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Guas FAC III

Comit de Epidemiologa y Prevencin de FAC
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Abordaje de los factores psicosociales
Nstor Vita
Marcelo Colominas
Instituto de Estudios Cardiovasculares,
Resistencia, Chaco, Argentina.
Introduccin
Los factores socioeconmicos forman parte de un grupo heterogneo de factores entre los que se
incluyen el stress y la depresin psquica y trastornos de la personalidad llamados genricamente
factores psicosociales. En las ltimas cinco dcadas se ha acumulado un cuerpo de evidencia que
asocian a estos factores y la mortalidad global, lo que se extiende a la morbilidad cardiovascular,
principalmente coronaria. Todo parece indicar que las condiciones socioambintales menos ventajosas
se trasladan a la mortalidad cardiovascular
Sabemos hoy en da que el impacto de cualquier situacin de "stress" depender de la sensibilidad o
percepcin individual de la persona. Para el sistema autonmico-endocrino, la realidad percibida,
sentida, vivenciada es la realidad decisiva, con lo que se puede comprobar que el concepto de stress es
interdisciplinario. No se puede estudiar aisladamente sus efectos sobre el sistema cardiovascular, sin
tener en cuenta los aspectos psicosociales que hacen que un individuo, ante un estmulo, reaccione con
toda una cadena diferente de mecanismos.
Por consiguiente, el factor psicosocial de riesgo, de enfermedad cardiovascular, est dado por los rasgos
de personalidad del individuo, las experiencias vitales traumticas y las condiciones sostenidas de
stress; que junto con situaciones de aislamiento social o ausencia de soportes afectivos slidos, llevan a
cambios fisiolgicos que favorecen la aparicin de un evento cardaco.
En la actualidad adems la depresin es considerada un factor de riesgo cardiovascular tan importante
como el colesterol o el tabaco siendo imprescindibles su deteccin y tratamiento precoz.
Tanto la depresin como el stress, cumplen con las leyes de la causalidad y por eso pueden ser
considerados como un factor de riesgo cardiovascular.
Por su importancia y actualidad los resultados del estudio INTERHEART que aporta cifras globales son
sin dudas la confirmacin final al respecto. Este registro en 52 pases que incluye 11119 pacientes y
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13648 controles apareados demostr en forma fehaciente, el aumento de riesgo coronario en la
poblacin sometida a los distintos tipos de stress ya sean laboral, familiar, econmico y a depresin. El
grupo de pacientes con infarto de miocardio reporto una prevalencia mayor de todos los tipos de stress
(p=0.0001). La sumatoria de algunos de ellos potencia su efecto en el aparato cardiovascular.
El stress dependiendo de la intensidad, frecuencia y duracin, activa un serie de mecanismos que
resultan particularmente deletreos en el aparato cardiovascular cuando son desproporcionados. En
ellos influyen la predisposicin gentica, el medio ambiente y las experiencias personales previas.
La respuesta incluye la activacin del sistema simptico y del neuroendocrino/hipotalamo-pituitario-
adrenal. El control y disparo de estos sistemas se inicia en el cortex donde los pensamientos y
emociones son iniciadas pasando a travs del hipotlamo donde la respuesta visceral es integrada,
provocando cambios en la respiracin, frecuencia cardiaca tensin arterial, motilidad intestinal, etc.;
que son el resultado del balance del sistema vagal y del simptico como respuesta final.
El stress crnico produce cambios metablicos con aumentos del Cortisol, ACTH, endorfinas, glucacon,
liberacin de cidos grasos. A nivel hematolgico produce aumento de la coagulacin, viscosidad
sangunea fibrina y reactividad plaquetaria. Se registraron alteraciones en el inhibidor de t-PA (PAI).
El metabolismo glucdico en los pacientes con sndrome metablico y diabetes igualmente estn
afectados, producindose un hiperreactividad en los primeros con mayor liberacin de cidos grasos y
descompensacin de su diabetes en los segundos.
Estos mecanismos serian tanto el gatillo de los eventos agudos como la razn de un mayor desarrollo
de enfermedad coronaria.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y METODOLOGA DE ESTUDIO
La deteccin de la depresin o de un cuadro de fatiga vital se inicia en el consultorio del cardilogo o del
medico clnico. Es necesario que el mismo est alerta para reconocer los sntomas de ambas patologas
en sus pacientes. La habitual prctica mdica frecuentemente impone un lmite de tiempo
extremadamente corto en la consulta que impide al mdico el interrogatorio completo, por ello es que
un recurso prctico es la administracin de un cuestionario para ser contestado por el paciente en el
domicilio cuando se sospecha de algunas de estas patologas permitiendo la derivacin al profesional
especializado.
Los pacientes coronarios en rehabilitacin cardiovascular deben tener este tipo de evaluacin al
comienzo del programa. La misma puede ser hecha en dos sentidos. Uno una entrevista psicolgica
pautada con el psiquiatra o psiclogo del centro para tener un score del stress y depresin del paciente;
y la segunda es la realizacin de estudios de stress mental con registros (ECG, ecocardiografa o
cardiologa nuclear) que permitan detectar y cuantificar la isquemia durante un apremio psicolgico.
Esto nos permitira una estratificacin del paciente.
La metodologa utilizada para producir el apremio psicolgico puede ser variada siendo las mas
frecuentes el test de Stroop, el calculo aritmtico, la recordacin de ira, un reporte oral en publico,
video juegos, etc. Esta se combina con el mtodo de registro con el cual el cardilogo este mas
familiarizado para evocar isquemia.
La importancia de ello reside en el impacto pronstico desfavorable que presenta los pacientes con un
stress metal positivo.
TRATAMIENTO
El mismo debe ser efectuado por un grupo multidisciplinario que incluya al cardilogo, psiclogo,
nutricionista y kinesilogo.
La mediacin habitual para la isquemia miocrdica basada en aspirina, nitritos, beta bloqueantes y
anticlcicos es la empleada. En la prctica cotidiana si el cardilogo detecta un cuadro intenso de
ansiedad o crisis de pnico debe agregar ansiolticos hasta tanto el psiquiatra o el psiclogo comiencen
un tratamiento de base.
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Tambin la frecuente asociacin del stress y la depresin con el cigarrillo exigen una aproximacin
conjunta del cardilogo y psiquiatra. La sensacin de bienestar momentnea que produce el cigarrillo al
suprimir la abstinencia al mismo se contrapone al aumento generalizado de ansiedad y depresin
presentes en los fumadores. La falacia que el cigarrillo produce reduccin de la ansiedad no se valid en
ningn estudio.
No hay discusin en los efectos beneficiosos del ejercicio frente al stress, la ansiedad y la depresin.
Este potencial efecto beneficioso se halla presente independientemente de la edad y sexo, por lo que
debe ser indicado como una intervencin habitual para la ansiedad y las alteraciones anmicas.
Por ultimo la relacin entre los desordenes de alimentacin y el stress hacen necesario la intervencin
de una nutricionista en el grupo teraputico.
Los trabajos relacionan el stress laboral con la necesidad de consumir dulces o cidos grasos. El stress
produce desordenes en la alimentacin en ambos sentidos, tanto de la hipofagia como de la hiperfagia,
por lo tanto hay que tener en cuenta la individualidad y las caractersticas personales de nuestros
pacientes.
La realidad que nos toca vivir hace imprescindible la aproximacin teraputica del stress y la depresin,
como factores psicosociales, en el enfermo cardiovascular.
Dadas las caractersticas de contexto es imprescindible el enfoque multidisciplinario con el fin de
obtener el mximo de beneficio para nuestros pacientes.
- Integrante del I. E. C. (Institto de Estudios Cardiovasculares), Resistencia, Chaco,
Argentina.
- Miembro del Comit de Epidemiologa y Prevencin de la Federacin Argentina de
Cardiologia.
- Adscripto al Comit de Hipertensin Arterial de la Federacin Argentina de
Cardiologia.
- Ex-Residente del Instituto de Cardiologa del Sanatorio Britnico de Rosario, Rosario,
Santa Fe, Argentina.
- Ex-Mdico Director del Hospital Rural Nmero 5. Florencia, Santa Fe, Argentina.
- Especialista en Cardiologa, Federacin Argentina de Cardiologia.
- Cardilogo Universitario, Universidad Nacional del Nor Este.
- Especialista en Medicina del Trabajo, Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
- Ex-Presidente de la Sociedad de Cardiologia del Chaco,
(perodo 2001-2002)
- Ex-Cursante Metodologia de la Investigacin Clinica, G.E.D.I.C. (A.M.A.)
Publicacin: Octubre 2005
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