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exame-fisico-pdf?part=4
Arlindo !g"lino #etto$ %"i& '"sta(o )orreia *+,-A%.+%+'/A*.01/)/#A 23 *4050.5
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A#A-+./AA2%/)A1A0 ,/7/+%+'/A 1+ +%9+ 0 0:A.0 +,-A%.+%;'/)+ <2rofessora
/sabella ="eiroga>
A oftalmologia? "ma especialidade da .edicina @"e in(estiga e trata as doenAas relacionadas
com a (isBo8 com os olhose se"s anexos8 al?m dos erros de refraABo apresentados pelo
olho.Assim como (Crias o"tras especialidades da medicina8 tem (Crias s"b-especialidades8
entre elas a oftalmo-pediatria8 a plCstica oc"lar8 doenAas orbitCrias8 doenAas das (ias lacrimais8
o estrabismo8 o gla"coma8 a cir"rgia refrati(a8 retina8 etc.
Antes de iniciar o est"do das principais doenAas en(ol(idas com a (isBo8 de(emos entender a
anatomia descriti(a das estr"t"ras en(ol(idas e o se" f"ncionamento fisiolDgico. Al?m disso8 ?
necessCrio conhecer as bases do exame oftalmolDgico8 para @"e o nosso est"do e exame
clEnico seFa cada (e& mais especEfico8 obFeti(o e efeti(o.
AsDrbitas sBo ca(idades Dsseas no es@"eleto da face @"e se assemelham a pirGmides
@"adrang"lares ocas com s"as bases (oltadas Gntero-lateralmente e se"s Cpices8 pDstero-
medialmente8 se abrindo para dentro do crGnio.As paredes mediais das d"as Drbitas8
separadas pelos seios etmoidais e pelas partes s"periores da ca(idade nasal8 sBo paralelas8
en@"anto s"as paredes laterais formam "m plano @"e se toca em Gng"lo @"ase @"e reto <H0I>.
)onse@"entemente8 os eixos das Drbitas di(ergem em aproximadamente 4JI. 0ntretanto8 os
eixos Dpticos <eixos do olhar8 a direABo o" linha da (isBo> para os dois b"lbos dos olhos sBo
paralelos.
As Drbitas contKm e protegem os b"lbos oc"lares<globos oc"lares> e estr"t"ras (is"ais das (ias
acessDrias8 @"e incl"em: 2Clpebras8 @"e limitam as Drbitas anteriormente8 controlando a
exposiABo da regiBo anterior do b"lbo do olho.
.Lsc"los extrEnsecos do b"lbo do olho8 @"e posicionam os b"lbos dos olhos e le(antam as
pClpebras s"periores. ,Cscia orbital circ"ndando os b"lbos dos olhos e os mLsc"los.
."cosa <conF"nti(a> @"e re(este as pClpebras e a face anterior dos b"lbos os olhos e a maior
parte do aparelho lacrimal8 @"e a l"brifica.
-odo espaAo dentro das Drbitas nBo oc"pado pelasestr"t"ras anteriores ? preenchido por
gord"ra orbital8 assim formando "ma matri& na @"al estBo incr"stadas as estr"t"ras da Drbita.
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+ b"lbo oc"larcont m o aparelho ptico do sistema (is"al e oc"pa a maior parte da por o anterior
da rbita. o b"lbo oc"lar e o se" sistema de lentes e c l"las fotorreceptoras os principais respons
(eis pela etapa Dptica da (isBo: os raios l"minosos @"e refletiram de "m determinado obFeto
de(em passar por todo o sistema de lentes do b"lbo oc"lar para @"e seFa proFetado exatamente
sobre a retina.Al m desta etapa8 no olho @"e ocorre a etapa foto@"Emica da (isBo8 @"ando o est
m"lo l"minoso
con(ertido em imp"lso eletro-@" mico para @"e8 desta forma8 seFa interpret (el pelo sistema
ner(oso central <etapa ne"rossensorial>.
2ortanto8 todo o globo oc"lar proFetado para @"e estas etapas f"ndamentais da (is o seFam
efeti(as8 de modo @"e a imagem seFa interpretadade forma ade@"ada e na locali&a o precisa.
2ara isso8 o globo oc"lar disp e de "m conF"nto de lentes e de meios refringentes internos
necess rios para "ma ade@"ada proFe o da imagem. -ais estr"t"ras ser o bem detalhadas
nesta se o.
-odas as estr"t"ras anat micas no b"lbo do olho t m "ma disposi o circ"lar o" esf rica. + b"lbo
do olho tem tr s t nicas$ entretanto8 h o"tra camada de tecido conF"nti(o fro"xo @"e circ"nda o
b"lbo do olho <a bainha do b"lboo" caps"la de -enon>8 permitindo se" mo(imento dentro da
rbita. As tr s t nicas do olho8 @"e comp em o arcabo" o dos meios refringentes do olho8 s o:
-Lnica fibrosa <camada externa>: formada por esclera e c rnea.9istologicamente8 rica em col
geno8 tendo a s"stenta o e prote o como s"as f"n es principais.
-Lnica (asc"lar <camada m?dia>o" trato "(eal:formada pela cor ide8 pelo corpo ciliar e pela ris.
a camada mais (asc"lari&ada do olho. sede das "(eEtes8 doen as m"ito relacionadas com
transtornos re"m ticos.
-Lnica interna <camada interna>: formada pela retina8 @"e poss"i partes ptica<(is"al>e"ma parte
cega <n o(is"al>.7e"s principais elementos histol gicos s o as c l"las ner(osas fotossens (eis
<fotorreceptores>: os cones e bastonetes.
-Lnica fibrosa do b"lbo oc"lar.
A esclera a parte opacaeresistente da t nica fibrosa <camada externa> do b"lbo do olho @"e
cobre os cinco sextos posteriores do b"lbo do olho. o es@"eletofibroso do b"lbo do olho8 @"e
confere se" formato e a resist ncia8 bem como fixa o para os m sc"los extr nsecos
<extraoc"lares> e intr nsecos do b"lbo do olho. A parte anterior da esclera (is (el atra( s da
conF"nti(a b"lbar transparente como Ma partebranca do olhoN. #a parte naso-posterior da
esclera8 existe "ma trama irreg"lar de fibras da esclera @"e forma "ma passagem porosa
<chamada de lGmina cri(osa> para @"e as fibras das c l"las ganglionares saiam do globo oc"lar
e formem o #. ptico.
A cDrneaconstit"i a calota transparente de c"r(at"ra con(exa @"e cobre a sexta parte anterior
do b"lbo do olho. 0la se difere da esclera principalmente em termos da reg"laridade da
organi&a o das fibras col genas @"e as comp em e do gra" de hidrata o de cada "ma. 0sta
diferen a fa& com @"e a c rnea seFa transparente e nos possibilite a (is o o" mesmo reconhecer
a cor da ris de "m indi( d"o <e assim8 atrib"iraMcor do olhoN de alg" m>.A regi o lim trofe entre a
c rnea e a esclera conhecida como limbo da cDrnea.
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+B75: 6e(estindo todo o globo oc"lar e a esclera8 existe "m tecido conF"nti(o denominado de
cCps"la de -enon$ s"perficialmente a esta c ps"la *principalmente8 na regi o anterior do b"lbo
oc"lar *existe "m tecido bastante fino e (asc"lari&ado chamadode conF"nti(a. + epit lio
conF"nti(al se inicia desde as margens do epit lio da c rnea8 recobrindo a s"perf cie escleraldo
olho <na forma de conF"nti(a b"lbar o" oc"lar>at a regi o onde se rebate na forma de "m ng"lo
<conhecido como fDrnix conF"nti(al> para se contin"ar como conF"nti(a palpebral8 recobrindo a
face interna das p lpebras. 0ste f"ndo de saco formado pelos dois folhetos da conF"nti(a
desmistifica o medo @"e alg"ns pacientes referem em "sar lentes de contato8 garantindo @"e
elas podem se perder em regi es mais prof"ndas da rbita.
-Lnica (asc"lar do b"lbo oc"lar.
A t nica (asc"lar do b"lbo do olho <tamb m denominada de L(eao" trato "(eal> formada pela
cor ide8 pelo corpo ciliar e pela ris.
A corDide8 "ma camada marrom-a(ermelhada esc"ra sit"ada entre a esclera e a retina8 forma a
maior parte da t nica (asc"lar do b"lbo do olho. 1entro deste leito (asc"lar pigmentado e
denso8 (asos maiores da lGmina (asc"lar est o locali&ados externamente <perto da esclera>. +s
(asos mais finos <presentes na lGminacoriDideo-capilar> s o mais internos8 adFacentes camada
fotossens (el a(asc"lar da retina8 @"e s"pre com oxig nio e n"trientes. /ng"rgitada com sang"e
d"rante a (ida8 essa camada respons (el pelo reflexo do Molho (ermelhoN @"e ocorre na
fotografia com flash @"e alcance a retina.
+ corpo ciliar "ma estr"t"ra m"sc"lar (asc"lari&ada @"e "ne a cor ide circ"nfer ncia da ris. +
corpo ciliar fornece fixa o para o cristalino por meio dos ligamentos s"spensores$ a contra o e o
relaxamento do m sc"lo liso do corpo ciliar controlam a espess"rado cristalino<e8 portanto8 o
se" poder refrati(o de focali&a o>. As pregas na s"perf cie interna do corpo ciliar *os processo
ciliares*secretam h"mor a@"oso8 @"e preenche as c maras anterior e posterior do segmento
anterior do olho.0ste h"mor a@"oso ser drenado8 ent o8 na c mara anterior do olho8 em n (eldo
epit lio trabec"lar e do canal de 7chlemm <seio (enoso da esclera>. A cGmara anterior do olho o
espa o entre a c rnea anteriormente e a ris/p"pila posteriormente$ a cGmara posterior do
olhoest sit"ada entre a ris/p"pila anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar
posteriormente.
A Eris8 @"e literalmente est sobre a s"perf cie anterior do cristalino8 considerada "m diafragma
contr til fino com "ma abert"ra central8 a p"pila8 para dar passagem l"&. A ris constit"i aparte
mais (is (el e colorida do olho dos (ertebrados.
+B74: ="ando "m indi( d"o est acordado8 o tamanho da p"pila (aria contin"amente para
controlar a @"antidade de l"& @"e entra no olho. 1ois m sc"los in(ol"nt rios controlam o
tamanho da p"pila: o mLsc"lo esfEncter da p"pila<@"e8 estim"lado pelo sistema ner(oso
parassimp tico8 fecha a p"pila> e o mLsc"lo dilatador da p"pila o" radial da Eris <@"e8 estim"lado
pelo sistema ner(oso simp tico8 abre a p"pila>. +B7O: + ng"loo" seio camer"lar < ng"lo da c
mara anterior>8formado pela ris e pela regi o da F"n o c rneo-escleral<tamb m conhecidacomo
limbo da cDrnea>8apresenta "ma importante correla o anat mica com a predisposi o estr"t"ral
@"e alg"ns indi( d"os apresentam a desen(ol(er gla"coma de Gng"lo fechado.#a face interna
da F"n o c rneo-escleral8 existe "ma malha trabec"lar
<o" espa o de ,ontana> por onde escoa o h"mor a@"oso at o seio (enoso da esclera <o" canal
de 7chlemm>8 de onde ele ser 8 finalmente8 drenado para (eias episclerais. )ont"do8 em alg"ns
indi( d"os8 a ris8 ao se contrair8 pode se proFetar sobre este ng"lo e cobrir o trabec"lado *
@"ando isso acontece8 se estabelece "m @"adro de crise gla"comatosa<o" gla"coma ag"do de
Gng"lo fechado>. +B74: Al m dos mo(imentos reali&ados pelos m sc"los da ris <contrib"indo
para a (aria o do di metro da p"pila>8 existe "ma o"tra f"n o m"sc"lar bastante importante no
olho @"e promo(e o processo de acomodaABo do cristalino. 0ste nada mais @"e "m rec"rso de
focali&a o8 em @"e o poder positi(odo olho a"mentado gra as ao a"mento da con(exidade do
cristalino em decorr ncia de "ma contra o do mLsc"lo ciliar <"m constit"inte do corpo ciliar>: no
momento em @"e este m sc"lo se contrai8 ocorre a dimin"i o do espa o entre os processos
ciliares e o cristalino8 fa&endo com @"e os ligamentos s"spensores do cristalino relaxem a
a"mentem o di metro ntero-posterior desta lente. )om isso8 poss (elfa&er com @"e o foco de
nossa (is ose aF"ste s diferentes
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posiAPes de obFetos com relaABo ao olho. + mLsc"lo ciliar tamb?m ? iner(ado pelo #.
oc"lomotor </ par craniano>8 @"e iner(a o mLsc"lo esfEncter da p"pila. )ont"do8 a acomodaABo
do cristalino nBo sD depende da integridade do sistema ner(oso parassimpCtico8 como tamb?m
depende da elasticidade da cCps"la do cristalino. 2or esta ra&Bo8 a partir dos 40 anos8 a
capacidade de acomodaABo cai gradati(amente<processo conhecido como presbiopia>8 "ma
(e& @"e a cCps"la perde a s"a elasticidade e o mLsc"lo ciliar perde a s"a forAa contrCtil8
fa&endo com @"e a focali&aABo para perto esteFa preF"dicada. 2or esta ra&Bo8 indi(Ed"os mais
(elhos tendem a afastar se"s instr"mentos de leit"ra para conseg"ir focali&ar8 "ma (e& @"e a
aproximaABo nBo pro(oca mais "ma boa acomodaABo do cristalino.
-Lnica interna do b"lbo oc"lar.
A tLnicainterna do b"lbo oc"lar ? praticamente compostapela retina.
A retina ? composta por 50 camadas distintas8 mas @"e podem ser res"midas
a O8 a depender da presenAa das c?l"las en(ol(idas com a (ia Dptica: a camada mais
externadas c?l"las fotorreceptoras$ a camada intermediCria das c?l"las bipolares$ e a camada
mais prof"nda8 em contato com o h"mor (Etreo8 das c?l"las ganglionares8 c"Fos axQnios
compPem o #. Dptico.
.acroscopicamente8 a retina ? formada por d"as partes f"ncionais com locais distintos: "ma
parte Dptica <(is"al> e "ma parte cega <nBo-(is"al>.
A parte Dpticada retina ? sensE(el aos raios l"minosos (is"ais e poss"i dois estratos: "m estrato
ner(oso e "m estrato pigmentoso. + chamado descolamento da retinaconsiste na separaABo
destas d"as camadasde(ido R presenAa de lE@"idos entre elas.
A parte cega da retina ? "ma contin"aABo anterior do estrato pigmentoso e "ma camada de
c?l"las de s"stentaABo sobre o corpo ciliar <parte ciliar da retina> e a s"perfEcie posterior da Eris
<parte irEdica da retina>8 respecti(amente.
+B7J: A retina de(e ser entendida como "m prolongamento do sistema ner(oso central dentro
do globo oc"lar. Asdemais partes do olho apresentam origem embrionCria diferente. S por esta
ra&Bo @"e as doenAas da retina sBo consideradas gra(es.
+ f"ndo do olho? a parte posterior do b"lbo do olho8 onde podemos encontrar a mCc"la
lLtea<bem no pDlo posterior do olho>e o disco Dptico<mais medial/nasale s"perior8 com relaABo
R mCc"la lLtea>.
A Crea deprimida e circ"lar ? denominada de disco do ner(o Dptico<papila Dptica o"8
simplesmente8 disco Dptico>8 onde os axQnios das c?l"las ganglionares se "nem para
constit"iro #. Dptico e deixar o globo oc"laratra(?s da lGmina cri(osa<@"e atra(essa o forame
escleral posterior o" canal escleral>8 cond"&indo8 al?m das fibras sensiti(as relacionadas com a
(isBo8 os (asos @"e entram no b"lbo do olho<como a art?ria central da retina8 "m ramo da
art?ria oftClmica>. S importante ressaltar @"e8 como o disco Dptico nBo cont?m fotorreceptores8
ele ? insensE(el R l"&. )onse@"entemente8 esta parte da retina cost"ma ser denominada de
ponto cego. )omo as fibras ner(osas tendem a oc"par espaAos mais perif?ricos dentro de
bainhas8 indi(Ed"os normais podem apresentar esca(aAPes do disco Dpticocomo (ariaABo
anatQmica. )ont"do8 no gla"coma8 na medida em @"eas fibras mais centrais(Bo sendo
destr"Edas8 a esca(aABo a"menta.
%ateralmente ao disco Dptico8 oc"pando o pDlo posterior do globo oc"lar8 encontramos a
mCc"la lLtea<do latim8 ponto amarelo>. A cor amarela da mCc"la sD ? (isE(el @"ando a retina ?
examinada com l"& sem (ermelho. A mCc"la lLtea ? "ma pe@"ena Crea o(al da retina8 com
cones fotorreceptores especiais e em maior nLmero8 sendo assim8 "ma Crea especiali&ada
para ac"idade (is"al. #o centro da mCc"la lLtea8 hC "ma pe@"ena depressBo denominada de
fD(ea central<do latim8 depressBo central>8 a Crea de (isBo mais ag"da e ap"rada. +s moti(os
@"e fa&em com @"e a mCc"la lLtea seFa a Crea de melhor ac"idade (is"al sBo: 2resenAa de "m
maior nLmero de cones fotorreceptores especiais.
2roporABo de "m cone para cada c?l"la ganglionar. #as demais regiPes da retina8 existem
(Crios bastonetes con(ergindo para "ma Lnica c?l"la bipolar.
2resenAa da fD(ea8 @"e nada mais ? @"e o afastamento centrEf"go das demais camadas
retinianas8 fa&endo com @"e a l"& incida diretamente na camada de c?l"las fotorreceptoras.
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.eios de refraABo do b"lbo oc"lar.
#o se" traFeto at? a retina8 as ondas l"minosas atra(essam os seg"intes maios refrati(os do
b"lbo do olho: cDrnea8 h"mor a@"oso8 lente o" cristalino e h"mo (Etreo.
A cDrnea8 como (imos anteriormente8? a Crea circ"lar da parte anterior da tLnica fibrosa
externa do b"lbo oc"lar8 sendo responsC(el principalmente pela refraABo da l"& @"e entra no
olho. S transparente8 de(ido R organi&aABo extremamente reg"lar de s"as fibras colCgenas e
aose" estado desidratado. A cDrnea ? sensE(el ao to@"e$ s"a iner(aABo ? deri(ada do ner(o
oftClmico <T5 do trigKmeo>. S a(asc"lar8 e s"a n"triABo ? deri(ada dos leitos capilares em s"a
periferia8 o h"mor a@"oso e o lE@"ido lacrimal.
+ h"mor a@"osonas cGmaras anterior e posterior do olho ? prod"&ido na cGmara posterior
pelos processos ciliares do corpo ciliar<graAas R aABo da anidrase carbQnica>.%ogo depois de
formado8 o h"mor a@"oso passa para a cGmara anterior do olho por meio da abert"ra p"pilar
para ser drenado em nE(el do epit?lio trabec"lar e do seio (enoso da esclera <canal de
7chlemm>. 0stasol"ABo a@"osa e transparente fornece n"trientes para a cDrnea a(asc"lar e a
lente.
A lente o" cristalinosit"a-se posteriormente R /ris e anteriormente ao h"mor (Etreo do corpo
(Etreo. S "ma estr"t"ra bicon(exa e transparente encerrada por "ma cCps"la.S responsC(el por
di(idir os dois segmentosprincipais do b"lbo oc"lar: o segmento anterior <preenchidopor h"mor
a@"osoe di(idido8 por meio da Eris8 em cGmara anterior e posterior> e segmento posterior
<preenchidopor h"mor (Etreo>.
+ h"mor (Etreo ? "m lE@"ido gelatinoso e transparente locali&ado posteriormente R lente <na
cGmara posterior do b"lbo oc"lar>. Al?m de transmitir a l"&8 o h"mor (Etreo mant?m a retina no
l"gar e s"stenta a lente.
+B73: + ceratoconeconsiste em "ma distrofia da cDrneanBoinflamatDria@"e c"rsa com "ma
deformidade desta estr"t"ra8 a @"al passa a apresentar nBo mais "m formato de "ma calota
con(exa externamente8 mas sim8ad@"irea forma de "m cone8 com "ma con(exidade bem mais
acent"ada. 0sta deformidade altera a nitide& da (isBo8 na forma de "m astigmatismo irreg"lar.
A correABo temporCria pode ser feita por meio do "so de "ma lente de contato rEgida$ cont"do8
para casos mais a(anAados8 a correABo mais ade@"ada ? o transplante de cDrnea. +B77:
+"so de lentes de contato nBo ? considerado "m e(ento fisiolDgico8 no @"e di& respeito R
homeostase da cDrnea. )omo sabemos8 "m dos moti(os pelos @"ais a cDrnea ? transparente ?
fato de ela ser a(asc"lar e8 portanto8 s"a n"triABo depende do h"mor a@"oso <banhando a s"a
face interna>8 dos (asos do limbo <regiBo de transiABo entre a esclerae a cDrnea> e do oxigKnio
do prDprio meio ambiente. 1"rante a noite8 a oxigenaABo da cDrnea ? garantida pelos (asos da
face interna da pClpebra. ="ando se aplica "ma lente de contato por sobre a cDrnea8 cria-se
"ma interface @"e dimin"i a oxigenaABo da mesma8 seFa d"rante o dia o" d"rante a noite.
2ortanto8 ? absol"tamente contra-indicado dormir portando lentes de contato. +B78: A
catarataconsiste em "m processo de opacificaABo do cristalino8 @"e pode ocorrer de forma
nat"ral8 acompanhando o en(elhecimento. A opacificaABo dimin"i a capacidade refratCria do
cristalino8 comprometendo a (isBo. 0ste processo pode ser acelerado em alg"mas condiAPes8
as @"ais de(em ser tratadas.
+ ner(o Dptico </ par craniano>8 assim @"e formado a partir dos prolongamentos das c?l"las
ganglionaresda retina8 deixa o globo oc"lar atra(?s da lGmina cri(osa8 locali&ada medialmente
R mCc"la lLtea. + ner(o percorre "m c"rto traFetodentro da Drbita para alcanAar o canal Dptico8
espaAo em forma de forame formado pelas asas menores do osso esfenDide.
UC dentro do crGnio8 os dois ner(os Dpticos se "nem no chamado @"iasma Dptico8 onde ocorre
o cr"&amento das fibras ori"ndas da retina nasal <@"e capta a l"& ori"nda do campo (is"al
temporal>$ as fibras ori"ndas da retina temporal <@"e captam8 por s"a (e&8 a l"& ori"nda do
campo de (isBo nasal> nBo cr"&am no @"iasma.
Arlindo !g"lino #etto$ %"i& '"sta(o )orreia *+,-A%.+%+'/A*.01/)/#A 23 *4050.5
As fibras originadas a partir do @"iasma ptico formam8 ent o8 o chamado tracto Dptico
<contendo8 portanto8 fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho
contralateral>8 @"e se dirige at o corpo genic"lado lateral8 em n (el do dienc falo. 1a 8 partem ax
nios @"e formam a radiaABo Dptica8 por onde o est m"lo (is"al alcan a as reas prim rias (is"ais
do lobo occipital.
1iante da complexidade anat mica da (ia ptica8 nota-se @"e les es em diferentes n (eis da
mesma ca"sar o dist rbios (is"ais espec ficos8 mas @"e podem facilmente indicar o ponto
acometido. -ais les es ser o mais bem detalhadas em pr ximos cap t"los. )ont"do8 em res"mo8
temos: %es o de "m ner(o ptico <A8 na fig"ra ao lado>: ceg"eira total do olho acometido.
%es o da parte mediana o" central do @"iasma ptico <B>: hemianopsia heter nima bitemporal por
les o das fibras da retina nasal <como ocorre no t"mor de hip fise com grandes dimens es>.
%es o da parte lateral do @"iasma ptico <)>: hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da les o
<por preF" &o das fibras da retina temporal8 @"e n o cr"&am no @"iasma>.
%es o do tracto ptico <1>: hemianopsia hom nima contra-lateral les o <es@"erda8 se a les o for no
tracto ptico direito8 como mostra o exemplo>8 mas com a"s ncia do reflexo fotomotor <pois a les
o acontece antes @"e as fibras do tracto ptico se desta@"em para alcan ar a rea pr -tectal8
respons (el por integrar tal reflexo8 como (eremos adiante>.
2ara entendermos o mecanismo fisiol gico8 de(emos tomar conhecimento @"e a (is o di(idida
em tr s etapas: <5> a etapa Dptica8 @"e depende basicamente dos sistemas de lentes do b"lbo
oc"lar <c rnea8 h"mor a@"oso8 cristalino e h"mor ( treo>$ <4> a etapa foto@"Emica8 em @"e o est
m"lo l"minoso con(ertido em imp"lso ner(oso8 em n (el das c l"las fotorreceptoras$ e8 por fim8
a <O> etapa ne"rossensorial8 @"e representa o perc"rso @"e o est m"lo ner(oso atra(essa ao
longo do sistemaner(oso8 desde as fibras do ner(o ptico at os l bios do s"lco calcarino do lobo
occipital.
0tapa Dptica: a l"& @"e reflete dos obFetos de(e entrar no nosso olho e chegar retina com o m
nimo de altera es8 dispers es e reflex es poss (eis. 2ara tanto8 de(e passar pela c rnea e seg"ir
pelo h"mor a@"oso8 p"pila8 h"mor ( treo e8 por fim8 incidir na retina ptica *na m c"la l tea8 mais
especificamente. A l"& passa ent o por todas as camadas da retina ate alcan ar a camada das
c l"las fotorreceptoras. )aso a l"& esteFa sendo proFetada antes da retina8 temos "m @"adro de
miopia$ caso a l"& esteFa sendo proFetada para depois da retina8 temos "m @"adro de
hipermetropia.
0tapa foto@"Emica:nesta etapa8 ocorre a transd"ABo do sinal: o est m"lo l"minoso transformado
em est m"lo eletro-@" mico por meio das c l"las fotorreceptoras: os cones e os bastonetes.#o
nosso organismo8 oVcaroteno@"e ingerimos na dieta cli(adodando origem a d"as mol c"las
chamadas de retinol <(itamina A>. 0ste retinol8 por ser lipossol (el8 absor(ido no intestino F"nto
aos @"ilomicrons e transportado at o f gado. 0ste rg o capa& de prod"&ir "ma s"bstancia capa&
de transportaro retinol para todo o corpo. #os demais tecidos8 o retinol sofre oxida o8 saindo da
forma alco lica para"ma forma alde dica <retinal>8 podendo ser transformado tamb m em "ma
forma cida < cido retin ico>. #o olho8 o retinol transforma-seem retinal8 composto insat"rado @"e
pode se apresentar em "ma config"ra o trans o" cis <sendo8 mais com"mente8 classificado
como retinal 5-cis8 em @"e a d"pla liga oest entre o carbono 5 e 54>. #a membrana plasm tica
das c l"las receptoras existe "ma prote na chamada opsina8 @"e tem "ma afinidade pelo retinal
5-cis. Ao se ligar a este composto8 forma a conhecida rodopsina8 @"e "ma prote na de
membrana @"e poss"i o retinal 5-cis em s"a constit"i o. ="ando a l"& incide na retina8 o retinal
perde s"a config"ra o cis e passa a apresentar "ma conforma o trans8 perdendo a afinidade
pela opsina. )om isso8 a opsina sofre "ma m"dan a conformacional8 formando a
metarrodopsina8 @"e ati(a "ma prote na '8 ati(ando a s"b"nidade alfa8 @"e por s"a (e&8 ati(a a
g"anilato ciclase8 controlando a concentra o de '.2c. )ont"do8 diferentemente das demais c
l"las excit (eis8 as fotorreceptoras se ati(am @"ando est o hiperpolari&adas8 obtendo este
estado por meio do fechamento de canais de s dio e da excre o ati(a destes ons8 o @"e fa& com
@"e o interior da c l"la torne-se mais negati(o @"e o com"m.
Arlindo !g"lino #etto$ %"i& '"sta(o )orreia *+,-A%.+%+'/A*.01/)/#A 23 *4050.5
0tapa ne"rossensorial: consiste no perc"rso @"e o est m"lo sin ptico (iaFa ao longo do sistema
ner(oso at alcan ar o lobo occipital. 2rimeiramente8 o est m"lo passa por entre as c l"las do
epit lio ne"rossensorial da retina8 passando pelos cones e bastonetes8 c l"las bipolares e c
l"las ganglionares. 0stas formar o8 por meio de se"s prolongamentos8 o #. ptico8 @"e g"iar o
est m"lo at o @"iasma ptico. 1este8 o est m"lo (is"al prosseg"e pelo tracto ptico8 corpo
genic"lado lateral e8 enfim8 radia es pticas8 @"e se encerram nos l bios do s"lco calcarino do
lobo occipital.
#o @"e di& respeito ao est"do da fisiologia da (is o8 de(emos entender alg"mas propriedades b
sicas @"e F foram mencionadas d"rante o est"do anat mico do aparelho ptico8 mas @"e ser o
no(amente listadas de(ido a s"a import ncia no mecanismo fisiol gico deste sentido.-ais
propriedades s o descritas logo a seg"ir.
0m res"mo8 podemos apontar os seg"intes moti(os @"e fa&em com @"e a c rnea seFa
transparente: 7er "ma estr"t"ra a(asc"lar$
Apresentar lamelas de col geno distrib" das de "m modo reg"lar <diferentemente da esclera>$
Apresentar8 em se" endot lio8 "ma bomba @"e Foga ons constantemente para dentro do h"mor
a@"oso8 fa&endo com @"e saia mais g"a da c rnea8 a @"al mantida em "m estado de desidrata
o relati(o. 2or esta ra& o8 se h edema na c rnea8 h preF" &o da (is o.
Al m da transpar ncia do sistema de lentes do olho8 necess rio "m aF"ste Ma"tom ticoN da
@"antidade de l"& @"e adentra o olhopara @"e a (is o seFa ade@"adamente calibrada. 0ste
aF"ste acontece gra as iner(a o a"ton mica da ris @"e8 em resposta ao est m"lo l"minoso
captado pelo #. ptico8 a p"pila se dilata o" se contrai.
="ando a l"& @"e incide na retina m"ito intensa8 o ner(o ptico cond"& o est m"lo at a rea pr
-tectaldo mesenc falo8 de onde partem ax nios @"e se com"nicam com o n cleo a"t nomo do #.
oc"lomotor8 dos dois lados. 0m resposta8 ocorre contra o bilateral do m sc"lo esf ncter da
p"pila8 o @"e ca"sa o fechamento da p"pila <miose>.
="ando a l"minosidade po"co intensa *como ocorre no esc"ro *o #. ptico en(ia as informa es
para a chamada rea tectal8 de onde fibras se com"nicam com o tracto ret c"lo-espinhal e le(am
informa es at o tronco simp tico cer(ical @"e8 por meio do g nglio simp tico cer(ical s"perior e
do plexo carot deo8 promo(em a abert"ra da p"pila <midrEase>.
-odas aslentes @"e comp em o sistema de lentes do olho de(em agir em conF"nto e em
harmonia para @"e o feixe l"minoso seFa proFetado exatamente sobre na retina. 2ara esta f"n o8
disponibili&amos de ( rios meios refringentes8 tais como: c rnea8 h"mor a@"oso8 cristalino e
h"mor ( treo. )ada "m imp e "ma "nidade refrati(a diferente.
2ara @"e a l"& ori"nda do infinito seFa proFetada exatamente na retina8 necessitamos de "m
conF"nto de lentes @"e8 F"ntas8 apresentem o poder de JH dioptrias <(er +B7H>.
+B7H: 1ioptrias a "nidade de medida@"e afere o poder de refra ode "m sistema ptico<m-5>.
0xprime a capacidade de "m meio transparentede modificar o traFeto da l"&. #a ptica8 a
"nidade de medida dapoten o de "ma lentecorreti(a <pop"larmente conhecido como gra">.
.atematicamente8 a dioptria o in(erso da dist ncia focal8 sendo este a metade do raio de
c"r(at"rada lente: 1 = 5/, = 4/6.Assim: !ma lente com dist ncia focal de08J metros= 5/08J= 4
dioptrias. + olho h"mano tem "m poder refrati(o de JH dioptrias. !m obFeto8 se s"ficientemente
grande8 pode ser (isto sem acomoda o a "ma dist ncia de 3m.
Arlindo !g"lino #etto$ %"i& '"sta(o )orreia *+,-A%.+%+'/A*.01/)/#A 23 *4050.5
="andoos olhos s o des(iados de "m obFeto long n@"o para obFetos pr ximos8 a contra o dos m
sc"los retos mediais pro(oca a con(erg ncia dos eixos oc"lares8 os cristalinos se espessam
para a"mentar o se" poder refrati(o pela contra o dos m sc"los ciliares8 e as p"pilas se
contraem para restringir as ondas l"minosas parte central8 mais espessa8 do cristalino.
+s imp"lsos aferentes deste reflexo de acomoda o do cristalino c"rsam pelo ner(o ptico at o c
rtex (is"al no lobo occipital. + c rtex (is"al8 por s"a (e&8 conectado ao campo oc"lar do lobo
frontal < rea 8 de Brodmann>. 1esse ponto8 as fibras corticais descem at os n cleos
oc"lomotores no mesenc falo. + ner(o oc"lomotor8 por s"a (e&8 c"rsa fibras
para os m sc"los retos mediais e os ati(am. Alg"mas das fibras corticais descendentes fa&em
sinapses nos n cleos parassimp ticos <n cleos de 0dinger-Westphal> do ner(o oc"lomotor dos
dois lados. As fibras pr - ganglionares parassimp ticas c"rsam8 ent o8 pelo ner(o oc"lomotor
para fa&er sinapse com o ne"r niop s-ganglionar presente no g nglio ciliar na rbita. 2or fim8 as
fibras parassimp ticas p s-ganglionares8 por meio dos ner(os ciliares c"rtos8 chegam at o m
sc"lo ciliar <respons (el por acomodar o cristalino> e o m sc"lo constritor da p"pila da ris
<respons (el por ca"sar a miose>.
0sta acomoda o do cristalino torna o olho capa& de modificar o foco da (is o8 tornando o poder
refrati(o do olho m"ito mais potente.
+ exame oftalmol gico incl"i "m hist rico dos sintomas e sinais apresentados pelo
pacienteetestes para (erificar a f"n o (is"al e exames f sicos dos olhos com o a"x lio de
e@"ipamentos especiais.1e fato8 oexame oftalmol gico re@"er "ma s rie de e@"ipamentos
especiais e @"e8 com"mente8 n o s o "tili&ados nas demais reas m dicas.
0mbora estes rec"rsos pticos seFam necess rios e de alto c"sto8 existem certos exames @"e
podem ser feitos com o "so de e@"ipamentos mais b sicos8 de f cil acesso e man"seio. 1entre
eles8 podemos citar os demonstrados na fig"ra ao lado:
+ oftalmosc pio direto<c> possibilita "ma (is"ali&a o restrita *mas efica& *do f"ndo do olho.
!ma lanterna <b>8 @"e possibilita a reali&a o de testes como os reflexos p"pilares8 al m da
melhor inspe o das p lpebras e da s"perf cie do olho8 de formamais grosseira. A tabela n"m
rica <a>8 para testar a ac"idade (is"al.
+ corante fl"oresce na8 de colora o alaranFada8pode ser "tili&ado na rotina oftalmol gica na
forma de col rio pois apresenta afinidade por sol" es de contin"idade doepit lio doglobo oc"lar8
depositando-se e facilitando a identifica o de les es da esclera o" da c rnea.
!m col rio anest sico<como a proparaca na *Anestalcon >8 til para pe@"enos procedimentos
<como remo o de corpo estranhoo" para a reali&a o da tonometria sem inc modo do
paciente>o" mesmo para preceder a instila o de "m o"tro col rio *"m col rio midri tico *
facilitando a penetra o deste.
+ col rio midri tico <como a -ropicamida -
.XdriacXl > respons (el por promo(er a dilata o da p"pila8 @"e facilitada@"ando "tili&ado depois
do anest sico8 o @"al promo(e a @"ebra da barreira da c rnea.A tropicamida <col rio 0.JY e 5Y>
"ma s"bst ncia @" mica parassimpatol ticam"ito "tili&ada em tratamentos oftalmol gicospara
aF"dar na dilata o da p"pila8 com d"ra o de O a J horas. 0sta dilata o p"pilar importante para
facilitar a (is"ali&a o do f"ndo do olho por meio do oftalmosc pio direito.Al m da midr ase8 a
tropicamida promo(e ainda o blo@"eio do m sc"lo
ciliar <cicloplegia>8 importante d"rante a a(alia o oc"lar da crian a <(er +B750>.
Arlindo !g"lino #etto$ %"i& '"sta(o )orreia *+,-A%.+%+'/A*.01/)/#A 23 *4050.5
+B750: A crian a tem "ma capacidadede acomoda odo cristalino praticamente perfeita. 2or
meio deste mecanismo8 o cristalino capa& de corrigir hipermetropia o" a"mentar miopia8
dific"ltando a medida do gra"<dioptria> do pe@"eno paciente. 2ara saber o gra" exato dos
c"los8 necess rio an"lar a acomoda o <blo@"eando o m sc"lo ciliar e8 conse@"entemente8
dilatando a p"pila>. #ormalmente8 a crian a permanece com a p"pila dilatada por 54 a 44 horas.
+B755: A atropina <col rio 0.JY e 5.0Y> "m parassimpatol tico @"e at"a como "m forte ciclopl
gico e de a o prolongada <at 50 dias>. 2or esta ra& o8 contra-indicado na reali&a o de exames
oftalmosc picos. "sado fre@"entemente nas inflama es oc"lares.
Antes de mais nada8 necess rio identificaro paciente pelo nome8 garantindo8 assim8 o in cio de
"ma boa rela o m dico-paciente. Al m disso8 necess rio @"estionar sobre a idade do paciente*
par metro importante para a
%ogo em seg"ida8 necess rio definir a @"eixa principale s"as circ"nst ncias: .odo de in
cio/1"ra o/,re@ ncia$ %ocali&a o/%ateralidade$ 'ra(idade$ /nfl" ncias/)irc"nst ncias de
aparecimento$ 7intomas associados$ .edidas terap "ticastestadas$ etc.
Ainda d"rante a anamnese8 preciso pes@"isar fatores de risco8 tais como: 9ist ria oc"lar
pregressa$
Alergias e atopias em geral 9ist ria social
9ist ria familiar
=!0/:A7 .A/7 )+.!#7 As @"eixas mais com"ns d"rante o exame oftalmol gico s o:
2erda da (is o perif rica locali&ada <escotomas> o" dif"sa <p.ex.8 hemianopsia>.
Altera es @"alitati(as da imagem: micropsia<@"ando o paciente enxerga as coisas menores do
@"e realmente s o>8 macropsia<@"ando enxergam as coisas maiores>8 metamorfopsia<(is o
distorcida dos obFetos>.
1iplopia<(is o d"pla>: monoc"lar <@"e acontece mesmo @"ando "m dos olhos ocl" do$ est mais
relacionada a ca"sas refrati(as: catarata e astigmatismo8 por exemplo> o" binoc"lar
<relacionada a transtornos da motilidade oc"lar8 como no estrabismo>.
,loaterso" M.oscas (olantesN8 @"e representam manchas m (eis no campo de (is o.2odem
estar relacionadas a altera es progressi(as do ( treo8 o" mesmo indicar dist rbios mais s rios8
como "(e tes posteriores. ,otopsias <MflashesN de l"&>8 como rel mpagos.
1or o" desconforto oc"lar
7ensa o de corpo estranho: @"eixa com"m em dist rbios @"e dimin"em o filme lacrimal.
="eima o: @"eixa com"m em indi( d"os @"e passam bom tempo do dia fa&endo "so de
comp"tadores8 o @"e fa& com @"e o indi( d"o pis@"e menos e l"brifi@"e inade@"adamente a
s"perf cie do olho. 2r"rido.
1or ciliar.
Astenopia <cansa o (is"al>: relacionada ao esfor o acomodati(o @"e geralmente acontece em
pacientes com hipermetropia.
,otofobia: com"m em "(e tes8 em @"e a ris encontra-se inflamada e dolorosa @"ando se
contrai o" relaxa <@"e geralmente8 acontece em resposta l"&>.
1or perioc"lar: po"cas (e&es est relacionada com o globo oc"lar. As principais ca"sas s o:
sin"sopatias8 transtornos da artic"la o temporo-mandib"lar8 etc.
1or retrob"lbar
7ecre es oc"lares anormais %acrimeFamento: prod" o excessi(a de l grimas pela gl
nd"lalacrimal$
0p fora: prod" o de l grimas @"e transbordam e chegam a escorrer na face8 @"e pode n o estar
relacionada com "m excesso na prod" o de l grimas8 mas sim8 a "ma obstr" o na drenagem da
mesma$
7ecre op"r"lenta<com"m na conF"nti(ite bacteriana>8 m"cop"r"lenta8 m"c ide<com"m em
processos inflamat rios al rgicos>.
Arlindo !g"lino #etto$ %"i& '"sta(o )orreia *+,-A%.+%+'/A*.01/)/#A 23 *4050.5
Apar ncias anormais 2tose$
2roptose e exoftalmia$
0noftalmia <olho atr fico>$
Blefarite<processo inflamat rio da p lpebra>$
1esalinhamento dos olhos<estrabismo>$
Anisocoria<assimetria nos di metros p"pilares>.
+"tras @"eixas: hord olo <tersol>8 pter geo <carnosidade no olho>8 hemorragia s"bconF"nti(al
<tem resol" o espont nea>.
0metropia: o olho normal8 sem acomoda o8 capa& de focali&ar raios paralelos sobre a retina. #o
olho em trope8os raios l"minosos s o ade@"adamente proFetados na regi o da m c"la l tea.
="al@"er condi o @"e se des(ie deste estado normal do olho:ametropia.
.iopia: +s raios s o focali&ados em "m ponto anterior retina8 de(ido ao a"mento da dist ncia
axial do globo oc"lar.+bFetos pr ximos s o bem (is (eis8 en@"anto os distantes s o mal
focali&ados. A corre o feita com lentes bic nca(as.
9ipermetropia: +s raios con(ergem para "m foco sit"ado atr s <posteriormente> da retina. +
indi( d"o enxerga mal de perto e melhor obFetos distantes. 7"a corre o feita com lentes
bicon(exas. o transtorno oftalmol gico mais com"m.
Astigmatismo: ="ando a s"perf cie corneana n o perfeitamente esf rica.+s raios l"minosos n
ocon(ergem para "m foco nico. #o astigmatismo acontece "ma c"r(at"ra imperfeita da c rnea8
@"e origina "ma imagem desfocali&ada. 7"a corre o feita com lentes cil ndricas. A imagem
imperfeita tanto pr ximo @"anto distante do indi( d"o.
2resbiopia:fen meno no @"al o cristalino perde com o tempo se" poder de acomoda o. +corre
em cerca de H0Y dos indi( d"os com mais de J0 anos e s"a corre o feita com lentes
con(ergentes.0sta relacionada com "ma dific"ldade progressi(a de enxergar de pertode(ido
dific"ldade de acomoda o do cristalino. 'la"coma: dist rbio originado a partir do a"mento da
press o do h"mor a@"oso8 podendo ca"sar ceg"eira.
)atarata:dist rbio originado @"ando o cristalino torna-se opaco8 n o permitindo a passagem da
l"&. 7"a corre o feita por inter(en o cir rgica )onF"nti(ite: a inflama o da conF"nti(a oc"lar
de(ido8principalmente8a ( r"s.
+B755: )orreABo das refraAPes
Z#o olho m ope8 a dist ncia axial maior do @"e no em trope8 pois o foco antes da retina. 1e(e-
se8 ent o8 a"mentar a dist ncia do foco "tili&ando lentes bic nca(as. 2or con(en o8 as lentes
biconca(as s o n"meradas com (alores refrati(os negati(os de dioptrias 0x: *48J1
Z#o olho hiperm trope8 a dist ncia axial menor do @"e no em trope8 pois o foco atr s da retina.
1e(e-se dimin"ir a dist ncia do foco "tili&ando lentes con(exas. 2or con(en o8 as lentes
con(exas s o n"meradas com (alores refrati(os positi(os de dioptrias. 0x: [ 48J1
Z#o olho com astigmia "tili&a-se lentes cil ndricas o" esf ricas de forma a e@"ali&ar a refra o de
menor o" maior c"r(at"ra.
)onsiste na primeira etapa do exame f sico oftalmol gico.A medida da ac"idade (is"al feita
atra( s de tabelas padroni&adas para este fim. As tabelas apresentam letras em (ariados
tamanhos$ para pacientes @"e n o sabem ler8 pode-se optar por tabelas com desenhos o" com
a letra M0N (irada em ( rias posi es <tabela de 7nellen$ neste exame8 solicita-se ao paciente @"e
indi@"e o sentido das pernas da letra 0: para direita8 para es@"erda8 para cima o" para baixo>.
+ (alor da ac"idade (is"al do paciente dado atra( s de "ma rela o com n"merador e
denominador:
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#"merador: dist ncia do exame. 'eralmente8 indicado por 40 <p?s> o"3 <metros>. 1enominador:
dist ncia em @"e pessoa com (is o normal capa& de ler as mesmas letras.
)onsidera-se a (is o normal a@"ele indi( d"o @"e apresenta "m ndice de ac"idade (is"al de
40/40<em p s>8 3/3<em metros> o" M5N<na ra& o>. 7e8 por exemplo8 "m indi( d"o apresenta
ac"idade (is"al de 40/808 significa di&er@"e este ( "ma imagem a "ma dist ncia de 40 p s o @"e
"m indi( d"o normal capa& de (er8 o mesmo obFeto8 a "ma dist ncia de 80 p s.
2ortanto8 "m paciente com ndice 40/40 significa di&er @"e ele capa& de (er "m obFeto a "ma
dist ncia de 40 p s8 de forma @"e "ma pessoa normal consiga (er o mesmo obFeto nesta
mesma dist ncia e8 por isso8 o paciente est dentro do par metro considerado normal.
-este da ac"idade (is"al para longe.
A reali&a o do exame se baseia no seg"inte protocolo: 5.2e a ao paciente para ficar em p o"
sentar a "ma determinada dist ncia do teste <a 3 metros de "ma tabela de parede bem
il"minado o ideal>. 7e "ma tabela proFetada "tili&ada8 a dist ncia pode (ariar. + tamanho do opt
tipo proFetado de(e ser focali&ado a aF"stado para e@"i(aler ac"idade de 7nellen corresponde
dist ncia "tili&ada. A maior parte das cl nicas e@"ipada com tabelas proFetadasaferidas para dist
ncias predeterminadas. 4.+cl"a o olho es@"erdo. 2erg"nte ao paciente o" certifi@"e-
sepessoalmente para ter a certe&a de @"e o material "tili&ado para a ocl"s o n o esteFa tocando
o" pressionando o olho. +bser(e o paciente d"rante o teste para ter a certe&a de @"e ele n o
esteFa conscientemente o" inconscientemente fra"dando o teste. O.2e a ao paciente para falar
em (o& alta cada letra o" n mero8 o" descre(er a fig"ra (ista nas linhas de opt tipos cada (e&
menores8 da es@"erda para a direita o"8 alternati(amente8 conforme (oc apontar para
determinado caractere em @"al@"er ordem8 at @"e o paciente identifi@"e correlatamente
somente a metade dos opt tipos de "ma linha. 4.+bser(e a medida de ac"idade
correspondente impressa na@"ela linha da tabela. 6egistre o (alor da ac"idade para cada olho
separadamente8 com e sem corre o. 7e o paciente n o l metade o" menos da metade das letras
da menor linha de leit"ra8 registra @"antas letras ele n o le"$ por exemplo8 40/40-4. 7e a
ac"idade menor @"e 40/408 rea(alie com "m b"raco estenopeico de 484 m.
-este da ac"idade (is"al com b"raco estenopeico.
2or (e&es8 dif cil saber identificar em amb"lat rios n o-oftalmol gicos <@"e n o disponibili&am dos
aparelhos necess rios para "ma a(alia o ade@"ada> o paciente @"e est apresentando
dific"ldade de reali&ar o teste por estar necessitando de "m c"los comlente corretora <isto : "m
indi( d"o m ope o" hipermetrope>. necess rio saber diferenciar esta sit"a o de "m indi( d"o
com retinopatia diab tica8 por exemplo *o tratamento diferente: para o primeiro8 de(emos
encaminhar para "m oftalmologista para @"e este indi@"e as lentes corretas para resol(er o
caso$ para o seg"ndo8 de(emos tratar a s"a glicemia de forma radical. 2ara diferenciar tais
casos8 podemos optar por "tili&ar "m papel com "m f"ro no meio8 e solicitar ao paciente @"e
tente enxergar a tabela de ac"idade (is"al atra( s do f"ro. 7e8 depois de feito isso8 o paciente
relatar melhora8 significa di&er @"e o problema 8 realmente8 a falta de c"los. + f"ro no papel *
conhecido como b"raco estenopeico*fa& com @"e os raios l"minosos seFam direcionados pelo
centro de todo o sistema ptico8 o @"e fa& com @"e o paciente enxerg"e melhor mesmo com
desaF"stes do sistema de lentes pticas. + teste da ac"idade (is"al com b"raco estenopeico
seg"e o seg"inte protocolo: 5.2osicione o paciente e c"bra o olho @"e n o est sendo testado8
da mesma forma "tili&ada no teste de ac"idade para longe. 4.2e a ao paciente @"e seg"re o
ocl"sor do tipo b"raco estenopeicona frente do olho a ser testado. A corre o habit"al do
paciente de(e ser "tili&ada d"rante o teste. O./nstr"a o paciente para olhar para a tabela para
longe atra( s do b"raco estenoipeico nico o" atra( s de @"al@"er "m dos orif cios do b"raco
estenopeico m ltiplo. 4.2e a ao paciente @"e "tili&e pe@"enos mo(imentos da m o o" dos olhos
para alinhar o b"raco estenoipeico e obter a mais n tida imagem da tabela de opt tipos. J.2e a
ao paciente @"e comece a ler a linha com as menores letras @"e seFam leg (eis conforme o
determinado nos testes de (is o anteriores sem o "so do b"raco estenopeico. 3.6egistre a
ac"idade de 7nellen obtida e colo@"e antes o" depois da anota o a abre(ia o B0.
-este da ac"idade (is"al para perto.
+ teste de ac"idade (is"al para perto testa8 de modo indireto8 o reflexo de acomoda o do
cristalino <e a s"a e(ent"al disf"n o *a presbiopia8 @"e ocorre em indi( d"os com mais de 40
anos>. )ont"do8 o teste tamb m se mostrar alterado em casos de hipermetropia acent"ada8
astigmatismo8 etc. 2ara a reali&a o deste teste8 seg"iremos o seg"inte protocolo: 5.)om o
paciente "tili&ando as lentes corretoras habit"ais para perto e o cart o de a(alia o para perto
il"minado de modo ade@"ado8 instr"a o paciente a seg"rar o cart o de teste na dist ncia
especificada no cart o. 4.2e a ao paciente @"e c"bra o olho es@"erdo.
Arlindo !g"lino #etto$ %"i& '"sta(o )orreia *+,-A%.+%+'/A*.01/)/#A 23 *4050.5
O.2eAa @"e o paciente diga cada letra o" leia cadapala(ra da linha com os menores caracteres
legE(eis do cartBo. 4.6egistre o (alor da ac"idade separadamente para cada olho na ficha do
paciente de acordo com o m?todo de anotaABo aceito <(eFa exemplo abaixo>. J.6epita o
procedimento com o olho direito cobertoe o olho es@"erdo (endo o cartBo. 3.6epita o
procedimento com ambos os olhos (endo o cartBo de teste. 7.6egistre a ac"idade binoc"lar
a(aliada <(eFa exemplo abaixo>.
-este de confrontaABo dos campos.
+s testes (istos anteriormente8 ser(em para a(aliar a (isBo central. 1e(emos8 cont"do8 a(aliar
a (isBo perif?rica8 @"e ? com"mente acometida pelo gla"coma8 pelas doenAas de @"iasma e
radiaAPes Dpticas. 2ara isso8 de(emos lanAar mBo do exame conhecido como confrontaABo de
campos (is"ais.A reali&aABo do teste ? feito por meio do seg"inte protocolo: 5.7ente o paciente
e tenha certe&a @"e o olho nBo testado estC coberto. 4.7ente-se de frente para o paciente a
"ma distGncia de 5 m. ,eche se" olho @"e estC diretamente oposto ao olho fechado do
paciente. O.2eAa ao paciente @"e ele fixe a (isBo em se" nari& o" em se" olho aberto. 4.A
checagem para escotomas se dC pela contagem dos dedos. 2ara isso8 de(e-se manter s"as
mBos estacionadas a meio caminho entre (ocK e o paciente em @"adrantes opostos a cerca de
O0I a partir da fixaABo central <30 cm a partir de se"s eixos mLt"os>. 6apidamente estenda e
retraia "m dedo o" dedos de "ma das mBos em "m @"adrante do campo monoc"lar8 pedindo
@"e o paciente fale @"antos dedos (K. 2ara e(itar conf"sBo8 limite o nLmero de dedos a 58 4 e
J8 e mantenha os dedos testando lado a lado no plano frontal. 6epita em todos os @"adrantes8
testando pelo menos d"as (e&es por @"adrante.
'rosseiramente8 o ner(o Dptico pode ser testado comparando-se cores de obFetos entre cada
olho: a m"danAa de tonalidade o" intensidade da cor de acordo com o olho a(aliado s"gere
lesPes como edemas de #. Dptico8 processo inflamatDrio de f"ndo de olho8 ne"rite Dptica8 etc.
+"tros testes podem ser mais precisos8 mesmo sendo simples.
-este de Amsler.
A tela de Amsler consiste em "ma tabela @"adric"lada com "m ponto no centro. + teste ser(e
para testar a mCc"la lLtea e a (isBo central. #a (igKncia de @"al@"er afecABo nesta regiBo
<edema de mCc"la8 retinopatia diab?tica8 etc.> o paciente irC referir a presenAa de manchas o"
descontin"idades na tabela. A reali&aABo do teste da tela de Amsler seg"e o seg"inte
protocolo: 5.2reparaABo do teste: com o paciente "tili&ando se"s Dc"los de leit"ra apropriados
o" lentes de teste de correABo para perto8peAa @"e ele seg"re a tela de teste
perpendic"larmente R linha da (isBo8 a aproximadamente O3 cm do olho. 4.2roc"ra por
escotomas: 2eAa ao paciente @"e fixe constantemente no ponto central da tela. 2erg"nte ao
paciente se todas as linhas estBo retas e se todas as interseAPes sBo
perpendic"lares e se existe @"al@"er Crea da grade @"e pareAa destorcida o" @"e nBo seFa
(isE(el. O.,aAa "m diafragma do res"ltado do teste: peAa ao paciente @"e trace a Crea da
distorABo o" perda (is"al no bloco com a grade de Amsler pr?-impressa. -enha a certe&a de
anotar o nome do paciente8 o olho testado e a data do exame na tabela de registro. -este
ambos os olhos e registre todos os res"ltados8 anormais o" nBo.
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+s reflexos p"pilares nos fornecem informaAPes sobre a integridade dos ner(os Dpticos e
oc"lomotor8 al?m das (ias centrais @"e integram estes reflexos. 2ara a reali&aABo deste teste8
fa&-se necessCrio o "so de "ma lanterna. +s reflexos p"pilares sBo: fotomotor direto e
consens"al.
6eflexo fotomotor direto: @"ando "m olho ? estim"lado com "m feixe de l"&8 a p"pila deste olho
contrai-se em (irt"de do seg"inte mecanismo: o imp"lso ner(oso originado na retina ?
cond"&ido pelo ner(o Dptico8 @"iasma Dptico e tracto Dptico8 chegando ao corpo genic"lado
lateral. 0ntretanto8 ao contrCrio das fibras relacionadas com a (isBo8 as fibras ligadas ao reflexo
fotomotor nBo fa&em sinapse no corpo genic"lado lateral8 mas ganham o braAo do colEc"lo
s"perior8 terminando em ne"rQnios da Crea pr?-tectal. 1aE8 saem fibras @"e terminam fa&endo
sinapse com os ne"rQnios do nLcleo de 0dinger-Westphal <dos dois
lados>. 1este nLcleo saem fibras pr?-ganglionares @"e pelo / par (Bo ao gGnglio ciliar8 de onde
saem fibras pDs-ganglionares @"e terminam no m"sc"lo esfEncter da p"pila8 determinando s"a
contraABo
6eflexo consens"al: pes@"isa-se este reflexo estim"lando-se a retina de "m olho com "m Fato
de l"& e obser(ando a contraABo da p"pila do o"tro olho8 (erificando assim a integridade dos
cr"&amentos das fibras Dpticas no @"iasma e na comiss"ra posterior. + imp"lso cr"&a o plano
mediano por meio dessas estr"t"ras8 neste caso8 da Crea pr?-tectal de "m lado8 cr"&ando para
o nLcleo de 0dinger-Westphal do lado oposto.
A reali&aABo do reflexo fotomotorde(e se basear no seg"inte protocolo:
5.7ob il"minaABo fraca8 peAa ao paciente para manter a fixaABo em "m al(o distante8 como
"ma grande letra na tabela de ac"idade de 7nellen. 4./l"mine com "ma lanterna diretamente o
olho direito8 aproximando-se pelo lado e por baixo. #Bo se posicione na frente do paciente o"
permita @"e ele olhe diretamente para l"&8 o @"e poderia estim"lar o reflexo para perto e nBo
permitir "m teste preciso do reflexo fotomotor. O.6egistre o reflexo fotomotor direito no olho
direito em termos de intensidade <(elocidade e efeti(idade da miose pro(ocada> da resposta8
grad"ada do 08 indicando a"sKncia de resposta8 at? 4[8 indicando "ma resposta rCpida e
intensa. 4.6epita as etapas 5 a O no olho es@"erdo. J.6epita as etapas 5 e 4 no olho direito8
obser(ando o reflexo consens"al a(aliando a resposta R l"& da p"pila nBo il"minada
<es@"erda>. A rapide& da resposta e da alteraABo do diGmetro normalmente de(e ser
e@"i(alente a o obser(ado no reflexo fotomotor direito e ? grad"ada na mesma escala
n"m?rica. 3.6epita as etapas 58 4 e Jno olho es@"erdo.
A reali&aABo do reflexo consens"al seg"e o seg"inte protocolo:
5.#a pen"mbra8 com o paciente mantendo a fixaABo em "m al(o distante8 il"mine diretamente
o olho direito do paciente8 de modo
idKntico "tili&ado no teste do reflexo fotomotor <fig"ra 5A>. +bser(e a constriABo p"pilar em
ambos os olhos. 4..o(a o feixe de l"& imediatamente e rapidamente sobre a ponte do nari& do
paciente para o olho es@"erdo8 obser(ando a resposta deste olho. #ormalmente8 a p"pila se
contrai le(emente o" permanece com se" tamanho anterior <fig"ra 5B>. 7e8 em (e& disto8 a
p"pila se dilata sob il"minaABo <i.e.8 o reflexo l"minoso direito ? mais fraco do @"e o reflexo
consens"al>8 "m defeito p"pilar aferente relati(o estC presente8 o @"e geralmente indica
distLrbio do ner(o Dptico o" "ma se(era patologia retiniana <fig"ra 5)>. O.6apidamente8 mo(a a
l"& de (olta ao olho direito e a(alie a resposta. !ma resposta normal no(amente ? "ma le(e
constriABo o" nenh"ma m"danAa de tamanho. !ma dilataABo sim"ltGnea representa
"maresposta anormal.
4.6epita as etapas 5 a O de modo rEtmico8 gastando inter(alos de tempo ig"ais para il"minar
cada p"pila8 at? @"e esteFa claro se as respostas p"pilas sBo normais o" se "ma p"pila se
dilata consistentemente.
J.6egistre "m defeito p"pilar aferente relati(o <12A6> como 5[ a 4[8 com 5[ indicando "m
defeito aferente le(e e 4[ indicando "ma p"pila ama"rDtica8 "m defeito gra(e no @"al o olho
afetadonBo demonstra "ma resposta direta R l"&. ,iltros de densidade ne"tra podem ser
"tili&ados para "ma @"antificaABo mais precisa.
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+s achados e a interpretaABo do teste estBo sinteti&ados na tabela a seg"ir:
+s testes de alinhamento oc"lar ser(em para testar a integridade dos mLsc"los extrEnsecos do
olho8 iner(ados pelos seg"intes ner(os cranianos: +c"lomotor </ par>$ -roclear </T par>$
Abd"cente <T/ par>. + des(io de "m olho com relaABo ao o"tro indica paralisia de alg"m deste
ner(o o" afecABo m"sc"lar.
2ara a reali&aABo do teste8 pode-se fa&er "so de "ma lanterna e pedir para o paciente @"e
fo@"e o olhar na mesma. 7e ho"(er "m discreto des(io do olho8 o reflexo do feixe l"minoso na
cDrnea do paciente estarC locali&ado em "ma regiBo diferente entre os olhos <(er fig"ra ao
lado>8 @"ando normalmente8 de(eriam apresentar locali&aABo sim?trica.
2edir ao paciente @"e siga8 com os olhos8 os mo(imentos do dedo do examinador <ao longo
das seis posiAPes cardinais> pode ser "m bom exame para a(aliar estrabismo. 1e(e-se
obser(ar ainda a presenAa de @"al@"er nistagmo8 sendo necessCrio registrC-lo de acordo com
s"a presenAa8 direABo e amplit"de em @"al@"er campo.
2or meio da inspeABo externa do olho8 incl"indo a (is"ali&aABo das pClpebras internamente8
podemos diagnosticar e(entos como hord?olo8 pterEgeo8hemorragia s"bconF"nti(al8etc.
+ biomicroscopio <o" lGmpada de fenda> ? "m aparelho "tili&ado no amb"latDrio de
oftalmologia "tili&ado para este fim: a inspeABo mais detalhada da s"perfEcie oc"lar. 0ste
aparelho consiste em "m microscDpio acoplado a "ma fonte de l"&8 @"e permite ao examinador
in(estigar patologias no segmento anterior e posterior do olho <para isto8 de(ese "tili&ar "ma
lente acessDria especEfica>. )om este aparelho8 pode-se testar incl"si(e os reflexos p"pilares.
0xistem ainda lentes acessDrias @"e facilitam o est"do do Gng"lo do segmento anterior do olho8
importante para o est"do do gla"coma8 do ceratocone8 etc.
S importante8 d"rante a inspeABo8 "tili&ar a fl"oresceEna8 corante @"e infiltra mesmo as
pe@"enas sol"APes de contin"idade no epit?lio oc"lar.
A tonometriaconsiste em "m o"tro exame tamb?m reali&ado a propDsito da clEnica
oftalmolDgica8 sendo importante por medir a pressBo intraoc"lar. 1epois de reali&ada a
anestesia oc"lar8 aplica-se sobre a cDrnea "m aparelho com "m cone em s"a extremidade8 no
int"ito de aplanar a cDrnea. ="ando a cDrnea esti(er plana8 dois semi-cErc"los mostrados pelo
aparelho <mira> entrarBo em contato <(er fig"ra ao lado>. 1e acordo com a forAa @"e foi
aplicada pelo examinador para planificar a cDrnea8 infere-se a pressBo intraoc"lar.
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0mbora seFa "m exame limitado8 de(e ser "tili&ado para triagem de pacientes. 1i&-se @"e ?
limitado por@"e a (isBo fornecida pelo aparelho ? restrita8 mostrando apenas pe@"enas
estr"t"ras do pDlo posterior do globo oc"lar8 sem @"e possamos comparar "ma com a o"tra em
"m mesmo campo de (isBo. Al?m disso8 nBo hC "ma noABo de prof"ndidade8 o @"e dific"lta o
diagnDstico de edema8 de esca(aABo a"mentada de ner(o Dptico8 etc.
2ara a(aliaABo do f"ndo do olho com oftalmoscDpio direto8 de(emos seg"ir o seg"inte
protocolo:
5.Ache o disco Dptico seg"indo "m (aso sang"Eneo da retina. As setas formadas pelas
bif"rcaAPes (asc"lares apontam para o disco Dptico. 1ependendo da refraABo do paciente8
todo o disco o" somente "ma porABo dele serC (isE(el em cada mo(imento de obser(aABo.
4.0xamine a retina peripapilar. !se "m filtro de absorABo para examinar os defeitos na camada
das fibras ner(osas @"e ocorrem no gla"coma e o"tras ne"ropatias Dpticas. O.A partir do disco
Dptico8siga os (asos sang"Eneos na direABo da periferia de modo a examinar as Creas
sLperonasal8 Enfero-nasal8 Enfero-temporal e sLpero-temporal ao redor do pDlo posterior. #ote a
cor8 calibre8 bif"rcaAPes8 cr"&amentos e o tapete coriorretiniano ao redor da (asc"lat"ra. 4.!se
a l"& para destacar as alteraAPes refrati(as na parede (asc"lar ca"sadas por arteriosclerose8
especialmente em pontos de compressBo arterio(en"lar <cr"&amentos>. J.0xamine a mCc"la R
proc"ra de irreg"laridades. !se "ma fenda para detectar distorAPes da s"perfEcie da retina.
1iferenAas de nE(el podem ser (istas como "m borramento de "ma porABo da faixa de l"&$ com
a a"sKncia de esteropsia8 a estimati(a da con(exidade o" conca(idade de "ma lesBo do f"ndo
com a lGmpada de fenda do oftalmoscDpio monoc"lar direto ? difEcil.