DIRETRIZ DE ATUAÇÃO MÉDICA

Sepse Grave e Choque Séptico em Adultos

Data de Implantação
junho 2009

CID 10 correlatos
A40 A40.0 A40.1 A40.2 A40.3 A40.8 A40.9 A41 A41.0 A41.1 A41.2 A41.3 A41.4 A41.5 A41.8 A41.9

Diretrizes de Atuação Médica não têm a intenção de servir como padrão inflexível de
atendimento.
Padrões de atenção médica são determinados com base nos dados clínicos conhecidos para
cada caso individual e são sujeitos a mudança a medida que o conhecimento médico e a
tecnologia avançam e novos padrões se desenvolvem.
Estes parâmetros de prática devem ser considerados apenas como diretrizes. Adesão a eles
não assegura um resultado satisfatório em todos os casos.
A decisão última no que diz respeito a um procedimento clínico ou plano de tratamento em particular
deve ser feita pelo médico tendo em vista os dados clínicos e as opções diagnósticas e de tratamento
disponíveis

Força Tarefa

Alessander Almeida de Freitas

Alexandre Regis da Silva Lopes
Ana Beatriz Albuquerque Bertucci
Angelo Caetano Fernandes
Aspásia A. F. Albuquerque
Astridia Marília de Souza Fontes
Claudio Rezende Mendonça
Daniel Palmieri
Dione Tavares
Edson Gonçalves Júnior
Eduardo Moreira dos Santos
Eneas Jose de Mattos Faleiros
Erick Menezes Xavier
Estevão Acerbi
Gabriela Tomé Mendes Torga
Gisele Tasca Dutra
Hildo Chaves Ferreira de Paiva
Juliane de Melo Silva
Natália Rodrigues de Sá
Patricia Mirthala Sandoval Almeida
Raif Antoun Junior
Sebastiao Gilberto Borges
Simone M. F. Jaques
Vinicius Paulino da Costa
 Diretriz de Atuação Médica Sepse grave e choque séptico

SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO

DOCUMENTOS-BASE
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et. al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: [online].
Crit Care Med 2008; 36:296-327. Disponível na Internet no endereço: http://www.survivingsepsis.org/system/files/images/2008_Guidelines_Final_.pdf.
Acessado em 11/06/2009
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. The NICE-SUGAR Study Investigators N Engl J Med 360:1283, March 26, 2009

INTRODUÇÃO

Nestas diretrizes, uma recomendação forte em favor de determinada intervenção reflete que seus efeitos desejados
claramente superam os efeitos indesejados.

Uma recomendação fraca em favor de determinada intervenção reflete que seus efeitos desejados provavelmente
superam os efeitos indesejados, mas o painel não é confiante em relação a isto ou em virtude de evidências de baixa
qualidade ou por benefícios e riscos serem muito próximos.

As recomendações fortes são referidas com “nós recomendamos” e as recomendações fracas são referidas como “nós
sugerimos”.

DEFINIÇÕES

SEPSE

Infecção suspeita ou documentada associada a um ou mais dos seguintes achados:

Temperatura > 38° C ou < 36° C

Freqüência cardíaca > 90 batimentos/min

Freqüência respiratória > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg

Leucócitos > 12.000 células/mm3, ou < 4.000 células/mm3 ou > 10% de formas jovens

SEPSE GRAVE

Disfunção orgânica e/ou hipoperfusão tecidual sepse-induzida

Hipoxemia arterial – PaO2/FiO2 < 300

Oligúria aguda – débito urinário < 0.5 ml/Kg/h por pelo menos 2 horas

Elevação de creatinina acima de 0.5 mg%

Anormalidade de coagulação – RNI > 1.5 ou TTPa > 60s

Plaquetopenia < 100.000

Hiperbilirrubinemia > 4 mg%

Acidose metabólica. Hiperlactatemia

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Hipotensão sepse-induzida - definida como pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial média < 70 mm Hg ou
diminuição na pressão arterial sistólica > 40 mmHg na ausência de outras causas de hipotensão

CHOQUE SÉPTICO

Sepse grave com hipotensão arterial não revertida pela expansão volêmica adequada

DIAGNÓSTICO

Recomendamos obter culturas apropriadas antes do tratamento antibiótico desde que estas culturas não resultem em
atraso na administração do antibiótico.

Para otimizar a identificação do agente causador recomendamos no mínimo duas hemoculturas coletadas antes dos
antibióticos com pelo menos uma percutânea e uma através de cada acesso vascular, a não ser que o dispositivo seja
recente (< 48 horas)

Culturas de outros sítios (preferencialmente quantitativa) como urina, líquor, feridas, secreções respiratórias ou outros
fluidos corporais que podem ser fonte da infecção devem ser obtidos desde que não resultem em atraso significativo na
administração do antibiótico.

Recomendamos a imediata realização de exames de imagem para conformar a potencial fonte da infecção.

Amostras da fonte potencial da infecção devem ser obtidas tão logo sejam identificadas; entretanto alguns pacientes são
muito instáveis para procedimentos invasivos ou transporte fora da terapia intensiva. Estudos a beira do leito (como
ultrassonografia) são úteis nestas circunstâncias

RESSUSCITAÇÃO INICIAL

Recomendamos que a ressuscitação volêmica de um paciente com hipoperfusão tecidual sepse-induzida (hipotensão ou
acidose láctica) deve ser iniciada tão logo a síndrome seja reconhecida e não deve aguardar admissão em unidade de
terapia intensiva

Em pacientes sem hipotensão, uma dosagem sérica elevada de lactato identifica hipoperfusão tecidual

Recomendamos atingir os seguintes objetivos durante as primeiras 6 horas de ressuscitação volêmica:

Pressão venosa central > 8 mmHg (12 mmHg para pacientes em ventilação mecânica)

Pressão arterial média >65 mmHg

Débito urinário >0.5 ml/kg/hora

Saturação venosa central de oxigênio (veia cava) > 70% ou venosa mista (artéria pulmonar) > 65%

O alcance destes objetivos nas primeiras 6 horas reduz a mortalidade em 28 dias

Recomendamos expansão volêmica com colóides naturais ou sintéticos ou cristalóides, não existindo nenhuma evidência
que suporte o uso de um ou outro tipo de solução

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Recomendamos expansão inicial num ritmo de ≥ 1000 ml de cristalóides ou 300 – 500 ml de colóides em 30 minutos e
repetidos na dependência da resposta clínica (alcance dos objetivos) e tolerância (evidência de sobrecarga volêmica)

Recomendamos diminuir o volume de infusão se ocorrer elevação da PVC sem melhora hemodinâmica

O grau de déficit intravascular do paciente com sepse grave é variável. Muitos pacientes necessitam ressuscitação volêmica
agressiva nas primeiras 24 horas

O balanço hídrico é tipicamente positivo e não é útil para avaliar as necessidades de fluidos neste período

Se após a obtenção dos níveis desejados de pressão venosa central a saturação venosa de oxigênio não atingir 70%:

Considere infusão de líquidos adicionais

Sugerimos transfusão de hemácias para atingir hematócrito > 30%

Sugerimos dobutamina até 20 g/kh/minuto

VASOPRESSORES

Se uma expansão volêmica adequada é insuficiente para restaurar a pressão arterial e a perfusão tecidual deve-se iniciar
tratamento com vasopressores.

Vasopressores podem ser também necessários transitoriamente na vigência de hipotensão grave mesmo quando a
ressuscitação volêmica está em progresso e a hipovolemia ainda não está corrigida

Recomendamos noradrenalina e dopamina como drogas de primeira escolha para corrigir hipotensão por choque séptico,
preferencialmente em cateter central

Sugerimos não utilizar adrenalina ou vasopressina como drogas pressoras iniciais no choque séptico.

Sugerimos adrenalina como droga pressora alternativa de escolha no choque séptico com pouca resposta a noradrenalina
ou dopamina.

Recomendamos não utilizar baixas doses de dopamina para proteção renal

Recomendamos a monitorização da pressão arterial em pacientes recebendo vasopressores preferencialmente por

cateter intra-arterial

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ANTIBIÓTICOS

Recomendamos o início de antibióticos intravenosos o mais precoce possível dentro da primeira hora após
reconhecimento da sepse grave ou choque séptico e após coleta apropriada de culturas.

Recomendamos que o esquema empírico inicial inclua uma ou mais drogas que sejam ativas contra o patógeno provável e
que tenha penetração no tecido da origem presumida da sepse. A escolha da droga deve ser baseada no padrão de
susceptibilidade dos microorganismos hospitalares e da comunidade

O esquema inicial deve ser o mais amplo possível, pois existem evidências que se não houver pronta cobertura
antimicrobiana apropriada os desfechos são piores

Sugerimos associação antibiótica quando diagnóstico suspeito ou confirmado de infecção por Pseudomonas como causa
da sepse grave

Sugerimos associação antibiótica em pacientes neutropênicos com sepse grave

Sugerimos que associação antibiótica não seja utilizada por período > 3 a 5 dias. De-escalonamento deve ser realizado tão
logo quanto possível.

Todos os pacientes devem receber dose de ataque plena, com reajuste posterior para funções renal e hepática

Recomendamos que o regime antibiótico seja revisto diariamente com base em dados clínicos e microbiológicos para
prevenir aparecimento de resistência, diminuir toxicidade e custos.

Após identificação do patógeno causador, não existem evidências que a associação antibiótica seja mais efetiva que a
monoterapia

Recomendamos que a duração da antibioticoterapia seja de 7-10 dias. Períodos maiores podem ser apropriados em
pacientes com resposta clínica lenta, foco infeccioso ao drenado e imunossuprimidos, incluindo neutropênicos.

Recomendamos que em casos de determinação de causa não infecciosa da síndrome os antibióticos sejam suspensos para
evitar superinfecção por germe resistente ou efeito adverso da droga.

As hemoculturas são negativas na maioria dos pacientes com sepse grave e choque séptico. Nestes casos a decisão de
mudança no esquema antibiótico deve basear-se em critérios clínicos e outras culturas

CONTROLE DO FOCO

Recomendamos que um diagnóstico anatômico específico da infecção considerado como cirúrgico seja identificado ou
excluído tão rapidamente quanto possível dentro das primeiras 6 horas da apresentação

Recomendamos que todo paciente com sepse grave deve ser avaliado quanto à existência de um foco infeccioso
corrigível, especificamente pelas seguintes medidas:

Drenagem de abscessos

Desbridamento de tecidos necróticos

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Remoção de dispositivos potencialmente contaminados

Controle definitivo de fonte de contaminação contínua

Sugerimos que quando se identificar necrose peripancreática como foco potencial da infecção retardar a intervenção até a
demarcação entre tecidos viáveis e não viáveis

Recomendamos utilizar a intervenção com menor insulto fisiológico

Recomendamos que quando um dispositivo intravascular for o possível foco da sepse grave ou choque séptico deve ser
prontamente retirado após obtenção de outro acesso vascular

As medidas de controle de foco devem ser iniciadas o mais cedo possível após a ressuscitação inicial

A seleção do melhor meio deve pesar riscos e benefícios. Em geral, opta-se pelo menos invasivo

CORTICÓIDES

Sugerimos hidrocortisona, 300mg/dia enquanto se utilizar vasopressores é recomendada em pacientes com hipotensão
não responsiva a expansão volêmica e vasopressores

Sugerimos que fludrocortisona (50 g/dia) deve ser utilizada quando não se dispõe de hidrocortisona. A associação à
hidrocortisona é opcional.

Recomendamos que corticóides não sejam utilizados na ausência de choque séptico nem em doses superiores às
recomendadas

INOTRÓPICOS

Recomendamos a infusão de dobutamina em pacientes com disfunção cardíaca caracterizada por altas pressões de
enchimento e/ou débito cardíaco baixo

Na presença de hipotensão deve ser combinada com vasopressores

Recomendamos contra o uso de dobutamina em pacientes com débito cardíaco normal

PROTEÍNA C HUMANA ATIVADA RECOMBINANTE (DROTRECOGINA ALFA)

Sugerimos que pacientes com disfunção orgânica sepse-induzida associada a uma avaliação clínica de alto risco de morte,
a maioria apresentando Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II ≥ 25 ou falência múltipla de órgãos,
recebam proteína C ativada recombinante, na ausência de contra-indicações.

Contra-indicações relativas devem ser consideradas na tomada de decisão.

Recomendamos que pacientes adultos com baixo risco de morte, a maioria com APACHE II < 20 ou falência orgânica
única não recebam proteína C ativada recombinante.

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CONTRAINDICAÇÕES

rhAPC aumenta o risco de hemorragias e é contra-indicada em pacientes com as seguintes situações clínicas, nas quais
sangramento pode ser associado a alto risco de morte ou morbidade significativa.

Sangramento interno ativo

AVC hemorrágico nos últimos 3 meses

Cirurgia intracraniana ou espinhal ou TCE grave nos últimos 2 meses

Trauma com risco aumentado de hemorragia ameaçadora da vida

Presença de cateter epidural

Neoplasia intracraniana ou efeito de massa ou evidência de herniação cerebral

Hipersensibilidade conhecida à rhAPC ou qualquer componente do produto

O Comitê recomenda que a contagem plaquetária seja mantida acima de 30.000 durante a infusão de rhAPC.

HEMODERIVADOS

HEMÁCIAS

Recomendamos transfusão de hemácias apenas quando a hemoglobina cai abaixo de 7g%. O objetivo é manter níveis
entre 7-9g%

Pacientes com doença coronária significativa ou baixa saturação venosa de oxigênio nas primeiras 6 horas exigem
hemoglobina ≥ 10g%

Recomendamos não utilizar eritropoeitina para correção de anemia na sepse grave ou choque séptico

Recomendamos não utilizar antitrombina em pacientes com sepse grave ou choque séptico

PLASMA FRESCO

Recomendamos não utilizar plasma fresco para corrigir anormalidades laboratoriais da coagulação na ausência de
sangramento ativo ou planejamento de procedimentos invasivos

PLAQUETAS

Sugerimos

Transfusão profilática com contagem abaixo de 5.000/mm3

Entre 5.000-30.000/mm3 a transfusão deve ser considerada quando houver elevado risco de ou presença de sangramento
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Para procedimentos invasivos manter acima de 50.000/mm3

CONTROLE DA GLICEMIA

Recomendamos que após a estabilização inicial os pacientes com sepse grave ou choque séptico e hiperglicemia devem
receber insulina intravenosa para manter a glicose sérica abaixo de 150mg%

A despeito da recomendação acima, a força-tarefa optou, baseando-se no estudo NICE-SUGAR na manutenção e níveis
glicêmicos abaixo de 180 mg%

Os pacientes devem receber aporte de glicose ou suporte nutricional, preferencialmente enteral

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