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ENFERMAGEM MDICO-CIRRGICA

Ps-Operatrio o perodo durante o qual se observa e se assiste a recuperao de


pacientes em ps-anestsico e ps "stress" cirrgico. Os objetivos da equipe
multidisciplinar durante este perodo so: a manuteno do equilbrio dos sistemas
orgnicos, alvio da dor e do desconforto, preveno de complicaes ps-operatrias,
plano adequado de alta e orientaes.
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A unidade de Ps-Operatrio ( UPO ) tem por principal objetivo atender aos pacientes
vindos da sala cirrgica ou da Recuperao Ps-Anestsica (RPA) e que foram
submetidos a cirurgias eletivas - de uma nica ou de vrias especialidades. Nela tambm
podem atender a cirurgias de urgncia e transplantes, conforme a estrutura
organizacional da Instituio.
O paciente, assistido nesta unidade, se portador crnico de alteraes funcionais em
rgos ou sistemas, poder apresentar repercusses importantes no ps-operatrio. Nas
cirurgias eletivas estas alteraes so tratadas ou compensadas antes do ato operatrio.
Entretanto nas cirurgias de urgncia tais disfunes nem sempre so compensadas no
pr-operatrio.
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Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinmica na RPA podem voltar
enfermaria para completar sua recuperao. Aqueles que manifestam instabilidade na
RPA, ou que tm antecedentes mrbidos passveis de complicaes, geralmente so
transferidos UPO para observao intensa e contnua.
O perodo cirrgico dividido em trs fases: a primeira a pr-operatria; a segunda, a
intra-operatria e, a terceira, ps-operatria. Nesta ltima, a enfermagem desempenha o
importante papel de proporcionar ao paciente o retorno s atividades rotineiras.
O ps-operatrio inicia-se com os perodos ps-anestsico e ps-operatrio imediato,
nos quais o paciente est se recuperando dos efeitos anestsicos. O ps-operatrio tardio
o tempo de cicatrizao e preveno das complicaes, este perodo pode durar
semanas ou meses aps cirurgia.
A assistncia de enfermagem durante o perodo ps-operatrio imediato concentra-se
em intervenes destinadas a prevenir ou tratar complicaes. Por menor que seja a
cirurgia, o risco de complicaes sempre estar presente. A preveno destas, no ps-
operatrio promove rpida convalescenia, poupa tempo, reduz gastos, preocupaes,
ameniza a dor e aumenta a sobrevida.
Aps a avaliao, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes clnicos, da
fisiopatologia da doena, das intercorrncias intra-operatrias e anestsicos, e de um
exame fsico completo, possvel elaborar um plano de cuidados individualizado.
A transferncia do paciente para sua unidade de origem um momento de grande
ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser preparado num
estgio precoce hospitalizao.
A evoluo clinica satisfatria do paciente e a estabilizao do estado hemodinmico
so sinais de que a fase critica do ps operatrio terminou e que ser transferido.
Durante sua internao na UPO deve-se orientar o paciente, sempre que possvel, sobre
seu estado, a fim de prepar-lo para uma transferncia ou para sua permanncia na
unidade, diminuindo assim sua ansiedade
Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do paciente,
possveis complicaes, perspectiva de permanncia na UPO e transferncia para
enfermaria.
Este captulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem
realizados a pacientes ps-cirrgicos incluindo desde o preparo do leito, transferncia
para UPO, admisso, perodo de internao at a alta para enfermaria.

2. ADMISSO DO PACIENTE
O perodo ps-operatrio imediato um momento crtico para o paciente, sendo
importante a observao cuidadosa para manter as funes fisiolgicas vitais dentro dos
parmetros da normalidade, at que os efeitos da anestesia desapaream.
atribuio da equipe de enfermagem providenciar o leito e prepar-lo para receber o
paciente.
A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condies de
uso, a fim de atender qualquer situao de emergncia.
MONTAGEM DO BOX
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS:
o Cama com grades laterais de segurana, se possvel, antropomtrica;
o Monitor Multiparamtrico: contendo ECG e opicional para presso
arterial no invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de pulso,
capnografia, temperatura e respirao. Incluindo os acessrios: cabo
paciente, sensor para oximetria de pulso, cabo para transutor de presso,
suporte de transdutor, kit de monitorizao completo ou para montagem
(transdutor, domo, intraflow, torneirinha, tubo extensor e bolsa de
presso);
o Respirador;
o Bomba de Infuso;
o Esfigmomanmetro;
o Estetoscpio;
o Termmetro;
o Suporte de soro;
o Painel de gases checado (manmetro de oxignio, ar comprimido e
vcuo, e fluxometro de oxigenio e ar comprimido);
o Aspirador a vcuo (coluna dgua);
o Aspirador de secreo (frasco coletor e redutor);
o AMB com mscara;
o Nebulizador com traquia e mscara;
o Umidificador.

EQUIPAMENTOS DISPONVEIS
o Carrinho cardiorespiratrio, contendo desfibrilador , materais e drogas;
o ColchoTrmico;
o Eletrocardigrafo;
o Gerador de Marcapasso;
o Balo Intra-artico;
o Bomba de Aspirao vcuo Intermitente.

MATERIAIS DISPONVEIS NO BOX
o Eletrodos;
o Cateter para aspirao de secrees;
o Cateter de oxignio nasal;
o Luvas;
o Mscaras;
o Gaze;
o Rgua de nvel.
3. TRANSPORTE E RECEPO DO PACIENTE
O enfermeiro do Centro Cirrgico ( CC ) ou da RPA notifica o da UPO que o paciente
est pronto para ser transferido. Durante a transferncia, o paciente acompanhado pelo
anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA.
A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama, certificando-se da
correta e confortvel posio do corpo e observando os cuidados com tubo
endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Aps a transferncia para o leito , todas as
sondas e equipamentos so identificados e ajustados apropriadamente. Recomenda-se
que todas as infuses sejam substitudas por prescries mdicas atualizadas.
O enfermeiro da RPA ou do CC d informaes verbais, que incluem a histria do
paciente, seu estado, intercorrncias no intra-operatrio e na RPA.
O enfermeiro da UPO informar as condies gerais do paciente, normas e rotinas da
unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita. Ficaro sob a
responsabilidade do cirurgio, ou mdico intensivista, informaes e orientaes sobre a
cirurgia.

4. ASPECTOS GERAIS DO PS-OPERATRIO
A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilbrio hidroeletroltico, os
sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente do tempo cirrgico, o risco
de complicaes ps-operatrias est presente em toda interveno.
Os cuidados de enfermagem na assistncia ao paciente no ps-operatrio so
direcionados no sentido de restaurar o equilbrio homeosttico, prevenindo
complicaes.
O enfermeiro da UPO procede a avaliao inicial do paciente quando este admitido na
unidade. Esta avaliao incluir as condies dos sistemas neurolgico, respiratrio,
cardiovascular e renal; suporte nutricional e de eliminaes; dos acessos venosos,
drenos; ferida cirrgica; posicionamento, dor, segurana e conforto do mesmo.
A avaliao imediata consiste na observao de:
4.1 - SISTEMA RESPIRATRIO: O paciente no ps-operatrio ser cuidadosamente
observado quanto permeabilidade das vias areas e ventilao pulmonar, em
freqncia, amplitude e rudos. Tambm ser observado a presena ou no de
desconforto respiratrio, referido pelo paciente ou verificado pela tiragem intercostal,
cornagem, batimentos de asa de nariz e uso da musculatura acessria. Uma criteriosa
percurso e ausculta dos rudos pulmonares, deve ser realizada com o objetivo de
detectar as complicaes respiratrias o mais precocemente possvel.
As complicaes respiratrias esto entre as mais comuns e podem ser causadas por
vrios fatores, tais como: doena respiratria prvia, efeitos depressivos dos anestsicos,
broncoaspirao, imobilidade ps-operatria prolongada, tubo endotraqueal, oxignio e
aumento da secreo na rvore brnquica. Os problemas respiratrios mais frequentes
no ps-operatrios so: atelectasia (colapso dos alvolos em pores do pulmo ),
pneumonia ( infeco aguda que causa inflamao no tecido pulmonar ) e embolia
pulmonar ( causada por cogulos de sangue ou mbolos de gordura ).
Os sinais e sintomas de complicaes pulmonares incluem: aumento da temperatura,
agitao, dispnia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar, alterao do murmrio
vesicular, expectorao viscosa e espessa.
Dentre os cuidados de enfermagem, para que seja mantida uma via area permevel, os
mais freqentes so: mudar o paciente de decbito; estimular a tosse, apoiando a rea da
inciso cirrgica, evitando-se o rompimento da sutura; promover alvio para desconforto
e dor; administrar oxignio; estimular a mobilizao precoce no leito e a deambulao;
verificar a consistncia e o aspecto das secrees; hidratar o paciente, se necessrio;
manter o nebulizador e o umidificador com nvel de gua adequado.
O enfermeiro avalia a cnula oro / nasotraqueal ou de traqueostomia, observando se h
vazamento de ar pela cnula em virtude do "cuff " insuflado inadequadamente e ainda,
se h secrees em excesso na cavidade oral e fossas nasais. A avaliao dos gases
sanguineos de vital importncia, a fim de verificar anormalidades nas trocas gasosas.
4.2 - SISTEMA CARDIOVASCULAR: O cuidado bsico na anlise da funo
cardiovascular a monitorizao do paciente em relao aos sinais de choque e
hemorragia. O paciente em ps-operatrio dever ser avaliado quanto aos sinais vitais,
colorao da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade, tempo de enchimento
capilar (perfuso), verificao dos gases sangneos, ausculta e percusso cardaca.
Os objetivos principais da assistncia de enfermagem no ps-operatrio so:
monitorizar o ritmo e a hemodinmica da funo cardaca adequada e estimular a
perfuso tecidual, uma vez que, o paciente cirrgico tem risco de apresentar problemas
cardacos ou de perfuso. Os idosos e aqueles com histria de doena cardaca e
vascular perifrica so os de maior risco.
As complicaes cardiovasculares mais comuns so: arritmias cardacas, hipertenso,
hipotenso que resultam em trombose venosa profunda, infarto agudo do miocrdio e
hipoperfuso perifrica.
As causas de arritmias cardacas ps-operatrias incluem: hipovolemia, dor,
desequilbrios eletrolticos, hipoxemia e acidose. Neste caso, o enfermeiro da UPO
registra e avalia o ECG, monitoriza a presso arterial, a saturao de oxignio, a
ventilao do paciente e colhe amostras sanguineas para dosagem bioqumicas e
hematolgicas. Tambm discute com a equipe multidisciplinar (mdico intensivista,
fisioterapeuta e mdico do paciente) as condutas a serem tomadas.
A hipertenso no uma ocorrncia incomum no ps-operatrio imediato. O
diagnstico de hipertenso arterial pode ser considerado num contexto de elevao da
presso arterial; comparada aos nveis pressricos do paciente no pr-operatrio e
durante o intra-operatrio. Mais comumente a hipertenso ps-operatria est
relacionada sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do sistema nervoso simptico
ou hipertenso preexistente. Pode aparecer como um episdio transitrio, levando
conseqncias cardiovasculares e intracranianas significantes. Aps o diagnstico, o
tratamento agressivo est indicado.
As intervenes de enfermagem em paciente hipertenso no ps-operatrio incluem:
monitorizao contnua e (ou) freqente da presso arterial; administrao de
medicaes; controle das drogas anti-hipotensoras, balano hdrico adequado; controle
da dor e desconforto.
A hipotenso ps-operatria atribuda a uma reduo da pr-carga, contractilidade
do miocrdio e resistncia vascular sistmica. O diagnstico e tratamento so
urgentes, porque a hipotenso prolongada pode resultar em hipoperfuso de rgos
vitais e danos isqumicos. Pode ter como causas a ventilao inadequada, efeitos de
agentes anestsicos ou medicamentos pr-operatrios, mudana rpida de posio, dor,
perda de sangue ou lquido e sequestro de sangue na circulao perifria. Uma queda
significativa da presso arterial, abaixo do valor bsico pr-operatrio do paciente,
acompanhada de aumento ou diminuio da freqncia cardaca, pode indicar
hemorragia, insuficincia circulatria ou desvio de lquidos. Outros sinais que incluem:
pulso fraco e filiforme, pele fria, mida, plida ou ciantica, aumento da agitao e
apreenso associados com hipotenso caracterizam o choque. Na presena destes
sintomas, o enfermeiro administrar oxignio ou aumentar o fluxo do mesmo; colocar
o paciente em Trendelenburg, (caso esta posio no seja contra-indicada pela cirurgia),
ou elevar as pernas do mesmo acima do nvel do corao; aumentar a velocidade das
solues intravenosas; notificar o intensivista; administrar a medicao ou o volume
lquido adicional, como prescrito; monitorizar e avaliar continuamente sinais e
sintomas, registrando as alteraes.
Outra complicao ps-operatria, que pode ocorrer em relao perfuso tecidual, a
perda excessiva de sangue. No paciente ps-operatrio isto pode ser conseqncia de
uma doena preexistente (anemia, distrbio de coagulao, uso de aspirina), da idade
avanada, de hemorragia no intra- operatrio ou de complicao ps-operatria. Os
sinais e sintomas incluem hipotenso postural, taquicardia, taquipnia, diminuio do
dbito urinrio, pele fria e pegajosa e diminuio do nvel de conscincia. Os dados
laboratoriais abrangem hemoglobina, hematcrito e provas de coagulao. Neste caso, o
enfermeiro da UPO administrar volumes conforme prescrito ( expansores de plasma;
albumina; sangue total; papa de hemcias; PFC; crioprecipitado, se distrbio de
coagulao); minimizar a mobilizao ou posicionamento do paciente para diminuir as
necessidades de oxignio; colocar o paciente em decbito dorsal, com elevao dos
membros inferiores, para aumentar a pr-carga.
Podero ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamao moderada ou
severa das veias, em associao com coagulao do sangue ou tromboflebite,
inflamao leve das veias perifricas, que envolve a formao de cogulos, os quais
podem se destacar da parede venosa e ser levados como mbolos at aos pulmes,
corao ou crebro.
Os sintomas destas complicaes incluem desidratao; circulao inadequada,
resultante de hemorragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das extremidades e
presena do sinal de Homan. Os cuidados de enfermagem no ps-operatrio abrangem
exerccios com as pernas, deambulao precoce, meias antiemblicas, hidratao
adequada e baixa dose de heparina.
Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocrdio ( IAM ). Os sinais e
sintomas so: dor torcica, dispnia, taquicardia, cianose e arritmias. Os cuidados de
enfermagem so: monitorizao eletrocardiogrfica; avaliao e pesquisa dos sons
respiratrios, para detectar sinais de congesto pulmonar; ausculta de sons cardacos,
em busca de anomalias; administrao de medicamentos, de acordo com a prescrio;
verificao da presena de efeitos secundrios ou txicos causados por medicaes;
administrao de oxignio; manuteno do repouso no leito ou posio Semi-Fowler,
para diminuir o retorno venoso; diminuio da pr-carga e reduo do trabalho cardaco.
Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem: manter o
ambiente tranqilo,reduzindo rudos; diminuir a sobrecarga sensorial e permitir
perodos de repouso.

4.3 - SISTEMA NEUROLGICO: Na avaliao neurolgica a enfermeira verificar e
anotar os seguintes parmetros: nvel de conscincia; resposta estimulao verbal
e/ou a dor; tamanho das pupilas e sua reao luz; padro de motricidade e mobilidade
dos membros e da musculatura da face; efeitos remanescentes da anestesia.

4.4 - SISTEMA RENAL: Alteraes da funo renal e do equilbrio hidroeletroltico
tambm podem aparecer logo aps a cirurgia. O procedimento cirrgico e a anestesia
estimulam a secreo de hormnio antidiurtico( HAD) e da aldosterona, causando
reteno hdrica. O volume urinrio diminui, independentemente da ingesto de
lquidos. Estima-se que o paciente em ps-operatrio, com funo renal normal,
apresente um dbito urinrio de aproximadamente 50 a 60 ml por hora.
Os desequilbrios ps-operatrios podem levar a uma reteno dos produtos catablicos,
a problemas neurolgicos, cardacos, de hiper/hipohidratao (administrao excessiva
de lquido ou funo renal inadequada; reposio inadequada intra e ps- operatria,
perdas excessivas por sudorese, hiperventilao, drenagem de feridas e fluidos
corporais).
Os principais objetivos do tratamento hidroeletroltico no ps-operatrio so:
manteno do lquido extracelular e do volume sangneo dentro dos parmetros da
normalidade (por meio da administrao de quantidades suficientes de lquidos);
preveno da sobrecarga hdrica, evitando-se, assim, insuficincia cardaca congestiva (
ICC) ou edema pulmonar.
A manuteno hidroeletroltica aps a cirurgia requer avaliao e interveno do
enfermeiro, evitando a sobrecarga hdrica conservando-se a presso arterial e o dbito
cardaco e urinrio adequados. As intervenes de enfermagem incluem: avaliao de
infuso, ingesto e eliminao adequadas de lquidos, verificao da presso arterial,
pulsao, eletrlitos sricos e registro de ganhos e perdas.
4.5 - SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAO: benfico para o paciente
retornar a dieta normal, o mais precoce possvel aps a cirurgia. Uma dieta normal
promove o retorno precoce da funo gastrintestinal uma vez que, a mucosa intestinal
renova-se constantemente, sendo afetada pela disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo
sangneo intestinal, favorecendo, assim, a cicatrizao da ferida cirrgica; diminuindo
o risco de translocao bacteriana, ou seja, passagem de bactrias e toxinas a partir da
luz intestinal para linfonodos mesentricos, circulao portal e rgos sistmicos.
Durante as primeiras 24 a 36 horas ps- cirurgia, muitos pacientes podem apresentar
nuseas e vmitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientes com sonda nasogstrica
(SNG),verificar a permeabilidade e a drenagem; caso contrrio colocar o paciente em
decbito lateral para facilitar a drenagem, prevenindo broncoaspirao; se necessrio
administrar antiemticos conforme prescrito.
As avaliaes a serem feitas pelo enfermeiro antes de alimentar o paciente em ps-
operatrio so: inspeo, percusso, palpao e ausculta abdominal.
O peristaltismo normal retorna durante as primeiras 48 a 72 horas aps a cirurgia.
importante que o enfermeiro anote as evacuaes no perodo ps-operatrio. A funo
intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade, manipulao dos orgos abdominais,
anestesia e uso de medicamentos para dor.
Geralmente a dieta inicial ps-operatria liquida. Conforme o tipo de cirurgia e a
tolerncia do paciente prescrita uma dieta livre, para promover o equilbrio de
vitaminas e sais minerais e um balano nitrogenado adequado.
Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo
prolongado, geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral.

4.6 - ACESSO VENOSO: A grande maioria dos medicamentos administrados ao
paciente critico infundida por via endovenosa, de maneira que a absoro seja
previsvel e o efeito se inicie rapidamente
24
.
indispensvel que os pacientes em ps-opertorio tenham acesso venoso central,
permitindo alm da administrao de drogas vasoativas, infuso de solues e
medicamentos, um controle rigoroso das presses de enchimento cardaco.
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A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de nico lmen, por diminuir o risco
de contaminao das conexes durante a manipulao; entretanto, dependendo do tipo
de cirurgia, condies do paciente e necessidade de infuses, pode ser indicada a
utilizao de catteres de dois ou trs lmens.
O tipo de lquido infundido e a velocidade de infuso devem ser rigorisamente avaliados
para garantir a permeabilidade dos catteres.

4.7 - DRENOS: Os tubos para drenagem de secrees (gstrica, torcica e do
mediastino) sero drenados por gravidade ou, quando necessrio, ligados aspirao
contnua ou intermitente. O volume e o aspecto das secrees sero registrados.
Quando houver drenos exteriorizados por contra-abertura, estes sero adaptados a um
sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado for excessivo, que obrigue
a troca repetida, pode-se adaptar uma extenso da bolsa a um frasco coletor.

4.8- FERIDA CIRRGICA: A manuteno de uma assepsia durante a cirurgia e no
perodo ps-operatrio o fator mais importante na promoo da cicatrizao. Os
fatores que afetam a cicatrizao da ferida so a localizao da inciso, tipo de
fechamento cirurgico, estado nutricional, presena de doena, infeco, drenos e
curativos.
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O curativo ps-operatrio objetiva basicamente, evitar a infeco da ferida. Algumas
horas aps seu fechamento primrio, o espao preenchido com exsudato inflamatrio
e por volta de 48 horas, as clulas epiteliais marginais migram para a superfcie da
ferida, isolando as estruturas profundas do meio externo. Ao trmino de 72 horas, o
exame histolgico mostra que a cobertura epitelial est intacta. Quando a ferida
cirrgica fechada primariamente, recomendvel que se retire o curativo da inciso,
nas primeiras 24 a 48 horas, pois nesse tempo ocorre a formao de um selo fibrinoso
que protege a ferida contra a penetrao de bactrias
17
.
As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrizao da ferida cirrgica
incluem: avaliar, medir e anotar a rea da ferida, para comparaes posteriores de
evoluo da mesma e alteraes da pele.

4.9 - POSICIONAMENTO NO LEITO: O paciente deve ser avaliado quanto ao
posicionamento que melhor favorecer a ventilao. As posies variam de acordo com a
natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a reduo da dor.

4.10 - DOR: A resposta do paciente a dor um processo subjetivo. A mensurao da
dor avaliada atravs de uma escala numrica de intensidade de dor, com score de 0 a
10. O paciente pode manter um controle adequado da dor evidenciado por resposta
verbal num score menor que 5. O enfermeiro indaga ao paciente a respeito da
localizao, intensidade e qualidade da dor
25
, iniciando as medidas que visam conforto,
tais como, mudana de posio no leito e massagens. A necessidade de controle da dor,
atravs do uso de analgsicos narcticos, analisada pelo intensivista, e esta indicada
quando score maior ou igual a 5, nesta escala. muito importante que a dor seja tratada,
porque o paciente precisa responder s instrues quanto a mobilizao no leito, tosse,
respirao profunda e, posteriormente, deambulao.

4.11 - SEGURANA E CONFORTO: Algumas medidas de segurana sero adotadas
para evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas, queda do paciente: manuteno de
grades de proteo at que paciente acorde; sistema de campainha ao alcance do
paciente; apoio e acolchoamento das reas de presso, evitando danos aos nervos e
distenso muscular. Considerando-se os efeitos indesejveis da imobilizao, os
enfermeiros devero ponderar seus riscos e benefcios. Caso a imobilizao seja
necessria, o enfermeiro verificar a cor, capacidade de mobilizao e sensibilidade dos
membros imobilizados, avaliando se deve ou no ser dada continuidade ao
procedimento.

5. PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
Tem indicao para recuperao em UPO, os pacientes que apresentarem instabilidade
hemodinmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias programadas, entre elas:
torcica, cardaca, urolgica, gastrointestinais, vascular, cabea e pescoo. Para as
cirurgias neurolgicas recomenda-se unidades especficas, uma vez que a recuperao
do paciente neurolgico mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes,
maior a otimizao das vagas e agendamento das cirurgias.

5.1 CIRURGIA TORCICA
A cirurgia torcica refere-se a diversos procedimentos cirrgicos que implicam na
abertura da cavidade torcica (toracotomia) e (ou) rgos da respirao. As indicaes
da cirurgia torcica podem ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou
reparao do esfago e vasos torcicos.
2

Na avaliao do paciente deve ser considerada a funo cardiopulmonar. So contra-
indicaes para a cirurgia, as disritmias no-controlveis, o IAM, a ICC e a angina
instvel.
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O sucesso da cirurgia no depende somente da habilidade da equipe que opera, mas,
tambm, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os perodos pr e ps-
operatrio.
Descrevemos, a seguir, procedimentos cirrgicos torcicos com indicao de
recuperao em UTI:
5.1.1- Resseco segmentar : resseco de um segmento ou lobo pulmonar - o tecido
pulmonar restante expande-se novamente, preenchendo o espao anteriormente ocupado
pelo segmento removido. indicada nos casos de abscesso pulmonar crnico, quistos
ou bolhas enfisematosas congnitas; tumor benigno; infeco segmentar por tuberculose
ou bronquiectasia.
20,26

5.1.2- Resseco em cunha : remoo de pequenas seces perifricas do lobo - a
estrutura e funo pulmonares permanecem relativamente inalteradas aps a
cicatrizao. Est indicada em casos de granulomas subpleurais e pequenos tumores
perifricos e, ainda, neoplasia.
5.1.3- Lobectomia : remoo de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Aps a cirurgia
ocorre enfisema compensatrio no-patolgico, a medida que o tecido pulmonar se
reexpande, enchendo o espao torcico ocupado pelo tecido ressecado. Est indicada em
infeces tais como, tuberculose, tumores benignos e malignos.
5.1.4- Pneumectomia : remoo total de um pulmo. O lado removido da cavidade
torcica torna-se um espao vazio. Para reduzir o tamanho dessa cavidade e paralizar o
diafragma em uma posio elevada, o nervo frnico e o lado afetado so ressecados. O
risco de remoo do pulmo direito maior em relao ao esquerdo, em virtude do
tamanho do leito vascular, que implica em sobrecarga fisiolgica. Est indicada em
abscesso crnico extenso, leses unilaterais selecionadas , infeco generalizada do
pulmo e neoplasias.
5.1.5- Timectomia : remoo do timo - indicada em neoplasia primria do timo ou
miastenia gravis.
5.1.6- Resseco de traquia: resseco parcial da traquia, seguida de anastomose
topo a topo. Est indicada em estenose significativa do orifcio da traquia, relacionada
com a presso mecnica ou "cuff" da sonda traqueal (presso que produz isquemia da
parede da traquia, inflamao, ulcerao e tumores).
5.1.7- Toracoplastia : colapso cirrgico de uma regio da parede torcica mediante
mltipla resseco de costelas para reduo intencional do hemotrax. Indicada em
leses cavitrias crnicas e colees de empiema; fugas de ar recorrentes; reduo do
espao morto torcico aps resseces externas.

INTERVENES DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO
As intervenes tm por objetivo otimizar a oxigenao e ventilao, mantendo a
vigilncia das complicaes, controle da dor e auxilio ao paciente na recuperao de sua
funo cardiopulmonar.
Devido ao posicionamento intra-operatrio e teraputica pr e
peri-operatria, as atelectasias e acmulos de secrees so freqentes no perodo ps-
operatrio. A ventilao do paciente pode ser superficial em conseqncia da dor ps-
operatria, o que contribui, tambm, para a formao de atelectasias e estase das
secrees.
Aps a estabilizao dos sinais vitais, o paciente ser colocado na posio Semi-Fowler,
favorecendo, assim, a expanso dos pulmes, facilitando a ventilao com menor
esforo possibilitando a drenagem da sonda torcica. O paciente ser reposicionado pelo
menos a cada 2 horas para preveno da estase de secrees e manuteno do equilbrio
da ventilao/perfuso.
necessrio orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas horas,
auxiliando-o a amparar a inciso com uma almofada ou cobertor durante a respirao
profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a expelir as secrees
traqueobrnquicas; a respirao profunda dilata as vias areas, estimula a produo de
surfactante e expande o tecido pulmonar; o apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor
durante a realizao destes procedimentos.
Auscultar o murmrio vesicular, antes e aps a tosse, ajuda na avaliao da eficcia
desta.
Na ausncia de alteraes da funo renal ou cardaca, hidrata-se o paciente de acordo
com sua superfcie corporal, para fluidificao das secrees, pois a hidratao
adequada o agente mucoltico mais eficaz.
A umididficao das vias areas pode ser feita atravs de nebulizaco com mscara,
cateter de oxignio ou qualquer outro mtodo. Na presena de ventilao mecnica
assegurar a umidificao das vias areas, verificando a cada 6 horas o nvel de gua do
umidificador e trocando quando necessrio. Alm disso, muito importante verificar a
presena de muco espesso e aderente o que sugere insuficiente aporte de lquidos e(ou)
insuficiente umidificao externa.
A mobilizao do paciente ser indicada conforme a fase de recuperao e o tipo de
cirurgia realizada. O decbito lateral indicado aps a cirurgia at a recuperao da sua
conscincia, visto que promove estabilidade hemodinmica e previne broncoaspirao,
exceto, porm, aps pneumectomia, porque, nesta interveno, o mediastino pode ser
deslocado e a mudana de posio excessiva possibilitaria o desvio do mesmo e a
compresso do pulmo restante. Nos casos de resseco em cunha ou segmentectomia
no se deve posicionar o paciente sobre o lado da cirurgia, pois este procedimento
dificulta a expanso do tecido pulmonar restante. Aps a mobilizao do paciente
verifica-se a posico de tubos e drenos.
O enfermeiro permanecer alerta para possveis complicaes da cirurgia torcica, tais
como: insuficincia respiratria (provavelmente resultante da alterao do nvel de
conscincia pelo uso de anestsicos, medicaes para dor, reinsuflao pulmonar
incompleta, diminuio do esforo respiratrio devido a dor e, ainda, limpeza
inadequada da via area); pneumotrax hipertensivo e desvio de mediastino (podem
ocorrer por vazamento de ar atravs das linhas de inciso pleurais, caso a drenagem
torcica fechada no esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutneo (devido
a vazamento de ar no local da inciso pulmonar); embolia pulmonar (uma possvel
complicao no ps-operatrio e causa de hipoxemia); edema pulmonar (a hipxia
aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o lquido penetre no tecido
pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga circulatria pode resultar da reduo
do tamanho do leito vascular em virtude da remoo do tecido pulmonar, fato que
retarda a reexpanso do pulmo); arritmias cardacas (bastante comuns, resultam da
associao de vrios fatores, como aumento do tnus vagal, hipxia, desvio do
mediastino e pH sangneo anormal); hemorragia, hemotrax, choque hipovolmico
(devido a vazamento capilar, planos teciduais do trax bastante extensos e
vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tnus vasomotor,
diminuindo o retorno venoso e a deposio perifrica de sangue). O conhecimento
prvio de tais complicaes, faz a diferena na assistncia de enfermagem
especializada, proporcionando ao paciente segurana e confiana na equipe que o est
assistindo.

5.2 CIRURGIA CARDACA
O progresso tecnolgico contnuo dos meios diagnsticos, anestesia e tcnica cirrgica,
tornaram possvel, atualmente, a realizao de cirurgia para corrigir defeitos cardacos
congnitos, obstrues nas artrias coronrias, focos de arritmias e transplantes
cardacos.
A doena valvular do corao uma alterao da funo cardaca produzida por
anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais vlvulas. O resultado a alterao
do fluxo sangneo atravs da vlvula. Existem dois tipos de leses: as estenticas, que
provocam uma obstruo do fluxo que passa atravs da vlvula, aumentando a presso
de trabalho do corao e a regurgitao valvular, que provoca um fluxo bidirecional,
aumentando o volume de trabalho do corao.
A correo cirrgica consiste na plastia ou substituio de uma ou mais valvas cardacas
(artica, mitral ou tricspide), revascularizao do miocrdio ou transplante cardaco. O
tratamento cirrgico da doena artica est limitado a substituio da vlvula. No que se
refere mitral, esto disponveis trs procedimentos cirrgicos: comissurotomia
(tratamento da estenose mitral), reparao valvular (tratamento da regurgitao mitral)
ou substituio da vlvula.
Existem dois tipos de prtese valvulares: as mecnicas, de maior durabilidade,
destinadas preferencialmente a indivduos jovens e, as biolgicas ou teciduais, de
durabilidade limitada, escolhidas para pacientes mais idosos.
As leses valvulares cardacas esto assim classificadas:
5.2.1 - Estenose Mitral: Trata-se de um estreitamento progressivo do orifcio da
vlvula mitral. Geralmente resulta do envelhecimento do tecido valvular ou de uma
valvulite reumtica aguda - que provoca espessamento, difuso do folheto ou um
fibrtico das margens de encurtamento.
A rea da vlvula mitral normal de 4 a 6 cm
2
. Quando este valor for menor que 1,5
cm
2
, significa que h estenose mitral grave e a cirurgia est indicada.
5.2.2 - Insuficincia Mitral: Ocorre quando a incompetncia e distoro da vlvula
mitral impedem que as margens livres se ajustem durante a sstole.
A insuficincia mitral crnica pode resultar de doena reumtica (49%), tumor
degenerativo da vlvula mitral (40%), isquemia do miocrdio (4%), ou dilatao
ventricular esquerda.
5.2.3 - Estenose Artica: Estreitamento do orifcio entre o ventrculo esquerdo e a
aorta. Pode-se desenvolver como resultado de febre reumtica, calcificao congnita de
uma vlvula bicspide, calcificao degenerativa ou como conseqncia do
envelhecimento. A doena causa fuso das comissuras e contraturas das fibras das
cspides, obstruindo o fluxo do ventrculo esquerdo.
5.2.4 - Insuficincia Artica: Fechamento incompleto do orifcio artico durante a
distole ventricular, permitindo que o sangue reflua da aorta para o ventrculo esquerdo.
Ocorre como conseqncia da febre reumtica, hipertenso sistmica, Sndrome de
Marfan, sfilis, artrite reumatide, envelhecimento do tecido valvular ou estenose
subartica discreta.
5.2.5 - Insuficincia Tricspide: Ocorre habitualmente como resultado de falncia
avanada do lado esquerdo do corao e de hipertenso pulmonar grave.
5.2.6 - Estenose Tricspide: Raramente uma leso isolada. Ocorre habitualmente em
processo simultano com a doena artica e (ou) mitral, sendo a principal origem a
febre reumtica.
5.2.7 - Revascularizao do Miocrdio: Envolve o uso de derivaes destinadas a
controlar as artrias coronrias obstrudas. Os enxertos com maior sucesso so os
realizados com a artria mamria interna, artria radial e veia safena. Atualmente a
artria gastroepiplica, transportada atravs do diafragma, tambm tem sido utilizada.
5.2.8 - Circulao ExtraCorprea ( CEC ): A CEC ou "bypass" cardiopulmonar
corresponde a uma forma mecnica de fazer circular e oxigenar o sangue do paciente,
enquanto a maior parte da volemia desviada do corao e pulmo durante a cirurgia
cardaca.
Antes do incio da CEC os circuitos da bomba so preenchidos com soluo
hidroeletroltica balanceada. Heparina administrada atravs da CEC para evitar
formao de cogulos no circuito.
Durante a CEC a temperatura corporal do paciente reduzida at cerca de 28
0
C,
chegando a diminuir em 50% as necessidades de oxignio dos tecidos, protegendo os
rgos vitais de leses isqumicas. O sangue reaquecido at a temperatura normal
antes do trmino da cirurgia.
A hemodiluio tambm utilizada para melhorar a oxigenao tecidular, e o fluxo
sanguneo atravs da microcirculao sistmica e pulmonar durante a CEC. Soluo de
cardioplegia reinfundida a intervalos regulares durante a CEC para manter o corao
arrefecido e parado, diminuindo, portanto, as necessidades de oxignio do miocrdio.
5.2.9 - Minimamente Invasiva: Trata-se de um enxerto da artria coronria introduzido
recentemente na cirurgia cardaca. O procedimento promete tornar-se uma importante
adio ao tratamento cirrgico de pacientes que requerem revascularizao de artrias
coronria descendente anterior.
A tcnica pode ser realizada com o corao batendo, sem circulao extracorprea, com
via de acesso menor que o habitual, geralmente atravs de uma pequena toracotomia
ntero-lateral (7-10 cm), no quinto espao intercostal, anastomosando enxerto para a
artria coronria descendente anterior. Um dreno em pericrdio mantido, para prover
adequada drenagem de fluidos acumulados no local da cirurgia . Se a hemostasia
evidente o dreno removido aps 24 horas.
Por no ser necessrio o uso de CEC, menos comum a ocorrncia de infarto
miocrdico, falncia renal, reoperaes, insuficincia respiratria e AVC. . Este
procedimento est associado com significante reduo de recursos, sendo que,
aproximadamente 41% dos pacientes so extubados na sala cirrgica. A mdia de
internao na UTI de 3 a 12 horas e, no hospital, de 0,8 a 2,5 dias, com significante
diminuio da morbidade.

INTERVENES DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO
Aps o trmino da cirurgia o paciente transferido para a unidade de ps-operatrio,
onde se recupera dos efeitos anestsicos e permanece por um perodo aproximado de 24
a 48 horas. No ps-operatrio imediato a enfermagem planeja cuidados que visam a
manuteno adequada da ventilao, oxigenao e estabilidade hemodinmica. So
necessrios um rpido reconhecimento e interveno, quando ocorrerem mudanas nas
condies do paciente, uma vez que, a pessoa submetida cirurgia cardaca
freqentemente mais instvel que outros pacientes cirrgicos, devido aos efeitos da
CEC e da manipulao cardaca.
Na admisso o paciente deve ser posicionado em decbito dorsal, proporcionando
retorno venoso adequado.
O enfermeiro deve auscultar sons respiratrios, certificando-se da localizao do tubo
endotraqueal, detectando um possvel pneumotrax e secrees; providenciar
monitorizao da oximetria de pulso; encaminhar solicitao de raio X e coletar amostra
de sangue para exames laboratoriais de rotina e gases sangneos arteriais, nos
primeiros 15 a 30 minutos da admisso; enzimas cardacas, oito horas aps a cirurgia. ,
tambm, atribuio do enfermeiro aferir o dbito cardaco, presses de enchimento e
coletar gaso arteriovenosa assim que possvel. Na presena de marcapasso, avaliar a
sensibilidade, amplitude e a modalidade de comando; observar se a freqncia e o ritmo
esto ajustados. Os drenos do torx e (ou) do mediastino devem ser colocados em
aspirao a vcuo em coluna dgua, (usualmente em aspirao com presso de 20cm de
gua); dever mensurar e registrar a quantidade e caracterstica da drenagem, repetindo
o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos considerada normal at
100ml nas primeiras 8 horas aps a cirurgia. O paciente pode apresentar hematria em
decorrncia da hemlise durante a CEC. A temperatura, na admisso do paciente,
freqentemente 35 a 36
0
C. Mtodos considerados indicadores precisos para controle de
temperatura so: artria pulmonar ou membrana timpnica. O paciente ser aquecido
lentamente atravs de sistemas de aquecimento (mantas trmicas) para preveno de
instabilidade hemodinmica decorrente da rpida vasodilatao.

COMPLICAES PS-OPERATRIAS
Pacientes de cirurgia cardaca tm risco de desenvolver complicaes devido doena
de base e ao trauma cirrgico. Alm disto, o enfermeiro deve lidar com problemas
relacionados CEC e hipotermia ps-operatria.

1. Efeitos da Circulao extracorpora
Hipotenso (dficit de fluido intravascular): por perda para o 3
0
espao, diurese
ps-operatria e vasodilatao sbita (frmacos);
Aumento de peso e edema (3
0
espao): devido diminuio da concentrao das
protenas plasmticas;
Diminuio do dbito cardaco (depresso do miocrdio): devido hipotermia,
aumento da resistncia vascular sistmica, tempo prolongado da CEC e doena
cardaca preexistente;
Hemorragia (coagulao): devido heparina sistmica, traumatismo mecnico
das plaquetas;
Diminuio da mecnica pulmonar (disfuno pulmonar): por diminuio da
produo de surfactante, microembolias pulmonares, acmulo de fluidos no
interstcio pulmonar;
Hemoglobinria (hemlise): por destruio de eritrcitos no circuito da bomba;
Aumento da glicose srica (hiperglicemia): por diminuio da liberao de
insulina, estimulao da glicognese;
Diminuio do potssio srico (hipocalemia): por transferncias intracelulares
durante a CEC;
Diminuio do magnsio srico (hipomagnesemia): devido diurese ps-
operatria secundria a hemodiluio;
Diminuio do estado de conscincia, dficits motores e sensoriais (disfuno
neurolgica): devido perfuso cerebral diminuda e microembolias cerebrais;
Aumento transitrio da presso arterial (hipertenso): devido liberao de
catecolaminas e hipotermia sistmica, provocando vasoconstrio.

2. Alteraes de fluidos e balano eletroltico
Em virtude da CEC o volume total de fluido aumenta, como resultado da hemodiluio,
aumento da liberao de vasopressina, reduo da perfuso renal, ativao do
mecanismo renina-angiotensina-aldosterona. O balano de fluido na admisso do
paciente pode estar aumentado cerca de 20% em relao ao pr-operatrio, causando
edema, especialmente de face, pescoo e mos; desenvolvendo freqentemente um
dficit no volume intravascular. Hipovolemia intravascular se manifesta por diminuio
da Presso Venosa Central ( PVC); se no tratada podem ocorrer baixo dbito cardaco
e hipotenso.
A excreo renal do excesso de fluido do corpo resulta em diurese espontnea e perda
de peso.
comum, no perodo ps-operatrio, um desequilbrio no balano hidro eletroltico e
um nvel anormal de potssio. Hipocalemia pode ocorrer como resultado de grande
acmulo de soluo de cardioplegia ou falncia renal aguda.
O nvel de potssio ser verificado na admisso do paciente e reposto com base nos
exames laboratoriais e prescrio mdica.
3. Diminuio do Dbito cardaco
A reduo do dbito cardaco pode resultar em alteraes da freqncia cardaca,
volume sistlico ou de ambos. O volume sistlico depende da pr-carga, ps-carga e
contratilidade. Uma anormalidade em um ou mais destes parmetros pode causar
diminuio do dbito cardaco.

4. Alterao da Presso Sangnea
Depois da cirurgia no raro ocorrer hipo ou hipertenso; intervenes de enfermagem
sero direcionadas para impedir tais mudanas e prevenir ou restaurar rapidamente a
presso sangnea.
O paciente usualmente considerado hipotenso se a presso sistlica for menor que
90mmHg. A hipotenso pode ser causada por volume intravascular reduzido,
vasodilatao resultante de reaquecimento, contratilidade ventricular direita diminuda
ou arritmias. Se o paciente est hipovolmico, administram-se volumes expansores para
aumento da presso sangnea.
Considera-se que um paciente est hipertenso quando sua presso arterial sistlica
(PAS) estiver acima de 150 mmHg. Tal fato pode ocorrer devido hipertenso prvia,
aumento do nvel de catecolaminas, liberao de renina, hipotermia ou dor. A
hipertenso particularmente perigosa porque pode causar ruptura da linha de sutura e
aumento do sangramento, devendo-se intervir imediatamente. O aumento da presso
pode ocorrer em virtude de dor ou quando o paciente estimulado por barulho ou
procedimentos, podendo ser controlada proporcionando um ambiente calmo,
administrando-se analgsicos ou sedativos. Se necessrio administra-se um
vasodilatador; sendo o mais utilizado nestas situaes o nitroprussiato de sdio.
34, charter
16


5. Sangramento Ps-Operatrio
O sangramento ps-operatrio pode ter como causa: a no-reverso da atividade da
heparina pela protamina ao trmino da cirurgia; trombocitopenia, devido leso
traumtica das plaquetas ou hemostasia inadequada.
Embora o sangramento atravs dos drenos ( do mediastino, torx ou pericrdio) seja
esperado, o enfermeiro deve diferenciar entre o normal e excessivo. A colorao normal
da drenagem vermelho-escura, diluda, serossanguinolenta e sem cogulos por causa
da ao da heparina. Usualmente a drenagem de aproximadamente 100ml por hora na
primeira ou segunda hora, diminuindo subseqentemente.
O sangramento arterial raro e exige tratamento emergencial. Normalmente resulta de
rompimento das linhas de sutura. O sangue vermelho vivo e o frasco-drenagem se
enche em minutos; o paciente se torna hipovolmico e rapidamente hipotenso.
O sangramento venoso mais comum que o arterial. causado por problemas
cirrgicos ou coagulopatias.
Controlar a hipertenso, manter drenos permeveis para prevenir tamponamento
cardaco e manuteno adequada do volume intravascular so aes essenciais no
cuidado do paciente com sangramento. A ordenha dos drenos controversa, pois cr-se
que a elevada presso negativa gerada por este mtodo provoque leso nos tecidos
intratorcicos, fato que contribui para desencadear hemorragia. Todavia, o risco deve
ser bem calculado, tendo-se em vista a possibilidade de ocorrer tamponamento cardaco
se o sangue no for convenientemente drenado. Por essa razo recomendado que, na
presena de cogulos, os drenos sejam ordenhados, procedimento que provoca menor
presso negativa e diminui o risco de hemorrgia.

6. Tamponamento Cardaco
Pode ocorrer por acmulo de sangue em torno do corao e compresso do miocrdio,
impedindo o retorno venoso, diminuindo o dbito cardaco e a presso do sangue. Trata-
se de uma complicao incomum se as drenagens forem mantidas permeveis. No
entanto, quando ocorre perigoso e deve ser reconhecido e tratado rapidamente.
Os sinais e sintomas incluem: reduo da presso arterial, acompanhada de aumento da
presso venosa central e da capilar pulmonar; presso de pulso reduzida; pulso
paradoxal pode estar presente; bulhas cardacas hipofonticas e taquicardia. Diagnstico
definitivo feito com raios X de trax que mostram alargamento do mediastino ou por
meio de ecocardiograma, que mostra fluidos dentro do espao pericrdico.
As intervenes de enfermagem visam: assegurar a permeabilidade dos drenos; observar
aumento ou reduo da drenagem; manter controle da infuso de fluidos e drogas
vassopressoras para o dbito cardaco e a presso arterial adequados. Estas intervenes
visam, tambm, prevenir a necessidade de reexplorao cirrgica, visto que a
pericardiocentese no pode ser utilizada em tamponamento cardaco ps-operatrio, em
virtude da presena de cogulos no sangramento mediastino que no podem ser
aspirados com agulha.

7. Arritmias
As arritmias no ps-operatrio so comuns e ocorrem em aproximadamente 30% dos
pacientes, podem ser resultantes do trauma e manipulao cirrgica; distrbios
hidroeletrolticos, especialmente hipocalemia; alteraes no pH e PO
2
; liberao das
catecolaminas devido dor e ansiedade. No perodo ps-operatrio so comuns as
taqui-bradiarritmias.
Na prtica, costuma-se dividir as taquiarritimias em ventricular e supraventricular.
Geralmente ocorrem em 20 a 40% e aparecem de 24 a 36 horas aps a cirurgia.
Taquiarritimias podem comprometer o dbito cardaco, diminuir a perfuso da artria
coronria e aumentar a demanda de oxignio do miocrdio. A taquicardia sinusal pode
ser causada por hipovolemia e efeitos colaterais de drogas inotrpicas (especialmente a
dopamina). Catecolaminas liberadas durante a cirurgia, dor, ansiedade e febre tambm
podem contribuir. O tratamento direcionado para a correo da causa.
Bradiarritimias e bloqueios ocorrem no perodo ps-operatrio, devido depresso das
clulas do sistema de conduo; por cardioplegia ou leso do ndulo e feixes de
conduo; por manipulao cirrgica, sutura ou edema no local.

8. Disfuno Pulmonar
Pacientes de cirurgia cardaca apresentam maior risco para desenvolver complicaes
pulmonares devido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca diminuio da ventilao
pulmonar pelo uso do oxigenador. Atelectasias e derrames pleurais podem estar
presentes, j que o espao pleural invadido durante a cirurgia.
Quando restaurada circulao pulmonar, ocorre a perfuso dos alvolos no-
ventilados e a troca de sangue no-oxigenado para a circulao sistmica. H aumento
da permeabilidade pulmonar, sendo que fluidos podem passar para o interstcio e
alvolo do pulmo. Isto dificulta a difuso gasosa, aumenta as secrees, podendo
ocorrer hipoxemia.
A maioria dos pacientes de cirurgia cardaca so extubados nas primeiras 4 a 12 horas
aps a cirurgia. Alguns pacientes com doena pulmonar de base, relacionada a
disfunes valvulares preexistente, podero requerer ventilao mecnica prolongada.
Aps a extubao, deve-se estimular a tosse e respirao profunda, bem como a
mobilizao precoce, o mais rpido possvel. A esternotomia e os tubos de drenagem
causam dor e podem interferir na tosse e na respirao profunda. Para facilitar a higiene
pulmonar, incentivar a respirao profunda e a tosse, necessrio apoiar a inciso,
preveninindo deiscncia e, tambm, administrar medicao para dor.

9. Disfuno Renal
Embora falncia renal seja uma complicao pouco comum, pacientes de cirurgia
cardaca tm maior risco que outros em virtude da CEC. O fluxo sangneo renal se
reduz durante a CEC, eritrcitos so danificadas, e a hemoglobina (Hb) liberada por
destruio das clulas do sangue. A "debris "celular e Hb livre podem danificar os
tbulos renais. Este risco maior com o aumento do tempo da CEC e a disfuno renal
pr existente.
Manter adequado volume urinrio imperativo para prevenir danos aos tbulos renais.

10. Disfunso Neurolgica:
Uma disfuno neurolgica transitria frequente aps a cirurgia cardaca e
deve-se, provavelmente, reduo da perfuso e a microembolias cerebrais,
ambas relacionadas com CEC. O risco de complicao neurolgica aumenta
quanto maior for a idade e o tempo de CEC; se h doenas crebro-vascular ou
de cartida prexistentes e, ainda, doena valvular, especialmente se a fibrilao
atrial est presente.
Placas de ateromas liberadas durante a manipulao cirrgica e por embolia
gasosa do sistema CEC, sendo possvel, tambm, que causem deficit
neurolgico. Identificando-se os fatores de risco, a avaliao neurolgica
facilitaria o reconhecimento do potencial problema e possibilitaria um
tratamento precoce.

11. Infeco da ferida
Infeco da ferida ps-operatria pode ocorrer na inciso cirrgica, no local de
insero dos drenos e na inciso do membro inferior . O risco de infeco se
intensifica quano h obesidade, diabetes mellitus, m-nutrio, e, ainda, se o
tempo operatrio for maior que seis horas, e se for necessria nova cirurgia
numa mesma admisso.
Elevao da temperatura durante as primeiras 48 horas aps a cirurgia uma
resposta normal da CEC e, usualmente, no significa infeco. Os principais
sinais de infeco da ferida so: eritema, drenagem e aumento da temperatura
por mais de 72 horas no ps-operatrio.
Infeco no um problema ps-operatrio precoce. evidenciada aps a sada
da UPO. Para prevenir infeco deve-se manter a inciso limpa e seca e renovar
curativo com tcnica assptica.

12. Dor Ps - operatria
Depois da cirurgia cardaca o paciente pode apresentar dor no local da inciso cirrgica,
membro inferior, insero de tubos de drenagem e devido ao afastamento das costelas
durante a cirurgia. Embora a percepo da dor varie de pessoa para pessoa, a inciso da
esternotomia mediana usualmente menos dolorosa que a da toracotomia e mais intensa
nos primeiros tres a quatro dias do ps-operatrio.
Angina aps cirurgia pode indicar falncia do enxerto. Portanto, o enfermeiro deve ser
capaz de diferenciar a angina da dor da inciso.
9

A dor tpica da esternotomia mediana localizada e no se irradia; pode ser ardente ou
em pontada, frequentemente piora com a tosse, respirao profunda ou movimentao.
A angina normalmente precordial ou subesternal, no bem localizada e, normalmente
irradia -se para brao, pescoo ou maxilar.
A enfermagem executar procedimentos para alvio da dor, proporcionando conforto ao
paciente e atenuando os fatores que aumentam a percepo da dor, tais como: ansiedade
e fadiga.

5.3 CIRURGIA UROLGICA
A cirurgia urolgica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres, bexiga, uretra
e rgos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados podem ser congnitos ou
adquiridos.
Nefrectomia: remoo de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades
congnitas unilaterais e que so causadoras de obstruo renal ou hidronefrose, tumores
e leses graves.
Ureterostomia cutnea: desvio da corrente urinria pela anastomose dos ureteres, a
uma ala isolada do leo, que exteriorizada na parede abdominal como uma
ileostomia. Realizada aps cistectomia total ou radical e remoo da uretra.
Cistectomia: exciso da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma
leso, ou total, para exciso de tumores malignos. Esta cirurgia envolve geralmente um
procedimento adicional de ureterostomia.
Prostatectomia: a remoo cirrgica da glndula e sua cpsula; geralmente para
tratamento de carcinoma ou pores anormais da prstata.

Intervenes de Enfermagem
A avaliao do paciente aps cirurgias urolgicas envolve, principalmente, ateno ao
balano hidroeletroltico. A monitorizao contnua do dbito urinrio a cada hora,
durante as primeiras 24 horas essencial, a fim de proteger e preservar a funo renal
residual dos rins.
Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir, adquire
sua cor normal. Quando est prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos
celulares e cogulos sanguneos, recorre-se irrigao contnua. Este sistema pode ser
empregado para lavagem peridica da bexiga. Deve ser fechado, contnuo e estril para
reduzir o risco de infeco.
O lquido de irrigao ser isotnico, pois a gua destilada pode provocar depleo dos
eletrlitos ou intoxicao hdrica. Na irrigao intermitente utiliza-se soluo isotnica
em pequenas quantidades (60 a 100ml), na contnua, o volume deve ser suficiente para
manter o fluxo de drenagem da urina lmpido ou ligeiramente rosado.
O enfermeiro avaliar frequentemente a permeabilidade do cateter, assegurando-se que
esteja drenando. Manter registro preciso da ingesta oral, da administrao endovenosa
e dos dbitos, anotando a quantidade infundida na irrigao. A soluo de irrigao ser
subtrada dos registros de ingesto e excreo, para evitar uma medida inexata da
funo renal do paciente e da reteno vesical.
Na presena de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou ciantica
pode indicar um suprimento sanguneo insuficiente e incio de necrose. O enfermeiro
permanecer atento aos sinais de peritonite, pois o vazamento provoca entrada de urina
na cavidade abdominal.
O pH da urina ser verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a
formao de cristais. A irritao pode resultar tambm de mudana excessiva da bolsa
de drenagem. Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor do estoma ser
limpa com gua e sabo; se houver cristais sobre a pele, lavar com soluo diluda de
vinagre para ajudar a remov-los. Uma compressa de gaze ou tampo ser colocada
sobre o estoma durante a limpeza, para evitar que a urina flua sobre a pele. Durante as
mudanas dos dispositivos deixar a pele exposta ao ar pelo maior perodo possvel.
Bolsa do tipo "Karaya" no pode ser usada como bolsa urinria, pois corroda pela
urina.
O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos
tubos urinrios estiver obstruda; espasmos vesicais causados pela superdistenso da
bexiga ou, ainda, irritao provocada pelo balonete do cateter de demora.
Complicaes podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite,
pielonefrite, pneumotrax e infeco.
O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentrao urinrios; e estar atento
ao dbito urinrio, condies e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a
presena de sedimentos na urina.
A ingesta lquida adequada excepcionalmente importante para este paciente, no ps-
operatrio. Grandes quantidades de lquido so geralmente a regra; se o paciente pode
toler-los por via oral, deve-se escolher esta via.
necessrio trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger
a pele de escoriaes causadas pela acidez da urina.

5.4 CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E ANORRETAL
Os pacientes em perodo ps-cirurgias abdominais eletivas freqentemente precisam de
assistncia em UTI. O requisito para assistncia intensiva pode ser uma necessidade de
observao rigorosa, porm, mais comumente deve-se multiplas complicaes
potenciais que possam ocorrer- pela complexidade da cirurgia e dos fatores de risco
inerentes ao paciente.
Vrios procedimentos cirrgicos so empregados no trato gastrintestinal, incluindo o
esfago e nus, embora estes no estejam contidos na cavidade abdominal, assim como
o fgado, pncreas, vescula biliar e bao.
Gastrectomia: resseco do estmago. Pode ser subtotal. Genericamente se refere a
qualquer cirurgia com remoo parcial ou total do estmago; a principal interveno
para o tratamento de cncer gstrico extenso.
Pancreatectomia: remoo parcial ou total do pncreas.
Os distrbios do pncreas excrino enquadram-se em 4 grupos: inflamatrio
(pancreatite aguda ou crnica), neoplasias, traumticos e genticos (fibrose cstica,
pancreatite hereditria e familiares).
A pancreatite aguda a inflamao do pncreas que pode resultar em auto-digesto do
rgo por suas prprias enzimas. As manifestaes desaparecem com a eliminao dos
fatores causais, que podem estar relacionados com a injesto excessivas de lcool e
doena do trato biliar.
Pancretite crnica uma doena progressiva inflamatria e destrutiva do pncreas.
Geralmente o tratamento cirrgico, tendo como objetivos corrigir a doena primaria,
aliviar a obstruo ductal e a dor.
As abordagens cirrgicas so:
a)Pancreaticojejunostomia caudal indicada nos casos incomuns de estenose isolada
dos ductos pancreticos proximais sem acometer a ampola.
b)Resseco pancreaticoduodenal com preservao do piloro, indicada quando as
grandes modificaes esto confinadas cabea do pncreas .
c)Pancreatectomia subtotal indicada quando os ductos so inadequados para
descompresso.
d)Distrbios traumticos: o tratamento consiste em cirurgia para controlar hemorragia,
debridar o tecido invivel e proporcionar drenagem das secrees pancreticas.
Hepatectomia: a resseco de um ou mais lobo do fgado por neoplasia.
Colecistectomia : a exciso da vescula biliar, sendo a interveno mais comum para
remoo de clculos biliares.
Esplenectomia : a remoo do bao, sem prejuzo nos adultos por no ser um rgo
essencial, visto que suas funes so tambm efetuadas por outros rgos. Nas crianas
sua indicao aps 6 anos de idade para no comprometer o sistema imune (cap. 46
Du Gas). A indicao mais frequente da esplenectomia o rompimento do bao
complicado por hemorragia e geralmente causada por acidentes traumticos. Tambm
indicado no hiperesplenismo (disfuna excessiva de um dos tipos de clulas
sanguneas), benfica em alguns casos de purpura trombocitopnica, hemorragia aguda
idioptica e no controlada e, tambm, praticada antes de transplante renal para reduzir
a probabilidade de rejeio do rim transplantado (cap 46 DuGas)
Proctolectomia : a remoo do clon e do reto, com fechamento do nus. utilizada
comumente para tratamento da colite ulcerativa, complicaes da doena de Chron,
tumores, megaclon txico, abscessos e fstula. Geralmente feita uma ileostomia
permanente.

Intervenes de Enfermagem
O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das complicaes de
um procedimento cirrgico.
Alm dos cuidados ps-operatrios gerais, o enfermeiro permanecer atento s
complicaes imediatas que incluem: distenso abdominal, obstruo intestinal ,
hemorragias e deiscncia da linha de sutura. Alm disto, avaliar se ocorrem
complicaes cirrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares, trombose,
eviscerao, leo paraltico e infeco.
Geralmente durante o perodo ps-operatrio o paciente precisar de uma sonda
nasogstrica para prevenir a reteno de secrees gstricas. Estas sondas sero
mantidas na mesma posio, abertas em drenagem por gravidade. Se a sonda
nasogstrica estiver permevel (desobstruda), nuseas e vmitos no ocorrero.
Os rudos hidroareos sero auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o
retorno da atividade intestinal normal.
O paciente submetido a uma gastrectomia mais vulnervel dor, que piora com a
tosse e a respirao profunda, porque a inciso, localizada na poro superior do
abdmen e a distenso tambm interferem na insuflao abdominal.
No ps-operatrio o paciente manter jejum e uma sonda nasogstrica em drenagem. A
permeabilidade desta ser mantida para assegurar que o coto gstrico no seja
distendido por um acmulo de secrees, gases ou drenagem, que esticariam a sutura e
romperiam o coto. O material drenado deve ser vermelho vivo num perodo de 8 a 10
horas, tornando-se esverdeado, devido bile, aps 24 horas. Na presena de
gastrostomia, esta deve ser mantida em drenagem.
As complicaes decorrentes do ps-operatrio de gastrectomia so: lceras marginais,
hemorragias, gastrite por refluxo alcalino, dilatao gstrica aguda, problemas
nutricionais, Sndrome de Dumping, fstula gastrojejunoclica e obstruo pilrica.
Destas complicaes, a hemorragia causada habitualmente por uma leso esplnica ou
pelo desligamento de uma ligadura; na dilatao gstrica ocorre uma sensao de
plenitude, soluos ou vmitos que melhoram aps desobstruo ou introduo de uma
sonda nasogstrica; a obstruo pilrica se manifesta por vmitos e ocorre no piloro,
sendo secundria fibrose, edema, inflamao ou a uma combinao destes eventos;
outra complicao o leo paraltico, que ocorre quando a atividade motora do trato
gastrintestinal no volta ao normal devido ao trauma cirrgico ou escoamento do
contedo gstrico na linha de sutura, podendo ocorrer tambm na presena de
hipocalemia.
Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para certificar-
se que no esteja sendo exercida presso sobre o mesmo, que possa interferir na
circulao. A cor ser avaliada em intervalos freqentes. Caso torna-se plida,
pardacenta ou ciantica comunica-se ao mdico imediatamente.
As ileostomias raramente geram problemas no ps-operatrio, porm, podem ocorrer
complicaes como hemorragia, hipxia e desequilbrio hidroeletroltico.
Considerando-se que uma ileostomia drena continuamente, ser usado um kit para
drenagem aberta de ostomia. Este deve ser moldado de forma a apresentar uma
adaptao de aproximadamente 0,15 a 0,3 cm maior que o estoma, evitando-se, assim,
irritao da pele, que pode variar de hiperemia, dermatite secretante at ulcerao. A
irritao pode resultar tambm de adesivos ou remoo frequente do dispositivo. A pele
ser lavada com gua e sabo, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as
trocas.
O enfermeiro permanecer atento a ineficcia do padro respiratrio resultante da
disteno abdominal, ascite, dor na inciso ou complicao respiratria, avaliando a
respirao quanto frequncia e esforo. A avaliao deve incluir: ausculta pulmonar,
percursso torcica, inspeo do tipo respiratrio, avaliao dos gases sanguneos,
secreo pulmonar e do Raios X.
O paciente em Poi de pancreatectomia pode apresentar dfict de volume de lquidos e
desequilbrio eletroltico por vmitos, drenagem nasogstricas, jejum, desvio de fluidos
corporais, hipertermia e sudorese.
Os cuidados de enfermagem a estes pacientes incluem: monitorizao hemodinmica
para avaliao de possveis mudanas no estado hdrico e alteraes de ritmo cardaco
que podem ser a primeira indicao de desequilbrio eletroltico. O enfermeiro deve
conferir os valores dos exames laboratoriais para detectar modificaes significativas e
observar os sinais e sintomas, indicativos de hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia
.Tambm deve estar atento a resposta do paciente administrao de fluidos e
hemoderivados, observando edemas, ruidos pulmonares, turgor cutneo, estado de
membranas mucosas e monitorar ingesta e excreo.
O enfermeiro deve avaliar a capacidade funcional do tecido pancretico restante aps a
exciso do pncreas. Se o paciente perdeu toda a funo endcrina necessitar de
insulina, ser necessria uma rigorosa monitorizao da hipoglicemia(Dugas 46).
A assistncia de enfermagem aos pacientes em Poi de hepatectomia variam de acordo
com o grau de disfuno metablica , problemas hemorrgicos, edema, ascite,
incapacidade de biotransformar detritos endgenos e exgenos (drogas),
hipoproteinemia, ictericia e complicaes endcrinas e respiratrias.
O enfermeiro deve monitorar o estado hidroeletrolitico, devido sobrecarga hdrica
podendo ocasionar: edema pulmonar e ICC, possveis sinais de sangramento devido
anastomoses; permeabilidade dos drenos abdominais, a obstruo destes drenos podem
causar aumento da presso intrabdominal em virtude do acumulo de ascite e sangue.
Em geral , a esplenectomia seguida de leucocitose e trmbocitose leve, porm
persistentes. A trombocitose predispe formao trombos. Para previnir as
complicaes trombticas o enfermeiro deve estimular os exerccios no leito,
deambulao precoce e a hidratao adequada. (Dugas 46).
O paciente deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hemorragias atravs de
controles dos sinais vitais e medida da circunferncia abdominal. O risco aumentado
em pacientes aps esplenectomia por trombocitopenia (Dugas 46).

5.5 CIRURGIA VASCULAR
A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artrias, veias e
vasos linfticos, so essenciais para a vida dos tecidos humanos
Os problemas vasculares podem ser agudos e constiturem uma emergncia que coloque
em risco a vida ou um membro.
Os objetivos no tratamento dos pacientes cirrgicos vasculares so: suporte do sistema
vascular, remoo da causa, evitando-se episdios posteriores de isquemia. De maneira
geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstruo atravs da resseco e remoo
de trmbos e mbolos.
Embolectomia : retirada cirrgica de um mbolo de um vaso sanguneo.
Aneurismectomia : aneurisma uma dilatao localizada da parede arterial e que
provoca uma alterao da forma do vaso e do fluxo sanguneo. Pode ser abdominal ou
torcico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quando ocorre dilatao de
um segmento inteiro de uma artria; sacolar, envolvendo apenas um dos lados da
artria; dissecante, quando ocorre rotura da ntima provocando um "shunt" de sangue
entre a ntima e a mdia de um vaso e pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma
artria.
Endarterectomia : abertura da artria sobre uma obstruo e alvio desta ou resseco
de material ateromatoso que est provocando o bloqueio.
Simpatectomia : resseco de segmentos selecionados do sistema nervoso simptico
para desnervar o sistema vascular, produzindo vasodilatao.

Intervenes de enfermagem
A assistncia de enfermagem ps-operatria, na cirurgia vascular, determinada pelo
local da cirurgia; pela extenso da reviso cirrgica e anestesia . Os principais objetivos
no cuidado aos pacientes vasculares so: suporte do sistema vascular, estabilizao
hemodinmica e controle da dor.
Geralmente o paciente internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde so monitorizados
sinais vitais e outros parmetros hemodinmicos; h acompanhamento do equilbrio
hdrico e eletroltico. O doente mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas.
A avaliao ps-operatria e os cuidados de enfermagem a pacientes submetidos
cirurgia da aorta incluem: monitorar as condies circulatrias para determinar a
permeabilidade do enxerto, verificando a presena e qualidade dos pulsos arteriais
perifricos e profundos ( femoral e poplteo e pedioso dorsal); avaliar o sistema
neurovascular atravs da presena e localizao da dor, palidez, parestesia, paralisia e
ausncia de pulso; verificar a temperatura, colorao e mobilidade dos membros.
necessrio manter o volume hdrico vascular adequado, atravs da constatao da
estabilidade hemodinmica, para prevenir choque hemorrgico em decorrncia da perda
de sangue na cirurgia ou no ps-operatrio.
O paciente posicionado em decbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada
em 30
0
a 40
0
e orientado a no fletir os joelhos ou quadris,na presena de enxertos
abdominais ou femorais.
A correo de aneurisma considerada uma grande cirurgia e vrias complicaes ps-
operatrias especficas podem surgir. Uma das mais srias o IAM, decorrente de
doena arterial das coronrias.
A monitorizao da funo dos rins, atravs da ingesto e eliminao de lquidos,
vital, pois complicaes renais podem ocorrer, devido isquemia por baixo fluxo
artico, reduo do dbito cardaco, mbolos, hidratao inadequada ou pinamento da
aorta acima das artrias renais durante a cirurgia.
mbolos tambm podem alojar-se nas artrias das extremidades inferiores ou
mesentricas. As manifestaes clnicas incluem: sinais de ocluso arterial aguda (dor
ou perda dos nervos sensitivos decorrentes da isquemia, parestesias e perda da sensao
de posio, poiquilotermia(frieza), paralisia, palidez cutanea, ausncia de pulso) ,
necrose intersticial, leo paraltico, diarria e dor abdominal.
Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia,
incontinncia urinria e retal ou anestesia, hipoestesia nos hemisfrios de correlao
clnica e alterao do tonus vascular podendo resultar em comprometimento da
temperatura, quando o aneurisma estiver rompido.
Na endarterectomia de cartida o paciente apresenta grande risco de ter a perfuso
cerebral reduzida durante a cirurgia, por embolizao, que causa ocluso cerebral e
isquemia; podem surgir cogulos na artria causando isquemia cerebral; aumento da
Presso Intracraniana (PIC), devido hemorragia intracraniana; perfuso cerebral
inadequada, em virtude da intolerncia ao clampeamento da artria.
Os cuidados de enfermagem a estes pacientes so essenciais nas primeiras 24 horas e
incluem: avaliao cuidadosa dos sinais vitais e da funo neurolgica ( reao pupilar,
nvel de conscincia, funo motora e sensorial). Manter a cabea ereta e elevada ajuda
na permeabilidade das vias areas e minimiza o "stress" no local da cirurgia. Avalia-se o
padro respiratrio, a pulsao e a presso arterial. A presso arterial sistlica ser
mantida entre 120 e170mmHg para garantir a perfuso cerebral. Pode ocorrer obstruo
das vias areas superiores devido ao engurgitamento do pescoo ou formao de
hematoma localizado. Se ocorrer est hematoma indicada aplicao de frio no local da
inciso.
necessrio avaliar a funo dos nervos cranianos: facial(VII), vago(X), acessrio(XI)
e hipoglosso(XII). Os danos mais comuns so: paralisia das cordas vocais ou
dificuldade no controle da saliva e desvio da lngua. Em geral, o dano temporrio, mas
pode durar meses. Os danos mais comuns so: paralisia das cordas vocais ou
dificuldade no controle da saliva e desvio da lngua.
As complicaes mais comuns da cirurgia vascular so: a hemorragia e o choque, que
podem resultar da cirurgia ou de uma leso associada aorta, veia cava ou a vasos
prximos, inclusive artrias e veias ilacas, renais ou lombares.

5.6 CIRURGIA DA CABEA E PESCOO
Das cirurgias que envolvem a especialidade cabea-pescoo, com indicao de
assistncia em UPO so:
Tireoidectomia total : resseco total da glndula tireoide, normalmente feita nos casos
de cncer da tireide (SRPA).
Tireodectomia parcial : resseco parcial da glndula tireoide .
Laringectomia: resseco da laringe (SRPA)
Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hide e dos
msculos em fita inseridos na laringe e possvel exerese do espao pr - epigltico junto
com a leso (SRPA).
Disseco cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutnea dos canais
linfticos e de alguns dos msculos superficiais, de uma determinada regio do pescoo
(B e SRP).
Hemiglossectomia: remoo do segmento lateral da lngua.

Intervenes de Enfermagem
Os cuidados de enfermagem pacientes com extensa cirurgia de cabea e pescoo
requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gases sanguneos e exames
laboratoriais. essncial nesta e nas fases subsequentes ateno s necessidades de
conforto, nutrio e comunicao.
A obstruo das vias areas uma das mais srias complicaes no ps operatrio.
Sintomas de inquietao ou dispnia, taquicardia e taquipnia indicam que as vias
areas esto obstrudas(dudas). Esta pode ser uma resposta ao edema ou hemorragia,
sendo que na tireoidectomia por dano bilateral do nervo laringeo(cp6l). Deve-se manter
nebulizao continua para facilitar a respirao e fluidificao das secrees, realizar
aspirao do estoma, nariz e boca, com sondas maleveis e no traumticas. Pode ser
necessrio ventilao mecnica , material de entubao deve estar preparado (tubo
orotraqueal ou cnula de traqueostomia)(cp62).
A imobilizao da cabea e pescoo essencial para evitar a flexo e hiperextenso do
pescoo, com resultante tenso e edema na linha de sutura . O paciente deve ser
posicionado em semi-fowler baixa, com a cabea elevada cerca de 30 graus. Esta
posio promove a drenagem das secrees, reduz o edema, evita a compresso nas
linhas de sutura e facilita as respiraes. Mobilizar, estimular a tosse e respirao
profunda so essenciais para evitar atelectasias e pneumonia hiposttica (cp62) e( RPA).
Geralmente a drenagem do estoma da traquestomia mnima. O curativo fica sujo
devido as secrees e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que necessrio e a
pele mantida limpa e seca para evitar macerao e infeco. A pele ao redor do estoma
deve ser limpa com soro fisiolgico e soluo antissptica. As bordas da traqueostomia
protegidas com gazes dobradas. A fixao da cnula de traqueostomia deve ser
suficiente para assegurar uma tenso adequada e evitar deslocamento ou sada acidental
, que pode resultar em complicaes agudas das vias areas .


Enfermagem Materno Infantil
Pediatria
Uma criana um ser humano no incio de seu desenvolvimento. O ramo da medicina que
cuida do desenvolvimento fsico e das doenas e/ou traumas fsicos nas crianas a pediatria. Os
aspectos psicolgicos do desenvolvimento da personalidade, com presena ou no de transtornos do
comportamento, de transtornos emocionais, e/ou presena de neurose infantil - includos toda ordem
de carncias, negligncias, violncias e abusos, que no os deixa "funcionar" saudavelmente, com a
alegria e interesses que lhes so natural - recebem a ateno da Psicologia Clnica Infantil
(Psiclogos), atravs da Psicoterapia Ldica.
Os aspectos cognitivos (intelectual e social) realizada pela Pedagogia (Professores), nas
formalidades da vida escolar, desde a pr-escola, aos cinco anos de idade, ou at antes, aos 3 anos
de idade.

Fases do desenvolvimento da criana:
1- RN ( 0 28 dias)
2- Lactente ( 29 -2 amos)
3- Pr-escolar ( 3 5 anos)
4- Escolar ( 5 12 anos)
5- Adolescente ( > 12 anos)


- PEDIATRIA:

Histria

Aps a metade final do sculo XIX houve necessidade de maior resolutividade mdica, pois
os ndices de mortalidade infantil estavam muito altos, alm disto ter uma especilalizao agiria
como inibidor da concorrncia profissional. A partir disto surgiu a Pediatria como uma
especialidade. Mas houve certas dificuldades para institucionalizar e reconhecer a especialidade,
para tanto os argumentos que foram utilizados de que para crianas deveria haver uma semiologia
e uma teraputica voltadas especificamente para crianas.
Conforme a ampliao da especializao, os pediatras foram se unindo em sociedades,e
surgiram em locais tais como So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Bahia, Rio Grande do Sul.
A sociedade do Rio de Janeiro foi fundada em 1910 e possuia somente 67 scios, mas era para os
residentes no estado do Rio de Janeiro, somente em 1951 que se nacionalizou a sociedade e
passou a ser considerada Sociedade Brasileira de Pediatria.
A pediatria a especialidade dedicada assistncia criana e ao adolescente, nos seus
diversos aspectos, sejam eles preventivos(Puericultura) ou curativos. (principalmente crianas)
Aspectos preventivos envolvem aes como aleitamento materno, imunizaes (vacinas),
preveno de acidentes, alm do acompanhamento e das orientaes necessrias a um crescimento e
desenvolvimento saudveis (puericultura).
Os curativos correspondem aos diversos procedimentos e tratamentos das mais diversas
patologias exclusivas ou no da criana e adolescente.


Infncia:


A infncia o perodo que vai desde o nascimento at aproximadamente o dcimo-primeiro
ano de vida de uma pessoa. um perodo de grande desenvolvimento fsico, marcado pelo gradual
crescimento da altura e do peso da criana - especialmente nos primeiros trs anos de vida e durante
a puberdade. Mais do que isto, um perodo onde o ser humano desenvolve-se psicologicamente,
envolvendo graduais mudanas no comportamento da pessoa e na adquisio das bases de sua
personalidade


Estgios da infncia
A infncia um perodo no qual a criana cresce fisicamente e matura-se psicologicamente.
Aps isto, vem a adolescncia. Embora em vrias crianas ocorra o que se chama de puberdade
precoce, deve-se esclarecer que tais crianas ainda no tm maturidade psicolgica suficiente para
serem consideradas adolescentes, mesmo tendo o porte fsico de um.
Do nascimento at o incio da adolescncia, os pais so os principais modelos da criana,
com quem elas aprendem, principalmente por imitao. Filhos de pais que os abusam ou
negligenciam tendem a sofrer de vrios problemas psicolgicos, inclusive, depresso.

0 - 18 meses
Neste estgio, o beb totalmente dependente de terceiros (geralmente, dos pais) para
quaisquer coisas como locomoo, alimentao ou higiene. Neste perodo, o beb aprende atos
bsicos de locomoo como sentar, engatinhar, andar. Recomenda-se o aleitamento materno
exclusivo at que o sexto ms de vida; isso porque o leite materno tem uma composio mais
adequada e exige cuidados mais simples em relao a outros tipos de leite, bem como possui
anticorpos e outros fatores para proteger o lactente de infeces, e ainda fortalece a relao entre a
me e seu filho. Caso haja empecilho ou, raramente, contra-indicao, ao aleitamento materno,
leites substitutos como de vaca, cabra ou soja podem ser usados, alm de leites de vaca modificados
para ter composio mais semelhante ao humano. Esses leites, porm, tm maior risco de induzir
alergias na criana (especialmente os leites animais in natura), e exigem suplementao de
nutrientes como ferro ou cido flico, exceto aqueles que tm adio de vitaminas. Aps o sexto
ms de vida, a dieta alimentar de um beb comea a variar, com a introduo lenta e gradual de
novos alimentos.
Neste estgio da vida, a criana cresce muito rapidamente. Os primeiros cabelos, bem como
os primeiros dentes, aparecem neste estgio. Aos 18 meses de vida, a maioria dos bebs j soltaram
suas primeiras palavras. Este perodo caracterizado pelo egocentrismo, pois o beb no
compreende que faz parte de uma sociedade, e o mundo para ele gira em torno de si mesmo.


18 meses - 3 anos

A pequena criana neste estgio cresce menos do que durante os primeiros 18 meses de
vida. A criana, ento, pode correr uma curta distncia por si mesma, comer sem a ajuda de
terceiros, e falar algumas palavras que tm significado (por exemplo, mame, papai, bola, etc), e a
expectativa que a criana continue a melhorar estas habilidades.
O principal aspecto desta faixa etria o desenvolvimento gradual da fala e da linguagem.
Aos trs anos de idade, a criana j pode formar algumas frases completas (e corretas
gramaticalmente) usando palavras j aprendidas, e possui um vocabulrio de aproximadamente 800
a mil palavras.
A criana lentamente passa a compreender melhor o mundo sua volta, e a aprender que
neste mundo h regras que precisam ser obedecidas, embora ainda seja bastante egocntrica -
comumente vendo outras pessoas mais como objetos do que pessoas, no sabendo que estas
possuem sentimentos prprios. Assim sendo, a criana muitas vezes prefere brincar sozinha a
brincar com outras crianas da mesma faixa etria. No final desta faixa etria, uma criana
geralmente j sabe diferenciar pessoas do sexo masculino e pessoas do sexo feminino, e tambm j
comea a ter suas prprias preferncias, como roupas e entretenimentos, por exemplo. Pode tambm
ser capaz de se vestir sem a ajuda de terceiros, e de antecipar acontecimentos.


3 a 4 anos

Crianas desta faixa etria comeam a desenvolver os aspectos bsicos de responsabilidade e
de independncia, preparando a criana para o prximo estgio da infncia e os anos iniciais de
escola. As crianas desta faixa etria so altamente ativas em geral, constantemente explorando o
mundo sua volta. As crianas passam tambm a aprender que na sociedade existem coisas que
eles podem ou no fazer.
Nesta faixa etria, a criana j compreende melhor o mundo sua volta - tornando-se
gradualmente menos egocntrica - e melhor compreendendo que suas aes podem afetar as
pessoas sua volta. Tambm passam a compreender que outras pessoas tambm possuem seus
prprios sentimentos. Assim sendo, as crianas gradualmente aprendem sobre a existncia de
padres de comportamentos - aes que podem ou devem ser feitas, e aes que no devem ser
feitas. Os pais da criana - os principais modelos da criana, nesta faixa etria - geralmente
determinam se uma dada ao da criana foi boa ou m, muitas vezes recompensando a criana
pelas suas boas aes e castigando a criana pelas suas ms aes.
Crianas, a partir dos trs anos de idade, tambm passam a aprender padres de
comportamento de um processo chamado identificao. As crianas passam a se identificar com
outra pessoa por causa de vrios motivos, incluindo laos de amizade (um amigo ou uma pessoa
prxima como outro parente ou uma bab, por exemplo) e semelhanas fsicas e psicolgicas.
Tambm a partir dos trs anos de idade que as crianas passam a ver diferenas entre pessoas do
sexo masculino e feminino, tanto nos aspectos fsicos quanto nos aspectos psicolgicos, como os
esteretipos dados a ambos os sexos pela sociedade (exemplos: menino brinca com bola, menina
brinca com boneca).
A grande maioria das crianas abandona as fraldas nesta faixa etria. A partir dos trs anos
de idade, a criana cresce lentamente, em contraste com o crescimento acelerado ocorrido desde o
nascimento at os dezoito meses de vida. Meninos e meninas tm peso e altura semelhantes.


5 - 9 anos
O perodo entre cinco a nove anos de idade marcado pelo desenvolvimento psicolgico da
criana. Esta continua a se desenvolver fisicamente, lenta e gradualmente, mas acima de tudo elas
se desenvolvem e amadurecem socialmente, emocionalmente e mentalmente.
Na maioria das sociedades, as crianas j aprenderam regras e padres de comportamento bsicos
da sociedade por volta do quinto ano de vida. Elas aprendem ento a discernir se uma dada ao
certa ou errada. A vida social da criana passa a ser cada vez mais importante, e comum nesta
faixa etria o que se chama de o(a) melhor amigo(a).
Na maioria dos pases, crianas precisam ir escola, geralmente a partir do sexto ou do
stimo ano de vida. Nesta faixa etria, regras bsicas da sociedade so mais bem compreendidas.
Aqui, dada nfase capacidade de resoluo de problemas, uma habilidade que aperfeioada
com o passar do tempo. A racionalizao tambm uma habilidade que aprendida e
constantemente melhorada. At o quinto ou sexto ano de vida, as crianas muitas vezes procuram
resolver problemas atravs da primeira soluo - certa ou no, racional ou no - que vem sua
mente. Aps o quinto ou o sexto ano de vida, a criana passa procurar por diversas solues, e a
reconhecer a soluo correta ou aquela que mais se aplica ao solucionamento do problema.
Por volta dos sete ou oito anos de idade, as crianas passam a racionalizar seus pensamentos
e suas crenas, procurando as razes, os porqus por trs de um problema ou de um fato. Assim, as
prprias crianas passam a analisar os padres de comportamento ensinados pela famlia e
sociedade. Alm disso, a partir dos seis anos de idade, as crianas passam a se comparar com outras
crianas da mesma faixa etria. Estes dois fatos, aliados ao crescimento da vida social da criana,
diminuem a importncia dos pais e da famlia como modelos de comportamento da criana, e
aumentam a importncia dos amigos e dos professores.
A comparao que uma dada criana faz de si mesma outra tambm afeta a auto-imagem e
a auto-estima da criana - a opinio que uma pessoa tem de si mesma. O tipo de auto-imagem
formada durante a infncia pode influenciar o comportamento desta pessoa na adolescncia e na
vida adulta. As crianas passam a desenvolver a auto-imagem aps os trs anos de idade, medida
que as crianas se identificam com seus pais, parentes, e posteriormente, pessoas prximas. Esta
auto-imagem pode ser positiva ou negativa, dependendo das atitudes e das emoes das pessoas
com as quais a criana se identifica. Crianas com auto-imagens positivas geralmente possuem boas
impresses de seus pais e uma ativa vida social; por outro lado, auto-imagens negativas costumam
ser fruto de famlias disfuncionais, onde o relacionamento entre seus membros seja problemtico. A
comparao que uma criana faz em relao a outras crianas pode alterar esta auto-imagem. Alm
disso, vrios outros fatores podem influenciar o comportamento de uma criana, como abuso
infantil, problemas scio-psicolgicos (vtima de agresso na escola, por exemplo) e eventos
marcantes (perda de um parente ou amigo, por exemplo).
Os dentes de leite comeam a cair no sexto ano de vida, um por um, at a adolescncia. O
crescimento de peso e altura pequeno e semelhante entre meninos e meninas, que continuam a ter
peso e altura semelhantes. Quanto fora fsica, em teoria, meninos e meninas desta faixa etria
tm fora fsica semelhante, mas meninos, por geralmente serem mais incentivados pela sociedade a
participar de atividades fsico-esportistas, tendem a ter um pouco mais de fora fsica do que as
meninas.

10 Pr-adolescncia
A faixa etria que vai desde o dcimo ano de vida poca de intensas mudanas fsicas e
psicolgicas: a chamada pr-adolescncia. Nesse perodo da vida as crianas passam a ter mais
responsabilidades (deveres), ao mesmo tempo em que passam a querer e exigir mais respeito de
outras pessoas - particularmente dos adultos. A criana nesta faixa etria passa a compreender mais
a sociedade, ordens sociais e grupos, o que torna esta faixa etria uma rea instvel de
desenvolvimento psicolgico.
A participao num grupo de amigos que possuem gostos em comum passa a ser de maior
importncia para a criana, onde o modelo dado pelos amigos comea a obscurecer o modelo dado
pelos pais. Comeam as preocupaes como a expectativa de ser aceito por um grupo, ou certas
diferenas em relao a outras crianas da mesma faixa etria se agravam aqui, e so um aspecto de
maior importncia na adolescncia. Muitas vezes, pr-adolescentes sentem-se rejeitados pela
sociedade, podendo desencadear problemas psicolgicos tais como depresso ou anorexia, por
exemplo.
A pr-adolescncia marcada pelo incio das intensas transformaes fsicas que
transformam a criana em um adulto; o incio da puberdade, marcada principalmente pelo
aumento do ritmo de crescimento corporal e pelo amadurecimento dos rgos sexuais.
A puberdade para as meninas chega entre o 10 e o 12 ano de vida, onde os primeiros pelos
pubianos e nas axilas aparecem, vem a primeira menstruao, os seios comeam a crescer. Neste
perodo, as meninas passam, em mdia, a ser mais altas e mais pesadas que os meninos, onde a
puberdade ainda no comeou. A maturao dos rgos sexuais inicia-se geralmente depois, no 11
ao 14 ano de vida. Somente mais tarde, no 12 ao 14 anos de vida, a puberdade comea para os
meninos, comeo de um alto crescimento fsico (em altura, peso e fora muscular), crescimento de
pelos pubianos e nas axilas e engrossamento do timbre de voz. Com o pico do crescimento fsico da
maioria das meninas j havendo terminado, os meninos passam frente das meninas,
definitivamente, em peso, altura e fora muscular. A maturao dos rgos sexuais d-se
geralmente depois, no 14 ao 15 ano de vida.

Futuro
Com a expectativa de vida podendo chegar at 100 anos o grande desafio do pediatra a preveno
de doenas crnicas dos adultos e idosos, modificando hbitos nocivos sade futura,os quais se
estabelecem nesta faixa etria, tais como obesidade, diabetes, ateroesclerose, hipertenso arterial,
pneumopatias, entre outras.
Unidade Peditrica


"A criana um ser biopsicossocial em crescimento e desenvolvimento e, como tal, deve ser
atendida em toda a sua individualidade, nas suas necessidades bsicas de : nutrio, educao,
socializao, afetividade. Durante o processo de desenvolvimento e crescimento, a criana est
sujeita apresentar afeces patolgicas, que necessitam de uma hospitalizao."

Quanto rea fsica, destina-se locais para atender s necessidades de recreao e bem estar
da criana, junto do acompanhante. A unidade passa tambm a ter caracterizaes infantis. A rea
fsica considerada como um local para estimulao da criana e para o convvio famlia-criana-
equipe. O ambiente possui caracterizaes infantis, condizentes com o objetivo de propiciar um
bom estado de nimo da criana, da famlia e da equipe.

O hospital peditrico, enquanto instituio que presta assistncia sade de crianas e
adolescentes, j foi historicamente representado como um ambiente potencialmente adverso e
restritivo ao desenvolvimento humano. Parte desta identificao foi atribuda adoo de modelos
biomdicos de sade, com uma filosofia de atendimento que priorizava o tratamento e a cura de
doenas, em detrimento da ateno integral a crianas e adolescentes e da aquisio e manuteno
de comportamentos de sade.

Pinheiro e Lopes (1993) destacam que por muitos anos a criana foi vista no hospital como
um adulto pequeno, sem condies diferenciadas a sua assistncia. O enfrentamento de situaes
que no atendiam s necessidades mnimas de desenvolvimento conduzia a criana a manifestar
comportamentos de repdio teraputica prescrita, atitudes de alheamento ou, ao inverso, de
agressividade, alm de dificuldades de comunicao com as demais crianas e com membros da
equipe de sade, comportamentos descritos, tambm, em estudos mais recentes.

Apenas recentemente os profissionais de sade passaram a discutir alternativas de ambiente
hospitalar que incorporassem caractersticas mais prximas aos ambientes naturais de cuidados de
criana e adolescentes, tais como os geralmente proporcionados pela famlia e/ou pela escola.
Todavia, desde a dcada de 60 do sculo XX, a Organizao Mundial de Sade (OMS) j postulava
uma concepo de sade integral, enfatizando a necessidade de que as unidades peditricas,
localizadas em hospitais gerais, inclussem planejamentos ecolgicos voltados infncia e
adolescncia.

Em relao ao ambiente hospitalar em unidades peditricas, Quiles e Carrillo (2000)
apontam uma tendncia, relativamente recente, para um planejamento estratgico voltado
elaborao de prticas interdisciplinares mais sistemticas, que favoream a interao ativa do
paciente hospitalizado com o contexto social disponibilizado pela instituio, proporcionando-se
maior controle comportamental da criana e do adolescente sobre seu processo de desenvolvimento
e maior participao nas diversas etapas de seu tratamento. Na mesma direo, Fontes (2005)
discute a importncia de prticas pedaggicas desenvolvidas em hospitais peditricos como
alternativa de atendimento educacional diferenciado e que privilegia a expresso verbal e emocional
de crianas e adolescentes internados. Por outro lado, Garipy e Howe (2003), bem como Coyne
(2006), destacam que os pesquisadores tm dado pouca ateno experincia psicolgica, opinio
e qualidade de vida de crianas expostas experincia de hospitalizao.

Segundo Viana (1998), o hospital congrega tambm sentimentos e estados positivos. Se
por um lado o sofrimento est presente, por outro, tambm possvel obter a cura, ou, ao menos,
uma percepo de alvio. Neste sentido, ambientes hospitalares ecologicamente preparados para
crianas poderiam minimizar a percepo de sofrimento. Acredita-se que um destes ambientes a
sala de espera hospitalar, na qual crianas, adolescentes e familiares aguardam chamadas para
consultas, procedimentos mdicos invasivos, internaes, entre outros eventos que podem incluir
elementos de impacincia, ansiedade, irritabilidade, apatia e isolamento.

A Unidade Peditrica possui caractersticas bem peculiares. A comear pela sua faixa
etria, que abrange desde os recm-nascidos (RN) at jovens de 18 anos. Esta faixa etria um
perodo muito rico na vida do ser humano. Todo o potencial de crescimento est espera de
estimulaes necessrias para que os desenvolvimentos fsico, intelectual, emocional e social sejam
desencadeados.

A hospitalizao da criana desencadeia uma ruptura inevitvel em sua vida cotidiana. A
Brinquedoteca surge como um espao estruturado que visa oferecer experincias positivas durante a
internao e resgatar o lado mais forte e saudvel do paciente peditrico. O apoio da equipe mdica
e dos pais, associado a medidas como essas deixam os pequenos pacientes mais vontade,
facilitando o tratamento e contribuindo para uma recuperao mais rpida.

Humanizar a assistncia a crianas e adolescentes hospitalizados significa minimizar os
sofrimentos proporcionados pela doena e pelos eventos estressantes tpicos da experincia de
internao


UNIDADE DE INTERNAO: PEDIATRIA


1- Definio:
a rea destinada a acomodar e prestar servios de apoio criana que facilitam a
realizao de um atendimento adequado.

2- Componentes:

Diferem de hospital para hospital, mas de uma maneira geral, composta por:

- posto de enfermagem
- expurgo
- sala de utilidades
- copa
- enfermarias ou quartos com banheiros privados
- roupara
- banheiro de funcionrio
- brinquedoteca


UNIDADE DO PACIENTE PEDITRICO

1- Definio:
o conjunto de espaos e mveis destinados a cada criana.


2- Componentes:
- uma cama com colcho e grade
- uma campainha
- um suporte para soro
- uma mesa de cabeceira equipada com material do uso do paciente
- uma cadeira
- uma mesa para refeio
- uma escadinha
- dois baldes de lixo com tampa e pedal
- painel composto por: Sada de oxignio (verde); Sada de ar comprimido
(cinza); Sada de vcuo (amarelo)
- armrio para guardar pertences como roupas, escova de dente...
- cadeira para responsvel



RECOMENDAES GERAIS PARA A LIMPEZA E DESINFECO DE BRINQUEDOS E
OBJETOS UTILIZADOS NA ENFERMARIA DE PEDIATRIA

Qualquer brinquedo ou objeto que entrar em contato com fluidos corpreos deve ser limpo
imediatamente;
Brinquedos utilizados em unidades de isolamento devem se de material lavvel, no
corrosivo e atxico. Depois de usados devem ser ensacados e encaminhados para a limpeza
e desinfeco;
Os brinquedos devero ser preferencialmente de material lavvel e atxico (plstico,
borracha, acrlico, metal). Objetos de madeira devero ser recoberto, pintados com tintas
lavveis;
Todo brinquedo e objeto de material no lavvel dever ser desprezado aps o contato com
fluidos corpreos;
Brinquedos de tecidos no so recomendados, exceto para uso exclusivo;
No existe restrio para o uso de livros e revistas, desde que plastificados, e se
contaminadas, devem ser jogadas fora;
Os brinquedos aps limpeza desinfeco devem ser armazenados em caixas
com tampa e em armrios.
Caractersticas do Profissional Tcnico de
Enfermagem em Pediatria



CARACTERSTICAS PESSOAIS:

Os profissionais devero apresentar:
bom relacionamento interpessoal,
senso crtico-reflexivo.
autocrtica,
iniciativa,
flexibilidade,
senso de observao acurado,
capacidade de autogesto,
dinamismo,
criatividade,
equilbrio emocional,
abstrao,
raciocnio lgico
realizar assistncia humanizada.



CARACTERSTICAS PROFISSIONAIS:

Suas atividades profissionais so desempenhadas em instituies de sade bem
como em domiclios, sindicatos, empresas, associaes, escolas, lar de idosos e outros.

Prestar cuidados diretos de enfermagem s crianas em geral e quelas que esto em
esta do grave.

Colaborar no planejamento das atividades de enfermagem prevenindo infeces
hospitalares e realizando controle das doenas transmissveis e danos fsicos que podem
ser causados s pessoas durante a assistncia de sade, sob superviso do enfermeiro.

Executar cuidados de rotina, que compreendem,entre outros, preparar as crianas para
consultas, exames e tratamento, ministrar medicamentos, fazer curativos, aplicar
oxigenoterapia e vacinas, fazer a esterilizao de materiais, prestar cuidados de higiene
e conforto, auxiliando tambm na alimentao.

Zelar pela limpeza e ordem dos equipamentos,material e de dependncia dos ambientes
teraputicos.

Executar as atividades vinculadas alta hospitalar e ao preparo do corpo ps-morte.

Estas atribuies renem normas e princpios, direitos e deveres pertinentes conduta
tica dos profissionais de enfermagem, priorizando a ateno clientela prestando-lhes
aes de enfermagem de melhor qualidade e sem riscos.



PERFIL PROFISSIONAL DE ENFERMAHGEM EM PEDIATRIA


Atuar na promoo, proteo, recuperao da sade e reabilitao das crianas,
respeitando os preceitos ticos e legais;

Participar, como integrante da Sociedade, das aes que visem satisfazer as
necessidades de sade da criana;

Respeitar a vida, a dignidade e os direitos da criana, em todo o seu ciclo vital,sem
discriminao de qualquer natureza;

Assegurar criana uma Assistncia de Enfermagem livre de danos decorrentes de
impercia, negligncia ou imprudncia;

Exercer suas atividades com justia, competncia,responsabilidade e honestidade;

Prestar assistncia sade visando a promoo do ser humano como um todo;

Cumprir e fazer cumprir os preceitos ticos e leais da profisso;

Indicar os determinantes e condicionantes do processo sade-doena;

Identificar a estrutura e organizao do sistema de sade vigente;

Aplicar normas de biosegurana;

Aplicar princpios e normas de higiene e sade pessoal e ambiental;

Interpretar e aplicar normas do exerccio Profissional e princpios ticos que regem a
conduta do profissional de sade;

Identificar e avaliar rotinas, instalaes e equipamentos;

Operar equipamentos prprios do campo de atuao, zelando por sua manuteno;

Realizar primeiros socorros em situaes de emergncia peditrica.

Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento Infantil


O crescimento e o desenvolvimento so eixos referenciais para todas as atividades de
ateno criana e ao adolescente sob os aspectos biolgico, afetivo, psquico e social.

Crescimento. Procedeu-se atualizao do contedo, abordando-se alguns aspectos fundamentais
do processo biolgico do crescimento de interesse para a prtica clnica, assim como os principais
fatores que interferem neste processo. Foram introduzidos, tambm, outros ndices antropomtricos
como mais uma ferramenta para avaliar o crescimento e que podero ser usados, em carter
complementar ao ndice peso/idade, nos servios de maior complexidade que tenham condies de
utiliz-los.

Desenvolvimento. O enfoque psicomtrico foi acrescido de uma abordagem mais psquica,
valorizando o vnculo me/filho e criana/famlia como medida de promoo da sade mental e
preveno precoce de distrbios psquico/afetivos.


CRESCIMENTO

O processo biolgico do crescimento: fundamentos de importncia para a prtica clnica

De um modo geral, considera-se o crescimento como aumento do tamanho corporal e,
portanto, ele cessa com o trmino do aumento em altura (crescimento linear). De um modo mais
amplo, pode-se dizer que o crescimento do ser humano um processo dinmico e contnuo que
ocorre desde a concepo at o final da vida, considerando-se os fenmenos de substituio e
regenerao de tecidos e rgos. considerado como um dos melhores indicadores de sade da
criana, em razo de sua estreita dependncia de fatores ambientais, tais como alimentao,
ocorrncia de doenas, cuidados gerais e de higiene, condies de habitao e saneamento bsico,
acesso aos servios de sade, refletindo assim, as condies de vida da criana, no passado e no
presente.

O planejamento familiar, a realizao de uma adequada assistncia pr-natal, ao parto e ao
puerprio, as medidas de promoo, proteo e recuperao da sade nos primeiros anos de vida
so condies cruciais para que o crescimento infantil se processe de forma adequada.


Fatores que influenciam o crescimento

O crescimento um processo biolgico, de multiplicao e aumento do tamanho celular,
expresso pelo aumento do tamanho corporal.
Todo indivduo nasce com um potencial gentico de crescimento, que poder ou no ser
atingido, dependendo das condies de vida a que esteja submetido desde a concepo at a idade
adulta. Portanto, pode se dizer que o crescimento sofre influncias de fatores:

- intrnsecos (genticos, metablicos e malformaes, muitas vezes correlacionados,
ou seja, podem ser geneticamente determinadas);
- extrnsecos, dentre os quais destacam-se a alimentao, a sade, a higiene, a habitao e os
cuidados gerais com a criana.

Como conseqncia, as condies em que ocorre o crescimento, em cada momento da vida
da criana, incluindo o perodo intra-uterino, determinam as suas possibilidades de atingir ou no
seu potencial mximo de crescimento, dotado por sua carga gentica.
Com relao ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a altura final do indivduo
o resultado da interao entre sua carga gentica e os fatores do meio ambiente que permitiro a
maior ou menor expresso do seu potencial gentico.

Nas crianas menores de cinco anos, a influncia dos fatores ambientais muito mais
importante do que a dos fatores genticos para expresso de seu potencial de crescimento. Os
fatores genticos apresentam a sua influncia marcada na criana maior, no adolescente e no jovem

A herana gentica

A herana gentica a propriedade dos seres vivos de transmitirem suas caractersticas aos
descendentes.
Do ponto de vista do crescimento, a herana gentica recebida do pai e da me estabelece
um potencial ou alvo que pode ser atingido. Poucas funes biolgicas dependem tanto do potencial
gentico como o crescimento. No entanto, a qualquer momento, desde a concepo e especialmente
nas crianas pequenas, fatores ambientais podem perturbar o ritmo e a qualidade deste processo. O
alcance dessa meta biolgica depende, na verdade, das condies do ambiente onde se d o
crescimento da criana sendo sua influncia marcante.

Na velocidade do crescimento das diferentes partes do corpo

As diversas partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento. Assim, que a
cabea no feto aos 2 meses de vida intra-uterina representa, proporcionalmente, 50% do corpo; no
recm-nascido representa 25% e na idade adulta 10%. Figura 1










A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de declnio do
pico de crescimento da puberdade. A influncia do fator gentico na idade da menarca pode ser
exemplificada na observao de que, no oeste europeu, irms gmeas homozigticas atingem a
menarca em mdia com dois meses de diferena, enquanto
gmeas heterozigticas apresentam uma diferena mdia de 12 meses no aparecimento
do primeiro ciclo menstrual

Existem tambm diferenas de crescimento de outros tecidos e partes do corpo, como, por
exemplo, o sistema linfide (timo, ndulos linfticos e massa linftica intestinal) e o crescimento do
tecido sseo (crescimento linear) . Isso muito importante porque no perodo de maior velocidade
de crescimento, quando os rgos e tecidos esto se formando, que o organismo est mais exposto
s agresses externas, onde as leses so mais extensas e mais graves. Exemplo tpico so as leses
do tubo neural que ocorrem nas quatro primeiras semanas de vida e que do origem s
malformaes do sistema nervoso, das quais a mais grave a chamada espinha bfida.

A influncia do meio ambiente

A influncia do meio ambiente ocorre desde a vida intra-uterina, quando o crescimento
limitado a partir de um certo momento pelo espao da cavidade intra-uterina, at a idade adulta.
Habicht, em 1974 (Ref. 17), demonstrou que crianas menores de 5 anos de diversas
nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exceo dos orientais e algumas tribos africanas),
desde que submetidas a boas condies de vida. O mesmo no acontece com crianas de mesma
nacionalidade, porm sob condies socioeconmicas diferentes (as de nvel alto crescem de modo
similar s crianas de pases desenvolvidos, enquanto as de baixo nvel socioeconmico crescem em
ritmo mais lento). Cada vez mais, existem evidncias sobre a uniformidade gentica da espcie
humana e o peso crescente de outros condicionantes, favorecendo ou impedindo a expresso do
potencial gentico. Tambm se comprovou que filhos de imigrantes japoneses que nasciam e
viviam nos Estados Unidos eram mais altos que os seus patrcios que permaneciam vivendo no
Japo. Atualmente, com o desenvolvimento alcanado pelo Japo, essa diferena desapareceu,
evidenciando assim a grande influncia que os fatores ambientais exercem sobre a tendncia secular
de crescimento de grupos populacionais.
importante salientar que quanto mais jovem a criana, mais dependente e vulnervel em
relao ao ambiente. Isso faz com que condies favorveis ao crescimento sejam funo, no
apenas dos recursos materiais e institucionais com que a criana pode contar (alimentao, moradia,
saneamento, servios de sade, creches e pr-escolas), mas tambm dos cuidados gerais, como o
tempo, a ateno, o afeto que a me, a famlia e a sociedade como um todo lhe dedicam. Tempo,
ateno e afeto definem a qualidade do cuidado infantil e, quando maximizados, permitem a
otimizao dos recursos materiais e institucionais de que a criana dispe. Num estudo com 300
pares de gmeos homozigotos criados separados, e em condies socioeconmicas bem diferentes,
observou-se uma variao mdia de 6 cm de altura quando adultos, sendo que os indivduos criados
em ambientes carentes e com acesso limitado s aes de sade foram sempre mais baixos que seus
irmos
A figura 2 abaixo ilustra a diferena na altura mdia de meninos com 5 anos de idade de
pases desenvolvidos e em desenvolvimento e de estratos socioeconmicos altos e baixos, onde se
pode ver a influncia das condies de vida (expressas aqui pelo estrato socioeconmico) sobre o
crescimento dessas crianas. Figura 2











Fatores extrnsecos que influenciam o crescimento

Alimentao . A criana at cinco anos requer cuidados especficos com a sua alimentao.
Crescer consome energia: 32% das necessidades calricas de um recm-nascido so destinadas ao
crescimento. A dieta da criana deve ter qualidade, quantidade, freqncia e consistncia adequadas
para cada idade. Para crianas com at 6 meses de idade, o leite materno exclusivo o melhor
alimento.

Infeces . tambm muito importante para o crescimento adequado da criana. essencial
que as crianas sejam imunizadas, segundo o calendrio de vacinao preconizado pelo Ministrio
da Sade, para que se evite a ocorrncia das doenas imunoprevenveis. Quanto outros processos
infecciosos, necessrio que sejam diagnosticados e debelados precocemente para que no evoluam
para um quadro adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado diminuio do
apetite e, nos casos das diarrias e doenas parasitrias, ao menor aproveitamento biolgico dos
alimentos. Nos processos febris, observa-se que para cada grau de temperatura acima de 38C,
estima-se um aumento de 20% nas necessidades calricas e proticas da criana, alm de causar
perda acentuada de apetite. Dessa forma, as infeces repetidas podem levar ao retardo do
crescimento e desnutrio que, por sua vez responsvel pela maior vulnerabilidade das crianas
aos episdios infecciosos mais graves e de maior durao, caracterizando, assim, uma ao
sinrgica.

Higiene . A higiene adequada da criana, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que
lidam com ela so fatores essenciais para seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de
gua potvel, de meios adequados para o esgotamento sanitrio, e destinao de lixo e em
conhecimentos, atitudes e prticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e
conservao dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente.


Cuidados gerais com a criana . Assim como os demais aspectos citados acima, tambm
fundamental para o bom crescimento e desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispendidos
criana. Em outras palavras, a criana pequena necessita estabelecer relaes afetivas, precisa de
outra pessoa para ir se estruturando como um sujeito e para ter uma identidade prpria. Estabelecer,
desde o nascimento, relaes com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe
dem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo
que a rodeia, so condies essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da criana. Esse
tema ser abordado de forma mais aprofundada na parte referente ao acompanhamento do
desenvolvimento.













A identificao de um ou mais fatores de risco, tais como: baixo peso ao nascer, baixa
escolaridade materna, idades maternas extremas (<19 anos e >35 anos), gemelaridade, intervalo
intergestacional curto (inferior a dois anos), criana indesejada, desmame precoce, mortalidade em
crianas menores de 5 anos na famlia, condies inadequadas de moradia, baixa renda e
desestruturao familiar exigem
um acompanhamento especial, pois aumentam a probabilidade da existncia de doena perinatal e
infantil.


Portanto, avaliar o crescimento implica:

1) coletar medidas antropomtricas com metodologia padronizada;

2) relacionar essas medidas com sexo, idade ou outra varivel da criana (ndices), comparando-as
com os valores de referncia;

3) verificar se os valores encontrados esto dentro dos limites (pontos de corte) estabelecidos como
normais.



Mtodos de verificar Comprimento/altura


Comprimento (crianas de 0 a 23 meses - deitada)








Altura (crianas de 24 a 72 meses - em p)










Peso












Recomendaes para a alimentao da criana

At 6 meses
Oriente a me a dar o peito sempre que a criana quiser, de dia e de noite. Explique porque no
necessrio dar outra comida ou lquido, nem ch ou gua.
O leite materno j contm tudo que o beb precisa nessa idade, na quantidade, temperatura e
condies de higiene ideais.
Se a criana j estiver recebendo outros alimentos, oriente a me a dar o peito antes de cada
comida at substitui-la totalmente.

6 a 7 meses
Oriente a me para que continue dando o peito.
J tempo de comear a dar outros alimentos. Oriente a me para comear a dar, aos poucos,
purs e papas de frutas e legumes.
Oriente a me a ir amamentando at dar 3 vezes ao dia.
Observao:
- Sopas e mingaus ralos no sustentam a criana.

8 a 11 meses
A me deve continuar dando papas e purs acrescentando carne, frango, peixe ou midos
desfiados ou bem picadinhos.
A comida servida aos outros membros da famlia pode ser dada ao beb, desde que passada na
peneira ou amassada com o garfo. Junte uma colher de ch de leo ou, na falta dele, manteiga ou
margarina.
- D 3 vezes ao dia, se estiver mamando;
- D 5 vezes se j no estiver mais no peito.
Observao:
- Oriente a me a separar um prato s para a criana.
- Oriente a me a ajudar a criana a comer.


12 a 23 meses
Oriente a me para dar da mesma comida servida famlia, distribuda em 5 pores dirias.
Juntar uma colher de ch de leo, margarina ou manteiga para a comida ficar mais forte.
Observao:
- Oriente a me para que continue dando o peito sempre que a criana quiser.
- Oriente a me a separar um prato s para a criana.
- Oriente a me a ajudar a criana a comer.

2 anos ou mais
Oriente a me para seguir com a alimentao da famlia 3 vezes ao dia reforada com o leo,
margarina ou manteiga, e oferea 2 lanches como frutas, biscoitos, pes, aipim cozido, etc.
Mesmo que faa sujeira, ela deve comer sozinha e mexer nos alimentos de seu prato para
aprender. Oriente para que a me fique junto, ajudando a criana para que coma o suficiente e para
que deixe a criana ajudar a preparar os alimentos em tarefas que no sejam perigosas.
Oriente a me para variar a alimentao da criana ao mximo para formar bons hbitos.

No caso de doena
Oriente a me para que oferea mais o peito se estiver mamando. Faa as comidas preferidas e d
mais vezes ao dia. Aumentar pelo menos uma refeio at o final da doena. Limpar o nariz, se
estiver entupido ou escorrendo, dificultando a alimentao.





DESENVOLVIMENTO

Nas ltimas dcadas, o interesse pelo desenvolvimento integral da criana tem crescido em
todo o mundo como resultado do aumento constante da sobrevivncia infantil e do reconhecimento
de que a preveno de problemas ou de patologias nesse perodo exerce efeitos duradouros na
constituio do ser humano









Desenvolvimento humano: fundamentos e princpios para a prtica clnica

Quando perguntamos a uma pessoa o que ela entende por desenvolvimento, ou quando
discutimos com profissionais de sade ou reas afins o significado do termo desenvolvimento da
criana, ficamos surpresos com as mais variadas respostas, uma vez que, de fato, o desenvolvimento
humano perpassado por conceitos heterogneos das mais diversas origens. Acreditamos que isso
se deva ao fato de o desenvolvimento humano poder ser definido ou entendido de vrias formas,
dependendo do referencial terico que se queira adotar e de quais aspectos se queira abordar. Para o
pediatra, surge a definio do livro de texto que diz: .desenvolvimento o aumento da capacidade
do indivduo na realizao de funes cada vez mais complexas. O neuropediatra certamente
pensar mais na maturao do sistema nervoso central e conseqente integridade dos reflexos. O
psiclogo, dependendo da formao e experincia, estar pensando nos aspectos cognitivos, na
inteligncia, adaptao, inter-relao com o meio ambiente, etc. O psicanalista dar mais nfase s
relaes com os outros e constituio do psiquismo. Entretanto, todos esses profissionais esto
corretos em suas anlises.
Cada um deles pensa nos aspectos que vivencia na prtica profissional e que para o outro,
com experincia diferente, pode ser incompleta ou reducionista. O que nos confirma que o
desenvolvimento vai alm de uma determinao biolgica e necessita uma abordagem
multiconceitual e, conseqentemente, multidisciplinar.

Para serem vlidas, as generalizaes sobre o desenvolvimento infantil no podem estar
baseadas apenas na avaliao das habilidades pertencentes a um determinado sistema: motor,
perceptivo, linguagem, etc. Esses sistemas traduzem determinadas funes que se apiam em um
processo de maturao neurolgica, aperfeioam-se, desenvolvem se, sofrem influncias ambientais
e se organizam em um ncleo constitudo pelo psiquismo. O atraso de uma dessas habilidades por si
s no significa necessariamente um problema patolgico j que entendemos que cada ser humano
se desenvolve a partir de suas possibilidades e do meio em que est inserido. A criana dever ser
sempre vista como um todo e em relao com seu ambiente, pais e famlia.


Conceitos e definies

Crescimento significa aumento fsico do corpo, como um todo ou em suas partes, e pode ser
medido em termos de centmetros ou de gramas. Traduz aumento do tamanho das clulas .
hipertrofia . ou de seu nmero . hiperplasia.

Maturao a organizao progressiva das estruturas morfolgicas, j que, como o crescimento,
seu potencial est geneticamente determinado. A maturao neurolgica engloba os processos de
crescimento, diferenciao celular, mielinizao e o aperfeioamento dos sistemas que conduzem a
coordenaes mais complexas .

Desenvolvimento um conceito amplo que se refere a uma transformao complexa, contnua,
dinmica e progressiva, que inclui, alm do crescimento, a maturao, a aprendizagem e os aspectos
psquicos e sociais.

Desenvolvimento psicossocial o processo de humanizao que inter-relaciona aspectos
biolgicos, psquicos, cognitivos, ambientais, socioeconmicos e culturais, mediante o qual a
criana vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar e interagir com os
outros e o meio que a rodeia; em sntese, o que lhe permitir incorporar-se, de forma ativa e
transformadora, sociedade em que vive.


Condies bsicas do desenvolvimento na infncia

A palavra infante vem do latim infans, que significa incapaz de falar. Geralmente, define o
perodo que vai do nascimento at aproximadamente dos 2 aos 3 anos de idade, quando a fala j se
transformou em instrumento de comunicao. Nessa fase, muitos eventos ocorrem pela primeira
vez: o primeiro sorriso, a primeira palavra, os primeiros passos, o primeiro alcanar de um objeto. A
criana um ser dinmico, complexo, em constante transformao.

Crescimento e Desenvolvimento (CD) fazem parte do mesmo processo, porm exigem abordagens
diferentes e especficas para sua percepo, descrio e avaliao.

Esse desenvolvimento sofre a influncia contnua de fatores intrnsecos e extrnsecos que
provocam variaes de um indivduo para outro e que tornam nico o curso do desenvolvimento de
cada criana.
Os fatores intrnsecos determinam as caractersticas fsicas da criana, a cor dos seus olhos e
outros atributos geneticamente determinados. Os fatores extrnsecos comeam a atuar desde a
concepo, estando diretamente relacionados com o ambiente da vida intra-uterina, proporcionado
pela me por meio das suas condies de sade e nutrio. Alm disso, me e feto sofrem os efeitos
do ambiente que os circunda. O bem-estar emocional da me tambm influencia de forma
significativa o bem-estar do feto, embora esse tipo de influncia no funcione, necessariamente,
como causa direta de problemas de desenvolvimento ulteriores.
Aps o nascimento, o ambiente em que a criana vive, os cuidados que lhe so dispensados
pelos pais, o carinho, estmulos e alimentao passam a fazer parte significativa no processo de
maturao que a leva da dependncia independncia.


Caractersticas biolgicas

O ser humano apresenta algumas caractersticas que o diferenciam dos outros animais.
Algumas delas fazem paralelos com alguns aspectos que podemos observar na maioria das escalas
ou roteiros para avaliao do desenvolvimento, por exemplo:
posio ereta . esta a posio que facilita a locomoo e permite manter uma srie de atividades
efetivas, deixando as mos livres para a construo dos objetos da cultura, que no so outra coisa
seno um prolongamento do equipamento biolgico com o qual a criana nasce. Da posio supina
em que se encontra o recm-nascido at quando ele capaz de se colocar na posio ereta, inmeros
eventos ocorrem, passando por vrias etapas preditivas e pr-determinadas que se traduzem como
desenvolvimento motor;
aparelho visual e flexibilidade manual . permitem a coordenao e habilidade para construir e usar
equipamentos . o que pode ser observado atravs do que chamamos de viso e movimentos finos
motores;
capacidade de se comunicar atravs da fala . envolve a competncia auditiva e a escuta, e o uso da
fala e da linguagem. Por isso, a criana pequena chamada infante, porque no fala, embora possa
se comunicar de outras maneiras. O surgimento da fala um dos aspectos importantes no
acompanhamento do beb e o seu atraso uma das queixas mais comuns nos ambulatrios de
pediatria. A avaliao da fala e linguagem sempre consta de qualquer escala ou roteiro de avaliao
do desenvolvimento da criana;
evoluo social . o homem vive em uma estrutura social complexa e desde cedo o beb tem de se
adaptar me e aos outros. Nos roteiros de avaliao, essa rea est sempre presente, denominada
como social ou pessoal social.


Aspectos neurolgicos

Do ponto de vista biolgico, o desenvolvimento neurolgico inicia se desde a concepo. As
interaes do indivduo com o seu meio ambiente modelam, ao longo de sua vida (incluindo a intra-
uterina), tanto a estrutura como o funcionamento do seu sistema nervoso central (SNC) . o qual, por
sua vez, cresce e se desenvolve com grande velocidade, nos primeiros anos de vida. O perodo de
rpida multiplicao celular de um tecido ou rgo chamado de perodo crtico e, no organismo,
varia de um rgo para outro. No caso do SNC, a maioria das suas clulas adquirida at os seis
meses de vida extra-uterina. Como conseqncia, o SNC muito vulnervel durante a gestao, o
parto, o perodo pr-natal e os primeiros anos de vida. Aos 2 anos, o tamanho da cabea da criana
praticamente o mesmo que ter na idade adulta.
Do ponto de vista clnico, qualquer evento ambiental nocivo, que ocorra na vida fetal
(infeces congnitas, fumo, drogas, etc.), durante o parto (anxia, hemorragias maternas, etc.) e
nos primeiros anos de vida (infeces, desnutrio, etc.), podem lesar o SNC. Mas preciso lembrar
que esse um perodo de grande plasticidade cerebral, sendo o crebro capaz de realizar novas
funes, transformando de maneira duradoura e sob presso do meio ambiente, seja os elementos
que o compem, seja a rede de conexes que os une. Quanto mais jovem o indivduo, mais plstico
o seu crebro, embora tambm se saiba que essa plasticidade se conserva em certo grau durante
toda a vida, mesmo que na idade adulta seja menor do que na infncia.
Do ponto de vista da maturao, o desenvolvimento neurolgico no acontece de maneira
arbitrria, mas de acordo com um plano contido no potencial gentico, atravs de etapas previsveis
e pr- determinadas, no sentido cfalocaudal e do centro para a periferia. Ver Figura 1

















Aspectos psquicos

Diferentemente das estruturas biolgicas, em que os fatores congnitos so determinantes, o
psiquismo do ser humano se constitui no decorrer das relaes/trocas realizadas entre a criana e os
outros, desde os primrdios de sua vida. Em decorrncia dessa afirmao, ganha relevo a
participao daqueles que dela cuidam e fazem parte do mundo da criana, especialmente os pais
Antes mesmo de nascer, o psiquismo de um beb j est em constituio. Seus pais desejam,
imaginam, pensam e falam sobre ele, antecipando-lhe um lugar determinado no romance familiar.
Ao nascer, acolhido nesse lugar, tecido com as palavras e com as imagens criadas por seus pais. A
essa aposta dos pais a respeito desse psiquismo pressuposto, o beb poder responder de modo
inesperado, no coincidente com a imagem prvia, mas que no deixar de alimentar o desejo de
seus pais em relao a ele.
Tudo isso colocar em jogo um circuito de trocas, cujo resultado ser um ser humano
singular, nico, dotado de um .eu. capaz de dirigir-se aos .outros. Esse .eu. ter a funo
fundamental de articular todas as funes envolvidas no processo de desenvolvimento. Assim
sendo, devemos sempre considerar que uma famlia composta de crianas individuais cujas
diferenas no so apenas genticas, mas tambm determinadas pela maneira como cada uma delas
se relaciona com seus pais e com aqueles que a cuidam e como inserida no contexto das fantasias
e crenas de sua famlia e dos acontecimentos inesperados. Esse contexto nunca duas vezes o
mesmo, e orienta o desenvolvimento emocional nico de cada criana.














Perodos ou etapas do desenvolvimento

Do ponto de vista didtico, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas
ou fases, que correspondem a determinados perodos do crescimento e da vida, em geral. Cada um
desses perodos tem suas prprias caractersticas e ritmos . ainda que no se deva perder de vista
que cada criana tem seu prprio padro de desenvolvimento

Perodo pr-natal (da concepo ao nascimento)
No momento da concepo, a herana dos pais transmitida atravs dos seus genes . o que
determinar a cor dos olhos, cabelos, pele, ou seja, as futuras caractersticas fsicas da criana.
Durante a gestao, a interao me-feto a mais ntima possvel, podendo inclusive influenciar o
crescimento e desenvolvimento do beb: doenas maternas, nutrio, hbitos, situaes emocionais,
por exemplo.

Perodo neonatal (0 a 28 dias de vida)
O filhote humano um dos seres mais prematuros do reino animal. Depende absolutamente
de um outro para sobreviver. Entretanto, isso no o torna um ser passivo e sem vontade. Do ponto
de vista da maturao, demonstra capacidades surpreendentes, geralmente denominadas
competncias do recm-nascido. A maturidade neurolgica do neonato e sua avaliao so muito
importantes, inclusive para o diagnstico da idade gestacional e dos cuidados que lhe sero
dispensados nas unidades de neonatologia.

Primeira infncia: lactente (29 dias a 2 anos exclusive)
No lactente, ou no perodo denominado de primeira infncia, ocorrem as maiores e mais
rpidas modificaes no desenvolvimento da criana, principalmente no tocante ao domnio
neuropsicomotor. Em linhas gerais, poderia ser descrito da seguinte forma: o desenvolvimento
ceflico antecede o caudal, e o proximal antecede o distal. Portanto, os braos passam a obedecer ao
controle cortical e orientao visual antes que as pernas. Dessa forma, a criana evolui de
brincadeiras com as mos e a boca para brincadeiras com os ps e a boca . o que lhe permite usar
parte de seu prprio corpo como uma experincia de prazer desligada da necessidade. A criana
suga o dedo e as mos no necessariamente porque est com fome, mas sim porqueisso gostoso e
s vezes lhe acalma.

Infncia (segunda infncia ou pr-escolar . 2 a 6 anos exclusive)
Perodo caracterizado pelo aprimoramento das habilidades at ento adquiridas, em especial
a capacidade de comunicao, locomoo (andar e correr com segurana, subir escadas, etc.),
manuseio de objetos e jogos simblicos. a idade do explorar e do brincar. Embora essas funes
tenham certa autonomia neuromotora, elas no se organizam, dependendo da atividade
centralizadora do psiquismo que possibilita suas articulaes numa direo determinada por cada
sujeito. Nessa perspectiva, se essa organizao psquica falhar, uma criana pode adquirir, por
exemplo, a funo da marcha . ou seja, comear a andar . mas no saber para onde se dirigir, pode
comear a falar mas no saber fazer escolhas, falar de si, fazer planos.


Problemas no desenvolvimento

Pode-se supor a ocorrncia de algum problema de origem orgnica quando o
desenvolvimento no vai bem: por exemplo, sndrome de Down, paralisia cerebral, possveis
complicaes decorrentes da prematuridade, doenas metablicas, etc. Nesses casos, o
esclarecimento diagnstico e o tratamento especfico e adequado sempre se impem. Mesmo assim,
e mais ainda quando existe uma leso patolgica explicitada, de suma importncia que a
preocupao no se restrinja apenas a melhorar o quadro clnico ou tratar as patologias
intercorrentes, mas tambm cuidar do par me-beb.
A preocupao, o olhar sobre a dupla me-beb, nos permitir acompanhar os
desdobramentos dessas patologias que tanto afetam o desenvolvimento das crianas, uma vez que o
exerccio da funo materna junto ao filho ser decisivo para o tratamento dessas patologias de base
orgnica.


Problemas psquicos associados a problemas orgnicos
Quando uma criana nasce com alteraes orgnicas, o contraste entre o filho esperado e o
que acaba de nascer afeta radicalmente a funo materna, j que a me se debate com o luto da
perda do filho imaginado, podendo sentir esse recm-chegado como um estranho.


Problemas psquicos na ausncia de leses orgnicas
Quando no existem alteraes orgnicas estruturais, podem tambm desenvolver-se
transtornos psquicos, efeito das perturbaes do dilogo me-beb. Na primeira infncia, esses
transtornos acabaro por revelar-se em perturbaes funcionais, j que o beb ainda no pode falar e
queixar-se de seus incmodos, aflies, ou seja, das alteraes significativas em sua iniciante vida
de relaes com seus semelhantes.
Em primeiro lugar, os problemas se manifestaro em perturbaes ligadas ao sono e
alimentao, podendo vir a atingir o desenvolvimento motor, diminuir as vocalizaes, perturbar o
olhar do beb dirigido sua me. Muitas alergias, febres, aparecimento de clicas e vmitos podem
ter esse carter psquico, e preciso aventar tanto a hiptese orgnica como a psquica.










ANEXO

ANEXO (Marcos de desenvolvimento do Carto da Criana)



O beb deve comear a mamar logo aps o nascimento.
Amamentar logo aps o nascimento muito importante para a sade do beb e da
me, contribuindo para o vnculo entre me e filho. O beb gosta de ouvir a me falar
e cantarolar enquanto cuida dele. Ele j consegue demonstrar sinais de prazer (sorrir)
e desconforto (chorar ou resmungar).

1 a 2 meses
O beb fica protegido pelo leite materno e raramente adoece. No colo da me, se
sente seguro e acalentado. Ele gosta de ficar em vrias posies e olhar para
objetos coloridos. Mas sobretudo, gosta de ver o rosto da me. Responde ao
sorriso.


3 a 4 meses
O beb est bem mais ativo: olha para quem o observa, acompanha com o olhar
e responde com balbucios quando algum conversa com ele. Gosta de por as
mos e objetos na boca. Aprecia a companhia da me e gosta de trocar de lugar,
mas ateno, porque j no fica quieto, pode cair. De bruos, levanta a cabea e
ombros.


5 a 6 meses
O beb sabe quando se dirigem ele e gosta de conversar. Quando ouve uma voz,
procura com o olhar. Olha e pega tudo: cuidado com objetos pequenos para no
engasgar. Para que ele se movimente melhor, a me ou quem cuida dele, deve
coloc-lo no cho. Vira a cabea na direo de uma voz ou objeto sonoro.

7 a 9 meses
Mesmo estando amamentando, o beb comea a querer provar outros alimentos. Ele
gosta de brincar com a me e com os familiares. s vezes, estranha pessoas de fora
de casa. No gosta de ficar s. J fica sentado e tambm pode se arrastar ou
engatinhar, pode at mesmo tentar se por de p. muito curioso, por isso no se deve deixar ao seu
alcance: remdios, inseticidas e pequenos objetos. J fica sentado sem apoio.


10 a 12 meses
O beb est crescido, gosta de imitar os pais, d adeus, bate palmas. Fala, pelo
menos, uma palavra com sentido e aponta para a s coisas que ele quer. Come
comida da casa, porm precisa comer mais vezes que um adulto. Gosta de ficar em
p apoiando-se nos mveis ou nas pessoas. Engatinha ou anda com apoio.

13 a 18 meses
A criana est cada vez mais independente: quer comer sozinha e j se reconhece no
espelho. Anda alguns passos mas sempre busca o olhar dos pais ou familiares. Fala
algumas palavras e, s vezes, frases de duas ou trs palavras. Brinca com brinquedos
e pode ter um predileto. Anda sozinho.

19 meses a 2 anos
A criana j anda com segurana, d pequenas corridas, sobe e desce escadas.
Brinca com vrios brinquedos. Aceita a companhia de outras crianas, porm brinca
sozinha. J tem vontade prpria, fala muito a palavra no. Sobe e mexe em tudo:
deve-se ter cuidado com o fogo e cabos de panelas.
Corre e/ou sobe degraus baixos.

2 a 3 anos
A criana gosta de ajudar a se vestir. Est ficando sabida: d nomes aos objetos, diz
seu prprio nome e fala " meu". A me deve comear, aos poucos, a tirar a fralda e
ensinar, com pacincia, o seu filho a usar o peniquinho. Ela j demonstra suas
alegrias, tristezas e raivas. Gosta de ouvir histrias e est cheia de perguntas. Diz
seu nome e nomeia objetos como sendo seus.

3 a 4 anos
Gosta de brincar com outras crianas. Tem interesse em aprender sobre tudo o que a
cerca, inclusive contar e reconhecer as cores. Ajuda a vestir-se e a calar os sapatos.
Brinca imitando as situaes doseu cotidiano e os seus pais. Veste-se com auxlio.

4 a 6 anos
A criana gosta de ouvir histrias, aprender canes, ver livros e revistas. Veste-se e
toma banho sozinha. Escolhe suas roupas, sua comida e seus amigos. Corre e pula
alternando os ps. Gosta de expressar as suas idias, comentar o seu cotidiano e, s
vezes, conta histrias. Conta ou inventa pequenas histrias .
Necessidades de uma criana doente, face a
internao


fundamental lembrar que a vida da criana - seu crescimento e desenvolvimento fsico,
mental, emocional e social , no estaciona mas continua evoluindo durante a internao no hospital.
A hospitalizao, impedindo suas atividades normais junto famlia e aos amigos, na escola e em
tudo que o seu dia-a-dia, quebra o ritmo e pode modificar a criana, sobretudo a mais nova, com
conseqncias importantes. o que veremos a seguir.


Razes da internao

A internao feita para:
-possibilitar o diagnstico de doenas mais complexas, com recursos tcnicos avanados,
-para o tratamento de doenas agudas ou crnicas graves
-para intervenes cirrgicas.


Reaes da criana hospitalizao

A internao em quarto individual, enfermaria ou UTI, com pessoas diferentes e muitas
vezes em companhia de outros pacientes em estado grave, aparelhagens complicadas, rotinas,
comida com aspecto e sabor no habituais, horrios rgidos e sono interrompido para avaliao de
temperatura corporal e outros exames, palavras desconhecidas, profissionais de sade conversando
sobre coisas estranhas perto do seu leito, procedimentos invasivos e muitas vezes traumatizantes,
tudo isso causa na criana ansiedade, dor e fantasias.

Estudos tm mostrado que nos primeiros 2 anos de vida, a criana hospitalizada tem a
sensao de estar sendo abandonada pelos pais, entre os 4 e 5 anos, sente esta nova situao como
castigo por faltas que tenha cometido e, dos 10 aos 12 anos, uma profunda ansiedade e medo da
morte.

Adaptao da criana hospitalizao

Nem sempre fcil a adaptao da criana a essa situao. So comuns as seguintes
atitudes:
choro
revolta
agressividade;
silncio
aceitao
recusa na alimentao
apatia.
depresso.

Em hospitalizaes prolongadas ou repetidas, principalmente com a separao da me,
surgem sinais de carncia afetiva, clinicamente como o nanismo psicognico, com regresso do
crescimento e desenvolvimento da criana.


Conseqncias da hospitalizao

Embora a internao hospitalar provoque na criana um maior e precoce amadurecimento
emocional, as repercusses negativas em seu crescimento e desenvolvimento podem ser muito
graves.
Para prevenir tais danos, a humanizao dos hospitais muito importante, sendo a
Brinquedoteca um dos recursos mais eficientes.


Efeitos da Hospitalizao Sobre as Crianas


Apesar das muitas diferenas dos sintomas e da gravidade desses problemas, as crianas com
doena podem apresentar algumas experincias em comum:

Dor e desconforto
Retardo do crescimento e do desenvolvimento
Idas freqentes a mdicos e hospitais
Necessidade de cuidados mdicos dirios (algumas vezes com tratamentos dolorosos ou
desagradveis)
Menos oportunidades de brincar com outras crianas


As diferenas fsicas podem fazer com que uma criana seja rejeitada por seus pares. Uma
incapacidade tambm pode impedir que a criana atinja seus objetivos. A escassez de modelos
adultos com incapacidade (p.ex., estrelas de televiso) faz com que uma criana invlida tenha
ainda mais dificuldades para formar sua identidade.


Efeitos da Hospitalizao Sobre a Famlia


Para a famlia, a doena crnica de uma criana pode acarretar uma frustrao dolorosa em relao
aos sonhos que tinham para a mesma. O tempo despendido com uma criana doente reduz o tempo
disponvel dos pais para os seus irmos saudveis. Outros problemas incluem o aumento das
despesas, um sistema de sade complicado, a perda de oportunidades (p.ex., quando um dos pais
no pode retornar a trabalhar) e o isolamento social.

Esses problemas geram um estresse que pode inclusive levar separao do casal, especialmente
quando existem outros problemas (p.ex., dificuldades financeiras). As doenas que provocam
deformidades na criana (p.ex., fenda labial ou hidrocefalia [doena na qual ocorre um acmulo de
lquido no crebro e conseqente compresso do tecido cerebral e aumento da cabea]) podem
interferir no estabelecimento de uma vinculao afetiva entre a criana e os familiares.

Os pais podem angustiar-se ao tomarem conhecimento que seu filho apresenta alguma anomalia.
Eles tambm podem chocar-se e apresentar reaes de negao, de raiva, de tristeza, de depresso,
de culpa e de ansiedade. Essas reaes podem ocorrer em qualquer etapa do desenvolvimento da
criana e cada genitor pode reagir de forma diferente, o que pode prejudicar a comunicao entre
eles. A simpatia que sentem pela criana e as demandas que recaem sobre a famlia podem acarretar
inconsistncias disciplinares e problemas de comportamento. Um dos pais pode envolver-se
excessivamente com a criana doente, perturbando dessa forma as relaes familiares normais. Um
pai que trabalha e no pode acompanhar o filho nas visitas ao mdico pode sentir-se distanciado do
mesmo.


Efeitos da Hospitalizao Sobre a Comunidade


Os vizinhos e os membros da comunidade podem no compreender a incapacidade da criana e os
cuidados que ela requer. As polticas comunitrias e a arrecadao de fundos destinados aos
cuidados e oportunidades escolares podem ser inconsistentes ou insuficientes e determinadas
melhorias (p.ex., rampas nos meios- fios) podem ser inadequadas. A comunicao e a coordenao
entre os profissionais da rea da sade, os pais e os administradores da rea da sade tambm
podem ser deficientes.

Respirar, comer, beber e se defender nos permite extrair do meio o que temos de necessidade para
sobreviver. Se esta criana nunca foi hospitalizada, nunca fez parte de um meio de hospitalizao,
ela no conhece nada e vai para o hospital completamente nu em termos de conhecimento, em
termos de experincias de vida.

Precisamos falar das reaes dos familiares frente internao hospitalar. Eles reagem internao:
fui eu que cuidei do meu filho, porque ele veio para c? Ele no precisava ter vindo para c. A
culpa a primeira coisa que aparece, e a gente batalha para trabalhar esta questo. A me pega a
criana e a criana sente que a me est se sentindo culpada. E aquela desconfiana imensa que tem
at que o diagnstico seja efetivado? O desgaste da qualidade dos exames, os sentimentos ambguos
e o primeiro sentimento que vem da relao vida morte? Ento o qu que acontece? Existe a dor
da cura e a dor da morte, e como isso?



Necessidades Humanas Bsicas (necessidades de Maslow)

A hierarquia de necessidades de Maslow, uma diviso hierrquica proposta por
Abraham Maslow, em que as necessidades de nvel mais baixo devem ser satisfeitas antes das
necessidades de nvel mais alto. Cada um tem de "escalar" uma hierarquia de necessidades para
atingir a sua auto-realizao.

Maslow define um conjunto de cinco necessidades descritos na pirmide.
necessidades fisiolgicas (bsicas), tais como a fome, a sede, o sono, o sexo, a excreo, o
abrigo;
necessidades de segurana, que vo da simples necessidade de sentir-se seguro dentro de
uma casa a formas mais elaboradas de segurana como um emprego estvel, um plano de
sade ou um seguro de vida;
necessidades sociais ou de amor, afeto, afeio e sentimentos tais como os de pertencer a um
grupo ou fazer parte de um clube;
necessidades de estima, que passam por duas vertentes, o reconhecimento das nossas
capacidades pessoais e o reconhecimento dos outros face nossa capacidade de adequao
s funes que desempenhamos;
necessidades de auto-realizao, em que o indivduo procura tornar-se aquilo que ele pode
ser.

neste ltimo patamar da pirmide que Maslow considera que a pessoa tem que ser coerente
com aquilo que na realidade "... temos de ser tudo o que somos capazes de ser, desenvolver os
nossos potenciais".













Quando o ciclo motivacional no se realiza, sobrevm a frustrao da criana que poder
assumir vrias atitudes:
a. Comportamento ilgico ou sem normalidade;
b. Agressividade por no poder dar vazo insatisfao contida;
c. Nervosismo, insnia, distrbios circulatrios/digestivos;
d. Falta de interesse pelas tarefas ou objetivos;
e. Passividade, moral baixo, m vontade, pessimismo, resistncia s modificaes,
insegurana, no colaborao, etc.

So essas necessidades bsicas humanas que quando a criana est hospitalizada precisa que
algum responsvel por ela esteja suprindo para que ela consiga mantert-se bem, principalmente as
necessidades: fisiolgicas, segurana e social.

A criana busca sempre melhorias para sua vida. Dessa forma, quando uma necessidade
suprida aparece outra em seu lugar, tais necessidades so representadas na pirmide hierrquica.
Quando as necessidades humanas no so supridas sobrevm sentimentos de frustrao,
agressividade, nervosismo, insnia, desinteresse, passividade, baixa auto-estima, pessimismo,
resistncia a novidades, insegurana e outros. Tais sentimentos negativos podem ser recompensados
por outros tipos de realizaes.













Admisso na Unidade Hospitalar da Criana e
Famlia




1 Definio:

o processo que ocorre quando uma criana juntamente com seu responsvel entra em uma
Instituio de cuidados sade para permanecer por mais de 24 horas para os cuidados e
tratamento. O ideal que a admisso na unidade seja feita pelo Enfermeiro.

Envolve quatro processos:
Autorizao mdica prvia;
Departamento de admisso (dados pessoais, forma de pagamentos, etc...)
Atividades de admisso pela enfermagem;
Atividades mdicas.



2- Autorizao Mdica Prvia:

- Atendimento de Urgncia/Emergncia
- Encaminhamento eletivo (marcado, programado)



3- Setor de Admisso:

incio do pronturio (n do registro);
ficha de admisso com dados pessoais;
forma de pagamento;
responsvel pela criana;
tipo de acomodao / solicitao de vaga;
notificao unidade de destino.



4- Atividades de Enfermagem:


obter na admisso, o nome, diagnstico, condies da criana e o quarto que lhe foi designado;
preparar o leito de acordo com a patologia da criana;
verificar antes da chegada da criana ao leito: condies de higienizao e manuteno,
equipamentos bsicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama com grades, sada de
oxignio e aspirao completas, etc...);
recepcionar a criana e responsvel afetuosamente com um sorriso, para que ele se sinta bem
recebido e desejado. Apresente-se criana e responsvel;
confirmar a identificao com o pronturio;
atender s necessidades urgentes (eliminao, dor, conforto, respirao, etc...).
indicar dependncias da unidade e explicar as normas e rotinas: horrio das refeies, banho,
visita mdica, atendimento de enfermagem.
apresentar aos companheiros de quarto;
demonstrar a utilizao da capainha, telefone, controles automticos (cama, televiso, ar);
relacionar e guardar roupas, documentos, objetos, de valor, prteses, etc. relao em duas vias
assinada pelo paciente e/ou responsvel. Observar normas da instituio;
encaminhar ao bando, se necessrio e vestir roupas adequadas;
proporcionar privacidade;
realizar o Exame Fsico lembrar de questionar sobre patologias existentes, alergias, uso de
medicaes, hbitos em geral;
Verificas sinais Vitais (PA, P, T, R);
preparar o pronturio;
comunicar ao servio de interesse sobre a ocupao do leito (nutrio,
manuteno e higienizao, centro cirrgico, hemodilise, mdico
assistente...)
avaliar as aes anteriores (conforto, orientao, medidas de segurana,
informaes coletadas precisas);
realizar as anotaes de enfermagem (tc. de enfermagem) e/ou evoluo de enfermagem
(enfermeiro).


5- Anotaes de Enfermagem:


Data e hora da admisso;
Procedncia (residncia, pronto-socorro, transferido);
Tipo de tratamento, mdico ou especialidade responsvel;
Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de sade);
Condies de locomoo (deambulando, com auxlio, cadeira de rodas, maca,
carregado);
Condies gerais (aparncia, higiene, humor, em uso de...);
Anotar Sinais Vitais
Anotar dados informados pelo paciente ou responsvel (indicar fonte de informao):
queixas de dor no momento, desconfortos, alergias, patologias prvias existentes, uso de
medicaes;
Pertences: descrever o que permanece com o cliente, registrar pertences devolvidos (a
quem devolveu);
Anotar orientaes feitas ao cliente ou familiares (jejum, coleta de exames, etc)
Assinar conforme orientao do COREN.



6-Responsabilidades Mdicas:

realizar visita mdica pelo menos uma vez por dia;
realizar evoluo clnica no memento da admisso;
determinar hiptese diagnstica ou confirmar diagnstico (importante para a equipe de
enfermagem);
realizar prescrio completa e legvel;
preencher completamente os documentos do pronturio e exames solicitados.


7-Reaes Comuns Admisso:















8- Modelo de Anotao para Admisso:

01/05/200798 21:00 horas: Admitida neste setor, procedente do pronto-socorro para
submeter-se a tratamento clnico aos cuidados de Dr Marta, com hiptese diagnstica de
Pneumonia, veio em companhia de sua genitora. Apresenta-se consciente, orientado, bom estado
de higiene, em uso de soroterapia no MSE com boa perfuso, sem sinais de infiltrao,
oxigenoterapia sob cateter nasal. Encontra-se dispnico (24 rpm), febril (38C). Genitora relata
ser alrgico dipirona e ampicilina. Ao Exame Fsico.................................... Oriento quanto as
rotinas do servio e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realizao de exames
laboratoriais. Tc. de Enfermagem Gustavo Alcantra, Coren-BA 00000.



EVOLUO HISTRICA DAS REFORMAS
PSIQUITRICAS NO MUNDO
A doena mental faz parte do contexto histrico
da humanidade, pois, desde os primrdios, sempre
houve aquele que no se enquadrava nas normas
sociais vigentes em cada cultura, sendo determina-
do como indivduo com poderes sobrenaturais, te-
midos e evitado por toda a sociedade.
O pensamento grego do sculo V a.C. elaborou
o primeiro conceito de causas naturais do mundo,
incluindo a loucura. Essa poca teve como destaque
Hipcrates, o qual procurou a relao entre distr-
ENFERMAGEM PSIQUITRICA E SADE MENTAL
bio do crebro e transtornos mentais, descartando o
conceito de deuses ou demnios. Descreveu quatro
humores corporais: sangue, blis amarela, blis ne-
gra e feuma, para explicar a base neuro-humoral
para o temperamento e a loucura, classifcando as
pessoas de acordo com o quadro de temperamen-
to: sanguneo (sangue), colrico (blis amarela),
melanclico (blis negra) e feumtico (feuma), e
que esses humores dependiam de quatro qualidades
bsicas da natureza: calor, frio, umidade e aridez.
A doutrina dos fuidos vitais foi rejeitada por As-
clepades, em Roma, descrevendo frenite como fe-
bre acompanhada por excitao mental, e mania
como excitao sem febre. As funes do sistema
nervoso foram estudadas por Galeano (130-200
a.C.), considerando os transtornos mentais distr-
bios cerebrais, antecipando Kraepelin, ao classifcar
as doenas a partir do prognstico.
A Idade Mdia fcou marcada pelo pensamento
fantstico e sobrenatural e pelo desenvolvimento
das escolas mdicas voltadas ao estudo das doenas,
quando foram descritos sintomas psicticos como a
alucinao, por Alberto, o Grande, e So Toms de
Aquino (NUNES, 2001).
Os historiadores da medicina rabe demonstra-
ram que havia uma assistncia psiquitrica anterior
crist, no ano de 1160, relatando a existncia de
um manicmio chamado Dar al-Macoristan, em
Bagd (ESPINOSA, 2001).
As medicinas greco-latina e rabe relacionaram
alguns sintomas como mania, epilepsia e delrio
como sendo naturais, coisas do esprito e ou feitia-
rias (ASSUNO; SARTORI, 2004).
Durante os sculos XV e XVI tiveram que romper
diversas barreiras e aceitar a ideia de que as feiticei-
ras e as pessoas possudas poderiam estar sofrendo
uma doena de ordem natural (FOUCAULT, 1993).
A medicina mental conquistou seus direitos so-
mente no fnal dos sculos XVI e XVII, visto que os
problemas de preconceito e incompreenso conti-
nuaram. O sculo XVII fcou conhecido como o pe-
rodo de transio, em que a psiquiatria atuou nos
crculos cientfcos e culturais da poca, e a medici-
na voltou-se para o doente mental.
A dominncia de critrios racionais e
cientcos cou conhecida no sculo XVIII,
por Phillipe Pinel e Vincenzo Chiarugi,
que se destacaram pela revoluo na
teoria e na prtica de tratamento dos
enfermos mentais ao abrir os pores em
Bictre, Frana, retirando-os das correntes,
oferecendo-lhes ventilao e iluminao,
cuidados e respeito humano.
Fonte: Ministrio da Sade,
2003.
No Brasil, os doentes mentais no tinham nenhu-
ma assistncia no perodo de 1500 a 1822 (perodo
colonial). Em 1852, iniciou-se a prtica psiquitrica
sistematizada com a fundao do hospcio Pedro II
no Rio de Janeiro e em diversos outros lugares como
Bahia, So Paulo e outros estados.
No fnal do sculo XIX, dois nomes se destaca-
ram na psiquiatria mundial: Emil Kraepelin (1856-
1926) e Sigmund Freud (1856-1939).
Sigmund Freud descobriu estruturas do incons-
ciente e seu papel patognico, fazendo sumir a for-
ma rgida da classifcao das entidades e dando
lugar a uma interpretao dinmica da atividade
psquica na formao do quadro clnico para a com-
preenso da mente humana.
Emil Kraepelin conseguiu ordenar as descri-
es dos quadros mentais, como mania de per-
seguio (paranoia), psicoses peridicas (surtos
psicticos) e demncia precoce, contribuindo de
forma eficaz para a explicao das manifestaes
e servindo de base para exames psicopatolgicos
at hoje.
5
AULA 1 Sade Mental e a Evoluo da Psiquiatria
Na metade do sculo XX, os tratamentos biolgicos surgiram como uma grande evoluo na psiquiatria clnica:
Malarioterapia: retirava-se sangue de um paciente portador de malria e o introduzia em um paciente com transtorno
mental, a m de se obterem picos febris e diminuir o estado de agitao.
Lobotomia: fazia-se uma abertura na caixa craniana, removendo parte do contedo cerebral, mais conhecido como lobo.
Insulinoterapia: pessoas doentes recebiam doses de insulina at entrarem em coma hipoglicmico.
Balneoterapia: colocava-se a pessoa descontrolada imersa em uma banheira de gua em elevada temperatura, segura
por duas a trs pessoas at acalmar-se.
Eletroconvulsoterapia: realizada por meio de um aparelho eltrico, de corrente alternada e regulvel, com dois eletrodos
que, colocados sobre as regies temporais direita e esquerda, fechavam um circuito eltrico, passando a corrente pelo
crebro da pessoa e provocando uma convulso semelhante a uma crise epiltica.
Psicofrmacos: ajudavam no controle das manifestaes sintomticas e na qualidade de vida das pessoas portadoras de
insanidade mental e de seus familiares, contribuindo para a pesquisa em sade mental.
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
psicolgicos e medicamentosos que visam qualidade
de vida dos doentes mentais e de seus familiares.
A trajetria das polticas de sade pblica e men-
tal no Brasil teve momentos marcantes no modelo
de assistncia sade vigente no pas. Em alguns
momentos seguiram juntas, outrora uma avanan-
do mais que a outra, devido s suas diferenas his-
trica e demogrfcas, entre outros fatores.
Vamos conhecer um pouco da trajetria da re-
forma psiquitrica brasileira, seguindo o modelo
mundial de sade.
A psiquiatria brasileira voltada para ajudar o do-
ente, buscando a revalorizao do diagnstico com
maior preciso e usando classifcaes internacionais
e exames laboratoriais auxiliares. Atualmente, capaz
de apresentar tratamentos ressocializantes, biolgicos,
Os objetivos da reforma psiquitrica visam mu-
danas efetivas em relao loucura e em buscar
um novo lugar social, que no seja em locais de
excluso.
A ideia de reforma no passa pela moderniza-
o de meios tcnicos, e no ser o poder cient-
fco o responsvel por defnir esse lugar social da
loucura, mas sim a tica, a partir da pessoa como
meio ambiente.
Nesse contexto, a famlia ocupa lugar de desta-
que ao assumir cada vez mais a responsabilidade
de continuar cuidando da sade de seus membros,
necessitando, portanto, da ajuda de profssionais da
sade, tanto domiciliar quanto hospitalar.
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6
Unidade Didtica Sade Mental
No perodo correspondente ao Brasil Colnia, a
assistncia sade fcou a cargo das Santas Casas de
Misericrdia, com intuito de evangelizao e manu-
teno das tropas. Com a chegada da famlia real
chegaram tambm as escolas mdicas e reguladoras
do exerccio profssional da higienizao dos por-
tos. Nessa poca os doentes mentais no tinham ne-
nhum tipo de assistncia mdica, sendo destinados
s ruas e aos pores das santas casas.
Desde 1830, mdicos higienistas exigiam mu-
danas na sade pblica, incluindo a criao de
hospcios para doentes considerados loucos. Em
1852, D. Pedro II fundou o primeiro hospcio do
pas, na cidade do Rio de Janeiro, sob o comando
das religiosas das santas casas. Nessa mesma poca
o estado comeou a manifestar preocupao com a
sade coletiva, visto que os altos ndices de doenas
infecciosas como clera, peste, febre amarela, entre
outras, cresceu por todo o pas. As medidas de pro-
moo de programas de combate s doenas foram
consideradas de carter autoritrio, discriminatrio
e impopular.
No ano de 1901, no estado de So Paulo, foi cons-
trudo um grande asilo, o Juqueri, com objetivo de
recolher e tratar terapeuticamente os alienados,
devolvendo-os para a sociedade.
O primeiro encontro entre as reformas psiqui-
trica e sanitria brasileira ocorreu em 1903, quando
Juliano Moreira assumiu o Hospcio Nacional de
Alienados e o Instituto Osvaldo Cruz (Sade Pbli-
ca). Nesse momento uniram-se as foras no senti-
do de sanear a cidade, remover a sujidade, os focos
de infeces, os cortios, os focos de desordem que
eram os sem-trabalho e maltrapilhos que infestavam
as ruas do centro da cidade e os portos. Apesar de
as duas reas terem os mesmos objetivos, s restou
psiquiatria apanhar as sobras humanas e asil-las.
A primeira lei federal brasileira, a de n
o
3.071, de
1916, relata a preocupao sobre cuidados, interna-
o e interdio dos pacientes com distrbios men-
tais, sendo que, em 1838, a Itlia j havia aprovado
leis que benefciavam os doentes mentais.
Em 1923, apesar de os estudos e movimentos
estarem acontecendo no Brasil e no mundo, nosso
modelo assistencial era estritamente hospitalocn-
trico, biologista e mecanicista, assim como todo o
sistema de sade vigente no pas. Somente depois da
Segunda Guerra Mundial a psiquiatria surgia como
instrumento tcnico-cientfco.
No fnal dos anos 1950, a Organizao das Na-
es Unidas (ONU) recomendou aos pases em
desenvolvimento que investissem na rea de sade
mental, em funo do elevado custo para o processo
produtivo, com total interesse em preservar e man-
ter a fora de trabalho no desenvolvimento indus-
trial.
Na dcada de 1960, surgiram as primeiras comu-
nidades teraputicas, com o objetivo de melhorar o
ambiente hospitalar, valorizando os aspectos sadios
e ouvindo o doente em todo o trajeto do tratamento
e da administrao. Com isso, desde ento, as in-
ternaes s ocorrem em caso de emergncia, por
curto perodo, ou em casos raros de gravidade.
A reforma sanitria teve incio em 1970, perodo
em que no contexto brasileiro j havia lutas contra
manicmios (regime manicomial), violncia, expe-
rincias com inspirao na comunidade teraputi-
ca, na psiquiatria de setor e comunitria. Enquanto
no mundo as propostas eram a desospitalizao e a
reestruturao da assistncia psiquitrica, o Brasil,
dentro da era militar, vivenciava um perodo con-
trrio, com amplo crescimento do parque manico-
mial, aumentando a contratao de leitos privados
nos hospitais psiquitricos tradicionais. Naquele
ano ocorreu a Reforma Sanitria Mundial.
Conforme Amarante (1995), a participao dos
usurios dos servios de sade mental e de seus fa-
miliares em conferncias, reunies e encontros pas-
sou a ser marcante na luta do processo evolutivo da
reforma psiquitrica, sendo institudo, no dia 18 de
maio de 1978, o Dia Nacional da Luta Antimani-
comial. Da em diante passaram a ser criados novos
dispositivos e novas tecnologias de cuidados na psi-
quiatria brasileira.
A partir da dcada de 1980, os movimentos de
oposio aos manicmios e s prticas manicomiais
comearam a surgir com novas experincias na pr-
tica assistencial, que iam ao encontro s novas pro-
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7
AULA 1 Sade Mental e a Evoluo da Psiquiatria
postas da Reforma Psiquitrica Brasileira, na qual
se preservam os direitos e a cidadania do indivduo
portador de sofrimento psquico.
Em 1987, foi realizada, no Rio de Janeiro, a I Confe-
rncia Nacional de Sade Mental (ICNSM), impor-
tante frum de discusso na luta de classes da sade
mental. Questionou-se o modelo psiquitrico vigente,
propondo-se a substituio dos leitos psiquitricos por
leitos em hospitais pblicos e/ou servios alternativos
(Organizao Mundial da Sade [OMS], 2001).
A psiquiatria se fortaleceu ainda mais com o Pro-
jeto de Lei n
o
3.657, de 1989, que dispe sobre a
proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assis-
tencial em sade mental (BRASIL, 1994).
Segundo a OMS (1990), o documentrio de
Caracas falava da necessidade da compreenso da
sade mental como um fenmeno complexo, que
requer integrao entre o indivduo, a famlia, os
servios e a comunidade, vendo na educao o fator
principal para a democratizao do conhecimento e
o modo de entender e compreender a sade.
Um grande marco na sade mental ocorreu na
dcada de 1990, com a interveno da prefeitura
de Santos na Casa de Sade Anchieta, com a sub-
sequente criao dos Ncleos de Ateno Psicos-
social (NAPs) e do Projeto de Lei n
o
3.657/89, que
prev a extino dos manicmios, com substitui-
o por servios comunitrios, e regulamenta os
direitos do doente mental.
O movimento da reforma psiquitrica brasileira
teve grandes impulsos quando o deputado Paulo
Delgado (PT-MG) conseguiu aprovar o projeto de
lei de sade mental (Lei n
o
10.216, de 6 de abril de
2001). Essa lei dispe sobre a proteo e os direitos
das pessoas com problemas mentais.
Setores de atendimento
em sade mental
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
Em janeiro de 1992, os Centros de Ateno Psi-
cossocial (CAPs) e NAPs, por meio das Portarias
n
os
189/1991 e 224/1992 do Ministrio da Sade,
aperfeioaram a regulamentao em dois grandes
grupos de atendimento, o hospitalar e o ambula-
torial.
O hospitalar compreende a internao e a semi-
internao (na forma dos hospitais-dia), o que in-
termedeia a internao e o ambulatrio, com o pro-
psito de substituir a internao integral pelo prazo
mximo correspondente a 45 dias corridos. O n-
mero de leitos em hospitais psiquitricos vem apre-
sentando um declnio contnuo no Brasil. Em 1996,
o seu nmero era de 72.514, enquanto em 2002
esperava-se uma queda de aproximadamente 20 mil
leitos. Junto com a diminuio de leitos hospitalares
tem ocorrido a ampliao dos CAPs. Minzoni suge-
riu que a internao psiquitrica fosse indicada por
curto perodo de tempo a pacientes com transtor-
nos graves, em momentos crticos da doena, e que
estivessem temporariamente com limitaes para o
convvio comunitrio (KANTORSKI, et al. 2005).
O atendimento ambulatorial compreende o am-
bulatrio propriamente dito, incluindo os CAPs e
NAPs, considerados ambulatoriais, apesar de serem
distintos do ambulatrio, apresentando estruturas
amplas e especfcas (BRASIL, 2000).
Os hospitais-dia apresentam um carter extra-
hospitalar de cuidado ampliado, com atendimento
alternativo internao, especialmente os servios-
dia, que no podem ultrapassar 45 dias no perodo
de semi-internao, oferecendo atendimento em
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Unidade Didtica Sade Mental
perodos mais agudos, evitando, assim, as interna-
es, ou em sadas de internaes, com estrutura de
passagem, proporcionando atividades teraputicas
diversifcadas, tanto no que diz respeito s pessoas
com quem ele possa se relacionar, quanto s ativi-
dades que possam ser prazerosas. O paciente passa
o dia e retorna para sua famlia, dormindo na sua
residncia.
Os servios residenciais teraputicos, criados
pelas Portarias n
os
106 e 1.220/2000 do Ministrio
da Sade, consistem em casas inseridas na comuni-
dade com a fnalidade de cuidar dos pacientes e ser-
vir de moradia para aqueles que receberam alta das
internaes psiquitricas de longa durao, que no
tenham suporte social, famlias ou laos familiares,
com o objetivo de contribuir para reinsero social.
Trata-se de pessoas que possuem moradia assistida
igual a uma residncia comum em espao fsico,
com mobilirio, mas fora do ambiente hospitalar, e
que so acompanhadas no processo de reabilitao
psicossocial, um valioso instrumento de recupera-
o da cidadania que resgata um operador da subs-
tituio asilar (BRASIL, 2000).
Em julho de 2003 foi aprovado o Projeto de Lei
n
o
1.152/03, denominado De Volta para Casa,
que institui o auxlio-reabilitao psicossocial, com
o propsito de garantir a reintegrao sociedade
de pacientes com transtornos mentais por longo pe-
rodo de internao, com direito ao benefcio de um
salrio mnimo por ms para ajudar na assistncia
extra-hospitalar, alm de acompanhamento de pro-
gramas de reintegrao assistida com atividades de
reabilitao, residncia teraputica, trabalho prote-
gido, lazer monitorado etc. (BRASIL, 2000).
Os CAPs so instituies destinadas a acolher
os pacientes com transtornos mentais, estimular
sua integrao social e familiar, apoi-los em suas
iniciativas de busca da autonomia e oferecer-lhes
atendimento mdico e psicolgico. Servio de
sade aberto e comunitrio do Sistema nico de
Sade (SUS ), sua caracterstica principal buscar
integr-los a um ambiente social e cultural con-
creto.
O objetivo dos CAPs oferecer atendimento
populao de sua rea de abrangncia, realizando
o acompanhamento clnico e a reinsero social
dos usurios pelo acesso ao trabalho, lazer, exer-
ccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos
familiares e comunitrios. Ele foi criado para
substituir as internaes em hospitais psiquitri-
cos.
As pessoas atendidas nos CAPs apresentam
transtornos mentais severos e/ou persistentes, com
sofrimento psquico, incluindo os transtornos rela-
cionados com substncias psicoativas (lcool e ou-
tras drogas), e tambm crianas e adolescentes com
transtornos mentais.
Todo o trabalho desenvolvido dever ser realiza-
do em um meio teraputico, isto , tanto as sesses
individuais ou grupais como a convivncia no ser-
vio tm fnalidade teraputica.
Os profssionais que trabalham nos CAPs pos-
suem diversas formaes e integram uma equipe
multiprofssional. um grupo composto por dife-
rentes especialistas de nveis superior e mdio. Os
profssionais de nvel superior so enfermeiros,
mdicos, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas
ocupacionais, pedagogos, professores de educao
fsica ou outros necessrios para as atividades ofere-
cidas nos CAPs. O papel da equipe tcnica funda-
mental para organizao, desenvolvimento e manu-
teno do ambiente teraputico. A durao da per-
manncia dos usurios no atendimento dos CAPs
depende de muitas variveis, desde o comprometi-
mento psquico do usurio at o projeto teraputico
traado, alm das redes de apoio familiar e social
que se podem estabelecer. O importante saber que
o CAP no deve ser um lugar que desenvolve a de-
pendncia do usurio ao seu tratamento por toda a
vida. O processo de reconstruo dos laos sociais,
familiares e comunitrios, que possibilitaro a auto-
nomia, deve ser cuidadosamente preparado e ocor-
rer de forma gradativa.
Brasil (2004) afrma que as atividades terapu-
ticas que os CAPs oferecem so diferenciadas em
atendimento individual, orientaes, psicoterapia e
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AULA 1 Sade Mental e a Evoluo da Psiquiatria
prescrio de medicamentos; atendimento em gru-
po com ofcinas teraputicas, ofcinas expressivas
(pintura, argila, desenho etc.), ofcinas geradoras de
renda, de alfabetizao, culturais, esportivas, ativi-
dades de suporte social, grupos de leitura etc.; aten-
dimento familiar, individualizado a familiares e/ou
grupo de familiares, atividades de lazer e ensino,
visitas domiciliares; atividades comunitrias desen-
volvidas com associaes de bairros e outras insti-
tuies existentes na comunidade, com o objetivo
de integrao entre o servio, o usurio e a famlia,
trocas sociais entre a comunidade e a sociedade, que
podem ser realizadas por meio de festas, caminha-
das, eventos como gincanas etc.; e assembleias ou
reunies de organizao do servio, realizadas de
preferncia semanalmente, com usurios, tcnicos,
convidados e familiares, com o fm de melhorar o
atendimento oferecido pelo CAP.
Os CAPs so divididos em cinco categorias que
contm equipe mnima de profssionais, com popu-
lao, dias e horrios especfcos de funcionamento
para cada tipo.
O CAP I, que funciona das 8 s 18 horas, de segunda a sexta-feira, possui municpios com populao entre 20 mil e 70 mil
habitantes, contendo a equipe de sade um mdico psiquiatra, ou que tenha formao em sade mental, um enfermeiro, trs
prossionais de nvel superior (terapeuta ocupacional, assistente social, psiclogo, pedagogo ou outro necessrio ao projeto
teraputico), quatro de nvel mdio (auxiliar ou tcnico de enfermagem, tcnico educacional, arteso e tcnico administrativo).
O CAP II, que funciona das 8 s 18 horas, podendo ter um terceiro perodo que funciona at as 21 horas, de segunda a
sexta-feira, possui municpios com populao entre 70 mil e 200 mil habitantes, contendo a sua equipe de sade um mdico
psiquiatra, um enfermeiro com formao em sade mental, quatro prossionais de nvel superior (terapeuta ocupacional,
assistente social, psiclogo, pedagogo, professor de educao fsica ou outro necessrio ao projeto teraputico) e seis de nvel
mdio (auxiliar ou tcnico de enfermagem, tcnico educacional, arteso e tcnico administrativo).
O CAP III, com funcionamento 24 horas por dia, incluindo feriados e ns de semana, com municpios com populao acima de
200 mil habitantes, contendo a sua equipe de sade dois mdicos psiquiatras, um enfermeiro com formao em sade mental,
cinco prossionais de nvel superior (terapeuta ocupacional, assistente social, psiclogo, pedagogo ou outro prossional
necessrio ao projeto teraputico) e oito de nvel mdio (auxiliar ou tcnico de enfermagem, tcnico educacional, arteso e
tcnico administrativo).
O CAPi (infantil), que funciona das 8 s 18 horas, podendo ter um terceiro perodo que funciona at as 21 horas, de segunda
a sexta-feira, possui municpios com populao acima de 200 mil habitantes, contendo a sua equipe de sade um mdico
psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formao em sade mental, um enfermeiro, cinco prossionais de nvel superior
(terapeuta ocupacional, assistente social, psiclogo, pedagogo, fonoaudilogo ou outro prossional necessrio ao projeto
teraputico), quatro prossionais de nvel mdio (auxiliar ou tcnico de enfermagem, tcnico educacional, arteso e tcnico
administrativo).
O CAPad (lcool e drogas), que funciona das 8 s18 horas, podendo ter um terceiro perodo que funciona at as 21 horas,
de segunda a sexta-feira, possui municpios com populao acima de 100 mil habitantes, contendo a sua equipe de sade
um mdico psiquiatra, um enfermeiro com formao em sade mental, cinco prossionais de nvel superior (terapeuta
ocupacional, assistente social, enfermeiro, psiclogo, pedagogo ou outro prossional necessrio ao projeto teraputico),
quatro prossionais de nvel mdio (auxiliar ou tcnico de enfermagem, tcnico educacional, arteso e tcnico administrativo).
A Portaria GM n
o
336/02 considera que cada usu-
rio do CAP deve ter um projeto teraputico individual
de atendimento, com atividades durante sua perma-
nncia no servio, com base em suas necessidades,
sendo divididos em atendimentos intensivo, semi-
intensivo e no intensivo, conforme o quadro a seguir.
Atendimento com base nas necessidades
Tratamento intensivo Semi-intensivo No intensivo
Quando o paciente apresenta grave
sofrimento psquico, diculdades no
relacionamento familiar e convvio
social, e requer atendimento dirio e
contnuo, podendo ser realizado em seu
domiclio.
Quando o sofrimento psquico do
paciente diminuiu, e sua condio de
relacionamento j est melhor, mas
ainda necessita de ateno diria,
podendo ser domiciliar com at 12 dias
de atendimentos no ms.
Quando j no h necessidade de
atendimento contnuo ao paciente para
que desempenhe suas atividades em
famlia e trabalho, o atendimento pode
ser domiciliar at trs dias no ms.
Fonte: BRASIL, 2004.
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10
Unidade Didtica Sade Mental
Os pacientes que permanecerem por um pero-
do de quatro horas tm direito a uma refeio
diria; os que forem assistidos em dois perodos,
correspondendo a oito horas, duas refeies; e os
com acolhimento noturno ou por 24 horas, quatro
refeies.
Para um CAP iniciar suas atividades, dever, no
mnimo, ter os seguintes recursos: sanitrios, rea ex-
terna para ofcinas, recreao e esportes, refeitrios,
salas para atividades grupais, ofcinas, consultrios
para atividades individuais (consultas, terapias, en-
trevistas) e espao de convivncia (BRASIL, 2004).
So atividades comuns nos CAPs:
Tratamento medicamentoso: psicoativos ou psicofrmacos.
Atendimento a grupo de familiares: reunio de famlias para criar laos, discutir problemas em comum, enfrentar as
situaes difceis, receber orientao sobre diagnstico e sobre sua participao no projeto teraputico.
Atendimento individualizado a famlias: atendimentos a um membro de uma famlia que precise de orientao
Orientao: conversa sobre algum tema especco.
Atendimento psicoterpico: encontros individuais ou em grupo em que so utilizados os conhecimentos e as tcnicas da
psicoterapia.
Atividades comunitrias: atividades que utilizam os recursos da comunidade e que envolvem pessoas, instituies ou
grupos organizados que atuam na comunidade.
Atividades de suporte social: projetos de insero no trabalho, atividades de lazer, encaminhamentos para a entrada na
rede de ensino.
Ocinas culturais: atividades constantes que procuram despertar no usurio maior interesse pelos espaos de cultura
(monumentos, prdios histricos, saraus musicais, festas anuais etc.).
Visitas domiciliares: atendimento realizado por um prossional do CAP.
Desintoxicao ambulatorial: conjunto de procedimentos destinado ao tratamento da intoxicao/abstinncia decorrente
do uso abusivo de lcool e de outras drogas.
O Programa de Sade da Famlia (PSF) come-
ou em junho de 1991, com a implantao do Pro-
grama de Agentes Comunitrios de Sade (PACS),
mas foi em 1994 que o PSF foi normatizado, com
o propsito de reorganizar a prtica da ateno
sade em novas bases e substituir o modelo exis-
tente, levar a sade at as famlias e melhorar a
qualidade de vida dos clientes e priorizar as aes
de preveno, promoo e recuperao da sade
de forma contnua e integral, com o atendimento
domiciliar ou na Unidade Bsica de Sade (UBS).
O PSF atua na sade mental buscando compre-
ender as relaes entre os indivduos que compem
uma famlia e a maneira como essas relaes contri-
buem para a existncia de processos protetores ou
de desgaste para a sade e a doena, utilizando os
recursos comunitrios e reduzindo os fatores que
possam ser considerados prejudiciais.
O PSF capaz de resolver 85% dos problemas
de sade da sua comunidade, prevenindo doenas,
evitando internaes desnecessrias e melhorando
a qualidade de vida da populao. Cada equipe do
PSF est capacitada para atender de 750 a 1.000 fa-
mlias ou 3.200 pessoas, sendo composta por: um
mdico, um enfermeiro, dois auxiliares de enferma-
gem, um dentista, um auxiliar de consultrio den-
trio, um tcnico de higiene dentrio e quatro a seis
agentes comunitrios de sade.
Pacientes com transtornos mentais
So pessoas que devem ser vistas na sua totalida-
de como qualquer outro doente. Seu comportamen-
to tem sempre um signifcado que devemos buscar
entender.
Minzoni afrma que o enfermeiro psiquitrico
deve ajudar o paciente, aceitando-o como um ser hu-
mano com personalidade; que todo comportamento
tem um signifcado; que devemos transmitir-lhe que
ele aceito, estimulando o que h de sadio em sua
personalidade e aceitar seus aspectos doentes. Cada
paciente deve ser conhecido como um indivduo (seu
nome, seus hbitos) e o seu comportamento tem uma
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AULA 1 Sade Mental e a Evoluo da Psiquiatria
razo de ser, embora nem sempre essa razo aparea
claramente (KANTORSKI, et al., 2005).
A atuao da enfermagem psiquitrica ainda hoje
est voltada ao cumprimento de atividades clnicas
e administrativas, relacionadas com vigilncia, ali-
mentao, higiene e administrao de medicamen-
tos ao paciente.
Minzoni defniu a enfermagem psiquitrica
como um processo interpessoal entre enfermei-
ro e paciente, com potencial de mudana na busca
de um cuidado humanitrio (KANTORSKI, et al.,
2005).
Falaremos mais sobre relacionamento interpes-
soal no prximo captulo.
Sade Mental
Fui convidado a fazer uma preleo sobre sade mental. Os que me convidaram supuseram que eu, na qualidade de
psicanalista, deveria ser um especialista no assunto. E eu tambm pensei. Tanto que aceitei.
Mas foi s parar para pensar para me arrepender. Percebi que nada sabia. Eu me explico. Comecei o meu pensamento fazendo
uma lista das pessoas que, do meu ponto de vista, tiveram uma vida mental rica e excitante, pessoas cujos livros e obras so
alimento para a minha alma. Nietzsche, Fernando Pessoa, Van Gogh, Wittgenstein, Ceclia Meireles, Maiakvski. E logo me
assustei. Nietzsche cou louco. Fernando Pessoa era dado bebida. Van Gogh matou-se. Wittgenstein alegrou-se ao saber que
iria morrer em breve: no suportava mais viver com tanta angstia. Ceclia Meireles sofria de uma suave depresso crnica.
Maiakvski suicidou-se.
Essas eram pessoas lcidas e profundas que continuaro a ser po para os vivos muito depois de ns termos sido completamente
esquecidos. Mas ser que tinham sade mental?...
Rubem Alves
*
ANOTAES
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SADE MENTAL E DESENVOLVIMENTO
DA PERSONALIDADE
Vrias teorias j tentaram defnir o conceito de
sade mental. Muitos desses conceitos trabalham
com diversos aspectos do funcionamento individual.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) afrma
que no existe defnio ofcial de sade mental.
Sade mental um termo usado para descrever o
nvel de qualidade de vida cognitiva ou emocional de
cada pessoa, incluindo sua capacidade de apreciar a
vida e procurar um equilbrio entre suas atividades.
Admite-se que o conceito de sade mental muito
mais amplo que a ausncia dos transtornos mentais.
Sade mental o equilbrio emocional interno
e as exigncias ou vivncias externas. a capaci-
dade de administrar a prpria vida e as suas emo-
es dentro de um amplo espectro de variaes.
ser capaz de ser sujeito de suas prprias aes
sem perder a noo de tempo e espao. buscar
viver a vida na sua plenitude mxima, respeitando
o outro.
Sade mental estar de bem consigo e com os
outros, aceitar as exigncias da vida, saber lidar
com as boas emoes e tambm com as desagrad-
veis alegria/tristeza; coragem/medo; amor/dio;
serenidade/raiva; cime; culpa; frustraes

, re-
conhecer seus limites e buscar ajuda quando ne-
cessrio.
Critrios para se ter uma boa sade mental
Crescimento, desenvolvimento e autorrealizao;
Integrao e resposta emocional;
Autonomia e autodeterminao;
Percepo apurada da realidade;
Domnio ambiental e competncia social;
Atitudes positivas em relao a si prprio.
O conceito atual de sade mental difere um
pouco daquele de psiquiatria. A psiquiatria tem
um projeto especfico, que o tratamento me-
dicamentoso. A sade mental est voltada mais
para o biopsicossocial do indivduo, envolvendo
tambm o aspecto de trabalhar junto com a fa-
mlia e a comunidade e a preveno dos transtor-
nos mentais. Se ela est voltada para a preveno,
tambm est ligada sade pblica, existindo
trabalhos realizados pelo Sistema nico de Sade
(SUS) para que as pessoas no adoeam, como o
Programa de Sade da Famlia (PSF), o qual tam-
bm responsvel por identificar e trabalhar com
os fatores que desencadeiam as doenas mentais
na comunidade.
Fatores predisponentes aos transtornos mentais
Vrios fatores infuenciam ao mesmo tempo os
nossos comportamentos, as nossas escolhas. Vrias
so as causas que fazem o indivduo desenvolver,
em um determinado momento de sua vida, algum
transtorno mental.
Precisamos compreender que ns, seres huma-
nos, funcionamos como um todo, ou seja, vrios fa-
tores infuenciam ao mesmo tempo os nossos com-
portamentos, as nossas escolhas. Por exemplo, se
algum desenvolve um medo excessivo da violncia
atual, a ponto de recusar-se a sair s ruas, podemos
pensar de imediato que h vrias causas colaboran-
do para isso, como: sua histria de vida; se foi uma
criana muito protegida ou excessivamente exposta;
os mecanismos fsiolgicos que atuam na resposta
de medo; o prprio aumento da violncia nos dias
atuais e a explorao que a imprensa faz disso; al-
guma perda de pessoa querida em perodo recente.
por isso que na consulta de enfermagem deve-
mos tentar conhecer mais as pessoas que estamos
atendendo, saber do que gostam, de onde vm e
14
Unidade Didtica Sade Mental
como vivem. Assim, torna-se mais fcil fazer uma
ideia dos fatores que possivelmente esto exercendo
maior infuncia no momento atual de seu transtor-
no, elaborando as intervenes necessrias.
Dessa forma podemos dizer que trs grupos in-
fuenciam o surgimento da doena mental: os bio-
lgicos, os ambientais e os emocionais.
FATORES FSICOS OU BIOLGICOS
Alteraes ocorridas no corpo como um todo, em determinado rgo ou no sistema nervoso central (SNC):
Fatores genticos ou hereditrios (tendncias, predisposies);
Fatores pr-natais (condies da gestao) lcool, drogas, medicaes, estresses, depresso;
Fatores perinatais durante o nascimento do beb, sofrimento fetal, placenta prvia, uso de frceps, outros;
Fatores neuroendocrinolgicos (tireoide) mudanas hormonais podem inuenciar nosso estado de humor ou at
mesmo estados psicticos, como psicose puerperal, depresso ps-parto ou transtorno pr-menstrual (TPM);
Fatores ligados doena orgnica abuso de substncias psicoativas, traumatismos cranioenceflico (acidentes),
intoxicaes, infeces (meningite).
FATORES AMBIENTAIS
SOCIAIS: interaes que temos com os outros, nossas relaes pessoais, prossionais e/ou em grupos. As pessoas
signicativamente importantes na nossa vida cam marcadas em ns, na maneira de pensar e agir. Ex.: se em nossa
infncia aprendemos que existem pessoas que no so conveis, provvel que tenhamos diculdades para conar
em algum na nossa vida adulta; ou se nos colocam medo de certo objeto ou momento, certamente iremos ter medos
tambm quando adultos.
CULTURAIS: modicam-se de pas para pas, de estado para estado, ou seja, a noo de certo e errado muda conforme o
grupo de convvio (religioso, escola, famlia, pas, cultura)
ECONMICOS: a misria pode levar ao aumento da criminalidade e essa, ao aumento da tenso do nosso dia a dia.
Vivemos hoje na era do consumismo; queremos o celular mais moderno ou a TV de 42 polegadas igual do vizinho
e outras coisas mais. Isso acarreta dvidas em bancos, estouro do limite do carto de crdito e gastos alm do que
conseguimos ganhar, levando a preocupaes e alterao na sade mental das pessoas.
FATORES EMOCIONAIS OU PSICOLGICOS
NASCIMENTO: formao da personalidade, segurana, conana, adaptao s mudanas da famlia com a presena de
um novo integrante; violncia e abandono na infncia.
MUDANAS: adaptao a ambiente, pessoas, locais de trabalho, nova prosso, novo chefe, novas regras, emprego
(novo, perda, promoo ou rebaixamento, aposentadoria); relacionamentos (separao, divrcio, quando um lho sai de
casa); sade (doena, ferimento, acidente); perda de propriedade, mudana de fuso horrio, de estado ou pas, de casa
ou de cidade.
ESTUPRO: o impacto do estupro pode ser devastador. O acompanhamento de vtimas de estupro tem repetidamente
demonstrado maior tendncia a apresentar, a curto e longo prazos, transtornos psiquitricos.
DESASTRES: o acidente ou desastre no necessariamente precisa ser com o indivduo. Ele pode ter acontecido em locais
distantes e com pessoas desconhecidas. Ex.: algumas pesquisas mostraram um aumento de atendimentos em pronto-
socorros de casos de pnico depois da queda das torres gmeas (World Trade Center).
LUTO: um processo de sofrimento geralmente associado morte de uma pessoa amada.
Desenvolvimento da personalidade
Defne-se personalidade como tudo aquilo que
distingue um indivduo de outros, ou seja, o conjun-
to de caractersticas psicolgicas que determinam a
sua individualidade pessoal e social. A formao da
personalidade processo gradual, complexo e nico
de cada indivduo.
Personalidade uma caracterstica individual
que infuencia diretamente a vida de cada um.
Os enfermeiros devem conhecer o desenvolvi-
mento da personalidade humana para compreender
as respostas comportamentais desajustadas muitas
vezes observadas em pacientes com transtornos
mentais.
Freud, em 1961, identifcou o desenvolvimento
da personalidade por estgios e tambm mencio-
nou que a experincia da infncia tem forte infun-
cia sobre a personalidade do indivduo adulto. Va-
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AULA 2 Sade Mental e Desenvolvimento da Personalidade
mos falar ento sobre estrutura da personalidade,
topografa da mente e estgios do desenvolvimento
da personalidade de Freud.
Estrutura da personalidade
Freud organizou a estrutura da personalidade em
trs componentes principais: id, ego e superego.
Id: o princpio do prazer. Presente ao nascimento, busca satisfazer as necessidades e obter graticao imediata. Os
comportamentos podem ser impulsivos e irracionais.
Ego: tambm denominado eu racional ou princpio da realidade. Comea a se desenvolver entre os 4 e 6 meses de idade.
Ele vivencia a realidade do mundo externo, adapta-se a ele. medida que se desenvolve e ganha fora, o ego procura
fazer as inuncias do mundo externo agirem sobre o id, para substituir o princpio do prazer pelo da realidade. Sua
principal funo manter a harmonia entre o mundo externo, o id e o superego.
Superego: princpio da perfeio, desenvolve-se entre os 3 e 6 anos de idade. Ele internaliza os valores e princpios morais
estabelecidos pelos responsveis pelo indivduo. Ele importante para a socializao, pois ajuda o ego no controle dos
impulsos. Mas quando se torna muito rgido e punitivo, podem ocorrer baixas autoconana e autoestima.
Esta gura demonstra os trs
componentes da estrutura
da personalidade. Observe a
situao e tente lembrar-se de
algo parecido vivenciado por
voc.
id: estmago roncando
ego: uma coxinha, por favor!
Superego: uma coxinha tem
300 calorias.
Viu como voc usa a estrutura
da personalidade quase a todo
momento!
Fonte: Ministrio da Sade, 2003
Topograa da mente
Freud classifcou todos os contedos e operaes
da mente em trs categorias: consciente, pr-cons-
ciente e inconsciente.
Consciente: so todas as memrias que per-
manecem ao alcance da percepo do indivduo.
Eventos e experincias que so facilmente recor-
dados ou recuperados. a menor das trs cate-
gorias.
Pr-consciente: so todas as memrias que po-
dem ter sido esquecidas ou no esto, no momento,
na conscincia, mas podem ser rapidamente lem-
bradas.
Inconsciente: so todas as memrias que no se
conseguem trazer percepo consciente. a maior
das trs categorias. Geralmente consiste em mem-
rias desagradveis ou no essenciais, que s podem
ser recuperadas por hipnose ou certas substncias
que alteram a percepo. Ele pode surgir tambm
em sonhos ou em um comportamento incompre-
ensvel.
Estgios do desenvolvimento da personalidade
As cinco fases universais do desenvolvimento
so chamadas de fases psicossexuais. Freud acre-
ditava que a personalidade estaria essencialmen-
te formada ao fm da terceira fase, por volta dos
5 anos de idade, sendo esses os anos mais impor-
tantes. Com essa idade o indivduo possivelmente
j teria desenvolvido as estratgias fundamentais
para a expresso dos seus impulsos e formao do
seu carter bsico.
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16
Unidade Didtica Sade Mental
Fase oral (do nascimento aos 18 meses): o foco da energia a boca, as atividades prazerosas giram em torno da alimentao
(suco). O lactente se sente ligado e incapaz de diferenciar-se da me. Quando o beb aprende a associar a presena da
me (4 a 6 meses) satisfao da pulso da fome, a me passa a ser um objeto parte, ou seja, o beb comea a distinguir
entre si prprio e os outros. Uma xao nessa fase provoca o desenvolvimento de um tipo de personalidade de carter oral
do qual os traos fundamentais so o otimismo, a passividade e a dependncia. A sensao de segurana e a capacidade de
conar nos outros vm da graticao obtida pela satisfao das necessidades bsicas neste estgio.
Fase anal (18 meses a 3 anos): o prazer est no nus. Nessa fase, a criana tem o desejo de controlar os movimentos
esncterianos e comea tambm a entrar em conito com a exigncia social de adquirir hbitos de higiene. Uma xao
nessa fase pode causar conitos para o resto da vida em torno de questes de controle, de guardar para si ou entregar.
O carter anal caracterizado por traos de ordem e teimosia.
Fase flica (3 a 6 anos): a rea fundamental do corpo a zona genital. A descoberta de diferenas entre os sexos acarreta
maior interesse pela prpria sexualidade. Nessa fase tambm ocorre o complexo de dipo, que consiste, no menino, em
desejar a prpria me, mas, por medo da castrao, abandona esse desejo, e, na menina, mudando apenas os papis, em que
o pai seria o seu objeto de desejo. Uma no-resoluo nessa fase pode ser considerada causa de grande parte das neuroses.
Fase de latncia: ocorre desde os 5 anos e vai at a puberdade, sendo considerada um perodo de relativa calma na
evoluo sexual. Durante a escola primria, os indivduos tm interesses por atividades em grupo, aprendizado e
socializao com pares. As crianas nessa idade preferem se relacionar com indivduos do mesmo sexo, at mesmo
rejeitando membros do sexo oposto.
Fase genital (13 a 20 anos): com incio na puberdade, o indivduo desenvolve a capacidade de obter satisfao sexual com
um parceiro do sexo oposto. As relaes interpessoais se baseiam no prazer verdadeiro derivado da interao.
Somente quando os traos de personalidade so
infexveis e desajustados e causam signifcativo
grau de distrbio funcional ou sofrimento que se
constitui um distrbio de personalidade.
Transtorno de personalidade (TP)
um distrbio grave do comportamento que
envolve todas as reas de atuao da pessoa, resul-
tando em rupturas pessoal e social. Algumas teorias
concordam que, ao nascer, o indivduo j traz essa
predisposio, mas os distrbios de comportamen-
to s sero notados no fnal da infncia ou na ado-
lescncia.
Todos esses transtornos tm em comum alguns
aspectos bsicos, como:
atitudes e condutas desarmnicas, envolvendo trabalho, famlia e sociedade;
o padro anormal de comportamento constante, de longa durao;
mal adaptado ao meio;
as manifestaes sempre aparecem durante a infncia ou na adolescncia e continuam por toda a vida;
resultam sempre em problemas nos desempenhos social e ocupacional.
O diagnstico mdico preciso e difcil, mesmo
porque a maioria dos indivduos com esse transtor-
no no procura ajuda mdica, o que difculta ainda
mais sabermos a prevalncia dessa patologia na po-
pulao.
Foram realizados trs grupamentos:
GRUPO A: COMPORTAMENTOS DESCRITOS
COMO ESTRANHOS OU EXCNTRICOS
Distrbio de personalidade paranoide
Seu portador apresenta sensibilidade exagerada a
qualquer momento; tende a guardar dio, rancores,
recusando-se a perdoar; sempre desconfa; distor-
ce as situaes; interpreta erroneamente as aes
amistosas de outros; luta pelos seus direitos pesso-
ais; apresenta suspeita em relao a qualquer tipo
de fdelidade, seja paterna, conjugal ou de amizade;
autovaloriza-se excessivamente; v em tudo uma
relao misteriosa entre si; est sempre preocupado
com eventos conspiratrios.
Distrbio de personalidade esquizoide
Seus portadores so indivduos frios e distantes
emocionalmente, apresentando frieza emocional,
afetividade distanciada ou embotada, poucas ativi-
dades de prazer, capacidade limitada para expressar
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AULA 2 Sade Mental e Desenvolvimento da Personalidade
sentimentos calorosos ou de raiva. So indiferentes
a elogios ou a crticas, com interesse sexual diminu-
do. H preferncia por realizar atividades solitrias,
no possuindo amigos ntimos ou relacionamentos
confdentes. Apresenta preocupao excessiva com
fantasias e introspeco e insensibilidade marcante
para com normas.
Distrbio de personalidade esquizotpica
Esse distrbio classifcado, na dcima reviso
da Classifcao Internacional de Doenas (CID-
10), junto s esquizofrenias devido s similaridades
dos quadros. Seus portadores apresentam afeto ina-
propriado e constrangido; retraimento social; cren-
as estranhas e pensamentos mgicos; aparncia
estranha ou excntrica; no tm amigos ou pessoas
confdentes; ideias paranoides; pensamento vago e
estereotipados.
GRUPO B: COMPORTAMENTOS DESCRITOS
COMO DRAMTICOS, EMOCIONAIS
Distrbio de personalidade antissocial (CID-10:
F 60.2)
um distrbio cujos indivduos apresentam in-
diferena pelos sentimentos alheios; atitude persis-
tente de irresponsabilidade e desrespeito por nor-
mas, regras e obrigaes sociais. No h difculdade
em estabelecer relacionamentos, mas impossvel
mant-los por muito tempo. Apresentam pouca to-
lerncia a frustraes, com baixo limiar para des-
carga de agresso; nunca experimentam sensaes
de culpa nem aprendem com experincias, mesmo
sendo punidos severamente. Tm propenso a cul-
par os outros ou oferecer respostas plausveis para
a situao.
Distrbio de personalidade borderline (CID-10:
F 60.31)
um grave transtorno mental com padro carac-
terstico de instabilidade na regulao do afeto, no
controle de impulsos, nos relacionamentos inter-
pessoais e na imagem de si mesmo. Alguns sinais
e sintomas apresentados so: raiva, tristeza, vergo-
nha, pnico, terror e sentimentos crnicos de vazio
e solido. Esses pacientes mudam com grande rapi-
dez de um estado de humor a outro, apresentando
impulsividade manifestada de duas formas: atitudes
autodestrutivas (automutilao, ameaas e tentati-
vas de suicdio). Outros manifestam formas mais
gerais de impulsividade, caracterizadas por abuso
de drogas, desordens alimentares, participao em
orgias e exploses verbais. Eles tm um profundo
medo de abandono, ameaando as pessoas com es-
foros excessivos para evit-lo (ex.: relacionamentos
conjugais).
Distrbio de personalidade histrinica
Representado por pessoas dramticas (autodra-
matizao), teatrais, exageradas, superfciais e lbeis
nos relacionamentos, sedutoras na aparncia e no
comportamento. s vezes parecem estar fngindo
ou interpretando um papel artifcialmente e ten-
dem a chamar a ateno para si mesmas (centro das
atenes). Apresentam preocupao excessiva com
a aparncia e atrao fsica, e controlam pessoas e
circunstncias para conseguirem o que querem
so manipuladoras. Carentes, elas acreditam que s
sero felizes com as pessoas dando-lhes ateno a
todo instante, e acham que outros s lhe daro aten-
o se agirem por extremos caminhos. Possuem
sempre uma imensa vontade de seduzir, entretanto
tendem a evitar relaes afetivas autnticas, profun-
das e ntimas.
Distrbio de personalidade narcisista
Seus portadores apresentam um padro gene-
ralizado de grandiosidade, falta de empatia e hi-
persensibilidade avaliao alheia. Geralmente
reagem s crticas com sentimentos de raiva, ver-
gonha ou humilhao. Exploram os sentimentos
interpessoais para atingir seus objetivos. Acham-
se muito importantes, exagerando em suas aqui-
sies e talentos, sua vontade de poder, beleza e
amor ideal. Esperam sempre ser tratados de modo
especial devido as suas qualidades, exigindo cons-
tante ateno e admirao.
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18
Unidade Didtica Sade Mental
GRUPO C: COMPORTAMENTOS DESCRITOS
COMO ANSIOSOS OU MEDROSOS
Distrbio de personalidade de absteno
Padro de desconforto social, medo de avaliao
negativa e timidez que se inicia nas primeiras etapas
da idade adulta. As pessoas com distrbios da perso-
nalidade de absteno estabelecem relaes com os
outros apenas se acreditarem que no sero rejeitados.
Esto sempre preocupadas com seus prprios defeitos.
A perda e a rejeio so to dolorosas, que preferem a
solido a se arriscar em um relacionamento.
Distrbio de personalidade dependente
A pessoa portadora apresenta difculdade de to-
mar decises na vida, permitindo que outras pessoas
o faam. Subordina suas prprias necessidades s dos
outros; tem difculdades para fazer exigncias; sente-
se inconfortvel ou desamparada quando sozinha
por medo exagerado de autocuidar-se. Para tomar
uma deciso cotidiana necessita de vrios conselhos.
Distrbio de personalidade obsessivo-
compulsivo
Caracteriza-se por sentimentos de dvida e de
cautela excessivos, preocupaes com detalhes,
regras, ordem, organizao e perfeccionismo que
interferem na concluso das tarefas, alm de preo-
cupao com detalhes irrelevantes, como trabalho,
excluindo o prazer. Sempre rgido e teimoso, insiste
para que todos se submetam sua maneira de fazer
as coisas.
Tratamento
Podemos ajudar o indivduo orientando a famlia
a como lidar com o transtorno de personalidade.
As psicoterapias so sempre indicadas e muitas
vezes so o nico tratamento adequado. A boa rela-
o com o paciente o objetivo principal em qual-
quer transtorno de personalidade.
No existe uma indicao precisa para o uso de
medicaes. So utilizadas conforme os sinais e
sintomas apresentados. No h bons resultados no
tratamento de manuteno. Primeiro porque os pa-
cientes no se mantm por longo tempo em trata-
mento e, segundo, porque no ocorrem mudanas
na personalidade, apenas um controle de sintomas.
*
ANOTAES
Book 1.indb 18 6/1/2010 09:18:20
que iremos usar para a aplicao do processo o uso
teraputico do eu, exigindo que a enfermeira tenha
um forte sentido de conscincia sobre si mesma e au-
tocompreenso. um grande desafo, mas com cer-
teza facilitar a promoo de uma relao de ajuda e
cuidados de enfermagem aos pacientes com transtor-
nos mentais. Ento, vamos conhecer esse processo?
Qual o papel da enfermeira psiquitrica?
Peplau identifcou vrios subpapis no papel da
enfermeira:
me adjunta: satisfaz as necessidades bsicas,
como banho, alimentao, vestir-se, ajuda na
excreo, disciplina;
tcnica: realiza com competncia e efcincia
tcnicas de procedimentos;
administradora/gestora: controla e manipula
o ambiente para melhorar as condies de re-
cuperao do cliente.
agente socializante: participa de atividades so-
ciais com o paciente;
instrutora de sade: identifca necessidades de
aprendizado e fornece informaes necessrias
ao cliente ou seus familiares para melhorar a
situao de sade;
conselheira: usa tcnicas interpessoais para
ajudar os clientes a aprender a se adaptar nas
difculdades da vida.
aconselhamento e a relao teraputica enfermeira-
paciente ou cliente.
Curiosidades:
Hildegard Peplau, enfermeira, mdica e educado-
ra, nasceu em 1
o
de setembro de 1909, em Rea-
ding, Pensilvnia. A teoria de enfermagem de
Peplau e o processo interpessoal fundamentam-
se em teorias de interao. Peplau reconhecida
mundialmente como a Me da Enfermagem Psi-
quitrica. Seu trabalho terico e tcnico condu-
ziu ao desenvolvimento de um campo distinto de
especializao: a enfermagem psiquitrica
Dinmica de uma relao teraputica
Somente quando cada indivduo na interao per-
cebe o outro como um ser humano que a relao
interpessoal acontece. Travelbee se refere no a uma
relao enfermeira-cliente, mas sim a uma relao
ser humano-ser humano, ou seja, tanto a enfermeira
como o indivduo que recebe os cuidados tm neces-
sidades satisfeitas quando cada um v o outro como
um ser humano nico, e no como uma doena, como
um nmero no quarto, ou como todas as enfermeiras.
A relao teraputica orientada por metas que
so decididas em conjunto (entre a enfermeira e o
cliente). A meta voltada para o aprendizado e cres-
cimento, promovendo algum tipo de mudana na
vida do paciente, podendo se basear no modelo de
resoluo de problemas.
Por exemplo:
Meta: o cliente vai demonstrar estratgias de ajuste mais adaptativas para lidar com uma situao vital especca.
Intervenes:
identicar o que est perturbando o cliente neste momento;
encorajar o cliente a discutir as alteraes que gostaria de fazer;
discutir com o cliente quais so as alteraes possveis e as no possveis;
debater estratgias alternativas para criar as alteraes que o cliente deseja;
ajudar o cliente a selecionar uma alternativa e encoraj-lo a realiz-la;
ajudar o cliente a avaliar os resultados da alterao e a fazer modicaes necessrias.
Fonte: Enfermagem Psiquitrica, Townsend, 2000.
Uso teraputico do eu
O uso do eu de maneira teraputica exige que a
enfermeira tenha maiores autoconscincia e autocom-
preenso de ter chegado a uma crena flosfca em re-
lao vida, morte e condio humana. Ela deve com-
preender que sua capacidade pode ajudar os outros.
Peplau relata que o subpapel da enfermagem psi-
quitrica est em trabalhar as tcnicas bsicas de
Ol, pessoal! Vamos iniciar mais um captulo. Este
ser bem interessante, pois vamos falar das relaes
teraputicas enfermeira-cliente. Essas relaes so
orientadas por metas em consenso entre a enfer-
meira e o paciente e so dirigidas ao aprendizado e
promoo do crescimento, utilizando para isso o
modelo de resoluo de problemas. O instrumento
PROCESSO DE ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM PSIQUITRICA
21
AULA 3 Processo de Assistncia de Enfermagem Psiquitrica
A autoconscincia exige que um indivduo reco-
nhea e aceite aquilo a que ele d valor e aprenda a
aceitar as diferenas nos outros. O sistema de valo-
res de um indivduo estabelecido bem no incio da
vida e geralmente baseado nos primeiros cuidado-
res (pais, avs), podendo se modifcar no decorrer
da vida. Consiste em crenas, atitudes e valores.
Crenas: so ideias para as quais h evidncias
objetivas para comprovar sua veracidade. uma to-
mada de posio em que se acredita at o fm (f,
conjunto de ideias sobre alguma coisa etc). Atitude
que admite uma coisa verdadeira;
crenas racionais: ideias que comprovam sua ve-
racidade. Ex.: o alcoolismo uma doena;
crenas irracionais: ideias que o indivduo afr-
ma serem verdadeiras apesar das evidncias contr-
rias. Ex.: depois da desintoxicao eu posso beber
socialmente;
f ou crenas cegas: ideias que o indivduo consi-
dera verdadeira sem ter delas evidncias. Ex.: crena
em um poder superior pode ajudar a parar de beber;
esteritipo: o processo de usar uma impresso
padronizada de um grupo de pessoas para infuen-
ciar a nossa percepo de um indivduo em particu-
lar. Socialmente compartilhada, descreve um con-
ceito de maneira excessiva. Ex.: todos os alcolatras
so vagabundos e sem-vergonha;
atitudes: signifca uma maneira organizada e
coe rente de pensar, sentir e reagir em relao a gru-
pos, questes, outros seres humanos ou, mais espe-
cifcamente, a acontecimentos ocorridos em nosso
meio circundante. um ponto de referncia em tor-
no do qual o indivduo organiza o conhecimento no
tocante a seu mundo. Ex.: todos os indivduos com
problemas mentais so perigosos;
valores: so conceitos que adquirimos ao longo
da vida com base nos ensinamentos que recebemos
de nossos pais e da comunidade na qual estamos
inseridos. Tais conceitos norteiam nossa forma de
ver o mundo e de agir em sociedade, impondo limi-
tes ao nosso comportamento, uma vez que muitas
vezes esses valores entram em confito com nossos
desejos e estabelecem limites para nossas aes;
valores cognitivos: Este valor meu. Ningum
me forou a escolh-lo;
valores emocionais: Tenho orgulho de ter este
valor;
valores comportamentais: o valor refetido no
comportamento da pessoa.
A janela de Johari
uma ferramenta conceitual, criada por Joseph
Luf e Harrington Ingham, em 1955, que tem como
objetivo auxiliar o entendimento da comunicao
interpessoal e os relacionamentos com um grupo.
Curiosidades:
A palavra Johari tem origem na composio
dos prenomes dos seus criadores: Jo(seph) e
Hari(Harrington).
Esse conceito pode aplicar-se ao estudo da intera-
o e das relaes interpessoais em vrias situa es,
nomeadamente entre indivduos, grupos ou organi-
zaes. A janela de Johari uma repesentao do eu
e um recurso que pode ser usado para aumentar a
conscincia de si mesmo.
subdividida em quatro reas:
rea livre ou eu aberto;
rea cega ou eu cego;
rea secreta ou oculto;
rea inconsciente ou eu desconhecido
Fonte: http://2.bp.blogspot.com/_NkW0ek6P6ks/SQ27oZ3xYuI/AAAA
AAAAAoM/5xT30tYnAjA/s1600-h/johari+03.jpg
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22
Unidade Didtica Sade Mental
Eu aberto: qualidades que voc sabe que tem e os
outros tambm. uma espcie de retrato no qual a
pessoa se identifca, assim como os outros a identi-
fcam;
Eu secreto ou oculto: qualidades que voc sabe
que tem e os outros no; de difcil percepo pe-
los demais, seja em razo do nosso propsito em
escond-la, seja pela difculdade que apresenta para
ser decodifcada. o que a pessoa realmente , mas
esconde das demais. Por exemplo, esconde as taras
sexuais e os sentimentos como inveja e cime;
Eu cego: qualidades que voc no sabe que tem,
mas os outros sim. a percepo das demais pesso-
as sobre voc; aquela que traduz o lado desconhe-
cido por ns mesmos, mas de fcil percepo pelos
outros. Por exemplo, a pessoa chata no sabe que
o , mas as outras pessoas no tm a menor dvida
disso;
Eu desconhecido: qualidades que nem voc nem
os outros sabem que voc possui. a mais comple-
xa de todas, o que est presente no subconsciente,
difcil de ser analisada e percebida.
Quanto mais aberta for a nossa imagem, mais in-
teraes teremos com o meio em que vivemos. A f-
nalidade aumentar o quadrante que constitui o eu
aberto. A pessoa que aberta para si e para os outros
tem a capacidade de ser espontnea e de comparti-
lhar emoes e experincias com os outros, alm de
conseguir compreender melhor o comportamento
pessoal dos outros em relao a si prpria.
A maior conscincia de si mesmo possibilita a
um indivduo interagir com outros sem confi-
tos, aceitar as diferenas e observar o direito de
cada pessoa em relao ao respeito e dignidade.
Condies para o desenvolvimento de uma
relao teraputica
As caractersticas adiante aumentam a obteno
de uma relao teraputica.
Harmonia: capacidade verdadeira de importar-
se com os outros. Implica sentimentos especiais por
parte tanto do cliente como da enfermeira, com base
em aceitao, calor, amizade, interesses comuns,
sentimento de confana e uma atitude no crtica.
Confana: a base de uma relao teraputica.
Para adquirir a confana de outra pessoa neces-
srio que se seja verdadeiro e sincero ao dar a as-
sistncia quando solicitada. Alguns exemplos: for-
necer uma coberta quando o paciente estiver com
frio; cumprir o que foi prometido; frequentar com
o paciente as atividades em que ele tem difculdades
para ir sozinho; oferecer e ministrar alimento quan-
do ele estiver com fome; considerar e ouvir suas opi-
nies em relao ao seu cuidado.
Respeito: o ato de no fazer com os outros o
que jamais gostaramos que fzessem conosco. Dei-
xar que os outros expressem suas opinies, sem dis-
criminaes ou punies. acreditar na dignidade
e no valor da pessoa. Muitos pacientes com trans-
tornos mentais apresentam pouco respeito prprio
devido ao fato de terem sido rejeitados por outras
pessoas no passado, mas, quando reconhecem que
esto sendo aceitos novamente, melhoram seus sen-
timentos de valor pessoal e respeito de si. Alguns
exemplos: cham-lo pelo seu nome; passar um
tempo conversando com ele; dar-lhe tempo para
responder s perguntas; agir sempre com honesti-
dade, mesmo sendo difcil discutir a verdade; levar
em considerao as ideias e opnies ao planejar o
cuidado.
Autenticidade: capacidade da enfermeira em
ser franca e honesta nas intervenes com o clien-
te. Isso no quer dizer que devemos revelar tudo o
que estamos sentindo ou todas as vivncias pessoais
que possam se relacionar com o que o cliente est
passando. Temos que tomar cuidado para no ultra-
passar os papis de enfermeira.
A maior expresso de empatia sermos com-
preensivos com algum de quem no gostamos.
Mark W. Baker
Empatia: tendncia para sentir o que sentiria
caso estivesse na situao e nas circunstncias expe-
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23
AULA 3 Processo de Assistncia de Enfermagem Psiquitrica
rimentadas por outra pessoa. s vezes esse conceito
confundido com simpatia. A principal diferena
que na empatia a enfermagem percebe e compre-
ende corretamente o que o cliente est sentindo e
o encoraja a explorar esses sentimentos; j na sim-
patia a enfermeira compartilha efetivamente o que
o paciente est sentindo e tenta aliviar a angstia.
A empatia considerada mais importante para um
relacionamento teraputico. Por intermdio dela a
enfermeira pode perceber e compreender a signif-
cncia dos pensamentos e sentimentos do paciente
e comunicar-lhe essa percepo. Isso feito tentan-
do-se traduzir palavras e comportamentos em sen-
timentos.
Dimenses responsveis para o relacionamento
teraputico entre enfermeiro e paciente
Dimenso
Caracterstica
Autenticidade
Implica que o profssional uma pessoa aberta, coe-
rente, autntica e acessvel.
Respeito
Sugere que o paciente seja tratado como uma pessoa
digna que valorizada e aceita sem restrio.
Compreenso emptica
V o mundo do paciente a partir da sua estrutura de
referncia interna, com sensibilidade para os atuais
sentimentos e com a capacidade verbal de comu-
nicar essa compreenso em linguagem acessvel ao
paciente.
Senso da realidade
Implica o uso de terminologia especfca, em vez de
abstraes, na discusso dos sentimentos, experin-
cias e comportamentos do paciente.
Fonte: STUART, G. W; LARAIA, M. T. Enfermagem
psiquitrica. 4. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso
Editores, 2002.
Stuart e Laraia (2002) defendem que o profssio-
nal enfermeiro deve adquirir determinadas habili-
dades e qualidades para iniciar e continuar um rela-
cionamento teraputico, das quais fazem parte, em
especial, a comunicao verbal e a no-verbal
Impasses teraputicos
Os impasses teraputicos (bloqueios na pro-
gresso do relacionamento) entre a enfermeira e o
paciente so de trs tipos principais: resistncia,
transferncia e contratransferncia.
So originados de uma srie de motivos, porm
criam, sem exceo, barreiras no relacionamento te-
raputico. Entretanto o profssional deve lidar com
elas o mais breve possvel, visto que provocam sen-
timentos intensos na enfermeira e no cliente, como
ansiedade, frustrao, amor ou raiva intensa (Stuart
e Laraia, 2002).
Resistncia
uma tentativa do paciente de no perceber
os aspectos que geram ansiedade nele prprio,
tornando-se uma relutncia natural ou uma defesa.
Com frequncia essa resistncia resulta da m von-
tade do paciente em mudar quando se reconhece a
necessidade de mudana.
Exs.: represso de informaes pertinentes; auto-
depreciao e viso negativa quanto ao futuro; bus-
ca forada em relao sade, na qual o paciente
experimenta sbita recuperao, mas de curta dura-
o; comportamento teatral; inibies intelectuais,
que podem evidenciar-se quando o paciente diz que
no tem nada em mente ou que incapaz de pensar
sobre seus problemas; faltas ou atrasos s consultas;
desateno, silncio ou sonolncia; compreenso
intelectual, na qual o paciente verbaliza autocom-
preenso com o uso correto da terminologia, em-
bora continue com comportamento inadaptado;
reaes de transferncia.
Transferncia
uma resposta inconsciente em que o paciente ex-
perimenta sentimentos e atitudes do enfermeiro que
estavam originalmente associados a fguras signifcati-
vas em sua vida. O termo refere-se a um conjunto de
reaes que tentam reduzir ou aliviar a ansiedade.
Essas reaes de transferncia s so perigosas
para o processo teraputico quando permanecem
ignoradas, sendo os principais tipos as reaes hos-
tis e as dependentes.
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Unidade Didtica Sade Mental
Contratransferncia
um impasse teraputico criado pelo profssio-
nal, frequentemente em resposta a uma resistncia
do paciente. Refere-se a uma resposta emocional es-
pecfca dada pela enfermeira ao paciente, as quais
no so justifcadas pelos fatos reais, mas sim um
confito prvio experimentado com tpicos como
autoridade, afrmao sexual e independncia.
Exs.: difculdade de criar empatia com o pacien-
te em determinados aspectos do problema; sentir-se
deprimida durante ou depois da sesso; falta de em-
penho em chegar no horrio combinado; sonolncia
durante a sesso; sentimento de raiva com a falta de
vontade de mudar do paciente; discusso com o pa-
ciente; envolvimento pessoal ou social com ele; fan-
tasias sexuais ou agressivas em relao ao paciente.
Transgresso de limites
Ocorre quando o profssional sai dos limites do
relacionamento teraputico e estabelece uma rela-
o social, comercial ou pessoal com o paciente.
Exs.: sai com o paciente para almoar; vai a uma
festa a convite dele; aceita presentes vindos do pa-
ciente. Resumindo, quando o relacionamento pro-
fssional se transforma em social.
Superao dos impasses teraputicos
Para superar os impasses teraputicos, o enfer-
meiro deve estar preparado para a exposio de sen-
timentos e emoes intensos dentro do relaciona-
mento com o cliente. De incio, o profssional deve
reconhecer os impasses e, ento, refetir e esclarecer
o sentimento, enfocando da maneira mais objetiva
possvel o que est acontecendo. Depois, rever os
objetivos do relacionamento e as reas de necessida-
de e problemas do paciente. Isso far com que crie
um pacto teraputico compatvel com o processo de
relacionamento entre os dois.
Fases de uma relao teraputica (enfermeiro-cliente)
Fonte: Ministrio da Sade, 2003
De acordo com Stuart e Laraia (2002) existem
quatro fases sequenciais do relacionamento entre o
profssional enfermeiro e o cliente:
1. Fase de pr-interao: envolve a preparao
para o primeiro encontro com o cliente. Nessa fase
se obtm os dados sobre o paciente, no seu prontu-
rio, com entes queridos e outros membros da equi-
pe. A partir dessas informaes comea-se a fazer a
avaliao inicial. Explorar seus prprios sentimen-
tos, fantasias e medos, analisando seus pontos fortes
e suas limitaes profssionais. A enfermeira precisa
saber como essas preocupaes podem afetar sua
capacidade de cuidar dos clientes.
2. Fase introdutria ou de orientao: determi-
nar o motivo pelo qual o cliente procurou ajuda, es-
tabelecer confana, aceitao e comunicao fran-
ca, explorar seus pensamentos, sentimentos e aes,
identifcando os problemas; defnir objetivos com o
cliente, bem como estabelecer acordo mtuo para
incluir nomes, funes, responsabilidades, expecta-
tivas, fnalidade, local de encontro, condies para o
trmino e confdencialidade.
3. Fase de trabalho: o trabalho teraputico da
relao realizado durante esta fase. Devem-se in-
vestigar os estressores relevantes, promover o de-
senvolvimento da percepo da realidade pelo pa-
ciente, resolver os problemas, usar mecanismos de
adequao construtivos, discutir e superar os com-
portamentos de resistncia e avaliar continuamente
o progresso no sentido de se alcanarem metas.
4. Fase de encerramento: pode ocorrer por di-
versas razes: as metas defnidas foram alcanadas;
o paciente pode ter tido alta do hospital ou, no caso
de uma estudante de enfermagem, pode ter chegado
o fm do seu estgio. Deve-se estabelecer a realidade
da separao, rever o progresso da terapia e o alcance
dos objetivos; explorar mutuamente os sentimentos
de rejeio, perda, tristeza e raiva e ajud-lo a trans-
ferir para suas interaes com os outros o que apren-
deu no relacionamento. A ltima fase necessita de
cuidado especial para ser realizada, uma vez que o
trmino do relacionamento pode ser uma experin-
cia traumtica tanto para a enfermeira quanto para
o cliente. Alguns clientes podem fcar deprimidos,
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AULA 3 Processo de Assistncia de Enfermagem Psiquitrica
outros podem reagir de maneira agressiva ou at
mesmo negar ter conhecimento sobre o fm da re-
lao. Assim, o profssional tambm experimentar
um senso de perda, vista que investiu muito tempo,
energia, pensamentos e emoes no cliente.
Comunicao: o prprio relacionamento
A comunicao o meio pelo qual as pessoas
interagem umas com as outras. O homem uti-
liza a comunicao nas aes do cotidiano e
por meio dela que partilha, com os demais, suas
ideias. Nessa partilha, ele est sujeito a receber
aprovao e desaprovao das outras pessoas, e
isso acaba por determinar sua sensao de segu-
rana e satisfao e seu ajustamento no ambiente
que o rodeia (STEFANELLI, 1993).
A comunicao estabelece um relacionamento
teraputico, porque implica a conduo de infor-
maes e a troca de pensamentos e sentimentos.
Ela um meio pelo qual as pessoas infuenciam o
comportamento das outras, tornando possvel um
bom resultado da interveno de enfermagem di-
recionada a promover a alterao comportamental
adaptativa.
A comunicao deve ser entendida como um
processo de compreender, compartilhar mensagens
enviadas e recebidas, sendo que essas mensagens e
o modo como se d seu intercmbio infuenciam o
comportamento das pessoas e provocam mudan-
as no ambiente em que a comunicao efetivada
(STEFANELLI, 1993).
Para melhor desenvolvermos a comunicao
preciso conhecer os componentes desse processo,
que so: emissor ou remetente (aquele que emite a
mensagem), receptor (aquele que recebe a mensa-
gem) e mensagem (informao ou emoo passa-
da do emissor para receptor). O remetente quem
inicia a comunicao. A mensagem a informao
enviada, que, para ser efetiva, precisa ser clara e or-
ganizada de modo familiar ao receptor, podendo ser
composta por informaes verbais ou no-verbais.
O receptor a pessoa para quem a mensagem en-
viada. Para a comunicao ser efetiva, a mensagem
do emissor deve ser um estmulo para o receptor
e este deve decodifc-la e respond-la (POTTER;
PERRY, 2002).
Podemos nos comunicar por meio de uma ao
verbal ou no-verbal.
COMUNICAO VERBAL
Ocorre por intermdio das palavras, escritas ou faladas, e essencial para o relacionamento teraputico.
Podemos ento fazer uso de algumas tcnicas para auxiliar na expresso, claricao e validao da mensagem.
Expresso: permanecer em silncio (para conseguir ouvir os outros, precisamos aprender a controlar nossos sentimentos);
verbalizar aceitao (mostrar que est se preocupando e entendendo o que a pessoa diz: posso imaginar como se
sente); ouvir reexivamente (estimular o outro a continuar falando: e depois?); verbalizar interesse (usar expresses
como: que legal; muito interessante, continue...; repetir as ltimas palavras ditas pela pessoa.
Claricao: estimular comparaes (ajudar o paciente a expressar, tentando entender o real signicado de suas palavras:
o senhor quer dizer igual a...); devolver as perguntas feitas (na sua opinio...; o que o senhor acha?); solicitar
esclarecimentos de termos incomuns e de dvidas (o que o senhor quer dizer com cobra cega?).
Validao: repetir a mensagem dita (vamos lembrar ento..., s para reforar, combinamos que...); pedir pessoa para
repetir o que foi dito (como foi mesmo que combinamos?).
COMUNICAO NO-VERBAL
Refere-se transmisso de mensagem sem o uso das palavras, ocorrendo por meio de gestos, silncio, expresses faciais, postura
corporal e outros. Ocupa os cinco sentidos e engloba tudo o que no envolve a palavra escrita ou falada. As cinco categorias so:
Paralinguagem: trata-se de qualquer som produzido pelo aparelho fonador que no faa parte do sistema sonoro da
lngua usada. Os pacientes demonstram sentimentos, caractersticas da personalidade, atitudes, formas de relacionamento
interpessoal e autoconceito, os quais so fornecidos por ritmo da voz, intensidade, entonao, grunhidos (ah, er, uh), rudos
vocais de hesitao, tosses provocadas por tenso, suspiro.
Cinese: linguagem do corpo, de seus movimentos, desde gestos manuais at movimentos dos membros, mexer a cabea,
expresses faciais. Ex.: levantar as sobrancelhas, bater o p, bater palmas, roer unhas; testa enrugada, olhar cabisbaixo, rubor
na face, abaixar os olhos, suar frio.
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Unidade Didtica Sade Mental
Proxmica: o uso que se faz do espao, ou seja, como os indivduos o usam e o interpretam dentro do processo de
comunicao. H dois conceitos importantes: o espao pessoal e o territorial. O espao pessoal representa o quanto nosso
corpo aguenta a proximidade de algum (bolha invisvel). Esse espao se modica de pessoa para pessoa. Territorialidade a
rea que o indivduo reivindica como sua, defendendo-a de outras pessoas. Ex.: local onde o paciente coloca as suas coisas no
hospital e o prossional de sade deve pedir licena para mexer.
Existem trs maneiras de invadir o territrio do paciente: violao (invaso com o olhar, tando algo no paciente sem explicar
o porqu), invaso (invaso do territrio, como, por exemplo, sentar na cama do paciente ou chegar com a bandeja de
medicao e empurrar os pertences do paciente da mesa de cabeceira) e contaminao (invaso com coisas que nos pertencem,
como, por exemplo, esquecer o termmetro no brao do paciente).
As diferenas no ambiente tambm geram distintas reaes emocionais. Isso tambm acontece com a disposio das cadeiras
em uma mesa.
Caractersticas fsicas: so a prpria forma e a aparncia de um corpo. Transmitem informaes como faixa etria, sexo, origens
tnica e social, estado de sade.
Tateabilidade: tudo o que envolve a comunicao ttil, ou seja, a presso exercida, o local onde se toca, a idade e o sexo dos
comunicadores. O contato fsico em si no um acontecimento emocional, mas seus elementos sensoriais provocam alteraes
neurais, glandulares, musculares e mentais, as quais chamamos emoes.
Tipos de toque
Toque instrumental: contato fsico deliberado necessrio para o desempenho de uma tarefa especca. Ex.: vericar
temperatura, injetar medicao;
Toque afetivo: contato espontneo e afetivo, no necessariamente relacionado com demonstrao de carinho, empatia
e proximidade em relao ao paciente;
Toque teraputico: tcnica teraputica de imposio das mos (campo de energia).
COMUNICAO FISIOLGICA: decorrente do relacionamento entre as partes do corpo e sua manifestao externa. Ex.:
palidez, sudorese.
Tcnicas de comunicao teraputica
Hays e Larson identifcaram vrias tcnicas para
ajudar a enfermeira a interagir de modo mais tera-
putico com seus pacientes. A seguir encontram-se
alguns procedimentos tcnicos executados pelos
enfermeiros psiquitricos que devem servir para
estimular o desenvolvimento de uma relao tera-
putica entre enfermeira e cliente.
Ouvir atentamente
Signifca prestar ateno ao que o paciente est
falando, tanto verbal como no verbalmente. Esse
processo transmite aceitao e respeito pelo pa-
ciente. Alguns comportamentos no-verbais foram
designados como habilidades facilitadoras do ouvir
com ateno.
SOLER
S sente-se bem de frente para o cliente. Transmita interesse pelo que o paciente diz.
O observe uma postura aberta. A postura considerada aberta quando braos e pernas permanecem descruzados,
demonstrando que a enfermeira est aberta para o que o paciente vai dizer.
L lance o corpo para diante em direo ao paciente. Isso demonstra envolvimento na interao, interesse pelo que est sendo
dito e sinceridade em prestar ateno.
E estabelea contato ocular. Ele deve ser direto, acompanhado de sorrisos e acenos intermitentes da cabea. No confundir com
um olhar xo, o que pode ocasionar desconforto ao cliente. A ausncia do contato ocular, ou car desviando constantemente
o olhar do outro, transmite desinteresse.
R relaxe, demonstre estar relaxada e vontade com o cliente. Inquietao e agitao comunicam falta de interesse e
sentimento de desconforto.
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AULA 3 Processo de Assistncia de Enfermagem Psiquitrica
A seguir, algumas tcnicas de comunicao teraputica
Usar o silncio: d tempo para o cliente parar, pensar e organizar o pensamento;
Aceitar: comunica uma atitude de receptividade e considerao. Ex.: , eu entendo o que voc diz;
Dar reconhecimento: reconhecer indica percepo consciente, melhor do que elogiar. Ex.: vejo que voc arrumou sua cama;
Oferecer-se: colocar-se disponvel de modo incondicional. Ex.: vou car com voc um pouquinho;
Fazer aberturas amplas: possibilita ao cliente ter iniciativa em introduzir o tema da conversa. Ex.: sobre o que voc gostaria
de conversar hoje?;
Oferecer dicas gerais: d ao paciente coragem para continuar. Ex: continue...;e depois, o que aconteceu?;
Situar o evento no tempo ou em sequncia: esclarece a relao dos eventos com o tempo. Ex.: isso foi antes ou depois?;
quando isso aconteceu?;
Fazer observaes: verbaliza o que observado ou percebido pela enfermeira. Ex.: voc parece tenso; vi que est andando
muito de um lado a outro;
Encorajar descries de percepo: pedir ao cliente para verbalizar o que est sendo percebido. Essa tcnica muito usada para
pacientes que apresentam alucinaes. Ex.: essas vozes que voc ouve so boas ou so ms?; o que elas dizem?;
Encorajar comparaes: pedir ao paciente para comparar semelhanas e diferenas entre ideias, vivncias ou relaes
interpessoais. Ex.: qual foi sua resposta da ltima vez que isso ocorreu?;
Recolocar: a ideia principal do que o cliente disse repetida. Ex.: Paciente: No posso pegar aquele emprego agora, e se eu
no der conta dele?. Enfermeira: Voc tem medo de fracassar de novo?;
Reetir: perguntas e sentimentos so enviados de volta ao cliente. Essa uma boa tcnica para ser usada quando o paciente
pede conselhos para a enfermeira. Ex: Paciente: O que voc acha que devo fazer quanto ao problema da minha esposa?
Enfermeira: O que voc acha que deveria fazer?;
Focalizar: dirigir a observao para uma nica ideia ou uma mesma palavra. Ex.: talvez voc e eu possamos ver isso com mais
calma;
Explorar: aprofundar-se em um tema ou ideia. Ex.: ser que voc poderia explicar essa situao com maiores detalhes?;
Buscar esclarecimento e validao: tentar explicar o que est vago ou incompreensvel e procurar a compreenso mtua,
esclarecendo o signicado do que foi dito. Ex.: no estou certa de ter entendido. Voc poderia me explicar novamente ou
diga-me se eu entendi o mesmo que voc...;
Apresentar a realidade: quando o paciente tem uma percepo incorreta do ambiente, a enfermeira dene a realidade ou
indica-lhe sua percepo da situao. Essa tcnica muito importante para trazer o paciente para a realidade. Ex.: vejo que
as vozes parecem reais para voc, mas eu no escuto voz nenhuma...;
Expressar dvida: expressa incerteza quanto realidade das percepes do cliente. Muito usado com pacientes delirantes. Ex.:
no h mais ningum na sala, a no ser voc e eu;
Verbalizar o implcito: indica palavras que o cliente s deixou implcitas ou disse indiretamente.
Tentar traduzir palavras em sentimentos: quando os sentimentos so expressos indiretamente, a enfermeira tenta compreender
o que foi dito e encontrar indicaes para os verdadeiros sentimentos subjacentes. Ex: Paciente: Estou no meio do oceano
agora. Enfermeira: Voc deve estar se sentindo muito sozinho;
Formular um plano de ao: quando um cliente tem um plano em mente para lidar com o que considerada uma situao
estressante. Ex.: o que voc poderia fazer para botar para fora sua raiva sem maiores danos? Da prxima vez que isso
acontecer, o que voc pode fazer para lidar de modo mais apropriado?
Fonte: TOWNSEND, M. C. Enfermagem psiquitrica: conceitos de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
Comunicao no teraputica
Comunicaes no teraputicas so barreiras co-
municao aberta entre o profssional e o paciente.
Vamos citar algumas tcnicas de comunicao
no teraputica
Dar conselhos: dizer ao paciente o que ele deve fazer, indicando que a enfermeira sabe o que melhor. Ex.: acho que voc
deveria aceitar.... O certo : o que voc acha que deveria fazer?;
Sondar: interrogar o paciente de modo persistente, forando respostas de problemas que ele no quer discutir. Ex.: conte-me
como aconteceu o seu primeiro abuso sexual?. O certo perceber a resposta e interromper quando houver sinal de mal-estar.
Defender: tentar defender algum. Defender algum que o cliente criticou faz com que ele no tenha direito de expressar suas
ideias e sentimentos. Defender no melhora os sentimentos do paciente;
Fazer pouco dos sentimentos expressos: julgar erroneamente o grau de desconforto do paciente. Ex.: todo mundo ca por
baixo s vezes, at eu me sinto assim.... O certo : voc deve estar muito preocupado ou aborrecido, diga-me o que est
sentindo agora.
Introduzir um tpico no relacionado: mudar de assunto faz a enfermeira assumir o controle da direo da discusso. Ex.: Paciente:
No tenho nenhuma razo para viver. Enfermeira: Voc teve visitas nesse m de semana? O correto permanecer aberta e
livre para ouvir o cliente, aceitar tudo o que comunicado, tanto verbal como no verbalmente.
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Unidade Didtica Sade Mental
O processo de enfermagem
Ele dinmico, contnuo e consiste em seis eta-
pas, usando-se a abordagem de resoluo de proble-
mas. As etapas so: avaliao, diagnstico, identif-
cao dos resultados, planejamento, implementao
e evoluo.
Avaliao: nesta primeira etapa so colhidas as
informaes com as quais se estabelece um banco
de dados para determinar o melhor cuidado pos-
svel para o paciente. Essas informaes devem ser
obtidas de diversas fontes (paciente, familiares, ami-
gos), observando-se o paciente no ambiente, fazen-
do-se reviso do pronturio, consultando-se outros
membros da equipe e realizando-se o exame fsico
de enfermagem.
Diagnstico: diagnsticos e problemas so pos-
tos em ordem de prioridade. Os diagnsticos mais
utilizados e aceitos so da North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA).
Identifcao dos resultados: eles so derivados
a partir do diagnstico, devendo ser mensurveis e
estimar um tempo para serem atingidos. Devem ser
realistas quanto s capacidades do cliente e so mais
efcazes quando formulados juntamente ao cliente,
famlia e equipe interdisciplinar.
Planejamento: a enfermeira elabora um plano de
cuidados com as prescries das intervenes para
atingir os resultados esperados. O plano deve ser
individualizado em relao a problemas, condio
ou necessidades do paciente. Para cada diagnstico
so selecionadas as intervenes mais apropriadas,
juntamente com as instrues ao paciente e os enca-
minhamentos necessrios.
Implementao: costume utilizar grande varie-
dade de intervenes, que visam prevenir doenas
mentais e fsicas e restaurar as sades mental e fsi-
ca. O plano de cuidados serve como uma planta bai-
xa para a realizao de intervenes seguras, ticas
e apropriadas.
Algumas intervenes de implementao:
Aconselhamento: usam-se as intervenes de aconselhamento para ajudar os clientes a melhorar ou recuperar suas capacidades
de adaptao, promover sade mental e prevenir a incapacidade;
Terapia do meio: proporciona e mantm um ambiente teraputico saudvel;
Atividades de autocuidado: planeja intervenes relacionadas com as atividades bsicas de vida diria do cliente, estimulando-o
a cuidar de si mesmo e promovendo bem-estar fsico e mental;
Instrues de sade: por meio de educao em sade, ajuda os pacientes e familiares a obterem padres de vida satisfatrios
e saudveis;
Psicoterapia: psicoterapia em grupo, individual ou em famlia, utilizando as tcnicas teraputicas para ajudar os pacientes a
estimular a sade mental, prevenir as doenas e as incapacidades, recuperando o seu estado de sade.
Anlise nal ou evoluo: avalia o processo do paciente no sentido de atingir os resultados esperados. A resposta do cliente
ao tratamento documentada, e os diagnsticos e o plano de cuidados, revistos.
Modalidades teraputicas no tradicionais que o enfermeiro psiquitrico utiliza tambm na sua prtica diria.
Msica, atividade motora, acompanhamento teraputico e ioga.
A msica pode reconstruir identidades, integrar pessoas, reduzir a ansiedade e proporcionar a construo de autoestima
positiva.
A atividade motora eleva a autoestima, reduz a ociosidade e aumenta a participao do paciente psiquitrico em outras
atividades.
No acompanhamento teraputico, a enfermeira acompanha o paciente na realidade de sua rotina diria, buscando sua
reintegrao s diversas situaes que necessita enfrentar.
A ioga melhora a memria, reduz a tenso emocional, a depresso, a ansiedade e a irritabilidade, alm de promover
relaxamento e maior autodomnio.
Toda atividade deve estar integrada a um plano teraputico global para cada usurio e fazer parte da programao diria do
servio.
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AULA 3 Processo de Assistncia de Enfermagem Psiquitrica
Avaliao, anamnese e exame psiquitrico
Podemos utilizar um roteiro de anamnese e exa-
me psicolgico que permitir dirigir a entrevista
sem perder a dimenso do todo a ser explorado.
Modelo de anamnese psiquitrica
1. Identicao.
2. Queixa principal.
3. Histria da molstia atual.
4. Antecedentes histria mdica e psiquitrica.
5. Antecedentes histria pessoal:
histria pr-natal/nascimento;
infncia desenvolvimento;
adolescncia;
idade adulta.
6. Antecedentes histria familiar.
7. Personalidade pr-mrbida.
8. Exame fsico.
9. Exame psiquitrico:
apresentao;
linguagem e pensamento;
senso de percepo;
afetividade e humor;
ateno e concentrao;
memria;
orientao;
conscincia;
capacidade intelectual;
juzo crtico da realidade.
Exame psiquitrico
Apresentao
Aparncia: quanto idade, peculiaridades fsi-
cas, modo de se vestir, cuidados pessoais, asseio e
excentricidade.
Psicomotricidade: atividade motora, envolven-
do velocidade e intensidade; agitao (hiperativi-
dade); retardo (hipoatividade); tremores; acatisia;
estereotipias; maneirismo; tiques; catatonia; obe-
dincia automtica; negativismo; estupor; catalep-
sia. Na estereotipia, o indivduo costuma repetir
continuamente e sem necessidade determinados
movimentos, sem que haja uma lgica facilmente
observvel. J os tiques so movimentos rpidos e
involuntrios, tambm repetitivos. E a catalepsia
uma atitude de imobilidade, tal como se fosse uma
esttua, mantida pela pessoa inclusive com posturas
aparentemente incmodas.
Situao da entrevista: descrever as condies
em que ocorreu a entrevista: o local, a presena de
outras pessoais, as intercorrncias eventuais.
Linguagem e pensamento
Caracterstica da fala: observar se a fala espon-
tnea, se ocorrem mutismo (o indivduo mantm-
se mudo, sendo comum em estados depressivos e
de esquizofrenia catatnica), logorreia ( a fala
acelerada e compulsiva), gagueira (a repetio de
slabas, com difculdade para dar incio e prossegui-
mento fala), ecolalia (h repetio, como em eco,
das ltimas palavras proferidas).
Pensamento o processo pelo qual associamos e
combinamos os conhecimentos que j adquirimos
no mundo e chegamos a uma concluso ou a uma
nova ideia. Inicia-se com uma sensao (viso, olfa-
to, paladar, audio e tato) e conclui-se com o racio-
cnio, que caracterizado pela associao de ideias.
Podem ser classicadas de acordo com a direo ou com o contedo do pensamento.
Alteraes da direo do pensamento
Na inibio do pensamento, este se apresenta lenticado, pouco produtivo, com pobreza de temas. O indivduo costuma falar
em voz baixa e ca ruminando sempre as mesmas ideias. uma alterao tpica dos quadros depressivos.
Ao contrrio da alterao anterior, na fuga de ideias o indivduo tem um aporte to grande de ideias, que no consegue conclu-
las. Em geral possui boa uncia verbal e grande diculdade de interromper o uxo do seu pensamento, que contnuo. O
indivduo emenda um assunto no outro de tal maneira que torna difcil sua compreenso. Bastante tpico dos quadros
manacos. Quando o indivduo constri sentenas corretas, muitas vezes at rebuscadas, mas sem um sentido compreensvel,
fazendo associaes estranhas, tem-se a alterao de desagregao do pensamento, que tpica da esquizofrenia. Um bom
exemplo a seguinte frase: se voc no gostava de jaca porque roubou minha bicicleta?
Alteraes do contedo do pensamento
As ideias supervalorizadas e obsessivas apresentam-se como ideias que assumem papel central no pensamento do indivduo,
o qual mantm um discurso circular, retornando a elas por mais que se tente diversicar o assunto.
J as ideias delirantes so as que no correspondem realidade, mas que para o indivduo so a mais pura verdade.
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Unidade Didtica Sade Mental
Senso de percepo
Senso de percepo a capacidade que desen-
volvemos de formar uma sntese de todas as sensa-
es e percepes que temos a cada momento e com
ela organizarmos uma ideia do nosso prprio corpo
e de tudo o que est nossa volta. Para isso fazemos
uso de todos os nossos rgos dos sentidos.
As alucinaes so sensaes ou percepes em
que o objeto no existe, mas que extremamente
real para o paciente, e ele no pode control-las, pois
independem de sua vontade. Assim, numa alucina-
o auditiva, o paciente no dir parece que ouo
vozes, e sim as vozes voltaram e esto me dizendo
para no escutar o que voc diz. As alucinaes po-
dem ser auditivas, visuais, gustativas, olfativas, t-
teis, sinestsicas e das relaes e funes corporais.
Nas iluses, ao contrrio das alucinaes, o ob-
jeto percebido existe, mas sua percepo falsea-
da, deformada. O paciente pode, por exemplo, estar
convencido de que o teto est baixando e que pode-
r esmag-lo.
Afetividade e humor
Muito resumidamente, podemos dizer que afeti-
vidade constitui-se na capacidade de experimentar
sentimentos e emoes. Entre suas alteraes pode-
mos citar a labilidade afetiva, em que ocorre mu-
dana dos estados afetivos sem causa externa apa-
rente.
Tristeza patolgica: a pessoa encontra-se em pro-
fundo abatimento e baixa autoestima, geralmente
acompanhados de tendncia para o isolamento,
choro fcil, inibio psicomotora, sendo caracters-
tica da depresso;
Alegria patolgica: o paciente mostra-se eufri-
co, agitado, com elevada autoestima, verborreia e
grande desinibio, caracterstica de episdios de
mania.
Ateno e concentrao
Ateno quando se focalizam seletivamente al-
gumas partes da realidade. Para que acontea, ne-
cessrio que o indivduo esteja em estado de alerta
(desperto).
Como alteraes mais comuns podemos citar di-
fculdade de concentrao ou inateno e mudana
constante de focos de ateno ou distrao, que po-
dem acontecer nos casos em que se est sob efeito
do sono ou de alguma droga, sem que isso se conf-
gure uma alterao duradoura.
Orientao a capacidade de integrar informa-
es a respeito de dados que nos localizem, princi-
palmente, no tempo e no espao (dados que depen-
dem tambm de memria, ateno e percepo).
Como alteraes podemos citar a desorientao,
em que o paciente incapaz de relacionar os dados a
fm de perceber onde e em que poca se encontra, e
a dupla orientao, na qual o indivduo oscila entre
uma orientao adequada e uma inadequada, mis-
turando os dados, como um paciente que sabe que
mudou de sculo, mas continua afrmando estar em
1959.
Memria
Por memria podemos entender todas as lem-
branas existentes na conscincia. Suas alteraes
podem ser quantitativas ou qualitativas.
Hipermnsia alterao em que h clareza ex-
cessiva de alguns dados da memria.
Amnsia a impossibilidade de recordar total
ou parcialmente fatos ocorridos antes do incio do
transtorno. A amnsia pode ainda se dar como uma
defesa, suprimindo da memria fatos muito carre-
gados afetivamente (amnsia afetiva).
Paramnsia so distores dos dados da mem-
ria. Pode ocorrer um falseamento na recordao de
determinados fatos (paramnsia da recordao), ou
ainda, ao lanar mo dos dados da memria para
reconhecer algum, alguma coisa ou lugar (param-
nsia de reconhecimento).
Orientao
Autopsquica: relativa ao prprio indivduo, ou
seja, capacidade de fornecer dados de sua identif-
cao, saber quem , seu nome, idade, nacionalida-
de, profsso, estado civil etc.
Alopsquica: relacionada com o tempo e o espa-
o, ou seja, com a capacidade de estabelecer infor-
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31
AULA 3 Processo de Assistncia de Enfermagem Psiquitrica
maes corretas acerca do lugar onde se encontra,
tempo em que vive, dia da semana, do ms etc.
Conscincia
A conscincia que faz de ns mesmos seres ps-
quicos vinculados realidade. por meio dela que
nos damos conta de nossas sensaes, percepes,
de nosso ser. Sua alterao apresenta vrias formas.
O delrio uma alterao transitria na qual o
paciente no consegue reter, fxar e evocar informa-
es e a atividade mental organizada reduzida. O
ciclo sono-viglia geralmente desorganizado, pois
tende a oscilar durante o dia e ser mais marcante
noite, isto , a pessoa dorme e logo aps acorda em
crise de delrio.
Despersonalizao e desrealizao acontecem
quando o indivduo no se reconhece nem o que o
rodeia, perdendo a sensao de familiaridade, dei-
xando de reconhecer a prpria identidade.
Durante as alteraes da conscincia corporal o
indivduo no reconhece partes do prprio corpo.
Nos estados crepusculares, o paciente pode apa-
rentar estar em pleno domnio de sua conscincia,
mas h um estreitamento da mesma. como se ele
estivesse totalmente voltado para dentro. Mostra-
se psiquicamente ausente, age no automtico e
sem objetivos claramente defnidos. Muito comum
em pessoas com epilepsia em momentos que ante-
cedem a crise ou depois dela.
Obnubilao ocorre quando o indivduo no
consegue ter uma percepo globalizada das situa-
es, havendo geralmente considervel diminuio
no padro de sensopercepo, pouqussimo enten-
dimento das impresses sensoriais e lentido da
compreenso. Normalmente a pessoa mostra-se
confusa.
Na confuso, a pessoa no fala nem pensa coisa
com coisa, no consegue integrar coerentemente o
que est vivendo, e a ligao que faz entre o que v,
ouve, fala, sente e pensa ocorre de forma muito es-
tranha.
J no estupor o indivduo entra em um estado de
profunda alterao sensorial, no qual praticamente
no se consegue estimul-lo, a no ser mediante es-
tmulos muito potentes.
O coma a falta total de conscincia.
A hiperviglia caracteriza-se por aumento do es-
tado de viglia.
Capacidade intelectual
Prejuzo intelectual: para avaliar o prejuzo inte-
lectual, devem-se observar e executar:
perguntas que avaliam as informaes sobre as-
suntos ou temas gerais (por exemplo: quem o pre-
sidente da Repblica?);
resoluo de problemas aritmticos (por exem-
plo, quanto receber de troco em uma situao de
compra e venda);
leitura de textos escritos comentando sua com-
preenso.
Deteriorao: deve-se estar atento presena de
uma deteriorao global, com prejuzo do funciona-
mento intelectual.
Juzo crtico da realidade
Considera-se que o juzo crtico da realidade est
alterado, por exemplo, quando as decises do pa-
ciente so determinadas por delrios ou alucinaes.
*
ANOTAES
Book 1.indb 31 6/1/2010 09:18:24
TRANSTORNOS MENTAIS EM IDOSOS E A ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Demncia
um comprometimento cognitivo geralmente
progressivo e irreversvel. As funes mentais an-
teriormente adquiridas so gradualmente perdidas.
Com o aumento da idade a demncia torna-se mais
frequente. Acomete 5% a 15% das pessoas com mais
de 65 anos e aumenta para 20% naquelas com mais
de 80 anos. Recente estudo mostrou que, no Brasil, a
incidncia de demncia em idosos residentes na co-
munidade alcana a taxa de 13,8 por 1.000 habitan-
tes/ano, sendo que para doena de Alzheimer (DA)
o ndice de 7,79.
Os fatores de risco conhecidos para a demncia
so: idade avanada, histria de demncia na fam-
lia e sexo feminino.
Os sintomas incluem alteraes na memria, na
linguagem e na capacidade de orientar-se. H per-
turbaes comportamentais como agitao, inquie-
tao, andar a esmo, raiva, violncia, gritos, desini-
bio sexual e social, impulsividade, alteraes do
sono, pensamento ilgico e alucinaes.
As demncias so classifcadas em vrios tipos,
de acordo com o quadro clnico. Entretanto as mais
comuns so as do tipo Alzheimer e vascular.
Demncia de Alzheimer
um transtorno progressivo que mata lentamen-
te as clulas nervosas do crebro. Foi identifcado
pela primeira vez em 1907 pelo clnico alemo Alois
Alzheimer. Aproximadamente um em cada 20 ido-
sos com 65 anos ou mais de idade acometido pela
doena. Quanto mais avanada a idade, maiores as
chances de surgir a demncia. Um estudo mostrou
que 47% dos idosos com mais de 85 anos de idade
sofrem de demncia de Alzheimer.
Mais frequente em mulheres que em homens,
caracterizada por incio gradual e pelo declnio pro-
gressivo das funes cognitivas. A memria a fun-
o cognitiva mais afetada, mas a linguagem e a no-
o de orientao do indivduo tambm so afetadas.
Inicialmente, a pessoa pode apresentar incapacidade
para aprender e evocar novas informaes.
No princpio, as pessoas que sofrem de demn-
cia de Alzheimer desenvolvem mudanas quase im-
perceptveis da personalidade e perda de memria
para os fatos recentes. Elas se cansam, aborrecem-
se e fcam ansiosas com mais facilidade. O padro
de perda da memria diferente daquele que to-
dos tm como simples esquecimento. Normalmen-
te esquecemos o que se passou h muito tempo e
lembramos mais os fatos recentes. Na demncia de
Alzheimer segue-se o padro inverso: esquece-se
primeiro o que se aprendeu por ltimo. Assim, os
pacientes com Alzheimer lembram-se da infncia,
dos prprios pais, do casamento ou fatos semelhan-
tes. Isso d a falsa impresso aos familiares de que
a memria do paciente est boa. medida que a
doena progride, a pessoa vai esquecendo at mes-
mo os fatos mais antigos, deixando de reconhecer o
cnjuge e os flhos, por exemplo; este seria um est-
gio j bem avanado.
A difculdade da memria seria basicamente a
de apreender fatos novos. Os trajetos costumam ser
um bom parmetro de acompanhamento da do-
ena: inicialmente os pacientes conseguem seguir
caminhos familiares, mas perdem-se em caminhos
para lugares desconhecidos.
Outra manifestao dos estgios moderados
a repetio da mesma pergunta vrias vezes. Se a
doena se aprofunda, o paciente passa a se per-
der mesmo nos locais familiares. No raro ver
pacientes que se perdem dentro da prpria casa,
no conseguindo chegar a um determinado c-
modo. Nos estgios iniciais, tentam encobrir as
falhas com desculpas ou com histrias inexisten-
tes. comum tambm o surgimento de depresso:
isso confunde mais ainda o quadro, que pode no
ter sido devidamente diagnosticado. A depresso
pode e deve ser tratada, pois a recuperao do es-
tado de nimo leva a um melhor desempenho da
memria. J na perda pela demncia, a memria
perdida no recupervel.
Alm da memria, a demncia leva deteriora-
o da capacidade de raciocnio e julgamento e ao
descontrole dos impulsos e da conduta. Aos poucos
a capacidade de ler e de executar as tarefas habitu-
ais vai se perdendo. No fm a pessoa no consegue
nem mesmo realizar sua higiene pessoal, atividades
motoras bsicas como desabotoar uma camisa ou
andar sozinho.
34
Unidade Didtica Sade Mental
O sono pode se alterar e o paciente fcar andando
pela casa noite, sem objetivo. Desorientao quan-
to a tempo e espao pode surgir. Com isso o pacien-
te confunde-se quanto poca em que est, passa a
no distinguir o real do imaginrio e a ter ideias de
perseguio ou mesmo alucinaes visuais.
As emoes podem fcar perturbadas com mani-
festaes inapropriadas e desconexas, chorando ou
rindo sem motivo. Agitao, ansiedade, ideia de que
esto lhe roubando ou escondendo as coisas tam-
bm podem aparecer. Aos poucos o paciente perde
completamente o contato com a realidade.
Contudo nem sempre a demncia de Alzheimer
progride a esse ponto. Muitos casos estacionam,
fcando o paciente com apenas perda parcial das
funes. Nem todos os pacientes chegam ao estgio
mais profundo da doena.
Demncia vascular
o segundo tipo mais comum de demncia.
Apresenta as mesmas caractersticas da demncia
tipo Alzheimer, mas com incio abrupto e curso
gradualmente deteriorante. Pode ser prevenida pela
reduo de fatores de risco como hipertenso, dia-
betes, tabagismo e arritmias.
Devido ao progressivo grau de dependncia, pa-
cientes com demncia senil apresentam risco de
institucionalizao de duas a 10 vezes maior do que
outros idosos. Entre 40% e 90% de dementados asi-
lados apresentam perodos de depresso, psicose,
agressividade ou delrio. Torna-se, assim, comum a
prescrio de psicofrmacos, com as reaes adver-
sas e complicaes inerentes ao seu uso.
Mal de Parkinson
A degenerao dos neurnios geradores de do-
pamina (neurotransmissores que afetam o com-
portamento e o movimento) desencadeia o mal
de Parkinson. Entres as causas esto a diminuio
dos neurnios dopaminrgicos, as infeces e a
predisposio gentica. Sintomas como tremor
assimtrico no repouso, bradicinesia e rigidez,
instabilidade postural, distrbios do andar, de-
mncia e tremor no sono esto presentes no qua-
dro patolgico e seu tratamento medicamentoso
deve priorizar a doena, e no os sintomas que
podero acarretar significativos efeitos adversos,
as doses devem ser baixas, com evoluo progres-
siva para o indivduo apresentar sensibilidade, se
presente.
Depresso
Entre os principais distrbios mentais no idoso
est a depresso. Seu diagnstico baseado em ca-
ractersticas clnicas que evidenciam alteraes do
humor e que levam o indivduo a vivenciar altera-
es qualitativas de suas funes afetivas, cognitivas
e intelectuais (NUNES, 2000).
A depresso uma manifestao frequente de
alteraes psquicas nas idades pr-senil e senil, in-
dependentemente da melancolia que possa ser ha-
bitual do idoso.
A frequncia da depresso em idosos signif-
cativamente maior do que em outras faixas etrias.
Verifca-se atualmente um aumento de sua gravida-
de e frequncia entre idosos e uma relao direta
entre doena fsica e depresso.
Quadros depressivos no idoso podem se apre-
sentar acompanhados de distrbios cognitivos
na ausncia de disfuno neurolgica. Tal fato
dificulta sobremodo o diagnstico diferencial
ante os transtornos mentais orgnicos em seus es-
tgios iniciais, especialmente a demncia do tipo
Alzheimer.
O idoso raramente se queixa de tristeza ou dis-
foria. Em vez disso, tende a apontar distrbios de
memria ou de concentrao, apatia, desinteresse
ou problemas fsicos.
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35
AULA 4 Transtornos Mentais em Idosos e a Assistncia de Enfermagem
Nenhuma teoria consegue ainda explicar satisfa-
toriamente a gnese da depresso no idoso. Sabe-se,
porm, que a soma de diversos fatores biolgicos e
psicossociais resulta no grupo heterogneo de trans-
tornos depressivos encontrado (STOPPE, 1996).
Fatores genticos tm pouca relao com a de-
presso no idoso. Estudos nessa rea revelam que
a depresso que se manifesta pela primeira vez ape-
nas na idade avanada difere, em termos genticos,
da depresso precoce.
Com o envelhecimento, processam-se diversas
alteraes nos neurotransmissores cerebrais.
Tm sido feitas pesquisas sobre fatores psicosso-
ciais associados ao envelhecimento e depresso.
So diversos os eventos psicossociais que ocorrem
ao longo da vida e que podem ser relacionados com
a depresso em qualquer faixa etria. Esses eventos
afetam os indivduos diferentemente, dependendo
de fatores especfcos como idade, personalidade,
histria de vida e tipo de evento.
A incidncia de sintomas depressivos parti-
cularmente signifcativa em pessoas de 65 anos
ou mais, sendo que mais de trs quartos delas no
so tratadas ou recebem tratamento inadequado.
Episdios de depresso mais pronunciada ocor-
rendo pela primeira vez na velhice so comuns,
mas frequentemente permanecem sem tratamento
por meses ou anos (STOPPE J. R.; LOUZ NETO,
1996).
O quadro depressivo em idosos apresenta par-
ticularidades que difcultam seu reconhecimento.
Os idosos no procuram inicialmente o psiquiatra,
e altas porcentagens de transtornos de humor dei-
xam de ser reconhecidas por profssionais da sade
(STOPPE J. R.; LOUZ NETO, 1996).
O medo do processo da morte, o sofrimento por
dores constantes, a solido e o fato de no estar em
controle da prpria vida so fatores que frequente-
mente levam busca de suicdio como soluo.
A depresso em idosos integrados na comuni-
dade tem incidncia aproximada de 2%, e a inter-
nao eleva essa incidncia para 20% a 25%. No
primeiro ano de internao em um lar de idosos,
cerca de 13% a 18% dos internos desenvolvem
depresso grave. Se includas as depresses me-
nores, os ndices disparam a at 11% a 25% na
comunidade, 40% nas unidades mdicas de pa-
cientes com doenas agudas e 30% a 35% em lares
de idosos.
Cuidados de enfermagem
Os idosos tendem a procurar tratamento com
menos frequncia que os jovens. Assim, os profs-
sionais da sade devem estar capacitados para re-
conhecer o quadro, tratar e apoi-los. Muitas vezes
a enfermeira a pessoa mais prxima do idoso, ca-
bendo-lhe esse papel, integrando seu trabalho com
o da equipe multidisciplinar, fornecendo uma con-
duta holstica para o cuidado.
Os cuidados de enfermagem em relao ao ido-
so visam restabelecer e manter o estado funcional
do paciente, propondo atividades para que o mes-
mo perceba seu potencial e adquira sua indepen-
dncia, apesar de suas limitaes fsica, social e
psicolgica.
Alguns diagnsticos de enfermagem
relacionados com o paciente idoso
Risco de trauma relacionado com dirigir depois
de consumir bebidas alcolicas ou outras drogas,
reduo da sensao de temperatura e ttil, difcul-
dades de equilbrio, fraqueza.
Mobilidade fsica prejudicada caracterizada por
uso de medicamentos, relacionada com movimen-
tos no coordenados, tempo de reao diminudo,
lentido de movimentos.
Nutrio desequilibrada: menor do que as neces-
sidades corporais, caracterizada por fraqueza dos
msculos necessrios deglutio ou mastigao,
tnus muscular enfraquecido relacionado com in-
capacidade para ingerir ou digerir comida ou ab-
sorver nutrientes causada por fatores biolgicos,
psicolgicos.
Reteno urinria caracterizada por incontinn-
cia por transbordamento relacionado com alta pres-
so uretral causada por fraqueza do detrusor.
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36
Unidade Didtica Sade Mental
Percepo sensorial perturbada caracterizada por
distores auditivas, mudana na resposta usual aos
estmulos associada a percepo sensorial alterada.
Isolamento social caracterizado por ausncia de
pessoas signifcativas que deem apoio e incapacida-
de de atender as expectativas de outros relacionada
com alterao no estado mental, fatores que contri-
buem para a ausncia de relacionamentos pessoais
satisfatrios (lentido).
Medo caracterizado por produtividade, capaci-
dade de aprendizagem e de resoluo de problemas
diminuda, autossegurana diminuda associada a
separao do sistema de apoio em situao poten-
cialmente estressante (hospitalizao).
Risco de violncia direcionada a si mesmo rela-
cionado com estado emocional, sade fsica, idade
superior a 45 anos, estado civil (vivo).
Pacientes com transtornos mentais e do com-
portamento decorrentes do uso de substncias
psicoativas e assistncia de enfermagem
Oi, pessoal! Vamos discutir tambm neste cap-
tulo sobre as manifestaes fsicas, comportamen-
tais e as consequncias pessoais e sociais em relao
ao uso das drogas; sobre os cuidados de enferma-
gem em casos de abuso, dependncia, intoxicao e
abstinncia dessas substncias.
O uso de substncia psicoativa tem estado pre-
sente na histria da existncia do homem, e os
transtornos mentais induzidos por esse uso defnem
os padres de comportamento relacionados com a
busca, a ingesto e o abuso de tais substncias.
Um dos problemas mais frequentes que algu-
mas das drogas que alteram o humor so bastante
aceitas e consumidas pela sociedade. Podemos citar,
por exemplo, o lcool, a cafena e a nicotina. Algu-
mas substncias ajudam a celebrar datas festivas e
rituais, a selar compromissos, a completar refeies
nos fns de semana, alegrar festas, cultos sagrados
e profanos, para alvio das dores, criar um clima,
sendo elementos da vida cotidiana de muita gente.
Mas se a bebida traz momentos bons e alegria, no
novidade para ningum que pode trazer muito so-
frimento tambm.
As drogas no Brasil tm as suas classifcaes:
Drogas lcitas: so as liberadas, como lcool, ca-
fena, nicotina, inalantes, drogas com prescrio m-
dica usadas para fns medicinais, como anfetaminas,
anorexgenos, barbitricos, tranquilizantes, alguns
derivados do pio (como a codena, que um anti-
tussgeno de ao central e analgsico narctico, e a
meperidina, que um analgsico narctico);
Drogas ilcitas: so aquelas que tm seu uso proibi-
do, como pio (e seus derivados, como a herona), ma-
conha, haxixe, dietilamida do cido lisrgico (LSD),
cocana e seus derivados, como o crack e a pasta base.
O aumento do fenmeno do consumo de dro-
gas nos grandes centros urbanos brasileiros acaba
trazendo para a sociedade e as famlias o medo, a
insegurana e a sensao de impotncia diante de
seus jovens que vivenciam tal situao. Nas comuni-
dades de baixa renda, a falta de condies para sub-
sistncia transforma o envolvimento com o trfco
de drogas uma fonte de renda.
Pode-se observar que o atual consumo de drogas
vem de encontro crise social econmica na qual
estamos imersos. Em momentos de crise e desestru-
turao social, o espao para a droga se torna maior.
Uma sociedade como a que vivemos, cada vez mais
competitiva, consumista e individualista, favorece o
consumo de drogas, e esse uso no est relaciona-
do com uma classe social ou determinada faixa de
idade, tendo um carter cada vez mais generalizado.
Estudo realizado pelo Centro Brasileiro de Infor-
maes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) en-
tre adolescentes de 10 capitais brasileiras indica que
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AULA 4 Transtornos Mentais em Idosos e a Assistncia de Enfermagem
a adolescncia uma fase em que o indivduo est
mais suscetvel ao consumo de substncias, ocor-
rendo com frequncia sua experimentao.
Para alguns adolescentes, isso far parte de seu
processo de desenvolvimento e se interromper
com a maturidade. Outros, infelizmente, desen-
volvero o uso abusivo, resultando em transtornos
muitas vezes irreparveis para suas vidas.
Drogas psicotrpicas
O conceito de drogas refere-se ao campo da far-
macologia, tendo variveis que no so concernentes
com este trabalho. O termo apresentado aqui usado
apenas para classifcar as substncias psicoativas que,
quando absorvidas pelo organismo, por diferentes vias
(oral, endovenosa, inalada etc.), resultam em alterao
do sistema nervoso central (SNC) do indivduo.
Essas alteraes provocam mudanas no estado de
conscincia e no senso de percepo do usurio, uma
vez que essas substncias podem atuar como depres-
soras, estimulantes ou perturbadoras do SNC.
So tambm conhecidas como psicofrmacos,
drogas psicoativas ou psicometamrfcos, isto ,
drogas que produzem uma metamorfose, uma mu-
dana psquica.
No que se diz respeito ao uso e abuso de drogas,
necessrio esclarecer que h diferena quanto ao
signifcado de cada uma delas. O termo usar dro-
gas quer dizer consumir algum tipo de substncia
psicoativa de forma casual. J o abuso de drogas
refere-se ao consumo em excesso de qualquer
substncia psicoativa que resulta em danos fsicos
e/ou sociais para o indivduo.
As drogas psicotrpicas podem ser classifcadas
em trs grupos, de acordo com a atividade que exer-
cem em nosso crebro:
depressores da atividade do SNC: lcool; sonfe-
ros ou hipnticos; barbitricos; ansiolticos (diaze-
pam, lorazepam); opiceos ou narcticos (aliviam a
dor: morfna, herona); inalantes ou solventes (cola
de sapateiro, tintas, solventes etc.);
estimulantes da atividade do SNC: anorexge-
nos (diminuem a fome: anfetaminas); cocana e de-
rivados (crack, pasta base):
perturbadores da atividade do SNC: de origem
vegetal mescalina (cacto mexicano); tetraidroca-
nabinol (THC) (da maconha); psilocibina (cogume-
los); lrio (trombeteira, zabumba ou saia-branca);
origem sinttica LSD; ecstasy, anticolinrgicos;
lana-perfume (cloreto de etila).
Fonte: Drogas: Cartilha Mudando comportamentos, 2007.
lcool
Em geral refere-se ao etanol ou lcool etlico, pro-
duto obtido a partir da destilao de alguns gros
fermentados (cevada, milho). Em nosso meio sua
principal fonte de obteno o sumo da cana-de-
acar (garapa) fermentado. extrado tambm a
partir da madeira (lcool metlico ou metanol), sen-
do esse imprprio para consumo por ser altamente
txico.
Segundo a Organizao Mundial da Sade
(OMS), o lcool a droga psicoativa mais utiliza-
da em todo o mundo. A prevalncia de alcoolis-
mo parece ser marcadamente afetada por fatores
sociais e culturais. H complexas variaes no pa-
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38
Unidade Didtica Sade Mental
dro de uso conforme a classe social, a cultura, o
pas etc. O alcoolismo , de longe, a mais frequente
das toxicomanias, sendo que a OMS estima que
sua prevalncia esteja em torno de 13% da popula-
o, o que realmente alarmante. No Brasil, exis-
tem aproximadamente 18 milhes de alcoolistas.
O nosso pas o maior produtor e consumidor de
bebidas destiladas (13 litros por pessoa ao ano), e
o alcoolismo o diagnstico mais frequente nas
internaes psiquitricas, atingindo trs homens
para cada mulher.
Os alcoolistas apresentam um funcionamento
social ou ocupacional comprometido por fatores
como violncia enquanto intoxicado, faltas ao tra-
balho, perda de emprego, difculdades legais, aci-
dentes de trabalho e de trfego, discusses com a
famlia ou amigos por causa do uso excessivo do
lcool.
Curiosidades
O alcoolismo o conjunto de problemas ou
diag nsticos relacionados com o consumo exces-
sivo e prolongado do lcool; entendido como o
vcio de ingesto excessiva e regular de bebidas
alcolicas, e todas as consequncias decorrentes.
Dentro do alcoolismo existem a dependncia, a
abstinncia, o abuso (uso excessivo, porm no
continuado), a intoxicao por lcool (embria-
guez); as sndromes amnsica (perdas restritas
de memria), demencial, alucinatria, delirante
e de humor, os distrbios de ansiedade, sexuais,
do sono e inespecfcos e, por fm, o delirium tre-
mens, que pode ser fatal.
A famlia, por sua vez, aprende padres de com-
portamento disfuncionais que so levados at a vida
adulta. Esses padres foram designados como co-
dependncia.
As pessoas codependentes sacrifcam suas pr-
prias necessidades para atender as dos outros e ob-
ter um sentimento de confana e responsabilidade
que garanta a possibilidade de uma vida sem o uso
da substncia psicoativa.
Curiosidades
Os codependentes qumicos so seres humanos
visivelmente afetados pela convivncia com um
ou mais dependentes qumicos, tendo enorme
difculdade em pedir e aceitar ajuda.
O Al-Anon uma associao paralela, mas in-
dependente do Alcolicos Annimos (AA), que
oferece apoio aos familiares e flhos dos depen-
dentes (Al-Ateen). Essas instituies foram cria-
das porque a famlia torna-se codependente do
lcool e precisa tratar da neurose que adquiriu na
convivncia com a pessoa que bebe.
Sites: http://www.al-anon.org.br
http://www.alcoolicosanonimos.org.br
Os alcoolistas consultam algum profssional de
sade apenas quando so forados devido a sinto-
mas de intoxicao ou fsicos.
Fases de dependncia do lcool
Fase pr-alcolica: a pessoa comea a se afastar
dos padres. O uso ainda sintomtico, para dimi-
nuir a ansiedade, tenso ou depresso.
Fase prodrmica: caracterizada por comporta-
mento orgnico maior. Podem aparecer episdios
de amnsia. Pode durar de seis meses a cinco anos.
Fase crucial: ocorre a perda do controle. Apa-
recem tambm a sndrome de abstinncia e outros
sintomas. Os problemas de famlia so graves.
Fase crnica: a pessoa permanece embriagada
durante todo o dia. Comeam a aparecer as compli-
caes psicticas. No existe controle da quantida-
de. Pode ocorrer sndrome de demncia.
Na avaliao individual do paciente, alm de se
diagnosticar a dependncia ou o uso nocivo, ne-
cessrio que se pesquise o seu padro de consumo
de bebida para que se possa estabelecer o nvel de
gravidade de uso.
Para essa medida utiliza-se o conceito de unidade
de lcool, que equivale a 10 g a 12 g de lcool puro.
Ao se multiplicar a quantidade de bebida por sua
concentrao alcolica, obtm-se as unidades de
lcool equivalentes. Embora seja uma questo con-
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39
AULA 4 Transtornos Mentais em Idosos e a Assistncia de Enfermagem
Frmula:
teor alcolico volume
= g de lcool
100
10 g de lcool = 1 unidade alcolica (padro)
Ex.: contedo mdio de lcool nas principais bebidas consumidas
1 lata de cerveja: 350 ml
1 copo de chope: 300 ml
5% = 17 g de lcool
5% = 15 g de lcool
1,5 unidade
1 taa de vinho: 90 ml
12% = 10 g de lcool
1 unidade
1 garrafa de vinho: 750 ml
12% = 80 g de lcool
8 unidades
1 dose de destilado
(usque, pinga, vodca etc.): 50 ml
40-50% = 20-25 g de lcool
2-2,5 unidades
1 garrafa de destilado: 750 ml
40-50% = 300-370 g de lcool
30-37 unidades
Sabendo agora como as unidades alcolicas so calculadas, conra adiante a tabela do consumo de lcool e riscos sade
de acordo com as unidades consumidas:
Mulheres
Homens
RISCO
< 14 unidades/semana
< 21 unidades/semana
Baixo
15-35 unidades/semana
22-50 unidades/semana
Mdio
Acima de 36 unidades/semana
Acima de 51 unidades/semana
Alto
Referncia em drinques ou doses
1 drinque ou dose
(12 g de etanol)
=
1 latinha de cerveja de 350 ml
1 taa pequena de vinho de 140 ml
1 dose de Martini ou Vermute de 50 ml
1 dose de pinga, ou vodca ou usque de 37 ml
Fonte: http://www.prdu.unicamp.br/vivamais/dependencia_alcool.html.
troversa, os ndices de consumo de 21 unidades ao
longo da semana, para o homem, e de 14 unidades,
para as mulheres so considerados de baixo risco de
desenvolver problemas.
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Unidade Didtica Sade Mental
Dcima reviso da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10): F10
Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de lcool
F 10. 0 Intoxicao aguda: estado consequente ao uso de uma substncia psicoativa, com perturbaes da conscincia,
das faculdades cognitivas, da percepo, do afeto ou do comportamento, com efeitos farmacolgicos agudos da substncia
consumida, que desaparecem com o tempo, com cura completa, salvo nos casos em que surjam outras complicaes. Sinais
de intoxicao: fala pastosa, ataxia, prejuzo na ateno e na memria, labilidade do humor, desinibio, agressividade,
irritabilidade, brigas, outros.
F 10.1 Uso nocivo: modo de consumo de uma substncia psicoativa prejudicial sade. As complicaes podem ser fsicas
(hepatite) ou psquicas (depresso secundria devido ao consumo de lcool).
F 10.2 Sndrome de dependncia: fenmenos comportamentais, cognitivos e siolgicos que se desenvolvem depois de
repetido consumo de uma substncia psicoativa, associado ao desejo poderoso de usar, diculdade de controlar o consumo,
utilizao persistente apesar das suas consequncias nefastas.
F 10.3 Estado de abstinncia: conjunto de sintomas que se agrupam de diversas maneiras e cuja gravidade varivel.
Ocorre quando de uma abstinncia absoluta ou relativa de uma substncia psicoativa consumida de modo prolongado.
A sndrome de abstinncia pode se complicar pela ocorrncia de convulses. Sinais comuns: mo, lngua e plpebras com
tremores, nuseas, vmitos, mal-estar, fraqueza, hiperatividade autonmica (ansiedade, taquicardia, hipertenso, arritmias,
aumento do tnus muscular e tremores, nuseas e vmitos), humor deprimido, insnia, irritabilidade, hipotenso ortosttica
e convulses.
F 10.4 Estado de abstinncia com delirium: igual sndrome de abstinncia, mas com ocorrncia de delirium. Esse estado
pode igualmente comportar convulses. Quando fatores orgnicos tambm esto considerados na sua etiologia, a afeco
deve ser classicada em delirium tremens (rebaixamento do nvel de conscincia; alucinaes visuais, geralmente com bichos
rasteiros, e auditivas, ocorrendo geralmente uma semana depois da reduo do uso do lcool; crise convulsiva, febre alta,
impulsos autoagressivos, risco de morte).
F 10.5 Transtorno psictico: conjunto de fenmenos psicticos que ocorrem durante ou imediatamente depois do consumo
de uma substncia psicoativa. O estado se caracteriza por presena de alucinaes, distoro de percepes e ideias,
perturbaes psicomotoras e afetos anormais, podendo ir de um medo intenso ao xtase.
Sndrome amnstica alcolica (sndrome de Wernicke-Korsakoff): a desnutrio tpica do alcoolista pode lev-lo a um
quadro de decincia vitamnica, principalmente de tiamina, o que pode lev-lo a uma encefalopatia alcolica (Wernicke).
caracterizada por ataxia, oftalmoplegia, nistagmo e rebaixamento do nvel de conscincia, podendo evoluir para um
transtorno amnstico (Korsakoff), apresentando criaes de histrias fantasiosas, com grave distrbio de memria.
Tranquilizantes ou ansiolticos
(benzodiazepnicos)
Existem medicamentos que tm a propriedade
de atuar quase exclusivamente sobre a ansiedade e a
tenso. Essas drogas j foram chamadas de tranqui-
lizantes, por tranquilizar a pessoa estressada, ten-
sa e ansiosa. Atualmente prefere-se designar esses
tipos de medicamentos pelo nome de ansiolticos,
ou seja, que destroem a ansiedade. De fato, esse
o principal efeito teraputico desses medicamentos:
diminuir ou abolir a ansiedade das pessoas, sem afe-
tar em demasia as funes psquicas e motoras.
Os benzodiazepnicos esto entre os mais utili-
zados no mundo todo, inclusive no Brasil. Para se
ter ideia, atualmente existe mais de cem remdios
em nosso pas base dessas substncias. Eles tm
nomes qumicos que terminam geralmente pelo
sufxo pam. Exemplos: diazepam, bromazepam,
clobazam, clorazepam, estazolam, furazepam,
funitrazepam, lorazepam, nitrazepam etc.
Todos os benzodiazepnicos so capazes de esti-
mular os mecanismos do crebro que normalmente
combatem estados de tenso e ansiedade. Como con-
sequncia dessa ao, os ansiolticos produzem uma
depresso da atividade do nosso crebro que se carac-
teriza por diminuio de ansiedade, induo de sono,
relaxamento muscular e reduo do estado de alerta.
Calmantes e sedativos (barbitricos)
Sedativo o nome que se d ao medicamento
capaz de diminuir a atividade do crebro, princi-
palmente quando esse est em estado de excitao
acima do normal. O termo sedativo sinnimo de
calmante ou sedante.
Quando um sedativo capaz de diminuir a dor,
recebe o nome de analgsico, e quando afasta a in-
snia, produzindo o sono, chamado de hipntico
ou sonfero. Quando um calmante tem o poder de
atuar mais sobre estados exagerados de ansiedade,
denominado de ansioltico. Finalmente, existem
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AULA 4 Transtornos Mentais em Idosos e a Assistncia de Enfermagem
algumas dessas drogas que possuem a competncia
de acalmar o crebro hiperexcitado dos epilpticos.
So as drogas antiepilpticas, capazes de prevenir
as convulses nesses doentes.
Maconha
A maconha extrada da planta Cannabis sativa,
sendo seu princpio ativo o delta-9-tetraidrocanabi-
nol (THC), que contm 61 canabinoides (uma clas-
se de compostos contendo 21 tomos de carbono) e
cerca de 360 constituintes naturais como terpenos,
alcois, cidos, esteroides, fenis, acares etc. Po-
dem ser retiradas da planta outras drogas como o
haxixe e o leo de haxixe.
O THC o responsvel pelos efeitos psquicos
causados em quem fuma a maconha. Sua concen-
trao pode variar entre 1% e 10% para 0,3 g e 1 g,
sendo que so absorvidos pelo usurio 50% de THC
existente em cada cigarro fumado. Quando fumada,
seu pico varia de 10 a 30 minutos, podendo durar de
2 a 4 horas. Age como depressora do SNC, pertur-
badora do crebro e faz com que o crebro funcione
fora do seu padro normal.
Relatos histricos mostram que o uso da maco-
nha pela humanidade antigo, sendo que na China
h registros datados de 2723 a.C. e 4.700 anos.
A maconha pode ser usada na forma de cigarros
(mais comum) enrolados artesanalmente, sem ne-
nhum cuidado; fumada como cachimbo turco, co-
nhecida como maricas( um cachimbo de argila
com longo canudo de bambu que atravessa uma pe-
quena cabaa ou garrafa com gua por onde passa
o jato de fumaa antes de ser inalada), misturada na
comida ou em forma de ch, sendo necessria duas
a trs vezes mais quantidade da droga para fazer o
mesmo efeito quando fumada.
O uso da maconha est muitas vezes relacio-
nado com amizade, ansiedade, baixa qualidade
de vida, curiosidade, depresso, facilidade ao
seu acesso, falta de informao sobre seus efei-
tos, personalidade vulnervel, problemas so-
ciais, qualidade do relacionamento com os pais,
separa o dos pais, no residir com os pais, tdio,
transgresso, traumas na infncia, raiva, violn-
cia domstica, vontade de fazer parte de um gru-
po social etc.
Os sinais e sintomas da droga so: olhos meio avermelhados, boca
seca, taquicardia. Podem ser:
agradveis: como bem-estar, calma, relaxamento, diminuio da
fadiga, hilaridade;
desagradveis: como angstia, atordoamento, sensao de perda
do controle da cabea, tremor, sudorese, coordenao motora
diminuda, perda da noo de tempo e espao, prejuzo na
memria e ateno.
Quem no tem colrio usa
culos escuros...
Raul Seixas
Dependendo da sensibilidade e da quantidade de
droga usada, a pessoa pode ter alucinaes e del-
rios.
O uso da maconha a longo prazo traz srios da-
nos sade, como, por exemplo, no sistema respi-
ratrio, que apresenta laringite, bronquite, tosse,
rouquido, leses e cncer no pulmo. No sistema
cardiovascular ocorrem taquicardia e hipotenso
ortosttica. Quanto atividade sexual, h relao
com a intensifcao da relao sexual. No sistema
reprodutivo pode haver diminuio da testosterona
e anormalidades de contagem, motilidade e morfo-
logia dos espermatozoides; na mulher, incapacidade
de ovular, difculdade na amamentao e aumento
do risco de aborto espontneo. No SNC podem
ocorrer diminuio da capacidade de aprendizado e
memorizao e desmotivao (CEBRID, 2005).
Indivduos que no fazem uso dirio de maconha
podem apresentar ansiedade e pnico.
Quando a pessoa para de usar a droga, pode
passar pela sndrome de abstinncia, que comea
de 4 a 8 horas aps a interrupo e desaparece no
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Unidade Didtica Sade Mental
terceiro dia sem uso. Os sintomas causados pela
sndrome de abstinncia variam conforme a pes-
soa, a quantidade, a frequncia e a durao do uso,
podendo ocorrer irritao, ansiedade, alteraes no
sono, anorexia, salivao, dor de estmago, depres-
so, inquietao, tremor, sudorese, nusea, vmitos
e diarreia.
Cocana
A cocana um alcaloide derivado da Erytro-
xylun coca, encontrada em abundncia no Altipla-
no Andino (Peru, Colmbia e Bolvia). O princi-
pal efeito da cocana o bloqueio da recaptao
de catecolaminas, principalmente dopamina. Seus
efeitos so curtos, mais breves que os da anfeta-
mina, geralmente de 30 a 60 minutos. A cocana
um estimulante poderoso que causa diminuio
da fadiga, da fome e da sensibilidade dor e para-
noia. Como estimulante, inicialmente melhora o
desempenho fsico na execuo de tarefas que re-
querem fora e velocidade, diminui o cansao e a
necessidade de sono, mas causa delrios persecut-
rios. Em doses elevadas, produz intensas ansieda-
de e irritabilidade, podendo levar a um comporta-
mento psictico.
A cocana causa muita dependncia e leses
cerebrais. Pode corroer as mucosas nasais, levan-
do a perfurao do septo nasal, estreitamento do
campo da conscincia, alterao da percepo
e do reflexo, alucinaes e ideias delirantes de
cunho persecutrio, podendo ocorrer crises con-
vulsivas.
medida que os efeitos da droga desaparecem,
surgem cansao, tristeza e irritao. A intoxicao
no exige tratamento especfco, j que de curta
durao. A abstinncia tem evoluo benigna, mas
a sndrome depressiva pode se agravar.
A cocana, nos diferentes graus de pureza, pode
ser ingerida pelas vias oral, nasal (inalada, mtodo
mais frequente de uso), subcutnea ou intravenosa
(injetada), ou, ainda, pode ser fumada, como ocorre
com o crack ou com a pasta base.
Formas da cocana:
sal: o cloridrato de cocana, o p, farinha, neve
ou branquinha, que solvel em gua e serve para ser
aspirado (cafungado) ou dissolvido em gua para uso
intravenoso (pelos canos, baque);
crack (pedra): pouco solvel em gua, mas se volatiliza
quando aquecido e, portanto, fumado em cachimbos.
Muito popular na cidade de So Paulo;
merla (pasta, mela, mel ou melado): um produto ainda sem
reno e muito contaminado com as substncias utilizadas
na extrao, preparada de forma diferente do crack, mas
tambm fumada. Popular na cidade de Braslia;
pasta de coca: um produto grosseiro obtido das primeiras
fases de extrao de cocana, das folhas da planta, quando
essas so tratadas com lcali, solvente como querosene ou
gasolina, e cido sulfrico. Essa pasta contm muitas impurezas
txicas e fumada em cigarros chamados basukos.
Curiosidades:
Por apresentar aspecto de pedra, no caso do
crack, e pasta, no caso da merla, no podendo
ser transformado em p fno, tanto um como a
outra no podem ser aspirados, como a cocana
em p (farinha). E, por no serem solveis em
gua, tambm no podem ser injetados. Por ou-
tro lado, para passar do estado slido ao de va-
por quando aquecido, o crack necessita de uma
temperatura relativamente baixa (95C), o mes-
mo ocorrendo com a merla, ao passo que o p
necessita de 195C. Por esse motivo o crack e a
merla podem ser fumados e o p, no.
Crack
resultante da mistura de cocana, bicarbonato de sdio
ou amnia e gua destilada, dando origem a gros que
so fumados em cachimbos. O surgimento do crack se deu
no incio da dcada de 1980. Seu consumo maior que o da
cocana, pois mais barato e seus efeitos duram menos. Por ser
estimulante, ocasiona dependncia fsica e, posteriormente, a
morte. Devido sua ao sobre o SNC, o crack gera acelerao
dos batimentos cardacos, aumento da presso arterial,
dilatao das pupilas, suor intenso, tremores, excitao, maior
aptido fsica e mental. Os efeitos psicolgicos so euforia,
sensao de poder e aumento da autoestima. A dependncia
se constitui em pouco tempo no organismo.
Curiosidades:
A palavra crack vem do som que a pedra de cristal faz
quando aquecida no cachimbo. Esse som causado pelo
bicarbonato de sdio.
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AULA 4 Transtornos Mentais em Idosos e a Assistncia de Enfermagem
Pasta base (merla)
obtida pelo processo da pasta de coca com di-
versos reagentes qumicos como: cido sulfrico,
gasolina, querosene, gua de bateria, inseticida etc.
Os usurios fcam emagrecidos, com aparncia f-
sica doentia, feridas pelo corpo e debilitados fsica
e emocionalmente, tiques nervosos e sua higiene
precria, sendo facilmente reconhecidos.
Os principais efeitos experimentados aps o uso
da merla so: taquicardia, dormncia maxilar, dila-
tao da pupila, ressecamento dos lbios, excitao
motora, contrao muscular, insnia, ansiedade,
alterao da percepo do tempo e do espao, alu-
cinaes visuais, auditivas e olfativas, ideias perse-
cutrias e medos.
Todos os efeitos provocados no crebro pela co-
cana tambm ocorrem com o crack e a merla. Po-
rm a via de uso dessas duas formas (via pulmonar)
faz toda a diferena em relao ao p, j que o pul-
mo um rgo intensamente vascularizado, levan-
do absoro instantnea. Com isso eles encurtam
o caminho para chegar ao crebro, surgindo os efei-
tos da cocana muito mais rpido do que por outras
vias. Em 10 a 15 segundos, os primeiros efeitos j
ocorrem, enquanto os efeitos aps cheirar o p
surgem aps 10 a 15 minutos, e, aps a injeo, em
3 a 5 minutos. Isso faz do crack uma droga podero-
sa, j que o prazer acontece quase instantaneamente
aps uma pipada (fumada no cachimbo), levando
agrande sensao de prazer, intensa euforia e poder.
Entretanto a durao dos efeitos do crack mui-
to pequena. Em mdia, em torno de 5 minutos,
enquanto, aps injetar ou cheirar, de 20 a 45 mi-
nutos. Essa certa durao dos efeitos faz com que
o usurio volte a utilizar a droga por essa via com
mais frequn cia que as outras vias, levando-o de-
pendncia muito mais rapidamente e a um investi-
mento monetrio muito maior.
A essa compulso para utilizar a droga repeti-
damente d-se o nome popular de fssura, que
uma vontade incontrolvel de sentir os efeitos de
prazer que a droga provoca.
A tendncia do usurio aumentar a dose da
droga na tentativa de sentir efeitos mais intensos,
como os sentidos na primeira vez. Mas essas quanti-
dades maiores acabam por induzir comportamento
violento, irritabilidade, tremores e atitudes bizar-
ras devido ao aparecimento de paranoia (popular
noia). Esse efeito provoca um grande medo nos
craqueiros, que passam a vigiar o local onde usam a
droga e a ter grande desconfana uns dos outros, o
que acaba levando-os a situaes extremas de agres-
sividade. bem comum apresentarem alucinaes e
delrios. A esse conjunto de sintomas d-se o nome
de psicose cocanica. Alm dos sintomas descri-
tos, eles tambm perdem de forma muito marcante
o interesse sexual.
Assim, o crack e a merla podem produzir aumen-
to das pupilas (midrase), dor no peito, contraes
musculares, convulses e at coma. A presso ar-
terial pode se elevar e o corao pode bater muito
mais rapidamente (taquicardia), chegando a produ-
zir parada cardaca por fbrilao ventricular.
Opiceos
O pio obtido da papoula e dele derivam cerca
de 20 alcaloides diferentes. O mais conhecido a
morfna. Podem ser sintetizadas a herona, a code-
na (encontrado em xaropes) e a hidromorfna.
Atualmente, a herona o opiceo mais abusado.
Em geral, seu uso se inicia no fnal da adolescncia
ou no incio da vida adulta. A proporo de trs
dependentes do sexo masculino para um do sexo
feminino. O uso intravenoso est associado a riscos
de complicaes como hepatite B e AIDS.
O uso dos opiceos resulta em alteraes com-
portamentais mal adaptativas, como euforia ini-
cial seguida por apatia, disforia, retardo psicomo-
tor, comprometimento do julgamento e funcio-
namento social. Ocorrem sonolncia, analgesia,
fala arrastada, comprometimento da ateno e da
memria e contrio pupilar. Podem, tambm,
ocorrer boca seca, rubor facial e coceira nasal.
Existem no crebro receptores opioides original-
mente aptos para trabalhar com as endorfinas e
as encefalinas, que, quando recebem os opioides
exgenos, exercem seus efeitos de modo exage-
rado.
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Unidade Didtica Sade Mental
A morfna um depressor respiratrio e, em ca-
sos de dose supraclnica, pode resultar em parada
cardiorrespiratria e morte.
Ocorre tolerncia aos efeitos dos opioides, com
exceo do efeito depressor respiratrio. A sndro-
me de abstinncia se caracteriza por desejo irre-
versvel de utiliz-los, ansiedade, insnia, anorexia,
agitao, febre, bocejos, sudorese, rinorreia, piloere-
o, nuseas, vmitos, dores musculares, hiperten-
so, taquicardia, clicas abdominais, convulses do
tipo grande mal e morte.
Anfetaminas (bolinhas, rebites)
As anfetaminas so drogas estimulantes da ati-
vidade do SNC, isto , fazem o crebro trabalhar
mais depressa, deixando as pessoas mais acesas,
com perda de apetite, sentindo-se cheias de energia,
falando mais rpido, ligadas, com menos sono (in-
snia), eltricas.
So chamadas de rebite entre os motoristas que
precisam dirigir durante vrias horas seguidas sem
descanso, a fm de cumprir prazos predeterminados
ou bola por estudantes que passam noites intei-
ras estudando, ou por pessoas que costumam fazer
regimes de emagrecimento sem acompanhamento
mdico.
Sob a designao geral de anfetaminas, existem
trs categorias de drogas sintticas que diferem en-
tre si do ponto de vista qumico. As anfetaminas
propriamente ditas so a destroanfetamina e a me-
tanfetamina.
A anfetamina absorvida por via oral e apresen-
ta rpido incio de ao. Uma dose de 5 mg produz
sensao de bem-estar, melhora no desempenho de
tarefas mentais e fsicas, diminuio de cansao, in-
duo da anorexia e elevao do limiar da dor. Esses
efeitos explicam seu uso teraputico no transtorno
de hiperatividade por dfcit de ateno, na narco-
lepsia, na obesidade, na depresso e como potencia-
lizador de antidepressivos e analgsicos.
Os sinais e sintomas fsicos por seu uso incluem:
ondas de calor, palidez, cianose, febre, cefaleia, ta-
quicardia, midrase, presso sangunea acentuada
elevada, nuseas, parestesias, vmitos, bruxismo,
difculdade respiratria, tremor, ataxia e perda das
capacidades sensoriais. Em casos de intoxicao,
alm desses sintomas podem ocorrer acidente vas-
cular enceflico (AVE), convulses, tetania, parada
cardaca e morte.
Os efeitos psicolgicos incluem: inquietao, dis-
foria, logorreia, insnia, irritabilidade, hostilidade,
ansiedade, pnico, ideao paranoide e alucinaes vi-
suais (psicose anfetamnica). A tolerncia se desenvol-
ve rapidamente e alguns pacientes acabam utilizando
doses enormes. Os sintomas de abstinncia so: an-
siedade, tremores, humor depressivo, letargia, fadiga,
pesadelos, cefaleia, sudorese excessiva, cimbras mus-
culares, clicas abdominais e fome insacivel.
Ao contrrio do que os mdicos pensavam quan-
do se comeou a utilizar a anfetamina, a droga no
causa dependncia fsica, mas psicolgica, podendo
chegar a tal ponto que o abandono de seu uso torna-
se praticamente impossvel.
LSD (dietilamida do cido lisrgico)
Os alucingenos formam um grupo heterogneo e
mal defnido. So exemplos a psilocibina (substncia
de algumas espcies de cogumelos), a mescalina, a fe-
nilciclidina e a dietilamida do cido lisrgico (LSD).
O LSD, como conhecido, a mais poderosa
droga conhecida: menos de 30 g so sufcientes para
produzir mais de 300 mil doses. Doses vendidas
ilegalmente costumam ter de 50 a 400 mcg, produ-
zindo efeitos por um perodo varivel entre 8 e 12
horas. Overdoses de LSD podem acontecer mais fa-
cilmente do que com outras drogas, j que difcil
medir quantidades to minsculas.
Os alucingenos produzem efeitos simpaticomim-
ticos, como tremores, taquicardia, hipertenso, sudo-
rese excessiva, viso turva e midrase. A tolerncia se
desenvolve rapidamente aps trs ou quatro dias de
uso. Um rpido perodo de abstinncia (trs a cinco
dias) sufciente para o retorno dos efeitos anteriores.
O LSD, alucingeno padro, produz alteraes
na percepo, no humor e no pensamento. As per-
cepes tornam-se brilhantes e intensas, as cores
e texturas parecem mais ricas, os contornos, mais
vvidos, e a msica, profunda e emocionante.
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AULA 4 Transtornos Mentais em Idosos e a Assistncia de Enfermagem
A experincia, que varia muito de uma pessoa para
outra, pode induzir a sinestesia, um estado de cruza-
mento dos sentidos no qual o usurio v a msi-
ca e ouve as cores. A percepo espacial tambm
alterada e as cores tm sua intensidade realada;
imagens caleidoscpicas e tridimensionais futuam
no vazio. O sentido de tempo se desfaz, e passado,
presente e futuro parecem no ter fronteiras.
Solventes volteis
A categoria das drogas inalantes abrange diversas
substncias, sendo trs as principais: tolueno, ter e
clorofrmio.
O tolueno o ingrediente ativo da cola de sapa-
teiro, cola de aeromodelismo, fuido de isqueiro,
tinta, gasolina, desodorante, spray para cabelo, lim-
pador de mveis e vidro, esmalte de unhas etc. A
inalao dos vapores liberados por esses produtos
provoca efeitos similares aos do lcool, assim como
alucinaes em casos de doses exageradas.
Jovens, principalmente de classe baixa, utilizam
solventes volteis porque so legais, de fcil acesso e
baratos. A intoxicao surge em 5 minutos e dura de
15 a 30 minutos. Aps breve efeito de desinibio,
produz depresso do SNC, com excitao, sen-
sao de futuar, tontura, fala arrastada, ataxia,
sensao de poder aumentada. Ocorrem apatia,
funcionamento social e ocupacional diminudo,
prejuzo no julgamento, atos impulsivos e agres-
sivos e amnsia para o perodo de intoxicao.
A overdose caracterizada por nuseas, vmitos,
fadiga, fraqueza muscular, dores estomacais, tremo-
res, sentimentos de medo, solido e culpa, paralisia
dos nervos cranianos e perifricos, delrio, perda de
conscincia e at coma.
Lana-perfume
...Lana-Perfume!
Lana-Perfume!...Lana menina
Lana todo esse perfume.
Desbaratina
No d pra car imune...
Lana-Perfume Rita Lee
O lquido uma droga manufaturada com
solventes qumicos base de cloreto de etila e
acondicionado sob presso em ampolas de vidro.
Devido combinao do gs com o perfume, ao
ser liberado, forma um fino jato com efeito con-
gelante. O lquido, em contato com o ar, evapora
rapidamente.
A verso caseira, chamada de lol, feita com
uma combinao de ter (25%), clorofrmio (45%),
lcool de cereais e/ou acetona (25%) e essncia per-
fumada (chiclete Babbaloo

, Halls

[5%]).
Os efeitos do lana-perfume podem variar con-
forme a quantidade inalada pelo usurio. Ele age no
SNC e causa desde um pequeno zumbido at fortes
alucinaes. Inicia 5 a 10 segundos aps a inalao
da droga e dura de 30 segundos at 10 minutos.
O lana-perfume acelera a frequncia carda-
ca, que pode alcanar 180 batimentos por minu-
to, provoca euforia e excitao, sensao de estar
voando, formigamento em extremidades e face,
forte barulho no ouvido, sensao de felicidade,
vontade de rir, alucinaes. Aps o efeito da dro-
ga, seguem-se nuseas, depresso, dores de cabe-
a e mal-estar. No dia seguinte, ou algumas horas
depois, podem surgir dores no estmago e uma
sensao semelhante a uma ressaca. Se inalado em
grande quantidade, h forte tendncia de o usu-
rio cuspir placas de sangue; se misturado bebida,
pode causar coma profundo; se chegar ao ponto de
desmaiar, haver sonhos alucinantes e, ao acordar,
no existir nenhuma recordao e o indivduo f-
car lesado por um tempo.
Aparentemente inofensiva devido ao seu odor,
essa droga destri as clulas do crebro e pode levar
o usurio a ter desmaios ou, em casos extremos,
morte por parada cardaca.
Ecstasy
Droga sinttica que resulta da mistura de anfe-
taminas com um alucingeno. Age sobre o SNC
aumentando as concentraes de serotonina e do-
pamina (neuro-hormnios cerebrais responsveis
pela regulao bioqumica do humor). Ao trmino
do efeito, provoca grande depresso. A sua ingesto
de forma indiscriminada pode ser fatal devido ao
alto grau da elevao da temperatura do corpo.
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Unidade Didtica Sade Mental
O ecstasy produz aumento do estado de aler-
ta, maior interesse sexual, sensao de estar
com grande capacidade fsica e mental, atraso
das sensaes de sono e fadiga. Muitos usurios
sentem tambm euforia, bem-estar, aguamento
sensrio-perceptivo, aumento da sociabilizao e
extroverso, aumento da sensao de estar pr-
ximo s pessoas (no sentido de intimidade) e da
tolerabilidade.
Os efeitos de longo prazo so desagradveis e
prejuzos so observados com o uso. As altas con-
centraes de serotonina na fenda sinptica provo-
cadas pelo ecstasy causam leses celulares irrever-
sveis. Os neurnios no se regeneram e quando
so lesadas suas funes s se recuperam se outros
neurnios compensarem a funo perdida. Quan-
do isso no possvel a funo defnitivamente
perdida.
Tabaco
O tabaco uma planta cujo nome cientfco Ni-
cotiana tabacum, da qual extrada uma substncia
chamada nicotina. Hoje, o fumo responsvel por
uma atividade econmica que envolve milhes de
dlares. Apesar dos males que o hbito de fumar
provoca, a nicotina uma das drogas mais consu-
midas no mundo.
Quando o fumante d uma tragada, a nicotina
absorvida pelos pulmes, chegando ao crebro
aproximadamente em 9 segundos.
Os principais efeitos da nicotina no SNC consis-
tem em elevao leve no humor (estimulao) e di-
minuio do apetite. A nicotina considerada um
estimulante leve, apesar de um grande nmero de
fumantes relatar sensao de relaxamento quando
fuma. Essa sensao provocada pela diminuio
do tnus muscular.
Essa substncia, quando usada ao longo do tem-
po, pode provocar tolerncia, ou seja, a pessoa ten-
de a consumir um nmero cada vez maior de cigar-
ros para sentir os mesmos efeitos que, originalmen-
te, eram produzidos por doses menores.
Alguns fumantes, quando suspendem repentina-
mente o consumo de cigarros, podem sentir fssura
(desejo incontrolvel de fumar), irritabilidade, agi-
tao, priso de ventre, difculdade de concentra-
o, sudorese, tontura, insnia e dor de cabea.
Os fumantes no so os nicos expostos fumaa
do cigarro, pois os no fumantes tambm so agre-
didos por ela, tornando-se fumantes passivos. Os
poluentes do cigarro dispersam-se pelo ambiente,
fazendo com que os no fumantes prximos ou dis-
tantes dos fumantes inalem tambm as substncias
txicas.
Estudos comprovam que flhos de pais fumantes
apresentam incidncia trs vezes maior de infeces
respiratrias (bronquite, pneumonia, sinusite) do
que flhos de pais no fumantes.
Anticolinrgicos
Tanto o ch da planta trombeteira (saia-branca)
como os medicamento Artane

, Akineton

e Bentyl


foram capazes de produzir dilatao das pupilas
(midrase) e alteraes mentais do tipo percepo
sem objetivo (ver ratos, ndios e estrelas quando es-
ses no existiam), isto , alucinaes.
O que existe em comum entre a planta trombetei-
ra ou lrio e o medicamento Artane

so duas subs-
tncias (atropina e/ou escopolamina) sintetizadas
pela planta e o princpio ativo (triexafenidil) do me-
dicamento, que produzem um efeito no organismo
que a medicina chama de anticolinrgico. E sabe-se
que todas as drogas anticolinrgicas so capazes de,
em doses elevadas, alm dos efeitos no corpo, alte-
rar as funes psquicas.
Os efeitos so bastante intensos, podendo demo-
rar de dois a trs dias. Apesar disso, o uso de medi-
camentos anticolinrgicos (com controle mdico)
muito til no tratamento de vrias doenas como
Parkinson, diarreia etc.
Book 1.indb 46 6/1/2010 09:18:27
47
AULA 4 Transtornos Mentais em Idosos e a Assistncia de Enfermagem
Fonte: Drogas:
Cartilha Mudando
comportamentos, 2007.
Famlia
A famlia muito importante na problemtica do abuso de drogas. Na verdade, as
grandes mudanas sofridas pela famlia nas ltimas dcadas so consideradas, por
vrios especialistas, um dos fatores fundamentais do abuso de drogas pelos jovens.
Nos dias atuais, os problemas do envolvimento dos adolescentes e as drogas tm
preocupado os educadores, a sociedade, mas, principalmente, os pais. Um dos for-
tes fatores que podem infuenciar o adolescente a partir a um caminho pernicioso e
destrutvel , na maioria das vezes, resultados de convivncia entre pais e flhos, ou
seja, violncia familiar, pais separados, etc.
Dependncia de drogas
Este distrbio pode ser observado por um con-
junto de sintomas cognitivos, comportamentais e f-
siolgicos, indicando perda do controle sobre o uso
da droga e um uso continuado, apesar de problemas
signifcativos associados droga.
Quando essa condio se manifesta, a adminis-
trao repetida da droga torna-se necessria para
impedir o aparecimento dos efeitos desagradveis
caractersticos da sndrome da abstinncia associa-
da a essa droga em particular.
O desenvolvimento da dependncia fsica pro-
movido pelo fenmeno da tolerncia, que defni-
da com a necessidade de doses cada vez maiores ou
frequentes de uma droga para obterem-se os efeitos
desejados produzidos por uma dose originalmente
menor (TOWSEND, 2002).
Segundo Towsend (2002), existem alguns critrios da quarta reviso do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais (DSM-IV) para dependncia de drogas; pelo menos trs das caractersticas a seguir tm de estar presentes para um
diagnstico de dependncia:
evidncias de tolerncia, conforme denido por qualquer dos seguintes sintomas:
necessidade de um aumento acentuado na quantidade da droga para que se obtenha a intoxicao ou efeitos desejados;
diminuio acentuada no efeito do uso continuado da mesma quantidade da droga;
evidncias de sintomas de abstinncia manifestados por quaisquer dos seguintes sintomas:
sndrome de abstinncia caracterstica da droga;
a mesma droga (ou uma droga estreitamente relacionada) tomada para aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia;
a droga frequentemente tomada em quantidade maior ou por um perodo mais longo do que se pretendia inicialmente;
h um desejo persistente ou esforos inecazes no sentido de controlar ou reduzir o uso da droga;
importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzidas devido ao uso de drogas;
o uso da droga continuado apesar de o indivduo estar ciente de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou
recorrente, que pode ter sido causado ou exacerbado pela droga.
Dependncia psquica se refere a um impulso
incontrolvel de usar a droga para experimentar
prazer, a satisfao que ela produz. Diz-se tambm
que a dependncia psquica se manifesta por desejo
pelo produto em questo. Para que a droga leve a
um estado de dependncia psquica, preciso que
ela tenha propriedades toxicmanas, ou seja, pro-
priedades capazes de infuenciar o SNC no sentido
do prazer ou da euforia, e que essas propriedades
sejam reconhecidas pelo indivduo.
A ENFERMAGEM E OS USURIOS DE DROGAS
Entre os profssionais da sade, os enfermeiros
so os que tm maior contato com os usurios de
droga e possuem grande potencial para reconhecer
os problemas relacionados com o uso de drogas e
desenvolver planos assistenciais.
Mas o tipo de abordagem diante dessas questes
pode comprometer as suas aes. Na rea de enfer-
magem tm sido produzidos estudos enfocando a
Book 1.indb 47 6/1/2010 09:18:27
48
Unidade Didtica Sade Mental
prevalncia do consumo de drogas em diferentes
grupos sociais, representao social do usurio de
drogas, metodologias assistenciais e qualifcao do
profssional para atuar no campo da drogadio. A
difculdade que a questo da droga signifca igual
importncia do conhecimento necessrio para
uma atuao efcaz nesse campo.
O enfermeiro deve agir terapeuticamente quando
se deparar com um usurio de drogas. Ele deve ser
sempre, e acima de tudo, aliado do cliente.
Cuidar em enfermagem , antes de tudo, encon-
trar-se com uma pessoa muitas vezes percebida so-
mente como paciente portador de um determina-
do diagnstico. Nessa forma de perceber, o outro
reduzido a sintomas ou sndrome, pouco restando
da pessoa. Encontrar-se com o outro encontrar-se
com uma histria, com uma trajetria, com sonhos,
desejos, crenas e descrenas, valores, saberes e ex-
pectativas. Reconhecer o outro como sujeito uma
imposio queles que desejam exercer sua profs-
so na assistncia ao usurio de drogas. A atitude
no julgadora passa a ser um requisito fundamental
prestado s pessoas usurias de drogas, e, porque
no dizer, a todas as pessoas no cotidiano de nossas
vidas.
Segundo Spricigo e Alencastre (2004, p. 9), a
importncia do autoconhecimento do enfermeiro,
buscando identifcar suas prprias crenas, valores
e preconceitos em relao ao uso de drogas e aos
usurios, adquire destacada relevncia, pois esses
podem estar pouco evidentes, passando despercebi-
dos para o enfermeiro, mas que se manifestam pelo
comportamento ou abordagens inadequadas no
momento do cuidado ou orientao dos usurios de
drogas e seus acompanhantes.
Na luta contra as drogas o enfermeiro deve ad-
quirir conhecimentos especfcos sobre elas. Esse
saber inclui informaes tericas e tcnicas sobre
tratamento e reabilitao do usurio, apoio e din-
mica familiar, como tambm o contexto social desse
grupo onde ele est inserido, suas expectativas, as
caractersticas da personalidade do indivduo, para
dessa maneira fazer a diferena como profssional
de sade.
A abordagem sobre o abuso de drogas no deve ter o
mero intuito de apontar culpados; ao contrrio, devem
ser buscados meios mtuos e cooperao entre escolas,
famlia, polcia, estudantes, comunidades e todas as reas
da cincia da sade, com o objetivo de diminuir a oferta e
a demanda.
Diagnsticos de enfermagem
Ansiedade caracterizada, observao atenta e vi-
gilncia, agitao, pouco contato visual, ansiedade
relacionada com exposio a toxinas, confito in-
consciente quanto a valores e objetivos essenciais da
vida, crises de maturidade, abuso de substncia.
Negao inefcaz caracterizada por recusa de
assistncia sade em detrimento da mesma, no
percepo da relevncia pessoal de perigos, incapa-
cidade de admitir o impacto da doena no padro
de vida associado a um ego fraco e insufcientemen-
te desenvolvidos.
Risco de infeco relacionado com conhecimen-
to insufciente para evitar exposio a patgenos,
exposio ambiental a patgenos aumentada.
Risco de baixa autoestima situacional relaciona-
do com distrbio da imagem corporal, comporta-
mento inconsistente em relao aos valores.
Conhecimento defciente caracterizando compor-
tamento imprprio relacionado com interpretao
errnea de informao, falta de interesse em aprender.
Risco de violncia direcionada a si mesmo rela-
cionado com a sade mental (abuso de drogas, al-
coolismo).
Risco de leso associado ao uso de qumica (dro-
gas, lcool, cafena, nicotina).
*
ANOTAES
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SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA
DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES
COM ESQUIZOFRENIA, TRANSTORNOS
ESQUIZOFRNICOS E DELIRANTES
Invadir o mundo de uma pessoa que sofre de
esquizofrenia constitui um desafo inimaginvel,
principalmente para esposas e maridos, pais e f-
lhos, amigos, colegas de trabalho e todas as ou-
tras, que de uma forma geral no compreendem
que essa patologia pode afetar a vida cotidiana dos
pacientes, sua autoestima e sua maneira de enxer-
gar o mundo e de ser enxergado pela populao,
causando-lhes, e a sua famlia, grande sofrimento.
Vocs percebero que trabalharemos no s a pa-
tologia, mas tambm o ser humano como um todo,
vivendo em um meio social, com a famlia, os ami-
gos e a sociedade.
As famlias do paciente com esquizofrenia so
verdadeiras heronas, que lhe dedicam toda a aten-
o e todo o carinho de que necessita para a melho-
ra da doena.
A esquizofrenia , hoje, um dos principais proble-
mas de sade pblica no Brasil e no mundo. Apesar
da baixa incidncia, acumula-se ao longo dos anos
um grande nmero de pessoas portadoras dessa do-
ena, com diferentes graus de comprometimento,
exigindo alto investimento do sistema de sade.
De todas as doenas mentais responsveis por so-
frimento na sociedade, a esquizofrenia provavelmente
a que causa hospitalizaes mais demoradas, preo-
cupaes familiares e incapacidade para o trabalho.
Trata-se de um transtorno do pensamento que se
caracteriza pela desorganizao de diversos proces-
sos mentais, sendo uma das desordens psiquitricas
mais severas, desafadoras e complexas, levando o
indivduo a apresentar vrios sintomas (LOUZ
NETO; HIRAKAWA, 1999).
A esquizofrenia o transtorno maior de que
tratam os psiquiatras. Surgem nas fases de adoles-
cncia e adulta, conduzindo a alteraes graves de
pensamento, afeto e vontade. Muitas delas tm lon-
go afastamento da realidade externa, com enorme
desgaste emocional e econmico tanto para o pa-
ciente como para seus familiares e para a sociedade
(NUNES, BUENO, NARDI, 2001).
considerada a doena psiquitrica mais inca-
pacitante, sendo um problema grave que, segundo
as estatsticas, atinge 1% da populao sem distin-
o de sexo, raa ou classe social. Na maioria dos
pacientes, aparece em idade precoce, entre 15 e 54
anos. Constitui um transtorno de origem desconhe-
cida, e isso leva existncia de controvrsias em re-
lao s suas causas.
Kraepelin, apud Elkis (2000, p. 3), defniu a doen-
a, em 1896, como demncia precoce, caracterizan-
do-a em duas grandes sndromes: o enfraquecimen-
to das atividades emocionais que formam as molas
propulsoras da volio e a perda da unidade interna
das atividades do intelecto, emoo e volio.
Bleuler, apud Assuno, e Sartori (2004, p. 43) en-
focaram de forma mais clara a demncia precoce, de-
fnido-a como esquizofrenia: Para ele, estes doentes
so afetados por um processo de deslocao que de-
sintegra sua capacidade associativa (sinais primrios
de dissociao), o qual, alterando seu pensamento,
mergulha-os em uma vida autista, cujas ideias e sen-
timentos so como um sonho, a expresso simblica
dos complexos inconscientes (sinais secundrios).
uma sndrome clnica complexa que compre-
ende manifestaes psicopatolgicas variadas de
pensamento, percepo, emoo, movimento e
51
AULA 5 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Esquizofrenia...
comportamento, podendo ser caracterizada por
sintomas positivos (delrios, alucinaes, catatonia)
e negativos (embotamento afetivo, alogia, nolio).
A expresso de tais sintomas varia com as caracte-
rsticas do paciente e com o tempo, tendendo a ser
grave e persistente, constituindo uma doena men-
tal crnica (SOUZA; COUTINHO, 2006).
O nome esquizofrenia foi dado em 1911 por Eu-
gene Bleuer, que caracterizou como principal sinto-
ma dessa doena a desorganizao do pensamento.
O termo esquizofrenia signifca mente partida.
A dcima reviso da Classifcao Estatstica In-
ternacional de Doenas e Problemas Relacionados
Sade (CID-10) coloca os quadros de esquizofre-
nia na codifcao F20 e os defne com distores
fundamentais e caractersticas do pensamento e da
percepo e por afeto inadequado ou embotado. A
conscincia clara e a capacidade intelectual esto
usualmente mantidas, embora certos dfcits cogni-
tivos possam surgir no curso do tempo. Pensamen-
tos, atos e sentimentos podem ser vivenciados com
conhecidos ou outras pessoas. Ocorrem alucina-
es, principalmente visuais e auditivas.
Esse transtorno se caracteriza por uma doen-
a crnica que necessita de acompanhamento por
tempo indeterminado para se poderem identifcar
os aspectos evolutivos da doena e a preveno de
recadas, pois, quanto menos recadas, menor ser
seu comprometimento.
Para chegar ao diagnstico mdico de esquizo-
frenia necessrio apresentar os sintomas carac-
tersticos desse transtorno de modo contnuo por
um tempo mnimo de seis meses. Atualmente, os
sintomas que podem ser observados na esquizofre-
nia vm sendo agrupados em sintomas: positivos
(iluses, delrios, alucinaes e desorganizao do
pensamento), negativos (diminuio da vontade,
embotamento afetivo, empobrecimento do pensa-
mento e isolamento social), cognitivos (difculdade
de ateno, concentrao, compreenso e abstrao)
e afetivos (depresso, desesperana, ideias autodes-
trutivas) (LOUZ NETO; HIRAKAWA, 1999).
Muito se fala em distinguir dois subgrupos de
esquizofrenia: os que apresentam dominncia dos
sintomas positivos (delrio, alucinaes e acentua-
do distrbio do pensamento, como descarrilamen-
tos e incoerncia, comportamento desorganizado)
e aqueles com sintomas negativos (pobreza da fala,
embotamento afetivo, olhar fxo, retrao social,
distrbio da vontade, contedo pobre do pensa-
mento, diminuio da intimidade, expresso facial
inalterada, linguagem corporal reduzida, apatia).
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
A idade de incio tradicionalmente considerada
importante fator para o prognstico. Quando a doen-
a se inicia antes dos 20 anos, o prognstico pode ser
pior. A idade de incio no homem entre 15 e 25 anos
e na mulher, 25 a 35 anos. As literaturas explicam
que essa diferena se d porque os rapazes sofrem
estresse mais cedo que as moas, que apresentam ta-
xas hormonais contnuas. Os hormnios femininos
tm efeitos parecidos com os neurolpticos, por isso
os sintomas aparecem mais tardiamente, quando as
Book 1.indb 51 6/1/2010 09:18:28
52
Unidade Didtica Sade Mental
taxas hormonais comeam a diminuir. O incio antes
dos 10 anos de idade ou aps os 50 anos mais raro.
Essa fase entre a adolescncia e a vida adulta
bastante confituosa, pois envolve transformaes
fsicas, emocionais e novas responsabilidades, sen-
do frequente a presso que o jovem sofre. Tudo isso
pode estar relacionado com o fator predisponente
do aparecimento da doena.
Aproximadamente 1,5% da populao mundial
apresentar esquizofrenia no decorrer da vida, inde-
pendente de raa, nvel socioeconmico ou cultural.
At hoje ainda no se sabe a causa desse transtorno.
A esquizofrenia pode surgir brusca ou lentamen-
te. Quando surge lentamente, podem se passar me-
ses at que a famlia ou o prprio doente a perceba e
procure um mdico. O doente fca mais isolado dos
demais, perde o interesse pelas coisas de que gosta-
va antes, no mostra motivao por nada, afasta-se
das pessoas (GIACON; GALERA, 2006).
O suicdio frequente entre os esquizofrnicos.
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
Aproximadamente 50% dos pacientes tentam ao
menos uma vez o suicdio, e entre 10% e 15% se sui-
cidam em 20 anos de acompanhamento.
Cada esquizofrenia se caracteriza por diferentes
sinais e sintomas.
Bleuler caracterizava os sintomas esquizofrnicos
como os seis A: distrbios das associaes do pen-
samento, autismo, ambivalncia, embotamento afe-
tivo, distrbios da ateno e nolio (ELKIS, 2000).
A esquizofrenia determina na pessoa alteraes
profundas em algumas das funes psquicas, como
no pensamento, no senso de percepo, na cons-
cincia, na linguagem, na conduta etc., mas muito
especialmente no afeto (rigidez afetiva, afeto ina-
propriado, labilidade afetiva, ambivalncia de afeto)
(ASSUNO; SARTORI, 2004).
Os sintomas caracterizam-se por alteraes da
percepo (alucinaes), idealizao da realidade
(delrios), curso do pensamento, emoes, compor-
tamento, ateno, concentrao, motivao e julga-
mento. Essas caractersticas psicolgicas e compor-
tamentais associam-se a prejuzos na vida social e
ocupacional (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSO-
CIATON, 2000).
De acordo com a sintomatologia predominante
no momento da avaliao, a esquizofrenia pode ser
categorizada nos seguintes subtipos:
paranoide, caracterizado por delrios ou alucina-
es auditivas;
desorganizado, quando fala e comportamento so
desorganizados e o afeto, embotado ou inapropriado;
catatnico, cujos sintomas motores so os mais
salientes;
indiferenciado, que uma categoria no espec-
fca usada quando nenhuma outra caracterstica de
subtipo predominante;
residual, no qual h ausncia de sintomas positivos
proeminentes, mas evidncias contnuas de pertur-
bao (sintomas positivos ou negativos acentuados)
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATON, 2000).
J na esquizofrenia simples h um quadro de
conduta estranha, incapacidade para atender s exi-
gncias da sociedade e declnio no desempenho to-
tal (NUNES; BUENO; NADI, 2001).
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53
AULA 5 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Esquizofrenia...
1 Esquizofrenia Paranoide (CID 10: F 20.0)
o tipo de esquizofrenia mais comum no mun-
do. O quadro clnico dominado por delrios rela-
tivamente estveis de perseguio ou de grandeza,
usualmente acompanhados por alucinaes (auditi-
vas, visuais), alm de outras alteraes perceptivas.
O indivduo se apresenta tenso, desconfado, re-
trado, hostil e agressivo (verbal e fsicamente).
O incio dos sintomas geralmente mais tardio
(30 a 40 anos), sendo observada menor regresso
da resposta emocional e do comportamento, do que
os outros tipos de esquizofrenia, ou seja, o distrbio
social pode ser muito pequeno. H predomnio dos
sintomas positivos.
2 Esquizofrenia hebefrnica ou desorganizada
(CID 10: F 20.1)
O incio dos sintomas d-se geralmente antes dos
25 anos de idade e frequentemente h cronifcao.
As alteraes afetivas so dominantes, apresentando
embotamento, com perodos de conduta tola e risos
imotivados, caretas faciais, maneirismos bizarros e
queixas hipocondracas. A aparncia pessoal ge-
ralmente precria, havendo perda do senso crtico
para cuidar da sua higiene, alm de distrbio social
e afeto inadequado.
O paciente se desliga da realidade interna e assu-
me comportamentos imprevisveis. O pensamento
est desorganizado e o discurso cheio de divaga-
es e incoerncia, ademais de predominarem os
sintomas negativos.
3 Esquizofrenia catatnica (CID 10: F 20.2)
Caracteriza-se por distrbios psicomotores do-
minantes e pode se manifestar em forma de estupor
ou excitao.
O estupor catatnico se destaca por um ex-
tremo retardo psicomotor. A pessoa apresenta
diminuio dos movimentos e das atividades es-
pontneas. muito comum o paciente manifestar
mutismo, o que pode evidenciar o negativismo,
ou seja, uma resistncia sem motivo em se mover
da posio. Pode haver tambm pseudoflexibili-
dade crea.
Curiosidades
Mutismo quando ocorre ausncia de fala do indivduo.
Pseudofexibilidade crea um tipo de postura, de posies bizarras, nas quais o indivduo pode perma-
necer por um longo tempo. Os esforos para mover a pessoa se deparam com rgida resistncia corporal.
Negativismo a oposio ativa ou passiva s solicitaes externas. Na passiva a pessoa simplesmente deixa de
fazer o que se pede. Na ativa, a pessoa faz tudo ao contrrio do que se pediu, e s vezes, quando desistimos, ela o
faz, sendo isso a reao de ltimo momento. O negativismo faz parte da catatonia e representa ao imotivada.
Estereotipias so caractersticas da catatonia em que h repetio automtica de movimentos, frases e pa-
lavras ou busca de posies e atitudes sem nenhum propsito. As estereotipias cinticas so confundidas
com os tiques nervosos.
Posturas inadequadas so posturas inapropriadas, estranhas ou bizarras.
Excitao apresenta acentuada atividade motora, aparentemente sem sentido, no infuencivel por est-
mulos externos.
Estupor um estado de conscincia ou sensibilidade apenas parcial ou insensibilidade acompanhada por
pronunciada diminuio da faculdade de exibir reaes motoras.
Rigidez a manuteno de uma posio rgida contra todos os esforos feitos para alter-la.
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54
Unidade Didtica Sade Mental
Atitudes e posturas foradas podem ser mantidas
por longos perodos.
Alguns sintomas catatnicos podem ser vistos em
doenas infecciosas, como sflis ou intoxicaes, ou
tambm em outras formas de esquizofrenia. Esse
tipo de esquizofrenia era muito comum nas dcadas
passadas. Depois da entrada dos medicamentos, a
doena passou a ser mais rara.
4 Esquizofrenia indiferenciada (CID 10: F 20.3)
Os pacientes que apresentam sintomas de esqui-
zofrenia, mas no preenchem os critrios para ne-
nhum dos subtipos so portadores de esquizofrenia
indiferenciada. Eles possuem comportamento psi-
ctico, ou seja, delrios, alucinaes, incoerncia e
bizarrice. Entretanto os sintomas no podem ser
classifcados em nenhuma das categorias diagns-
ticas citadas anteriormente. Predominam os sinto-
mas negativos.
5 Esquizofrenia residual (CID 10: F 20.5)
o diagnstico daquele paciente que tem uma
histria de pelo menos um episdio anterior de es-
quizofrenia, com domnio de sintomas psicticos.
um estgio crnico de um transtorno esquizo-
frnico no qual ocorreu a progresso de um estgio
inicial para outro mais tardio, caracterizado por sin-
tomas negativos de longa durao.
No estgio residual verifcam-se evidncias da
doena, mas no existem sintomas psicticos proe-
minentes. Os sintomas residuais podem incluir iso-
lamento social, comportamento excntrico, descui-
do com a higiene e com a aparncia, embotamento
afetivo, empobrecimento da fala ou fala bem elabo-
rada, apatia e pensamento sem nexo.
6 Distrbio esquizoafetivo (CID 10: F 25.0)
O paciente apresenta comportamento esquizo-
frnico com forte sintomatologia para transtornos
afetivos, podendo estar presente mania ou depres-
so. O indivduo pode apresentar-se deprimido,
com retardo psicomotor e ideias de suicdio, ou se
mostrar eufrico, com ideias de grandeza e hipera-
tividade. O que difere esse distrbio de transtorno
afetivo bipolar (TAB) a presena de sintomas ca-
ractersticos da esquizofrenia. Ambos os grupos de
sintomas devem ser proeminentes dentro do mes-
mo episdio da doena e, aps o desaparecimento
dos sintomas de humor, as psicoses permanecem
por aproximadamente duas semanas.
Apesar da difculdade do diagnstico, essa doen-
a frequente na prtica e responsvel por grande
nmero de internaes psiquitricas.
7 Distrbio esquizofreniforme
um transtorno psictico agudo com caracters-
ticas essenciais idnticas s da esquizofrenia, mas
que, devido curta durao (pelo menos um ms e
menos de seis meses), no pode ser confrmado. Os
mdicos tendem a no diagnosticar como esquizo-
frenia prematuramente para evitar estigmas e medi-
das desnecessrias.
A CID-10 estabelece esse diagnstico para qua-
dros similares esquizofrenia, que durem no m-
ximo um ms. Se os sintomas permanecerem por
perodo maior, o diagnstico deve ser mudado para
esquizofrenia.
8 Distrbios delirantes
Caracteriza-se pelo desenvolvimento de uma ou
mais ideias delirantes relacionadas entre si, que so
persistentes e que podem durar por toda a vida. Os
delrios desses pacientes no possuem a qualidade
bizarra frequentemente vista nos indivduos com
esquizofrenia, e os processos de pensamento e de
personalidade permanecem intactos.
A idade pode variar entre 25 e 90 anos, sendo
mais comum o incio aos 40 anos. A causa desco-
nhecida. Alguns autores referem maior associao
entre o aparecimento de transtornos delirantes em
faixas etrias avanadas e o incio de doenas de-
menciais.
Seu portador tem boa aparncia, no demonstra
desintegrao da personalidade ou das atividades
bsicas de vida diria, mas s vezes pode ser hostil,
desconfado e excntrico.
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AULA 5 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Esquizofrenia...
Curiosidades
Procure em um dicionrio ou na Internet o con-
ceito de excntrico, hostil e agresso destrutiva.
Pense e escreva a sua opinio em seu portflio de
como seria esse comportamento e como visto
pela sociedade atualmente.
As alucinaes so raras e o humor coerente
com o delrio. A agresso destrutiva muito co-
mum, e os contedos dos delrios so geralmente
do tipo erotomanaco, grandioso, com cimes, per-
secutrio e somtico.
Termos bsicos
Erotomanaco: o indivduo acredita que algum,
geralmente de uma posio mais elevada, est apai-
xonado por ele. Pessoas famosas so objetos de del-
rios erotomanacos.
Grandeza: h presena de ideias irracionais a
respeito de seu prprio valor, conhecimento ou po-
der. O indivduo pode assumir a identidade de uma
pessoa famosa (achando que a pessoa real uma
impostora) ou achar que tem um relacionamento
especial com tal pessoa. Delrios de grandeza reli-
giosa podem faz-lo achar que uma divindade ou
lder religioso.
Cime: crena na infdelidade do parceiro. A
ideia irracional e sem motivo nenhum, mas o pa-
ciente sempre procura evidncias para justifcar-se.
O parceiro sexual, ou at o prprio amante imagi-
nrio, pode sofrer agresses por parte do paciente.
Persecutrio: o tipo de delrio mais comum.
Frequentemente est relacionado com conspira-
o, espionagem, perseguio, envenenamento. Os
pacientes se veem vtimas de marginalidade, preju-
dicados ou obstrudos na busca de seus objetivos.
Podem ocorrer queixas a autoridades legais, e o no
atendimento dessas pode provocar revolta e at vio-
lncia em relao ao objeto do delrio.
Somtico: seus portadores acham que tm de-
feitos pelo corpo ou alguma doena fsica. Ex.:
acreditam emitir um odor ftido por meio de pele,
boca, reto ou vagina; ter uma infestao de insetos
na pele; ter um parasita interno; ter partes do corpo
deformadas ou feias etc.
9 Transtorno delirante induzido (Folie Deux)
Ele partilhado por duas pessoas. A pessoa com
distrbio delirante principal geralmente o domi-
nante na relao e o pensamento delirante impos-
to gradativamente ao parceiro mais passivo. Geral-
mente crnico e mais comum em mulheres. Ex.:
o parceiro induz a mulher a acreditar em algo que
no real.
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
10 Distrbios psicticos induzidos por drogas
Nesses distrbios, alucinaes e delrios provoca-
dos pelo uso de substncias (droga, medicao ou
exposio toxina) esto presentes.
As condies mdicas gerais que podem causar
sintomas psicticos so:
condies neurolgicas: neoplasias, doenas vas-
culares cerebrais, epilepsia, leses no nervo auditi-
vo, infeces do SNC e cefaleia do tipo enxaqueca;
condies endcrinas: hipertireoidismo e hipoti-
reoidismo;
condies metablicas: hipxia e hipoglicemia;
distrbios autoimunes: lpus eritematoso sist-
mico, outros.
As drogas consideradas indutoras de distrbios
psicticos so:
drogas de abuso: lcool, alucingenos, anfetami-
nas, cocana, maconha, opioides, sedativos, hipnti-
cos e ansiolticos;
medicaes: anestsicos, analgsicos, anticonvul-
sivantes, anti-histamnicos, corticosteroides, anti-hi-
pertensivos, drogas quimioterpicas, antidepressivos,
antimicrobianos, relaxantes musculares etc.;
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56
Unidade Didtica Sade Mental
toxinas: dixido de carbono, gases nervosos, in-
seticidas organofosforados, monxido de carbono,
substncias volteis (combustvel, tinta).
11 Psicose ps-parto
um quadro psictico que se origina aps o
parto e se caracteriza por delrios e depresso gra-
ve, podendo ocorrer agresses ao recm-nascido.
Inicia-se seis semanas aps o parto.
Ocorre um a cada mil partos, podendo o risco au-
mentar se houver histria de psicose ps-parto ante-
rior ou transtorno de humor em pessoas da famlia.
A etiologia desconhecida, mas fatores hormo-
nais e psicolgicos podem estar associados. As mu-
danas fsicas, psicolgicas e sociais com a vinda da
maternidade podem se apresentar como fatores de
estresse.
As queixas mais frequentes so insnia, inquie-
tao, fadiga e principalmente instabilidade do
humor, podendo tambm surgir confuso, afrma-
es irracionais e ideias obsessivas sobre a sade e
o bem-estar do beb, sentimentos de culpa, de no
am-lo ou medo de feri-lo.
A psicose no pode ser confundida com triste-
za ps-parto, que uma coisa normal e natural que
acontece com 50% das mulheres, no comprome-
tendo o seu desempenho como me.
REFLETINDO SOBRE O TEMA
Muito bem!
Estudamos at agora sobre as patologias e seus respectivos sinais e sintomas relacionados com esquizofre-
nias e distrbios delirantes.
Imagino que vocs fcaram instigados com tantas novidades que sempre estiveram to longe e ao mesmo
tempo to prximas. Espero que o contedo anterior os tenha deixado curiosos e motivados para poder-
mos iniciar a nossa conversa sobre intervenes.
E a, j pensaram em como eu, enfermeiro, devo intervir com o paciente esquizofrnico? Qual seria a
funo da equipe multidisciplinar? E a famlia? O que devemos fazer para melhorar a qualidade de vida
do paciente e de sua famlia? Antes de ler as prximas pginas quero que discutam com outras pessoas
e acrescentem as novas ideias s j pesquisadas no seu portflio.
Cuidados de enfermagem
A enfermagem psiquitrica est fundamentada
no relacionamento interpessoal enfermeira-pa-
ciente, por meio do qual se observam os aspectos
biopsi cossociais do ser humano.
No aspecto biolgico, a enfermagem verifca
efeitos colaterais da medicao, auxilia e orienta na
higiene pessoal e nos cuidados com a autoestima e
acompanha a sade geral do paciente com esquizo-
frenia e de sua famlia.
No campo psicossocial, podem se envolver em
diversas atividades, como visita domiciliria, de-
senvolvimento de grupos teraputicos de pacientes
com temas voltados sade.
A promoo do acesso do paciente e da famlia
aos recursos da comunidade pode contribuir para
a reabilitao de ambos. O cuidado de enfermagem
com enfoque na famlia permite observar os aspec-
tos biopsicossociais do paciente e de sua famlia e
contribui para uma melhor articulao desses com
a comunidade (GALERA, 2002).
A avaliao das aes de enfermagem apli-
cada de acordo com a individualidade de cada
paciente, com o objetivo de melhorar a qualida-
de de vida, cooperar na adeso ao tratamento,
contribuir para o controle do surto da doena e
estimular o uso de recursos disponveis na socie-
dade como trabalhos voluntrios, atividades em
grupos, exerccios fsicos e lazer, evitando assim
a deteriorao definitiva que leva incapacidade
mental.
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57
AULA 5 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Esquizofrenia...
Aplicao do processo de enfermagem
Na primeira parte do processo de enfermagem
ser realizada uma coleta dos dados e, a partir da,
surgiro os diagnsticos de enfermagem e o plano
de cuidados ao paciente com esquizofrenia.
A avaliao do paciente esquizofrnico pode ser
um processo complexo, com base em informaes
de diversas fontes, como o prprio paciente, fami-
liares, amigos, antigos registros, ou outras pessoas
que possam relatar seu comportamento.
O enfermeiro deve saber os comportamentos
comuns da esquizofrenia para obter uma avaliao
adequada. Os distrbios de comportamento mais
comuns so: contedo e forma do pensamento, per-
cepo, afetividade, conscincia do eu, volio, dis-
trbio do funcionamento interpessoal e da relao
com o mundo externo e comportamento psicomo-
tor.
Contedo do pensamento
Delrios: so falsas crenas pessoais inconscien-
tes, e a pessoa acredita ter a crena apesar de provas
claras de que ela falsa ou irracional.
Delrios persecutrios: o paciente se sente amea-
ado e acha que as outras pessoas lhe querem fazer
mal. Ex.: existem cmeras escondidas nas lumin-
rias.
Delrios de grandeza: sentimento exagerado de
importncia.
Religiosidade: obsesso por religio. Ex.: achar
que ouve a voz de Deus.
Pensamento mgico: a pessoa acha que seus pen-
samentos controlam situaes. Esse comportamen-
to muito comum em crianas.
Delrio de controle: acreditar que algumas pes-
soas ou objetos tm controle sobre o seu compor-
tamento.
Formas do pensamento
Desagregao do pensamento: o pensamento
rpido e desagregado. A pessoa no percebe que os
tpicos no esto interligados. Exs.: se voc que-
ria comer jaca, por que roubou minha bicicleta?;
dirigir passagem quando voc quer ir a lugar al-
gum.
Neologismo: a pessoa inventa palavras novas,
que no fazem sentido para outras pessoas, mas que
tm para ela um signifcado simblico.
Pensamento concreto: apresenta difculdade em
interpretar o signifcado abstrato das coisas, como,
por exemplo, estar chovendo canivete. A assimila-
o cognitiva est no esquema concreto.
Associao por assonncia: a escolha das pala-
vras governada pelos sons. Ex.: Vou nadar no rio,
estou com frio, vou cortar o fo.
Salada de palavras: grupo de palavras sem cone-
xo lgica. Ex.: Descreve muitas aes para a frente
crescem a qualidade de vida no crculo da socieda-
de.
Mutismo: recusa do indivduo em falar.
Perseverana: ato de repetir as mesmas palavras
ou ideias em respostas a perguntas diferentes.
Percepo
Alucinaes: no associadas a estmulos reais,
podem envolver qualquer um dos cinco sentidos
(auditivas, visuais, tteis, gustativas, olfativas).
Iluses: interpretaes errneas de objetos reais
(cadeira que se mexe, teto que se abaixa).
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
Conscincia do Eu
Ecolalia: repetio de palavras ouvidas, imitao
dos sons fnais das palavras.
Ecopraxia: imitao dos movimentos executados
por outros.
Despersonalizao: personalidade instvel que
pode ocasionar sentimentos de irrealidade.
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58
Unidade Didtica Sade Mental
Volio
o processo cognitivo pelo qual um indivduo
se decide a praticar uma ao em particular. Defni-
da como um esforo deliberado, uma das princi-
pais funes psicolgicas humanas (sendo as outras
afeto, motivao e cognio). Fora de vontade
a expresso popular e volio o termo cientfco
para um mesmo estado mental.
Distrbio do funcionamento interpessoal
e da relao com o mundo externo
Alguns indivduos agem de maneira invasiva
com pessoas estranhas e no reconhecem que a in-
timidade exagerada causa o afastamento dessas pes-
soas. Ou, ao contrrio, podem se isolar.
Autismo: a pessoa se volta internamente para um
mundo de fantasia, excluindo o mundo externo.
Aparncia deteriorada: as atividades de cuidado
da aparncia e da prpria pessoa podem fcar def-
cientes. Pode apresentar-se desarrumada e com hi-
giene precria, tendo que ser lembrada de executar
as necessidades bsicas de higiene corporal.
Comportamento psicomotor
Anergia: defcincia de energia
Postura anormal: posturas inadequadas e bizarras.
Andar de um lado para o outro e balanar: com-
portamento em andar de um lado a outro e balanar
o corpo durante todo o tempo, indo de uma extre-
midade a outra do ambiente em que estiver.
Aps identifcar e realizar a coleta de dados, pre-
cisamos levantar os diagnsticos e programar os
cuidados de enfermagem.
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM POSSVEIS
EM INDIVDUOS COM TRANSTORNOS MENTAIS
(DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM DA NORTH
AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION
[NANDA] ASSOCIADOS)
Processos do pensamento perturbado relaciona-
dos com a incapacidade de confar, evidenciada por
pensamentos delirantes; incapacidade de concen-
trar-se; distrbios volitivos; inaptido para resolver
problemas.
Alterao sensoperceptiva: auditiva/visual rela-
cionada com ansiedade de pnico; extrema solido;
oscilaes rpidas do humor, desorientao.
Isolamento social associado a incapacidade de
confar, pensamento delirante, regresso, tristeza,
embotamento afetivo, sentimentos de rejeio ou
de solido.
Risco de violncia: autodirigida ou dirigida a ou-
tras pessoas, relacionada com desconfana, ansie-
dade, excitao catatnica, reaes de fria, destrui-
o intencional de objetos no ambiente.
Distrbio de comunicao verbal associado a an-
siedade, retraimento, pensamento desorganizado,
neologismo, ecolalia, salada de palavras.
Dfcit do autocuidado pessoal relacionado com
retraimento, incapacidade de confar, difculdade de
executar as tarefas associadas a higiene, vestir-se,
cuidar da aparncia, alimentar-se e excretar.
Ajuste familiar inefcaz associado a distrbio da
comunicao familiar, negao ou preocupao ex-
cessiva relacionada com doena do paciente, negli-
gncia da famlia em relao aos cuidados das ne-
cessidades humanas bsicas.
Manuteno da sade alterada relacionada com
delrios e evidenciada por incapacidade de executar
as prticas de sade bsica.
Planejamento dos cuidados de enfermagem
So apresentados os diagnsticos de enferma-
gem, juntamente com critrios dos objetivos, pres-
cries de enfermagem e justifcativa para cada um
deles. Ver anexo.
Avaliao
No fnal do processo de enfermagem feita uma
reavaliao para se determinar se as aes de en-
fermagem tiveram xito em atingir os objetivos do
cuidado. Podemos usar algumas perguntas para
identifcao:
O nvel de ansiedade manteve-se controlado?
O pensamento delirante ainda prevalece?
O paciente se irrita facilmente?
capaz de interagir naturalmente com as outras
pessoas?
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59
AULA 5 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Esquizofrenia...
Ele frequenta voluntariamente os grupos tera-
puticos?
A comunicao verbal compreensvel?
Realiza todas as atividades dirias independente-
mente?
Interveno psicossocial
Consiste no tratamento do paciente com basea-
do no seu envolvimento com atividades sociais e
ocupacionais. Esse tipo de interveno est sendo
utilizado para diminuir o estigma da doena mental
perante a sociedade e o prprio paciente, que, mui-
tas vezes, sente-se inibido para procurar ajuda.
Outra caracterstica da interveno psicossocial
que ela busca a recuperao e a aceitao da doena
e a quebra do estigma mediante a participao em
atividades grupais, com direo orientada. Esse tipo
de interveno encoraja a busca de recreao, edu-
cao, servios vocacionais disponveis na comuni-
dade e programas de reabilitao como os Centros
de Ateno Psicossocial.
Intervenes familiares
A loucura afeta no s o indivduo doente, como
toda a famlia, assim como a rede de relaes sociais;
os sintomas produzem e reproduzem distores nas
relaes humanas, de modo que, aps lidar com a
psicose por vrios anos, tanto o indivduo como as
pessoas mais prximas se modifcam radicalmente.
A experincia da doena impe-se e transforma os
relacionamentos (Shirakawa; Chaves; Mari, 1998).
A interveno familiar vem sendo uma alterna-
tiva indispensvel no primeiro episdio esquizofr-
nico. Deve-se ter conhecimento das caractersticas
e limitaes, dos medos e inseguranas da famlia.
Sabe-se que, no momento em que a famlia se depa-
ra com a nova situao, ocorre uma desorganizao
do grupo na tentativa de se adaptar. A famlia neces-
sita de ajuda para poder contribuir para a melhora
do paciente, diminuindo o sofrimento mental do
grupo (SHNEIDER, 2000).
A interveno familiar mais recomendada a do
tipo sistmica, pois por intermdio dela possvel
realizar promoo da sade, como educao sobre a
doena, seus sinais e sintomas, suas crises, sua for-
ma de tratamento, alm de ajudar o grupo familiar
a enfrentar melhor o impacto da doena. So reco-
mendveis, no mnimo, cinco encontros, com inter-
valo de 15 dias e, em seguida, encontros mais espo-
rdicos, pois preciso dar autonomia para a famlia
de modo que ela se sinta capaz de se autocuidar.
Precisamos acolher a famlia, levando em consi-
derao o seu sofrimento, e promover suporte para
possveis sentimentos de culpa, confitos e isola-
mento social (COVERO; IDE; ROLIM, 2004).
Teixeira (2005) relata que, entre os fatores que in-
terferiram em suas vidas, deixar de ir igreja, no
sair com amigos, parar de trabalhar e no ter mais
tempo para si mesmo foram os que sobressaram.
Os resultados revelaram que os familiares dedicam
todo seu tempo possvel para cuidar do doente. To-
dos referiram de alguma forma que cuidar do pa-
ciente cansativo, mas necessrio.
Tratamento medicamentoso
Signifca o uso de medicamentos para diminuir
os sintomas psicticos (antipsicticos). Existem
dois tipos: os antipsicticos tpicos e os atpicos.
Os antipsicticos tpicos ou convencionais so
antagonistas da dopamina e seu efeito resulta na
diminuio dos sintomas positivos (delrios, alu-
cinaes, pensamento incoerente) e na produo
de efeitos colaterais, (tremor, rigidez, bradicinesia,
distonia e acatisia). O uso prolongado e inadequa-
do dos antipsicticos tpicos contribui para uma
disfuno crnica e irreversvel chamada discinesia
tardia. Os efeitos colaterais desse grupo de medica-
mentos so uns dos principais contribuintes para a
no adeso do paciente ao tratamento psicofarma-
colgico. Os frmacos mais utilizados atualmente
so o haloperidol (Haldol), a clorpromazina (Am-
plictil) e a levomepromazina (Neozine).
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60
Unidade Didtica Sade Mental
Termos bsicos
Bradicinesia: presena de movimentos lentos e retardados; lentido anormal dos movimentos voluntrios.
Distonia: descreve um grupo de doenas caracterizado por espasmos musculares involuntrios que produzem movimentos e
posturas anormais. Esses espasmos podem afetar uma pequena parte do corpo, como os olhos, pescoo, boca etc.
Acatisia: movimentos involuntrios, principalmente de pernas ou boca. O paciente incapaz de se manter quieto, o que o leva
a mudar de lugar e de postura, a levantar-se e sentar-se repentinamente. A acatisia um efeito adverso dos medicamentos,
portanto no deve ser confundida com ansiedade.
Discinesia tardia: diculdade nos movimentos voluntrios provocada pelo uso de medicamentos.
Os antipsicticos atpicos ou recentes inibem re-
ceptores de dopamina e serotonina, melhorando
sintomas positivos e ajudando no tratamento de sin-
tomas negativos sem efeitos extrapiramidais signif-
cativos, mas podendo ocorrer aumento de peso. Os
principais medicamentos so clozapina (Leponex),
risperidona (Risperidona), ziprazidona (Geodon) e
olanzapina (Zyprexa). Esses antipsicticos de nova
gerao vm substituindo os demais tratamentos me-
dicamentosos devido possibilidade do uso de doses
pequenas, com menores efeitos colaterais.
O tratamento medicamentoso deve ser mantido
para manuteno pelo menos durante os dois pri-
meiros anos aps o surto, para se prevenirem reca-
das. O paciente e a famlia devem ser orientados
sobre modo de utilizao, efeitos colaterais mais
comuns, horrios de uso e perigos do uso e abuso
dessas substncias.
Tratamento psicolgico
O tratamento psicolgico pode ser individual ou
em grupo.
Terapia individual: seu foco principal est em di-
minuir a ansiedade e aumentar a confana. Ela
vista como um esforo de longo prazo, dando aos
pacientes orientaes para ajudar a melhorar a co-
municao interpessoal e a tolerncia a frustraes.
Terapia em grupo: pesquisas relatam resultados
desfavorveis quanto terapia em grupo para os pa-
cientes esquizofrnicos, principalmente em contex-
to hospitalar. Ela tem sido mais til na evoluo a
longo prazo da doena.
CRNICA DA LOUCURA
O melhor da terapia car observando os meus colegas loucos. Existem dois tipos de loucos. O louco propriamente dito e o
que cuida do louco: o analista, o terapeuta, o psiclogo e o psiquiatra. Sim, somente um louco pode se dispor a ouvir a loucura
de seis ou sete outros loucos todos os dias, meses, anos. Se no era louco, cou.
Durante 40 anos, passei longe deles. Pronto, acabei diante de um louco, contando as minhas loucuras acumuladas. Confesso,
como louco confesso, que estou adorando estar louco semanal. O melhor da terapia chegar antes alguns minutos e car
observando os meus colegas loucos na sala de espera....
(Luis Fernando Verssimo)
*
ANOTAES
Book 1.indb 60 6/1/2010 09:18:32
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA
DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM
TRANSTORNOS AFETIVOS E TRANSTORNOS
NEURTICOS RELACIONADOS COM ESTRESSE
E SOMATOMORFOS
TRANSTORNO DO HUMOR
(Dcima reviso da Classifcao Estatstica In-
ternacional de Doenas e Problemas Relacionados
Sade [CID-10]: F 30 a F 39)
So transtornos nos quais a perturbao funda-
mental uma alterao do humor ou do afeto, no
sentido de uma depresso (com ou sem ansiedade
associada) ou de uma euforia (mania). A maioria
desses transtornos tende a ser recorrente e a ocor-
rncia dos episdios pode estar relacionada com
situaes estressantes.
Normalmente o afeto ou o humor se modifca de
pessoa para pessoa. Sensaes de euforia, prazer,
alegria, tristeza, indiferena, desinteresse ou irrita-
62
Unidade Didtica Sade Mental
bilidade so comportamentos normais quando con-
troladas pelo indivduo. Aumento e diminuio au-
tocontrolados do humor no caracterizam a doena,
pelo contrrio, exatamente ausncia da mudana
transitria do humor, prevalecendo sempre tristeza
ou alegria, que classifca os transtornos afetivos.
As estimativas sugerem que 10 a 14 milhes de
norte-americanos so afetados por alguma forma de
distrbio afetivo e que aproximadamente 20% da po-
pulao vo ter um episdio de depresso pelo menos
uma vez na vida, podendo ocorrer aumento dessa por-
centagem em se tratando de pessoas hospitalizadas.
A prevalncia dos transtornos de humor maior
em mulheres (25%) do que em homens (15%). O
transtorno depressivo 50% a 75% mais diagnosti-
cado em mulheres e o distrbio bipolar aproxima-
damente igual entre os dois sexos.
Em relao idade, pesquisas demonstram que a
depresso maior em mulheres jovens e que tende
a diminuir com a idade, o contrrio acontecendo
com os homens. A idade mdia de incio dos dis-
trbios bipolares de aproximadamente 18 anos
nos homens e 20 anos nas mulheres. Ultimamen-
te vem crescendo o nmero de crianas que esto
sendo diagnosticadas com esse distrbio. Apesar de
estudos epidemiolgicos apontarem que o transtor-
no afetivo bipolar (TAB) afeta homens e mulheres
igualmente na fase adulta, parece ser mais comum
em meninos do que em meninas.
O distrbio bipolar aparece mais frequentemente
em classes sociais mais elevadas, tendo sido encon-
trada maior incidncia de sintomas depressivos em
pessoas solteiras e divorciadas.
Episdio manaco (CID-10: F 30)
Todas as subdivises dessa categoria se aplicam
exclusivamente a um episdio isolado, ou seja, s
voltado para a euforia.
A mania pode ser defnida como um estado de
hiperexcitao das funes nervosas caracterizado
por exaltao do humor. As crises so mais comuns
entre os 20 e os 50 anos de idade. Ela pode se ins-
talar abruptamente, invadindo com um sentimento
eufrico de permanente bem-estar, acelerao do
curso de pensamento, fuga de ideias, descarrila-
mento, relato de projetos mirabolantes, delrio de
grandeza, irritabilidade, hipersexualidade, diminui-
o da necessidade de sono, fala atropelada, voz alta,
podendo ser cheia de associaes e rimas. medi-
da que a doena se agrava, o paciente se apresenta
mais incoerente, hostil e ameaador. Na ausncia de
juzo crtico, ele pode executar atos de exibicionis-
mo, consumismo exagerado, emitindo cheques sem
fundos, ultrapassando limites de cartes de crdito,
prejudicando e comprometendo a economia fami-
liar. raro apresentar alucinaes.
O portador desse transtorno possui baixo limiar
de frustraes, podendo seu humor oscilar de eufo-
ria para irritabilidade e agressividade.
Sintomas de delrios ocorrem na maioria dos ca-
sos, e seu contedo geralmente de grandeza e su-
perpoderes, o que interessa ao bem-estar de toda a
humanidade.
O fuxo acelerado do pensamento e a autocon-
fana desenvolvem no paciente capacidade de dar
lies de ensino sobre assuntos diversos.
Um episdio hipomanaco ou manaco em indiv-
duo que j tenha apresentado um ou mais episdios
afetivos prvios (depressivo, hipomanaco, manaco
ou misto) deve conduzir ao diagnstico de TAB.
Hipomania (CID-10: F 30.0)
Trata-se de uma euforia mais leve, ou seja, caracte-
rizada pela presena de elevao ligeira, mas persis-
tente, do humor, associada a sentimento intenso de
bem-estar e de efccia fsica e psquica. H frequen-
temente aumento da sociabilidade, do desejo de falar,
da familiaridade e da energia sexual, e reduo da ne-
cessidade de sono. Esses sintomas no so, entretan-
to, to graves de modo a entravar o funcionamento
profssional ou levar a uma rejeio social.
Mania sem sintomas psicticos (CID-10: F 30.1)
uma elevao do humor fora do comum, po-
dendo variar de pequena euforia a agitao prati-
camente incontrolvel. Essa elevao se acompanha
de aumento da energia, levando a hiperatividade,
desejo de falar e reduo da necessidade de sono,
Book 1.indb 62 6/1/2010 09:18:32
63
AULA 6 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos...
existindo frequentemente grande distrao. Apre-
senta aumento da autoestima, com ideias de gran-
deza. A perda das inibies sociais pode levar a con-
dutas imprudentes e inapropriadas.
Mania com sintomas psicticos (CID-10: F 30.2)
Apresenta o mesmo quadro de mania, mas com
sintomas psicticos. O paciente demonstra ideias de-
lirantes (em geral de grandeza), alucinaes (em geral
do tipo de voz que fala diretamente ao sujeito; os ou-
tros tipos de alucinaes so mais raros) ou agitao;
atividade motora excessiva e de fuga de ideias de uma
gravidade tal que o sujeito se torna incompreensvel.
Transtorno afetivo bipolar (CID-10: F 31) ou
transtorno bipolar (quarta reviso do Manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais [DSM-IV])
Antigamente era conhecido como psicose mana co-
depressivo (PMD). Ultimamente conhecemos mais
como TAB (transtorno afetivo bipolar). Caracteriza-se
por oscilaes do humor, podendo aparecer aumento
da energia e da atividade (hipomania ou mania) e, em
outro momento, rebaixamento do humor, com redu-
o da energia e da vontade (depresso).
Delrios e alucinaes podem ou no fazer parte
do quadro clnico.
Curiosidades: Encontram-se na literatura dois tipos de categoria de classifcao dos transtornos mentais:
Dcima reviso da Classifcao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade
(CID-10): esta classifcao, instituda pela Organizao Mundial da Sade (OMS), padroniza a codif-
cao de doenas e outros problemas de sade, como acidentes e violncias, motivos de contato com ser-
vios, sintomas e sinais etc., sendo adotada em diversos sistemas da rea de sade.
Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM): um manual para profssionais da rea
da sade mental que lista diferentes categorias de desordens mentais e critrios para diagnostic-los, de
acordo com a Associao Americana de Psiquiatria (APA). Sua ltima reviso foi a quarta reviso do DSM-
IV, publicada em 1994. Ele a principal referncia de diagnstico para os profssionais de sade mental dos
Estados Unidos da Amrica e de Portugal. Tambm utilizado por alguns profssionais no Brasil.
Os sistemas de categorias de classifcao so ex-
tremamente teis para os diversos transtornos. E es-
tamos falando sobre as classifcaes neste momento
porque vamos encontrar no TAB diferentes subgrupos
nos dois tipos de classifcao. Vamos ento falar um
pouquinho dos critrios dos diagnsticos mdicos da
DSM-IV e depois das classifcaes da CID-10.
DSM-IV
Transtorno bipolar tipo I
o diagnstico dado ao indivduo que est apre-
sentando ou j apresentou uma sndrome de mania
ou sintomas mistos, podendo ter tambm episdios
de depresso.
Transtorno bipolar tipo II
Caracteriza-se por episdios recorrentes de de-
presso maior, com ocorrncia de eventos hipoma-
nacos. Os pacientes nunca tiveram sintomas que
preenchessem os critrios de mania.
Ciclotmicos
um distrbio crnico do humor de pelo menos
dois anos de durao, envolvendo vrios episdios
de hipomania e humor deprimido. O paciente nun-
ca fca sem sintomas hipomanacos ou depressivos
por mais de dois meses. Comea no incio da fase
adulta e segue curso crnico.
CID-10
F 31.0 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual
hipomanaco
Episdio atual correspondente descrio de uma
hipomania, tendo ocorrido, no passado, ao menos
outro episdio afetivo (hipomanaco, manaco, de-
pressivo ou misto).
F 31.1 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual
manaco sem sintomas psicticos
F 31.2 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual
manaco com sintomas psicticos
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64
Unidade Didtica Sade Mental
F 31.3 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual
depressivo leve ou moderado
F 31.4 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual
depressivo grave sem sintomas psicticos
F 31.5 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual
depressivo grave com sintomas psicticos
F 31.6 Transtorno afetivo bipolar, episdio atual
misto
Ocorrncia, no passado, de ao menos um epi-
sdio afetivo manaco, hipomanaco ou misto, e
episdio atual caracterizado pela presena simul-
tnea de sintomas manacos e depressivos ou por
rpida alternncia de sintomas manacos e de-
pressivos.
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
Depresso uma palavra muito utilizada nos dias
de hoje, principalmente para descrever nossos sen-
timentos de tristeza por um motivo qualquer. Mas
no podemos confundir essa tristeza normal com
distrbios depressivos.
Mas como iremos diferenciar uma da outra?
Bem, depresso uma doena psiquitrica com
sinais e sintomas prprios e muito mais frequentes
atualmente do que se imagina. No frescura, e
sim doena.
Esse transtorno se caracteriza por humor depri-
mido ou perda do interesse por atividades habituais.
Nos episdios tpicos de cada um dos trs graus de
depresso leve, moderado ou grave , o pacien-
te apresenta humor deprimido, perda de interesse
e prazer, energia reduzida com aumento da fadiga,
atividade diminuda, vises pessimistas do futuro,
ideias de culpa e inutilidade, ideaes ou atos au-
tolesivos ou suicidas, sono perturbado e apetite di-
minudo.
Pesquisas demonstram que 10% a 25% dos pa-
cientes que procuram por um mdico apresentam
sintomas de depresso. Essas porcentagens so se-
melhantes ao nmero de casos de hipertenso e
infeces respiratrias que os clnicos atendem em
seus servios, mas, ao contrrio desses, eles no es-
to preparados para reconhecer e tratar essa pato-
logia.
Todas as pessoas (homens e mulheres) de qual-
quer faixa etria podem ser atingidas, porm mu-
lheres so duas vezes mais afetadas que os homens.
No se sabe se a diferena devida a presses so-
ciais, diferenas psicolgicas ou a ambas. Em crian-
as e idosos a doena tem caractersticas particula-
res, podendo ocorrer tambm em ambos os grupos.
A prevalncia da enfermidade alta: depresso est
presente em 1% das crianas e em 5% dos adoles-
centes. Ter um dos pais com depresso aumenta
de duas a quatro vezes o risco da criana. Em pelo
menos 20% dos pacientes com depresso instalada
na infncia ou adolescncia existe risco de surgirem
distrbios bipolares. E entre os idosos estima-se que
aproximadamente um tero deles apresentam trans-
tornos depressivos.
Os sintomas da depresso interferem na qualida-
de de vida do paciente e esto associados a altos cus-
tos sociais, como perda de dias no trabalho, atendi-
mento mdico, medicamentos e suicdio. Cerca de
60% das pessoas que se suicidam apresentam carac-
tersticas dessa doena.
Book 1.indb 64 6/1/2010 09:18:32
65
AULA 6 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos...
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
Histria familiar: alguns tipos de depresso aco-
metem membros da mesma famlia, o que indica a
possibilidade de uma vulnerabilidade gentica/he-
reditria, ou seja, a presena de depresso em mem-
bros da famlia aumenta o risco de depresso nos
outros membros.
Acontecimentos estressantes: a ocorrncia de mo-
mentos estressantes, principalmente durante a infn-
cia, como separao dos pais, violncia sexual ou fsica
e experincia de medo, aumenta o risco de depresso
na idade adulta. Na idade adulta, perda de uma pessoa
querida, trauma, doena, acidentes de trnsitos, co-
brana no trabalho, estupro, decepo amorosa, preo-
cupaes excessivas etc. podem levar a episdios de-
pressivos. Algumas pessoas conseguem lidar melhor
com situaes estressantes do que outras.
Sexo feminino: cerca de 5% a 9% das mulheres
apresentam um episdio depressivo, em compara-
o com 1% a 3% entre os homens.
Doenas: qualquer doena grave ou crnica
(Cncer, AIDS, insufcincia renal, doena de
Addison, doena de Huntington, lpus eritematoso,
Parkinson, artrite reumatoide, esclerose mltipla etc.)
que ameaa a vida da pessoa ou de algum conheci-
do; doenas da glndula tireoide (hipotireoidismo).
Transtorno de ansiedade: grande parte dos pa-
cientes com depresso apresenta ansiedade ao mes-
mo tempo.
Episdios anteriores de depresso: a doena
recorrente. Os que j tiveram um episdio de de-
presso no passado correm 50% de risco de repeti-
lo. Se j ocorreram dois, a probabilidade de recidiva
pode chegar a 90%; e se houve trs episdios, a pro-
babilidade de acontecer o quarto ultrapassa 90%.
Parto recente: a vulnerabilidade feminina
maior no perodo ps-parto: cerca de 15% das mu-
lheres relatam sintomas de depresso at seis meses
depois do parto.
Dependncia de drogas: o consumo de drogas
pode induzir ou agravar sintomas depressivos, mas
tambm a prpria depresso pode levar o paciente a
consumir exageradamente substncias.
DSM-IV
Estado deprimido: sentir-se deprimido a maior
parte do tempo.
Anedonia: interesse diminudo ou perda de pra-
zer para realizar as atividades de rotina.
Sensao de inutilidade ou culpa excessiva.
Difculdade de concentrao: habilidade fre-
quentemente diminuda para pensar e concentrar-
se; perda de energia.
Distrbios do sono: insnia ou hipersnia (so-
nolncia excessiva) praticamente dirias.
Problemas psicomotores: agitao ou retardo
psicomotor.
Perda ou ganho signifcativo de peso.
Ideias de morte ou suicdio.
De acordo com o nmero respondido afrmativa-
mente, pode ser classifcado em trs grupos:
1) Depresso menor: dois a quatro sintomas por
duas ou mais semanas, incluindo estado de-
primido ou anedonia;
Book 1.indb 65 6/1/2010 09:18:33
66
Unidade Didtica Sade Mental
2) Distimia: trs ou quatro sintomas, incluindo es-
tado deprimido durante, no mnimo, dois anos;
3) Depresso maior: cinco ou mais sintomas por
duas semanas ou mais, incluindo estado de-
primido ou anedonia.
CID-10
F 32.0 Episdio depressivo leve
Geralmente esto presentes ao menos dois ou
trs dos sintomas citados anteriormente. O paciente
sofre com a presena dos sintomas, mas capaz de
desempenhar a maior parte das atividades.
F 32.1 Episdio depressivo moderado
Geralmente esto presentes quatro ou mais dos
sintomas citados anteriormente e o paciente tem
difculdade para continuar a desempenhar as ativi-
dades de rotina.
F 32.2 Episdio depressivo grave sem sinto-
mas psicticos
Episdio depressivo em que vrios dos sintomas
so marcantes e angustiantes, tipicamente perda da
autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e
os atos suicidas so comuns e observa-se, em geral,
uma srie de sintomas somticos.
F 32.3 Episdio depressivo grave com sinto-
mas psicticos
Episdio depressivo correspondente descrio
de um evento depressivo grave, mas acompanhado
de alucinaes, ideias delirantes, lentido psicomo-
tora ou estupor.
Transtornos de humor persistentes (CID-10: F34)
Os episdios no so graves o sufciente para jus-
tifcar um diagnstico manaco ou depressivo. Per-
siste por anos ou at mesmo durante a maior parte
da vida adulta do paciente.
F 34.1 Distimia
Rebaixamento crnico do humor, persistindo ao
menos por vrios anos, mas cuja gravidade no
sufciente para responder aos critrios de transtor-
no depressivo recorrente grave, moderado ou leve.
APLICAO DOS PROCESSOS DE ENFERMAGEM
Distrbio bipolar (mania)
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
Os sintomas desse distrbio so divididos em trs
estgios: hipomania, mania aguda e mania delirante.
Estgio I
Hipomania
Estgio II
Mania aguda
Estgio III
Mania delirante
Humor Alegre, expansivo e com
humor volvel, o paciente
pode car irritado quando
no satisfeito
Euforia e alegria, humor
com alteraes frequentes,
podendo ir facilmente da
raiva para o choro
Estado confusional e sentimento de
desespero rapidamente convertidos
em alegria, ou irritvel; totalmente
indiferente ao ambiente
Cognio e percepo Ideias de grandeza e
capacidade, pensamento e
ideias rpidas, percepo do
ambiente aumentada
Cognio e percepo
fragmentada; o pensamento
rpido passa a desconexo;
logorreico, distrado, so
comuns delrios de grandeza
e alucinaes
Confuso mental, desorientao;
delrios religiosos, de grandeza ou
persecutrios; alucinaes auditivas
ou visuais
Atividade e
comportamento
Aumento da atividade
motora. Os pacientes so
extrovertidos e sociveis,
falam e riem muito, s vezes
muito alto. Aumento da
libido, anorexia e perda de
peso
Atividade psicomotora
excessiva, aumento do
interesse sexual, gastos
excessivos, manipulao de
outras pessoas para satisfazer
seus desejos, energia
inesgotvel, necessidade
de sono diminuda, higiene
descuidada, vesturio bizarro,
maquiagem em excesso
Atividade psicomotora frentica,
movimentos agitados e sem nalidade.
Podem ocorrer exausto, danos a si
mesmo e aos outros
Book 1.indb 66 6/1/2010 09:18:34
67
AULA 6 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos...
A partir desses sinais e sintomas devem-se for-
mular os diagnsticos de enfermagem apropriados
para cada paciente e executar o planejamento dos
cuidados.
Alguns diagnsticos de enfermagem utilizados
para bipolar (mania)
Risco para leso relacionada com hiperatividade
extrema, evidenciada por maior agitao e ausncia
de controle sobre os movimentos.
Risco de violncia: autodirigida ou dirigida aos
outros, relacionada com excitao manaca, pensa-
mentos delirantes ou alucinaes.
Nutrio alterada: abaixo das necessidades cor-
porais, associada a recusa ou incapacidade de sen-
tar-se por um tempo para comer, evidenciada por
perda de peso.
Distrbio do padro do sono relacionado com
hiperatividade excessiva e agitao, evidenciado por
difculdade em pegar no sono.
Distrbio depressivo
Os sintomas de depresso podem ser descritos
como quatro esferas do funcionamento humano: afe-
tiva, comportamental, cognitiva e fsiolgica, podendo
ser modifcadas de acordo com a gravidade da doena.
Depresso transitria Depresso leve Depresso moderada Depresso grave
Afetivas Tristeza, desnimo,
peito apertado
Raiva, ansiedade,
culpa, desespero,
tristeza,
desesperana
Desnimo,
desesperana,
impotncia,
pessimismo,
baixa autoestima,
diculdade em sentir
prazer
Total desespero, apatia,
solido, tristeza, incapacidade
de sentir prazer, sem expresso
emocional
Comportamentais Algum choro Crises de choro,
inquietao,
agitao
Movimentos e
fala mais lentos,
verbalizaes
limitadas,
isolamento social,
menor interesse pela
higiene
Retardo psicomotor, sentar
em uma posio encolhida,
andar lento, comunicao
inexistente, isolamento social,
ausncia de higiene
Cognitivas Alguma diculdade
de esquecer o
desapontamento
Preocupao
com a perda,
autoacusaes e aos
outros
Pensamento lento,
diculdade de
concentrao,
pensamentos
pessimistas
Pensamentos delirantes
prevalentes, confuso,
indeciso, incapacidade de se
concentrar, ideias de suicdio
Fisiolgicas Cansao Anorexia ou
fome, insnia ou
hipersnia, cefaleia,
mialgia
Anorexia, distrbio
do sono, cefaleias,
dores abdominais,
baixo nvel de
energia, fadiga e
indiferena, sentir-se
melhor de manh.
Essa sensao piora
com o passar do dia
Lenticao geral de todo o
corpo, amenorreia, diminuio
da libido, anorexia, perda de
peso, diculdade em pegar no
sono, sentir-se pior logo pela
manh, despertar muito cedo
A partir desses sinais e sintomas devem-se formular
os diagnsticos de enfermagem apropriados para cada
paciente, executando o planejamento dos cuidados.
Alguns diagnsticos de enfermagem utilizados
para depresso
Risco de violncia autodirigida relacionado com
humor deprimido.
Distrbio de autoestima associado a impotncia
apreendida, sentimentos de abandono, distrbio
da cognio estimulando uma viso negativa de si.
Dfcit do autocuidado relacionado com humor
deprimido e sentimentos de menos valia, evidencia-
do por m higiene.
Distrbio do padro do sono associado a humor
deprimido, ansiedade e temores, evidenciado por
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68
Unidade Didtica Sade Mental
difculdade em pegar no sono, acordar mais cedo,
insnia.
Exemplos:
Situao 1: paciente com ideias suicidas, depresso
grave, psicose, transtorno de personalidade grave.
Diagnstico de enfermagem: risco de violncia
direcionada a si mesmo.
Defnio: estar em risco de apresentar com-
portamentos nos quais o indivduo demonstra que
pode ser fsica, emocional e/ou sexualmente nocivo
a si mesmo.
Intervenes de enfermagem
Situao 2: paciente verbaliza sentimentos de au-
tonegativismo, considera-se incapaz de lidar com os
acontecimentos (prolongada ou cronicamente).
Diagnstico de enfermagem: Baixa autoestima
crnica.
Defnio: prolongada autoavaliao/sentimen-
tos negativos sobre si mesmo ou suas prprias ca-
pacidades.
Intervenes de enfermagem:
Situao 3: paciente com higiene corporal inade-
quada ou defciente.
Diagnstico de enfermagem: dfcit no autocui-
dado para higiene ntima.
Defnio: Capacidade prejudicada para realizar
ou completar suas prprias atividades de higiene n-
tima.
Intervenes de enfermagem:
Auxiliar nas necessidades de autocuidado quan-
do solicitado, podendo at precisar de um cuidado
total.
Encorajar o paciente a executar independente-
mente as atividades propostas. Dar reforo positivo
realizao independente.
PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES COM DEPRESSO
Nome:.................................................................................. Pronturio:.........Idade:..............
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Dcit do autocuidado
RELACIONADO A: capacidade prejudicada para realizar ou completar suas prprias atividades de
higiene ntima.
EVIDENCIADO POR: diculdade em executar tarefas associadas a higiene, vestir-se, comer, cuidar da
prpria aparncia.
CRITRIOS DOS OBJETIVOS PRESCRIO DE JUSTIFICATIVA
ENFERMAGEM
Paciente demonstrar
capacidade de atender,
independentemente, as
necessidades de autocuidado.
1. Auxiliar nas necessidades
de autocuidado quando
solicitado, podendo at
precisar de um cuidado total.
1. A segurana e o conforto do
cliente so prioridades da
enfermagem.
2. Encorajar o paciente a
executar independentemente
as atividades propostas. Dar
reforo positivo realizao
independente.
2. A execuo independente e
o reforo positivo aumentam
a autoestima e promovem a
repetio dos comportamentos
desejados.
Fonte: Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care, 2000.
FORMAS DE TRATAMENTO
O transtorno de humor, se no tratado correta-
mente (medicamentos e psicoterapia), pode perdu-
rar por seis a 15 meses. O tratamento bem-sucedido
reduz esse perodo para oito a 12 semanas, podendo
ocorrer recidiva ou cronifcao.
Book 1.indb 68 6/1/2010 09:18:35
69
AULA 6 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos...
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso indispensvel
para a melhora do quadro. Ele constitui o funda-
mento da interveno teraputica para reduzir a
durao e a intensidade dos sintomas e, principal-
mente, prevenir recidiva.
Nos ltimos anos, tem aumentado o uso de an-
ticonvulsivantes para o tratamento dos sintomas de
mania. Teoricamente, os tratamentos que corrigem a
fsiopatologia subjacente mania melhoram todos os
sinais e sintomas associados elevao patolgica do
humor. O tratamento medicamentoso visa restaurar o
comportamento, controlar sintomas agudos e prevenir
a ocorrncia de novos episdios. O ltio a primeira
escolha no tratamento da mania, mas cido valproico,
carbamazepina (CBZ) e antipsicticos atpicos (olan-
zapina e risperidona) e tpicos (clorpromazina e halo-
peridol) so tambm frequentemente utilizados.
Os antidepressivos produzem, em mdia, me-
lhora dos sintomas depressivos em 60% a 70% no
prazo de 15 dias a um ms.
O tratamento com medicamentos antidepressi-
vos deve ser realizado considerando-se os aspectos
biolgicos, psicolgicos e sociais do paciente. No
existem muitas diferenas entre os antidepressivos,
mas o perfl em termos de efeitos colaterais, preos,
riscos de suicdio e tolerabilidade varia bastante para
cada paciente. No h antidepressivo ideal, entre-
tanto, atualmente existe grande disponibilidade de
drogas atuando por meio de diferentes mecanismos
de ao, o que permite que, mesmo em depresses
consideradas resistentes, o tratamento tenha xito.
Essa taxa de melhora difcilmente encontrada
em outras abordagens teraputicas de depresso, a
no ser na eletroconvulsoterapia (ECT).
Eletroconvulsoterapia
A EC um procedimento mdico que consiste
na induo de crises convulsivas generalizadas por
meio de uma passagem eltrica pelo crebro para o
tratamento de sintomas psiquitricos.
Fonte: http://www.ccs.saude.gov.br/memoria%20da%20
loucura/Mostra/eletro.html
O tratamento efetivo para certos subgrupos de
indivduos que sofrem de doenas mentais graves,
como transtornos depressivos graves, catatonia,
mania e, ocasionalmente, certos pacientes com es-
quizofrenia. Essa evidentemente a teraputica
mais efciente para as depresses graves, em compa-
rao com todas as outras modalidades, sendo to
segura quanto o tratamento farmacolgico.
As drogas antidepressivas so usadas para muitos
outros distrbios, como anorexia nervosa, ansieda-
de, sndrome do pnico, bulimia, hiperatividade,
transtorno obsessivo compulsivo (TOC), enurese,
estresse, fbromialgia, enxaquecas etc.
Alguns antidepressivos utilizados
Tricclicos ISRSs IMAOs Outros
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Citalopram
Fluoxetina
Sertralina
Moclobernida
Tranilcipromina
Mianserina
Venlafaxina
ISRSs: inibidores seletivos da recaptao da sero-
tonina; IMAOs: inibidores da (enzima) monoamina
oxidase.
Tratamentos psicolgicos
Psicoterapia individual: fundamental para a
abordagem e a resoluo dos problemas, para o su-
porte e para o controle dos fatores de estresse.
Book 1.indb 69 6/1/2010 09:18:35
70
Unidade Didtica Sade Mental
Psicoterapia em grupo: proporciona outra via
de apoio para pacientes deprimidos ou manacos.
Ajuda os membros a adquirirem uma perspectiva
de sua condio e encoraja-nos a relacionar-se com
os outros que tm problemas em comum.
Terapia em famlia: mais indicada quando o dis-
trbio coloca em risco o relacionamento, casamento
ou funcionamento familiar. Essa terapia examina e
auxilia o papel da famlia na manuteno dos sinais
e sintomas do paciente.
TRANSTORNOS NEURTICOS
RELACIONADOS AO ESTRESSE E SOMATOFORMES
(CID-10: F40 a F48)
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
Transtornos fbico-ansiosos (CID-10: F 40)
F 40.0 Agorafobia
Medos de lugares abertos, de sair de casa ou de
situaes nas quais o socorro imediato no poss-
vel (avies, elevadores, cinemas etc.). uma com-
plicao frequente no transtorno do pnico, no qual
todas as situaes temidas tm em comum o medo
de passar mal e no ter socorro imediato.
A maioria de seus portadores do sexo feminino,
e esse transtorno aparece no incio da fase adulta,
com aproximadamente 0,6% da populao o apre-
sentando em algum perodo da sua vida.
A ansiedade deve estar restrita a pelo menos duas
das seguintes situaes: multides, lugares pblicos,
viajar para longe de casa e viajar sozinho.
F 40.1 Fobia social
Uma fobia caracterizada por medo excessivo
de um objeto ou situao, comportamento de es-
quiva em relao ao objeto temido. A fobia social
o medo de falar, escrever, comer, ou seja, agir de
forma ridcula na frente de outras pessoas. Atinge
igualmente homens e mulheres e seu incio d-se
na adolescncia. Uma caracterstica importante da
fobia social a ansiedade antecipatria. O paciente
pode viver perodo sem sintomas, fugindo de en-
contros sociais, mas, ao saber que em breve ter
uma reunio qual no poder faltar, eles reapa-
recem. Geralmente ocorrem alterao no sono, no
apetite e na concentrao e sofrimento antecipado
com a situao. E, ao contrrio de uma pessoa nor-
mal, no h melhora com o incio da reunio.
F 40.2 Fobias especfcas
So restritas a situaes altamente peculiares,
como presena de animais ou insetos, altura, tem-
pestades, escuro, ambientes fechados, medo de ex-
posio a doenas. O contato com a situao pode
provocar um ataque de ansiedade aguda. Pode sur-
gir na infncia e permanecer por toda a vida. O tra-
tamento realizado apenas se ocorrer prejuzo na
qualidade de vida da pessoa. A situao evitada
sempre que possvel.
Outros transtornos ansiosos (CID-10: F 41)
F 41.0 Transtornos de pnico
So ataques de ansiedade aguda e grave, os quais
no esto restritos a qualquer situao ou conjunto
de acontecimentos especfcos. O primeiro ataque
imprevisvel e espontneo, durando aproximada-
mente de 10 a 30 minutos, no mximo at 1 hora. Os
sintomas comeam de forma crescente, atingindo
um mximo em torno de 10 minutos. So eles: disp-
neia, sufocamento, palpitaes, vertigens, desmaios,
tremores, sudorese, desconforto abdominal, ondas
de calor e de frio, desconforto no peito, medo de
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71
AULA 6 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos...
morrer, medo de enlouquecer e parestesia. Podem
ocorrer durante os momentos da crise: confuso
mental, difculdade de concentrao, necessidade
de abandonar o local para procurar socorro ou um
local mais arejado. As preocupaes esto mais re-
lacionadas com os sintomas fsicos, principalmente
relativos a morte por problemas cardacos ou respi-
ratrios.
F 41.1 Transtorno de ansiedade generalizada
(TAG)
um transtorno crnico de ansiedade que se ca-
racteriza por preocupaes irrealistas ou excessivas,
com diversos sintomas somticos. Essa ansiedade
generalizada e persistente no restrita a uma si-
tuao ambiental ou objeto especfco. Os sinais e
sintomas so: nervosismo, queixas somticas, tre-
mores, tenso muscular, sudorese excessiva, palpi-
taes, tonturas, medo de adoecer ou de algum mal
acontecer com seus familiares, problemas econmi-
cos, ansiedade e preocupao em relao ao futuro,
difculdade de concentrao, cefaleia, incapacidade
de relaxar, boca seca, taquipneia etc.
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) (CID-10:
F 42)
caracterizado por pensamentos obsessivos ou
atos compulsivos recorrentes. Manifesta-se sob a
forma de alteraes do comportamento (rituais ou
compulses, repeties), dos pensamentos (obses-
ses como dvidas, preocupaes excessivas) e das
emoes (medo, desconforto, afio, culpa e de-
presso).
Pensamentos obsessivos so ideias, sentimen-
tos ou imagens que entram na mente do indivduo
repetidamente e so acompanhadas de ansiedade e
desconforto. O indivduo, no caso do TOC, mesmo
desejando ou se esforando, no consegue afast-los
ou suprimi-los de sua mente. Apesar de serem con-
siderados absurdos ou ilgicos, esses pensamentos
causam ansiedade, medo, afio ou desconforto,
que a pessoa tenta neutralizar realizando rituais ou
compulses, ou por meio de evitaes (no tocar,
evitar certos lugares).
O contedo do pensamento obsessivo pode en-
volver algumas reas principais, como: preocupao
com limpeza, medo de que algo terrvel possa acon-
tecer, preocupao com a ordem, ideia de pecado,
nmeros de sorte ou de azar, supersties, preocu-
pao com nmeros especiais, cores de roupa, datas
e horrios (podem provocar desgraas); palavras,
nomes, cenas ou msicas intrusivas e indesejveis;
preocupao em armazenar, poupar, guardar coisas
inteis ou economizar.
Atos ou rituais compulsivos so comportamen-
tos conscientes, estereotipados, como contar obje-
tos, verifcar ou evitar, que se repetem muitas vezes.
O indivduo utiliza a compulso para se ver livre
dos pensamentos obsessivos.
As compulses se constituem geralmente em la-
var as mos, tomar banho, arrumar as coisas, repetir
rituais (girar trs vezes a chave para ter certeza de
que a porta est fechada), tocar em objetos, contar,
colecionar, verifcar portas, usar somente uma cor
de roupa, sentar no mesmo lugar, no pisar nas li-
nhas no cho, colecionar coisas inteis. Elas tam-
bm podem ser mentais, como rezar, repetir pala-
vras, nmeros etc.
Os sintomas devem ser reconhecidos como pen-
samentos do prprio indivduo.
Reao a estresse grave e transtornos
da adaptao (CID-10: F 43)
Diversos pesquisadores discutiram sobre este
tema e contriburam para chegar a uma defnio
sobre estresse. Entre eles esto Hans Selye (1959),
que defniu que o estresse uma resposta biolgi-
ca; Pelletier (1992), que encara o estresse como um
evento ambiental, e Lazarus e Folkman (1984), que
afrmam ser o estresse uma transao entre o indi-
vduo e o meio ambiente.
Antes de terminar a faculdade de medicina, Selye
iniciou seus estudos sobre estresse, dedicando-se
pesquisa experimental, e fez importantes descober-
tas para a rea mdica. Observando as reaes or-
gnicas de seus pacientes, independente das causas
das doenas ou dos diagnsticos, concluiu que os
sintomas eram os mesmos, e, a partir disso, chegou
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72
Unidade Didtica Sade Mental
ao seguinte resultado: os pacientes estavam com
uma sndrome, a qual chamou sndrome geral de
adaptao.
O estresse foi defnido como uma reao do or-
ganismo diante de um estmulo aversivo contra o
qual o organismo fca na defensiva. Essa reao di-
vidida em trs fases, sendo elas: alarme, resistncia
e exausto, todas comandadas pelo sistema nervoso
autnomo (SNA), via sistema lmbico, e pelo siste-
ma nervoso central (SNC).
Segundo Lipp (1994), na fase de alarme, a pessoa
fca em estado de alerta e o organismo produz mais
foras e energias para fazer o que se est exigindo.
Nessa fase h mais produo de noradrenalina pelo
sistema nervoso perifrico (SNP) e adrenalina pela
medula da suprarrenal, causando alterao na ho-
meostase e voltando ao seu estado normal aps a
eliminao do agente estressor. Os sintomas vistos
nessa fase podem aparecer como taquicardia, ten-
so muscular, aumento da presso arterial, sensao
de estar sempre cansado, sudorese, extremidades
frias e irritabilidade.
Na fase de resistncia Lipp (1994) relata que,
quando o agente estressor persiste e h uma adap-
tao, o organismo busca o reequilbrio, ocorren-
do aumento na capacidade de resistncia acima do
normal. H grande acmulo de grnulos de secre-
o hormonal fazendo uma diluio do sangue, e,
quando isso ocorre, os sintomas visveis podem se
apresentar como falta de memria, medo, ansieda-
de, falta ou excesso de apetite, impotncia sexual,
isolamento social e nervosismo.
Na fase de exausto h uma continuidade do
agente estressor, o organismo no encara mais como
adaptao. Nessa fase h quebra da resistncia e os
sintomas so parecidos com os da fase de alarme, s
que com maior intensidade. Ocorrem um aumento
das estruturas linfticas, doenas orgnicas, cansa-
o extremo em forma de depresso e canseira fsica
incontrolvel.
Segundo Martino (2004), a enfermagem uma
profsso considerada estressante e, de acordo
com a Health Education Authority (1990), a quar-
ta profsso que mais causa estresse.
A atividade da equipe de enfermagem difere da
dos outros profssionais da sade, pois o profssio-
nal de enfermagem fca em contato com o paciente
e sua famlia por muito mais tempo. exigido desse
profssional atendimento integral, desde cuidados
gerais ao doente, auxiliando na sua higiene pessoal,
alimentao, medicao, at conforto e apoio psico-
lgico e espiritual, e no s ao doente, mas sua
famlia tambm (AUBERT, 1991).
Assim, um dos desafos da enfermagem atual-
mente prestar um cuidado que v ao encontro das
necessidades do cliente, com um trabalho huma-
nizado e tico, no se limitando a procedimentos
tcnicos e administrativos. Para Martins (2004) isso
torna o trabalho de enfermagem desgastante devi-
do a exigncias da profsso, desrespeito aos ritmos
biolgicos, horrios para alimentao reduzidos,
confito com superiores e membros da equipe e
novas tecnologias. Esses so alguns dos fatores que
predispem o enfermeiro ao estresse. Para Staccia-
rini (2004), o que predispe ao estresse so recursos
inadequados, atendimento ao cliente, relaes in-
terpessoais, carga emocional excessiva, cobranas,
reconhecimento profssional, poder de deciso.
F 43.0 Reao aguda ao estresse
Todas as vezes que enfrentamos desafos, que
nosso crebro independentemente de nossa vonta-
de encara a situao como potencialmente perigosa,
nosso organismo se prepara para lutar ou fugir dela.
F 43.1 Transtorno de estresse ps-traumtico
Esse transtorno se desenvolve em pessoas que
experimentam estresse fsico ou emocional de mag-
nitude sufcientemente traumtica. Exs.: acidentes,
estupros, guerras. H repetidas lembranas do trau-
ma sob forma de memrias ou sonhos, medo e evi-
tao de procedimentos que relembrem o ocorrido.
A ansiedade e a depresso podem estar associadas
aos sintomas.
Transtornos dissociativos (CID-10: F 44)
Os transtornos dissociativos ou de converso
se caracterizam por perda parcial ou completa das
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73
AULA 6 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos...
funes normais de integrao das lembranas (me-
mria), da conscincia da prpria identidade, das
sensaes imediatas e do controle dos movimentos
corporais. Esses acometimentos esto ligados a al-
gum evento psicologicamente estressante na vida
do paciente cuja ligao ele costuma negar.
F 44.0 Amnsia dissociativa: a perda da me-
mria, usualmente para eventos recentes importan-
tes, grave o sufciente para ser tomada como simples
esquecimento.
F 44.1 Fuga dissociativa: o indivduo repenti-
namente perde todas as suas recordaes, inclusive
de sua prpria identidade. Inesperadamente ele se
muda de localidade, de cidade ou de estado, assu-
mindo outra identidade, funo e vida por vrios
dias. Durante esse perodo no se lembra de nada
de sua vida passada nem tem conscincia de que se
esqueceu de algo.
F 44.2 Estupor dissociativo: ausncia dos movi-
mentos voluntrios e da reatividade normal a est-
mulos externos, tais como luz, rudo, tato, sem que
os exames clnicos e complementares mostrem evi-
dncias de uma causa fsica.
F 44.5 Convulses dissociativas: os movimen-
tos observados no seu curso podem se assemelhar
de perto queles observados no curso das crises
epilticas, mas a mordedura de lngua, os ferimen-
tos por queda e a incontinncia de urina so raros.
Alm disso, a conscincia est preservada ou substi-
tuda por um estado de estupor ou transe.
Transtorno somatomorfos (CID-10: F 45)
F 45.0 Transtorno de somatizao
uma sndrome caracterizada por sintomas fsi-
cos para os quais no se consegue encontrar uma ex-
plicao anatomopatolgica adequada, estando asso-
ciados a sofrimento psicolgico com busca constante
de melhora, procurando auxlio com vrios profssio-
nais de sade. No h anormalidades no exame fsico
ou laboratorial que justifquem o quadro.
20 vezes mais comum em mulheres e comea no
incio da fase adulta. Sua ocorrncia est ligada a um
nvel social inferior, mas a sua causa desconhecida.
Os pacientes apresentam inmeras queixas so-
mticas e histrico mdico longo. Os sintomas mais
comuns so nuseas, vmitos, dispneia, disfagia,
fatulncia, dores, vertigem e amnsia. Geralmente
as queixas so descritas de modo dramtico, emo-
tivo e exagerado.
F 45.4 Transtorno doloroso somatomorfo per-
sistente
a presena de dor grave e prolongada para a
qual no h nenhuma explicao mdica. A avalia-
o no revela qualquer patologia orgnica ou me-
canismo fsiopatolgicos que justifquem a dor. As
queixas mais frequentes so lombalgias, cefaleias,
dor plvica crnica e dor facial.
*
ANOTAES
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES
COM TRANSTORNOS ALIMENTARES E DO SONO;
SUICDIO E EMERGNCIAS PSIQUITRICAS
Ol, pessoal! Este o nosso ltimo captulo. Sei
que durante esses dias de estudo puderam observar
o comportamento das pessoas, dos colegas e, prin-
cipalmente, seu prprio comportamento. Para fna-
lizar, falaremos sobre os distrbios alimentares e do
sono e as emergncias psiquitricas.
A incidncia dos distrbios da alimentao au-
mentou continuamente nos ltimos 30 anos. Ca-
racterizam-se por o indivduo considerar-se gordo
mesmo quando se encontra emagrecido. Esse dis-
trbio geralmente acompanhado de ansiedade e
depresso.
75
AULA 7 Cuidados de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos Alimentares...
O distrbio do sono inclui insnia primria, hi-
persnia, parassnias e alterao do ciclo de sono-
viglia.
O suicdio e as emergncias psiquitricas tam-
bm esto presentes no dia a dia de uma enfermaria
psiquitrica.
Atualmente, tem-se discutido a infuncia dos fa-
tores socioculturais que impem um ideal de beleza
associado ao culto s dietas com restrio de energia
e ao corpo esqulido como pontos de partida para o
desenvolvimento dos transtornos alimentares.
O medo obsessivo da obesidade faz com que cada
vez mais mulheres controlem o peso corporal com
o uso de dietas milagrosas, exerccios exagerados,
laxantes, diurticos e drogas anorexgenas. O sexo
feminino o mais vulnervel aceitao das pres-
ses sociais, econmicas e culturais, por isso mais
suscetvel aos transtornos alimentares, representan-
do cerca de 95% dos casos.
Os transtornos alimentares afetam cerca de 1%
da populao feminina entre 18 e 40 anos e podem
levar morte.
Essa patologia signifcativamente agravada pela
valorizao desmedida que algumas culturas mo-
dernas, sugerindo s pessoas mais vulnerveis que
seria praticamente impossvel conciliar a felicidade
com uma discreta barriguinha. Em pases desen-
volvidos, 93% das mulheres e 82% dos homens en-
trevistados esto preocupados com sua aparncia e
trabalham para melhor-la.
De um modo geral, desejar ter uma imagem cor-
poral melhor no implica sofrer de algum transtorno
emocional, entretanto almejar ardentemente uma
imagem corporal perfeita aumenta muito as possibi-
lidades de que aparea algum transtorno emocional.
Porm, segundo especialistas, as crianas esto se
preocupando cada vez mais cedo com a forma fsi-
ca e com a alimentao mais saudvel, e isso pode
acarretar problemas futuros. A mdia e as mes pas-
sam mensagens sobre a forma perfeita do corpo e
incentivam essa preocupao (LEMOS, 1999).
Outros autores afrmam que indivduos com
desordens alimentares geralmente vm de famlias
com regras rgidas, pouca defnio dos limites, pais
superprotetores e perfeccionistas em relao ao f-
lho, o qual geralmente tem difculdade no desenvol-
vimento em busca da autonomia, baixa autoestima,
senso de impotncia na vida, inabilidade em identi-
fcar e expressar sentimentos e necessidades. O ali-
mento pode ser usado para suprimir sentimentos,
promover conforto ou adquirir autocontrole e con-
trole sobre os membros da famlia (PREZ, 1996).
Os problemas alimentares j acometem meninas
e meninos, pois as meninas tm como modelo de
corpo perfeito o da boneca Barbie

; e os meninos,
o dos bonecos fortes como o Batman ou Homem-
Aranha. Esse ideal de beleza pode torn-los insegu-
ros em relao ao prprio corpo.
Os distrbios alimentares so transtornos graves,
muito mais frequentes em sociedades desenvol-
vidas, nas quais h abundncia de comida. Ocor-
re mais em naes industrializadas que naquelas
em desenvolvimento, o que refora a infuncia
dos fatores cultural e ambiental nesses transtornos
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Unidade Didtica Sade Mental
(KIRSTEN; FRATTON; PORTA, 2009; RUSSELL
apud CORDS; SEGAL, 1995).
A teoria psicanaltica relaciona os distrbios
alimentares com o conceito de regresso a fases
pr-puberais de desenvolvimento e repdio do
desenvolvimento da sexualidade. Na abordagem
psicanaltica, comer compulsivamente representa
a compensao de necessidades orais no satis-
feitas durante a infncia, bem como uma defesa
contra a intimidade com o sexo oposto (TAYLOR,
1992).
Elizabeth Wheeler afrma que as pacientes com
transtornos alimentares usam a comida como um
meio de lidar com sequelas de traumas ou para
amortecer emoes negativas. Justifca essa infor-
mao dizendo que de 20% a 30% delas sofreram
abuso sexual na infncia ou mesmo na fase adulta
(AMATO, 1997).
Os distrbios alimentares so de difcil manejo
e necessitam de assistncia de enfermagem com
pessoal preparado, com conhecimentos no s dos
comprometimentos fsicos, mas principalmente
psquicos.
ANOREXIA NERVOSA (AN)
(CID-10: F 50.0)
A anorexia nervosa caracterizada por perda de
peso autoimposta acompanhada de disfuno en-
dcrina e atitude psicopatolgica distorcida em re-
lao imagem, alimentao e ao peso.
CURIOSIDADES
O primeiro caso descrito de anorexia nervosa
foi no ano de 895 em uma jovem serva. A jovem
Friderada, aps apresentar um apetite voraz e
descontrolado, para tentar diminu-lo, buscou
refgio em um convento e, nele, com o tempo, foi
restringindo sua dieta at passar a efetuar longos
jejuns. Embora inicialmente ainda conseguisse
manter suas obrigaes conventuais, rapidamen-
te seu quadro foi se deteriorando at a morte por
desnutrio (CORDAS, 2004).
A anorexia vem sendo reconhecida desde a Idade
Mdia, havendo diferentes relatos a partir do sculo
XVIII por meio de descries interessantes, como a
vida de mais de 250 santas e beatas da Igreja catli-
ca, as quais, em suas prticas de ascetismo, exibem
impressionante paralelo entre as prticas de jejum
religioso (anorexia santa) e o atual conceito de ano-
rexia nervosa (CORDAS; BUSSE, 1995).
Os sintomas mais frequentes da anorexia so:
medo intenso de ganhar peso, mantendo-o abaixo
do valor mnimo normal; pouca ingesto de alimen-
tos e lquidos ou dietas severas; imagem corporal
distorcida; sensao de estar gordo quando se est
magro; grande perda de peso; sentimento de cul-
pa ou depreciao por ter comido; hiperatividade
e exerccio fsico excessivo; amenorreia; excessiva
sensibilidade ao frio; mudanas no comportamento
(irritabilidade, tristeza, insnia etc.).
Embora as causas fundamentais da anorexia ner-
vosa permaneam imprecisas, h evidncias crescen-
tes de que a interao sociocultural e os fatores bio-
lgicos contribuem para sua apario (OMS, 1996).
A pessoa anorxica recusa-se a crescer; o medo
de viver plenamente sua sexualidade e a no acei-
tao de suas formas fsicas levam-na a manter seu
corpo sempre magro, como o de uma criana. Ela
fca tambm presa a aspectos infantis da libido,
que chamada de sexualidade autoertica, como a
preo cupao exagerada com a beleza.
A hospitalizao indicada quando o indiv-
duo perde rapidamente 15% ou mais do peso cor-
poral total; desenvolve bradicardia persistente (
50 bpm); inicia hipotenso (medida sistlica 90
mm/Hg); apresenta complicaes mdicas; expressa
sentimento suicida; rompe ou sabota o tratamento
externo; mantm recusa persistente em ser ajudado
(GRANDO, 2000).
BULIMIA NERVOSA (BN)
(CID-10 F50.2)
O termo bulimia deriva de bous (boi) e limos
(fome), signifcando, ento, um apetite to grande
capaz de comer um boi (CORDAS, 1998).
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AULA 7 Cuidados de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos Alimentares...
As caractersticas essenciais da bulimia consistem
em episdios de compulso alimentar e mtodos
compensatrios inadequados para evitar o ganho de
peso, devendo ocorrer, em mdia, pelo menos duas
vezes por semana h trs meses. Sua prevalncia
maior em estudantes universitrias, corresponden-
do a aproximadamente 4%.
Os sintomas mais frequentes so: comer compul-
sivamente em forma de ataques de fome e s escon-
didas; preocupao constante em torno da comida
e do peso; condutas inapropriadas para compensar
a ingesto excessiva com o fm de no ganhar peso,
como o uso excessivo de frmacos, laxantes, diurti-
cos e vmitos autoprovocados; manuteno do peso
seja normal ou elevado; eroso do esmalte dentrio,
o que pode levar perda dos dentes; mudanas no
estado emocional, como depresso, tristeza, senti-
mentos de culpa e dio por si mesmo.
Os bulmicos so extrovertidos e impulsivos, se-
xualmente ativos, com traos de personalidade his-
tricos ou borderline, assim como traos obsessivos.
So capazes de cometer roubos (cleptomania), abu-
sar de lcool e drogas, automutilar-se, entre outros,
sendo que o que predomina no indivduo a perda
do senso de controle (GRANDO, 2000).
A bulimia pode ser vista como uma sequela de
anorexia nervosa persistente, embora a sequncia
inversa possa ocorrer tambm (OMS, 1996).
A necessidade de hospitalizao nos casos de
bulimia no frequente, mas alguns critrios so
adotados para tal conduta: depresso com risco de
suicdio; alterao eletroltica importante; possvel
aborto no primeiro trimestre de gestao ou fracas-
so no tratamento ambulatorial (PREZ, 1996).
TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES
De difcil abordagem devido a sua complexi-
dade etiolgica, associam-se a outros transtornos
psiqui tricos e problemas clnicos.
consenso na literatura mdica a necessidade de
uma abordagem interdisciplinar com psiquiatra,
psiclogo, nutricionista, mdico clnico , porque,
alm dos aspectos psicolgicos, os hbitos alimen-
tares e os problemas fsicos precisam de tratamento.
A teraputica tem como objetivo corrigir o pa-
dro alimentar (restrio e/ou compulso), eliminar
mtodos compensatrios (vmitos autoinduzidos,
medicaes para perda de peso etc.) e examinar os
afetos precipitantes e/ou perpetuadores da doena
(difculdade nos relacionamentos interpessoais, au-
toestima baixa, distoro da imagem corporal etc.).
Para o tratamento da BN a abordagem mais indi-
cada a terapia cognitivo-comportamental individual
ou em grupo. Para pacientes anorxicos, especialmen-
te adolescentes muito jovens, a terapia de famlia tem
bons resultados. O tratamento com medicaes e psi-
cofrmacos pode ser til quando houver presena de
comorbidades, como, por exemplo, depresso, e tam-
bm na tentativa de diminuir o comer compulsivo.
Diagnsticos de enfermagem
Nutrio desequilibrada: ingesta inferior s ne-
cessidades corporais caracterizada por peso corporal
20% ou mais abaixo do ideal; relato de ingesto ina-
dequada de alimentos; menos que a poro diria re-
comendada (PDR); averso ao ato de comer; falta de
interesse por comida relacionada com incapacidade
para ingerir ou digerir comida ou absorver nutrientes
causada por fatores biolgicos e psicolgicos;
Volume de lquidos defciente caracterizado por
mudana no estado mental, perda sbita de peso re-
lacionado com perda ativa de lquidos ou falha dos
mecanismos reguladores.
Negao inefcaz caracterizada por recusa de
assistncia sade em detrimento da mesma; no
percepo da relevncia pessoal de perigos; incapa-
cidade de admitir o impacto da doena no padro
de vida; minimizao dos sintomas, utilizao de
remdios caseiros para aliviar sintomas relaciona-
dos com o retardo no desenvolvimento do ego e
com o medo de perder o nico aspecto da vida so-
bre o qual ainda percebe algum controle.
Dfcit no autocuidado para alimentao caracte-
rizado por incapacidade de completar uma refeio;
ingerir alimentos de maneira socialmente aceitvel;
Consumir alimentos de forma insufciente devido
falta de motivao e ao prejuzo perceptivo ou cog-
nitivo.
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78
Unidade Didtica Sade Mental
Risco de baixa autoestima situacional relaciona-
da com distrbio na imagem corporal.
Risco de automutilao associado a transtornos
alimentares.
Critrios para medir resultados
atingir ou manter pelo menos 85% do peso cor-
poral esperado;
verbalizar a importncia da nutrio alterada;
verbalizar maneiras pelas quais pode obter mais
controle do ambiente e diminuir, assim, os senti-
mentos de impotncia;
expressar interesse pelo bem-estar dos outros e
menos com sua aparncia;
estabelecer um padro sadio de alimentao para
o controle de peso;
verbalizar planos para a manuteno futura do
controle de peso.
TRANSTORNOS DO SONO
Fonte: Cartilha Mudando comportamentos, 2007.
O sono deve ser entendido como atividade
nervosa superior, indispensvel para a manuten-
o do bem-estar e da qualidade de vida dos in-
divduos. A incidncia de insnia est em torno
de 30% a 35% da populao. A insnia afeta mais
as mulheres do que os homens, piorando com o
aumento da idade.
SONO NORMAL
Nos seres humanos, o sono normal dividido
em duas grandes fases: sono non-rapid eye mo-
vement (no REM) e sono rapid eye movement
(REM).
O sono no REM se subdivide nos estgios 1, 2,
3 e 4. Nos dois primeiros esto o sono superfcial e
nos ltimos, o sono profundo ou de ondas lentas.
Nas primeiras horas da noite ocorre maior predo-
minncia dos estgios 3 e 4.
O sono REM, que ocorre em maiores perodos
na segunda metade da noite, assim denominado
devido ao movimento rpido dos olhos. Imagina-se
que os sonhos ocorram nessa fase.
Durante a noite acontecem cerca de quatro a
seis ciclos de sono no REM/REM, com durao
aproximada de 85 a 100 minutos. Os ciclos podem
ser algumas vezes interrompidos por mudanas de
posio corporal ou outros estmulos externos. Os
padres dos ciclos de sono variam intensamente
no decorrer da vida do indivduo. Por exemplo:
logo aps o nascimento os ciclos ocorrem diversas
vezes no perodo de 24 horas, sem horrio prefe-
rencial. medida que o tempo passa, comeamos
a concentrar a maior parte do sono no perodo no-
turno.
Sabe-se hoje que o sono um estado complexo
e ativo, muito importante para o desenvolvimento
normal do crebro e para os processos de mem-
ria e aprendizado. tambm no perodo de sono
noturno que so liberados alguns hormnios im-
prescindveis para a maturao, o crescimento e a
manuteno da sade do nosso corpo.
INSNIA NO ORGNICA
(CID-10: F 51.0)
A queixa diz respeito tanto difculdade em
adormecer quanto de se manter dormindo. A in-
snia ocorre pelo menos trs vezes por semana du-
rante pelo menos um ms, havendo preocupao
com a falta de sono e considerao excessiva sobre
suas consequncias noite e durante o dia. A quan-
tidade e a qualidade insatisfatrias de sono causam
angstia e interferem no funcionamento social e
ocupacional.
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AULA 7 Cuidados de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos Alimentares...
HIPERSNIA
(CID-10: F 51.1)
Trata-se de sonolncia diurna excessiva no ex-
plicada e por uma quantidade inadequada de sono,
ou, ainda, de transio prolongada para o estado
plenamente vgil depois de despertar. Ocorre diaria-
mente por mais de um ms ou por perodos recor-
rentes de menor durao, causando angstia ou in-
terferindo no funcionamento social e ocupacional.
SONAMBULISMO
(CID-10: F 51.3)
O sintoma predominante deste transtorno um
ou mais episdios de levantar-se da cama, usual-
mente durante o primeiro tero do sono noturno,
e andar. Durante o evento, o indivduo demonstra
face fxa e inexpressiva e, ao despertar, no se recor-
da de nada, podendo apresentar pequena confuso
e desorientao.
Fonte: Ministrio da Sade, 2003.
Suicdio a ao de tirar a prpria vida de ma-
neira voluntria e intencional, iniciada e levada
a cabo por algum com pleno conhecimento ou
expectativa de resultado fatal.

Etimologicamen-
te, quer dizer sui = si mesmo e ceades = ao de
matar, vocbulo que surgiu no sculo XVII, na
Inglaterra (KAPLAN; SADOCK; GREBB, 1997;
KAPCZINSKI; QUEVEDO; CHACHAMOVICH,
2001; BATISTA, 2004).
O comportamento suicida pode ser entendi-
do como todo ato pelo qual um indivduo cau-
sa leso a si mesmo, qualquer que seja o grau de
inteno letal e de conhecimento do verdadeiro
motivo desse ato. Essa noo permite conceber o
comportamento suicida como um continuum que
inicia com pensamentos de autodestruio, passa
das ameaas e gestos s tentativas de suicdio e, f-
nalmente, consuma o ato suicida.
O suicdio resultado de alterao tanto no conte-
do do pensamento quanto na conduta do paciente.
a maneira encontrada para o alvio do sofrimento,
do sentimento de desesperana, do desamparo, dos
confitos pessoais ou interpes soais e do estresse, ou
seja, est associado s necessidades frustradas ou no
satisfeitas. Entretanto, antes do ato propriamente dito
do suicdio, o paciente apresenta ideaes suicidas e,
normalmente, enquadra-se nos fatores para risco
de suicdio (BATISTA, 2004; CATALANO; GAUER;
FURTADO, 2003; KAPCZINSKI; QUEVEDO;
CHACHAMOVICH, 2001).
A ideao suicida caracterizada por perda da
vontade de viver, desejo de estar morto ou acabar com
a prpria vida e autodestruio. Essas ideias (ideao
suicida) apresentaro risco de suicdio varivel, indo
de baixo a alto risco, o que determinado pelo nmero
e pela intensidade desses fatores (BATISTA, 2004).
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Unidade Didtica Sade Mental
Curiosidades
Em grande parte do mundo, o suicdio estigma-
tizado e rodeado de tabus. Dizer que uma pessoa
morreu provoca comoo e solidariedade; entre-
tanto, quando se diz que a morte foi provocada por
suicdio, a fala fca suspensa, causando constran-
gimento. O assunto evitado ou proibido, fcando
uma mcula. De modo geral, a populao tende a
negar essa atitude to sria e grave contra o fuxo
natural da vida, especialmente quando ocorre com
adolescentes. Apesar disso, atualmente sabe-se
que os adolescentes so especialmente vulnerveis
a reagirem com atitudes suicidas em resposta a
srios confitos que estejam passando.
Anualmente, em mdia, um milho de pessoas
cometem suicdio no mundo, e aproximadamen-
te 10 a 20 milhes tentam suicdio. Esses dados
demonstram que o suicdio um importante pro-
blema de sade pblica mundial (KAPCZINSKI;
QUEVEDO; CHACHAMOVICH, 2001; BATISTA,
2004; SANTOS; BERTOLOTE; WANG, 2005).
No Brasil, 24 pessoas se suicidam diariamente,
sendo que essa informao acaba por ser no divul-
gada. Assim, o impacto do suicdio obscurecido
pelos homicdios e acidentes de trnsito, que exce-
dem em seis e quatro vezes, em mdia e respectiva-
mente, o nmero de suicdios (BRASIL, 2008).
Considerando a idade um fator de risco para sui-
cdio, as taxas para ambos os sexos so mais altas
na meia-idade e na velhice. Nos ltimos 15 anos,
tanto no Brasil quanto nos demais pases, tm-se
observado aumento progressivo de tentativas de
suicdio e suicdios consumados entre adolescentes
e adultos jovens, tornando-se uma tendncia global
e apresentando-se como a terceira causa de morte
dos 15 aos 34 anos, s perdendo para homicdios e
acidentes, e em alguns pases chegando a ser a pri-
meira causa de morte nessa populao.
Apesar disso, os ndices de pessoas acima dos 45
anos de idade que se suicidam continuam sendo
maiores do entre os mais jovens. Os idosos tentam
suicdio menos frequentemente do que as pessoas
jovens, mas obtm sucesso com maior frequncia,
sendo responsveis por 25% dos suicdios, embora
perfaam apenas 10% da populao. Os maiores n-
dices de suicdio esto entre divorciados, solteiros,
vivos e desempregados.
No h uma regra para o ato suicida, o qual in-
depende de raa, sexo, grupo tnico, regio, grupo
social. A proporo de um homem para cada qua-
tro mulheres, invertendo-se nos casos de suicdio
consumado (KAPCZINSKI et al., 2001).
Os suicdios so cometidos, na maior parte das
vezes, por pessoas brancas, de classes sociais alta e
baixa, de religio protestante e na maioria das vezes
por homens no perodo da adolescncia ou idosos
(KAPCZINSKI et al., 2001).
Portadores de transtornos mentais graves, como a
esquizofrenia, apresentam taxa de suicdio superior
da populao geral. A esquizofrenia constitui o se-
gundo diagnstico mais frequente entre as pessoas
que apresentam histrico de internao psiquitrica,
sendo precedida apenas pelos transtornos de humor.
Entre 20% e 40% das pessoas que apresentam esqui-
zofrenia tentam suicdio durante a vida. A compre-
enso dos motivos que as levaram a tentar suicdio
um importante passo para o manejo mais adequado
para a reduo da mortalidade (MELTZER, 2001).
O mtodo mais utilizado em nosso pas o enfor-
camento, chegando a 71% dos suicdios no estado
de Santa Catarina nos anos de 1996 a 2001 do total
de 2.064 casos. Em segundo lugar esto as mortes
causadas por projtil de arma de fogo, mais obser-
vado em homens, e intoxicaes exgenas (em me-
nos quantidade), mais comum no sexo feminino.
Entre as intoxicaes exgenas encontramos desde
ingesto de inseticidas at superdosagem de medi-
camentos e produtos de limpeza domstica, que,
em grande parte, no levam o paciente morte,
mas podem deixar sequelas orgnicas (CATALDO;
GAUER, 2003; LEN; BARROS, 2003).
Fatores de risco
estado civil (solteiros);
sexo (mulheres tentam mais vezes, porm os ho-
mens obtm mais xito em suas tentativas);
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81
AULA 7 Cuidados de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos Alimentares...
idade (entre 30 e 40, apesar de os ndices entre
adolescentes estar aumentando. A partir dos 65
anos os ndices voltam a subir);
religio (maior em protestantes);
situao socioeconmica (classes mdia e alta);
etnia (brancos);
transtornos mentais graves;
insnia grave (mesmo se houver ausncia de de-
presso);
dependncia de lcool;
psicoses;
homossexuais em quadros depressivos;
idosos e alcoolistas.
Ameaa de suicdio
Pode ser velada, mas geralmente precede a ativi-
dade suicida;
podem ser feitas afrmaes do tipo: Ser que
voc se lembrar de mim quando eu morrer? ou
Tome conta da minha famlia por mim;
comunicaes no verbais revelam a ameaa de
suicdio: distribuio de objetos de valor, realizao
de testamento, arranjos para um funeral, afasta-
mento sistemtico de todas as amizades e das ativi-
dades sociais;
ocasionalmente, pode ser feita uma ameaa ver-
bal e direta de suicdio, mas isso ocorre com menor
frequncia;
indicaes de ambivalncia geralmente esto pre-
sentes no comportamento suicida;
a ameaa representa a esperana de que algum
perceba o perigo e proteja o indivduo de seus im-
pulsos autodestrutivos;
pode ser um esforo para descobrir se algum
se preocupa o sufciente para evitar que faa algum
mal a si mesmo.
Tentativas de suicdio
Incluem quaisquer atos dirigidos contra a pr-
pria pessoa que levaro morte se no forem inter-
rompidos;
na avaliao do comportamento suicida dada
muita nfase letalidade do mtodo utilizado;
todas as ameaas e tentativas devem ser levadas a
srio, porm uma ateno mais vigorosa e vigilante
indicada quando a pessoa est planejando ou tenta
um mtodo altamente letal (arma de fogo, enforca-
mento ou saltar de um lugar alto);
a pessoa com maior perfl suicida aquela que pla-
neja uma morte violenta (como um tiro na cabea),
tem um plano especfco (por exemplo, logo que a es-
posa sair para compras) e possui o meio prontamente
disponvel (como uma arma carregada numa gaveta).
Suicdio consumado
Pode ocorrer depois que os sinais de alerta fo-
ram ignorados ou menosprezados;
algumas pessoas no do qualquer sinal de
alerta facilmente reconhecvel;
pessoas importantes na vida do suicida, in-
cluindo os sobreviventes, tm muitas emoes
acerca desse comportamento;
existe um elemento de hostilidade no compor-
tamento suicida;
frequentemente, h mensagem para as outras
pessoas (explcita ou implcita) do tipo: voc
deveria ter se preocupado comigo;
ocasionalmente, quando o indivduo sobrevive
tentativa, essa mensagem pode ser transmiti-
da de modo manipulador;
importante tratar essas tentativas com serie-
dade e ajudar o cliente a desenvolver padres
mais saudveis de comunicao;
as pessoas que no pretendem morrer podem
acabar realmente morrendo, se no forem des-
cobertas a tempo;
quando o suicdio consumado, restam aos
sobreviventes muitas emoes que no podem
ser comunicadas ao objeto envolvido, a pessoa
falecida. Isso pode levar a luto no resolvido,
depresso e/ou sentimento de culpa;
indivduo suicida pode ter muitos comporta-
mentos clnicos diferentes, como perturbaes
do humor e queixas somticas. A falta de espe-
rana pode ser mais importante do que a de-
presso para explicar a ideao suicida;
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Unidade Didtica Sade Mental
durante a anamnese, deve-se prestar especial
ateno ao exame do estado mental e histria
psicossocial e avaliar perdas recentes, estresses
da vida e uso e abuso de substncias;
contrariamente ao senso comum, perguntar
diretamente pessoa sobre o pensamento e os
planos suicidas no a incentiva ao suicdio: a
maioria deseja que algum impea a execuo
de sua autodestruio e se sente aliviada quan-
do algum pergunta sobre seus sentimentos;
uma das perguntas mais importantes aos clien-
tes suicidas se eles pensam que podem con-
trolar seu comportamento ou se conseguem
deixar de agir se tiverem impulsos suicidas. Se
houver falas descontroladas, a hospitalizao
psiquitrica indicada;
pode-se utilizar uma ferramenta de avaliao
(teste) para explorar as respostas de autoproteo.
Na teoria sociolgica, segundo as ideias de
Durkheim, apud Townsend (2000), que estudou
a interao do indivduo com a sociedade, foi ob-
servado que, quanto mais integrado com o meio e
quanto mais o indivduo estiver coeso, menor ser a
possibilidade de ele cometer suicdio.
A teoria sociolgica pode ser dividida em trs ca-
tegorias sociais de suicdio:
a) suicdio egosta: pelo fato de o indivduo no se
sentir parte de nenhum grupo, nem da socieda-
de, ele ter uma resposta pela distncia apresen-
tada em relao aos grupos, que ser o suicdio;
b) suicdio altrusta: o extremo oposto do egos-
ta, pois a pessoa integrada ao grupo em dema-
sia. A integrao to forte que o sacrifcio do
indivduo pelo grupo acaba sendo o suicdio;
c) suicdio por anomia: em um mundo de cons-
tantes modifcaes, a grande maioria dos in-
divduos est passando ou passar, em algum
momento, por algum tipo de mudana. No
suicdio por anomia a pessoa no aceita tais
mudanas, como divrcio ou perda de em-
prego, dvidas etc., o que acaba por lev-lo a
cometer suicdio, pois tais mudanas desorga-
nizam seus sentimentos em relao ao grupo;
A teoria biolgica se divide em duas partes:
teoria gentica: segundo Ghosh e Victor, apud
Townsend (2000), pode existir uma predisposio
gentica para o suicdio em gmeos. A concordn-
cia observada em monozigticos no o foi em dizi-
gticos;
fatores neuroqumicos: estudos realizados de-
monstraram diminuio nos nveis de liberao de
serotonina em indivduos que apresentaram depres-
so seguida de tentativa de suicdio.
Autpsias realizadas em neurotransmissores re-
velaram aumento em ligaes de liberao de cor-
ticotropina em pacientes que cometeram suicdio
(TOWNSEND, 2000).
EMERGNCIAS PSIQUITRICAS
So quaisquer alteraes nos pensamentos, senti-
mentos ou comportamentos para as quais se faz ne-
cessria interveno imediata por representar risco
signifcativo para pacientes ou terceiros.
Os pacientes que se apresentam em crise so pes-
soas com intenso sofrimento emocional e fsico,
portanto com vrias expectativas e fantasias, fre-
quentemente irreais, que infuenciam suas respostas
ao tratamento. Assim, deve prevalecer uma atmos-
fera de segurana e proteo, com comunicao
clara e franca, quando atos violentos no podem ser
permitidos ou tolerados.
A oportunidade proporcionada pela crise pode
facilitar o crescimento e a percepo do pacien-
te, o que no seria possvel se a crise no tivesse
ocorrido.
Diante de um paciente em crise, prioritrio de-
terminar quanto risco ele apresenta para si mesmo
e para terceiros, fazer um diagnstico inicial, iden-
tifcar os fatores desencadeantes, as necessidades
imediatas e iniciar ou encaminhar o tratamento
adequado.
A segurana fsica e emocional do paciente
uma questo prioritria. Espao fsico, populao
de pacientes, comunicao entre o pessoal, reaes
de contratransferncia devem ser consideradas pelo
examinador para que se conduza a avaliao at o
fnal.
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AULA 7 Cuidados de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos Alimentares...
Determinar se o paciente est ou no psictico
importante no tanto para o diagnstico, mas para
defnir a gravidade dos sintomas, o grau de pertur-
bao em sua vida e a chance de se conduzir a ava-
liao at o fnal.
Situaes como ameaas, gestos, pensamen-
tos, tendncias suicidas ou homicidas devem ser
consideradas seriamente, at prova em contrrio,
e observadas atentamente. Atos violentos dentro
do hospital geralmente so resultado de percep-
es errneas por parte do paciente, ou reaes a
membros da equipe que so intrusivos, insens-
veis ou indiferentes.
PRINCIPAIS EMERGNCIAS
Agitao delirante
Caracteriza-se por quadro de ansiedade e agi-
tao graves, frequentemente junto com delrios
de contedo persecutrio ou megalomanaco, que
s vezes se acompanham de vivncia alucinatria,
geralmente auditiva. Comumente o paciente est
assustado, com intensa angstia em funo das ma-
nifestaes psicticas.
importante criar um clima receptivo (uma ati-
tude afetiva), mas no necessrio estar de acordo
com os pensamentos delirantes dos pacientes e tam-
pouco confrontar-se com eles, pois na maioria das
vezes so irredutveis. Porm fundamental ouvi-
los. O uso dose antipsicticos quase sempre im-
portante para a diminuio da ansiedade. Nos casos
de internao em que o paciente recusa a medica-
o, pode ser necessria a conteno mecnica no
leito temporariamente.
Nessa fase os antipsicticos devem ser adminis-
trados preferencialmente na forma intramuscu-
lar (IM), por ser de mais fcil utilizao, evitando
riscos na aplicao e febites (obs.: essa medicao
endovenosa (EV) pode causar febite, por isso deve
seguir a tcnica correta de aplicao). O haloperidol
injetvel o mais frequentemente utilizado: uma ou
duas ampolas IM associadas ou no a prometazina
IM.
Sempre que o paciente aceitar, o medicamento
pode ser administrado por via oral (VO): clorpro-
mazina 100 mg ou levomepromazina, um a dois
comprimidos. Os benzodiazepnicos no so as
drogas de primeira escolha, mas podem ser admi-
nistrados VO para ajudar na sedao: diazepam
10

mg, um a dois comprimidos. Devemos lembrar
que o diazepam faz efeito mais rapidamente na for-
ma oral do que na IM.
Agitao manaca
O quadro faz parte da doena afetiva bipolar
(psicose manaco-depressiva). Caracteriza-se por
importante aumento da psicomotricidade, humor
eufrico, desinibio, podendo haver curso do pen-
samento acelerado com fuga de ideias.
Geralmente o perodo de sono est bastante re-
duzido, com vrias noites insones ou com poucas
horas de sono por dia, sem sinais aparentes de can-
sao. frequente a exaltao fcil dos afetos, prin-
cipalmente com os familiares mais prximos. So
muito comuns perda das inibies no campo da
sexualidade, projetos grandiosos com carter mega-
lomanaco, gastos econmicos excessivos ou grande
irritabilidade.
Na maioria dos casos a internao se impe, sen-
do preciso o paciente ser protegido de si mesmo.
necessria uma atitude bastante diretiva.
Os antipsicticos esto indicados, s vezes, em
doses altas: haloperidol 30 a 40 mg/dia, clorproma-
zina 300 a 400 mg/dia ou levomepromazina 200 a
300 mg/dia. A associao com benzodiazepinas
pode ser aconselhvel.
Muitas vezes a conteno mecnica no leito pode
ser necessria, porm no deve ser usada como ro-
tina, visto que pode produzir um ambiente de con-
fronto em uma pessoa com fcil tendncia exalta-
o e liberao de impulsos.
importante alertar a enfermagem sobre a ne-
cessidade de vigilncia constante do paciente. O l-
tio pode ser usado j na fase aguda, tendo tambm
efeito profltico.
Depresso maior
O humor est deprimido, frequentemente o dis-
curso lento e no se conclui, pode haver choro
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Unidade Didtica Sade Mental
imotivado, sentimentos de culpa sem justifcativa,
anorexia, tendncia a isolamento, abandono das ati-
vidades dirias, inclusive dos cuidados de higiene.
comum a ideao deliroide de runa acompa-
nhada de pensamentos de morte. O risco de suic-
dio est frequentemente presente. Passado de tenta-
tivas anteriores de suicdio, principalmente quando
cruentas, indicador de risco grave. importante
escutar o que diz o paciente acerca do seu estado.
Deve-se falar claramente com ele sobre os seus pen-
samentos de morte, pois evitar esse assunto no
costuma ser produtivo e pode aumentar a angstia.
Falar sobre a ideia suicida no induz a ela e frequen-
temente alivia.
Vigilncia e ateno psicolgica so fundamen-
tais para enfrentar a situao. A enfermagem deve
sempre ser alertada para o risco da situao e para a
necessidade de vigilncia. Em quadros de risco imi-
nente de suicdio deve ser considerada a hiptese de
conteno mecnica no leito do paciente.
O tratamento pode ser iniciado com medicao
benzodiazepnica e/ou hipnoindutora. Posterior-
mente o mdico especialista pode iniciar os antide-
pressivos, j que esses tm resposta lenta (15 a 20
dias em mdia) e, em alguns casos, devem ser usa-
dos com cautela, pois podem produzir sbita virada
para a sndrome manaca.
H fatores que aumentam o risco de suicdio,
como depresso, alcoolismo, esquizofrenia, condi-
es mdicas (doenas terminais, dor crnica, des-
fgurao etc.), fatores psicolgicos (impulsividade,
dependncia). Finalmente, se existiram tentativas
anteriores, h risco maior de uma nova investida.
Agitao psicomotora no especca
Reaes neurticas, transtorno de personalidade
e histeria so os quadros mais variveis, que podem
ser reacionais, determinados por circunstncias fa-
miliares, conjugais ou da vida profssional.
Frequentemente pensamentos e desejos incons-
cientes recalcados surgem na forma de sintomas, s
vezes como converso motora, dissociao da cons-
cincia na fgura de desmaios ou sncopes ou
automatismos. Geralmente os sintomas surgem de
forma teatral e exagerada (no devem ser entendi-
dos como pura simulao), outras vezes se manifes-
tam como angstia difusa, com reaes somticas
de taquicardia, dispneia, mos frias, tremores, ins-
nia, tonteiras etc.
Quando esses pacientes so desvalorizados nas
suas queixas, so comuns hostilidade em relao
equipe de atendimento e reaes explosivas.
Frequentemente no h indicao para hospita-
lizao, e algumas horas de repouso na emergncia
podem ser sufcientes para contornar a crise. A de-
limitao do quadro e o posterior encaminhamento
para o ambulatrio podem representar um bom in-
cio da abordagem.
Quadros mais severos com agitao intensa ne-
cessitam de medicao, sendo as drogas de escolha
os benzodiazepnicos. Algumas vezes a hospitaliza-
o por um dia ou dois pode ser necessria.
Estupor catatnico bloqueio psicomotor
catatnico
O quadro se caracteriza por intensa inibio mo-
tora. Habitualmente a fala est completamente blo-
queada, o corpo rgido e indiferena ao ambiente
uma marca tpica do quadro.
Muitas vezes o paciente permite ser conduzido
passivamente ou at com obedincia automtica
aos comandos. Mesmo no havendo exteriorizao,
um momento de intenso sofrimento psquico que
se acompanha de vivncias alucinatrias e delirantes
intensas. A expresso de um olhar vazio no infnito.
Uma atitude amistosa, com contato fsico cari-
nhoso, algo maternal, pode ser importante.
O uso dos antipsicticos bastante discutido
nesses casos. Alguns alegam que podem agravar a
inibio motora. A deciso pelo seu uso deve ser
deixada para o especialista. importante orientar
quanto aos cuidados com alimentao, higiene e hi-
dratao, se possvel oral.
Sndrome parkinsonoide Impregnao
neurolptica
Quadro comum em pacientes em uso de neu-
rolpticos. A histria de uso de antipsicticos as-
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AULA 7 Cuidados de Enfermagem aos Pacientes com Transtornos Alimentares...
sociada a sinais de rigidez muscular, sinal da roda
dentada nas articulaes, queixas por a lngua estar
enrolando, torcicolos, salivao intensa ou revirar
os olhos para cima confrma o diagnstico. Alguns
pacientes podem simular o quadro ou sensibiliz-
los dando intensa dramaticidade ao que sentem.
Prometazina (Fenergan

) ou biperideno (Akine-
ton

) injetveis IM produzem alvio rapidamente e


revertem a situao em alguns minutos. Posterior-
mente ser necessrio um ajuste na dose do neuro-
lptico ou mesmo sua substituio por outro com
menos efeitos colaterais.
Psicoses alcolicas
Delirium tremens, alucinose alcolica e delrio de
cimes dos bebedores so intercorrncias frequen-
tes nos alcolatras crnicos. Surgem com quadro de
rebaixamento de conscincia e insnia importante,
podendo vir acompanhados de pesadelos de terror
e sendo comuns iluses visuais, s vezes zoopsias,
tremores de extremidades, humor ansioso com agi-
tao por vezes grave. O paciente se torna assusta-
do, com ideao persecutria.
Crises convulsivas associadas ao quadro so in-
tercorrncias comuns. O estado geral precrio, ge-
ralmente com hipo-hidratao e desnutrio.
Nas alucinoses alcolicas as alucinaes so pre-
dominantemente auditivas, autorreferentes e na ter-
ceira pessoa do singular, assim como no delirium tre-
mens pode haver inquietao motora com agitao.
No delrio de cimes predominam os pensamen-
tos de infdelidade em relao ao cnjuge, sendo
esses claramente infundados e no sendo possvel
perceber de onde saem as evidncias.
Intercorrncias clnicas so comuns, como febre,
esofagite, gastrite, polineuropatia perifrica, ane-
mia, edema hipoproteico etc.
So quadros que frequentemente surgem na abs-
tinncia ou na diminuio da libao alcolica e,
assim, podem aparecer como intercorrncia de uma
abstinncia forada, como, por exemplo, uma inter-
nao para tratamento ortopdico ou por uma pan-
creatite. J o delrio de cime tem a caracterstica de
cronicidade.
A sedao com benzodiazepnicos e hipnoindu-
tores importante para o controle imediato do caso.
Desde que no haja sinais de insufcincia heptica
grave, podem ser administrados em dose moderada
de at 30 ou 40 mg de diazepam por dia. A preven-
o de crises convulsivas com anticonvulsivantes
boa medida, e a escolha geralmente recai sobre car-
bamazepina ou fenitona. O distrbio hidroeletrol-
tico deve ser tratado, nem sempre sendo necessria
a hidratao venosa.
Conteno fsica de paciente
Toda vez que for detectada a necessidade de con-
teno do paciente pelo fato de estar agressivo ou
confuso, ela deve ser feita visando a segurana e a
preservao da integridade fsica, tanto do paciente
como da equipe que o assiste. S se faz a conten-
o quando o paciente oferece risco para si ou para
outras pessoas do mesmo ambiente. Ela serve para
proteger o paciente de possveis quedas e danos
prpria sade. imprescindvel que a conteno
com faixas seja feita paralelamente conteno
medicamentosa, para acalm-lo, mas ambas pres-
critas pelo mdico.
Em toda ao, a tcnica se faz necessria para que
no haja leses ao paciente. Por isso importante
lembrar que: lenis torcidos, faixa de crepe e algo-
do ortopdico, para restringir no so permitidos.
O paciente contido precisa de acompanhamento
de enfermagem em tempo integral para garantir a
segurana vital e as condies gerais.
O esprito humano mais forte que qualquer
droga!
isso que precisa ser alimentado,
com trabalho, lazer, amizade e famlia.
isso que importante...
E foi disso que ns nos esquecemos...
das coisas mais simples...
(Extrado do flme Tempo de despertar).
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