STATUS PASIEN THT

RSUD SUBANG
FK UNIVERSITAS YARSI
I.IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Usia : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : -
Agama : Islam
Suku/bangsa : Suna
Peniikan : S!TA
Peker"aan : Ibu #umah Tangga
Alamat : Saa$arna
Tanggal pemeriksaan : %& 'esember ()%3 "am &.3)
II. ANAMNESA (ALLOANAMNESA/AUTOANAMNESA)
All*anamnesa tanggal %8 N*+ember ()%3
Keluhan ua!a "
Nyeri telinga kanan
Keluhan a!#ahan"
Penengaran berkurang, pilek, hiung tersumbat, an nyeri kepala.
R$%a&a 'en&a($ )e(a*an+"
Pasien atang ke p*liklinik T-T #SU' Subang engan keluhan nyeri telinga kanan.
Nyeri irasakan i alam telinga suah se"ak . hari sebelum masuk rumah sakit.
/eluhan mun0ul engan tiba-tiba saat *s sehabis bangun tiur. Pasien "uga
%
mengeluhkan gangguan penengaran berupa rasa penuh i telinga atau rasa kurang
menengar se"ak . hari sebelum masuk rumah sakit. /eluhan keluar 0airan ari telinga,
gatal, an isangkal *leh pasien. Pasien mengatakan sehari-harinya selalu mengk*rek-
k*rek telinga setiap pagi.
'ua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan bersin-bersin engan
k*nsistensi ingus en0er an bening yang kemuian berubah terkaang kental putih
kekuningan, serta merasakan hiung tersumbat kanan an kiri bergantian hilang timbul,
terkaang keua hiung tersumbat terutama saat malam hari yang isertai nyeri kepala
ringan, pasien tiak merasa gatal i hiung ataupun mata. Pasien mengaku belum
pernah mengalami engan ge"ala seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tiak alergi
terhaap makanan/minuman an pasien menyangkal aanya ri$ayat trauma i aerah
hiung sebelumnya. Pasien belum meminum *bat apapun. /eluhan nyeri tengg*r*kan
an menelan isangkal *leh pasien.
R$%a&a 'en&a($ ,ahulu"
1enurut pasien sebelumnya pasien belum pernah merasakan ge"ala yang sama. #i$ayat
sering membersihkan telinga seniri 234, alergi *bat 2-4, ri$ayat pasien sering batuk an
pilek "ika terkena uara ingin 2-4.
R$%a&a 'en&a($ (elua*+a"
Tiak aa keluarga yang menerita penyakit yang sama.
(
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
/eaaan Umum : Sakit Seang
/esaaran : 5*mp*s 1entis
Tana +ital
Tekanan arah : %()/8) mm-g
Nai : 88 6/menit
#espirasi : () 6/menit
Suhu : 37,8 95
B. STATUS LOKALIS
-. TELINGA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
'aun telinga : :ema 2-4, hiperemis 2-4, :ema 2-4, hiperemis 2-4,
massa 2-4 massa 2-4
!iang Telinga : Serumen 234, hiperemis 234 Serumen 234, hiperemis 2-4
;enang Telinga : Intak 234, hiperemis 234, Intak 234, hiperemis 2-4,
0*ne *< light 2-4 0*ne *< light 234
'aerah #etr* Aurikuler : :ema 2-4, hiperemis 2-4, :ema 2-4, hiperemis 2-4,
massa 2-4 massa 2-4
T:ST P:NA!A : Tiak 'ilakukan Tiak 'ilakukan
#INN: : Tiak 'ilakukan Tiak 'ilakukan
3
=:>:# : Tiak 'ilakukan Tiak 'ilakukan
S5=A>A- : Tiak 'ilakukan Tiak 'ilakukan
T:ST >:#>ISI/ : Tiak apat iengar 'apat iengar
AU'I?;#A1 : Tiak 'ilakukan Tiak 'ilakukan
.. HIDUNG
(.%. #hin*sk*pi Anteri*r
-iung !uar : :ema 2-/-4, hiperemis 2-/-4,
massa 2-/-4
@estibulum : Tenang 23/34, rambut 23/34
!ubang -iung : 1uk*sa hiperemis 23/34
#*ngga -iung : Sempit
Septum : 'e+iasi 2-4
/*nka In<eri*r : -iperemis 23/34,
hipertr*<i 23/34
1eatus In<eri*r : Sekret 23/34, p*lip 2-/-4
Pasase Uara : 3/3
(.(. #hin*sk*pi P*steri*r
/*ana : 'alam >atas N*rmal
Septum >agian >elakang : Tiak aa e+iasi
Sekret : Tiak aa
/*nka : 'alam >atas N*rmal
1uara Tuba :usta0hius : sulit inilai
T*rus Tubarius : sulit inilai
A*ssa #*senmuller : sulit inilai
B
Aen*i : sulit inilai
/. FARING
Arkus <aring : -iperemis 2-4
U+ula : >eraa i tengah, lan0ip
'ining Aaring : -iperemis2-/-4, granula 2-4
T*nsil : T%-T%
Palatum : Tenang
P*st Nasal rip : 2-4
#e<lek 1untah : P*siti<
0. LARING
!aring*sk*pi Inirek
:pigl*tis : Tiak ilakukan
Plika Ariepigl*tika : Tiak ilakukan
Pita Suara Asli : Tiak ilakukan
Pita Suara Palsu : Tiak ilakukan
Ariten*i : Tiak ilakukan
#ima ;l*tia : Tiak ilakukan
A*ssa Piri<*rmis : Tiak ilakukan
Trakhea : Tiak ilakukan
1. MAKSILOFASIAL
Simetris
Nyeri tekan paa sinus 2-/-4
2. LEHER DAN KEPALA
8
/;> : Pembesaran 2-4
1assa : Tiak aa
IV. RESUME
Pasien atang ke p*liklinik T-T #SU' Subang engan keluhan nyeri telinga
kanan. Nyeri irasakan i alam telinga suah se"ak . hari sebelum masuk rumah sakit.
/eluhan mun0ul engan tiba-tiba saat *s sehabis bangun tiur. Pasien "uga
mengeluhkan gangguan penengaran berupa rasa penuh i telinga atau rasa kurang
menengar se"ak . hari sebelum masuk rumah sakit. /eluhan keluar 0airan ari telinga,
gatal, an isangkal *leh pasien. Pasien mengatakan sehari-harinya selalu mengk*rek-
k*rek telinga setiap pagi. 'ua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan
bersin-bersin engan k*nsistensi ingus en0er an bening yang kemuian berubah
terkaang kental putih kekuningan, serta merasakan hiung tersumbat kanan an kiri
bergantian hilang timbul, terkaang keua hiung tersumbat terutama saat malam hari
yang isertai nyeri kepala ringan, pasien tiak merasa gatal i hiung ataupun mata.
Pasien mengaku belum pernah mengalami engan ge"ala seperti ini sebelumnya. Pasien
mengaku tiak alergi terhaap makanan/minuman an pasien menyangkal aanya
ri$ayat trauma i aerah hiung sebelumnya. Pasien belum meminum *bat apapun.
/eluhan nyeri tengg*r*kan an menelan isangkal *leh pasien.
'alam pemeriksaan <isik paa telinga itemukan liang telinga terapat serumen
2kering4 kanan an kiri, serta tampak hiperemis telinga kanan. ;enang telinga terlihat
intak kiri an kanan, tampak hiperemis telinga kanan, an tiak tampak 0*ne *< light
paa telinga kanan 2buram4. Paa tes berbisik telinga sebelah kanan tiak apat
menengar. Paa hiung itemukan muk*sa hiperemis kanan an kiri, k*nka in<eri*r
kanan an kiri hiperemis an hipertr*<i, sehingga r*ngga hiung tampak sempit, an
terapat sekret i meatus in<eri*r.
V. PEMERIKSAAN PENUN3ANG
Aui*metri
/ultur 2Pembiakan terhaap nanah atau 0airan lainnya ari telinga untuk
7
menentukan *rganisme penyebabnya4
VI. DIAGNOSA KER3A
?titis 1eia Akut Staium -iperemis Aurikuler 'ekstra e0 #hinitis Akut


VII. DIAGNOSA BANDING
?titis eksterna
VIII. PENATALAKSAAAN
- 1eikament*sa :
-5l e<erin %C alam larutan <isi*l*gis
Antibi*tik 2Peni0illin atau Ampi0illin 8))mg 36% selama . hari4
Antihistamin 2l*rataine %) mg4
/*rtik*ster*i 2metilprenis*l*n B mg/hari4
- N*n 1eikament*sa :
1inum *bat se0ara teratur, terutama antibi*tik harus ihabiskan.
>ila sebelum *bat habis terapat keluhan lain, segera k*ntr*l.
Telinga "angan banyak imanipulasi misalnya i k*rek-k*rek engan
0utt*n bu.
1akan makanan berggiDi untuk meningkatkan aya tahan tubuh an
memper0epat pr*ses penyembuhan.
/*ntr*l "ika *bat habis.
- #en0ana ?perasi :
Untuk staium hiperemis belum iperlukan tinakan *perasi.
I4. PROGNOSA
Eu* a @itam : a b*nam
Eu* a <un0ti*nam : a b*nam
.
Eu* a sana0ti*nam : a b*nam
8