar alrededor de 240 a 270
g/dl que corres ponde a una HbA1c aproximada
de 9 a 10%. La gua de la As ociacin Canadiens e
de Diabetes propone un punto de corte de HbA1c
de 9% para cons iderar o des echar el us o de algu-
nos frmacos y en particular para cons iderar la
adicin de ins ulina.
c. La es tabilidad clnica: Si la pers ona es t clni-
camente es table s e puede es coger cualquier
frmaco. Pero s i la pers ona s e encuentra en un
es tado inminente de ines tabilidad clnica defi-
nida por la pres encia de s ignos clnicos tales
como des hidratacin, e hipovolemia y/o con la
apariencia de es tar agudamente enfermo (debili-
dad, intolerancia a la va oral y fiebre) s e prefiere
utilizar antidiabticos orales de mayor potencia
y de rpida accin como por ejemplo las s ul-
fonilureas . Con frecuencia s e hace neces ario
agregar tambin ins ulina (Ver captulo s obre
ins ulinoterapia)
Cundo utilizar combinaciones de ADOs
en la persona con DM?
Recomendaciones
R7.10: El cambio de monoterapia a terapia combi-
nada debe hacers e en forma oportuna, cuando no
s e alcanza la meta de control metablico prees ta-
31
blecida con la dos is media de un s olo frmaco en
un plazo de 2 a 3 mes es (recomendacin D). La
combinacin de ADOs us ualmente es mas efectiva
y produce menos ries go de efectos s ecundarios que
tratar de llegar a las dos is mximas del medicamen-
to inicial. En la tabla 3 s e des criben las principales
combinaciones que han demos trado s er efectivas y
s eguras .
R7.11: Se debe cons iderar el tratamiento farmaco-
lgico combinado des de el principio s i las condi-
ciones clnicas del individuo permiten anticipar que
la monoterapia no van a bas tar para alcanzar las
metas de buen control glucmico en 3 a 6 mes es .
(Recomendacin D). En pers onas que tienen una
glucemia en ayunas 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o
A1c igual o s uperior a 8.5% puede utilizars e como
terapia inicial una combinacin de metformina con
glibenclamida (recomendacin B) o metformina
con tiazolidinediona (recomendacin B) o tiazoli-
dinediona con s ulfonilurea (recomendacin C) o
gliptina con metformina o tiazolidinediona (reco-
mendacin B).
R7.12: Aunque tambin s e han des crito tratamientos
triconjugados , ellos s on cos tos os y por s u compleji-
dad deberan res ervars e para cas os es peciales bajo
la s upervis in de un es pecialis ta (recomendacin
D). Es ta recomendacin puede cambiar en la medida
en que dis pongamos de combinaciones fijas (en una
s ola tableta) que s ean efectivas y s eguras al combi-
narlas con otros ADOs .
J ustificacin
En el UKPDS al cabo de s eis aos de tratamiento
con monoterapia, ms del 50% de las pers onas ya
requeran combinaciones de frmacos para tratar de
alcanzar las metas de control glucmico. Algo s imi-
lar ocurri en el es tudio STENO2.
Experimentos clnicos aleatorizados que evalan
res ultados a corto y mediano plazo como el des -
cens o de la glucemia y de la HbA1c han demos -
trado que s e obtiene mejor res ultado con la
combinacin de ADOs en dos is intermedia como
metformina con s ulfonilurea o metformina con
tiazolidiendiona que tratando de alcanzar la dos is
mxima de uno de los medicamentos en monote-
rapia. En la gran mayora de ellos s e incluyeron
pacientes que ya haban demos trado una falla al
medicamento inicial en dos is media. Las s ulfoni-
lureas de ltima generacin tambin han probado
s er efectivas en combinacin con tiazolidinedio-
nas . En experimentos clnicos recientes la combi-
nacin de gliptinas es pecialmente con metformina
tambin ha demos trado s er efectiva.
En la tabla 7.3. s e des criben las combinaciones de
ADOs empleadas con mayor frecuencia
Qu hacer si la persona viene tratndose
con una monoterapia diferente a la pro-
puesta en estas guas?
Recomendacin
R7.13: En aquellas pers onas que ya es tn tomando
un medicamento diferente a los recomendados como
de primera eleccin por es tas guas y no han logrado
un adecuado control glucmico y/o pres entan efec-
tos s ecundarios , s e puede intentar un cambo a juicio
del mdico. En el cas o de es tar utilizando una dos is
media, s e puede reemplazar directamente. En cas o
de es tar utilizando una dos is mxima, s e puede pas ar
a una terapia combinada que permita reducir gra-
dualmente la dos is del primero (recomendacin D).
J ustificacin
Los argumentos des critos en las s ecciones anterio-
res de es te captulo s on vlidos para s us tentar es ta
ltima recomendacin.
Cmo ser el manejo de la DM2 en un
futuro cercano con el advenimiento de nue-
vos antidiabticos orales?
Aunque la evidencia dis ponible no nos permite
todava hacer recomendaciones res pecto a la uti-
lizacin de los nuevos ADO, pres entaremos aqu
un breve res umen de s us propiedades con bas e en
los es tudios que s e han pres entado para s u apro-
bacin por los organis mos regulatorios . Algunos
ya es tarn aprobados para us o clnico en varios
pas es de nues tra regin al momento de publicar
es tas guas .
1. Nuevos agonis tas PPAR
a. Agonis tas PPAR gamma y alfa: reconoci-
dos genricamente como glitazares , tienen
los efectos propios de los agonis tas gamma
(las glitazonas o tiazolidinedionas ) y de los
agonis tas alfa (los fibratos ) por lo cual redu-
cen las cifras elevadas de glucemia, dis mi-
nuyen la res is tencia a la ins ulina y reducen
los niveles de triglicridos con elevacin del
cHDL. Tambin tienen los mis mos efectos
s ecundarios de las tiazolidinedionas . En los
es tudios con muraglitazar, el primer agonis ta
en s er evaluado favorablemente por la FDA,
s e pres entaron mas eventos coronarios en el
grupo tratado que en el grupo control, pero
en ambos cas os s u incidencia fue muy baja
y parece es tar res tringida principalmente a s u
us o en combinacin, es pecialmente con s ul-
fonilureas . El tema de s eguridad todava s igue
32
debatindos e.
b. Agonistas PPAR gamma, alfa y delta: Los estu-
dios en personas con diabetes estn apenas
comenzando, pero los experimentales parecen
indicar que la interaccin con los receptores
delta provee algunas ventajas especialmente
a en lo que se refiere a minimizar los efectos
secundarios como la ganancia de peso. Su
seguridad an no est totalmente establecida.
2. Agonis tas /moduladores de Incretinas
Las incretinas s on hormonas producidas en intes -
tino que s e liberan con la inges ta de alimentos y
actan a nivel pancretico potenciando la libera-
cin de ins ulina mediada por glucos a e inhibiendo
la liberacin de glucagn. La principal incretina
es el pptido s imilar a glucagn (GLP-1) aunque
tambin juega algn papel el pptido ins ulinotr-
pico dependiente de glucos a (GIP). Ambas tienen
propiedades antiapoptticas y regenerativas de
las culas beta que has ta el momento s e han
Ta b la 7 . 1 . C a ra c te r s ti c a s d e lo s a n ti d i a b ti c o s o ra le s d i s p o n i b le s e n L a ti n o a m ri c a
C la s e M e c a n i s m o a c c i n /e fe c ti v i d a d E fe c to s s e c u n d a ri o s C o n tra i n d i c a c i o n e s
M etformina
(biguanidas)
Tiene su mayor efecto a nivel hep-
tico donde inhibe la gluconeog-
nesis y por lo tanto la produccin
heptica de glucosa durante el
ayuno, aunque tambin tiene un
importante efecto sensibilizador
de la insulina a nivel perifrico y
las personas que la toman ganan
menos peso que con otros ADO s.
C on frecuencia produce into-
lerancia gastrointestinal, espe-
cialmente si no se tiene cuidado
en dosificarla gradualmente. Sin
embargo, la intolerancia puede
presentarse meses o aos des-
pus.
Est contraindicada en presencia
de insuficiencia renal o heptica y
en alcoholismo, porque se puede
producir acidosis lctica.
Sulfonilureas
T ienen su principal efecto como
secretagogos de insulina, aunque
algunas de ltima generacin
como la glimepirida y la gliclazida
tienen efectos adicionales favo-
rables sobre el sistema cardio-
vascular, la funcin endotelial y la
clula beta.
Su principal efecto secundario es
la hipoglucemia que es menos
frecuente con las de ltima gene-
racin y en particular con las de
accin prolongada que se admi-
nistran una vez al dia. M uy rara
vez se pueden presentar reaccio-
nes cutneas, hematolgicas o
hepticas.
Algunas, como la glibenclamida,
estan contraindicadas en falla
renal porque sus metabolitos
hepticos conservan accin hipo-
glucemiante.
M eglitinidas
T ienen su principal efecto como
secretagogos de insulina
Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta
menos que con las sulfonilureas,
por tener una accin mas corta.
Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
Por su metabolismo heptico, se
deben evitar en falla severa de
ste rgano. Adems, la nategli-
nida se debe evitar en falla renal
severa.
T iazolidinedionas
Tienen su principal efecto como
sensibilizadoras de la insulina, aun-
que cada vez se encuentran mas
efectos antinflamatorios/ antiate-
rognicos derivados de su accin
sobre las citoquinas producidas por
el tejido adiposo. El efecto sobre
los lpidos es variable dependiendo
del tipo de glitazona.
Su principal efecto secundario
es el edema (especialmente en
combinacin con insulina) y la
ganancia modesta de peso
Estn contraindicadas en pacien-
tes con insuficiencia cardaca
severa (grados III y IV de la clasi-
ficacin de NY )
Inhibidores de alfa-
glucosidasas
Su principal efecto es la inhibi-
cin parcial de la absorcin de
disacridos, por lo cual retardan
la absorcin post-prandial de car-
bohidratos
Su principal efecto secundario es
la flatulencia, especialmente si no
se tiene cuidado en dosificarla
gradualmente.
Bloquea la absorcin de disac-
ridos como el azcar, por lo cual
en el caso de hipoglucemia se
debe ingerir solo glucosa
Nota: Aunque los anlogos de G LP-1, las gliptinas, el rimonabant y los anlogos de amilina ya han sido aprobados por algunos
organismos reguladores, su experiencia clnica an es escasa y sus caractersticas se describen en una seccin especial de
este captulo.
33
Ta b la 7 . 2 . P o s o lo g a d e lo s a n ti d i a b ti c o s o ra le s d i s p o n i b le s e n L a ti n o a m ri c a
C la s e A D O D o s i s m e d i a d i a ri a D o s i s m x i m a d i a ri a
M etformina (biguanidas) M etformina 850 mg bid 2. 550mg
Sulfonilureas
C lorpropamida 250 mg qd 500 mg
G libenclamida 5 mg bid 20 mg
G lipizida 5 mg bid 20 mg
G limepirida 4 mg qd 8 mg
G liclazida 80 mg bid 320 mg
G liclazida M R 60 mg qd 90 mg
M eglitinidas
Nateglinida 60 mg tid 360 mg
Repaglinida 2 mg tid 12 mg
T iazolidinedionas
Rosiglitazona 2 mg bid 8 mg
Pioglitazona 30 mg qd 45 mg
Inhib. de alfa-glucosidasas acarbosa 50 mg tid 300 mg
G liptina Sitagliptina 100 mg qd 100 mg
qd= una vez al dia, bid= dos veces al dia, tid= tres veces al dia (al momento de empezar a comer)
Nota: Solamente se describe la posologa de los medicamenteos aprobados a la fecha por organismos reguladores en latimo-
amrica.
demos trado s olamente en forma experimental
pero podran llegar a s er una ventaja predomi-
nante de los medicamentos que incrementen los
niveles de las incretinas . El GLP-1 tambin retar-
da el vaciamiento gs trico. En pers onas con DM2
los niveles de GLP-1 es tn reducidos y los de GIP
s e mantienen en el rango normal pero s u accin
s obre las clulas beta y alfa es t dis minuda. Las
incretinas tienen una vida media muy corta, por-
que rpidamente s on degradadas por la enzima
dipeptidil peptidas a 4 (DPP4) Exis ten al menos
dos formas de incrementar farmacolgicamente
el efecto de las incretinas :
a. GLP-1 mimticos : Son s us tancias s imilares a
GLP-1 pero res is tentes a la degradacin de
la DPP4. El exenatide es el primero que ha
s ido aprobado para us o clnico por la FDA.
Se adminis tra por va s ubcutnea en dos is
de 5 a 10 microgramos dos veces al da y
reduce la glucemia pos t-prandial pero tam-
bin la glucemia bas al. Por el momento es t
indicado en combinacin con metformina,
s ulfonilureas o ambas , logrando una reduc-
cin adicional de cas i un punto porcentual
en la HbA1c y una dis minucin s ignificativa
del pes o corporal cercana a los 4 kg al cabo
de un ao. Su principal efecto s ecundario es
la nus ea. El liraglutide es otro anlogo de
GLP-1 que s e adminis tra una vez al da con
efectos s imilares s obre el pes o y el control
glucmico. Se es tn des arrollando mimticos
de GLP-1 de larga duracin (para adminis tra-
cin s emanal).
b. Inhibidores de la DPP4 (gliptinas ): Gracias
a s te efecto inhibitorio prolongan la vida
media de GLP-1 y GIP. La s itagliptina y la
vildagliptina ya es tn en proces o de apro-
bacin y lanzamiento en varios pas es de
Latinomrica. Se adminis tran por va oral una
o dos veces al da (depende de la farmacodi-
namia de las diferentes molculas ) y pueden
reducir la HbA1c has ta dos puntos por-
centuales , dependiendo de la HbA1c bas al
(a mayor HbA1c bas al, mayor reduccin).
Su efecto s obre el pes o corporal es neutro
y prcticamente no parecen tener efectos
s ecundarios . Como la res pues ta de la ins u-
lina y el glucagn es autorregulada por el
nivel de glucemia, las incretinas no producen
hipoglucemia.
3. Rimonabant
Es un inhibidor del receptor tipo 1 para endo-
canabinoides . Es te receptor es t pres ente prin-
cipalmente en el s is tema nervios o central pero
tambin en ms culo, adipocito, hgado, tracto
gas trointes tinal y pncreas . El bloqueo s electivo
de s te tipo de receptores con rimonabant dis mi-
nuye la inges ta y por ende el pes o corporal, aun-
que parte del efecto reductor de gras a corporal
puede es tar relacionado con s u accin directa
34
Ta b la 7 . 3 . C o m b i n a c i o n e s d e A D O q u e h a n p ro b a d o s e r
e fe c ti v a s e n e l m a n e jo d e p e rs o n a s c o n D M 2
C o m b i n a c i o n e s R e c o m e n d a c i n
M etformina Sulfonilurea A
M etformina T iazolidinediona A
M etformina Acarbosa B
M etformina M etiglinida B
Sulfonilurea Acarbosa B
Sulfonilurea T iazolidinediona B
M eglitinida T iazolidinediona C
Nota: Aunque los anlogos de G LP-1, las gliptinas, el rimo-
nabant y los anlogos de amilina ya han sido aprobados por
algunos organismos reguladores, la experiencia clnica en
combinaciones an es escasa. Sus caractersticas se descri-
ben en una seccin especial de este captulo.
s obre el tejido adipos o. Tambin aumenta la
captacin de glucos a, reduce la lipognes is y
eleva los niveles de adiponectina. El medica-
mento s e ha probado en pers onas obes as y
en pers onas con s obrepes o y comorbilidades
como dis lipidemia y diabetes tipo 2. Los es tu-
dios s e conocen como "Rimonabant in obes ity"
(RIO) y han demos trado s u efectividad para
reducir el pes o corporal en promedio unos 8 a
9 kg, efecto que s e mantiene al menos por dos
aos . Igualmente reducen el permetro de cin-
tura a razn de un centmetro por cada kilogra-
mo perdido. Adicionalmente elevan el nivel de
coles terol HDL en un 10%, reducen los niveles
de triglicridos un 12 a 13% y elevan los niveles
de adiponectina. En el es tudio RIO Diabetes s e
demos tr una reduccin de la HbA1c en 0.7%
al combinar rimonabant con metformina o s ulfo-
nilurea. Se adminis tra por va oral y s u principal
efecto s ecundario es nus ea. Algunos pacientes
tambin han pres entado diarrea y parece haber
una mayor frecuencia de alteraciones de baja
s everidad en el afecto como depres in y ans ie-
dad.
4. Anlogos de amilina
La amilina es una hormona que s e cos ecreta con
ins ulina por la clula beta y s e encuentra dis mi-
nuda en pers onas con diabetes . Sus principales
efectos extrapancreticos cons is ten en retardar
el vaciamiento gs trico, reducir los niveles de
glucagn y producir s aciedad. La amilina natural
humana tiende a agregars e en forma de fibras
que pueden les ionar la clula beta y s e han
implicado en la etiopatogenia de la diabetes tipo
2, pero s e han des arrollado anlogos s olubles
como el pramlintide que reduce la glucemia pos t-
prandial con una reduccin concomitante de la
HbA1c en un 0.6%. La mayora de los es tudios
clnicos s e han realizado en pers onas con dia-
betes que requieren ins ulina y han demos trado
una reduccin en el pes o del orden de cas i 2 kg
y una reduccin en la dos is de ins ulina s in que
aumente la incidencia de hipoglucemias en forma
s ignificativa.
F i g u ra 7 . 1 . Algoritmo para facilitar el manejo farmacolgico de las personas con DM 2 que no han logrado alcanzar las metas
con los cambios en el estilo de vida o cuyas caractersticas clnicas permiten anticipar que los cambios en el estilo de vida no
sern suficientes para alcanzar las metas.
D M re c i n
d i a g n o s ti c a d a ?
S i Gluc.Ay. <240 y/o HbA1c <8.5% s i g a ru ta 'A ' a b a jo
S i Gluc.Ay. 240 y/o HbA1c 8.5% s i g a ru ta 'B ' a b a jo
A lc a n z la m e ta c o n
tra ta m i e n to p re v i o ?
M a n te n g a e l m a n e jo c u m p li e n d o m e ta s
S i
S i
N o
35
R e fu e rc e c a m b i o s e n e l e s ti lo d e v i d a y a u m e n te m o n o te ra p i a a la d o s i s m e d i a e fe c ti v a
A g re g u e u n s e g u n d o a n tid ia b tic o e n c o m b in a c i n c o m o : M T F +T Z D , M T F +S U , T Z D +S U , M T F +G lip tin a , T Z D +G lip tin a
A g re g u e i n s u li n a b a s a l: N P H a l a c o s ta rs e o G la rg i n a u n a v e z a l d a o D e te m i r d o s v e c e s a l d a .
Ve r re c o m e n d a c i o n e s e n c a p tu lo 8 p a ra a ju s ta r la d o s i s d e i n s u li n a , i n te n s i fi c a r la i n s u li n o te ra p i a a a d i e n d o b o lo s
p ra n d i a le s d e i n s u li n a d e a c c i n c o rta /r p i d a y m o d i fi c a r o s u s p e n d e r a n ti d i a b ti c o s o ra le s .
S i

N o
S i
N o
I n i c i e M e tfo rm i n a
S i e s ta c o n tra i n d i c a d a o n o la to le ra c o n s i d e re c u a lq u i e ra d e lo s s i g u i e n s te a n ti d i a b ti c o s : ti a z o li d i n e d i o n a , g li p ti n a ,
s u lfo n i lu re a p a rti c u la rm e n te s i I M C < 2 7 k g /m 2 ) , m e g li ti n i d a p a rti c u la rm e n te s i g lu c e m i a p o s t-p ra n d i a l e le v a d a ) ,
a c a rb o s a p a rti c u la rm e n te s i g lu c e m i a p o s t-p ra n d i a l e le v a d a p e ro s o lo s i G lu c . A y. < 1 8 0 m g /d l y /o H b A 1 c < 7 . 5 % ) .
S i
N o N o
N o
S i S i
T ra te c o m o e n A
p e ro c o n s i d e re i n i c i a r
c o n u n a c o m b i n a c i n d e
a n ti d i a b ti c o s o ra le s
M a n te n g a e l m a n e jo
c u m p li e n d o m e ta s
H a p e rd i d o p e s o
r p i d a m e n te ?
I n i c i e c o A n u n a c o m -
b i n a c i n d e M T F +S U
A g re g u e i n s u li n a b a s a l: N P H a l a c o s ta rs e o G la rg i n a u n a v e z x d a
o D e te m i r d o s v e c e s x d a .
Ve r re c o m e n d a c i o n e s e n c a p tu lo 8 p a ra a ju s ta r la s d o s i s
d e i n s u li n a , i n te n s i fi c a r la i n s u li n o te ra p i a y m o d i fi c a r o s u s p e n d e r
a n ti d i a b ti c o s o ra le s .
G lu c . A y. > 2 7 0 m g /d l?
I n e s ta b i li d a d c l n i c a ?
Te n d e n c i a a c e to s i s ?
I n i c i e i n s u li n a :
N P H u n a o d o s v e c e s x d a
o D e te m i r d o s v e c e s x d a o
G la rg i n a u n a v e z x d a o p re -
m e z c la d o s v e c e s x d a o
i n s u li n o te ra p i a i n te n s i v a . Ve r
re c o m e n d a c i o n e s e n c a p tu lo
8 p a ra s e le c c i o n a r e l e s q u e m a
d e i n s u li n a a p ro p i a d o . C o n s i d e re
q u e e l re q u e ri m i e n to d e i n s u li n a
p u e d e s e r re v e rs i b le e n a lg u n o s
c a s o s .
S i
N o
A. Gluc.Ay.<240 y/o HbA1c < 8.5%
A lc a n z la m e ta e n 1 -2 m e s e s m a x . 4 m e s e s p a ra T Z D s ) ?
B. Gluc. Ay.240 y/o HbA1c 8.5%
Alcanz la meta en 1-2 meses
36
Cundo requiere insulina en forma
transitoria una persona con DM2?
Recomendaciones
Recomendacin 8.1. Toda pers ona con DM requiere
ins ulinoterapia intens iva adminis trada inicialmente en
infus in endovenos a cuando pres enta un es tado de
des compens acin aguda s evera como cetoacidos is
o hiperos molar hiperglucmico no cets ico (EHHNC)
(Rec.D. Ver captulo 9)
Recomendacin 8.2. Toda pers ona con DM2 requie-
re ins ulina para el manejo de la des compens acin
metablica s evera caus ada por enfermedad inter-
currente. Se entiende por enfermedad intercurrente
toda patologa aguda que pres ente la pers ona con
diabetes y que no s ea caus ada por s u problema
de bas e (ver tabla 8.1). Us ualmente el paciente con
enfermedad intercurrente que s e encuentra clnica-
mente ines table requiere manejo intrahos pitalario
(recomendacin D).
Recomendacin 8.3. Una pers ona con DM2 puede
requerir ins ulinoterapia para contrarres tar el efecto
de medicamentos que alteran la glucemia como ocu-
rre cuando s e utiliza tratamiento s is tmico con dos is
teraputicas de un glucocorticoide (recomendacin
D). Algunos medicamentos como inmunos upres ores ,
inhibidores de proteas a y antineopls icos pueden
tambin caus ar un grado de des compens acin tal
que amerite la ins ulinoterapia (recomendacin D).
Recomendacin 8.4. Una pers ona con DM2 puede
requerir ins ulina en forma trans itoria durante una
ciruga mayor que requiera anes tes ia general y es pe-
cialmente cuando la glucemia es t por encima de
180 mg/dl des pus de s us pender los frmacos orales
para el manejo de la diabetes (recomendacin B).
Recomendacin 8.5. Una mujer con DM2 puede
requerir ins ulina durante el embarazo s i s u diabetes
no s e controla con dieta y ejercicio. Para mayores
detalles s obre indicaciones y es quemas de manejo
de ins ulina en la mujer ges tante, remitimos al lector
a las normas res pectivas elaboradas por un grupo de
cons ens o de la ALAD.
J ustificacin
La insulinoterapia administrada en forma adecuada para
suplir los requerimientos diarios es la forma mas rpida
y eficiente de controlar los niveles de glucemia en per-
sonas que se encuentran clnicamente inestables por
estados de descompensacin aguda, enfermedades
intercurrentes severas, uso de medicamentos hiper-
glucemiantes, cirugas mayores o embarazos. Inclusive
algunos ensayos clnicos controlados han demostrado
que el control intensivo de la glucemia con insulina
puede beneficiar a los pacientes agudamente enfermos
que son atendidos en unidades de cuidado intensivo,
aunque la diabetes no haya sido diagnosticada pre-
viamente (evidencia nivel 1). Es importante anotar que
la insu li no terapia intensiva implica que la insulina se
administre de acuerdo a controles glucmicos frecuen-
tes y teniendo en cuenta los requerimientos adicionales
causados por factores intercurrentes.
En otros captulos de estas guas y en otros consensos
de ALAD se describen en mayor detalle varias de las
situaciones que requieren insulina en forma transitoria
en personas con DM2. (ver por ejemplo captulo 9 sobre
CAPTULO 8
Insulinoterapia *
Ta b la 8 . 1 . E n fe rm e d a d e s in te rc u rre n te s m s fre c u e n te s q u e p u e d e n re q u e rir in su lin o te ra p ia e n la p e rso n a c o n d ia b e te s.
E n fe rm e d a d i n te rc u rre n te O b s e rv a c i o n e s re s p e c to a i n s u li n o te ra p i a R e c o m e n d a c i n
Infecciones Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clnica D
Infarto agudo de miocardio M ejora pronstico B
Enfermedad cerebrovascular M ejora pronstico B
Pacientes crticos en cuidado intensivo
(respiracin asistida, post-operatorio ciru-
ga corazn abierto, etc. )
M ejora pronstico A
Alteraciones gastrointestinales agudas Necesaria cuando no se tolera la va oral D
Politraumatismo Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clnica D
Q uemaduras Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clnica D
37
descompensaciones agudas y captulo 16 sobre enfer-
medad coronaria)
Cmo manejar a la persona con DM2 y una
enfermedad intercurrente que produce des-
compensacin metablica y requiere mane-
jo intrahospitalario con insulina?
Recomendaciones
Recomendacin 8.6. Si el paciente tolera la va oral
s e puede utilizar la ins ulinoterapia intens ificada con
dos is de ins ulina cris talina, o anlogos de accin
rpida preprandiales y una dos is de NPH o anlogo
de accin prolongada al momento de dormir (reco-
mendacin D). Los anlogos de accin rpida s on
ideales para el medio hos pitalario porque s e pueden
adminis trar al momento de repartir las comidas con
lo cual s e obtiene un mejor efecto y s e reduce la inci-
dencia de hipoglucemias (Recomendacin D - ver
mas adelante). Con res pecto a la ins ulina inhalada,
s u prxima aprobacin en Amrica latina permitir s u
utilizacin en es tos pacientes .
Recomendacin 8.7. En general s e bus ca que el
paciente hos pitalizado con enfermedad intercurrente
mantenga glucemias en un rango entre 100 y 199
mg/dl (recomendacin D).
Recomendacin 8.8. Si el paciente no tolera la va
oral o s ta debe s er s us pendida ante la inminencia
de una intervencin quirrgica o de un procedimiento
que requiera ayuno prolongado, se puede mantener una
infusin de una unidad de insulina cristalina por hora y
agregar dextrosa en una proporcin de 5 gramos por
cada unidad de insulina (recomendacin D). El goteo
de insulina se puede ajustar para mantener la glucemia
estable. A partir de la medianoche los requerimientos de
insulina suelen disminuir a la mitad hasta el amanecer
(recomendacin D).
J ustificacin
Es tudios experimentales han demos trado que gluce-
mias en un rango entre 100 y 199 mg/dl no afectan
la res pues ta inmunolgica del paciente ni cambian el
prons tico de s u enfermedad intercurrente, excepto
en el enfermo crtico manejado en cuidado intens ivo
donde cualquier grado de hiperglucemia empeora
el prons tico. Valores s uperiores a los 200 mg/dl
s i parecen interfierir con una adecuada res pues ta
inmunolgica del paciente (evidencia experimental)
y valores inferiores a 100 mg/dl pueden colocar al
paciente en ries go de hipoglucemia, s i s u s ituacin
metablica cambia abruptamente.
Los es quemas mviles para adminis trar la ins ulina
prandial en el paciente hos pitalizado mediante es ca-
las de ajus te con bas e en la medicin inmediata de la
glucemia preprandial no han probado s u efectividad y
tienden a inducir ines tabilidad en el manejo por falta
de continuidad en los criterios y de dis ponibilidad
de pers onal es pecializado para s u implementacin.
Por s te motivo las guas actuales no recomiendan
utilizar es quemas mviles . Se prefiere anticipar los
requerimientos de acuerdo a la inges ta y ajus tarlos
s egn los res ultados del monitoreo, partiendo de la
bas e de que en el paciente hos pitalizado el objetivo
es corregir la des compens acin aguda y manejar la
enfermedad intercurrente y no neces ariamente rete-
ner al paciente has ta que alcance euglucemia.
La infus in de ins ulina y dextros a es el mejor mtodo
para mantener la glucemia estable en el paciente sin
va oral. La infusin debe aportar un mnimo de 600
caloras diarias que evita cambios desfavorables en el
balance nitrogenado. Cuando se reinicia la va oral estn
indicados los anlogos de insulina de accin rpida por
su facilidad de manejo en el medio intrahospitalario
donde hay escasez de personal para administrar la
insulina regular con la debida anticipacin para cada
comida y se hace muy difcil aportar los alimentos con
el fraccionamiento apropiado para evitar hipoglucemias.
Los anlogos de insulina de accin prolongada todava
no han probado ser de mayor beneficio en el paciente
hospitalizado.

Cundo requiere insulina en forma definiti-
va una persona con DM2?

Recomendaciones
Recomendacin 8.9. Una pers ona con DM2 requiere
ins ulina cuando no logra alcanzar la meta de control
glucmico con los CTEV y el us o adecuado y s ufi-
ciente de los antidiabticos orales dis ponibles , lo que
indica que tanto s u produccin como s u res erva de
ins ulina s e han reducido a un nivel crtico y la clula
beta no res ponde al es tmulo de los frmacos con
accin s ecretagoga.
Recomendacin 8.10. Las s iguientes caracters ticas
permiten as umir que una pers ona con DM2 ha llega-
do a la etapa ins ulinorrequiriente
Incapacidad para obtener y mantener niveles
glucmicos adecuados y por ende una HbA1c en
la meta prees tablecida a pes ar de recibir dos is
mximas de dos o ms frmacos antidiabticos
Control glucmico inadecuado en pres encia de
prdida acelerada de pes o y/o un pes o cercano al
des eable (En las pers onas con exces o s ignificati-
vo de pes o el control glucmico inadecuado s uele
indicar ms una falla en la implementacin de los
CTEV)
Tendencia a la cetos is
38
Aparicin de una enfermedad crnica concomi-
tante que caus e des compens acin de la diabetes
en forma directa o a travs del tratamiento
Identificacin de una caus a s ecundaria durante el
curs o de la diabetes que comprometa s everamen-
te la accin y/o produccin de ins ulina
En cas os de contraindicacin para los ADO, como
ins uficiencia renal o heptica.
J ustificacin
Actualmente s e acepta que la DM2 es una enferme-
dad progres iva y que la progres in es t determinada
fundamentalmente por un deterioro continuo de la
funcin de las clulas beta que comienza a detec-
tars e an en el priodo de intolerancia a la glucos a y
glucos a de ayuno alterada. Es tudios como el UKPDS
han demos trado que en el paciente con DM2 recin
diagnos ticada ya puede haber una prdida de un
50% de la produccin de ins ulina y que al cabo de
6 aos la prdida ya s e acerca al 75%. Es to pare-
ce es tar determinado genticamente e implica una
mayor apoptos is de las clulas beta que s e acelera
por el efecto de la glucotoxicidad (efecto txico
de la hiperglucemia s os tenida), de la lipotoxicidad
(efecto txico del exces o de los cidos gras os libres
circulantes ), de la toxicidad inducida por amilina
(algunas formas de amilina producidas por el is lote
de Langerhans s e depos itan localmente y res ultan
txicas para el mis mo) y de la toxicidad inducida por
citoquinas , procedentes principalmente del tejido
adipos o vis ceral.
En algunos cas os puede haber un fenmeno auto-
inmune s imilar al de la diabetes tipo 1 y de hecho
puede indicar que s e trata de una diabetes tipo 1 de
lenta progres in, aunque s e prefiere utilizar el trmino
LADA (Diabetes autoinmune latente del adulto) para
aquellos pacientes que debutaron antes de los 50
aos us ualmente con des compens acin aguda. En
s u mayora no tienen s obrepes o y tienen anticuerpos
anti-GAD pos itivos . La pres encia de otros anticuer-
pos relacionados con haplotipos DR3/DR4 (como
los antitiroideos ) y/o el antecedente familiar de es ta
clas e de anticuerpos predicen la pres encia de LADA.
En el UKPDS los pacientes que tuvieron anti-GAD
pos itivos eran mas jvenes , ms delgados , ms des -
compens ados y terminaron requiriendo ins ulina en los
6 aos siguientes al diagnstico.
El diagnstico de falla severa en la produccin de insuli-
na se puede confirmar antes de iniciar insulina mediante
pruebas como la incapacidad de elevar el nivel plasm-
tico de pptido C en respuesta al estmulo con gluca-
gn o glucosa, pero generalmente la decisin de iniciar
insulina se basa en criterios clnicos.
Algunas enfermedades concomitantes pueden obli-
gar el us o de ins ulina para obtener un buen control ya
s ea por s u naturaleza (por ejemplo las que dan lugar
a una produccin exces iva de hormonas contrarregu-
ladoras ) o por el tratamiento (como las que requieren
corticoides en forma crnica).
La diabetes s ecundaria a otras caus as puede no
s er reconocida inicialmente y por lo tanto manejada
como diabetes tipo 2 has ta que s e hace ins ulinore-
quiriente en forma temprana o aparecen manifes ta-
ciones de la enfermedad de bas e como en el cas o de
la pancreatitis crnica.
Qu tan temprano se debe iniciar insulino-
terapia basal en las personas con DM2?
Recomendaciones
Recomendacin 8.11. El grupo de cons ens o cons i-
dera que la ins ulinoterapia debe iniciars e cuando las
pers onas con DM2 no logran un control adecuado
an con dos is s ubmximas de ADO, con el fin de
alcanzar el control metablico en un perodo no
mayor de 6 mes es (Recomendacin D).
Recomendacin 8.12. En un principio s e reco-
mienda agregar ins ulina bas al al tratamiento con
ADO s in s us penderlos (Recomendacin A). Para
ello s e s uele emplear ins ulina de accin intermedia
como la NPH adminis trada a la hora de dormir,
aunque los anlogos de accin prolongada como
la glargina adminis trada una vez al da y el detemir
adminis trado dos veces al dia cubren mejor los
requerimientos bas ales y producen menos hipo-
glucemia, es pecialmente nocturna. Por lo tanto
podran permitir el logro de un control mas es tricto
en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglu-
cemia (Recomendacin D). Su principal des ventaja
es el mayor cos to.
Recomendacin 8.13. Para el ajus te de la dos is de
ins ulina bas al s e debe tener en cuenta principalmente
la glucemia de ayuno. La forma mas segura de titularla
consiste en comenzar con 10 unidades y aumentar o
disminuir de 2 en 2 unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos o tres medi-
ciones sucesivas que al comienzo deben ser diarias (ver
captulo sobre metas de control).
J ustificacin
Cuando an exis te una res erva pancretica de
ins ulina, la repos icin del requerimiento bas al de la
hormona es pecialmente durante el perodo de ayuno
permite adecuar la res pues ta prandial endgena a
los alimentos s iempre y cuando s e ingieran en forma
fraccionada y moderada y s e mantengan los antidia-
bticos orales .
Un metanlis is demos tr que la combinacin de
39
antidiabticos orales en el dia (metformina y s ulfo-
nilurea) y NPH nocturna era la mejor combinacin
por producir menos hipoglucemias y menor ganancia
de pes o (evidencia nivel 1). La hipoglucemia por lo
general tiende a s er menos s evera en los regmenes
bas ales de ins ulina que cuando s e da en forma inten-
s iva, pero s igue s iendo una limitante importante para
lograr la meta de HbA1c con ins ulinoterapia.
Las nuevas ins ulinas anlogas como la glargina
adminis trada una vez al dia o la detemir adminis tra-
da dos veces al dia han dado mejor res ultado que
la NPH nocturna en tratamientos combinados . Los
experimentos clnicos demues tran que s e obtiene
la mis ma meta de HbA1c con menos hipoglucemias
(evidencia nivel 1) debido a que tienen una menor
variabilidad inter e intraindividual y una vez alcanza-
da la concentracin efectiva en s angre, s u nivel tien-
de a permanecer cons tante, s in producir picos . Se
ha calculado que con el us o de anlogos de accin
prolongada en reemplazo de la NPH s e podra obte-
ner una reduccin adicional de la HbA1c del orden
de 1% s in incrementar el ries go de hipoglucemia.
Des afortunadamente el cos to s e incrementa cons i-
derablemente y cons tituye la principal limitante para
generalizar s u us o.
En un es tudio reciente que compar diferentes for-
mas de titular la ins ulinoterapia bas al con glargina,
s e demos tr que s e alcanzaba la meta de control
glucmico de manera ms rpida e igualmente s egu-
ra cuando el propio paciente incrementaba la dos is
cuando tena tres mediciones de glucemia en ayunas
s uces ivas por encima de la meta es tablecida que
cuando lo haca con bas e en la recomendacin del
mdico durante cada cons ulta.
Cundo de deben agregar dosis prandiales
de insulina en personas con DM2?
Recomendaciones
Recomendacin 8.14. Cuando el paciente ha logrado
la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c
o s ta tiende a elevars e de nuevo, s e hace neces aria
la adminis tracin de ins ulina de accin corta prandial
(Recomendacin D). Si s e emplea ins ulina regular,
es ta debe adminis trars e media hora antes de comen-
zar la inges ta (Recomendacin D). Si s e emplea un
anlogo de accin rpida, s e debe adminis trar al
momento de iniciar la inges ta (Recomendacin D).
Aunque tambin s e puede adminis trar al terminar de
comer, al hacerlo s e pierde la ventaja s obre la ins ulina
regular que cons is te en menor ries go de hipogluce-
mia pos tprandial por lo cual ya no s e requiere ingerir
colaciones intermedias . Los anlogos de ins ulina de
accin rpida tienen una duracin de alrededor de 4
horas . La ins ulina inhalada s er proximamente tam-
bin una alternativa que s e adminis trar al inicio de
cada alimento con una farmacintica s imilar a la de
los anlogos de ins ulina
Recomendacin 8.15. Para es tablecer la dos is de
ins ulina de accin corta s e debe tener en cuenta el
contenido de carbohidratos de cada comida, calcu-
lando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos
(Recomendacin B). Sin embargo, la medicin de la
glucemia pos t-prandial a las 2 horas es el mejor par-
metro para hacer los ajus tes de dos is cuando s e vaya
a ingerir un carbohidrato de caracters ticas y cantida-
des s imilares (Recomendacin D) (ver captulo s obre
metas ). Las protenas en gran cantidad aumentan
el requerimiento de ins ulina de las comidas y las
gras as retardan la abs orcin de los alimentos por lo
cual tambin puede s er neces ario aumentar la dos is
(Recomendacin D). Inicialmente puede s er neces a-
rio s olo un bolo diario de ins ulina para cubrir aquella
comida que es t elevando la glucemia pos t-prandial
por encima de la meta (Recomendacin D).
Recomendacin 8.16. Cuando s e inicien los bolos
prandiales de ins ulina s e hace inneces ario continuar
la adminis tracin de s ecretagogos de ins ulina como
las s ulfonilureas por lo cual s e deben s us pender
(Recomendacin D). Otros ADO cuyo mecanis mo
de accin es s ens ibilizar la accin de la ins ulina s e
pueden continuar y podran continuar s iendo tiles
(Recomendacin D).
Recomendacin 8.17.
Las mezclas fijas de ins ulina de accin intermedia y
corta como la que tiene 70 unidades de NPH y 30 de
regular s e deben adminis trar antes de las comidas al
menos dos veces al dia y aumentan el ries go de hipo-
glucemia s in lograr un control glucmico adecuado
en la mayora de los cas os . Por lo tanto el grupo de
cons ens o no los recomienda.
Recientemente s e ha propues to una alternativa
empleando mezclas fijas de anlogo de ins ulina rpi-
da con anlogo de ins ulina intermedia pero aunque
el ries go de hipoglucemia puede dis minur, s igue
s iendo difcil lograr un control glucmico ptimo por
lo que el grupo de cons ens o recomienda cautela en
s u utilizacin.
J ustificacin
En la medida en que progres a el deterioro de la
funcin de la clula beta, la ins ulinoterapia bas al
s e hace ins uficiente y es neces aria la adicin de
bolos para aportar la ins ulina que demanda la inges -
ta principalmente de carbohidratos . Clnicamente
es to s e hace evidente en la medida en que no s e
alcanza la meta de HbA1c a pes ar de tener glu-
cemias en ayunas adecuadas y que las glucemias
40
pos tprandiales continan por fuera de la meta. Una
algoritmo reciente de la ADA y la EASD propone que
s e comience el s uplemento prandial adminis trando
ins ulina de accin corta antes de aquella comida del
da que es t caus ando el mayor grado de des com-
pens acin y s e vaya aumentando el nmero de bolos
a neces idad.
Cuando s e alcanzan los tres bolos para las tres comi-
das principales al tiempo con la s uplencia bas al, s e
habla de ins ulinoterapia intens iva que ha demos tra-
do s er efectiva para otimizar el control glucmico en
pers onas con DM2 como s e demos tr en el es tudio
de Kumamoto y en el de Veteranos , aunque en s te
ltimo s e os erv que s e pueden requerir dos is mayo-
res de 100 unidades diarias para lograrlo.
No s e concibe una ins ulinoterapia intens iva s in un
automonitoreo intens ivo que permita adecuar las
dos is a los requerimientos caus ados por la inges ta
y a la neces idad de mantener las glucemias dentro
de las metas es tablecidas . Es to s e puede lograr con
tres dos is de ins ulina regular y una dos is nocturna
de NPH como s e demos tr tambin en el DCCT en
pacientes con DM1, pero la frecuencia de hipoglu-
cemias s e incrementa s ignificativamente. La s us ti-
tucin de la ins ulina regular por anlogos de accin
rpida dis minuye el ries go de hipoglucemia y facilita
s u us o (no requiere es perar la media hora y permite
calcular la dos is ante la vis ta del plato) pero s i s e
emplea con NPH como ins ulina bas al, es ta debe
adminis trars e dos veces al dia (antes del des ayuno
y al acos tars e).
Cuando la NPH s e reemplaza por un anlogo de
accin prolongada s e reduce s ignificativamente el
ries go de hipoglucemia como s e ha demos trado en
varios experimentos clnicos , por lo cual s e puede
intentar un control glucmico mas es tricto.
Varios cons ens os , incluyendo la propues ta conjunta
mas reciente de la ADA y la EASD, cons ideran que ya
no hay indicaciones para las mezclas fijas de ins ulina
regular con NPH. Sin embargo, experimentos clnicos
recientes con premezclas de anlogos de ins ulina
rpida e intermedia han demos trado que s on tan efi-
caces como la ins ulinoterapia bas al para alcanzar las
metas de control glucmico.

Qu consideraciones generales se deben
tener al iniciar insulinoterapia en personas
con DM2?
Recomendacin 8.18. El grupo de cons ens o cons i-
dera que el paciente con diabetes tipo 2 que requiere
ins ulina en forma trans itoria o definitiva debe s er
manejado preferiblemente por un mdico es pecia-
lis ta y un equipo de profes ionales de la s alud con
entrenamiento en diabetes (recomendacin D).
Recomendacin 8.19. Toda pers ona con DM2 que
inicie ins ulina es t en capacidad de realizar automo-
nitoreo en cas a y debe tener acces o a un glucmetro
y a tirillas reactivas s uficientes .
J ustificacin
La nica forma de adecuar la dos is de ins ulina para
controlar efectivamente las glucemias es mediante el
automonitoreo. Exis ten mltiples variables que pue-
den afectar la res pues ta de la ins ulina a las circuns -
tancias de la vida cotidiana, por lo cual s e requieren
ajus tes frecuentes de la dos is . Es neces ario capacitar
al paciente para que pueda tomar decis iones res -
pecto a las dos is de ins ulina y a la forma de calcular
el contenido calrico de los alimentos mediante el
conteo de carbohidratos . Es te tipo de ins truccin
debe s er impartido por un equipo multidis ciplinario
como el que s e encuentra en unidades y centros
de diabetes con mdicos y profes ionales de la s alud
entrenados en el manejo de ins ulinoterapia intens iva.
Pretender hacerlo a nivel de atencin primaria s in
el equipo ni la preparacin neces arias dis minuye s u
efectividad para alcanzar las metas y aumenta el ries -
go de hipoglucemias s everas . Por ello res ulta cos to-
efectivo que todo paciente que requiera ins ulina y
es pecialmente el que requiera ins ulinoterapia inten-
s iva s ea remitido a una unidad o centro de diabetes
o en s u defecto a un mdico es pecialis ta que tenga
experiencia en es te tipo de manejo.

Cmo manejar a la persona con DM2
que ser sometida a una ciruga y requiere
insulina?
Exis ten varios es quemas de ins ulinoterap ia. A conti-
nuacin s e detallan los ms us ados :
a. Para cirugas cortas y no complicadas en pacien-
tes que no es taban recibiendo ins ulina, s e puede
agregar pequeos bolos s ubcutneos de ins ulina
de accin rpida s i la glucemia es mayor de 200
mg/dl (recomendacin B). Es recomendable que
es te tipo de es quema s ea aplicado por un anes -
tes ilogo con entrenamiento es pecial en manejo
de pers onas con diabetes (recomendacin D).
b. Para cirugas cortas y no complicadas en pacien-
tes que es taban recibiendo ins ulina, s e puede
aplicar una dos is s ubcutnea de ins ulina NPH
a primera hora antes de ciruga, equivalente a
50% de la dos is matutina o 30% de la dos is
diaria (recomendacin B). Si la ciruga s e atras a
o s e prev un ayuno pos toperatorio prolongado,
agregar una infus in de dextros a a razn de 5 g/h
(recomendacin B). Se debe mantener la dextro-
s a has ta que el paciente tolere la va oral (reco-
mendacin D). Dis minuir la infus in de dextros a o
41
cons iderar una dos is de ins ulina de accion rapida
s i la glucemia es mayor de 200 mg/dl
c. Para cirugas largas , complicadas o de emergen-
cia s e recomienda una infus in de una unidad de
ins ulina cris talina por hora con infus in s imultnea
de dextros a a razn de 5 g/h (recomendacin B).
La ins ulina s e puede ajus tar para mantener la glu-
cemia entre 150 y 200 mg/dl y s e debe mantener
la dextros a has ta que el paciente tolere la va oral
(recomendacin D).
Ta b la 8 . 2 . C a ra c te r s ti c a s d e lo s d i fe re n te s ti p o s d e i n s u li n a a p li c a d a p o r v a s u b c u t n e a .
T i p o d e i n s u li n a I n i c i a e fe c to P i c o D u ra c i n e fe c to
C ristalina o regular 0. 25-1 h 1. 5-5 h 5-8 h (s/dosis)
Anlogos accin rpida Lis-pro, Aspart,
G lulicina
10 min 1 h 2-4 h
NPH 0. 5-2 h 4-12 h 8-24 h (s/dosis)
Anlogo de insulina Detemir 1-2 h No tiene 10-18 h (s/dosis)
Anlogo de insulina G largina 0. 5-2 h No tiene 24 h
Insulina Inhalada 32 min 1. 5-5 hs 5-8 hs
Nota: En el caso de las premezclas el inicio y duracin del efecto al igual que el tiempo de presentacin de los picos varia
segn la dosis de cada uno de los componentes y de las proporciones en que vienen premezclados.
Ta b la 8 . 3 . E s q u e m a s d e i n s u li n o te ra p i a m s u ti li z a d o s e n la p e rs o n a c o n D M 2 . L a s c i fra s e n tre p a r n te s i s c o rre s p o n -
d e n a lo s p o rc e n ta je s d e la d o s i s to ta l m s re c o m e n d a d o s .
E s q u e m a A n te s d e l d e s a y u n o A n te s d e l a lm u e rz o A n te s d e la c e n a A n te s d e a c o s ta rs e
Basal + ADO ADO durante el da NPH
Basal con glargina ADO
En DM 2 no hay una diferencia significativa entre diversas horas de aplicacin glargina,
mientras sea una vez al dia a la misma hora.
Basal con Detemir ADO Detemir Nada Detemir Nada
Basal convencional NPH Nada Nada NPH
Premezcla convencional NPH/regular 70/30 Nada NPH/regular 70/30 Nada
Premezcla anlogos
N/ Anlogo rpido
70/30
Nada
N/ Anlogo rpido
70/30
Nada
Intensivo convencional Regular Regular Regular NPH
Intensivo con anlogo rpido
NPH con Anlogo
rpido
Anlogo rpido Anlogo rpido NPH
Basal-bolo con anlogos Anlogo rpido Anlogo rpido Anlogo rpido G largina (am o pm)
Nota: la dosis total y los porcentajes de cada fraccin deben ajustarse con base en los resultados del automonitoreo. Se reco-
mienda inicialmente un ajuste de alrededor de dos unidades por dosis cuando se emplean insulinas de origen humano.
42
Las complicaciones agudas de la diabetes s e refieren
a la hipoglucemia y a la hiperglucemia s everas .
Hipoglucemia
La hipoglucemia s evera en la pers ona con DM2 es
ms frecuente cuando s e bus ca un control es tric-
to de la glucemia, s obre todo en los que reciben
s ulfonilureas o s e aplican ins ulina.
El aumento en la frecuencia de hipoglucemias
puede indicar el comienzo o empeoramiento de
una falla renal que tiende a prolongar la vida media
de la ins ulina circulante.
Hay s ituaciones que aumentan el ries go de hipo-
glucemia en la pers ona con DM:
1. Retras ar u omitir una comida
2. Beber alcohol en exces o o s in ingerir alimentos
s imultneamente
3. Hacer ejercicio intens o s in haber ingerido una
colacin apropiada
4. Equivocars e en la dos is del hipoglucemiante
como le puede ocurrir a pers onas de edad
avanzada que olvidan s i ya tomaron la medici-
na o que no ven bien la dos is de la ins ulina que
es tn empacando en la jeringa, etctera.
Tratamiento de la hipoglucemia
La hipoglucemia en la pers ona con DM debe s er
manejada en forma s is temtica. Es te manejo s uele
s eguir los s iguientes pas os :
1. Adminis trar una s ola dos is de azcar s imple que
puede s er un vas o de gas eos a corriente o un vas o
de agua con tres cucharadas de azcar, o el equi-
valente a 20-25 g de glucos a.
2. Si la persona ha perdido el conocimiento o se
encuentra obnubilada y se niega a ingerir azcar, se
le aplica una ampolla subcutnea o intramuscular de
un miligramo de glucagn o se le administra un bolo
intravenoso de dextrosa que contenga 25 g.
3. Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral
de glucosa y siempre y cuando est consciente y se
sienta en capacidad de ingerir alimentos, la persona
debe ingerir una colacin rica en carbohidratos.

Hiperglucemia severa
Las dos formas de pres entacin de la des compen-
s acin hiperglucmica s evera s on el es tado hipe-
ros molar hiperglucmico no cets ico (EHHNC) y la
cetoacidos is diabtica (CAD). Las dos comparten
caracters ticas comunes y s u manejo es muy s imilar.
En la Tabla 9.1 s e des criben es tos as pectos des ta-
cando las diferencias clnicamente s ignificativas .
Manejo del EHHNC y la CAD
Se debe manejar en un medio hos pitalario y es reco-
mendable que durante las primeras horas es t s iem-
pre pres ente un profes ional de la s alud es pecializado
en el cuidado de la diabetes . Entre los elementos
mnimos que debe tener el centro hos pitalario debe
figurar un equipo de hidratacin parenteral que permi-
ta cuantificar microgoteo y un glucmetro con tirillas
reactivas .
1. Manejo inmediato (primeras dos a tres horas)
Hidratacin: la repos icin debe hacers e en lo
pos ible con s olucin s alina normal (SSN 0.9%).
El paciente requiere 1 a 1.5 litros en la primera
hora y otro tanto en las s iguientes dos horas .
La velocidad del goteo depende del grado de
hipovolemia y requiere un monitoreo muy cui-
dados o s i el paciente pres enta alguna eviden-
cia de falla cardaca o renal. En el EHHNC la
repos icin de la volemia es crucial y debe s er
vigoros a.
Ins ulina: s e adminis tra en infus in continua a
razn de 0.1 unidad por kg de pes o y por hora.
Debido a la res is tencia a la ins ulina generada
por la cetoacidos is , el paciente con CAD s uele
requerir un bolo IV inicial de 0.4 unidades por
kg que s e repite a la hora s i la glucemia no ha
des cendido al menos un 10%.
Potas io: s e inicia una vez que s e haya demos -
trado diures is y cuando la acidos is es t parcial-
mente corregida. Se recomienda no adminis trar
ms de 40 mEq/hora.
Bicarbonato: s u empleo es controvertido pero
tiende a s er favorable cuando el pH es menor
de 7.0 y la vida del paciente es t en peligro.
Generalmente bas ta con una infus in de 1 a
2 mEq por kg de pes o en la primera hora o
has ta que el pH s e eleve a 7.0 o 7.1. Cuando
s e adminis tra bicarbonato s e debe iniciar al
mis mo tiempo la repos icin de potas io.
Monitoreo de glucemia: debe hacers e cada
CAPTULO 9
Complicaciones agudas severas de la DM2 *
43
hora con glucmetro que permita conocer el
res ultado inmediato para hacer las modifica-
ciones del cas o.
Se considera que el paciente ha superado la fase
aguda cuando el pH es mayor de 7.3 y/o la osmo-
laridad es menor de 330 mOsm/l. Para entonces
no debe haber signos de hipovolemia y la gluce-
mia debe estar igual o menor a 250 mg/dl.
2. Tratamiento ulterior
Hidratacin: en lo pos ible la hidratacin debe
continuars e por va oral con agua ad libitum. Si
el paciente no tolera an la va oral, s e puede
continuar la hidratacin con s oluciones calri-
cas como dextros a en agua des tilada (DAD) o
en s olucin s alina (DSS) al 5% y una infus in
de ins ulina cris talina a razn de 0.2 unidades
por gramo de dextros a.
Nutricin: s e debe iniciar la va oral tan pronto
la tolere el paciente, con pequeas porciones
de carbohidratos fraccionadas en el da.
Insulina: una vez restablecida la va oral, se puede
iniciar insulina cristalina subcutnea a razn de 5
a 10 unidades antes de cada comida principal que
se pueden ajustar con base en el valor de gluce-
mia al momento de la aplicacin.
3. Complicaciones
Hipoglucemia: se previene iniciando oportuna-
mente la reposicin de caloras. Se recomienda
comenzar infusin de dextrosa (DAD o DSS al 5%)
cuando la glucemia ha descendido a 250 mg/dl.
Edema cerebral: s e previene evitando al inicio
s oluciones hipotnicas como la s olucin s alina
al medio normal. Es tas s lo s e recomiendan
cuando la hiperos molaridad es muy s evera y
s os tenida (os molaridades por encima de 360
mOs m/l).
Hipokalemia: s e previene adminis trando pota-
s io oportunamente (ver manejo inicial).
Acidos is hiperclormica: s e previene evitando
el exces o de s olucin s alina. Por ello s e pre-
fiere la hidratacin por va oral tan pronto s ea
pos ible.
Trombos is venos a: s e previene con adecuada
hidratacin, movilizacin temprana y profilaxis
con heparinas de bajo pes o molecular.
Con frecuencia las des compens aciones agudas s eve-
ras del paciente con diabetes s on caus adas por
enfermedades intercurrentes como las infecciones
cuyo diagns tico y tratamiento deben s er oportunos
y adecuados .
Ta b la 9 . 1 . P ri n c i p a le s c a ra c te r s ti c a s d e lo s s n d ro m e s d e d e s c o m p e n s a c i n a g u d a y s e v e ra d e la g lu c e m i a
C a ra c te r s ti c a
E s ta d o h i p e ro s m o la r h i p e rg lu c m i c o
n o c e t s i c o E H H N C )
C e to a c i d o s i s d i a b ti c a C A D )
M s frecuente en DM 2 DM 1
Problema predominante Hipovolemia Acidosis
G lucemia > 600 mg/dl > 300 mg/dl
O smolaridad > 330 mO sm/l Puede estar alta
C etonuria Puede estar presente (+) +++(> 80 mg/dl)
C etonemia Suele estar negativa > 2 dils (>50 mg/dl)
Acidosis G eneralmente ausente
Siempre presente
(pH<7. 3 y bicarbonato de sodio <15
mEq/l)
Estado de conciencia Suele estar alterado Suele estar normal
Frmula para calcular la osmolaridad: mO sm/l= 2(Na+K en mEq/I)+(G lucemia en mg/dl/18)
44
Las complicaciones oftalmolgicas s on de alta preva-
lencia y s everidad en el paciente con diabetes . Entre
un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evolucin de
la enfermedad. La diabetes es la s egunda caus a de
ceguera en el mundo.
Un 10 a 25% de los paciente pueden tener retinopata
des de el momento del diagns tico de la DM2. Por
ello s e debe realizar el examen oftalmolgico en la
primera cons ulta.
Todas las es tructuras del globo ocular pueden vers e
afectadas por la diabetes mellitus ; inclus o algunas
alteraciones vis uales pueden tener origen en es truc-
turas extraoculares , como es el cas o de las neuropa-
tas de los oculomotores , las neuritis del trigmino o
del s egundo par craneano. As mis mo, las infecciones
oftalmolgicas s iempre deben s er una cons ideracin
prioritaria en el diabtico.
El control ptimo de la glucemia y de la pres in
arterial han demos trado s er de la mayor utilidad en
la prevencin primaria y s ecundaria de la retinopata
diabtica (evidencia nivel 1). El hbito tabquico, la
hipertens in arterial y las dis lipidemias s on patologas
as ociadas frecuentes y que incrementan el ries go de
morbilidad ocular (evidencia nivel 1).
Has ta el pres ente, ningn tratamiento farmacolgico
ha demos trado s er efectivo para prevenir o tratar la
retinopata diabtica en humanos . Sin embargo, la
remis in oportuna al oftalmlogo permite determinar
entre otras cos as el momento adecuado para iniciar
fotocoagulacin de la retina como medida de preven-
cin terciaria (recomendacin D).
Clasificacin de las oftalmopatas
1. Retinopata diabtica
Retinopata no proliferativa (bas al): hallazgo de
microaneuris mas y hemorragias (puntos rojos ) y/o
exudados duros . Poner es pecial atencin a los
exudados circinados cercanos a la mcula porque
s ugieren pres encia de maculopata.
Retinopata prepoliferativa: presencia de reas isqu-
micas (exudados algodonosos, zonas no perfundidas
visibles mediante angiofluoresceinografa, etctera).
Retinopata proliferativa: pres encia de vas os de
neoformacin en cualquier s itio de la retina, hemo-
rragias prerretinianas , aparicin de tejido fibros o,
rubos is del iris .
Maculopata: pres encia de edema macular que
puede no s er vis ible con la oftalmos copia de
rutina. Es una de las caus as de prdida rpida de
agudeza vis ual.
La OMS define como etapas clnicas terminales la
pres encia de compromis o s ignificativo de la agu-
deza vis ual, hemorragia vtrea, des prendimiento
de retina y amauros is .
2. Catarata
La opacificacin del cris talino es ms frecuente y
precoz en la pers ona con diabetes .
3. Glaucoma
Se puede presentar especialmente cuando hay compro-
miso proliferativo de los vasos de la cmara anterior del
ojo. La determinacin de la presin intraocular debe ser
de rutina en la persona con diabetes.
4. Crnea
Aunque las les iones de crnea no s on ms frecuentes
en el diabtico, cuando tienen un origen infeccios o
pueden s er ms difciles de tratar y requieren atencin
es pecial.
Diagnstico de la retinopata
Deteccin precoz
Es conveniente que toda pers ona con DM2 s ea
examinada anualmente des de s u diagns tico (reco-
mendacin D) aunque puede s er cos to-efectivo un
control cada dos aos en pers onas de bajo ries go
(evidencia nivel 2). Se puede hacer con una fotografa
de retina mediante una cmara no midritica o con
una oftalmos copia a travs de pupila dilatada. Ambos
procedimientos deben s er realizados e interpretados
por pers onas con entrenamiento es pecfico. Si no s e
dis pone de alguno de es tos recurs os , es preferible
remitir el paciente directamente al oftalmlogo. En
todo cas o, ante la pres encia de cualquier hallazgo
s uges tivo de retinopata, la remis in es indis pen-
s able (recomendacin D para todas ). Los primeros
hallazgos de retinopata diabtica s uelen s er "puntos
rojos " que indican pres encia de microaneuris mas o
microhemorragias .
Examen oftalmolgico completo
Es te comprende tres es tudios bs icos :
1. Agudeza vis ual. Siempre debe teners e en cuenta
que la hiperglucemia produce cambios revers ibles
CAPTULO 10
Complicaciones oftalmolgicas *
45
en la refraccin. Se debe evaluar la agudeza vis ual
cuando el paciente es t compens ado metablica-
mente.
2. Fondo de ojo con pupila dilatada
3. Tonometra
El oftalmlogo determinar la neces idad de proce-
dimientos diagns ticos o teraputicos es peciales
como:
Angiografa con fluores cena
Fotocoagulacin
Vitrectoma
Criocoagulacin
Emergencias oftalmolgicas
El paciente debe remitirs e al oftalmlogo con carcter
urgente cuando:
Ocurre una prdida rpida de la agudeza vis ual
que no s e explica por cambios s ignificativos en la
glucemia
Se pres enta dolor agudo en el globo ocular.
Se pres entan es cotomas (s ens acin de "mos cas
volantes ", manchas fugaces , etctera).
Prevencin
Primaria
Cons is te en la adopcin de medidas para evitar la
aparicin de retinopata como el buen control de la
glucemia (recomendacin A).
Secundaria
Cons is te en evitar la progres in de la retinopata
mediante adecuado control glucmico (recomenda-
cin AA) y de la hipertens in arterial (recomendacin
AA). En cas o de retinopata preproliferativa o macu-
lopata s e puede realizar fotocoagulacin temprana
para que no s e des arrolle neovas cularizacin (reco-
mendacin A).
Terciaria
Cons is te en evitar prdidas permanentes de la agu-
deza vis ual o amauros is mediante la fotocoagulacin
oportuna, amplia y s uficiente cuando comienza la
proliferacin vas cular (recomendacion AA). La vitrec-
toma s e hace cuando s e pres enta una hemorragia
vtrea que no s e reabs orbe en un tiempo prudencial.
En la Tabla 2 del anexo 2 s e des criben los NNT para
prevenir eventos relacionados con retinopata.
46
La nefropata puede es tar pres ente en el 10 al 25%
de los pacientes con DM2 al momento del diagns -
tico. Aunque exis ten cambios precoces relacionados
con la hiperglucemia como la hiperfiltracin glomeru-
lar, el ries go de des arrollar una ins uficiencia renal
s olamente s e hace s ignificativo cuando s e empieza
a detectar en la orina la pres encia cons tante de
albmina en cantidades s ignificativas que s e pueden
medir mediante mtodos de inmunoens ayo pero
todava no s on detectables con los mtodos qumi-
cos para medir proteinuria. Por es te motivo a dichas
cantidades de albmina en la orina s e les denomina
microalbuminuria. Un 20-40% de los pacientes con
microalbuminuria progres a a nefropata clnica y de
s tos un 20% llega a ins uficiencia renal terminal al
cabo de 20 aos .
Clasificacin de la nefropata
1. Nefropata incipiente (temprana o subclnica)
Caracterizada por la pres encia de microalbuminu-
ria pers is tente en dos o ms mues tras tomadas
durante un intervalo de tres mes es .
2. Nefropata clnica
Caracterizada por la pres encia de proteinuria
detectable mediante mtodos qumicos de rutina.
Se cons idera una etapa por lo general irrevers ible
que tiende a progres ar a la ins uficiencia renal cr-
nica y puede tambin producir un s ndrome nefr-
tico. En es ta etapa s e s uele detectar por primera
vez la elevacin de la tens in arterial, aunque en
muchos pacientes la hipertens in arterial antece-
de a la nefropata y de hecho s e cons tituye en un
factor de ries go para ella.
Es ta etapa puede s ubdividirs e en leve a moderada
cuando s lo hay proteinuria y s evera cuando ya
hay deterioro de la funcin renal determinada por
una depuracin de creatinina (DCr) inferior a 70
cc/min con elevacin de la creatinina s rica.
3. Insuficiencia renal crnica avanzada
Se caracteriza por una disminucin del aclaramiento
o depuracin de la creatinina por debajo de 25-30
ml/min. A partir de este momento ya se empiezan
a presentar otros problemas como las alteraciones
en el metabolismo del calcio y fsforo, la anemia,
la insuficiencia cardaca, etctera. Por lo tanto el
paciente debe ser remitido al nefrlogo si el mdico
no dispone de entrenamiento especializado en el
manejo integral del paciente renal crnico.
4. Falla renal terminal
Se cons idera que el paciente ha alcanzado la
etapa de nefropata terminal cuando la depura-
cin de creatinina es igual o inferior a 10 cc/min
y/o la creatinina s rica igual o mayor a 3.4 mg/dl
(300 mmol/l). En es ta etapa ya el paciente requie-
re dilis is y eventualmente un tras plante de rin,
aunque en la pers ona con diabetes s e tiende a
adoptar es tas medidas en forma ms temprana.
Nefropata no diabtica en la persona con diabetes
Se debe tener en cuenta que has ta un 10% de las
nefropatas en pers onas con diabetes pueden s er de
origen no diabtico. Es to s e debe s os pechar es pe-
cialmente cuando no hay evidencia de retinopata
as ociada en un paciente con nefropata clnica. En
pacientes de edad avanzada debe teners e en cuenta
la pos ibilidad de una es tenos is de la arteria renal, en
cuyo cas o es taran contraindicados los inhibidores de
la enzima convertidora (IECA).
Evaluacin de la nefropata diabtica
Se bas a en la medicin de la microalbuminuria, de la
proteinuria y de la filtracin glomerular (ver algoritmo
en Figura 11.1)
En un paciente a quien no s e le ha realizado ninguna
prueba renal, s e recomienda en primer lugar la detec-
cin de protena en una mues tra ais lada de orina por
mtodo s emicuantitativo (tirilla).
Si la proteinuria es positiva y no hay evidencia de
infeccin urinaria o contaminacin por sangre men-
strual, se debe proceder a cuantificar la proteinuria
en orina de 24 horas. Esta es significativa cuando es
igual o mayor a 0.5 gramos/24 horas. En este caso
conviene tambin evaluar la funcin renal que puede
estar ya deteriorada. La tasa de filtracin glomerular
se puede conocer midiendo la depuracin de crea-
tinina. Sin embargo, la determinacin del nivel de
creatinina srica constituye un buen ndice en perso-
nas que no estn desnutridas ni muy aosas.
Si la proteinuria es negativa, se debe proceder a
medir microalbuminuria. Para su deteccin inicial
(pesquisaje), la microalbuminuria se puede medir
utilizando un mtodo semicuantitativo como tirilla o
pastilla reactiva, pero siempre se debe confirmar por
un mtodo cuantitativo estandarizado (turbidimtrico
CAPTULO 11
Complicaciones renales *
47
o inmunoqumico) tomando una muestra de orina
de 24 horas o una muestra de la primera orina de la
maana, en cuyo caso hay que medir tambin crea-
tinuria y calcular un ndice microalbuminuria/creatinu-
ria. Algunos centros utilizan las muestras minutadas
de orina cuya recoleccin requiere un estricto control
del tiempo desde la ltima evacuacin.
Debido a la gran variabilidad de la excrecin indivi-
dual de albmina, si el primer resultado es positivo,
se recomienda al menos otra medicin antes de
hacer el diagnstico. Si los dos resultados no coinci-
den, se debe realizar una tercera determinacin. Dos
resultados positivos de tres tomados en un intervalo
de tres meses hacen el diagnstico de microalbu-
minuria. La prueba no debe realizarse en pacientes
con infecciones del tracto urinario, descompensa-
cin metablica, estado febril, insuficiencia cardaca,
coincidencia con la menstruacin o que hayan tenido
relaciones sexuales el da previo. En la Tabla 11.1 se
describen los rangos de microalbuminuria que per-
miten identificar las diferentes etapas de la nefropata
diabtica.
La creatinina srica suele elevarse cuando ya hay
proteinuria positiva (etapa de nefropata clnica), pero
conviene medirla desde un comienzo. La DCr o la
filtracin glomerular isotpica se debe medir a partir
del momento en que la creatinina srica comience a
elevarse. En los casos donde se sospecha una nefro-
pata no diabtica se puede encontrar un deterioro de
la funcin renal sin la presencia de proteinuria.
Prevencin
Primaria
Cons is te en la adopcin de medidas para evitar la
aparicin de la nefropata, como un adecuado control
de la glucemia (recomendacin AA) y de la tens in
arterial (recomendacin AA).
Secundaria
Consiste en detener la progresin de la nefropata. Esto
se logra fundamentalmente mediante un buen control
de la glucemia (recomendacin AA), y de la hipertensin
arterial si la hay (recomendacin B). Los inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina -IECA- pueden
ser utilizados para prevenir el desarrollo de nefropata
clnica (y eventos cardiovasculares) en personas mayo-
res de 55 aos con DM y algn otro factor de riesgo
cardiovascular asociado, aun sin microalbuminuria ni
hipertensin arterial (recomendacin AA). Los IECA tam-
bin deben preferirse para detener o demorar el proceso
en personas con DM2 durante la etapa de nefropata
temprana (recomendacin B) y durante la etapa de
nefropata clnica (recomendacin A). Algunos bloquea-
dores de los canales del calcio han demostrado una efi-
cacia similar a la de los IECA en algunos estudios, pero
no en todos (evidencia nivel 2). La combinacin de un
IECA con un antagonista de los canales de calcio puede
ser an mejor, especialmente si no se logra controlar la
hipertensin arterial con monoterapia (evidencia nivel 2).
La evidencia preliminar sugiere que los bloqueadores
del receptor de angiotensina tienen una accin antipro-
teinrica similar a la de los IECA (evidencia nivel 2). En
las etapas clnicas avanzadas, el control de la hiperten-
sin arterial sigue siendo de crucial importancia (reco-
mendacin B) y tambin se puede restringir la ingesta
de protenas que ha demostrado ser til para retardar
el deterioro renal en personas con DM1 (evidencia nivel
1). El total de protenas no debe ser mayor de 0.8 g/kg
y la mitad debe ser de origen vegetal (granos, etctera)
(recomendacin D). La hipercolesterolemia, la anemia y
la insuficiencia cardaca tambin son factores que ace-
leran el proceso y deben en lo posible ser corregidos
(recomendacin D).
El paciente debe s er remitido al nefrlogo s i el mdico
tratante no tiene experiencia en el manejo integral de
la ins uficiencia renal crnica, es pecialmente cuando
el deterioro de la funcin renal es muy acelerado
(mayor de 5 cc en s eis mes es ), la creatinina es mayor
de 3.0 mg/dl o la depuracin de creatinina es inferior
a 30 cc/min (recomendacin D).
Terciaria
Consiste en adoptar medidas como dilisis y trasplan-
M u e s tra
R e c o le c c i n p a rc i a l d e la
p ri m e ra o ri n a d e la m a a n a
R e c o le c c i n d e o ri n a
e n 2 4 h o ra s
R e c o le c c i n d e o ri n a
n o c tu rn a m i n u ta d a
U n i d a d e s
R e la c i n m i c ro a lb u m i n u ri a
/c re a ti n u ri a e n m g /g
1 )
M i c ro a lb u -m i n u ri a e n
m g /2 4 h o ra s
M i c ro a lb u -m i n u ri a e n
m c g /m i n u to
E ta p a s
N o n e fro p a t a < 30
(2)
< 30 < 20
N e fro p a t a te m p ra n a
m i c ro a lb u m i n u ri a )
30 a 300
(2)
30-300 20-200
N e fro p a t a c l n i c a
p ro te i n u ri a )
> 300
(2)
> 300 > 200
(1) Para convertir a mg/mmol se divide por 8. 84
(2) Algunos centros consideran un valor ms bajo para hombres porque excretan ms creatinina urinaria (22 y 220 mg/g respectivamente)
Ta b la 1 1 . 1 . R a n g o s d e m i c ro a lb u m i n u ri a q u e p e rm i te n i d e n ti fi c a r la s d i fe re n te s e ta p a s d e la n e fro p a t a d i a b ti c a .
48
te con el objeto de pres ervar la vida y optimizar la
calidad de vida del paciente con ins uficiencia renal
terminal. La mejor opcin es la dilis is perito-
neal crnica ambulatoria (DPCA) (recomendacin D).
Alternativamente s e puede utilizar la hemodilis is . Sin
embargo, el mejor tratamiento es el tras plante renal
que actualmente tiene un buen prons tico tanto para
el paciente como para el rgano tras plantado (eviden-
cia nivel 1).
En la Tabla 3 del anexo 2 s e des criben los NNT para
evitar aparicin o progres in de nefropata con trata-
miento farmacolgico en pers onas con DM2.
Control de los factores agravantes
Divers as s ituaciones pueden empeorar la evolucin
de la complicacin renal entre ellas las infeccio-
nes urinarias , pros tatis mo o vejiga neurognica. As
mis mo debe evitars e el us o de medicamentos nefro-
txicos , incluyendo los medios de contras te, ami-
noglics idos y antiinflamatorios no es teroideos por
largo tiempo (recomendacin D). Si es indis pens able
realizar un es tudio imagenolgico que requiera medio
de contras te, debe hidratars e convenientemente al
paciente des de la vs pera del examen.
F i g u ra 1 1 . 1 . A lg o ri tm o p a ra e l e s tu d i o d e la n e fro p a t a e n la p e rs o n a c o n d i a b e te s
N e g a ti v a
o tra z a s
P o s i ti v a
M e d i r m i c ro a lb u m i n u ri a
ti ri lla o m to d o
c u a n ti ta ti v o )
R e p e ti r a n u a lm e n te
C u a n ti fi c a r p ro te i n u ri a
e n o ri n a d e 2 4 h s .
N e g a ti v a P o s i ti v a
N e g a ti v a P o s i ti v a
N e g a ti v a
P o s i ti v a
D i a g n s ti c o d e
n e fro p a t a c l n i c a
D i a g n s ti c o
d e n e fro p a t a
te m p ra n a
E v a lu a r fu n c i n re n a l
c re a ti n i n a , d e p u ra c i n
d e c re a ti n i n a , fi ltra c i n
g lo m e ru la r
M e d i r p ro te i n u ri a e n
m u e s tra a i s la d a d e o ri n a
C u a n ti fi c a r d e n u e v o
e n 2 -3 m e s e s
49
La neuropata diabtica es la complicacin ms fre-
cuente y precoz de la diabetes . A pes ar de ello s uele
s er la ms tardamente diagnos ticada. Su prevalencia
es difcil de es tablecer debido a la aus encia de cri-
terios diagns ticos unificados , a la multiplicidad de
mtodos diagns ticos y a la heterogeneidad de las
formas clnicas . Su evolucin y gravedad s e corre-
lacionan con la duracin de la enfermedad y el mal
control metablico.
La deteccin depende de la s ens ibilidad de los
mtodos diagns ticos empleados . As por ejemplo,
a travs de mtodos electrofis iolgicos es pos ible
detectar neuropata en la cas i totalidad de los pacien-
tes diabticos en el momento del diagns tico o poco
tiempo des pus .
Exis te la pos ibilidad de que una pers ona con DM2
padezca otros s ndromes neurolgicos dis tintos a
aquellos caus ados por la diabetes , por lo que el clni-
co debe es tar atento al diagns tico diferencial.
Los diferentes s ndromes clnicos de la neuropata
diabtica s e s uperponen y pueden ocurrir s imult-
neamente, por es o res ulta difcil clas ificarlos . En la
Tabla 12.1 s e des criben las caracters ticas de las
diferentes formas de neuropata con bas e en una
clas ificacin adaptada para el us o del clnico no
es pecializado.
CAPTULO 12
Complicaciones neurolgicas *
Ta b la 1 2 . 1 . C la s i fi c a c i n d e la s fo rm a s c l n i c a s m s c o m u n e s d e la n e u ro p a t a d i a b ti c a .
C la s i fi c a c i n M a n i fe s ta c i o n e s c l n i c a s m s i m p o rta n te s A re a a fe c ta d a
Neuropata perifrica (distal y
simtrica)
- Dolor, disestesias y parestesias de predominio
nocturno
- Prdida de la sensibilidad
- Disminucin o abolicin del reflejo aquiliano
- Suele ser progresiva
- Extremidades, de predominio en
miembros inferiores
M ononeuropata de nervio
craneano
- Dolor agudo localizado de comienzo brusco
seguido de parlisis que suele ser reversible
- Pares craneanos III, IV, VI o VII.
Neuropata toracoabdominal
(truncal, radiculoneuropata)
- Dolor agudo localizado
- Prdida de sensibilidad
- Usualmente unilateral
- Puede haber prdida de peso
- Suele ser reversible
- Pared torcica baja
- Pared abdominal
- Difusa en todo el tronco
M ononeuropatas por atrapa-
miento
- Dolor localizado
- C ompromiso motor (excepto en la meralgia
parestsica)
- Tnel del carpo
- C ubital en el codo
- Radial
- C itica
- Peroneal (pie cado)
- Femoral lateral cutnea (meralgia
pares tsica)
Plexopata (neuropata proxi-
mal, amiotrofia diabtica)
- Dolor
- Debilidad muscular
- Hipotrofia muscular usualmente asimtrica
- Arreflexia rotuliana usualmente asimtrica
- Prdida de peso
- Depresin
- Suele ser reversible
- C intura plvica
- G eneralizada (caquexia neuroptica)
Neuropata hipoglucmica
- Parestesias seguidas de debilidad y atrofia sim-
tricas
- Principalmente en regin tenar, hipote-
nar y msculos interseos de manos
- Pies
Neuropata autonmica - Dependen del sistema afectado (ver Tabla 12. 5)
- Sistemas cardiovascular, digestivo y
genitourinario
50
tal y s imtrica (tctil, trmica, vibratoria y doloro-
s a) en forma s imtrica
Dis minucin de los reflejos tendinos os dis tales en
forma s imtrica
Dis minucin de la fuerza mus cular dis tal y s imtri-
ca (es tarda)
Alteraciones de los es tudios electrofis iolgicos
En la Tabla 12.2 s e des criben los procedimientos ms
utilizados en el examen mdico de cons ultorio.
Exis ten varias propues tas para el diagns tico de la
R e fle jo s o s te o te n d i n o s o s A q u i li a n o y ro tu li a n o
Sensibilidad vibratoria Diapasn de 128 Hz colocado en el grueso artejo
(1)
Sensibilidad presora M onofilamento de 10 g aplicado en el dorso del grueso artejo
(1)
Sensibilidad dolorosa Punta de alfiler aplicada en el dorso del grueso artejo
(1)
(1)
Artejo mayor, dedo gordo del pie
Ta b la 1 2 . 2 . P ro c e d i m i e n to s m s u ti li z a d o s e n e l e x a m e n m d i c o p a ra e v a lu a r n e u ro p a t a p e ri f ri c a .
Ta b la 1 2 .3 . E xa m e n c ln ic o b re ve p a ra p e sq u isa je p ro p u e sto p o r e l g ru p o d e M ic h ig a n c a d a p ie a p o rta u n p u n ta je p o r se p a ra d o ) .
P u n ta je
0 0 . 5 1
Apariencia del pie Normal
Deformado
Piel seca, callos
Infeccin, fisuras
Ulceracin Ausente Presente
Reflejo aquiliano Presente Presente con refuerzo Ausente
Percepcin de vibracin Presente Disminuida Ausente
La probabilidad de neuropata es alta si el puntaje es > 2/8 (sensibilidad 80% especificidad 95% )
Ta b la 1 2 . 4 . E x a m e n c l n i c o n e u ro l g i c o c o m p le to p ro p u e s to p o r e l g ru p o d e M i c h i g a n (cada miembro aporta un puntaje
por separado).
P u n ta je
0 1 2 3
Alteracin
sensibilidad
Percepcin vibracin Presente Disminuida Ausente
Percepcin de monofilamentoaplicado
10 veces
8 veces 1-7 veces Ninguna
Percepcin de alfiler Doloroso No doloroso
Evaluacin de la
prdida de la fuer-
za muscular
Apertura de artejos en abanico
Normal
Leve a mode-
rada
Severa Ausente Extensin del grueso artejo
(1)
Dorsiflexin del pie
Reflejos
Bicipital
Presente
Presente con
refuerzo
Ausente
Tricipital
C uadriceps
Aquiliano
Se considera diagnstico de neuropata perifrica si el puntaje es 7/46 (sensibilidad 80% especificidad 100% )
(1)
Artejo mayor, dedo gordo del pie
Neuropata perifrica
Por s er la ms frecuente, la neuropata perifrica (NP)
s e des cribe en detalle.
Diagnstico de la NP
Los criterios para es tablecer el diagns tico de la neu-
ropata perifrica (NP) incluyen:
Sntomas y s ignos tpicos
Dis minucin de los umbrales de s ens ibilidad dis -
51
NP que incluyen cues tionarios y exmenes con dife-
rentes grados de complejidad.
Se s eleccion la propues ta del grupo de la Univers idad
de Michigan en una vers in s implificada por es tar
validada y tener un alto grado de s ens ibilidad y
es pecificidad. Es ta propone un primer examen breve
para pes quis aje (Tabla 12.3) y s i la probabilidad de
neuropata es alta s e debe proceder al examen neu-
rolgico completo (Tabla 12.4). Sin embargo, s te
puede realizars e des de un comienzo s i s e dis pone
del profes ional idneo. Al combinar el examen neuro-
lgico completo con el es tudio de neuroconduccin,
la s ens ibilidad y la es pecificidad alcanzan niveles
ptimos y s e puede es tablecer una categorizacin de
la neuropata, pero es te procedimiento es cos tos o y
no es indis pens able (recomendacin D).
Presentacin clnica de la NP
La NP puede pres entars e como un proces o doloros o
agudo o crnico y/o como un proces o indoloro, que
en s u etapa final lleva a complicaciones como lcera
del pie (ver captulo s obre pie diabtico), deformida-
des (por ejemplo, el pie de Charcot) y amputaciones
no traumticas .
La forma ms comn es la doloros a crnica, con
dis es tes ias que empeoran de noche (s ens acin de
hormigueo, agujas , quemaduras , punzadas , etctera)
y pueden remitir es pontneamente por largos pero-
dos . Algunos pacientes des compens ados pueden
pres entar una forma doloros a aguda, aun al comienzo
del tratamiento, con hiperes tes ias difus as y prdida
de pes o en algunos cas os . La mayora de los pacien-
tes con neuropata des arrollan prdida progres iva de
la s ens ibilidad que puede curs ar s in dolor, apenas
con una s ens acin de adormecimiento, entumeci-
miento o frialdad y que puede originar les iones del pie
que pas an inadvertidas .
Tratamiento de la NP
1. En todas las formas clnicas mantener un buen
control de la glucemia puede evitar o retardar el
proces o (recomendacin A)
2. Manejo del dolor:
Analgs icos comunes tipo acetaminofn, ini-
ciando con dos is bajas (recomendacin D) o
tramadol 200 mg/da (recomendacin B)
Antidepresivos tricclicos tipo amitriptilina 10 a 150
mg a la hora de acostarse (recomendacin B)
Anticonvuls ivantes
Carbamazepina 200-600 mg (recomendacin B)
Gabapentina 600 a 2.400 mg (recomendacin B)
Ans iolticos
Flufenazina 1-3 mg al acos tars e (recomenda-
cin D)
Ta b la 1 2 . 5 . P ri n c i p a le s fo rm a s c l n i c a s d e la n e u ro p a t a
a u to n m i c a
S i s te m a a fe c ta d o M a n i fe s ta c i o n e s c l n i c a s
C ardiovascular - Hipotensin ortosttica
- Taquicardia sinusal de reposo
- EK G : disminucin en la variabili-
dad del RR y prolongacin del Q T
- Infarto del miocardio silente
- M uerte sbita
G astrointestinal - Retardo en la evacuacin gstrica
(gastroparesia)
- Diarrea de predominio nocturno
- Incontinencia esfinteriana
- C onstipacin
G enitourinario - Disfuncin sexual
- Eyaculacin retrgrada
- Vejiga neurognica con retencin
urinaria e incontinencia
Alteraciones varias - Retardo reaccin pupilar
- Anhidrosis
- Intolerancia al calor
- Sudoracin gustatoria facial
Ta b la 1 2 . 6 . T ra ta m i e n to d e la s p ri n c i p a le s m a n i fe s ta c i o -
n e s c l n i c a s d e la n e u ro p a t a a u to n m i c a .
M a n i fe s ta c i n c l n i c a M e d i d a s te ra p u ti c a s
Hipotensin
ortosttica
- Evitar los cambios posturales
bruscos
- M edias o calzas compresivas
- Frmacos que retienen sodio
(alfa-fluorohidrocortisona)
Disfuncin
gastroesofgica
- M etoclopramida
- Domperidona
Diarrea diabtica - Antibiticos de amplio espectro
- Loperamida
- Disminuir la fibra alimentaria
Vejiga neurognica - Entrenamiento vesical (evacua-
cin completa incluyendo manio-
bras de compresin abdominal)
- C ateterismo vesical intermitente
- Tratamiento de la infeccin urina-
ria
- Betanecol
Disfuncin sexual - Apoyo psicoteraputico
- Frmacos orales: sildenafil, fento-
lamina
- Frmacos transuretrales: alpros-
tadil
- Frmacos de aplicacin intraca-
vernosa: papaverina, fentolamina,
alprostadil
- Prtesis peneana
52
Diazepam 2-5 mg 1 a 3 veces por da (reco-
mendacin D)
Acido alfa lipoico 600 - 1.200 mg (recomenda-
cin B)
Tpicos : caps aicina (recomendacin C con
precaucin)
3. Tratamiento de la les in neuronal: por el momento
ningn frmaco ha demos trado s er claramente
efectivo para modificar la his toria natural de la NP.
A continuacin s e enumeran algunos :
Inhibidores de la aldos a reductas a: aunque
exis ten es tudios que demues tran mejora de la
conduccin nervios a motora, s u eficacia clni-
ca no ha s ido cons is tente y por el momento no
hay ninguno dis ponible.
Acido alfa lipoico
Acido gamalinolnico
Factor de crecimiento neuronal recombinante
Vitamina E
4. Cuidado preventivo de los pies (ver captulo
s obre pie diabtico)
Neuropata autonmica
La neuropata autonmica (NA) compromete las fun-
ciones de tipo autonmico de varios s is temas . En la
Tabla 12.5 s e des criben los s is temas ms afectados .
Tratamiento
En la Tabla 12.6 s e des criben las principales mani-
fes taciones clnicas de la NA con s u res pectivo tra-
tamiento. La mayora de los es tudios que s us tentan
es tos tratamientos no s uperan el nivel 3 de evidencia
y s uelen es tar dirigidos al alivio de los s ntomas . Por
lo tanto la mayora de las recomendaciones s on pro-
ducto de cons ens o (recomendacin D)
53
Se denomina pie diabtico al pie que tiene al menos
una les in con prdida de continuidad de la piel
(lcera). En la Tabla 13.1 s e des criben los diferentes
grados de s everidad del pie diabtico de acuerdo con
una de las es calas ms us adas . El pie diabtico a s u
vez s e cons tituye en el principal factor de ries go para
la amputacin de la extremidad.
Factores de riesgo para el pie diabtico
El pie diabtico s e produce como cons ecuencia de
la as ociacin de uno o ms de los s iguientes com-
ponentes :
Neuropata perifrica
Infeccin
Enfermedad vas cular perifrica
Trauma
Alteraciones de la biomecnica del pie
En la Tabla 13.2 s e s ealan los s ntomas y s ignos
ms frecuentes de cada uno de es tos componentes .
Adems s e han identificado algunas condiciones de
la pers ona con diabetes que aumentan la probabili-
dad de des arrollar una les in del pie:
Edad avanzada
Larga duracin de la diabetes
Sexo mas culino
Es trato s ocioeconmico bajo y pobre educacin
Factores s ociales como vivir s olo, s er poco vis ita-
do, poca motivacin por vivir
Pobre control glucmico
Pres encia de retinopata, nefropata, enfermedad
macrovas cular
Cons umo de alcohol
Tabaquis mo
Calzado inapropiado
Ulceras o amputaciones previas
Evaluacin de la persona con pie diabtico
1. Es tablecer el es tado de s alud general del pacien-
te, pres encia de comorbilidades , es tado de control
glucmico y metablico, his toria de intervenciones
previas (cirugas de revas cularizacin o recons -
tructivas de pie, debridamientos , ortes is , etcte-
ra).
2. Evaluar las les iones del pie diabtico. Deben
teners e en cuenta los s iguientes as pectos :
His toria mdica de la les in de pie que incluye
trauma que inici el proces o, duracin de la
herida, progres in de los s ntomas y s ignos ,
tratamientos previos y antecedente de heridas
anteriores y de s u des enlace.
Evaluacin clnica de la herida que incluye pro-
fundidad, extens in, localizacin, apariencia,
temperatura, olor, pres encia de infeccin (ver
punto s iguiente). Igualmente realizar evalua-
cin clnica del pie con des cripcin de defor-
midades , callos , etctera.
Evaluar la pres encia de infeccin s uperficial o
profunda. Para es ta ltima es importante iden-
tificar la pres encia de drenaje purulento, celuli-
tis , inflamacin y edema alrededor de la lcera
y abs ces os profundos . Si en la exploracin de
la lcera s e obs erva hues o, o s te s e puede
tocar con una s onda, exis te una alta probabili-
dad de os teomielitis . El clnico puede ayudars e
con auxiliares diagns ticos tales como radiolo-
ga, cultivos de grmenes , gamagrafa s ea y
res onancia nuclear magntica.
3. Examen neurolgico del pie (ver complicaciones
neurolgicas )
Los principales indicadores de un pie en ries go
s on la dis minucin s evera de la s ens ibilidad
vibratoria (equivalente a ms de 25 v utilizando
un biotes imetro) y/o la incapacidad para s en-
tir el monofilamento de 10 g (evidencia nivel
1).
4. Examen vas cular.
El principal s ntoma de compromis o vas cular
perifrico es la claudicacin intermitente.
Los principales s ignos cutneos de is quemia
CAPTULO 13
Pie diabtico *
Ta b la 1 3 . 1 . C la s i fi c a c i n d e lo s g ra d o s d e s e v e ri d a d d e l
p i e d i a b ti c o d e a c u e rd o c o n la e s c a la d e Wa g n e r.
G ra d o 0
Pie en riesgo por presencia de enfermedad
vascular perifrica, neuropata, deformidades
ortopdicas, prdida de la visin, nefropata,
edad avanzada
G ra d o 1 Ulcera superficial
G ra d o 2
Ulcera profunda que llega a tendn, ligamento,
articulaciones y/o hueso
G ra d o 3
Infeccin localizada: celulitis, absceso, osteo-
mielitis
G ra d o 4 G angrena local
G ra d o 5 G angrena extensa
54
incluyen una piel delgada, fra y s in vello, dis -
trofia ungueal y rubor al colgar las piernas .
La aus encia de los puls os pedio y tibial pos te-
rior s ugieren compromis o vas cular perifrico.
En es e cas o s e debe evaluar el res to de puls os
incluyendo los poplteos y los femorales .
Se puede cuantificar el compromis o vas cular
mediante la medicin del ndice isqumico. Se
calcula midiendo la tensin arterial sistlica (TAS)
del tobillo con la ayuda de un equipo de ultraso-
nido cuyo transductor se coloca sobre la arteria
tibial posterior o la pedia y dividindola por la TAS
que resulte ms alta de los dos brazos. El ndice
normal debe ser igual o mayor a 0.9.
Los principales indicadores de un compromiso
vascular perifrico severo son: un ndice isqumi-
co anormal, la claudicacin en reposo o limitante
para la marcha y cambios persistentes en la piel
incluyendo frialdad, palidez y gangrena.
Cuando s e s os pecha un compromis o vas cular
s evero, es t indicado un es tudio vas cular no
invas ivo (doppler duplex).
La arteriografa s e realizara como pas o previo
a una pos ible ciruga vas cular.
5. Evaluacin de la estructura y deformidades del pie.
Se debe bus car particularmente la retraccin
de los dedos en forma de garra que s uele ori-
ginar callos y lceras neuropticas plantares a
nivel de las cabezas de los metatars ianos .
La pres encia de callos plantares indica una
pres in inadecuada que predis pone a lceras
neuropticas .
El clnico s e puede ayudar con auxiliares
diagns ticos como el podos copio o la rejilla
de Harris que permiten evaluar la dis tribucin
plantar de la pres in del cuerpo en repos o y
con aparatos electrnicos ms s ofis ticados
tambin durante la marcha.
Tratamiento del pie diabtico
El clnico en primera ins tancia debe definir s i el mane-
jo debe s er ambulatorio u hos pitalario, con bas e en el
grado de la lcera, la pres encia de os teomielitis y/o
de gangrena, el compromis o del es tado general, las
facilidades dis ponibles para el adecuado manejo en
cas a, etctera.
1. Es importante el control glucmico ptimo (reco-
Ta b la 1 3 . 2 . P ri n c i p a le s s i g n o s y s n to m a s d e lo s c o m p o n e n te s q u e c o n d u c e n a l p i e d i a b ti c o .
C o m p o n e n te S n to m a s S i g n o s
Vascular Pies fros
C laudicacin intermitente
Dolor en reposo (puede estar
atenuado por la neuropata)
Palidez, acrocianosis o gangrena
Disminucin de la temperatura
Ausencia de pulsos pedio y tibial
Rubor de dependencia
Retardo en el llenado capilar (> 3-4 segundos)
Neurolgico Sensitivos: disestesias, pareste-
sias, anestesia
Autonmicos: piel seca por anhi-
drosis
M otores: debilidad muscular
Prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y trmica
Hiperestesia
Disminucin o ausencia de reflejo aquiliano
Debilidad y/o atrofia muscular
Disminucin del vello
Lesiones hiperqueratsicas (callos)
C ambios trficos en uas
Alteraciones en la
biomecnica del pie
C ambio en la forma del pie y
aparicin de callos plantares
Pie cavo
Dedos en garra
M ovilidad articular limitada
Pie cado
C ambio rpido e indoloro en la forma del pie asociado a edema y
sin antecedentes de traumatismo (artropata de C harcot)
Trauma Usualmente atenuados por la
neuropata
Ua encarnada
Rubor
C allo
Ulcera
Infeccin Usualmente atenuados por la
neuropata
C alor y rubor
Supuracin
Perionixis
Dermatomicosis
55
mendacin B) y el adecuado manejo de las condi-
ciones comrbidas .
2. Aunque existen datos limitados que soporten los
diferentes tratamientos especficos del pie diabtico,
las siguientes intervenciones son importantes:
Aliviar pres in: s e recomienda retirar el pes o de la
extremidad mediante el s imple repos o, el us o de
bas tn o muletas para evitar el apoyo o el us o de
calzado es pecial que permita mantener la zona de
la lcera libre (recomendacin D). En lceras cr-
nicas no infectadas y s in componente is qumico,
uno de los mtodos ms efectivos para aliviar la
pres in focal es el yes o de contacto total (reco-
mendacin AA).
Desbridamiento: la remocin quirrgica del tejido
desvitalizado de las heridas ha demostrado curar
ms rpidamente las lceras neuropticas (reco-
mendacin A). El desbridamiento qumico no tiene
suficiente soporte como para ser recomendado.
Drenaje y curaciones de la herida mediante el
lavado con s olucin s alina. Se recomienda cubrirla
con aps ito impregnado con coloides que man-
tengan la humedad (recomendacin D).
Manejo de la infeccin. Los antibiticos deben
utilizars e teniendo en cuenta que la mayora de
las infecciones s uperficiales s on producidas por
grmenes gram pos itivos y las profundas por una
as ociacin de gram pos itivos , gram negativos y
anaerobios (recomendacin D). El tipo de antibi-
tico es capa a los objetivos de es tas guas . Los
antibiticos tpicos s on utilizados con frecuencia
pero no s e ha demos trado que logren mejores
res ultados .
Mejorar el flujo vas cular. La pentoxifilina s e ha
utilizado con la intencin de mejorar la llegada
de s angre a nivel dis tal y mejorar las condiciones
hemorreolgicas (evidencia nivel 3). La revas cula-
rizacin agres iva cuando hay s evero compromis o
vas cular ha demos trado dis minuir las amputacio-
nes (evidencia nivel 3).
3. Amputacin. La decis in de realizar una ampu-
tacin s e toma des pus de probar medidas de
s alvamento y de una extens a dis cus in con el
ortopedis ta, el cirujano vas cular y los dems
miembros del equipo que debe incluir al pacien-
te y s u familia. Una amputacin bien realizada,
en el momento apropiado y con una exitos a
re habilitacin puede mejorar la calidad de vida de
un paciente.
4. Exis ten otros tratamientos que todava carecen
de una evidencia razonable como oxgeno hiper-
brico, factores de crecimiento del tipo del beca-
plermin, equivalentes de piel viva, es timulacin
elctrica y ls er fro.
Prevencin
Primaria
La prevencin primaria implica ante todo la deteccin
temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie
diabtico descritos al comienzo del captulo.
Las medidas preventivas ms importantes (recomen-
dacin B) incluyen:
Ins peccin de los pies en cada vis ita
Evaluacin anual de los componentes neurol-
gico, vas cular y biomecnico (debe s er ms fre-
cuente s i pres enta factores de ries go)
Higiene podolgica (atencin de callos , uas ,
etctera)
Educacin s obre us o adecuado de calzado
Educacin sobre prevencin de trauma (no caminar
descalzo, uso de medias o calcetines, etctera)
Ejercicio fs ico s upervis ado
Secundaria
El objetivo es evitar que s e avance de los grados 1
y 2 de Wagner a los ms s everos , como la gangre-
na, mediante el cuidado adecuado de las lceras y
correccin de los factores des encadenantes . Debe
intervenir en lo pos ible un equipo multidis ciplinario
es pecializado.
Terciaria (rehabilitacin)
La meta es evitar la amputacion y la dis capacidad.
Las medidas s on s imilares a las s ealadas en la
prevencin s ecundaria con la adicin de medidas de
rehabilitacin para as egurar una adecuada calidad
de vida del paciente. Debe intervenir igualmente un
equipo multidis ciplinario es pecializado que incluya
experto en rehabilitacin.
56
Diagnstico
Recomendaciones
14.1. A toda pers ona con diabetes s e le debe medir la
pres in arterial cada vez que as is ta a cons ulta mdi-
ca, o al menos una vez por ao s i no s e encuentra
elevada. (Recomendacin D)
14.2. Para la medicin precis a de la pres in arterial
deben s eguirs e las recomendaciones es tndar (ver
recuadro) (Recomendacin D)
14.3. El s ptimo cons ens o del Joint National Comit
(VII JNC) es tablece el diagns tico de hipertens in
arterial (HTA) cuando la pres in s is tlica (PAS) es
140 mmHg y/o la pres in arterial dias tlica (PAD) es
90 mmHg. Sin embargo, una pers ona con diabetes
debe mantener la PAS por debajo de 130 mmHg y la
PAD por debajo de 80 mmHg, cifras que el VII JNC
incluye dentro del rango de pre-hipertens in. En
monitoreo continuo ambulatorio de la pres in arterial
el margen debe ajus tars e a 120 y 75 mmHg res pecti-
vamente. (Recomendacin D)
14.4. Se debe inves tigar una caus a de hipertens in
s ecundaria en pacientes que la des arrollan temprana-
mente, que demues tran un difcil control de la mis ma
o que tienen paroxis mos , que deterioran la funcin
renal de manera acelerada y/o que tienen hiperkale-
mia (Recomendacin D).
J ustificacin
La HTA afecta a un 20% de la poblacin general, pero
compromete has ta el 50% de las pers onas con DM2.
La HTA forma parte del s ndrome metablico y puede
pres entars e antes de que la diabetes mellitus s ea
diagnos ticada y an en grados menores de s igluce-
mia, por lo cual alrededor de una tercera parte de
las pers onas con DM2 recin diagnos ticada ya tie-
nen HTA. La coexis tencia de HTA y DM multiplica de
manera exponencial el ries go de morbilidad y mortali-
dad por problemas relacionados con macroangiopata
y microangiopata. Es tudios obs ervacionales y anli-
s is epidemiolgicos de ens ayos clnicos demues tran
que la PAS es un mejor predictor de ries go CV que
la PAD y por ello s e incluye en la mayora de los
modelos predictivos como el de Framingham y el del
UKPDS. En s te ltimo, un incremento de 10 mmHg
en la PAS en una pers ona con DM2 puede elevar el
riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos desde un 0.5
hasta casi un 2%, dependiendo del resto de factores de
riesgo, y lo que es quizs ms importante, la relacin
es bastante lineal hasta niveles de PAS an por debajo
de 100 mmHg. No hay hasta el momento estudios que
hayan logrado mantener la PAS por debajo de 135
mmHg y demostrar su beneficio, pero la mayora de las
guias de manejo de DM2, incluyendo la reciente de la
IDF, proponen que toda persona con DM2 procure man-
tener una PAS por debajo de 130 mmHg.
Con relacin a la PAD, exis ten ens ayos clnicos alea-
torizados que demues tran el beneficio de bajar s ta a
80 mmHg o menos en pers onas con DM2 (evidencia
nivel 1).
La medicin ambulatoria continua de la pres in arte-
rial s e es t utilizando con mayor frecuencia para eva-
luar las variaciones circadianas y evitar el fenmeno
de "bata blanca", y s e ha propues to que en s u utiliza-
cin para el diagns tico de HTA s e res te 10 mmHg a
la PAS y 5 mmHg a la PAD.
Tratamiento
Recomendaciones
14.5. Se debe iniciar tratamiento, en toda per-
s ona con DM2 que tenga una PAS 130 mmHg
(Recomendacin D) y/o una PAD 80 mmHg
(Recomendacin A)
14.6. El tratamiento puede cons is tir inicialmente
en CTEV s i la pers ona todava no tiene PAS 140
mmHg y/o PAD 90 mmHg. Adems de los reco-
mendaciones generales para la pers ona con DM con
o s in s obrepes o, es tos CTEV incluyen res triccin del
alcohol. res triccin de la s al a menos de 3 g por da
y educacin s obre la importancia de la adherencia al
tratamiento y el automonitoreo frecuente de la pres in
arterial (recomendacin D).
14.7. Si no s e logra alcanzar la meta de PAS y PAD
en un plazo mximo de 3 mes es , o s i la pers ona tiene
inicialmente PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg,
s e recomienda adicionar un frmaco antihipertens ivo
(Recomendacin A)

14.8. Si no s e logra alcanzar la meta de PAS y PAD en
un plazo mximo de 3 mes es con monoterapia anti-
hipertensiva, o si la persona tiene inicialmente una PAS
160 mmHg y/o PAD 110 mmHg, se recomienda utili-
CAPTULO 14
Hipertensin arterial *
57
zar terapia combinada adicionando un segundo frmaco
antihipertensivo (Recomendacin A).
14.9. Para iniciar el tratamiento farmacolgico en
una pers ona con DM2 s e prefieren los frmacos que
actan directamente s obre el s is tema renina-angio-
tens ina como los inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotens ina (IECA) y los antagonis tas del
receptor de angiotens ina (ARA) (Recomendacin
AA). Su ventaja es an mayor en pers onas que tienen
microalbuminuria (Recomendacin A). Sin embargo,
la ventaja de s tos frmacos s e pierde s i no s e logra
alcanzar las metas de pres in arterial.
14.10. El frmaco de eleccin para combinar con un
IECA o un ARA es un diurtico tiazdico en dos is bajas
equivalentes a 12.5 mg (mximo 25 mg) de hidroclo-
rotiazida (Recomendacin AA) o, en s egundo lugar,
un bloqueador de canales de calcio (BCC) preferible-
mente no dihidropridnico (Recomen dacin AA).
14.11. Si exis ten comorbilidades , debe hacers e la
s eleccin del primer o s egundo medicamento que
s ea es pecfico para es a condicin (Recomendacin
B, ver tabla 14.1).
J ustificacin
Los ens ayos clnicos aleatorizados han demos trado
que todas las clas es de medicamentos antihiperten-
s ivos s on efectivas para bajar la pres in arterial en
pers onas con DM (evidencia nivel 1).
Un metanlis is de ens ayos clnicos aleatorizados
en pers onas con DM tipo 2 demos tr que el trata-
miento intens ivo de la pres in arterial fue s uperior
al tratamiento convencional para prevenir eventos
cardiovas culares , pero no s e encontr que ninguna
de las clas es de frmacos fuera s ignificativamente
mas efectiva (comparando IECA, ARA, BCC, diurtico
y betabloqueador) (evidencia nivel 1).
Sin embargo, otro metanlis is de ens ayos clnicos
aleatorizados en pers onas con DM tipo 2 demos -
tr que los IECA y los ARA s on mas efectivos que
otros antihipertens ivos para prevenir el des arrollo de
microalbuminuria y la progres in a macroalbuminuria
y falla renal terminal (evidencia nivel 1). El efecto
parece s er independiente de la reduccin de la pre-
s in arterial, aunque an otro metanlis is demues tra
que es te beneficio s olo es s ignificativo s i la reduccin
de la PAS es s uperior a 1.6 mmHg para falla renal
terminal y de 1.2 mmHg para microalbuminuria (evi-
dencia nivel 1).
En el UKPDS s e demos tr que el tratamiento inten-
s ivo era mas efectivo que el convencional, as i s e
utilizara un IECA o un betabloqueador combinado con
diurtico, pero al cabo de nueve aos el 29% de los
pacientes es taban tratados con tres o ms medica-
mentos antihipertens ivos (evidencia nivel 1).
Las metas de control de la PA pueden s er ms
es trictas (pres in arterial menor de 125/75 mmHg) en
aquellas pers onas con nefropata diabtica (con pro-
teinuria o reduccin de la tas a de filtracin glomeru-
lar) por actuar s ta como un multiplicador del ries go
Ta b la 1 4 . 1 . C a ra c te r s ti c a s g e n e ra le s d e lo s f rm a c o s a n ti h i p e rte n s i v o s re c o m e n d a d o s e n p e rs o n a s c o n D M
M o n o te ra p i a I n d i c a c i n /g ra d o re c o m e n d a c i n P re c a u c i o n e s /e fe c to s s e c u n d a ri o s
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
(IEC A)
Preferir como medicamento de inicio, espe-
cialmente cuando hay microalbuminuria (Rec.
A). Podran tener ventaja en prevencin car-
diovascular.
Pueden producir hiperkalemia o empeorarla
si ya existe. Empeoran la funcin renal si hay
estenosis de la arteria renal. Su principal efec-
to secundario es la tos.
Antagonistas del receptor
de angiotensina II (ARA)
Podran tener la misma indicacin de los IEC A
(Rec. A). Por mayor costo, se prefieren como
alternativa cuando no se tolera un IEC A.
Las mismas de los IEC A excepto la tos.
Diurticos tiazdicos Preferir en dosis bajas como segunda droga
en terapia combinada (Rec. A) til en el adulto
mayor con PAS aislada (Rec. A)
Las tiazidas en altas dosis pueden producir
hipokalemia y deteriorar el control glucmico.
Betabloqueadores
cardioselectivos
Preferir cuando hay angina o en el post-infarto
agudo del miocardio.
Pueden enmascarar hipoglucemia si el pacien-
te usa hipoglucemiantes. No emplear en
pacientes con asma o con claudicacin. En
falla cardiaca (grado I-III) se debe comenzar
con dosis bajas.
C alcioantagonistas de accin
prolongada
(dihidropiridinas)
Preferir en el adulto mayor y/o con HTA sist-
lica aislada
Los calcioantagonistas de accin corta pue-
den incrementar la mortalidad
Indapamida Podra tener la misma indicacin de los IEC A Similares a las de otros diurticos
58
cardiovascular, o menos estrictas en personas con
problemas vasculares cerebrales y en el adulto mayor
por el riesgo de eventos isqumicos cerebrales (reco-
mendacin D). Debe tenerse particular cuidado en la
reduccin de la presin arterial en personas con ries-
go de sufrir hipotensin ortosttica (Recomendacin
D). Para lograr un control ptimo de la presin arterial
podra recomendarse la evaluacin con monitorizacin
ambulatoria de presin arterial (Recomendacin D).

Recuadro:
Recomendacin para la medicin es tndar de la pre-
s in arterial
Los equipos de medicin de pres in arterial (es fin-
gomanmetros ), incluyendo los que tienen las
pers onas en la cas a, ya s ean es tos de mercurio,
aneroide o electrnicos , deben s er regularmente
ins peccionados y calibrados .
Quienes operen los es fingomanmetros deben s er
entrenados , y regularmente re-entrenados , en la
tcnica es tandarizada de la medicin de la pres in
arterial.
El individuo no puede consumir bebidas que conten-
gan cafena, ni hacer ejercicio ni fumar por al menos
30 minutos antes de la medicin de la presin.
Previo a la medicin, el individuo debe estar en
reposo por al menos 5 minutos, preferiblemente
sentado en una silla y no en la camilla de examen,
con los pies en el piso y el brazo soportado sobre
una mesa para que el brazalete quede al mismo
nivel del corazn.
Debe utilizars e un brazalete de tamao apropiado
al individuo en donde la vejiga inflable cubra al
menos 80% de la circunferencia del brazo.
Para determinaciones manuales , el brazalete debe
inflars e 20 a 30 mmHg por encima del nivel en
que s e oblitera la arteria radial (s e deja de s entir
el puls o radial) y des inflarlo lentamente a una rata
de 2 mmHg por s egundo.
La pres in arterial s is tlica es el punto en el que
s e es cucha el primero de dos o ms s onidos de
Korotkoff (inicio de la fas e 1) y la pres in arterial
dias tlica es el punto en que des aparecen los
s onidos de Korotkoff (inicio de la fas e 5). No s e
deben hacer aproximaciones .
Se deben realizar al menos dos determinaciones
y regis trars e el promedio de las mis mas .
Peridicamente debe medirs e la pres in arterial
mientras el individuo es t en pos icin de pie
(debe es tar de pie por al menos 2 minutos ) es pe-
cialmente en aquellos en ries go de hipotens in
arterial, previo al inicio o a la adicin de otro
medicamento antihipertens ivo, y en aquellos quie-
nes reportan s ntomas cons is tentes con baja de la
pres in arterial al poners e de pie.

59
Propuesta general para el manejo de las dis-
lipidemias
R15.1: Todas las personas con diabetes deben tratar
de mantener el nivel de colesterol LDL (cLDL) ms bajo
posible y el nivel de colesterol HDL (cHDL) mas alto
posible. As mismo deben tratar de mantener el nivel de
triglicridos mas bajo posible (Reco mendacin D).
R15.2: En la pers ona con diabetes y dis lipidemia, los
CTEV deben ajus tars e para alcanzar y mantener el
nivel de coles terol LDL ms bajo pos ible y el nivel de
coles terol HDL mas alto pos ible, as como el nivel de
triglicridos ms bajo pos ible. (Recomendacin D,
vase captulo sobre CTEV).
J ustificacin
La dis lipidemia de la pers ona con DM s e caracteriza
por tener hipertrigliceridemia con cHDL bajo y cLDL
dentro del rango cons iderado como normal pero con
predominio de partculas de LDL pequeas y dens as
que s e refleja en la elevacin de los niveles s ricos de
apoprotena B y del coles terol no-HDL.
Los es tudios de cohorte y los ens ayos clnicos con-
trolados vienen demos trando que el ries go de enfer-
medad cardiovas cular es directamente proporcional
al grado de hipercoles terolemia y que el impacto
de la hipercolesterolemia es an mayor en personas
con diabetes (Evidencia nivel 1, MRFIT). La relacin del
riesgo con el nivel de triglicridos ha sido mas difcil de
establecer, aunque parece ser mas evidente en personas
con diabetes.
Cmo se debe manejar el colesterol en per-
sonas con diabetes y con enfermedad coro-
naria (prevencin secundaria)?
Recomendaciones
R15.3: Todas las pers onas con diabetes y con enfer-
medad coronaria deben tomar es tatinas en forma
permanente y en dos is s uficiente para alcanzar y
mantener una concentracin de cLDL inferior a 100
mg/dL (2.6 mmol/L) (Recomendacin AA).
R15.4: Se puede obtener un beneficio adicional cuan-
do s e baja el nivel del cLDL a menos de 70 mg/dL (1.8
mmol/L) (Recomendacin C).
J ustificacin
La gran mayora de las pers onas con diabetes y enfer-
medad coronaria tienen niveles de cLDL s uperiores a
100 mg/dL (2.6 mmol/L).
Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado que
las estatinas son efectivas para reducir la incidencia de
nuevos eventos cardiovasculares (incluyendo los even-
tos fatales) en estos pacientes, alcanzando concentra-
ciones de cLDL de 100 mg/dL (2.6 mmol/L) o menos
(Evidencia nivel 1: 4S, CARE, LIPID, HPS).
La reduccin del cLDL a un nivel an ms bajo que
100 mg/dL (2.6 mmol/L) tiene un beneficio adicional
aunque el nmero neces ario a tratar (NNT) s e eleva
s ignificativamente (Evidencia nivel 1:TNT).
Cmo se debe manejar el colesterol en
personas con diabetes y sndrome coronario
agudo?
Recomendaciones
R 15.5: En pers onas con diabetes y s ndrome coro-
nario agudo s e recomienda utilizar es tatinas en dos is
altas durante la fas e aguda, procurando alcanzar
una concentracin de cLDL menor de 70 mg/dL (1.8
mmol/L) (Recomendacin B).
J ustificacin
Al menos un ensayo clnico aleatorizado ha demostrado
que las estatinas son efectivas para reducir la incidencia
de nuevos eventos cardiovasculares (incluyendo los
eventos fatales) en estos pacientes, cuando se lograron
niveles de cLDL de 70 mg/dL (1.8 mmol/L) o menos
(Evidencia nivel 1: PROVE-IT). Sin embargo, en este
estudio, en el subgrupo de personas con diabetes la
reduccin de eventos cardiovasculares no fue estadsti-
camente significativa, probablemente por falta de poder
para analizar este subgrupo en forma aislada.
El beneficio de las es tatinas en dos is altas en el tra-
tamiento del s ndrome coronario agudo parece ir ms
all de la reduccin del cLDL y quizs s e debe princi-
palmente al efecto pleiotrpico s obre los fenmenos
inflamatorios que acompaan es ta s ituacin.
Cmo se debe manejar el colesterol en per-
sonas con diabetes sin enfermedad corona-
ria (prevencin primaria)?
Recomendaciones
R15.6: En pers onas con diabetes s in enfermedad
coronaria s e recomienda el tratamiento permanente
con es tatinas cuando tengan un cLDL igual o mayor
a 130 mg/dL (3. 4 mmol/L) con el fin de alcanzar y
CAPTULO 15
Dislipidemias *
60
mantener un nivel de cLDL inferior a es te y cercano a
a 100 mg/dL (2.6 mmol/L) (Recomendacin C).
R15.7: En aquellas pers onas s in enfermedad coro-
naria pero con uno o ms factores de ries go coro-
nario adicionales a la diabetes y/o con un ries go de
enfermedad coronaria es timado en ms del 20% a 10
aos , s e recomienda el tratamiento con es tatinas en
forma permanente y en dos is s uficiente para alcanzar
y mantener una concentracin de cLDL inferior a 100
mg/dL (2.6 mmol/L) (Recomendacin AA). En la tabla
15.1 s e enumeran los principales factores de ries go
coronario que s e pres entan con frecuencia en pers o-
nas con diabetes .
R15.8: Para el clculo del ries go coronario en per-
s onas con diabetes y s in enfermedad coronaria s e
recomienda utilizar el modelo propues to por el grupo
de inves tigadores del UKPDS (UKPDS Ris k Engine) u
otros modelos s imilares bas ados en cohortes de per-
s onas con diabetes (Recomendacin D).
J ustificacin
Los ens ayos clnicos aleatorizados han demos trado
que las es tatinas s on efectivas para reducir la inci-
dencia de eventos cardiovas culares en pers onas con
diabetes mayores de 40 aos con ries go alto y/o con
uno o ms factores de ries go cardiovas cular, alcan-
zando una concentracin de cLDL de 100 mg/dL (2.6
mmol/L) o menos (Evidencia nivel 1: HPS, CARDS).
Los es tudios que han includo pers onas con diabetes
pero con ries gos mas bajos no han demos trado la
mis ma efectividad del tratamiento hipolipemiante,
aunque algunos es tudios epidemiolgicos s ugieren
que toda pers ona con diabetes debera s er con-
s iderada y tratada como s i tuviera un ries go alto,
equivalente al de una pers ona s in diabetes pero con
enfermedad coronaria (ver captulo 16).
Cmo se debe manejar la hipertrigliceride-
mia en personas con diabetes?
Recomendaciones
R15.9: Las pers onas con diabetes que tengan nive-
les de triglicridos elevados (mayores de 150 mg/
dl que equivale a 1.7 mmol/l) s e benefician con
CTEV que s ean efectivos para bajar triglicridos
(Recomendacin D, vas e captulo s obre CTEV).
R15.10: Todas las pers onas que tengan niveles de
triglicridos s uperiores a 400 mg/dL (4.5 mmol/L)
deben s er tratadas con un fibrato al menos en forma
trans itoria e independientemente del tratamiento con
es tatinas (Recomendacin D). En cas o de intole-
rancia o contraindicacin pueden tomar niacina de
accin prolongada (recomendacin D).
R15.11: Se podra recomendar un fibrato como tra-
tamiento inicial en pers onas con DM y enfermedad
coronaria que tengan un cLDL cercano a la meta pero
con triglicridos altos (mayores de 200 mg/dl-2.3
mmol/L) y cHDL bajo (Recomendacin B).
R15.12: Debe teners e precaucin al utilizar la com-
binacin de una es tatina con un fibrato por el ries go
aumentado de pres entar rabdomiolis is (Precaucin).
Es te ries go es mayor s i el fibrato utilizado en combi-
nacin es gemfibrozil (Contraindicacin B).
J ustificacin
El exceso de triglicridos por encima de 400 mg/dL (4.5
mmol/L) puede agudizar problemas metablicos como
lipotoxicidad de la clula beta, resistencia a la insulina y
puede ser causa de pancreatitis aguda, especialmente
si superan los 1000 mg/dl (11.3 mmol/l).
Niveles de triglicridos entre 150 y 400 mg/dl tambin
se consideran elevados. A partir de un nivel de trigli-
cridos de 150 mg/dl (1.7 mmol/l) ya se observa un
predominio de partculas de LDL pequeas y densas
que son consideradas particularmente aterognicas.
Tambin se observa una mayor permanencia en cir-
culacin de quilomicrones y sus remanentes (lipemia
post-prandial) y de partculas de densidad intermedia
(IDL) que son aterognicas y que dan lugar al exceso
del colesterol no-HDL. As mismo, la elevacin de los
triglicridos s e correlaciona directamente con una
dis minucin de los niveles de cHDL. Por lo tanto, es
recomendable tratar de mantener un nivel de triglic-
ridos menor de 150 mg/dl (1.7 mmol/l) al menos con
CTEV. El beneficio de tratarlos farmacolgicamente
no ha s ido demos trado mediante ens ayos clnicos
aleatorizados . Los que s e han publicado has ta la
fecha utilizando fibratos en pers onas s in enferme-
dad coronaria (incluyendo pers onas con DM) no han
logrado demos trar reduccin de la incidencia de
eventos coronarios en forma clnicamente s ignifica-
tiva, aunque los anlis is de s ubgrupos s ugieren que
pers onas con triglicridos por encima de 200 mg/dl
(2.3 mmol/L) y cHDL bajo s e benefician con el us o de
es ta clas e de hipolipemiantes (Evidencia nivel 2 y
3, FIELD, BIP). La decis in de utilizarlos debe tener
en cuenta el ries go de eventos advers os cuando s e
combinan con es tatinas , es pecialmente en el cas o
del gemfibrozil cuya combinacin con cerivas tatina
fue res pons able de la mayora de los cas os de even-
tos advers os s everos que condujeron a la des conti-
nuacin de es ta es tatina.
Un ens ayo clnico aleatorizado en pers onas con
enfermedad coronaria (incluyendo pers onas con DM)
y con cLDL inferior a 140 mg/dL (3.6 mmol/L), pero
con cHDL bajo (menor de 40 mg/dl), demos tr que
un fibrato (gemfibrozil) es efectivo para reducir la
incidencia de eventos coronarios , es pecialmente en
61
aquellos s ujetos que adicionalmente tenan triglicri-
dos altos y obes idad (Evidencia nivel 2, VA-HIT).
Cmo se deben manejar los lpidos en perso-
nas con diabetes y con enfermedad vascular
perifrica o enfermedad vascular cerebral?
Recomendaciones
R15.13: Las personas con diabetes y con enferme-
dad vascular perifrica o enfermedad vascular cerebral
deben tomar estatinas en forma permanente y en dosis
suficiente para alcanzar una concentracin del cLDL
inferior a 100 mg/dL (2.6 mmol/L) (Reco mendacin C).
J ustificacin
Los es tudios epidemiolgicos han demos trado es tre-
cha relacin entre enfermedad vas cular perifrica,
enfermedad cerebro vas cular y enfermedad coronaria
en pers onas con DM.
Tanto la enfermedad vas cular perifrica como la
enfermedad cerebro vas cular s on factores de ries go
para enfermedad coronaria.
An no s e han reportado es tudios que demues tren la
efectividad de las es tatinas para reducir el ries go car-
diovas cular en pacientes con DM y con enfermedad
vas cular perifrica o enfermedad cerebro vas cular,
pero s i exis te evidencia nivel 1 que demues tra la
efectividad de las es tatinas para reducir eventos cere-
brovas culares en pers onas s in diabetes
Utilizacin de otros frmacos hipolipemiantes
Recomendaciones
R15.14: El ezetimibe s e puede utilizar para potenciar
el efecto de las es tatinas en pers onas con DM y cuan-
do s e combina permite alcanzar la meta de cLDL con
dos is mas bajas de es tatinas (Recomendacin D).
R15.15: La coles tiramina s e puede utilizar cuando hay
intolerancia pers is tente a las es tatinas o en combina-
cin con ellas (Recomendacin D). Debe teners e en
cuenta que puede elevar los niveles de triglicridos
s ricos (Precaucin).
R15.16: La niacina s e puede utilizar para elevar el
cHDL. Adems reduce s ignificativamente los trigli-
cridos y tiene un efecto modes to cobre el cLDL
(Recomendacin D). Las pres entaciones de accin
prolongada evitan el ries go de deteriorar el control
glucmico.
R15.17: Los cidos gras os omega 3 en altas dos is
(3 gramos o ms ) s e pueden utilizar para reducir los
triglicridos (Recomendacin D).
J ustificacin
El ezetimibe potencia el efecto hipocolesterolemiante de
las estatinas pero an no existen ECC que demuestren
que la combinacin sea efectiva para reducir eventos
cardiovasculares en personas con DM.
La coles tiramina y el coles tipol reducen el cLDL y
pueden cons iderars e como una alternativa en per-
s onas que no toleran las estatinas pero no existen ECC
que demuestren que su utilizacin en monoterapia o
en combinacin con estatinas sea efectiva para reducir
eventos cardiovasculares en personas con DM. Debe
tenerse precaucin en personas con hipertrigliceridemia
pues eleva los niveles de triglicridos.
El policosanol tiene un efecto hipocolesterolemiante
modesto pero no existen ECC que demuestren su efec-
tividad para reducir eventos cardiovasculares.
La niacina eleva el cHDL y tambin baja modestamente
los niveles de triglicridos y del cLDL pero an no existen
ECC que demuestren su efectividad para reducir eventos
cardiovasculares. Debe tenerse precaucin al utilizarla
en dosis altas por los efectos secundarios que produce
como hepatotoxicidad, flushing e incremento en la gluce-
mia. Estos ltimos parecen ser menos frecuentes cuando
se utiliza la forma de accin prolongada.
Los cidos grasos omega 3 en dosis altas (3 gramos)
reducen triglicridos y tienen efecto antiarrtmico pero
an no existen ECC que demuestren su efectividad
para reducir eventos CV en personas con diabetes.
Un metanlisis reciente demostr su efectividad para
reducir eventos CV en personas sin diabetes (evidencia
nivel 1).
Ta b la 1 5 . 1 . P ri n c i p a le s fa c to re s d e ri e s g o c o ro n a ri o q u e
s e p u e d e n p re s e n ta r e n p e rs o n a s c o n d i a b e te s
F a c to r D e fi n i c i n y c o m e n ta ri o s
Edad y sexo Hombres mayores de 45 aos, muje-
res mayores de 55 aos
Tabaquismo C ualquier consumo de tabaco
Hipertensin arterial TA 140/90 mmHg
M icroalbuminuria Excresin mayor de 30mg/gm de
creatinina en primera orina de la
maana (aunque niveles menores ya
se pueden considerar anormales)
Sndrome
metablico
En la persona con diabetes la presen-
cia de obesidad abdominal (permetro
cintura 90cm en hombres o
80cm en mujeres) y cualquiera de los
siguientes: TG 150 mg/dl, cHDL
<40mg/dl en hombres y < 50mg/dl
en mujeres, TA > 130/85 mmHg o
valores menores si est recibiendo
tratamiento especfico
Retinopata
Puede indicar una evolucin larga y/
o trpida y se incluy en la seleccin
de los pacientes del C ARDS
62
Ta b la 1 5 . 2 . C a ra c te r s ti c a s p ri n c i p a le s d e lo s f rm a c o s h i p o li p e m i a n te s u ti li z a d o s e n p e rs o n a s c o n d i a b e te s S e i n c lu -
y e n s o lo e fe c to s c l n i c a m e n te s i g n i fi c a ti v o s )
C la s e F rm a c o D o s i s m a x . E fe c to /p o te n c i a E fe c to s s e c u n d a ri o s / c o n tra i n d i c a c i o n e s
Estatinas Fluvastatina 40 mg cLDL hasta 23% M ialgias
Elevacin enzimas hepticas
Rabdomiolisis
Lovastatina 40 mg cLDL hasta 31%
Pravastatina 40 mg cLDL hasta 34%
cHDL hasta 6%
Simvastatina 80 mg cLDL hasta 47%
cHDL hasta 10%
TG hasta 23%
Atorvastatina 80 mg cLDL hasta 51%
TG hasta 33%
Rosuvastatina 40 mg cLDL hasta 55%
cHDL hasta 10%
TG hasta 33%
Fibratos G emfibrozil 1200 mg cHDL hasta 30%
TG hasta 50%
Nuseas, dolor abdominal, diarrea
Riesgo de Rabdomiolisis cuando se asocia a
estatinas (especialmente gemfibrozil)
C olelitiasis
Fenofibrato 250 mg cLDL hasta 31%
cHDL hasta 23%
TG hasta 54%
Bezafibrato 600 mg cLDL hasta 16%
cHDL hasta 23%
TG hasta 50%
C iprofibrato 100 mg cLDL hasta 29%
cHDL hasta 24%
TG hasta 39%
Sequesa
biliares
C olestiramina 24 g cLDL hasta 30% Estreimiento, pirosis
C olestipol 30 mg cLDL hasta 30%
C olesevelam 4 g cLDL hasta 15%
Niacina de accin prolongada 2g cLDL hasta 17%
cHDL hasta 26%
TG hasta 38%
Rubor, ardor, prurito
Puede elevar enzimas hepticas, a. rico y glu-
cemia
Ezetimibe 10 mg cLDL hasta 18%
AG omega 3 3 g TG hasta 50%
63
Cmo se previene la enfermedad coronaria
en una persona con diabetes?
Recomendaciones
R16.1. Toda pers ona con diabetes debe llevar a cabo
cambios teraputicos en el es tilo de vida. Es tos inclu-
yen una nutricin s aludable con reduccin del cons u-
mo de gras a y aumento del cons umo de pes cado y
vegetales , reduccin del exces o de pes o, incremento
en la actividad fs ica has ta lograr al menos 30 minu-
tos de actividad moderada 3 a 5 veces por s emana,
racionalizacin del cons umo de alcohol y abolicin
del tabaquis mo (Recomendacin A, ver captulo
sobre CTEV).
R16.2. Toda pers ona con diabetes debe procu-
rar alcanzar y mantener las metas adecuadas de
pres in arterial, de lpidos y de glucemia y HbA1c
(Recomendacin AA, ver captulos correspon-
dientes).
R16.3. Toda pers ona con diabetes y enfermedad
coronaria o algn factor de ries go cardiovas cular
adicional debe tomar as pirina a una dos is que os cila
entre 75 y 150 mg al da (Recomendacin A).
R16.4. Toda pers ona con diabetes mayor de 55 aos
y con un factor de ries go adicional como hipertens in
arterial, microalbuminuria, dis lipidemia o tabaquis mo
debe tomar un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotens ina (IECA) (Recomen dacin AA).
J ustificacin
Todas las personas con DM tienen un riesgo
aumentado de enfermedad coronaria al comparar-
las con personas sin DM. Un hombre con diabetes
tiene el doble de ries go de enfermedad coronaria y s i
es mujer, puede llegar a tener un ries go has ta cinco
veces mas alto. Adems , la s upervivencia des pus de
un evento coronario s e reduce s ignificativamente en
las pers onas con diabetes . La enfermedad coronaria
en es tos pacientes s uele s er prematura, adelantndo-
s e has ta en 10 aos .
En un es tudio de cohorte en Finlandia es te ries go fue
equivalente al de pers onas con enfermedad corona-
ria pero s in diabetes . Sin embargo es te no ha s ido
cons is tente en todas las cohortes y parece depender
de las caracters ticas de la poblacin es tudiada,
incluyendo el tiempo de evolucin de la diabetes y el
grado de control de la mis ma. Cuando s e calcula el
ries go de enfermedad coronaria a 10 aos por medio
de modelos predictivos como el UKPDS Ris k Engine,
es te vara entre un 2% en por ejemplo una mujer de
35 aos con DM2 de un ao de evolucin, HbA1c de
7% y s in ningn otro factor de ries go, has ta mas del
80% en por ejemplo un hombre de 70 aos con DM2
de 15 aos de evolucin, HbA1c de 12% y mltiples
factores de ries go.
Algunos de los factores de ries go de enfermedad car-
diovas cular como el s ndrome metablico, la hiper-
tens in y la dis lipidemia s on ms frecuentes y a un
mis mo grado de s everidad producen mayor ries go de
eventos cardiovas culares en la pers ona con diabetes
(evidencia nivel 1). Sin embargo, has ta un 50% del
ries go cardiovas cular puede s er atribuible a la dia-
betes como tal, probablemente a caus a de factores
como la hiperglucemia, la res is tencia a la ins ulina, la
microalbuminuria y la dis funcin endotelial.
Ens ayos clnicos aleatorizados como el del Steno han
demos trado que con el manejo integral e intens ivo de
todos los factores de ries go bus cando alcanzar metas
es trictas s e obtiene la mayor reduccin del ries go
coronario (evidencia nivel 1).
Dos es tudios han demos trado que la as pirina tam-
bin es cardioprotectora en pers onas con diabetes
s in que la accin antiagregante afecte el ries go de
hemorragia en los cas os de retinopata diabtica. Las
dos is recomendadas s on s imilares a las de pers onas
s in diabetes . (Evidencia nivel 1, Phys icians Health
Study y ETDRS) Por el momento la evidencia s us tenta
s u us o en pers onas con diabetes y con enfermedad
coronaria o con ries go coronario alto. Hay un ens ayo
clnico aleatorizado en curs o para demos trar s u utili-
dad en prevencin primaria de pers onas con diabetes
(As cend)
Un ens ayo clnico aleatorizado demos tr que los inhi-
bidores de la enzima convertidota de angiotens ina
s on cardioprotectores en las pers onas mayores de 55
aos con diabetes y otro factor de ries go (evidencia
nivel 1, HOPE). El efecto fue independiente de la
reduccin de la pres in arterial.
Los antioxidantes fueron utilizados en el ensayo del
Steno como parte del tratamiento intensivo, pero otros
ensayos no han logrado demostrar que tengan un efecto
cardioprotector independiente cuando se administran en
presentacin farmacutica. La dieta rica en antioxidan-
tes si se considera cardioprotectora.
Los cidos gras os omega 3 por el momento s e
CAPTULO 16
Diabetes y Enfermedad Coronaria *
64
encuentran en la mis ma condicin de los antioxidan-
tes aunque un metanlis is s ugiere que pueden tener
un efecto cardioprotector independiente. Hay un
es tudio en curs o para demos trar s u utilidad en pre-
vencin primaria de pers onas con diabetes (As cend)
Cmo se diagnostica la enfermedad coro-
naria en una persona con diabetes?
Recomendaciones
R 16.5. El electrocardiograma debe formar parte del
es tudio inicial de toda pers ona con diabetes mayor de
30 aos (recomendacin D).
R16.6. Toda persona con diabetes que presente snto-
mas tpicos o atpicos de angina o signos posibles o
probables de enfermedad coronaria debe ser investiga-
da para enfermedad coronaria, preferiblemente con una
prueba de esfuerzo (recomendacin A).
R16.7. Toda pers ona con diabetes mayor de 40 aos ,
hombre o mujer, con uno o ms factores de ries go
para enfermedad coronaria (incluyendo microalbumi-
nuria, nefropata clnica, enfermedad vas cular perifri-
ca y neuropata autonmica) debe s er s ometida a una
prueba de es fuerzo (recomendacin B).
R16.8. La prueba de es fuerzo, s i la primera fue nor-
mal, debe repetirs e cada dos a cinco aos s egn el
cas o (recomendacin C).
R16.9. En el caso de personas muy obesas o con limita-
ciones para realizar una prueba de esfuerzo adecuada,
esta debe hacerse con medicina nuclear (centellografa)
o con un eco estrs. (recomendacin D).
J ustificacin
Los s ntomas del s ndrome anginos o, incluyendo el
infarto agudo del miocardio, pueden es tar atenuados ,
aus entes o pres entars e en forma atpica en las pers o-
nas con DM. Entre las manifes taciones atpicas ms
frecuentes es tn la dis nea o la fatiga s evera con el
ejercicio y la muerte s bita.
El electrocardiograma de repos o tiene un valor pre-
dictivo negativo muy pobre, pero debe incluirs e en la
evaluacin inicial y anual de toda pers ona con diabe-
tes mayor de 30 aos (ver captulo 4) y la pres encia de
s ignos pos ibles o probables de enfermedad coronaria
deben s er confirmados con una prueba de es fuerzo.
Las implicaciones del res ultado de la prueba de
es fuerzo con relacin al valor prons tico y manejo de
la enfermedad coronaria per s e es tn fuera del alcan-
ce de es tas guas . Sin embargo, a continuacin s e
des criben algunos as pectos es peciales que s e deben
tener en cuenta en la pers ona con diabetes que tiene
enfermedad coronaria.
Cmo se debe manejar la persona con
diabetes despus de presentar un evento
coronario?
Recomendaciones
coronaria debe realizar cambios teraputicos en
el es tilo de vida, que incluyen nutricin adecuada,
reduccin de pes o, incremento en la actividad fs ica,
racionalizacin del cons umo de alcohol y abolicin
del tabaquis mo (recomendacin D).
coronaria debe s er valorado por un s ervicio de car-
diologa para definir el grado de compromis o de s us
arterias coronarias y el tratamiento a s eguir (reco-
mendacin D).
coronaria debe recibir as pirina (acido acetils aliclico)
a una dos is que os cila entre 75 y 100 mg (o 150?) al
da (Recomendacin AA?).
R16.13. Toda persona con diabetes y enfermedad coro-
naria debe recibir una estatina (recomendacin AA).

R16.14. Toda pers ona con diabetes que haya teni-
do un infarto del miocardio debe recibir un beta-
bloqueador mientras no tenga contraindicacin,
(Recomendacin B).
R16.15. Toda persona con diabetes que haya presentado
un evento coronario debe recibir un IECA especialmente
en las primeras 24 horas (Recomendacin AA).
R16.16. Toda pers ona con diabetes durante las pri-
meras doce horas de un infarto del miocardio debe
recibir un tromboltico en tanto no exis ta contraindi-
cacin para ello (recomendacin B).
R16.17. Toda pers ona con diabetes que curs a con
infarto agudo del miocardio debe mantener un con-
trol es tricto de s u glucemia para alcanzar niveles
cercanos al rango normal. Es to s e logra de manera
mas efectiva y s egura con infus in continua de ins u-
lina y dextros a y monitoreo frecuente de la glucemia
capilar (recomendacin A, Digami).
R16.18. En toda pers ona con diabetes que curs a
con un infarto agudo del miocardio debe evitars e la
metformina y las tiazolidinedionas (Contraindicacin
B)
R16.19. Las pers onas con diabetes y con s ndrome
coronario agudo s e benefician con procedimientos
como la angioplas tia con es tents a pes ar de tener
un peor prons tico que las pers onas s in diabetes .
65
Los es tents medicados han dis minudo la recidi-
va de oclus in tambin en pers onas con diabetes
(Recomendacin B).
R16.19. Las pers onas con diabetes y con s ndrome
coronario agudo s e benefician con procedimientos
como la revas cularizacin con puentes coronarios .
(Recomendacin B).
coronaria en el pos t-infarto debe participar activa-
mente en un programa de rehabilitacin cardaca
(recomendacin D).
J ustificacin
Despus de un evento coronario, las personas con DM
tienen mayor morbimortalidad a corto y largo plazo.
Entre las explicaciones que hay para esto se destacan
la mayor incidencia de falla cardaca y mayor frecuencia
de reinfarto, de extensin del infarto y de isquemia recu-
rrente. La mortalidad es 1.5 a 2 veces ms frecuente en
personas con DM vs no DM. Sin embargo, se benefician
por igual y en algunos casos aun ms con las medidas
teraputicas que se aplican a las personas sin diabetes.
Estas se resumen en la Tabla 16.1.
Con relacin al manejo de la glucemia, el es tu-
dio DIGAMI ha demos trado que la ins ulinoterapia
Ta b la 1 6 . 1 . M e d i d a s te ra p u ti c a s e n I A M y s u e fe c ti v i d a d e n D M p re v e n c i n s e c u n d a ri a )
T ra ta m i e n to E fe c ti v i d a d e n D M v s n o D M R e c o m e n d a c i n
ASA Tan efectivo como en personas sin DM AA
Betabloqueador Tan efectivo como en personas sin DM B
IEC A
Especialmente ventajoso si comienza en las primeras
24 horas
AA
Estatina Tan efectivo como en personas sin DM AA
Trombolisis
Ventajosa antes de 12 horas aunque persiste mayor
mortalidad en DM vs no DM
B
Angioplastia con colocacin de estent Efectiva en personas seleccionadas pero mayor inci-
dencia de IAM , revascularizacin y muerte vs no DM .
El uso de abciximab mejora pronstico as como el
empleo de estents medicados.
A con precaucin
Revascula-rizacin
M ejor opcin en compromiso de varios vasos y si se
usa arteria mamaria
AA
intens iva mantenida has ta por un ao des pus del
evento coronario agudo mejora cons iderablemente
el prons tico, inclus ive des pus de tres aos de
s eguimiento. Sin embargo, en el es tudio DIGAMI
2 no s e puedo demos trar que es te efecto fuera
debido a la infus in inicial de ins ulina y pareciera
atribuirs e principalmente el control es tricto y s os -
tenido de la glucemia. An as i, algunos es tudios de
pacientes en es tado crtico han demos trado que la
infus in de ins ulina y dextros a es muy efectiva para
lograr euglucemia. El us o de biguanidas no es reco-
mendable en el paciente con un evento coronario
agudo, porque el ries go de acidos is lctica aumen-
ta. Las tiazolidinedionas tambin deben evitars e por
la pos ibilidad de edema, es pecialmente en mujeres ,
y el ries go de empeorar la falla cardaca en cas o de
que s e pres ente en el pos t-infarto. Exis te evidencia
experimental que favorece el us o de s ulfonilureas
que tienen poca afinidad por el receptor miocr-
dico, es pecialmente en pacientes que requieren
tener intacta s u capacidad de reacondicionameinto
is qumico, pero an no s e ha probado s u efectivi-
dad para reducir eventos clnicamente s ignificativos
(ver captulo 7).
En la tabla 16.1 s e des cribe la medida teraputica
en IAM y s u efectividad en pers onas con diabetes
vers us no diabticos .
66
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74
Qu es la medicina basada en evidencia?
La medicina bas ada en evidencia (MBE) aplicada
a la prevencin y al tratamiento es un proces o que
parte de la neces idad que tenemos a diario de obte-
ner informacin importante s obre el manejo ms
adecuado para cada uno de nues tros pacientes .
Si logramos concretar unas preguntas pertinentes
al problema que queremos prevenir, aliviar o curar,
podemos encontrar la mejor evidencia dis ponible
para res ponderlas en las bas es de datos electrni-
cas para bs queda de literatura biomdica y otras
fuentes bibliogrficas . Luego hay que evaluar con
s entido crtico s u validez y s u aplicabilidad al cas o
de nues tro paciente. Lo primero s e hace as ignando
un nivel de evidencia a cada es tudio con bas e en
s u dis eo, metodologa y anlis is de los res ultados .
Lo s egundo depende de que nues tro paciente rena
los criterios de inclus in y exclus in que fueron
utilizados para s eleccionar los s ujetos del es tudio
y que el comportamiento natural de la enfermedad
s ea s imilar en nues tro medio. Si la evidencia res ulta
adecuada para res olver los interrogantes que nos
hemos formulado, podemos aplicar s us res ultados
con la s eguridad de es tar dando a nues tro paciente
la mejor opcin teraputica. Cuando es te proces o
s e utiliza para res olver los grandes interrogantes
comunes a la poblacin diabtica, las recomenda-
ciones s e pueden generalizar en forma de guas .

Cmo se clasifica la evidencia?
Exis ten varias propues tas para la clas ificacin de la
evidencia. La ms conocida y quiz la ms s encilla es
la del US Preventive Services Tas k Force que la gra-
da en I, II-1, II-2, II-3 y III, s iendo la primera la mejor
evidencia derivada de al menos un buen experimento
clnico controlado o un buen metaanlis is y la ltima
aqulla derivada de es tudios des criptivos , informes
de cas os u opiniones de expertos . Otras propues tas
han creado categoras intermedias para calificar los
divers os tipos de es tudios que exis ten. Para la elabo-
racin de es tas guas hemos adaptado la clas ificacin
de es tudios de tratamiento y prevencin utilizada por
la As ociacin Canadiens e de Diabetes para s us guas
de prctica clnica. A continuacin s e des criben los
diferentes niveles de evidencia que hemos cons idera-
do y que s e res umen en la Tabla 1.
Evidencia nivel 1
La mejor evidencia de que un determinado tratamien-
to (intervencin) es efectivo para lograr un objetivo
es pecfico (des enlace) debe provenir de un experi-
mento clnico controlado (ECC). Es te tipo de expe-
rimento en s u dis eo ms s encillo compara el efecto
de un medicamento con el de un placebo, adminis -
trados de tal manera que ni el mdico tratante ni el
paciente conozcan cul de los dos es t recibiendo
s te ltimo (doble ciego). La as ignacin al brazo del
es tudio (medicamento o placebo) s e hace s iempre en
forma es trictamente aleatoria. Siguiendo es te proce-
s o s e evita la mayora de los s es gos .
Aun as , s iempre exis te la probabilidad de que el
res ultado favorable de un experimento pueda s er
debido al azar y no a la intervencin. Para minimi-
zar es to, un buen inves tigador debe tener definido
de antemano cul va a s er la mxima probabilidad
permitida al azar para cada uno de los des enlaces
(convencionalmente no debe s er mayor del 5% que
en el anlis is es tads tico s e expres a como una p=0,05
o un intervalo de confianza del 95%). Con frecuencia
un ECC no alcanza a demos trar un efecto es tads ti-
camente s ignificativo porque no tuvo el poder nece-
s ario para ello, lo que depende principalmente del
nmero de s ujetos incluidos en cada brazo (tamao
de la mues tra). Por lo tanto el inves tigador debe tam-
bin definir de antemano cul es el poder des eado
(convencionalmente debe s er mayor del 80%) para
incluirlo en el clculo del tamao de la mues tra. La
probabilidad de que el res ultado s ea debido al azar
s e conoce como error alfa (tipo 1) y la probabilidad
de no poder demos trar un efecto de la intervencin
cuando s lo haba s e conoce como error beta (tipo
2) que viene a s er el invers o del poder. En el informe
de un ECC del nivel 1 ambas probabilidades deberan
es tar explcitas en la s eccin de anlis is es tads tico
y no deben modificars e en forma acomodaticia a la
hora de interpretar los res ultados .
Cuando el ECC pretende probar que la intervencin
reduce la frecuencia (reduccin del ries go) de even-
tos clnicamente s ignificativos (ejemplo, nefropata
clnica, infarto del miocardio, muerte), es ideal que de
antemano el inves tigador calcule cul es el mximo
nmero de pers onas que s e jus tificara s ometer al
tratamiento, en trminos de ries go-beneficio y cos to-
efectividad, para lograr evitar un evento s iguiendo s u
ANEXO 1
Conceptos bsicos sobre medicina basada en evidencia
75
protocolo. Es to s e conoce como en nmero neces ario
por tratar (NNT).
Cuando s e han des arrollado varios ECC que s ugieren
la efectividad de un tratamiento, pero les falta poder
para demos trarlo en forma contundente, s e pueden
reanalizar s us datos como s i provinieran de un s olo
es tudio, con lo cual aumenta el tamao de la mues -
tra y mejora cons iderablemente s u poder. Para que
los es tudios puedan s er agrupados de es ta forma
s e requieren ciertos requis itos que s e refieren a la
homogeneidad y otros as pectos . El res ultado es un
metaanlisis y s i s e hace correctamente, tambin s e
cons idera como una evidencia nivel 1.
Evidencia nivel 2
Comprende un ECC que no alcanza un poder s ufi-
ciente para probar en forma inequvoca la efectividad
de una intervencin y por lo tanto s us res ultados s e
ubican alrededor del lmite es tads ticamente s ignifi-
cativo. Muchos de ellos no explican en la s eccin de
anlis is es tads tico los clculos del error tipo 1 per-
mitido y del poder que s e tuvo en cuenta, por lo cual
s e dificulta la interpretacin de los res ultados . Aqu s e
incluyen tambin anlisis de subgrupos o posthoc
de ECC nivel 1 que tampoco alcanza un poder s ufi-
ciente para probar en forma inequvoca la efectividad
de una intervencin (por ejemplo, en hombres vs
mujeres , en obes os vs delgados , etctera).
Algunos autores se ponen en la tarea de revisar todos
los estudios dirigidos a probar la efectividad de un
tratamiento y aunque sus caractersticas no permiten
desarrollar un metaanlisis, sus resultados pueden ser
muy vlidos si se utiliza el mtodo de lo que se conoce
como una revisin sistemtica, y ste est explcito
en el informe. Se puede considerar como evidencia
de nivel 2 siempre y cuando se someta a la aprobacin
del grupo de consenso. En el mismo nivel se sita un
informe del comit de expertos (position statement) que
tenga la metodologa explcita.
Evidencia nivel 3
Incluye ECC donde la aleatorizacin termina s ien-
do deficiente o no s e hace, por lo cual s e pueden
introducir s es gos en la as ignacin de los pacientes
a una de las ramas del es tudio (por ejemplo, al de
tratamiento o al de placebo). Lo mis mo ocurre cuan-
do s e compara la efectividad de tratamientos que s e
han es tablecido libremente en grupos de pacientes
y cuya res pues ta s e obs erva al cabo de un determi-
nado tiempo, lo que s e conoce como un estudio de
cohorte. En ambas s ituaciones puede ocurrir, por
ejemplo, que los peores cas os terminen recibiendo el
tratamiento A y no el B. Por la pos ibilidad de s te y
otros tipos de s es go, las evidencias de nivel 3 deben
s er analizadas con cautela y en lo pos ible deben s er
s ometidas a la aprobacin de grupos de cons ens o.
Evidencia nivel 4
Incluye experimentos clnicos donde no hay grupo
control y la comparacin de los res ultados s e hace
en los mismos sujetos antes y despus del tratamiento
(series de antes-despus). En esta situacin el resul-
tado puede deberse a otros factores diferentes al trata-
miento y que se hubieran descartado al incluir un grupo
control influido por esos mismos factores.
Tambin incluye aquellos es tudios obs ervacionales
donde s e compara el res ultado de un nuevo trata-
miento en una cohorte actual con el del tratamiento
convencional que s e vena utilizando en el pas ado
(cohorte histrica) o s e compara el tratamiento que
ya recibieron los s ujetos s eparndolos en dos grupos
con bas e en la pres encia o aus encia del des enlace
(estudio de casos y controles).
En todos es tos cas os puede haber muchos s es gos
por lo cual las evidencias de nivel 4 deben s er anali-
zadas con cautela y en lo pos ible deben s er s ometi-
das a la aprobacin de grupos de cons ens o.
Otras evidencias
Todos los dems es tudios , como los informes de
cas os o de s eries de cas os , los es tudios des criptivos ,
los informes de expertos , etctera. pueden s er tiles
pero s u nivel de evidencia es bajo. Sin embargo, en
ocas iones s on la nica informacin dis ponible como
ocurre por ejemplo con cas os raros o con efectos
s ecundarios ines perados .
Tratamientos sin evidencia
El hecho de que no haya evidencia no s ignifica que
un tratamiento no pueda s er utilizado. Simplemente
s ignifica que es a intervencin no ha s ido s ometida a
una comprobacin experimental, en algunos cas os
quiz porque s e cons idera de s entido comn, o por-
que la experiencia del clnico que la utiliza y la reco-
mienda ha s ido muy buena o porque s e piens a que
bas ta con que tenga una explicacin fis iopatolgica
plaus ible. Sin embargo, muchos paradigmas han ido
cambiando en la medida en que han s ido s ometidos
al riguros o examen experimental por inves tigadores
con mentes divergentes que aplican una s ana dos is
de duda a s us conductas teraputicas .
Cmo se elaboran las recomendaciones?
Para elaborar recomendaciones s obre prevencin o
tratamiento tambin exis ten varias propues tas . La
ms utilizada es la del US Preventive Services Tas k
76
Force que las clas ifica en letras que van de la A a
la E. Las dos primeras (A y B) implican que hay evi-
dencia s uficiente para recomendar una determinada
intervencin; las dos ltimas (D y E) implican que hay
s uficiente evidencia para des acons ejar una deter-
minada intervencin, y la C s e refiere a que no hay
s uficiente evidencia en ninguno de los dos s entidos
y la recomendacin s e debe hacer con bas e en otras
cons ideraciones . Nos otros hemos preferido utilizar
dos es calas diferentes , una para aquellas interven-
ciones que s e pueden recomendar y otra para las
que s e deben contraindicar. Por ello hemos hecho
una adaptacin de la clas ificacin utilizada por la
As ociacin Canadiens e de Diabetes para s us guas
de prctica clnica y que s e res ume en las Tablas 2
y 3. En dicha clas ificacin algunas evidencias per-
miten hacer recomendaciones en forma directa pero
otras deben s ometers e a la aprobacin de un grupo
de cons ens o. El grupo de cons ens o puede tambin
recomendar una intervencin a pes ar de no exis tir
evidencia s uficiente en la literatura que la res palde.
Se ha introducido una recomendacin grado AA para
aquellas intervenciones que hayan demos trado una
clara reduccin de eventos clnicamente s igificati-
Ta b la 1 d e l a n e x o 1 . C la s i fi c a c i n d e la e v i d e n c i a .
N i v e l d e e v i d e n c i a T i p o d e e s tu d i o
1 EC C correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder suficiente
M etaanlisis de buena calidad
2 EC C correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que no alcanzan un
poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Anlisis de subgrupos o posthoc de EC C , que no alcanzan un poder suficiente para probar en
forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Revisin sistemtica
Informe del comit de expertos con metodologa explcita
3 EC C sin una correcta aleatorizacin
Estudios de cohorte
4 Series de antes y despus
Estudios con cohorte histrica
Estudios de caso-control
otros Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.
EC C = Experimento clnico controlado
Ta b la 2 d e l a n e x o 1 . G ra d o s p a ra re c o m e n d a r in te rve n c io n e s te ra p u tic a s o p re ve n tiva s c o n b a se e n e l n ive l d e e vid e n c ia .
G ra d o d e re c o m e n d a c i n N i v e l d e e v i d e n c i a s o b re la c u a l s e b a s a S i g n i fi c a d o c o n re la c i n a la i n te rv e n c i n
AA Al menos una evidencia de nivel 1 con un
desenlace clnicamente significativo
Hay evidencia ptima para recomendarla
A Al menos una evidencia de nivel 1 Hay buena evidencia para recomendarla
B Evidencias de nivel 2. La revisin sistemtica
debe ser sometida a la aprobacin del grupo
de consenso.
Hay evidencia aceptable para recomendarla
C Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser someti-
das a la aprobacin del grupo de consenso
Despus de analizar las evidencias disponibles
con relacin a posibles sesgos, el grupo de con-
senso las admite y recomienda la intervencin
D La evidencia es insuficiente o no existe
Los estudios disponibles no pueden ser utiliza-
dos como evidencia, pero el grupo de consenso
considera por experiencia que la intervencin es
favorable y la recomienda
77
vos , en lo pos ible expres ada en forma de un nmero
neces ario por tratar aceptable.
Qu es el nmero necesario por tratar?
El nmero necesario por tratar (NNT) es una medida
estadstica que facilita al clnico entender el impacto de
una intervencin y compararla con otras que persigan
el mismo objetivo. Se aplica a ECC donde se busca
reducir el riesgo de un evento o desenlace clnicamen-
te significativo. Matemticamente se calcula como el
inverso de la reduccin absoluta del riesgo (RAR) que
a su vez se obtiene de la diferencia entre el riesgo del
grupo tratado y el riesgo del grupo control que se toma
como el riesgo de base. En estudios prospectivos estos
riesgos equivalen a incidencias (nmero de eventos
dividido por nmero de personas expuestas).
Por ejemplo, en el UKPDS el ries go de des arrollar un
infarto del miocardio al cabo de diez aos en el grupo
de obes os que recibi manejo convencional fue del
17,8%. Es te ries go s e redujo al 11,4% en el grupo tra-
tado intens ivamente con metformina. La RAR fue por
lo tanto de 17,8-11,4=6,4% y el NNT de 1/0,064=16
aproximadamente. Es to s ignifica que s e neces ita tra-
tar a 16 pers onas durante 10 aos con metformina en
la forma como lo hicieron en el UKPDS para evitar un
infarto del miocardio.
Se debe tener en cuenta que el NNT va aumentando
a medida que dis minuye el tiempo de s eguimiento.
Por ello, al comparar es tudios con tiempos de s egui-
miento diferentes , s e recomienda ajus tarlos primero a
un ao, multiplicando el NNT por el tiempo de s egui-
miento para cada uno de los es tudios que s e des ea
comparar. Por ejemplo, en el UKPDS el NNT para
evitar un infarto del miocardio al cabo de un ao s era
de 16 x 10= 160. Sin embargo, la comparacin entre
es tudios debe hacers e con cautela, porque s iendo el
NNT un invers o de la RAR, s u intervalo de confianza
tiende a dis pers ars e hacia valores muy altos cuando
s e calcula a partir del intervalo de confianza de la
RAR. Por lo tanto tiene que haber una diferencia muy
grande entre los NNT de dis tintos es tudios para con-
s iderar que es ta diferencia es real.
En el anexo 2 s e pres entan varias tablas con los NNT
para prevenir eventos micro y macrovas culares con
diferentes tratamientos en pers onas con DM2.
Ta b la 3 d e l a n e x o 1 . G ra d o s p a ra d e s a c o n s e ja r i n te rv e n c i o n e s te ra p u ti c a s o p re v e n ti v a s c o n b a s e e n e l n i v e l d e e v i -
d e n c i a .
G ra d o S i g n i fi c a d o c o n re la c i n a la i n te rv e n c i n
C ontraindicacin A Existe al menos una evidencia de nivel 1 que demuestra que los efectos adversos superan los
beneficios, por lo cual el grupo de consenso considera que debe contraindicarse
C ontraindicacin B Existen evidencias nivel 2 que demuestran que los efectos adversos superan los beneficios por
lo cual el grupo de consenso considera que debe contraindicarse
Precaucin
Existen evidencias nivel 3 o ms que sugieren que los efectos adversos superan los beneficios
y/o evidencias de cualquier nivel que demuestran que aunque los efectos adversos pueden ser
severos, no superan los beneficios. Por lo tanto el grupo de consenso considera que la reco-
mendacin debe darse " con precaucin"
78
ANEXO 2
Nmeros necesarios por tratar para prevenir eventos con diversas
intervenciones en personas con DM2
Ta b la 1 d e l a n e x o 2 . N m e ro n e c e s a ri o p o r tra ta r N N T ) p a ra e v i ta r u n e v e n to m i c ro o m a c ro v a s c u la r c o n tra ta m i e n to
fa rm a c o l g i c o e n s u je to s c o n d i a b e te s ti p o 2 e n p a r n te s i s s e c o lo c a n lo s i n te rv a lo s d e c o n fi a n z a I C 9 5 % )
N S = n o s i g n i fi c a ti v o
E v e n to T ra ta m i e n to b s i c o
U K P D S K u m a m o to
M e tfo rm i n a
e n o b e s o s )
S u lfo n i l-u re a I n s u li n a S u lfo n i lu re a
o i n s u li n a
I n s u li n o -te ra p i a
i n te n s i v a
Empeoramiento de retinopata a
6 aos (2 pasos)
- - - 21 (11-132) 4 (2-12)
Necesidad fotocoagulacin NS 25* (15-97) 30 (16-152) 37 (21-149) NS
Evento microvascular terminal NS 27* (15-155) 32 (17-258) 42 (22-312) NS
Infarto miocardio 15 (9-74) NS NS NS -
C ualquier evento relacionado
con DM
10 (6-28) 17* (9-96) NS 31 (15-682) -
M uerte por todas las causas 14 (8-64) NS NS NS -
*slo para glibenclamida y glipizida, no para clorpropamida
Ta b la 2 d e a n e x o 2 . N N T p a ra p re v e n i r e v e n to s re la c i o n a d o s c o n re ti n o p a t a .
E v e n to N N T p a ra e v i ta r e l e v e n to
T ra ta m i e n to
T i p o E s tu d i o ) T i e m p o a o s )
Progresin de retinopata
4 a 21
(2-132)
C ontrol glucmico
(K umamoto, UK PDS)
7 a 10
Progresin de retinopata
6
(4-13)
C ontrol de la tensin arterial
(UK DS)
8, 4
Prdida severa de agudeza
visual
5
(5-6)
Fotocoagulacin
(DRS)
5
Fotocoagulacin
37
(21-149)
C ontrol glucmico
(UK PDS)
10
Fotocoagulacin
25
(13-422)
C ontrol de la tensin arterial
(UK PDS)
8, 4
79
Ta b la 3 d e l a n e x o 2 . N m e ro n e c e s a ri o p o r tra ta r N N T ) p a ra e v i ta r la a p a ri c i n o p ro g re s i n d e n e fro p a t a c o n tra ta -
m i e n to fa rm a c o l g i c o e n p e rs o n a s c o n D M 2 e n tre p a r n te s i s i n te rv a lo d e c o n fi a n z a I C 9 5 % ) .
E s tu d i o cUK PDS K umamoto M icro-HO PE
T ra ta m i e n to SU o insulina IEC A o BB Insulina intensiva IEC A
T i e m p o s e g u i m i e n to a o s ) 12 6 6 4. 5
E v e n to NNT
A p a ri c i n d e m i c ro a lb u m i n u ri a
P re v e n c i n p ri m a ri a )
9
(6-18)
12
(7-53)
NS NS
P ro g re s i n a n e fro p a t a c l n i c a
p re v e n c i n s e c u n d a ri a )
NS NS NS
51
(27-433)
P re v e n c i n p ri m a ri a y
s e c u n d a ri a c o m b i n a d a s
- -
5
(3-19)
-
D u p li c a c i n d e c re a ti n i n a
38
(21-273)
NS - -
F a lla re n a l te rm i n a l NS NS - -
*en mayores de 60 aos
SU= Sulfonilurea, IEC A= inhibidor enzima convertidora angiotensina, BB= beta-bloqueador, NS= no significativo.
Ta b la 4 d e l a n e x o 2 . N m e ro n e c e s a ri o p o r tra ta r N N T ) p a ra e v i ta r u n e v e n to m a c ro v a s c u la r c o n tra ta m i e n to fa rm a c o -
l g i c o e n s u je to s h i p e rte n s o s c o n D M 2 e n p a r n te s i s i n te rv a lo d e c o n fi a n z a I C 9 5 % )
E s tu d i o UK PDS FAC ET HO T C APPP SY ST-EUR* ABC D
P re v e n c i n Primaria Primaria Ambas Ambas Ambas Secund.
T ra ta m i e n to IEC A o BB IEC A vs BC C
BC C IEC A
o BB
IEC A vs DIUR
o BB
BC C IEC A
DIUR vs pla-
cebo
IEC A vs BC C
M e ta m m H g )
TAD <85
vs <105
TA
140/90
TAD 80
vs 90
TAS 90 TAS<150
TAD 75 vs 80-
89
T i e m p o d e s e g u i m i e n to
a o s )
8, 4 2, 9 3, 8 6, 1 2 5
E v e n to NNT
I n fa rto a g u d o d e l m i o c a r-
d i o fa ta l y n o fa ta l)
NS NS NS
16
(10-45)
NS
12
(8-24)
E v e n to c e re b ro -v a s c u la r
fa ta l y n o fa ta l)
22
(13-85)
NS NS NS
23
(13-133)
NS
C u a lq u i e r e v e n to
c a rd i o v a s c u la r m a y o r
9
(6-20)
15
(8-187)
22
(14-51)
15
(8-92)
13
(8-37)
10
(6-27)
M u e rte p o r to d a s
la s c a u s a s
NS NS NS
21
(11-332)
NS NS
*en mayores de 60 aos
IECA= inhibidor enzima convertidora angiotensina, BC, C= bloqueador canales calcio, DIUR= diurtico, BB= betabloqueador, NS= no significativo.
80
Ta b la 5 d e l a n e x o 2 . N m e ro n e c e s a ri o p o r tra ta r N N T ) p a ra e v i ta r u n e v e n to m a c ro v a s c u la r c o n tra ta m i e n to fa rm a c o -
l g i c o e n s u je to s c o n d i s li p i d e m i a y c o n D M 2 . N S = n o s i g n i fi c a ti v o )
E s tu d i o 4S C ARE VA-HIT
P re v e n c i n Secundaria Secundaria Secundaria
T ra ta m i e n to Estatina Estatina Fibrato
c L D L i n i c i a l D E ) m g /d l) 18626 13915 11122 *
c L D L fi n a l D E ) m g /d l) ~ 119 9621 ~ 113 **
T i e m p o s e g u i m i e n to a o s ) 5, 4 5 5, 1
E v e n to NNT
I n fa rto a g u d o m i o c a rd i o fa ta l y n o fa ta l) 3 (2-5) NS -
E v e n to c e re b ro v a s c u la r fa ta l y n o -fa ta l) NS NS -
C u a lq u i e r e v e n to c a rd i o v a s c u la r m a y o r 4 (3-10) 12 (6-182) 13 (7-143)
M u e rte p o r to d a s la s c a u s a s 10 (5-232) - -
* con HDL 32 5 mg/dl ** con HDL ~ 34 mg/dl
Ta b la 6 d e l a n e x o 2 . N N T I C 9 5 % ) p a ra p re v e n i r m u e rte s e n p e rs o n a s c o n D M 2 q u e p re s e n ta n u n i n fa rto a g u d o d e l
m i o c a rd i o .
E s tu d i o
T ra ta m i e n to
T i p o N N T T i e m p o
DIG AM I Insulinoterapia intensiva 13 (7-104) 1 ao
G ISSI-3
IEC A 27 (17-70) 6 semanas
IEC A 31 (17-169) 6 meses
Varios (K endall et al) Betabloqueador 11 (7-22) variable
BARI
Revascularizacin con arteria
mamaria vs angioplastia en
compromiso de varios vasos
6 (4-16) 5 aos

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