http://www.hematologia.hc.edu.uy/images/stories/sindromes_linfoproliferativos_lh.

pdf

http://www.slideshare.net/juancarlosidarraga/trastornos-linfoproliferativos-y-mieloproliferativos
http://www.fpmlab.org.ar/investigacion/t_final_bioq_rubiolo.pdf
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/hematologia/llcarreglado.pdf








Introduccin
En la mdula se pueden encontrar linfocitos maduros en una proporcin inferior al 20%. Estos ndulos
linfoides se encuentran en todos los grupos etarios, pero aumentan con la edad, siendo ms
frecuentes en los mayores de 60 aos. Su frecuencia global es de hasta un 15% en las mdulas
estudiadas. Estos ndulos linfticos banales no muestran aumento del retculo en la zona
correspondiente.
Leucemia linfoblstica aguda
Se presenta como una proliferacin difusa de clulas inmaduras de ncleo ovoide, vesiculoso, de
estructura cromatnica fina con escaso citoplasma. Para su correcta tipificacin es necesario el
mielograma.
Leucemia linftica crnica
Se observa una proliferacin difusa de linfocitos maduros con disminucin de las series mieloide,
eritroide y megacarioctica. Clnicamente, siempre hay linfocitosis en la sangre perifrica.
Linfoma no-Hodgkin
La biopsia es el mejor mtodo para detectar compromiso medular por linfoma. Es importante la
cantidad de tejido examinado ya que el compromiso puede ser focal, por lo que se recomienda estudio
de ambas crestas ilacas. Los infiltrados linfomatosos, en general, se disponen en forma de ndulos,
en las reas paratrabeculares. Ocasionalmente, el compromiso es difuso, similar a lo observado en las
leucemias. En estos casos la diferencia entre leucemia y linfoma est dada por el cuadro clnico.

El compromiso medular vara entre un 15% y un 60% de los casos, siendo ms frecuente en los
linfomas nodulares y de bajo grado.

Para la subclasificacin histolgica del linfoma es necesaria la biopsia de un linfonodo comprometido.
No siempre hay una correlacin exacta entre el aspecto del linfonodo y el compromiso medular.
Tricoleucemia
El cuadro histolgico es similar a la leucemia linftica crnica y al linfoma no-Hodgkin. La mdula es
normo o hipercelular. El infiltrado es difuso por clulas de ncleo vesiculoso, ovoide y estn separadas
entre s por espacios claros. Las fibras del retculo envuelven cada clula formando un cuadro similar a
una red. Clnicamente, los pacientes presentan linfocitosis. Los vellos que le dan el nombre a esta
entidad pueden apreciarse slo en los frotis, ya sea de mdula sea o de sangre perifrica.
Linfoadenopata angioinmunoblstica
El cuadro histolgico en los casos con compromiso medular es similar a lo que se observa en el
linfonodo, es decir, hay un aumento de la vascularizacin, con depsitos de material amorfo PAS+ y
un infiltrado celular polimorfo constituido por linfocitos maduros, inmunoblastos, clulas plasmticas y
eosinfilos. El compromiso medular se observa en el 70% de los casos.
Linfoma Hodgkin
La biopsia de mdula sea es indispensable para la etapificacin del linfoma Hodgkin ya que en caso
de compromiso medular, la puncin para mielograma resulta a menudo "en blanco", debido a la
intensa fibrosis presente en la mayora de los casos. Existe compromiso medular en 5 a 15% de los
pacientes no tratados.

El diagnstico se hace segn el hallazgo de clulas de Reed-Sternberg o variantes mononucleares en
el marco de un fondo celular caracterstico que incluye abundantes fibroblastos o tejido conectivo
difuso con proporciones variables de linfocitos, eosinfilos, clulas plasmticas etc. Generalmente, el
compromiso es difuso; la fibrosis est siempre presente y vara de leve a intensa. El hallazgo de
clulas de Reed-Sternberg en la mdula no es indispensable si el diagnstico se ha hecho previamente
en biopsia de linfonodo.
Discrasias de clulas plasmticas y amiloidosis
Normalmente, en la mdula sea se encuentra desde 1 hasta 4% de clulas plasmticas. Ms de un
5% se considera plasmacitosis; en estos casos, las clulas plasmticas son morfolgicamente
normales y se ubican en los espacios perivasculares. Un gran nmero de enfermedades se asocia con
plasmacitosis; por ejemplo, los sndromes autoinmunes, la hipergamaglobulinemia, la cirrosis heptica
etc. Para el diagnstico de mieloma, se requiere ms de un 20% de clulas plasmticas; el patrn
puede ser nodular o difuso y a menudo se encuentran formas multinucleadas o atpicas. En casos en
que el infiltrado es menor de un 20%, se puede llegar al diagnstico mediante el uso de tcnicas de
inmunohistoqumica usando anticuerpos anti-kappa y anti-lambda para demostrar monoclonalidad.

Entre un 7 y un 15% de los pacientes con mieloma desarrolla amiloidosis. Los depsitos de amiloide
se localizan en las paredes de los vasos o se encuentran en forma de ndulos intercelulares y se
pueden evidenciar usando tcnicas de histoqumica (tincin de Rojo Congo).
http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/medula/linfoproliferativos/2448





http://www.monografias.com/trabajos87/diagnostico-diferencial-sindromes-del-sistema-
hemolinfopoyetico-7/diagnostico-diferencial-sindromes-del-sistema-hemolinfopoyetico-73.shtml
. Neutropenia cclica. Es una enfermedad hereditaria con carcter dominante de expresin variable, que suele
iniciarse en la infancia, aunque en ocasiones se diagnostica en el adulto, caracterizada por la ocurrencia de
una neutropenia recurrente con intervalos regulares (cclica) de 20-22 das (14-45). Se considera que es
consecuencia de un defecto en la regulacin de la clula hematopoytica primitiva (stem cell). Clnicamente
suele manifestarse por una historia de cuadros recurrentes de fiebre, lceras bucales (aftas), odinofagia,
adenopatas cervicales y estomatitis. Adems de la mucosa oral pueden afectarse otras mucosas, como la
vaginal y la intestinal. Son raras las complicaciones infecciosas graves. Coincidiendo con este cuadro clnico,
que habitualmente se supera en 2-10 das, el estudio hematolgico pone de manifiesto una neutropenia grave,
por lo general inferior a 0,1 ? 109/L. La mdula sea en estos momentos suele ser hipoplsica con detencin
madurativa en estadio de mielocito. Para el diagnstico, que se basa en documentar la periodicidad de la
neutropenia, deben realizarse recuentos al menos dos veces por semana durante 6-8 semanas. La
expresividad clnica de la enfermedad tiende a disminuir con el tiempo.
2. Sndrome de Kostmann (Agranulocitosis infantil). Se trata de una enfermedad de herencia autosmica
recesiva que se presenta en la infancia, a veces en los primeros das de vida, con neutropenia e infecciones
graves. El recuento total de leucocitos puede ser normal por la existencia de linfomonocitosis y eosinofilia. En
la mdula sea se observa una disminucin de la serie mieloide detenida en el promielocito. En los cultivos de
mdula sea se comprueba el crecimiento de colonias dependiente del aporte exgeno de factores de
crecimiento. Esta enfermedad, en el pasado mortal, actualmente puede ser tratada con xito con G-CSF.
3. Neutropenia con disgammaglobulinemia. Ocurre en nios y cursa con infecciones graves, neutropenia
variable, en ocasiones fluctuante, hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia, hepatosplenomegalia y
trastornos del desarrollo. Con frecuencia existen antecedentes familiares.
4. Sndrome de Chdiak-Higashi. Sndrome congnito raro caracterizado por neutropenia leve o moderada,
debida a mielopoyesis ineficaz, que se asocia a albinismo oculocutneo, nistagmo y presencia de granulacin
grosera en todas las clulas granuladas, incluyendo los neutrfilos. La consanguinidad observada en los
progenitores de algunos casos sugiere una posible transmisin por herencia autosmica recesiva. Adems de
las complicaciones infecciosas, que suelen afectar la piel y las vas respiratorias, esta enfermedad puede
finalmente evolucionar a una fase acelerada que remeda un linfoma (adenopatas, hepatosplenomegalia,
pancitopenia e infiltracin difusa de los tejidos por clulas de aspecto linfohistioctico).
5. Mielocatexis/leucopenia con leucocitos tetraploides. Se han descrito casos con infecciones recurrentes,
neutropenia y rasgos dismielopoyticos. Muchos de estos pacientes tienen trastornos funcionales de los
neutrfilos que afectan la fagocitosis y la quimiotaxis. Algunos casos presentan mielocitos, metamielocitos,
cayados y segmentados binucleados, mientras que los precursores son normales.
6. Sndrome de Schwachman-Diamond-Osik. Sndrome congnito caracterizado por neutropenia
habitualmente grave, displasia metafisaria e insuficiencia pancretica. Como consecuencia de estos
trastornos, los nios que lo padecen suelen presentar infecciones y esteatorrea. El examen fsico suele revelar
estatura corta, estrabismo, paladar hendido, sindactilia y microcefalia. A menudo se observa tambin
trombocitopenia (70%) y, en ocasiones, anemia megaloblstica respondedora a glucocorticoides (10%). El
trastorno del quimiotactismo de los neutrfilos que se observa en los pacientes tambin puede manifestarse
parcialmente en los padres, lo que sugiere una herencia recesiva. Se ha descrito una susceptibilidad
aumentada al desarrollo de neoplasias.
7. Disgenesia reticular. Este sndrome consiste en la asociacin de agranulocitosis, hipoplasia linfoide y
displasia tmica. Los pacientes suelen presentar valores bajos de IgM e IgA, as como una mdula sea
hipoplsica con series mieloide y linfoide muy escasas. Tiene alta mortalidad.
8. Neutropenia familiar benigna. La observacin de recuentos moderadamente bajos de neutrfilos, sin
ninguna propensin a padecer infecciones, que se observa en algunas familias y en
determinados grupos tnicos (judos yemenitas, negros americanos y africanos) es un rasgo de transmisin
hereditaria dominante que no debe considerarse una enfermedad.
9. Otras neutropenias congnitas. Una neutropenia puede ser el rasgo ms expresivo de la presentacin de
diversas enfermedades con fallo medular global, tales como mielodisplasias, anemia aplsica de Fanconi y
disqueratosis congnita. Normalmente presentan otras caractersticas adicionales a la neutropenia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La neutropenia inducida por frmacos debe distinguirse de la neutropenia grave que ocurre de forma
previsible tras dosis elevadas de frmacos antineoplsicos citorreductores o radioterapia y de la producida por
infecciones vricas. La quimioterapia citotxica induce neutropenia como consecuencia de la alta tasa
proliferativa de los precursores neutroflicos y del rpido recambio de los neutrfilos sanguneos.
LINFOCITOPENIA: Recuento total de linfocitos inferior a 1.000/ml en adultos o a 3.000/ml en nios menores
de 2 aos.
Puede surgir en el contexto de pancitopenias hiporregenerativas, como la anemia aplsica, o despus de la
administracin de citostticos o de radioterapia. Tambin puede existir linfocitopenia en las inmunodeficiencias
hereditarias, en la enfermedad de Hodgkin, durante la fase aguda de algunas neumonas, en la tuberculosis y
en el LES. En el sida la progresin de la enfermedad est marcada por la linfocitopenia selectiva de linfocitos
CD4. Los tratamientos con glucocorticoides y con globulinas antilinfoctica o antitimoctica tambin producen
linfocitopenia.
Sntomas, signos y diagnstico
La linfocitopenia, por s misma, generalmente no produce sntomas y suele detectarse durante el diagnstico
de otras enfermedades, sobre todo de infecciones vricas, fngicas o parasitarias recidivantes. Los recuentos
de linfocitos confirman la presencia de linfocitopenia. Las subpoblaciones de linfocitos pueden determinarse
mediante citometra de flujo con multiparmetros, que utiliza el patrn de expresin antignica para clasificar y
caracterizar estas clulas.
Los pacientes linfocitopnicos padecen infecciones recidivantes, muestran a menudo respuestas inusuales
frente a agentes infecciosos habitualmente benignos o desarrollan infecciones por microorganismos
infrecuentes. Las neumonas por Pneumocystis carinii, citomegalovirus, sarampin o varicela sugieren la
existencia de una posible inmunodeficiencia; no es raro que la neumonitis producida por cualquiera de estas
infecciones sea mortal. Estos pacientes tambin presentan una mayor incidencia de neoplasias y
enfermedades autoinmunitarias y pueden tener ausencia o disminucin de las amgdalas o los ganglios
linfticos, lo que indica inmunodeficiencia celular; alteraciones cutneas, como alopecia, eccema, pioderma o
telangiectasias; datos sugestivos de enfermedad hematolgica, como palidez, petequias, ictericia o lceras
orales, as como adenopatas generalizadas y esplenomegalia, lo que puede indicar enfermedad por el VIH.
ETIOLOGA
La linfocitopenia hereditaria puede asociarse a inmunodeficiencias hereditarias, que pueden presentar una
alteracin cuantitativa o cualitativa en las clulas progenitoras, la cual provoca una linfocitopoyesis ineficaz. La
linfocitopenia que se relaciona con otras causas, como el sndrome de Wiskott-Aldrich, puede ser resultado de
una destruccin acelerada de clulas T. Un mecanismo similar est presente en los pacientes con deficiencia
de adenosina deaminasa y de purina-nuclesido-fosforilasa.
La linfocitopenia adquirida hace referencia a los sndromes que se asocian a reduccin de los linfocitos
sanguneos sin ser secundarios a enfermedades hereditarias. El SIDA es la enfermedad infecciosa que se
asocia con mayor frecuencia a linfocitopenia, la cual se origina por la destruccin de las clulas T CD4+
infectadas con el VIH. La linfocitopenia tambin puede reflejar un deterioro en la sntesis y la proliferacin de
linfocitos como consecuencia de la destruccin de la arquitectura tmica o linfoide normal. Otras enfermedades
bacterianas y vricas pueden cursar con linfocitopenia. En algunas situaciones de viremia aguda, los linfocitos
pueden estar sometidos a una destruccin acelerada por infeccin activa con el virus, pueden estar atrapados
en el bazo o los ganglios linfticos o pueden migrar al tracto respiratorio.
La linfocitopenia yatrgena se debe a quimioterapia citotxica, radioterapia y administracin de globulina
antilinfoctica. El tratamiento prolongado de los pacientes psorisicos con psoraleno y radiacin ultravioleta
puede destruir las clulas T. Los corticoides pueden provocar linfopenia al inducir destruccin celular.
Las enfermedades sistmicas que se asocian a autoinmunidad (p. ej., LES, AR, miastenia grave) pueden
desencadenar linfocitopenia. Trastornos como la enteropata pierdeprotenas tambin pueden provocar un
agotamiento de los linfocitos.
MONOCITOPENIA: Se define cuando en la frmula leucocitaria existen menos de 0,15 x 109/monocitos/L.
Forma parte de la pancitopenia en la anemia aplsica y puede observarse en la tricoleucemia y durante el
tratamiento con glucocorticoides.
EOSINOFILOPENIA: Se observa de forma caracterstica en la fase aguda de enfermedades infecciosas como
la fiebre tifoidea y la brucelosis, hasta el punto de que si existen eosinfilos en el hemograma debe dudarse
de estos diagnsticos. La desaparicin de los eosinfilos puede ocurrir durante el tratamiento con
glucocorticoides y despus de la inyeccin de adrenalina.
BASOFILOPENIA: Puede ocurrir en el sndrome de Cushing y en el hipertiroidismo o despus del tratamiento
con extractos tiroideos y en la anticoagulacin prolongada con heparina. Se ha descrito la ausencia hereditaria
de basfilos.
REACCIONES LEUCEMOIDES
El recuento leucocitario puede ser tan elevado que sugiera la sospecha de una leucemia y a veces resulta
difcil dilucidar si se trata de una hemoblastosis maligna o simplemente de una reaccin leucemoide,
fenmeno reactivo o sintomtico de muy diversas enfermedades, que se traduce por una leucocitosis
desproporcionada en relacin con la causa que la produce. Se denomina reaccin leucemoide a una
leucocitosis que supera los 20 - 30 x 109/L.
Segn el tipo celular responsable de la leucocitosis cabe distinguir reacciones leucemoides de origen
neutroflico (las ms frecuentes), eosioflico y linfoctico; las de monocitos son muy raras y las de basfilos
excepcionales.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO (Principales causas)
Neutrofilicas
Infecciones bacterianas: neumona, empiema, endocarditis, tuberculosis miliar, sepsis, leptospirosis,
shigellosis, difteria.
Quemaduras extensas.
Posthemorragias o hemolisis aguda.
Intoxicaciones: mercurio, mostaza nitrogenadas, sufamidas, benceno en fase preaplsica, alcohol.
Eclampsia.
Cetoacidosis diabtica.
Colagenosis: artritis reumatoidea, vasculitis.
Procesos inflamatorios graves.
Recuperacin de agranulocitosis: Acetaminofeno (paracetamol) y otros.
Respuesta a vitamina B12/ Acido flico en anemias megaloblasticas.
Exposicin crnica a radiaciones ionizantes.
Metstasis seas de carcinomas: gastrico, mamario, hipernefroma y otras neoplasias primitivas.
Enfermedad de Hodgkin.
Administracin de G-CSP y/o GMCSF.*
Eosinofilicas
Sndrome hipereosinofilico idioptico.
Crisis alergicas.
Parasitosis intensas.
Linfoma T.
Carcinomas mucosecretores.
Linfociticas
Infecciones vircas: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, sarampin, hepatitis, parotiditis, varicela,
linfocitosis infecciosa, SIDA.
Infecciones bacterianas, tuberculosis, sfilis, tos ferina.
Listaria monocytogenes
Infecciones protozoarias: toxoplasmosis
Neoplasias: gstrica, mama
Hipersensibilidad a frmacos: hidantona, PAS, fenilbutazona
Monociticas
Infecciones: tuberculosis
Administracin de G-CSP y/o GMCSF.*
(* G-CSF o GM-CSF. Factores de crecimiento hematopoytico)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Se basar en el estudio detenido de la sangre perifrica y la mdula sea, adems de las exploraciones
y pruebas complementarias especficas para cada enfermedad, pero siempre ocupar un lugar inexcusable la
valoracin de los datos clnicos propios de cada proceso patolgico; finalmente, una respuesta favorable al
tratamiento, con desaparicin de la reaccin leucemoide, confirmar el diagnstico.
Caracteristicas de la reaccion leucemoide que la diferencian de la leucemia
Es un proceso reactivo.
Escasas clulas inmaduras.
Restantes lneas celulares normales.
No hay alteraciones de plaquetas y eritrocitos.
Desaparece cuando se elimina la causa.
En las reacciones leucemoides neutroflicas, la clula que predomina es el granulocito neutrfilo y el
diagnstico diferencial debe establecerse con la leucemia mieloide crnica. Esta ltima enfermedad posee un
marcador genuino, el cromosoma Filadelfia, que, sumado a ndice de FAG bajo y la frecuente esplenomegalia,
pueden facilitar su reconocimiento. Durante la fase de recuperacin de una agranulocitosis y en las
respuestas medulares frente a ciertos procesos como hemorragia aguda o sepsis graves pueden observarse
clulas ms inmaduras en la sangre perifrica que plantean el diagnstico diferencial con una leucemia aguda
promieloctica; a su vez, una hepatopata alcohlica o una tuberculosis miliar pueden ocasionar una reaccin
leucemoide que simule una leucemia aguda. No debe olvidarse que tambin puede ocurrir que durante una
leucemia se reactiven infecciones como la tuberculosis y coexistan ambos procesos en el mismo paciente.
En el adulto raras veces una neoplasia metastsica, la tuberculosis o una respuesta medicamentosa pueden
originar una reaccin leucemoide linfoctica que obligue a establecer el diagnstico diferencial con la leucemia
linftica crnica. La mayora de estas reacciones leucemoides linfocticas son de origen vrico y acontecen en
individuos jvenes, en quienes la leucemia linftica crnica es excepcional. Lo ms til para el diagnstico
diferencial es un examen detenido de la extensin de sangre, que en estas afecciones permite descubrir la
existencia de los denominados "virocitos", es decir, linfocitos estimulados con citoplasma amplio, mayor
basofilia y, con frecuencia, un aspecto intermedio entre linfocito, monocito y la clula plasmtica. La
demostracin serolgica de los correspondientes anticuerpos contra EBV, CMV, HIV, toxoplasmosis,Listeria
monocytogenes, y otros, sobre todo IgM, que revelan una infeccin reciente, contribuye a resolver el problema
diagnstico.
ALTERACIONES CUALITATIVAS. Alteraciones del funcionamiento
Fijacin.
Diapdesis.
Quimiotaxis.
Opsonizacin.
Fagocitosis.
Desgranulacin.
ALTERACIONES MORFOLOGICAS
Se han descrito diversas anomalas morfolgicas de los leucocitos de carcter hereditario, que son
detectables con el microscopio ptico y suelen acompaarse de trastornos del funcionalismo granulocitario. A
veces la anomala afecta otras clulas sanguneas e incluso otros tejidos no hematopoyticos.
1. Anomala de Chdiak-Higashi.
2. Anomala de Alder-Reilly.
3. Anomala de May-Hegglin.
4. Anomala de Pelger-Hut.
5. Anomala de Alius-Grignaschi.
Pese a su infrecuencia, el estudio de estas anormalidades constitucionales leucocitarias tiene
especial inters para diferenciarlas de otras alteraciones adquiridas. Los estudios ultraestructurales y
funcionales de los leucocitos tambin contribuyen al mejor conocimiento de estas enfermedades.
1. Anomala de Chdiak-Higashi. Sndrome congnito raro caracterizado por neutropenia leve o moderada,
debida a mielopoyesis ineficaz, que se asocia a albinismo oculocutneo, nistagmo y presencia de granulacin
grosera en todas las clulas granuladas, incluyendo los neutrfilos. La consanguinidad observada en los
progenitores de algunos casos sugiere una posible transmisin por herencia autosmica recesiva. Adems de
las complicaciones infecciosas, que suelen afectar la piel y las vas respiratorias, esta enfermedad puede
finalmente evolucionar a una fase acelerada que remeda un linfoma (adenopatas, hepatosplenomegalia,
pancitopenia e infiltracin difusa de los tejidos por clulas de aspecto linfohistioctico).
2. Anomala de Alder-Reilly. Se hereda por transmisin autosmica y se han descrito diversos grados de
penetracin gentica. La forma ms completa afecta las distintas variantes leucocitarias: granulocitos
neutrfilos, eosinfilos y basfilos, linfocitos y monocitos, as como los mastocitos y las clulas plasmticas.
Tambin pueden presentarla clulas que no estn presentes en la sangre perifrica, como los macrfagos y
osteoblastos. Es frecuente la coexistencia de mucopolisacaridosis, que incidir sobre el cuadro clnico
acompaante. Los leucocitos presentan grnulos anmalos de color violceo, que cuando se observan slo
en los neutrfilos pueden prestarse a confusin con las granulaciones txicas que aparecen en los procesos
spticos. A veces los ms afectos son los eosinfilos, que presentan inclusiones muy llamativas.
3. Anomala de May-Hegglin. Puede cursar en forma asintomtica o con alguna manifestacin hemorrgica,
ya que se asocia a trombocitopenia y presencia de plaquetas gigantes. Se hereda de forma autosmica
dominante y se caracteriza por la observacin en el citoplasma de los neutrfilos de una inclusin grande y
basfila que tambin puede estar presente en los restantes granulocitos y en los monocitos. El estudio
funcional demuestra alteracin del quimiotactismo y de la movilidad de los neutrfilos afectos. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL. La anomala de May-Hegglin puede prestarse a confusin con los cuerpos de Dhle que
aparecen en procesos con aumento de la macrofagia, infecciones, quemaduras y en el curso de algunas
hemoblastosis. Pero, a diferencia de stos, es una inclusin nica y permanente que ultraestructuralmente no
encierra los agregados de cisternas, caractersticos de los cuerpos de Dhle.
4. Anomala de Pelger-Hut. Es la anomala ms frecuente y se transmite de forma autosmica dominante. La
variedad homocigota puede ser incompatible con la vida, mientras que los portadores heterocigotos suelen
tener un curso asintomtico o presentar cierta tendencia a sufrir infecciones, como expresin de la alteracin
en la funcin quimiotctica de los neutrfilos. Consiste en una condensacin patolgica de la cromatina
nuclear de los granulocitos, que se traduce por una incapacidad para segmentarse. Aunque tambin la sufren
eosinfilos y basfilos, es en los neutrfilos donde la anomala es ms evidente; su ncleo es redondeado o
presenta una sola segmentacin en los heterocigotos, que recuerda a la desviacin izquierda de la frmula
leucocitaria. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Conviene recordar que un defecto adquirido en la segmentacin
de los neutrfilos, denominado seudo-Pelger-Hut, puede aparecer en circunstancias patolgicas muy
diversas, como los sndromes mieloproliferativos y mielodisplsicos, las reacciones leucemoides, la fase de
recuperacin del TMO, el LES y las infecciones vricas y bacterianas.
5. Anomala de Alius-Grignaschi. Consiste en un defecto constitucional de la actividad mieloperoxidasa y,
aunque el examen al microscopio ptico no permite su diagnstico, se detecta fcilmente en la frmula
leucocitaria efectuada con contadores automticos que utilizan un canal de mieloperoxidasas para la
identificacin de los granulocitos neutrfilos. En ocasiones son formas adquiridas asintomticas relacionadas
con la ingestin de medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroides, o con sndromes
mielodisplsicos; con menor frecuencia corresponden a formas familiares con herencia autosmica recesiva.
Se debe a diferentes mutaciones del gen de la mieloperoxidasa, que en la mayor parte de los casos se
traduce en una detencin de la sntesis de la enzima madura en una etapa de proenzima. En general,
corresponde a sujetos heterocigotos, por lo que el dficit de la enzima suele ser parcial. Aunque el estudio de
la funcin microbicida de los neutrfilos y monocitos confirma el defecto de la actividad peroxidasa, en la
clnica slo suele detectarse una mayor incidencia de candidiasis.
Sndrome leucoeritroblstico
Cuando por una infiltracin neoplsica de la mdula sea se destruye la barrera sinusoidal o cuando por
diversas causas se activan focos de hematopoyesis extramedulares, carentes de estas barreras, las clulas
mieloides progenitoras de los granulocitos escapan a la circulacin sangunea (mielemia) junto con los
precursores de los hemates (eritroblastosis) dando lugar al sndrome leucoeritroblstico. El ltimo eslabn de
esta cadena de fenmenos patolgicos sera la leucemia, en la cual las clulas hematopoyticas
transformadas en neoplsicas invaden la sangre circulante.
DIAGNSTICO
Se basa en la observacin en la sangre circulante de eritroblastos y mielocitos en diversos estadios
madurativos, junto a la poblacin sangunea normal; a menudo se observa anisopoiquilocitosis con hemates
en lgrima que hacen pensar en la existencia de mielofibrosis. El estudio de la mdula sea es esencial para
establecer el diagnstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Conviene excluir cualquier proceso como sepsis, hemorragias o hemlisis (enfermedad hemoltica del recin
nacido) que pueda estar forzando extremadamente la hematopoyesis. En la mitad de los casos una reaccin
leucoeritroblstica indica la existencia de una neoplasia que invade la mdula sea y desborda sus barreras,
lo que puede ocurrir en los carcinomas de mama, prstata, tiroides, pulmn y suprarrenales, entre otros, o
bien una neoplasia hematolgica como el mieloma o los linfomas. Otro diagnstico que se ha de tener en
cuenta es la mielofibrosis, que puede ser secundaria a las neoplasias citadas o bien puede producirse
por irradiacin, intoxicaciones (benzol, flor, fsforo y tetracloruro de carbono), infecciones localizadas en
mdula sea (tuberculosis) y otros procesos ms infrecuentes como tesaurismosis y osteopetrosis.
Finalmente, la mielofibrosis idioptica, incluida en los sndromes mieloproliferativos crnicos, es la hemopata
responsable de las restantes causas de sndrome leucoeritroblstico. Los estudios hematolgicos, las biopsias
y otras exploraciones complementarias, junto con los datos clnicos, permitirn establecer el diagnstico
etiolgico en cada caso.
Sndromes mielodisplsicos
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son un grupo heterogneo de enfermedades hematopoyticas
clonales, caracterizadas por la presencia de alteraciones morfolgicas y funcionales de las clulas de las
diferentes lneas hematopoyticas y grados variables de anemia, leucopenia y trombocitopenia a pesar de una
mdula sea normo o hipercelular.
El curso clnico es muy variable, pero, en conjunto, los pacientes tienen una supervivencia inferior a 2 aos y
frecuentemente evolucionan a leucemia aguda. Las causas ms frecuentes de muerte son la infeccin y
hemorragia derivadas de la insuficiencia medular.
ETIOLOGA
Es desconocida en la mayora de los casos (SMD primarios). En algunos pacientes se reconocen ciertos
factores que aumentan el riesgo de desarrollar un SMD secundario. Se trata tanto de factores genticos como
adquiridos. Una predisposicin gentica parece clara en la anemia de Fanconi, el sndrome de Bloom o la
neurofibromatosis de von Recklinhausen. En los SMD secundarios adquiridos son bien reconocidos algunos
agentes teraputicos como la globulina antilinfoctica en la anemia aplsica, la radioterapia, los agentes
alquilantes y otros frmacos citotxicos que actan sobre la DNA-topoisomerasa II (epipodofilotoxinas,
antraciclinas y antracenodionas). Finalmente, se reconocen algunos factores ambientales, como
la exposicin al benceno, paradigma de los compuestos con potencial leucemgeno. La causalidad de otros
factores ambientales, como radiaciones (radn, cercana a centrales nucleares), compuestos
halogenados, metales, tabaquismo, perxido de hidrgeno, transmisiones de radio y consumo excesivo de
alcohol, es incierta.
CLASIFICACIN
Los SMD comprenden cinco subtipos: anemia refractaria (AR), AR con sideroblastos en anillo (ARS), AR con
exceso de blastos (AREB), AREB en transformacin (AREB-t) y leucemia mielomonoctica crnica (LMMC).
Aunque esta clasificacin ha tenido una aceptacin generalizada, tambin tiene algunas limitaciones. Entre
stas, la discutible inclusin de la LMMC y AREB-t y no reconocer otras formas clnicas de SMD:
1) Citopenia refractaria con displasia multilineal, que cursa con leucopenia, trombocitopenia o ambas, cambios
displsicos en ms de una lnea celular, ausencia u ocasional presencia de blastos en sangre, sin incremento
de blastos en mdula sea ni presencia de bastones de Auer, y anomalas citogenticas similares a la AREB;
2) SMD hipocelulares, que presentan una mdula sea hipoplsica en lugar de hipercelular;
3) SMD con mielofibrosis, que se caracterizan por presentar pancitopenia con mnima organomegalia y una
mdula sea hipercelular con abundante fibrosis, mielodisplasia y aumento de megacariocitos con predominio
de formas de pequeo tamao y ncleo hiposegmentado;
4) Sndrome de los leucocitos con agregados anmalos de cromatina, con la caracterstica anomala de la
cromatina en las clulas de la serie mieloide y corta supervivencia, independientemente de la cifra medular de
blastos;
5) Leucemia mielomonoctica crnica juvenil, que afecta principalmente a nios de sexo masculino y edad
inferior a 4 aos, y se considera ms un sndrome mieloproliferativo que mielodisplsico por su especial forma
de presentacin con hepatoesplenomegalia, adenomegalias generalizadas, erupcin facial, trombocitopenia,
leucocitosis con monocitosis, presencia de eritroblastos en sangre, aumento de hemoglobina fetal e
hipogammaglobulinemia,
6) SMD secundarios a quimiorradioterapia, de complicada clasificacin, dada la gran frecuencia de fibrosis,
hipoplasia y marcada dismielopoyesis que presentan.
CUADRO CLNICO
El motivo ms frecuente de consulta son los sntomas derivados de la anemia, seguidos de las infecciones y
las manifestaciones hemorrgicas. En algunos pacientes el hallazgo es casual ya que, debido a su edad
avanzada, suelen presentar enfermedades concomitantes que requieren controles y anlisis peridicos.
Ocasionalmente pueden aparecer fenmenos autoinmunes como vasculitis, artritis o anemia hemoltica o
trombocitopenia.
El examen fsico puede revelar palidez, petequias o equimosis o signos de infeccin. En ocasiones se observa
la presencia de adenomegalias y en una cuarta parte de los casos existe hepatomegalia. Aunque la
esplenomegalia puede aparecer en un 10% de otros subtipos, es ms frecuente (30%), al igual que la
infiltracin cutnea y la hipertrofia gingival, en los pacientes con LMMC. Con relativa frecuencia se ha descrito
la asociacin de SMD y neoplasias linfoides y, ms raramente, eritroblastopenia, urticaria pigmentosa,
pioderma gangrenoso, policondritis recidivante, vasculitis y artritis reumatoidea. Recientemente, se han
descrito casos en enfermos con sida o complejo relacionado con el sida.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las carencias de cido flico, vitamina B12 y hierro, anemia secundaria a enfermedad crnica, citopenias
inmunes e infeccin por HIV. Como no existen unos criterios mnimos esenciales de SMD, en los casos con
cambios morfolgicos leves y cariotipo normal, la mejor opcin es observar la evolucin durante un tiempo
para la confirmacin diagnstica.
La distincin de los SMD de otras enfermedades hematolgicas primarias es a veces difcil. La mielodisplasia
morfolgica y las alteraciones cromosmicas u otra evidencia de clonalidad pueden permitir la distincin, en
casos de mdula hipocelular, entre aplasia medular moderada y SMD hipoplsico. Otra situacin de difcil
diagnstico diferencial es entre SMD con mielofibrosis y mielofibrosis idioptica. El estudio cromosmico y un
detenido examen morfolgico sern de gran ayuda.
Sndromes linfoproliferativos
Los sndromes linfoproliferativos (SLP) es un grupo de trastornos de origen clonal, que afecta a las clulas
linfoides, con caractersticas heterogneas desde el punto de vista clnico, histolgico y molecular. Adems
del aspecto morfolgicamente maduro de las clulas neoplsicas, estas enfermedades tienen en comn su
tendencia a invadir, adems de rganos linfoides como los ganglios linfticos y el bazo, la mdula sea y
sangre perifrica.
Segn los criterios de la Revised European-American Classification of Lymphoid neoplasm (REAL), los SLP
se clasifican en:
A. Neoplasias de precursores B:
1. Leucemia/linfoma linfoblstico.
B. Neoplasias de clulas B perifricas:
1. Leucemia linfoctica crnica B/leucemia prolinfoctica/linfoma linfoctico de clulas pequeas.
2. Linfoma linfoplasmocitoide/inmunocitoma/enfermedad de Waldenstrm.
3. Linfoma de clulas del manto.
4. Linfoma del centro folicular: grado I (celularidad pequea), grado II (celularidad pequea y grande) y grado
III (clula grande). Linfoma difuso de clula pequea predominante.
5. Linfoma B de zona marginal.
6. Extraganglionar (tipo MALT).
7. Ganglionar (+/- clulas B monocitoides).
8. Linfoma marginal de zona esplnica (+/- linfoma de linfocitos vellosos).
9. Leucemia de tricoleucocitos.
10. Mieloma.
11. Linfoma difuso de clulas grandes.
a) Subtipo: linfoma de clula B en el timo, de localizacin mediastnica.
12. Linfoma de Burkitt.
13. Linfoma no-Burkitt B de alto grado.
C. Neoplasias de precursores T:
1. Leucemia/linfoma linfoblstico T.
D. Neoplasias de clulas T o NK perifricas:
1. Leucemia linfoctica crnica T/leucemia prolinfoctica.
2. Leucemia de clulas grandes granulares:
a) Tipo clula T.
b) Tipo clula NK.
3. Micosis fungoide/sndrome de Szary.
4. Linfomas T perifricos no especfico.
a) Linfoma hepatoesplnico.
b) Linfoma tipo Paniculitis T subcutnea.
c) Linfoma angioinmunoblstico.
d) Linfoma angiocntrico.
e) Linfoma T intestinal (+/- asociado con enteropata).
f) Leucemia/linfoma T del adulto.
g) Linfoma anaplsico de clula grande (CD30).
h) Tipos T y nulo.
i) Linfoma anaplsico de clula grande tipo Hodgkin.
E. Enfermedad de Hodgkin:
1. Predominio linfocitario.
2. Esclerosis nodular.
3. Celularidad mixta.
4. Deplecin linfocitaria.
5. Enfermedad de Hodgkin, clsica rica en linfocitos.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LOS SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
Las manifestaciones comunes de estos sndromes son la presencia de adenopatas, hepatoesplenomegalia y
toma del estado general.
Existen sntomas y signos relacionados con la variedad histolgica, el tamao de la masa tumoral y la
localizacin nodal o extranodal. Entre ellas se describen:
1. Fiebre (en ocasiones es la nica manifestacin).
2. Prdida de peso mayor del 10 % en los 6 meses precedentes.
3. Infecciones.
4. Linfedema en miembros inferiores y sndrome de compresin de la vena cava superior.
5. Dolor seo.
6. Dolor en las adenopatas con la ingestin de alcohol (se presenta en casos aislados con linfoma de
Hodgkin).
7. Manifestaciones en piel: dermatitis, eritrodermia, vasculitis e infiltracin nodular o en placas.
8. Manifestaciones pulmonares: derrame pleural, atelectasias y ndulos o condensaciones.
9. Manifestaciones renales: sndrome nefrtico.
10. Manifestaciones digestivas: dolor abdominal y masa palpable en el examen fsico.
11. Manifestaciones neurolgicas: paraparesias.
La leucemia linftica crnica (LLC) es una enfermedad caracterizada por la acumulacin de linfocitos
inmunoincompetentes de pequeo tamao, aspecto maduro y fenotipo B. Las manifestaciones clnicas se
deben a la infiltracin progresiva de la mdula sea, ganglios linfticos y otros tejidos por estos linfocitos, as
como a las alteraciones inmunolgicas que acompaan a esta enfermedad.
Cuadro clnico
En ms de la mitad de los casos el diagnstico se realiza de forma casual, en personas totalmente
asintomticas, con motivo de la prctica de un anlisis por cualquier motivo. En el resto, la astenia, la
aparicin de adenopatas o las infecciones repetidas son las manifestaciones que con mayor frecuencia
conducen al diagnstico. A diferencia de lo que ocurre en los linfomas, la fiebre, la sudacin y la prdida de
peso no son frecuentes.
Los actuales criterios diagnsticos [International Workshop on CLL, National Cancer Institute/Sponsored
Working Group] pueden resumirse de la siguiente manera: a) linfocitosis mantenida superior a 5
109/L; b) morfologa tpica, con menos de un 10% de clulas de aspecto inmaduro; c) fenotipo compatible con
LLC (expresin de cadenas kappa o lambda; SIg de poca intensidad, positividad para antgenos pan-B y el
antgeno CD5) y d) infiltracin de la mdula sea superior al 30% y/o biopsia medular compatible con LLC. El
estudio de los marcadores celulares y de la mdula sea tiene especial importancia en los casos que cursan
con linfocitosis inferiores a 5 109/L.
De acuerdo con la morfologa de los linfocitos se distingue: 1) LLC tpica, con predominio (ms del 90%) de
clulas pequeas; 2) LLC atpica, en las que existe una proporcin, por lo general superior al 15%, de
linfocitos atpicos (centrocitos o clulas hendidas, linfoplasmocitos), y 3) LLC con aumento (11-54%) de
prolinfocitos. La morfologa atpica suele asociarse a alteraciones cromosmicas del tipo de la trisoma 12 o,
aunque menos frecuentemente, deleciones del brazo largo del cromosoma 6 (del6q).
La leucemia prolinfoctica (LPL) es una forma poco frecuente de sndrome linfoproliferativo que se caracteriza
por cursar con una cifra de leucocitos muy alta en la que predominan los prolinfocitos y una gran
esplenomegalia.
Cuadro clnico
Los sntomas ms habituales son astenia, prdida de peso, sensacin de ocupacin en el hipocondrio
izquierdo y, en ocasiones, fiebre y sudacin nocturna. De forma casi constante se palpa esplenomegalia, que
es superior a 10 cm en el 60% de los casos
Diagnstico
La clave del diagnstico es la presencia de un nmero elevado de prolinfocitos en sangre perifrica
(convencionalmente, igual o superior al 55%). Estas clulas son linfocitos de un tamao superior a los
normales, con cromatina nuclear densa y citoplasma ms abundante que en la LLC. El dato caracterstico es
la presencia de nuclolos evidentes aunque desprovistos de refuerzo cromatnico perinucleolar. Apenas se
observan sombras de Gumprecht. El fenotipo de los prolinfocitos B se caracteriza por una
elevada densidad de las IgS, positividad con el AcMo FMC7 y negatividad para el CD23. La anomala
citogentica ms frecuente es la 14q+.
La tricoleucemia es un sndrome linfoproliferativo crnico que se caracteriza por citopenias de grado variable,
esplenomegalia, infecciones de repeticin e invasin de sangre perifrica, mdula sea, bazo e hgado por
unas clulas cuyo rasgo ms caracterstico es que poseen prolongaciones citoplasmticas a modo de pelos
(tricoleucocitos).
Cuadro clnico
Las molestias ms comunes son astenia, prpura, gingivorragias e infecciones. En numerosos casos la nica
manifestacin es la distensin abdominal debido al crecimiento del bazo. En unos pocos casos se halla
hepatomegalia. La presencia de adenopatas perifricas es excepcional, pero en algunos casos pueden
identificarse adenopatas retroperitoneales mediante TC. Puede haber manifestaciones cutneas de tipo
vascultico, as como sndrome nefrtico, afeccin esqueltica en forma de rarefaccin sea, sobre todo en el
fmur, y muy raras veces osteosclerosis generalizada y paraproteinemia. Al igual que los enfermos con LLC,
estos pacientes pueden presentar neoplasias epiteliales, pero no est claro si el riesgo es superior al de la
poblacin general.
Diagnstico
Se basa en la identificacin de las clulas linfoides que definen a esta entidad: los tricoleucocitos. Estas
clulas tienen abundante citoplasma, un ncleo central a veces algo arrionado y finas prolongaciones o
vellosidades citoplasmticas a modo de pelos. Es prcticamente constante la positividad para la fosfatasa
cida (isoenzima 5) que no se inhibe con el cido l-tartrico. Ultraestructuralmente puede observarse en el
interior de las clulas inclusiones constituidas por ribosomas y laminillas (complejo ribosmico lamelar), que
es una estructura caracterstica aunque no exclusiva de los tricoleucocitos. Estas clulas se caracterizan por
una densidad de SIg mayor que la LLC y expresar antgenos de membrana caractersticos (FMC7, CD25,
CD11c, HC2, CD103). La tasa srica de CD25 puede ser alta y se ha correlacionado con la masa tumoral.
La posibilidad de una tricoleucemia debe tenerse en cuenta en el estudio de toda pancitopenia. El examen de
sangre perifrica es importante para llegar al diagnstico, pero en algunos casos los tricoleucocitos en sangre
son escasos o faltan del todo. La biopsia medular es esencial para el diagnstico. En raras ocasiones la
biopsia tiene aspecto hipocelular, lo que puede plantear el diagnstico diferencial con la anemia aplsica. A
veces el diagnstico slo es posible tras la esplenectoma y el examen histopatolgico del bazo,
que muestra infiltracin de la pulpa roja y la presencia de pseudosenos.
En el DIAGNSTICO DIFERENCIAL hay que tener en cuenta sobre todo el llamado linfoma esplnico de
clulas vellosas que cursa con esplenomegalia, clulas linfoplasmocitoides en sangre perifrica y ocasional
componente monoclonal (v. linfomas leucemizados). El estudio de los marcadores es til para establecer el
diagnstico definitivo.
Con el trmino variante de la tricoleucemia (hairy-cell leukemia variant) se ha descrito una forma clnica que
presenta algunas diferencias con respecto a la tricoleucemia clsica, entre ellas la existencia de leucocitosis
franca, la ausencia de fibrosis medular y de monocitopenia, as como la normalidad del ndice de FAG y VCM.
Linfomas B leucemizados
Aunque los linfomas afectan de forma primordial los ganglios linfticos y otros tejidos linfoides, en algunos
casos invaden la mdula sea y sangre perifrica. Ello da lugar a formas clnicas en las que la expresin
leucmica de la enfermedad es la que predomina o tiene especial relevancia.
El linfoma esplnico de linfocitos vellosos (LELV) es una entidad con caractersticas propias dentro de los
sndromes linfoproliferativos. El LELV forma parte de un espectro de linfomas con caractersticas morfolgicas
e inmunofenotpicas similares: linfoma MALT, linfoma monocitoide B y linfoma marginal esplnico. En todos
ellos, las alteraciones citogenticas ms frecuentes se hallan en el cromosoma 3.
La mediana de edad de los enfermos es de 70 aos y predomina en varones. Es habitual la esplenomegalia.
En algunos casos, el diagnstico se realiza por un examen de rutina. La cifra de leucocitos est
moderadamente elevada. Tambin puede hallarse anemia, plaquetopenia y gammapata monoclonal.
En cuanto al diagnstico, la proporcin de linfocitos vellosos en sangre perifrica es variable.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Con la LLC y TL. El inmunofenotipo se muestra en la tabla. A menudo, el
diagnstico slo se realiza tras la esplenectoma.
Linfomas foliculares
De un 10 a un 30% de los pacientes con linfoma folicular presentan clulas neoplsicas circulantes al
diagnstico o durante la evolucin de su enfermedad. La cifra de leucocitos es variable. Morfolgicamente, las
clulas pueden ser pequeas (centrocitos) o grandes (centroblastos). El inmunofenotipo es CD10+, con
expresin de antgenos pan-B; la mayora son CD5 y CD43 negativos. Suelen presentar la t (14;18) y
expresanBCL-2. La proporcin de centroblastos circulantes se ha relacionado con un peor pronstico.
Linfoma linfoplasmocitoide/inmunocitoma
Las clulas neoplsicas de estos linfomas varan entre clulas pequeas de aspecto maduro y clulas
linfoplasmocitoides. La cifra de leucocitos est moderadamente aumentada, con un porcentaje de clulas
atpicas variable (30-50%).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Con la LLC y LELV. Puede tener marcadores inmunofenotpicos tpicos de
clula plasmtica (p. ej., CD38, CD71), as como inmunoglobulinas intracitoplasmticas (CIg).
La macroglobulinemia de Waldenstrm es una variedad de este grupo de linfomas en la que las clulas
linfoides son clulas plasmticas maduras y muestran un componente monoclonal. Suele ser CD5-
.Citogenticamente, pueden hallarse deleciones del brazo largo del cromosoma 7. Recientemente, se ha
descrito la existencia de una translocacin (9;14) en ms del 50% de estos pacientes, involucrando al
gen PAX-5.
Linfoma de las clulas del manto leucemizado
Los linfomas de clulas del manto (LM) son de lnea B y constituyen del 5 al 10% de todos los linfomas. La
t(11;14) y la sobreexpresin de la ciclina D1 (CCDN1) son caractersticas de este linfoma. Son CD5+, pero a
diferencia de lo que se observa en la LLC, la expresin de SIg es intensa. Adems, no suelen presentar CD23
y son CD79b positivos.
El LM es particularmente frecuente en pacientes de edad avanzada y de sexo masculino. Clnicamente, cursa
con una gran esplenomegalia y frecuente afeccin extraganglionar. En un tercio de los casos infiltran mdula
sea y sangre perifrica. Las clulas son de tamao variable, con ncleo irregular y cromatina ligeramente
condensada, citoplasma escaso y presencia ocasional de nuclolos. En la variante blstica los linfocitos son
grandes y atpicos. La histologa de los ganglios linfticos y del bazo es caracterstica.
SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS T
La leucemia prolinfoctica T (LP-T) es una enfermedad bien definida por sus rasgos clnicos y de laboratorio y
representa una de las formas ms frecuentes de sndrome linfoproliferativo T con expresin leucmica. Afecta
casi exclusivamente a adultos con una media de edad de presentacin de 65 aos y es algo ms frecuente en
varones (V/M = 1,4).
El diagnstico se basa en los datos clnicos y en los de laboratorio (esencialmente la morfologa de los
linfocitos circulantes y marcadores inmunolgicos). Los prolinfocitos T se caracterizan por poseer un tamao
mediano o pequeo, un ncleo de contorno regular o irregular con nuclolo prominente y un citoplasma
intensamente basfilo con protrusiones. En un 20% de los casos, los prolinfocitos son de tamao muy
pequeo y el nuclolo es difcil de identificar por microscopia ptica, si bien se visualiza mediante
ultraestructura. Esta forma de LP-T es la variante de clulas pequeas, la cual posee
un comportamiento clinico idntico a la forma tpica. El inmunofenotipo del prolinfocito T es el correspondiente
a una clula postmica madura (TdT-, CD1a-) con expresion de CD2, CD5 y marcada reactividad para el CD7.
El CD3 y el CD27 (antirreceptor de clulas T a/b) son positivos siempre en el citoplasma, pero no se expresan
en la membrana celular en un 20% de los casos. El fenotipo ms comn es CD4+, CD8- (dos tercios de los
casos), mientras que la coexpresin de CD4 y CD8 se observa en un 25% y, en una minora, las clulas son
CD8+ CD4-
La leucemia de linfocitos granulares grandes (LLG) fue inicialmente descrita por Brouet et al. (1975) en un
grupo de pacientes con leucemia linfoctica en el que las clulas proliferantes posean una estirpe T, y por ello
la designaron leucemia linftica crnica T (LLC-T).
Si bien este trmino es objeto de confusin, ya que se ha aplicado a una variedad de sndromes
linfoproliferativos T, tales como la LP-T y el sndrome de Szary, entre otros, cuya naturaleza es muy diferente
a la LLG. Por ello, en la actualidad se designa a este proceso bajo el trmino de LLG.
Diagnstico
El diagnstico de la LLG se efecta ante una linfocitosis persistente, de duracin superior a 6 meses, de al
menos 5 109/L, con presencia de una poblacin predominante de linfocitos con citoplasma abundante y
granulacin azurfila. Ultraestructuralmente, una parte de dichos grnulos corresponde a los denominados
haces tubulares paralelos (PTA, del ingls parallel tubular arrays), que son caractersticos de estos linfocitos
en individuos normales y en la LLG. Los linfocitos granulares grandes poseen un inmunofenotipo maduro o
postmico con una reactividad variable para algunos marcadores pan-T: CD2, CD3, CD5 y CD7. El fenotipo
ms comn es CD3+, CD8+ y CD4- con expresion variable de CD57 e infrecuente positividad para
marcadores asociados a clulas natural killer como el CD16 y CD56; el otro inmunofenotipo, observado en
una minora de casos, es el propio de una clula natural killer (NK) CD2+, negativa para la mayora de
marcadores T y con expresin de CD56, CD16 y/o CD11b. En las formas CD3+ se documenta la naturaleza
clonal de los linfocitos mediante anlisis molecular que demuestra reordenamiento del receptor de clulas T
y/o alteraciones cromosmicas. En cambio, en las formas con un fenotipo NK, el receptor de clulas T se halla
en lnea germinal, si bien la citogentica demuestra clonalidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Ante un cuadro de linfocitosis T con linfocitos predominantemente granulares es importante desde un punto de
vista clnico descartar cuadros reactivos tales como aquellos derivados de infecciones vricas (p. ej.,
mononucleosis, citomegalovirus) o postesplenectoma.
La leucemia/linfoma T del adulto (LLTA) se describi por primera vez en Japn por Uchiyama et al. (1977)
como un sndrome linfoproliferativo con caractersticas clnicas y hematolgicas diferenciadas. Posteriormente
se pudo establecer su vnculo con un retrovirus, por ello designado virus de la leucemia linfoma T (HTLV-I).
Etiologa
Es un retrovirus C linfotropo, el HTLV-I, cuya infeccin da lugar a la proliferacin y expansin de un clon de
linfocitos T.
Cuadro clnico
La LLTA cursa con un cuadro leucmico en el 75% de los casos, mientras que en el 25% se manifiesta como
un linfoma pleomrfico sin expresion perifrica. Existen tres modalidades en la forma leucmica: la aguda, que
es la ms frecuente, y las modalidades crnicas y smouldering (de bajo voltaje), que representan tan slo el
10% de los casos. En las formas agudas y de linfoma, el cuadro clnico es agudo y se caracteriza por
organomegalia, frecuentes lesiones cutneas, hipercalcemia en la mitad de los casos y linfocitosis en la forma
leucmica. La LLTA tambin puede afectar el pulmn, el tubo digestivo y el sistema nervioso central. Las
formas crnica y de bajo voltaje pueden permanecer estables durante meses o incluso aos hasta que abocan
a un cuadro agudo.
Datos de laboratorio
La leucocitosis y linfocitosis son constantes en las formas aguda y crnica, mientras que el recuento
leucocitario es normal en las modalidades de linfoma y de bajo voltaje. Los linfocitos tienen rasgos
morfolgicos atpicos con marcadas irregularidades nucleares y por ello se denominan clulas en flor
El Diagnstico Se basa en los datos clnicos y de laboratorio y se confirma mediante la deteccin del HTLV-I
por serologa o anlisis del DNA utilizando sondas que detectan secuencias especficas del HTLV-I. En los
lugares endmicos para el HTLV-I y la LLTA, y si el paciente presenta un cuadro clnico y morfolgico
caracterstico, el diagnstico de LLTA se realiza con facilidad; sin embargo, en las formas puramente
linfomatosas, y en especial en zonas no endmicas, el estudio virolgico es fundamental para confirmar que
se trata de un linfoma pleomrfico T asociado al HTLV-I o LLTA.
Linfomas cutneos T con expresin leucmica: sndrome de Szary
En el ao 1938, Szary y otros, describieron un enfermo con un cuadro clnico caracterizado por eritrodermia
y la presencia en sangre perifrica y tejido cutaneo de "clulas atpicas monstruosas". stas se consideraron
durante dcadas de estirpe histiomonocitaria y el cuadro clnico como una forma especial de leucemia
monoctica con eritrodermia acompaante. En 1973 se demostr la naturaleza T de las clulas de Szary
mediante el test de formacin de rosetas con hemates de carnero; a posteriori, se confirm el origen T de
dichas clulas con el empleo de marcadores inmunolgicos y estudios de DNA para el receptor de clulas T.
Cuadro clnico
El sndrome de Szary afecta por igual a ambos sexos y es ms frecuente en pacientes de edad superior a 60
aos. La manifestacin inicial suele ser prurito y un cuadro cutneo que a veces se cataloga de dermatitis
inespecfica y se controla con glucocorticoides aplicados de forma tpica. En etapas ulteriores aparecen
placas infiltrativas con cierta tendencia a ulcerarse; algunos pacientes manifiestan una eritrodermia exfoliativa
difusa. Las adenopatas y la hepatosplenomegalia pueden hallarse presentes en el momento del diagnstico,
pero ms frecuentemente acontecen durante el curso evolutivo de la enfermedad.
Datos de laboratorio
La cifra de leucocitos es muy variable. La leucocitosis suele ser moderada (12-15 109/L, raramente superior
a 100 109/L), pero siempre se halla presente un porcentaje variable de linfocitos atpicos o clulas de
Szary, con un ncleo cerebriforme con cromatina madura. El estudio ultraestructural permite apreciar con
mayor detalle las caractersticas nucleares de las clulas, las cuales tienen un ncleo serpentino con varias
indentaciones. En funcin del tamao celular se han descrito dos variantes: la de clulas pequeas y la de
clulas grandes, aunque es frecuente el hallar ambos tipos celulares en un mismo paciente. La mdula sea
no suele estar infiltrada o la infiltracin es mnima. La LDH srica puede hallarse aumentada, especialmente
en casos con afeccin visceral. El inmunofenotipo de la clula de Szary es el de un linfocito T maduro (TdT-),
CD2+, CD3+, CD5+ y, en la mayora de los casos, CD4+, CD8-, CD7-. Citogenticamente, son frecuentes los
cariotipos complejos y las hiperdiploidas. Entre las anomalas ms comunes destacan alteraciones
estructurales y deleciones del brazo corto del cromosoma 17, donde se localiza el gen supresor de
tumores P53.
En los casos de linfomas cutneos T sin expresin en sangre perifrica el diagnstico debe efectuarse
mediante biopsia cutnea, que demuestra la presencia de infiltrados linfoides con clulas atpicas en la dermis
superficial y marcado epidermotropismo; los denominados microabscesos de Pautrier o agregados
intraepidrmicos de clulas de Szary son tpicos pero no exclusivos del sndrome de Szary. Los estudios
inmunohistoqumicos y ultraestructurales pueden ser de ayuda diagnstica. As, en los linfomas cutneos los
infiltrados suelen tener un fenotipo uniforme CD4+, mientras que en cuadros reactivos existen tambin clulas
positivas para el CD8 y CD7. En casos de diagnstico difcil, los estudios moleculares con PCR permiten
demostrar la clonalidad T en los linfomas cutneos, a diferencia de los cuadros reactivos en los que los
linfocitos T son policlonales. En pacientes con manifestacin leucmica, las caractersticas citolgicas y de
inmunofenotipo permiten, en general, efectuar el diagnstico sin dificultad.
Los linfomas T de clulas grandes y/o pleomrficos raramente se leucemizan y estos casos suelen
plantear problemas de diagnstico diferencial con leucemias agudas.
Cuadro clnico
El paciente manifiesta un cuadro agudo o subagudo, con organomegalia palpable o sin ella y recuentos
leucocitarios elevados con la presencia de clulas grandes con aspecto blstico, cromatina reticulada y uno o
varios nuclolos. La mdula sea presenta generalmente una infiltracin marcada y la LDH suele hallarse muy
elevada. El estudio inmunofenotpico es la prueba diagnstica fundamental, ya que permite establecer el
origen T maduro de las clulas blsticas y descartar que se trata de una leucemia aguda. Con frecuencia se
observan fenotipos aberrantes, con prdida o ausencia de expresin de uno o varios marcadores pan-T.
Otros sndromes linfoproliferativos crnicos
DISCRASIAS DE LAS CLULAS PLASMTICAS
Las discrasias de clulas plasmticas o gammapatas monoclonales constituyen un grupo de enfermedades
caracterizadas por la proliferacin de clulas plasmticas, las cuales sintetizan protenas monoclonales
constituidas por una clase de inmunoglobulina pesada (? en IgG, a?en IgA, ?en IgM, d?en IgD y e?en IgE) y
un tipo de cadena ligera ( ??o ?).
Clasificacin de los trastornos proliferativos de las clulas plasmticas:
1. Gammapata monoclonal de significado indeterminado (GMSI):
a) Primaria.
b) Secundaria o asociada con:
- Enfermedades del tejido conectivo y otras enfermedades autoinmunes.
- Enfermedades drmicas: liquen, soriasis y urticaria.
- Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo y hiperparatiroidismo.
- Enfermedad de Gaucher.
- Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple y neuropata perifrica.
- Hepatopatas.
- Enfermedades infecciosas: tuberculosis, endocarditis bacteriana y sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
- Neoplasias: carcinomas y sndromes mieloproliferativos.
- Tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
2. Gammapatas monoclonales malignas:
a) Mieloma mltiple (IgG, IgA, IgD, IgE y cadenas ligeras):
- Mieloma mltiple quiescente.
- Leucemia de clulas plasmticas.
- Mieloma no secretor.
- Mieloma IgD.
- Mieloma osteoesclertico.
b) Plasmocitoma:
- Plasmocitoma solitario de hueso.
- Plasmocitoma extramedular.
3. Enfermedades linfoproliferativas malignas:
a) Macroglobulinemia de Waldestrm (IgM).
b) Linfoma maligno.
4. Enfermedades de cadena pesada (ECP):
a) ECP-?.
b) ECP-a.
c) ECP-.
5. Otros:
a) Crioglobulinemia.
b) Piroglobulinemia.
c) Amiloidosis primaria.
GAMMAPATA MONOCLONAL DE SIGNIFICACIN INDETERMINADA (GMSI)
Tambin ha sido llamada gammapata monoclonal benigna e indica la presencia de una protena monoclonal
en individuos asintomticos y sin criterios de MM. El componente monoclonal es inferior a 30 g/L y la
presencia de clulas plasmticas en la mdula es inferior al 10 %.
El empleo de la electroforesis de protenas del suero como anlisis de laboratorio sistemtico, ha permitido
descubrir componente M en personas asintomticas.
Muchos son los trabajos publicados sobre este tema y hay una opinin unnime de que esta gammapata es
ms frecuente que el MM y se plantea que es una condicin esttica donde si la proliferacin prosiguiera,
llevara a una lesin destructiva maligna, o sea, a un mieloma. La posibilidad de transformacin maligna
oscila, segn diferentes autores, entre un 8 y un 20 %.
Se observa sobre todo en individuos de edad avanzada y se reporta con una frecuencia hasta de un 3 % en
personas mayores de 70 aos.
MIELOMA MLTIPLE
El mieloma mltiple (MM), mielomatosis o enfermedad de Kahler, es el prototipo de gammapata monoclonal
maligna, es una enfermedad maligna caracterizada por una proliferacin neoplsica de un solo clono de
clulas plasmticas, las cuales elaboran cantidades anormales de un tipo homogneo de inmunoglobulina
(IgG, IgA, IgD o IgE) o de protena de Bence Jones (cadenas ligeras k o l monoclonales libres).
Afecta en especial a pacientes mayores de 40 aos y cursa con dolores seos, lesiones osteolticas, anemia y
una eritrosedimentacin acelerada.
La denominacin de MM se debe a que al principio fue considerada como una enfermedad generalizada de la
mdula sea. Despus se describieron casos de mieloma con localizacin nica (plasmocitoma solitario) y
otros en que este tumor se haba desarrollado fuera del esqueleto, plasmocitoma extramedular.
El mieloma mltiple (MM) es de causa desconocida, se invocan varios factores:
1. Radiaciones: en los sobrevivientes de radiaciones atmicas se ha diagnosticado la enfermedad.
2. Exposicin a asbesto, benceno y pesticidas.
3. Factor gentico: se han observado casos de mieloma mltiple familiar.
4. Repetida estimulacin antignica del sistema mononuclear fagoctico por infecciones crnicas,
enfermedades del tejido conectivo, diverticulitis y reaccin alrgica.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas ocurren como consecuencia de las acciones de las clulas plasmticas
tumorales:
1. Destruccin sea: las clulas plasmticas producen un factor activador de los osteoclastos (FAO).
2. Falla medular: invasin de la mdula por clulas plasmticas con disminucin del resto de las series.
3. Sntesis de inmunoglobulina monoclonal con supresin de la produccin de inmunoglobulinas normales.
La protena anmala es responsable tambin del dao renal, la hiperviscosidad y la predisposicin a las
infecciones.
Principales manifestaciones
1. Dolor seo: aparece de manera gradual y flucta en intensidad. Los movimientos exacerban el dolor y se
localizan, en lo fundamental, en columna, trax y, menos frecuente, en miembros inferiores.
2. Fracturas patolgicas por lesiones lticas y osteoporosis difusa en vrtebras, clavculas, costillas, pelvis
y huesos largos.
3. Sndrome anmico con sus sntomas caractersticos.
4. Infecciones: neumonas e infecciones del tracto respiratorio superior, piel y sistema urinario. Los grmenes
ms comunes son: Staphyloccocus neumoniae, Haemophylus, Streptoccocus y el Staphyloccocus aureus que
origina el 80 % de las infecciones.
5. Hiperviscosidad: se observa en el 2 % de los pacientes con mieloma mltiple. Rara vez ocasiona problemas
clnicos, a diferencia de la macroglobulinemia.
6. Hipercalcemia: provoca anorexia, nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia, deshidratacin, letargo,
constipacin, confusin y coma.
7. Tendencia hemorrgica: se observan prpuras cutneas y sangrados mucosos. En ocasiones, aparecen
sangrados severos por disfuncin plaquetaria o inhibicin de los factores de la coagulacin por la protena
monoclonal.
8. Disfuncin neurolgica: la radiculopata es la complicacin ms frecuente, tambin se reportan neuropatas
perifricas y la meningitis mielomatosa es infrecuente.
9. Dao renal: las dos causas ms importantes de insuficiencia renal son el rin del mieloma y la
hipercalcemia. Los cilindros o moldes tubulares contienen clulas tubulares necrticas y cadenas ligeras
rodeadas de clulas gigantes multinucleadas. En algunos pacientes, el dao celular tubular renal provoca
defecto en la reabsorcin tubular, con prdida de aminocidos, glucosa, fosfato y potasio.
10. Amiloidosis: se presenta en el 10 % de los casos con macroglosia, insuficiencia cardiaca rebelde al
tratamiento, tumefacciones articulares, neuropatas perifricas, sndrome del tnel carpiano, y una mayor
predisposicin a las infecciones hemorrgicas.
11. Infiltracin de rganos: excepto la afeccin menngea y la leucmica, el MM extramedular es silente desde
el punto de vista clnico.
VARIANTES DEL MIELOMA MLTIPLE
Las variantes del mieloma mltiple (MM) son:
1. MM quiescente (smoldering myeloma):
a) Protenas: mayor que 3 g/dL en suero.
b) Mdula: mayor que el 10 % de clulas plasmticas
c) Ausencia de anemia, insuficiencia renal o lesin esqueltica.
Probablemente se trata de una entidad ms prxima a la GMSI que al mieloma mltiple. De hecho, muchos
pacientes con mieloma quiescente permanecen estables durante aos sin requerir tratamiento citosttico.
2. Leucemia de clulas plasmticas (LCP): ms del 20 % de clulas plasmticas en sangre perifrica
(recuento absoluto: mayor que 2 x 109 g/L). Es primaria cuando el diagnstico se realiza en fase leucmica, y
secundaria si constituye la transformacin de un MM diagnosticado con anterioridad.
Su incidencia se sita entre el 1-5% del total de los casos de mieloma mltiple. Los pacientes con LCP, en
comparacin con los enfermos con mieloma mltiple convencional, tienen ms alteraciones citogenticas
(monosoma 13), suelen tener un contenido de ADN diploide o hipodiploide y fenotipo ms inmaduro, as
como valores ms elevados de interleucina 6 (IL-6) que los enfermos con mieloma mltiple convencional. La
evolucin de la LCP es aguda y la respuesta al tratamiento suele ser desfavorable, por lo que el pronstico es
infausto a corto plazo.
3. Mieloma no secretor: la protena M debe ser identificada en las clulas plasmticas por mtodos de
inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa.
En alrededor del 1% de los pacientes con mieloma mltiple no se puede detectar componente M en plasma ni
en orina (mielomas no secretores). Sin embargo, en la mayora de ellos se puede demostrar, por mtodos
inmunocitoqumicos o inmunofluorescencia, la presencia de la inmunoglobulina monoclonal en el citoplasma
de las clulas plasmticas (mieloma "no excretor"). Se han descrito casos aislados en los que no se ha podido
objetivar la produccin de inmunoglobulina por parte de las clulas plasmticas (mieloma "no productor" o no
secretor propiamente dicho). La clnica, la respuesta al tratamiento y la supervivencia son similares a las del
mieloma mltiple en general, excepto en que hay menor incidencia de insuficiencia renal.
4. Mieloma osteoesclertico constituye el Sndrome POEMS (polineuropata, osteosclerosis, endocrinopata,
componente monoclonal y alteraciones cutneas):
a) Polineuropata inflamatoria crnica que causa trastornos motores. Las clulas plasmticas secretan Ig
monoclones txicas para los nervios perifricos y responsables de las anomalas endocrinas.
b) Lesiones seas osteoesclerticas.
c) Polineuropatas, organomegalia, endocrinopata, protena M y lesiones en la piel.
d) Hemoglobina normal, trombocitosis crnica.
e) Medulograma: menos del 5 % de clulas plasmticas.
f) Dao renal raro.
g) La mayora de los pacientes tiene cadena ligera ?.
h) Niveles de protena en el LCR aumentados.
i) Hepatoesplenomegalia, hiperpigmentacin cutnea, ginecomastia, edemas, hipertricosis, testculos atrficos
e impotencia.
j) Diagnstico: identificacin de las clulas plasmticas tumorales en biopsia de una lesin osteoesclertica.
El dato clnico ms caracterstico es una polineuropata perifrica de predominio motor. Las lesiones
osteosclerticas pueden ser nicas o mltiples. La proporcin de clulas plasmticas en mdula sea suele
ser inferior al 5%. El diagnstico se efecta mediante biopsia de una lesin osteosclerosa. En la mayora de
los casos el componente M es de tipo IgA y la cadena ligera suele ser de tipo lambda. A diferencia de lo que
ocurre en el mieloma mltiple, la cifra de hemoglobina es normal o elevada y con frecuencia existe
trombocitosis, mientras que la insuficiencia renal y la hipercalcemia son raras. Su asociacin con
hiperpigmentacin cutnea, edemas, alteraciones endocrinas (diabetes, amenorrea, impotencia), acropaquia y
hepatosplenomegalia constituye el sndrome POEMS (polineuropata, osteosclerosis, endocrinopata,
componente monoclonal y alteraciones cutneas).
5. Plasmacitoma solitario de hueso:
a) Medulograma: menor que el 5 % de clulas plasmticas.
b) Inmunoelectroforesis en suero y orina: normal.
c) Rayos X seo: lesin nica.
El mieloma solitario se localiza en la columna vertebral (50% de los casos) o en los huesos largos perifricos.
En el 40% de los pacientes la manifestacin inicial es una paraparesia o tetraparesia. La mediana de
supervivencia es superior a 10 aos. Sin embargo, la supervivencia libre de enfermedad a los 10 aos oscila
en las distintas series entre el 15 y el 42%. El resto sufre una recidiva local (12%), una nueva lesin solitaria a
distancia (15%) o evoluciona a mieloma mltiple (58%).
6. Plasmocitoma extramedular:
a) Tumor de clulas plasmticas que aparecen fuera de la mdula sea, localizaciones ls frecuentes: tracto
respiratorio superior, cavidad nasal, nasofaringe, laringe, tubo gastrointestinal, SNC, tiroides, testculos y
glndulas partidas.
b) Medulograma: menor que el 5 % de clulas plasmticas.
c) Rayos X seo: normal, aunque puede extenderse a los huesos adyacentes.
Los plasmocitomas extramedulares pueden afectar muchos rganos, pero sus localizaciones ms frecuentes
son las vas respiratorias superiores y la cavidad oral (80% de los casos). En el 20% se encuentran metstasis
en ganglios linfticos cervicales, que a veces constituyen la primera manifestacin de la enfermedad. El
tratamiento se basa en medidas locales tales como exresis quirrgica y radioterapia, reservando la
quimioterapia para los casos diseminados. El 40-75% de los pacientes sobreviven libres de enfermedad a los
10 aos del diagnstico. Las recadas suelen producirse en los 5 aos que siguen al diagnstico. La evolucin
a mieloma mltiple se registra entre el 8 y el 30% de los casos.
El diagnstico del MM se sustenta en la siguiente trada:
1. Aumento del nmero de clulas plasmticas medulares.
2. Lesiones osteolticas.
3. Componente M en el suero o en la orina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay dos variantes del MM, los plasmocitomas solitario y extramedular, que a veces ofrecen dificultades para
su diagnstico, ya que el componente M se encuentra en menos del 30 % de los casos.
Es tambin posible confundir el MM con la macroglobulinemia de Waldenstrm, pero en esta ltima el
medulograma mostrar las clulas linfoplasmocticas, la poca presencia de lesiones osteolticas y en la
electroforesis de protenas habr un aumento de la IgM.
Las principales dificultades diagnsticas se pueden plantear con la GMSI, la amiloidosis primaria y las
metstasis seas de neoplasias slidas. El diagnstico diferencial entre mieloma mltiple y la GMSI no suele
resultar difcil, ya que esta ltima suele constituir un hallazgo casual en individuos que se encuentran
asintomticos, sin anemia, ostelisis ni insuficiencia renal y en los que el componente M y la infiltracin
medular por clulas plasmticas son escasos (inferiores a 30 g/L y 10%, respectivamente). Como se destaca
en el apartado de GMSI, en la actualidad se estn investigando otros parmetros que puedan contribuir a
mejorar este diagnstico diferencial. Es importante reconocer a los individuos con mieloma quiescente
(infiltracin medular por clulas plasmticas superior al 10% y componente M superior a 3 g/dL), cuya
situacin clnica y biolgica se halla ms prxima a la de la GMSI que a la del mieloma mltiple, ya que no
deben tratarse hasta que existan claros signos de progresin de la enfermedad. Los lmites entre el mieloma
mltiple con amiloidosis asociada y la amiloidosis primaria son tambin arbitrarios, ya que ambos procesos
forman parte del amplio espectro en el que pueden manifestarse las proliferaciones plasmocelulares malignas.
Sin embargo, en la amiloidosis primaria la infiltracin medular por clulas plasmticas suele ser inferior al
30%, no existen lesiones osteolticas y la proteinuria de Bence-Jones es escasa. Hay que desconfiar siempre
del diagnstico de mieloma si no hay componente M en el plasma ni en la orina. As, por ejemplo, ante un
paciente con dolores seos y lesiones osteolticas, sin componente M y en el que la sospecha de mieloma
mltiple reside en el examen histopatolgico de una biopsia, hay que pensar antes en una neoplasia
metastsica, como el hipernefroma, que en el raro mieloma no secretor. Por otra parte, ante un paciente con
sintomatologa general y lesiones osteolticas, con un componente M srico pequeo y escasa plasmocitosis
medular, cabe sospechar la existencia de una neoplasia metastsica con una gammapata monoclonal
asociada antes de establecer el diagnstico de mieloma.
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRM
La macroglobulinemia de Waldenstrm es el resultado de una proliferacin incontrolada de linfocitos y clulas
plasmticas, en la cual se produce la protena monoclonal de tipo IgM.
Los afectados muestran anemia variable, manifestaciones hemorrgicas y sntomas relacionados con la
presencia de estas macroglobulinas en el suero, ms viscoso de lo comn, con cifras elevadas de
gammaglobulinas y un peso molecular de alrededor de 1 000 000, tal y como lo describi Waldenstrm en sus
primeros casos en 1944.
Cuadro clnico
1. Es ms frecuente en los hombres.
2. Edad media: 60 aos.
3. Comienzo insidioso con astenia, debilidad y prdida de peso.
4. Hemorragias: nasofaringe, hematuria, hematemesis y melena, sangrado prolongado posquirrgico, visin
borrosa en 1/3 de los pacientes, hemorragia de la retina y papiledema.
5. Neuropata perifrica.
6. Sordera repentina.
7. Infecciones recurrentes.
8. Leucoencefalopata multifocal.
9. Disnea, insuficiencia cardaca congestiva.
10. Derrame pleural, infiltrado pulmonar.
11. Hepatoesplenomegalia, adenopatas y lesiones retinianas.
12. Sndrome de hiperviscosidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con la GMSI y los sndromes linfoproliferativos B que cursen con una paraprotena IgM
asociada. La cuanta del componente M de tipo IgM, el patrn infiltrativo de la mdula sea y, por supuesto,
las manifestaciones clnicas, facilitan su discriminacin.
ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS
Discrasias de clulas plasmticas neoplsicas que se caracterizan por la sobreproduccin de cadenas
pesadas de inmunoglobulinas monoclonales.
Hasta el momento se han descrito tres tipos de esta enfermedad, que corresponden a las inmunoglobulinas G,
M y A cuyas cadenas se denominan respectivamente (?) gamma, () my y (a) alfa.


Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos87/diagnostico-diferencial-sindromes-del-sistema-
hemolinfopoyetico-7/diagnostico-diferencial-sindromes-del-sistema-hemolinfopoyetico-
73.shtml#ixzz30ZBk1wBq




























































ASEPSIA Y ANTISEPSIA:

ASEPSIA:
Es la ausencia total de microorganismos patgenos y no patgenos.
ANTISEPSIA:
Es el procedimiento por el que se destruyen los microorganismos patgenos de superficies
animadas.
ANTISPTICO:
Sustancia qumica empleada para prevenir o inhibir el crecimiento de los microorganismos
por lo general se usa en los tejidos vivos.
ASEPSIA MDICA:
Eliminacin o destruccin de los grmenes patolgicos o los materiales infectados.
Ejemplo: lavado de manos, instauracin de tcnicas de barrera, limpieza habitual.
ASEPSIA QUIRRGICA:
Proteccin contra la infeccin antes, durante o despus de las intervenciones quirrgicas
mediante el empleo de una tcnica estril.
CONTAMINACIN:
Prdida de la pureza o calidad por contacto o mezcla as como por la introduccin
de microorganismos en una herida o deposito de material radiactivo en cualquier parte donde no
sea adecuado en especial donde su presencia puede ser nociva.
DESINFECCIN:
Proceso por el cual se destruyen la mayora de microorganismos patgenos que se
encuentran en objetos inanimados.
DESCONTAMINACIN:
Proceso para lograr que una persona, objeto o entorno, est libre de microorganismos,
radioactividad u otros contaminantes.
ESTERILIZACIN: Es la destruccin o eliminacin total de microorganismos, incluyendo las
esporas, de las superficies de objetos inanimados.
PRINCIPIOS DE ASEPSIA:
Del centro a la periferia
De arriba hacia abajo
De la cabeza a la piecera
De lo distal a lo proximal
De lo limpio a lo sucio
De adentro hacia fuera





ANTECEDENTES PASTEUR DEMOSTR LA CAUSA DE LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSAS LISTER
ASOCI EL DESCRUBRIMIENTO DE BACTERIAS, INTRODUCIENDO EL TRMINO ASEPSIA Y
ANTISEPSIA, UTILIZANDO EL FENOL COMO EL PRIMER ANTISPTICO.


DEFINICIONES ASEPSIA. Ausencia de microorganismos que causan enfermedad. ANTISEPSIA. Utilizacin
de compuestos qumicos destinados a inhibir o destruir microorganismos de piel o tejidos.


Antispticos: Agente germicida usado sobre la piel y tejido vivo para inhibir o eliminar los microorganismos.


Antispticos Povidona yodada (7,5% - 8%) Compuesto de yodo soluble en agua que permite una liberacin
gradual. Efecto residual de 4 horas y se inactiva en presencia de materia orgnica. Clorhexidina (2% - 4%)
Reduce la flora microbiana a los 15. Efecto residual de 6 horas, no se inactiva en presencia de materia
orgnica. Txico para odos y ojos. Alcohol (70%) Compuesto de efecto rpido y casi sin efectos adversos.


Caractersticas de un Buen Antisptico Gran poder germicida. Amplio espectro antimicrobiano. Accin rpida.
Efecto acumulativo. Baja inactivacin en presencia de materia orgnica. Largo efecto residual. Baja
toxicidad. Costo razonable.


Antispticos


Desinfeccin de Alto nivel: Empleo de un procedimiento qumico con el que se consigue destruir todos los
microorganismos, excepto algunas esporas bacterianas. Este procedimiento se deja exclusivamente para
aquel material semicrtico termosensible que no puede ser esterilizado en los mtodos tradicionales, como los
endoscopios Los ms utilizados son:-Yodforos -Formaldehdo. -Glutaraldehdo
DESINFECCIONProceso fsico o qumico que permite destruir microorganismos, no esporas, de un objeto
inanimado.


Desinfeccin Nivel Intermedio: Empleo de un procedimiento qumico con el que se consigue inactivar todas las
formas bacterianas vegetativas, el complejo Mycobacterium tuberculosis, as como la mayora de
los virus y hongos, pero que no asegura necesariamente la destruccin de esporas bacterianas.


Desinfeccin de Bajo Nivel Empleo de un procedimiento qumico con el que se pueden destruir la mayor parte
de las formas vegetativas bacterianas, algunos virus y hongos, pero no el Mycobacterium tuberculosis ni las
esporas bacterianas.


Desinfectante Agentes que destruyen las formas vegetativas o en crecimiento de los microorganismos,
eliminndolos por completo de los objetos inanimados.


Caractersticas de un Buen Desinfectante Debe destruir M.O patgenos. No debe ser neutralizado por
jabones, protenas o detergentes. No debe daar la piel del que lo aplica. No daar el material en el que se
utiliza. Debe ser estable en solucin.


ESTERILIZACION Proceso fsico o qumico que permite destruir microorganismos, incluidas las esporas y
micobacterias. Ofrece el mximo nivel de seguridad.


Mtodos de Esterilizacin Autoclave Mtodo ms costo-efectivo, acta desnaturalizando las protenas de
los microorganismo. Calor seco Mtodo muy conocido que requiere de tiempos prolongados de exposicin al
calor, causando deterioro del instrumental. Acta coagulando las protenas. Oxido de Etileno Proceso qumico
capaz de esterilizar a baja temperatura, pero con un tiempo prolongado de exposicin. Otros mtodos de
esterilizacin - Plasma de perxido de hidrgeno, radiaciones ionizantes y gas de formaldehdo.


Autoclave


LIMPIEZA: Es la eliminacin mecnica por arrastre de agentes infecciosos y sustancias orgnicas de las
superficies en las cuales los microorganismos pueden encontrar condiciones favorables para sobrevivir y
multiplicarse. Debe realizarse a diario en todos los Servicios Clnicos.


LAVADO DE MANOS.


DEFINICION El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de
un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y
residente, y as evitar la transmisin de estos microorganismos de persona a persona.


Flora residente: Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la
piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica. Flora transitoria: Tambin llamada contaminante o "no
colonizante". Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Se
transmiten con facilidad , siendo el origen de la mayora de las infecciones nosocomiales.


Tipos de lavado de manos 1.-Lavado de rutina higinico Objetivo: Eliminar la suciedad, materia orgnica y
flora transitoria de las manos. Material: Jabn lquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador.
Toalla de papel desechable.


Tcnica: Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada. Aplicar jabn lquido con
dosificador. Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muecas durante al
menos 10) ". Aclarar con abundante agua corriente. Secar las manos con toallas de papel. Cerrar el grifo con
la toalla de papel utilizada para el secado


Indicaciones Antes y despus del contacto con cada paciente. Entre dos procedimientos en el mismo paciente
si hay sospecha de contaminacin de las manos. Despus del contacto con alguna fuente de
microorganismos (sustancias y fluidos corporales, mucosas piel no intacta) y objetos contaminados con
suciedad. Despus de quitarse los guantes.


2.-Lavado especial o antisptico Objetivo: Eliminar la suciedad, materia orgnica y flora transitoria y parte de
la flora residente de las manos, consiguiendo adems cierta actividad microbiana residual. Material: Jabn
lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina al 4% o povidona yodada al 7,5%), en dispensador
desechable, con dosificador. Toalla de papel desechable.


Tcnica Igual que en el lavado higinico. Slo cambia el tipo de jabn. Indicaciones Antes de realizar
procedimientos invasivos como insercin de catteres, sondas vesicales. Antes y despus del contacto con
pacientes que se sabe o sospecha estn infectados o colonizados por microorganismos epidemiolgicamente
importantes.





10 segundos











3.-Lavado Quirrgico Objetivo: Eliminar la flora transitoria y al mximo la flora residente de las manos previo a
un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duracin requiere un alto grado de asepsia y un
efecto residual.


Material: Jabn liquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina o povidona yodada), en dispensador
desechable, con dosificador. Cepillo de uas desechable (preferiblemente impregnado en solucin
antisptica). Toalla o compresa estril.


Tcnica: (tiempo total: 5) Abrir el grifo (slo lavabos con sistema de codo o pedal). Aplicar jabn antisptico.
Lavado mecnico de manos y antebrazos y limpiar debajo de las uas con cepillo desechable. Aclarar con
agua corriente abundante. Aplicar de nuevo jabn antisptico en manos y antebrazos friccionando al menos
2'. Aclarar con agua abundante. Secar por aplicacin, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estril,
comenzando por los dedos y bajando hasta los codos. Durante todo el proceso, mantener las manos por
encima de los codos.














TECNICA DE COLOCACION DE GUANTES ESTERILES
























Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos93/asepsia-y-antisepsia/asepsia-y-
antisepsia.shtml#ixzz30ZCebgpr