Dichiarazione di ricevuta informazione e consenso ad intervento di

CHIRURGIA IMPLANTARE !TEINTEGRATA

Dati anagrafici ndel paziente
Gentile Paziente,
in questo modulo vengono riassunti i concetti a Lei gi espressi verbalmente nel corso
delle visite precedenti, precisandoli e definendoli nelle loro linee essenziali, in modo da
avere anche per iscritto il Suo assenso allesecuzione delle terapie prescritte e
concordate
DIAGN!I
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DE!CRI"INE DELL#INTER$ENT
# stato informato della natura e degli scopi dellintervento implantoprotesico idoneo alla
soluzione del Suo caso $n particolare ha compreso che si tratta di un intervento di
chirurgia implantare osteointegrata che consiste nellinserimento chirurgico di una o pi%
radici artificiali &viti in titanio' nellosso mandibolare e(o mascellare per ottenere un
supporto protesico variamente utilizzabile per protesi fissa cementata o avvitata o
apparecchi rimovibili
)ella tecnica a *vite sommersa+ , necessario nella maggior parte dei casi un secondo
intervento chirurgico dopo un periodo di""""""""mesi per la protesizzazione
dellimpianto Durante la fase intraoperatoria per ottimizzare il risultato estetico o per far
rigenerare del tessuto osseo necessario ad una migliore stabilizzazione dellimpianto,
potrebbe rendersi necessario lutilizzo di membrane riassorbibili e non
e(o *osso sintetico+ &osso bovino, essiccato e deproteinizzato, idrossiapatite, derivati del
corallo, ecc'
Sia le membrane che i sostituti ossei, se di origine organica, non possono in s-
trasmettere in alcun modo malattie infettive
DE!CRI"INE !PECI%ICA DEL !U INTER$ENT
&ENE%ICI GENERICI
Si ottiene la possibilit di sostituire elementi dentali mancanti con protesi fissa senza
coinvolgimento di elementi dentali contigui o di stabilizzare protesi mobili
ALTERNATI$E TERAPEUTICHE
Sono state illustrate le possibilit alternative a questa metodica. in particolare la possibilit
di fare delle protesi convenzionali, i cosi detti *P/)0$+, ancorati ai denti naturali limitrofi $n
alternativa, protesi rimovibili parziali o totali convenzionali con ritenzione dentale o
appoggio mucoso
ALTERNATI$E TERAPEUTICHE !PECI%ICHE
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RI!CHI GENERICI DELL#INTER$ENT
1elativi allimpiego inevitabile di anestetico locale con o senza vasocostrittore a cui
soggetti ipersensibili possono risultare allergici o avere reazioni avverse ove vi
siano patologie renali, cardiache, endocrine o stato di gravidanza
2ancata osteointegrazione! la percentuale di successo dellimplantologia varia in
rapporto alle condizioni cliniche del Paziente e della zona sede dellimpianto
&qualit ossea, condizioni anatomiche dellosso' # documentata una maggiore
percentuale di rischio nei pazienti fumatori, diabetici e con pregressa malattia
parodontale $n condizioni ideali la percentuale di successo dellimpianto varia dal
345 al 365 dei casi )ei fumatori si scende ad un 675 di successo a 89 anni )on
, sempre possibile riuscire a conseguire risultati estetici ottimali
RI!CHI !PECI%ICI
CMPLICAN"E P!!I&ILI
0rattandosi di un intervento chirurgico, sar necessario praticare unanestesia locale, il
decorso post:operatorio comporter dei disagi! dolore, gonfiore, difficolt ad aprire la
bocca e a deglutire, disagi dei quali non , possibile prevedere la durata trattandosi di
reazioni individuali
0alvolta possono verificarsi alterazioni della sensibilit cutanea di cui non , possibile
prevedere la durata e che talvolta sono irreversibili Pu; verificarsi la perdita dellimpianto
per non:integrazione od infezione post:operatoria, evenienza comunque rara come detto
in precedenza &mediamente <5 nei primi =mesi' )on , descritto in letteratura nessun
fenomeno di rigetto >ome in tutti gli interventi chirurgici potranno intervenire degli
imprevisti e(o complicazioni che potranno arrivare fino alla ripetizione dellintervento

Gli insuccessi in implantologia sono classificabili in tre categorie!
'( IN!UCCE!!I LEGATI AL MANCAT ATTECCHIMENT DELL#IMPIANT
$nfezioni postoperatorie, traumi sulla gengiva, dolori in sede di intervento, disturbi della
sensibilit, comunicazioni col seno mascellare e sinusite
)( IN!UCCE!!I A LUNG TERMINE PER M&ILITA# DEGLI IMPIANTI
Perimplantite &infezione cronica della gengiva intorno allimpianto', abbassamento
progressivo dellosso di sostegno, indebolimento strutturale degli impianti
*( IN!UCCE!!I LEGATI ALLA PRTE!I REALI""ATA !UGLI IMPIANTI
2obilit della protesi, fratture delle ceramiche, svitamento dei perni dagli impianti, estetica
insoddisfacente a livello del passaggio tra dente e gengiva
Le categorie 8 e ? sono rare, mentre i casi pi% frequenti di insoddisfazione o disagio sono
dovuti alla categoria 4, anche perch- spesso la quantit di osso presente , talmente poca
che pur di riuscire a posizionare degli impianti si devono accettare dei compromessi
estetici o strutturali di resistenza a lungo termine, soprattutto in presenza di masticazioni
molto forti o con problemi di digrignamento o serramento
$n conseguenza , essenziale limpegno a rispettare una corretta lalimentazione &no cibi
duri come il mandorlato' e il mantenimento di una corretta e costante i+iene ora,e -uotidiana
e il ris.etto dei contro,,i .eriodici che verranno di volta in volta programmati
@uesti costituiscono elemento fondamentale alla riuscita a lungo termine
@ualora non si eseguano i controlli medici programmati, avendo chiarito quale danno pu;
derivarne &infezione dellimpianto A perimplantite : con perdita dellimpianto, ecc
GUIDA E RADIGRA%IE
Bstenersi dalla guida di veicoli e uso di macchine &industriali' nel caso sia stata impiegata
la sedazione profonda &protossido' o presidi anestesiologici similari Sar necessario
ricorrere, prima e dopo lintervento alluso di farmaci prescritti prima e dopo la seduta
chirurgica Blcuni di essi possono dare sonnolenza Pu; essere necessario eseguire
ulteriori esami radiologici, clinici e di altro genere, utili ai fini della riuscita del trattamento
GARAN"IE /o.ziona,e 0
$n caso di ridotta durata del manufatto protesico &inferiore ai 7 anni' lo Studio , disponibile
a rifare +ratuitamente i, medesimo .iano di tera.ia e se si dovr estendere il piano protesico
verr corrisposta allo studio la sola differenza
@ualora il manufatto avesse una durata superiore ai 7 anni e fino ai 89 anni, verr pagato
allo studio solo il costo di laboratorio se sar possibile eseguire la stessa protesi @ualora
non sia possibile verr quantificato il costo per una protesi similare e verr corrisposto
leventuale sovrappi% per una protesi che possa restituire la situazione masticatoria
precedente @uesto a condizione che il Paziente rispetti le visite periodiche di controllo
&ogni = mesi', si impegni a mantenere una corretta igiene domiciliare ed esegua le regolari
sedute di igiene orale &sedute semestrali'

ALTRE IN%RMA"INI !U RICHIE!TA DEL PA"IENTE
&Domande del Paziente'
Riassumendo1
Io sottoscritto2a si+2si+(ra33333333333333333333essendo a conoscenza che!
8' nella mia bocca possono essere inseriti degli impianti endo:ossei per il sostegno di
protesi fisse o mobili.
?' per la sostituzione dei denti mancanti possono essere utilizzate in alternativa delle
protesi tradizionali non
sorrette da impianti.
4' le tecniche implantologiche, pur largamente sperimentate, presentano un margine di
insuccesso, anche a distanza di tempo
<' dopo lapplicazione delle protesi sono possibili complicanze come lalterazione della
sensibilit d
ei tessuti molli, ecc

7' lestetica delle protesi fisse applicate su impianti nel passaggio tra gengiva e protesi pu;
non es
sere ottimale per motivi di impossibilit di migliore localizzazione dellimpianto con la
presente
DICHIAR
: di essere stato adeguatamente informato a voce, con immagini ed ausili scritti, sulle
finalit del trattamento cui verr; sottoposto, sulle eventuali alternative terapeutiche
percorribili, sui rischi impliciti nel trattamento, sulle principali caratteristiche
funzionali ed estetiche dei manufatti che saranno applicati
: di avere avuto tempo e modo di riflettere e di scegliere liberamente di sottopormi
alla terapia chirurgica proposta
: di impegnarmi fin dora a seguire il piano di controlli a distanza e di sedute di igiene
orale
: di sforzarmi nel mantenere un adeguato livello di igiene orale seguendo le istruzioni
fornitemi nello Studio
: di essere disponibile allesecuzione degli esami radiografici che il dr riterr utili
e pertanto
ACCETT e !TT!CRI$!
di sottopormi alle procedure chirurgiche ed odontoiatriche correlate allimplantologia orale,
effettuate nello studio del Dr da lui o dai suoi >olleghi >ollaboratori
Data Firma