Introduccin

La rinosinusitis crnica se define como la inflamacin

nasal y sinusal caracterizada por la presencia de dos o ms de
los siguientes sntomas: obstruccin nasal, rinorrea anterior,
dolor/presin facial o alteraciones del olfato siendo uno de
ellos alguno de los dos primeros, adems de presentar sig-
nos endoscpicos como la existencia de plipos o secrecin
mucopurulenta en el meato medio y/o edema u obstruccin
mucosa, y/o cambios en el TC a nivel del complejo ostio-
meatal y/o senos paranasales
1
. Por otro lado se considera
crnica cuando tiene una duracin de ms de 12 semanas.
Como oftalmopata tiroidea se entienden las manifes-
taciones oculares inicialmente inflamatorias con posterior
evolucin a fibrosis que aparecen en pacientes con autoin-
munidad tiroidea, considerndose un grado moderado-
severo cuando existe una retraccin palpebral de ms de
2mm, moderada-severa afectacin de tejidos blandos,
exoftalmos mayor de 3mm y diplopa
2
.
Caso Clnico
Paciente de 43 aos, hipertiroidea en tratamiento
con metimazol, con clnica de rinorrea purulenta y ftida
izquierda de 5 meses de evolucin, algias faciales, diplopa,
dolor orbitario y edemas faciales y palpebrales tambin
izquierdos desde haca dos meses. Haba sido tratada con
diferentes pautas antibiticas sin mejora clnica.
La exploracin mostr una rinorrea purulenta y ftida
en el meato medio izquierdo y un edema palpebral con
exoftalmos izquierdo, motivo por el que fue remitida a
Oftalmologa y Endocrinologa.
En el TC se apreciaba una ocupacin frontal, etmoidal
y maxilar izquierdas (fig. 1), sin afectacin orbitaria por la
sinupata, pero aprecindose un engrosamiento del mscu-
lo recto inferior izquierdo.
Intervenida de ciruga endoscpica izquierda (etmoi-
dectoma completa, con obertura del receso frontal y
meatotoma), creciendo flora mixta aerobia en los cultivos
obtenidos y descartndose enfermedades granulomatosas
en la anatoma patolgica.
La valoracin oftalmolgica mostr un defecto en
la elevacin de ambos ojos y en la abduccin del ojo
izquierdo, exoftalmos izquierdo con endotropia e hipo-
tropia secundaria a fibrosis de los msculos recto medial
e inferior, hipertensin ocular secundaria al aumento de
la grasa orbitaria y edema palpebral en los dos ojos pero
ms marcado en el izquierdo y el TC orbitario (fig.1) un
Presentamos un caso de rinosinusitis y oftalmopata
tiroidea izquierdas de aparicin sincrnica que precis
tratamiento quirrgico de ambas patologas.
Pansinusitis, oftalmopatia tiroidea, ciruga endoscpica,
descompresin orbitaria.
Pansinusitis, Graves orbitopathy, endoscopic surgery,
orbital decompression.
PALABRAS CLAVE: KEY WORDS:
RESUMEN SUMMARY
We report a case of left rhinosinusitis and Grave orbito-
pathy synchronous that required surgical treatment of
both diseases.
Rinosinusitis y
oftalmopata tiroidea
de aparicion sincrnica
Rhinosinusitis and synchronous graves ophthalmopathy.
Caso Clnico
A U T O R E S
Escamilla Y*
Cardesin A*
Romera M**
Subias D***
A U T O R E S
Corporacin Sanitaria y
Universitaria Parc Tauli
Sabadell (Barcelona)
*Servicio De Orl
**Servicio De Oftalmologa
***Servicio De Endocrinologa
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O.R.L. ARAGON2013; 16 (2) 26-27
Figura 1: A. Ocupacin frontal, etmoidal y maxilar con engrosamiento
del msculo recto inferior. B. Engrosamiento de la musculatura ocular e
imagen de la etmoidectomia limpia.
A
B
Caso Clnico - Rinosinusitis y oftalmopata tiroidea de aparicion sincrnica
engrosamiento de la musculatura ocular, diagnosticndose
de oftalmopata tiroidea activa.
El postoperatorio transcurri sin incidencias, nicamen-
te la clnica oftlmica, precisando tandas de antibiticos
hasta la resolucin completa de la sinusitis (fig. 1) e inician-
do tratamiento con pulsos de corticoides.
Dada la no mejora de la oftalmopata y pasados 4
meses desde la resolucin completa de la sinusitis, se deci-
de realizar una descompresin orbitaria izquierda por va
combinada, al mismo tiempo que una blefaroplastia.
La paciente mejor la clnica izquierda, pero inici
oftalmopata derecha que precis la nueva administracin
de pulsos de corticoides y radioterapia local, mejorando la
clnica y manteniendo permeable el receso frontal izquier-
do hasta la actualidad (fig. 2).
Discusin
Se realiz tratamiento quirrgico de la sinusitis al
llevar ms de 5 meses con clnica, tal como aconseja el
documento EPOS 2012, cuando falla el tratamiento mdi-
co despus de 3 meses.
En el consenso de EUGOGO 2008
2
se establece como
tratamiento de eleccin en la oftalmopata activa modera-
da- grave, los corticoides endovenosos en forma de pulsos,
recomendando la descompresin orbitaria cuando no ha
habido respuesta a ellos o cuando hay amenaza de la visin.
El tratamiento quirrgico de la oftalmopata consta de 3
partes: descompresin orbitaria, blefaroplastia y ciruga del
estrabismo. En nuestro caso se realizaron los dos primeros
dejando para un segundo tiempo la correccin del estrabismo.
Desde que en 1957 Walsh y Ogura describieran la des-
compresin de la pared medial e inferior de la rbita por
va transantral y posteriormente Kennedy
3
introdujese la
va endoscpica, se han descrito una gran combinacin de
tcnicas, siendo el abordaje endoscpico y transconjuntival
de los ms utilizados
4,5
.
La descompresin orbitaria con un abordaje combinado,
endoscpico y transconjuntival es un tratamiento quirrgico
til y seguro en la orbitopata tiroidea que une las ventajas de
las dos tcnicas con incisiones mnimas y poco visibles, ofre-
ciendo seguridad y mxima descompresin, la CENS como
mejor tcnica para el acceso a la pared medial, evitando el
prolapso de grasa a nivel del receso frontal que disminuye el
riesgo de sinusitis y mucoceles postquirrgicos y la va trans-
conjuntival que permite la descompresin de la pared inferior
y lateral de la rbita con la posibilidad de lipectomia.
Estos abordajes realizados por especialidades diferen-
tes (ORL habituado a ciruga endoscpica y Oftalmlogo
especializado en rbita), con el conocimiento de cada zona
por sus especialistas, conlleva a una menor morbilidad,
disminuyendo el riesgo de complicaciones.
Bibliografa
1. European position Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps (EPOS). Rhinology. Volume 50, Supplement 23.
March 2012
2. Consensus Stament of the European Group on Graves
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3. Kennedy DW, Goodstein ML, et al . Endoscopic transna-
sal orbital decompression. Arch Otolaryngol Head Neck
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transconjuntival/intranasal endoscopic approach to the
optic canal in traumatic neuropathy. Laryngoscope
1997; 107: 311-315
5. Schaefer SD, et al. Endoscopic and transconjunctival
orbital decompression for thyroid-related orbital apex
compression. Laryngocope 2003; 113: 508-513
Correspondencia
Dra. Yolanda Escamilla Carpintero
Poliol, 1
08192 Sant Quirze del Valls (Bercelona)
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O.R.L. ARAGON2013; 16 (2) 26-27
A
B
Figura 2: A. Aspecto final de la descompresin con grasa orbitaria que
ocupa el etmoides. B. Receso frontal libre.