153 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Traumatismos de la cadera y muslo

Dr. Vctor Bustamante Camacho,
Dr. J ulio Huaroto Rosa-Prez
LUXACIN COXOFEMORAL, FRACTURA DE LA EXTREMIDAD
PROXIMAL Y DIFISIS DEL FMUR, EN ADULTOS Y NIOS, CLNICA,
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CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO
1. LUXACIN COXOFEMORAL
La articulacin de la cadera es la ms grande que tenemos y es muy
estable, pues la cabeza queda englobada en un profundo acetbulo, prolongado
adems por el rodete cotiloidea. Es relativamente poco frecuente; su mayor
incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxacin tiene
que ser un gran traumatismo y segn dos mecanismos: con la cadera en flexin
y adduccin, un trauma en el eje diafisario del fmur, impulsa la cabeza contra
la cpsula, desgarrndola, establecindose la luxacin; o en casos de
hiperabduccin forzada, la cabeza sale en luxacin subcotiloidea.
1.1. CLASIFICACIN (Lmina 21:A)
Si trazamos una lnea vertical y otra horizontal centrada a nivel del ctilo
dividiremos el coxal en cuatro reas:
1. Luxacin iliaca: es posterosuperior; es la ms frecuente.
2. Luxacin isquitica: es posteroinferior; la cabeza se apoya en el isquion.
3. Luxacin pbica: es anterosuperior; la cabeza descansa sobre el pubis.
4. Luxacin obturatriz: es anteroinferior; la cabeza est junto al agujero
obturador.
1.2. CLNICA
Se caracteriza por dolor intenso, contribuye al shock neurog-nico del
paciente; gran impotencia funcional. Los movimientos de la articulacin
estn bloqueados y se aprecia una fijacin elstica.
154 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
El paciente presenta la extremidad inferior en una posicin caracterstica
de cada tipo de luxacin:
En la luxacin iliaca: El miembro inferior est en extensin, rotacin interna
y adduccin (ligera flexin de rodilla) (Lmina 22:2,3).
En la luxacin pbica: El miembro inferior est en rotacin externa,
abduccin y en extensin.
En la luxacin obturatriz: El miembro inferior est en rotacin externa,
abduccin y flexin (Lmina 22:1).
En la luxacin isquitica: El miembro inferior est en rotacin interna,
adduccin y flexin.
En las luxaciones inferiores hay alargamiento, en las superiores hay
acortamiento y ascenso del trocnter mayor; la cabeza femoral no se
palpa en su asiento habitual en el tringulo de Scarpa, en donde existe
una depresin, en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa,
pubis, etc., segn el tipo de luxacin.
El examen radiogrfico es til, pues aparte de su valor legal, nos indica si
hay fracturas concomitantes.
1.3. TRATAMIENTO
La luxacin es una urgencia que se debe reducir inmediatamente; cuanto
ms tiempo permanece la cadera luxada, es ms probable la necrosis
avascular de la cabeza y la artritis postraumtica.
La reduccin debe ser siempre bajo anestesia general, sobre una camilla
desmontable, bajando la parte superior de la camilla al suelo, un ayudante
fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas
anterosuperiores, el traumatlogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90
para relajar los msculos posteriores del muslo, y luego se tracciona en
la direccin del fmur, o sea, hacia arriba, con lo que se nota un chasquido
que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea; todas las
maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posicin
en que se encuentra el miembro inferior. El procedimiento mencionado es
una variante del mtodo de ALLIS. La luxacin reducida es estable y si al
soltar la traccin se reluxa, es debido a la existencia de una fractura de la
ceja posterior.
El control de la reduccin se har clnica y radiogrficamente. Clnica por
la recuperacin de todos los movimientos y radiolgica por la reaparicin
de la lnea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza
y el acetbulo. Solicitar RX frontal y axial.
No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga; se coloca un
yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilizacin activa sin
carga, la cual se permitir despus de los tres meses con dos muletas y
apoyo progresivo.
1.4. COMPLICACIONES Y SECUELAS
Fractura del acetbulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. En
155 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
estos casos siempre se debe intentar la reduccin incruenta, colocar
traccin continua y posteriormente realizar la osteosntesis cuando el
fragmento acetabular es voluminoso, o cuando se encuentra desplazado
dentro del ctilo o en casos de luxofractura central con conminucin del
acetbulo.
Fractura de la cabeza femoral: Segn el tamao del fragmento se intentar
su reduccin o se proceder a su extirpacin.
Fractura del cuello femoral.
Fractura trocantrea.
Fractura de la difisis femoral: Intentar reducir siempre la luxacin en
forma incruenta y posteriormente realizar la ciruga diafisaria.
Osificaciones periarticulares.
Parlisis del citico.
Lesiones vasculares.
Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesin de los vasos que
irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja
posterior); se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen
despus de las 6 horas o en los que se efectan manipulaciones forzadas.
Clnicamente se traduce por dolor y limitacin de movimientos que se
instauran con el tiempo, es por eso que debe controlarse con radiografas
a los 3 meses, 6 meses, al ao y a los dos aos. No se puede dar como
curada una luxacin de cadera antes de los dos aos por la posibilidad
de esta lesin.
Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes, a la
destruccin del cartlago articular o a fracturas del acetbulo; se presentan
con dolor, limitacin de movimientos y atrofia del cuadrceps; evoluciona
a la rigidez articular por calcificacin de la cpsula articular.
Luxacin antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan ms
de tres semanas del traumatismo.
2. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL
FMUR
2.1. GENERALIDADES
En el extremo proximal del fmur sealaremos los siguientes ngulos
que son importantes por sus variaciones patolgicas:
ngulo de inclinacin: Formado por el entrecruzamiento del eje de la
difisis del fmur con el eje del cuello femoral; normalmente es de 130,
si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lmina 21:1).
ngulo de declinacin: Si vemos el fmur siguiendo su eje diafisario y
superponemos el eje del cuello femoral con el bicondleo (a simple vista),
se nos forma un ngulo de 20; si aumenta se tratar de anteversin del
cuello femoral, y si disminuye, de retroversin (Lmina 21:4).
ngulo de direccin o de ALSBERG: Est formado por la prolongacin
156 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
del eje diafisario con la lnea que pasa por la base de la cabeza femoral;
normalmente es de 40, si disminuye coxa vara, y si aumenta coxa valga
(Lmina 21:2).
ngulo de PAUWELS: Es el que est formado por el entrecruzamiento de
la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con
la prolongacin del trazo de fractura. Si es menor de 30, tiene un buen
pronstico; entre 30 y 50 pronstico reservado y por encima de 50 mal
pronstico en lo concerniente a consolidacin; esto tena validez cuando
los tratamientos eran incruentos, la ciruga ha cambiado dicho pronstico
(Lmina 21:3).
Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal
del fmur:
Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocnter mayor.
Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el lmite inferior
de la cabeza, llamndose calcar femoral a la parte inferior del cuello.
Existen tres haces trabeculares:
Haz arciforme: En forma de arco, que va de la cortical externa a la parte
interna de la cabeza femoral.
Haz ceflico: Que va del calcar hacia la parte ms superior de la cabeza.
Haz trocantreo: Que va del calcar al trocnter mayor.
En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el ceflico es el
ncleo duro de la cabeza femoral; entre los tres haces queda una zona
llamada tringulo de WARD, que es el punto ms dbil y en casos de
osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura
sea.
La vascularizacin de la cabeza femoral, posee circulacin de tipo terminal,
y est a cargo de las arterias circunflejas (posterior); las arterias del
ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho.
2.2. ETIOLOGA
Basado en tres datos:
Edad: Son ms frecuentes a partir de los 50 aos, en personas de edad
avanzada.
Sexo: Son ms frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas
menopusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis ms ancha.
Traumatismo: Mnimo, resbaln o traspis. Es intenso cuando se da en
jvenes; y si es mnimo, en jvenes, es patolgico.
2.3. CLNICA
Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha sufrido cada simple.
Cuando se presenta dolor de cadera, sospechar siempre fractura de fmur.
Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior, excepto en las
impactadas.
157 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
Dolor: En el tringulo de Scarpa; espontneo o a la presin local, o a la
movilizacin pasiva o percusin en taln.
Rotacin externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con
el plano de la cama un ngulo de 45 a 90 (45 en las intracapsulares y
90 en las extracapsulares, de valor en los casos recientes; con los das
la rotacin externa se va acentuando) (Lmina 22:5).
Adduccin: Los pliegues inguinales aparecen ms marcados en el lado
de la fractura.
Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspeccin, o por medicin
de espina iliaca anterosuperior a rtula o maleolo interno.
Ascenso del trocnter mayor: Es la causa del acortamiento. Se puede
determinar por cualquiera de las siguientes lneas:
a) Lnea de ROSER-NELATON: En decbito lateral y muslo en flexin
se traza una lnea que une la espina iliaca anterosuperior con el
isquion; el trocnter es tangente a la misma.
b) Lnea de SCHOEMAKER: Lnea que va de punta de trocnter, a
espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen,
normalmente pasa por el ombligo o sobre l, y se encuentra con la
del otro lado en la lnea media; si el trocnter est elevado pasa por
debajo.
c) Lnea suprasinfisaria: Normalmente la lnea que une la punta de los
trocnteres pasa por el borde superior de la snfisis pbica.
d) Medicin comparativa de LANGE: Compara distancia que separa
trocnter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior.
e) Tringulo de BRYANT: En el decbito dorsal, se traza una lnea que
une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocnter mayor y
otra perpendicular al plano de la cama; prolongando el eje del fmur
se forma un tringulo rectngulo y se compara con el otro lado.
Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantreo, hay relajacin de la fascia
lata, lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del
trocnter.
Deformacin de la ingle: Debido al edema y hematoma, en las externas
alrededor del trocnter y en las internas en el tringulo de Scarpa.
Equmosis: No se presenta en las intracapsulares; en cambio en las
extracapsulares debido a los grandes hematomas, hay equmosis en la
regin trocantrea evidente en uno a tres das.
2.4. EXAMEN RADIOGRFICO
Ante los datos etiolgicos de esta lesin, siempre se debe solicitar
radiografas en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor)
axial o lateral. En la frontal nos servir para ver si hay varo o valgo, y
tambin se verifica el grado de rotacin del miembro.
Trocnter menor: Normalmente, con rtula al zenit, se aprecia la punta
158 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
del trocnter menor; a medida que se acenta la rotacin externa se
hace ms evidente el trocnter menor hasta aparecer completa en la
rotacin externa de 90.
Lnea intertrocantrea: Con el miembro en rotacin externa, esta lnea
cruza el cuello femoral; en cambio en rotacin interna se proyecta por
fuera de la sombra del cuello.
2.5. CLASIFICACIN
La mayora de clasificaciones estn de acuerdo en dividirla en dos grandes
grupos:
I. Intracapsulares, intraarticulares, internas o mediales.
II. Extracapsulares, extraarticulares, externas o laterales.
La clasificacin anatmica divide estas fracturas en:
Intracapsulares:- subcapital
- transcervical
- basicervical
Extracapsulares: - intertrocantreas
- subtrocantreas
La clasificacin de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos:
1. Incompleta: Es la enclavada en abduccin; no est rota la cortical inferior.
2. Completa sin desplazamiento: No hay angulacin.
3. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotacin externa completa
del fragmento distal, el cual est engranado al proximal, estando la cabeza
en rotacin interna.
4. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmen-
tos y el distal est en rotacin externa.
La clasificacin de TRONZO (intertrocantreas) divide en cinco grados:
1. Intertrocantrea sin o con desplazamiento.
2. La anterior con pequeo fragmento del trocnter menor.
3. La anterior pero con fragmento del trocnter menor de mayor tamao, y la
pared posterior conminuta y el telescopado del espoln del cuello en el
fragmento de la difisis.
4. El anterior, pero sin telescopado de los fragmentos principales, mayor
conminucin posterior.
5. Trocantrica oblicua inversa, la difisis est desplazada hacia dentro; el
trazo es inverso al tipo 1.
La clasificacin de FIELDING (subtrocantrica) divide en tres tipos:
1. Inmediatamente por debajo del trocnter menor.
159 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
2. A 2 cm del trocnter menor.
3. Inmediatamente por encima del istmo.
La clasificacin de EVANS (intertrocantrica) divide en dos grupos:
1. Estables, corresponde a los tipos 1, 2 y 5 de Tronzo.
2. Inestables, corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo.
La clasificacin AO divide a las fracturas del extremo proximal del fmur
en tres grupos:
A. Zona trocantrica:
A1: Intertrocantrica simple, cortical lateral y medial simple.
A2: Conminucin cortical medial, cortical lateral simple.
A3: Trazo invertido (no subtrocnterico).
B. Cuello de fmur:
B1: Cuello de fmur en abduccin.
B2: Cuello de fmur, cizallamiento vertical.
B3: Cuello de fmur en adduccin.
C. Cabeza femoral:
C1: Avulsin medial.
C2: Cizallamiento vertical, con depresin.
C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fmur.
Y a las fracturas subtrocantricas las divide en tres grupos:
A. Trazo simple, transverso u oblicuo.
B. Con tercer fragmento, interno o externo.
C. Segmentaria, cuatro o ms fragmentos.
2.6. TRATAMIENTO (Lmina 22:6)
En principio, el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fmur
debe ser quirrgico; lo nico que contra-indicara la operacin sera el
mal estado general del paciente.
El tratamiento quirrgico depende de la localizacin o tipo de fractura, y
de la edad del paciente, y debe practicarse lo ms antes posible (lo ideal
el mismo da o al da siguiente). En el intervalo de espera colocar una
traccin cutnea continua con 3 a 4 kg de peso, el cual depender de la
contextura del paciente. Es el mejor antlgico para el paciente.
Fracturas intracapsulares: Llamadas tambin fracturas del cuello de
fmur propiamente dichas; en las fracturas impac-tadas se practicar
enclavijado del cuello de fmur con clavos de KNOWLES, tornillos de
esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las
epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lmina 23:1,2).
En las no impactadas, en nios, jovenes y adultos menores de 60 aos,
previa reduccin incruenta de la fractura en la sala de operaciones, se
practicar el enclavijado con clavos de KNOWLES, tornillos de esponjosa
(Lmina 23:3,4) o canulados en nmero de tres; en nios y jovenes no se
160 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
debe atravezar el cartlago de crecimiento, en adultos se puede colocar
tambin placa de 130 o DHS (tornillo de traccin). En mayores de 60
aos, el tratamiento consiste en practicar una artroplasta parcial usando
prtesis tipo Austin Moore (Lmina 23:5,6) o Thompson (Lmina 24: 1,2)
o practicar una artroplasta total si hubiese una artrosis coxofemoral.
Si el paciente no puede costearse su prtesis, se podra practicar la
extirpacin de la cabeza de fmur (operacin de GIRDLESTONE) (Lmina
24: 3,4).
En los casos en que se ha practicado osteosntesis, despus del retiro
de puntos, se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones
canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide
(de tres a seis meses). Cuando se coloca una prtesis, el paciente despus
del retiro de puntos, puede caminar con dos soportes y apoyo total de su
peso.
Fractura intertrocantrica: En una mesa ortopdica y bajo control
radiogrfico o de intensificador de imgenes, se procede a realizar la
reduccin incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica
la osteosntesis con clavo de J EWETT o placa angulada de 130 (Lmina
24:5,6) o de 95 (Lmina 25:1,2,3,4), esto generalmente en las fracturas
estables. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar
valguizacin con una placa angulada de 130; despus del retiro de puntos,
se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miem-
bro operado hasta que haya evidencia de callo seo, a veces a los dos
meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis
meses); hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS,
y tambin la fijacin externa.
Fractura subtrocantrica: Despus de la reduccin cruenta, se proce-
de a la osteosntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95
o enclavijamiento intramedular ms cerclaje a nivel de la fractura (Lmina
25:5,6).
La importancia del tratamiento quirrgico es evitar el decbito obligado,
previniendo la aparicin de escaras, procesos respiratorios (neumona
hiposttica) y tambin suele desequilibrarse bruscamente el estado
mental, y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lmina 26).
En los casos inoperables se puede colocar una traccin continua por tres
o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria, y cuidados de
enfermera.
2.7. COMPLICACIONES
Dependen de la localizacin del trazo de fractura, as tenemos:
a) Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello:
Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto ms prxima a la cabeza
femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta
complicacin.
161 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o
inmovilizada adecuadamente, nos va a dar una pseudoartrosis. Incluso
en las impactadas si no se les hace osteosntesis pueden desplazarse y
dar esta complicacin.
b) Fracturas intertrocantricas:
Coxa vara: Cuando no es tratada, esta fractura evoluciona a una coxa
vara por accin de los aductores del muslo con una rotacin externa de la
extremidad inferior afecta.
c) Fracturas subtrocantricas:
Pseudoartrosis: Debido a la localizacin cortical de esta fractura puede
dar esta complicacin si no se inmoviliza adecuadamente y tambin si
no se agrega injertos seos en fracturas conminutas.
Las complicaciones tambin dependen de la osteosntesis, que pueden
presentarse en tres perodos distintos:
a) En el momento de la operacin:
Reduccin incorrecta
Penetracin en la pelvis del alambre gua
Colocacin inadecuada del clavo o lmina
Clavo corto o excesivamente largo (o lmina)
b) En el postoperatorio inmediato:
Infeccin: es la complicacin ms grave de la osteosntesis, puede ser
superficial o afectar la articulacin, en cuyo caso es grave.
Ruptura del material de osteosntesis: sobre todo cuando se autoriza la
carga con demasiada precocidad.
Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosntesis.
c) En fase tarda:
Necrosis avascular de la cabeza femoral
Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantrea
Artrosis coxofemoral.
3. FRACTURA DIFISIS DE FMUR
El fmur es el hueso ms fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere
de un trauma muy violento (accidentes de trnsito, cadas de altura, etc.); son
muy frecuentes, mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. Tambin
puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso.
Entendemos por difisis femoral, la zona comprendida entre la lnea
subtrocantrica ms o menos 3 cm por debajo del trocnter menor hasta la
zona voluminosa y esponjosa de la regin supracondlea. La nutricin sangunea
en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unin.
Poderosos msculos de nuestra economa se insertan en el fmur los que
determinan los desplazamientos y cabalgamientos tpicos; el fmur est rodeado
162 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
por verdaderas celdas aponeurticas musculares que pueden permitir el depsito
de abundantes lquidos (sangre o pus).
En las fracturas del tercio proximal, el desplazamiento est en el sentido
de la flexin por el psoas iliaco y en abduccin y rotacin externa por los
msculos pelvitrocantricos.
En las fracturas del tercio medio, los msculos aductores son los que
desplazan y angulan lateralmente los fragmentos.
En las fracturas del tercio distal, el fragmento distal se va hacia atrs
jalado por los msculos gemelos, siendo peligroso porque pueden lesionar los
elementos neurovasculares del rombo poplteo.
3.1. CLNICA
Antecedente traumtico violento, tras lo cual se presenta dolor intenso,
absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformacin.
Generalmente son fracturas cerradas, pero otras veces pueden ser abiertas
o expuestas; descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual
se confirma por la ausencia de pulsos perifricos o una arteriografa. El
examen radiogrfico es bsico pues nos va a indicar el tipo de fractura
permitindonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar.
Descartar tambin lesin neurolgica (citico).
El pie est de ordinario en rotacin externa, movilidad anormal y
acortamiento de la extremidad; a veces hay interposicin muscular.
3.2. TRATAMIENTO
Comprende: - Tratamiento de emergencia
- Tratamiento definitivo
Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el
miembro afecto por medio de una frula de Thomas asociada a una traccin
de partes blandas; tambin se puede inmovilizar acostando al paciente
sobre una tabla y amarrndolo a ella y de esta manera trasladarlo al
hospital ms cercano. Debemos procurar evitar el shock secundario,
previniendo o compensando la hemorragia fracturaria, lo cual haremos
inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilizacin de la
fractura que generalmente se hace a travs de una traccin cutnea
continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exmenes.
Tratamiento definitivo: En principio, debe ser siempre quirrgico desde
los 2 cm por debajo del trocnter menor hasta la unin del tercio medio
con el distal. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo
de KUNTSCHER (Lmina 27:3,4); para ello se realiza una incisin en la
cara posteroexterna del muslo, penetrando entre los planos de clivaje
musculares hasta llegar al plano seo; se llega al foco de fractura, se
limpian los extremos seos, se mide el dimetro del canal medular del
163 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer
adecuado, se introduce la gua del clavo en el fragmento proximal y se le
saca por encima del trocnter mayor a travs de una incisin que se hace
a nivel de la regin gltea (va directa), luego se introduce el clavo de
Kuntscher (elegido tanto en dimetro como en longitud, se mide del
trocnter mayor al cndilo femoral externo en el lado sano y se le resta
de 4 a 6 cm) a travs del alambre-gua hasta que la punta del clavo aparece
en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se
retira el alambre-gua), se reduce la fractura y a continuacin con el martillo
se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal; el clavo se introduce,
de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocnter mayor (el
clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos; el
que est cerca del trocnter mayor, facilitar su extraccin una vez que la
fractura haya consolidado).
Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa, entonces
se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lmina 27:1,2,5,6). En
el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isomtricos
y posteriormente flexin de cadera y rodilla; el paciente sale de alta entre
7 y 10 das y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro
afecto; la fractura consolidar entre los 4 y los 8 meses segn el trazo
fracturario y la edad del paciente.
En el caso de fracturas expuestas, en las cuales los fragmentos seos
protruyen a travs de la piel, hay que conducir al paciente lo antes posible
a la sala de operaciones para practicar limpieza quirrgica y colocacin
de fijacin externa; se debe iniciar la antibioterapia por va parenteral por
no menos de tres semanas.
La complicacin ms frecuente es la aparicin de la osteo-mielitis.
En los casos en que hay compromiso vascular (arterial), lo que se confirma
por la ausencia de pulsos perifricos o de arteriografa, es necesario operar
de inmediato con la colaboracin del cirujano vascular.
En la ciruga de cadera o del fmur, siempre debe usarse equipo de succin
(hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario; es a partir del
hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos.
3.3. COMPLICACIONES Y SECUELAS
a. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio, se
evita instaurando un buen tratamiento funcional.
b. Fracturas abiertas recientes.
c. Fracturas infectadas.
d. Consolidacin viciosa.
e. Pseudoartrosis.
f. Lesin vasculonerviosa.
4. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIFISIS
DE FMUR EN NIOS
164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
La fractura del cuello femoral tambin puede presentarse en individuos
jvenes, adolescentes y aun en nios; de ordinario se observa cerca de la base
del cuello. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta
como una fina fisura que exige un buen examen radiogrfico; requiere traumatismo
intenso.
El tratamiento de las fracturas del fmur en el nio generalmente es
conservador, slo requiere de indicacin quirrgica en un 10% de los casos.
Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un
yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas; si hay desplazamiento constituyen una
indicacin formal para reduccin y osteosntesis. El elemento metlico no debe
penetrar en el cartlago epifisario, salvo que su dimetro sea menor de 2 mm
(est demostrado que en estos casos no se presenta fusin del cartlago de
crecimiento).
La fractura de la difisis femoral en los nios es muy frecuente, pueden
producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos; pueden ser
incompletas o completas. En nios mayores casi siempre son espiroideas. En
las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto.
Es caracterstico de la evolucin de estas fracturas en el nio:
Formacin rpida del callo seo.
Ausencia de rigideces articulares en la rodilla.
Correccin en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones
que puedan quedar despus de consolidada la fractura.
Las fracturas diafisarias se tratan en principio por mtodos conservado-
res; se usa el mtodo de la traccin al zenit (en nios menores de 6 aos). Se
tratar la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla
extendida (mtodo de BRYANT). La traccin se verifica mediante dos poleas
para mantener los pesos a distancia; se colocar el peso necesario para que la
nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm)
con ello se favorece la contratraccin por el peso del cuerpo y adems la traccin
se efecta en abduccin, lo cual es favorable para la reduccin de la fractura.
En los nios mayores de 10 aos, si es que ha fallado el mtodo conservador,
se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER; la traccin al zenit se debe
mantener de 4 a 6 semanas previo control radiogrfico. Hay quienes comple-
mentan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90
de flexin, en caso de nios mayores de 6 aos.
165 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
166 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
167 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
168 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO