HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

FECHA DE APLICACIN: 24. 10.13

1. MOTIVO DE CONSULTA

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL


3. ANTECEDENTES PERSONALES
3.1 Estado somtico actual y pasado. Hbitos de salud y dieta
Regular, come una o dos veces al da, por lo regular no desayuna ya que tiene poco tiempo, por las
actividades que realiza durante el da.
Presenta problemas para dormir, conciliar el sueo
3.2 Antecedentes de trastorno psquicos
Abuela paterna estuvo en estado de depresin por situaciones familiares
4. ANTECEDENTES FAMILIARES

4.1 Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco y profesin
Padre (63 aos) comerciante. Define la relacin con su padre estable, sin embargo, no le agrada
que constantemente la critique, durante la infancia presentaba problemas con el alcohol y era
muy autoritario
Madre (61 aos) ama de casa. Tambin la relacin con ella la considera estable, no le agrada que
sea agresiva verbalmente, recuerda haber visto a su madre ser violentada fsicamente por su
padre cuando estaba alcoholizado
Hermana (22 aos) ama de casa. Lleva una relacin ms distante a comparacin con su hermana
menor, ya que la considera callada, tmida y reservada por las exigencias y criticas de su esposo
Hermana (19 aos) ama de casa. Es con quien mejor se relaciona ya que la considera una persona
inteligente, creativa, le proporciona consejos en cuanto a su relacin marital.
Es la mayor de las tres hijas
Esposo (26 aos) lo considera una persona impulsiva, malhumorada y con poca iniciativa, le
molesta que tome ya que le recuerda a su padre en la infancia. Lleva 5 aos de casada y
actualmente vive en casa de y con sus suegros, la convivencia se le hace pesada debido a las
crticas constantes de estos hacia su persona y hbitos.
Hija (4 aos 10 meces) la define como una nia inteligente, tranquila, penosa y que
continuamente imita a los adultos
Hijo (1 ao 2 meces) lo describe como un nio penoso, alegre y dependiente de ella
4.2 Trastornos somticos actualmente y pasado relevantes
Presenta presin arterial desde hace dos meses y est en tratamiento con vitaminas y gotas
4.3 Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquitricos
Abuela paterna estuvo en estado de depresin por situaciones familiares
5. VALORACION DEL SOPOPRTE SOCIO-FAMILIARES:

5.1 Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual
Sin apoyo de familia poltica, solo familia de origen la ha apoyado econmicamente por ejemplo
5.2 Calidad y cantidad de relaciones sociales
Nula, ha perdido contacto con sus amistades debido a celos de su esposo
5.3 Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja
Si, por el problema que presenta su esposo con el alcohol, es decir, cuando bebe cambia su
carcter, comienzan las peleas, insultos verbales, es muy impulsivo.
En la parte econmica, le molesta que no tengan dinero suficiente para satisfacer sus necesidades bsicas
de alimentacin o de la escuela
5.4 Problemas y satisfaccin laboral-estudios
Actualmente no trabaja pero le gustara hacerlo para ayudar en los gastos del hogar, antes de
casarse trabajo un ao y medio en una cocina econmica y estudio computacin por 6 meses. Se
arrepentida de haber abandonado la escuela por haberse casado, y deseara regresar el tiempo
para continuar con sus estudios.
6. OTRAS OBSERVACIONES:


7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
7.1 rea cognitiva
Preocupaciones: ms frecuentes y molestas
Preocupaciones con su hijo en cuanto a la incertidumbre de las operaciones, como reaccionara, si
le duele, si podr caminar bien , si necesitara ms operaciones y en cuanto a su esposo y su forma
de beber ya que tienen muchas discusiones cuando toma y no hay estabilidad
Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
Menciona que su abuela paterna presento depresin sin embargo omite la temporalidad y si hubo
diagnostico profesional
Ideacin suicida
No
Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
Ambivalente, se siente triste por los problemas con su esposo pero por otra parte presenta actitud
positiva ya que quiere sacar a sus hijos adelante y ayudarlos para que concluyan sus estudios
Trastornos de pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones.,
delirios, etc.)
No
7.2 Autovaloracin personal
Aspectos ms positivos
Le agrada convivir y es tranquila
Aspectos negativos de s mismo
Es temperamental y cuando tiene motivos para molestarse lo hace e incluso le ha llegado a pegar
a su esposo
Satisfaccin de la imagen/aspecto corporal
Si, le sigue agradando su cuerpo incluso, despus de haber sido mam
Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables)
Agradables: ve crecer a sus hijos, ser profesionistas y ver a su hijo menor curado, sin malestares
por lo de su piernita
Desagradables: seguir teniendo problemas con su esposo e incluso que la golpee o que su suegra
le pida que se vaya de la casa
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cul cree
que es la intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la
misma.

7.3 rea afectiva
Estado de nimo actual ms frecuente
Se siente deprimida desde hace 2 meses y con ganas de llorar desde el problema de salud de su
hijo menor, se siente preocupada y triste por sus problemas econmicos y familiares
Principales temores actuales
Que su hijo menor necesite ms operaciones y que en un futuro presente problemas para caminar
y dolores, tambin que no puedan pagar los gastos del hospital y la escuela de sus hijos
Principales desencadenantes de ira actuales
Comentarios de la abuela paterna de su esposo ya que le comenta que no debe de recibir visitas
de su familia en su casa, la crtica mucho.
Situaciones en las que se siente ms tranquilo
Cuando va a la casa de sus padres, ya que convive con ellos y con sus hermanas
Situaciones en las que se siente ms alterado
Cuando su esposo comienza a beber, es impulsivo y comienza a discutir con ella
Actividades en las que se siente ms tranquilo
Conviviendo con sus hermanas, saliendo al parque o a fiestas con ellas, o los domingos cuando va
a visitar a sus padres
Actividades en las que se siente ms alterado
Cuidar a su suegra ya que sufre de parlisis y como es la nica nuera, la familia de su esposo le
exige que la cuide, se siente alterada y presionada porque adems de cuidarla tiene que ver a sus
hijos y hacer el quehacer del hogar
Personas con las que se siente ms tranquilo
Con su hermana de 19 aos ya que es comprensiva, la aconseja, es ms inteligente y creativa
Personas con las que se siente ms alterado
Con la abuela paterna de su esposo por las criticas constantes que le hace en cuanto a su forma de
actuar en la casa de sus suegros
Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira) y a quien
La tristeza y el miedo los expresa por medio del llanto debido a que le preocupa pensar en el
futuro de su hijo menor en cuanto a las operaciones
La ira hacia su esposo por su carcter y su problema con el alcohol lo expresa con gritos y peleas
frecuentes con l
Su amor y cario lo expresa con comentarios positivos y abrazos a sus hijos y esposos, no es
expresiva afectivamente con personas externas a su familia nuclear
7.4 rea somtica
Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico
Le preocupa no poder conciliar el sueo y la presin arterial, sin embargo la tranquiza estar en
tratamiento
Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses
No refiere nombre los medicamentos vitamnicos y gotas que est consumiendo
Problemas de hbitos de salud: ejercicio, dieto, peso, tabaco, alcohol y
otras drogas
No tiene una alimentacin adecuada, al realizar pocas o nulas comidas durante todo el da, sin
embrago est adaptada a esta situacin
Enfermedades actuales: diagnstico y tratamiento en curso
Hipertensin: padecimiento que presenta desde hace dos meses, el mdico le receto vitaminas y
gotas pero no refiere nombres
Sensaciones y molestias corporales
Comnmente ante las preocupaciones menciona sentir una presin en el pecho a la altura del
corazn y sudoracin de las manos, se siente cansada continuamente
Satisfaccin y problemas sexuales
Considera su vida sexual poco satisfactoria, solo ha tenido una pareja sexual
7.5 rea interpersonal
Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
Considera que nunca tuvo problemas escolares, los maestros la definieron como una nia
hiperactiva y con un tono de hablar fuerte, menciona que tuvo problemas con la memorizacin y
retencin de conceptos, sin embargo obtuvo buenas calificaciones y nunca reprob alguna
materia. Se siente insatisfecha con su vida escolar ya que le gustara seguir estudiando y esta
arrepentida de no haber continuado con sus estudios
En cuanto al trabajo, solo ha laborado una vez en una cocina econmica y duro medio ao ya que
despus se cas con su pareja actual. Tambin se siente insatisfecha con su vida laboral ya que le
gustara ganar su propio dinero para los gastos del hogar y personales
Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como
La relacin con su familia actualmente es adecuada, comenta que le ayudan econmica y
moralmente sin embargo las problemticas de convivencia se presentan con la familia de su
esposo ya que vive en casa de sus suegros y constantemente la critican por sus hbitos de
limpieza o convivencia
Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
Se siente insatisfecha con su pareja ya que es una relacin inestable y conflictiva, comenta que
constantemente discuten por los problemas econmicos que hay en su hogar, as como le disgusta
el comportamiento de su esposo cuando consume alcohol ya que le recuerda a su padre en la
infancia que tambin presentaba este problema, su esposo nunca la ha agredido fsicamente, pero
ambos se han agredido verbalmente
Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
Actualmente no tiene amistades por los comentarios que le hacia su esposo, menciona que por
verla platicando con un hombre, se pona celoso y discutan, por lo que opto por distanciarse de
todas sus amistades.
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos)
Acude actualmente al mdico mensualmente por su problema de hipertensin y actualmente a
Psicologa por la atencin que necesita despus del evento ocurrido a su hijo menor
7.6 rea conductual
Como afronta sus dificultades, motivo de consulta: que hace y evita al
respecto
Trata de pensar en un futuro positivo, continua con sus actividades normales y constantemente le
exige a su esposo que no deje de trabajar para que no les falte dinero si se llegan a presentar
gastos de salud
Hbitos que deseara aumentar o disminuir
Deseara dejar de discutir con su esposo y que la relacin mejore, le gustara tener un matrimonio
estable
En hbitos que aumentar no menciona ninguno
Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas,
actualmente
Como actividades gratificantes menciona estar al cuidado de sus hijos, ir por su hija a la escuela,
verlos crecer etc.
Como actividades desagradables indica estar al cuidado de su suegra y convivir con la familia de su
esposo
8. DIAGNSTICO INICIAL
NOTA-Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guas multimodales de segundo
orden
Eje I. trastorno identificase: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa, etc.)

Eje II. Rasgos o trastorno de personalidad. Carcter, por ejemplo: obsesivo, histrinico, etc.)


Eje III. Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: histenia discal.

Eje IV. Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacin
conyugal y situaciones de despido laboral vivida depresivamente


Eje V. Grado de adaptacin psicosocial, por ejemplo: bien adaptado socialmente con amigos y
presencia de problemas con compaeros de trabajo.







HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

FECHA DE APLICACIN: 24. 10.13


9. MOTIVO DE CONSULTA

10. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL


11. ANTECEDENTES PERSONALES
11.1 Estado somtico actual y pasado. Hbitos de salud y dieta
Refiere no presentar
11.2 Antecedentes de trastorno psquicos
No presenta
12. ANTECEDENTES FAMILIARES

12.1 Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco y profesin
Padre (48 aos) trabaja en un estacionamiento de una marisquera vendiendo autos. Lo describe
como una persona tranquila y pacifica
Madre (49 aos) actualmente ya no trabaja, pero anteriormente laboraba en una marisquera
lavando platos. Tiene diabetes y el pasado 15 de agosto sufri un derrame cerebral, actualmente
se encuentra estable. La describe como una persona amable, tranquila y comprensiva.
Hermana (28 aos) ama de casa. Actualmente est casada y refiere la relacin con ella como
estable. Omite detalles
Hermana (27 aos) ama de casa y cocinera. Tambin refiere la relacin como estable y omite
detalles
Es el menor de los tres hijos
Esposa (24 aos): la describe como una persona comprensiva, cariosa, trabajador y buena madre.
Hija (4 aos 10 meces): Actualmente cursa el knder y es una nia alegre y cariosa. Omite detalles
Hijo (1 ao 2 meces) Lo describe como un nio lleno de energa, pequeo y alegre


12.2 Trastornos somticos actualmente y pasado relevantes
No presenta
12.3 Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquitricos
No presenta

13. VALORACION DEL SOPOPRTE SOCIO-FAMILIARES:

13.1 Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual
Refiere falta de apoyo por parte de su familia y de su esposa ante el problema de salud que
presenta su hijo menor
13.2 Calidad y cantidad de relaciones sociales
Menciona tener actualmente 3 relaciones de amistad con compaeros de trabajo, refiriendo esta
como intercambios de saludos o conversaciones espontaneas.
En la infancia destaca haber tenido escasas relaciones sociales, solo recuerda un amigo a los 7
aos.
13.3 Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja
Refiere no presentar problemas actualmente con su pareja y se siente satisfecho con la relacin
13.4 Problemas y satisfaccin laboral-estudios
Refiere no presentar problemas laborales a excepcin del sueldo, que le gustara fuera mayor, se
siente inconforme en su trabajo de albail, pero lo acepta.
.
14. OTRAS OBSERVACIONES:


15. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
15.1 rea cognitiva
Preocupaciones: ms frecuentes y molestas
Por la salud de su madre y la de su hijo, (futura operacin) as como los problemas econmicos en
su hogar
Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
Presenta antecedentes de diabetes por parte de su madre
Ideacin suicida
No
Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
Sacar a sus hijos adelante, darles todo lo que necesiten en la escuela y en la vida
Trastornos de pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones.,
delirios, etc.)
No
15.2 Autovaloracin personal
Aspectos ms positivos
Alegre y trabajador
Aspectos negativos de s mismo
El carcter, que es enojn y gritn
Satisfaccin de la imagen/aspecto corporal
Est conforme con su apariencia e imagen corporal
Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables)
Agradables: Estar con sus amigos y estar bien con su familia, sin tener problemas
Desagradables: no refiere
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cul cree
que es la intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la
misma.

15.3 rea afectiva
Estado de nimo actual ms frecuente
Alegre: porque esta con su familia, sus hijos y su esposa
Principales temores actuales
Que su familia o l sufran un accidente o sean atropellados
Principales desencadenantes de ira actuales
Que le roben o le quiten cosas de su propiedad
Situaciones en las que se siente ms tranquilo
Convivir con sus hijos y sus amigos, salir a divertirse con ellos
Situaciones en las que se siente ms alterado
Ante un accidente o problema de salud de algn familiar, recordar que su padre tomaba cuando
era pequeo
Actividades en las que se siente ms tranquilo
Descansando en su casa o conviviendo con sus hijos cuando van al parque
Actividades en las que se siente ms alterado
Ir de visita o quedarse en el hospital
Personas con las que se siente ms tranquilo
Con su familia y con un to de su esposa porque trabajan en el mismo lugar
Personas con las que se siente ms alterado
No refiere
Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira) y a quien
Menciona que le cuesta trabajo expresar sus emociones, sin embargo la alegra la expresa
conviviendo con las personas, por ejemplo estando junto a sus hijos y cuando presenta ira la
expresa con gritos
15.4 rea somtica
Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico
No refiere
Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses
No refiere
Problemas de hbitos de salud: ejercicio, dieto, peso, tabaco, alcohol y
otras drogas
No refiere,
Enfermedades actuales: diagnstico y tratamiento en curso
No refiere
Sensaciones y molestias corporales
No refiere
Satisfaccin y problemas sexuales
Refiere haber tenido una pareja sexual y describe su vida sexual como mala. No indica
enfermedades de trasmisin sexual
15.5 rea interpersonal
Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
Describe su vida escolar como satisfactoria, menciona haber presentado un problema de lenguaje
en cuanto a la pronunciacin de la R, sin embargo recibi ayuda de un terapeuta del lenguaje y el
problema desapareci a los 8 aos, no presento problemas motores ni problemas acadmicos, solo
en escasas ocasiones menciona haber tenido reportes por romper la ventana de un saln o estar
jugando en clase, su rendimiento acadmico lo describe como adecuado.
Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como
Refiere que le agradara tener mayor comunicacin con su familia ya que las relaciones
conflictivas que existen son debido a este factor
Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
Refiere problemas solo en el aspecto sexual y en cuanto a los gastos del hogar, se siente
insatisfecho, pero ha adoptado una actitud pasiva
Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
Escasas, actualmente solo se relaciona con personas del trabajo
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos)
Manifiesta acudir al mdico solo en casos de enfermedad grave, actualmente acude al psiclogo
de la Unidad para recibir apoyo teraputico por la problemtica de su hijo menor
15.6 rea conductual
Como afronta sus dificultades, motivo de consulta: que hace y evita al
respecto
Ha tomado una actitud pasiva ante los conflictos, est a la expectativa de la operacin de su hijo y
espera el resultado para tomar decisiones
Hbitos que deseara aumentar o disminuir
No refiere
Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas,
actualmente
Actividades gratificantes: convivir con sus hijos
Actividades desagradables: no refiere
16. DIAGNSTICO INICIAL
NOTA-Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guas multimodales de segundo
orden
Eje I. trastorno identificase: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa, etc.)

Eje II. Rasgos o trastorno de personalidad. Carcter, por ejemplo: obsesivo, histrinico, etc.)


Eje III. Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: histeria discal.

Eje IV. Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacin conyugal
y situaciones de despido laboral vivida depresivamente


Eje V. Grado de adaptacin psicosocial, por ejemplo: bien adaptado socialmente con amigos y
presencia de problemas con compaeros de trabajo.