Gua de Prctica Clnica

sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
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El infradiagnstico e infratratamiento son los mayores problemas en los ni-
os menores de siete aos, en parte debido a la limitada capacidad para
comunicar emociones y pensamientos negativos con el lenguaje y a la con-
secuente tendencia a la somatizacin. As, los nios con depresin presentan
en muchas ocasiones quejas o molestias difusas, cefalea o dolor abdominal.
En la tabla 3 se recogen los principales sntomas segn la edad.
4.3. Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos de depresin ms utilizados, tanto en la clnica
como en los estudios de investigacin, son la Clasicacin Internacional de
Enfermedades (Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10)
50
y la de
la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR)
51
. Esta gua de prctica
clnica asume la clasicacin y deniciones de depresin recogidas en la d-
cima revisin de la CIE (tablas 4 y 5) con los cdigos F32 (episodios depre-
sivos) y F33 (trastorno depresivo recurrente) y en el DSM-IV-TR (tabla 6),
con los cdigos 296.2X (trastorno depresivo) y 296.3X (trastorno depresivo
recidivante). Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV-TR la gravedad de
los episodios se basa en el nmero, tipo e intensidad de los sntomas y en el
grado de deterioro funcional (los criterios de gravedad de CIE-10 y DSM-
IV-TR guran en el anexo 1).
La CIE-10 utiliza una lista de 10 sntomas depresivos (tabla 4) y divide
el cuadro depresivo en leve, moderado o grave (con o sin sntomas psicti-
cos). En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos
dos de los tres sntomas considerados tpicos de la depresin: nimo depre-
sivo, prdida de inters y de la capacidad para disfrutar y aumento de la
fatigabilidad, cuando la duracin del episodio sea de al menos dos semanas.
Existe una clasicacin multiaxial de los trastornos mentales y del compor-
tamiento para nios y adolescentes, basada en la CIE-10
52
. Esta clasicacin
se organiza en seis ejes: los cinco primeros son categoras que aparecen en la
CIE-10, aunque estructurados de forma diferente y en ocasiones se descri-
ben con ms detalle. El sexto eje evala de forma global la discapacidad y no
est incluido en la CIE-10. Sin embargo, su inclusin en esta clasicacin se
debe a que la evaluacin de la discapacidad ha sido reconocida por la OMS
como fundamental.
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Tabla 4. Criterios diagnsticos de un episodio depresivo segn la CIE-10
A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.
C. Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un signi-
cado clnico especial y en otras clasicaciones se les denomina melanclicos o endogeno-
morfos
Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente
eran placenteras
Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan
una respuesta
Despertarse por la maana dos o ms horas antes de la hora habitual
Empeoramiento matutino del humor depresivo
Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
Prdida marcada del apetito
Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes
Notable disminucin del inters sexual
Fuente: Adaptado de OMS
50
En la tabla 5 se realizan algunos comentarios especcos para los nios y
adolescentes sobre los criterios de gravedad de un episodio depresivo, segn la
clasicacin de la CIE-10, con informacin extrada de la bibliografa
53-56
.
El DSM-IV-TR (tabla 6) utiliza una lista de 9 sntomas depresivos, re-
quiere tambin una duracin del episodio de al menos dos semanas y divide
el cuadro depresivo mayor en leve, moderado o grave, con cdigos espec-
cos para la remisin parcial/total o no especicada (ver anexo 1). El diagns-
tico se establece con la presencia de al menos cinco de los sntomas, y debe
ser uno de ellos un estado de nimo depresivo o la prdida de inters o de
capacidad para el placer.
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Tabla 5. Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn la CIE-10.
Presentacin sintomtica segn la edad
A. Criterios generales para episodio depresivo
El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas
El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico
B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
Adultos Nios y adolescentes
Humor depresivo de un carcter claramente
anormal para el sujeto, presente durante la
mayor parte del da y casi todos los das, que
se modica muy poco por las circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos
dos semanas.
El estado de nimo puede ser deprimido o irritable. Los nios
pequeos o con desarrollo lingstico o cognitivo inmaduro
pueden no ser capaces de describir su estado de nimo y
presentar quejas fsicas vagas, expresin facial triste o pobre
comunicacin visual. El estado irritable puede mostrarse como
paso al acto, comportamiento imprudente o atolondrado
o actitudes o acciones colricas u hostiles. En adolescentes
mayores el trastorno de nimo puede ser similar a los adultos.
Marcada prdida de los intereses o de la
capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras.
La prdida de inters puede ser en el juego o en las actividades
escolares.
Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. La falta de juego con los compaeros, el rechazo del colegio o
frecuentes ausencias al mismo pueden ser sntomas de fatiga.
C. Deben estar presentes uno o ms sntomas de la lista, para que la suma total sea al menos de cuatro:
Prdida de conanza y estimacin de s mismo
y sentimientos de inferioridad.
Similar a los adultos.
Reproches hacia s mismo desproporcionados y
sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.
Los nios pueden presentar auto-desvalorizacin. La culpa
excesiva o inapropiada no suele estar presente.
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio,
o cualquier conducta suicida.
Indicios no verbales de conducta suicida, includos comportamientos
de riesgo reiterados, en ocasiones a modo de juego y gestos
autolesivos (araazos, cortes, quemaduras, etc.).
Quejas o disminucin de la capacidad de
concentrarse y de pensar, acompaadas de
falta de decisin y vacilaciones.
Los problemas con la atencin y concentracin pueden
mostrarse como problemas de conducta o escaso rendimiento
escolar.
Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin
o inhibicin.
Junto al cambio en el estado de nimo puede observarse
comportamiento hiperactivo.
Alteraciones del sueo de cualquier tipo. Similar a los adultos.
Cambios del apetito (disminucin o aumento)
con la correspondiente modicacin del peso.
Los nios pueden dejar de ganar peso ms que perderlo.
D. Puede haber o no sndrome somtico* Los sntomas fsicos, como las quejas somticas, son
particularmente frecuentes en nios.
Episodio depresivo leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con un episodio leve
probablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades.
Episodio depresivo moderado: estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y sntomas del criterio
C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendr
dicultades para continuar con sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo
de 8 sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes,
principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y
acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales
como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio
depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden
ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
Fuente: CIE-10 e informacin extrada de la bibliografa
53-56
* Sndrome somtico: ver tabla 4
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Tabla 6. Criterios diagnsticos de episodio depresivo mayor segn DSM-IV-TR
A. Cinco o ms de los sntomas siguientes durante un perodo de dos semanas y que representen un
cambio respecto a la actividad previa: uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o
(2) prdida de inters o placer.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el relato
subjetivo o por observacin de otros.
(2) Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la
mayor parte del da, casi todos los das.
(3) Prdida signicativa de peso sin estar a dieta o aumento signicativo, o disminucin o aumento
del apetito casi todos los das.
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das.
(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes)
casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el
relato subjetivo o por observacin de otros).
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin
plan especco o un intento de suicidio o un plan de suicidio especco.
B. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente signicativo o deterioro del funcionamiento social,
laboral o en otras esferas importantes.
D. Los sntomas no obedecen a los efectos siolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una
droga de abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general (por ejemplo, hipotiroidismo).
E. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un ser querido, los
sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupa-
cin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor.
Fuente: DSM-IV-TR
51
4.4. Diagnstico diferencial
En la tabla 7 se muestran los principales frmacos, txicos y enfermedades
que pueden manifestarse con sntomas depresivos en nios y adolescentes
(segn CIE-10 y DSM IV-TR).
4.4.1. Comorbilidad
El estudio de la psicopatologa infantil ha mostrado que la comorbilidad es
una regla ms que una excepcin
57
.
Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un tras-
torno comrbido
58
, y al menos el 20-50% tienen dos o ms diagnsticos co-
mrbidos. Una revisin de estudios epidemiolgicos
59
destaca la presencia
P.V.P.: 10 euros
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