Bacteria Gram negativa

En microbiologa, se denominan bacterias Gram negativas a aquellas bacterias

que NO se tien de azul oscuro o violeta por la tincin de Gram, y lo hacen de un
color rosado tenue: de ah el nombre de "Gram-negativas" o tambin
"gramnegativas".
1
Esta caracterstica est ntimamente ligada a la estructura de
la envoltura celular, por lo que refleja un tipo natural de organizacin bacteriana.
Son uno de los principales grupos de bacterias y cuando se tratan como taxn se
utiliza tambin el nombre de Negibacteria.
2
Las restantes son las bacterias Gram
positivas.
Las bacterias Gram-negativas presentan dos membranas lipdicas entre las que se
localiza una fina pared celular de peptidoglicano, mientras que las bacterias Gram-
positivas presentan slo una membrana lipdica y la pared de peptidoglicano es
mucho ms gruesa. Al ser la pared fina, no retiene el colorante durante la tincin
de Gram.
3

Muchas especies de bacterias Gram-negativas causan enfermedades.
Los cocos Gram-negativos causan la gonorrea (Neisseria
gonorrhoeae),meningitis (Neisseria meningitidis) y sntomas respiratorios
(Moraxella catarrhalis), entre otros. Los bacilos Gram-negativos incluyen un gran
nmero de especies. Algunos de ellos causan principalmente enfermedades
respiratorias (Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae , Legionella
pneumophila, Pseudomonas aeruginosa), enfermedades urinarias (Escherichia
coli, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens) y
enfermedades gastrointestinales (Helicobacter pylori, Salmonella
enteritidis, Salmonella typhi). Otros estn asociadas a infecciones
nosocomiales(Acinetobacter baumanii).











BACILOS GRAM NEGATIVOS
Algunas Caractersticas:
Los bacilos gram (-) que poseen cpsula (antgeno K) son los ms virulentos. En
cambio, los que no poseen
cpsula (slo antgeno o somtico de superficie) son sensibles a la activacin del
complemento por la va alterna,
que favorece su opsonizacin y lisis (capacidad bactericida del suero).
Los capsulados son resistentes a este mecanismo de defensa, y el complemento
slo puede actuar sobre ellos en
presencia de anticuerpos especficos.
Mecanismos de defensa del ser humano contra las infecciones por gram negativos
comprende:

el antgeno O de los
bacilos Gram (-)


hay riesgo de infeccin y con
menos de 500 la probabilidad es alta, con menos de 100 es casi inevitable.

Haemophilus
Los miembros del gnero Haemophilus son bacilos Gram negativos, pequeos,
pleomrficos. Integran la flora normal de las mucosas del aparato respiratorio
superior.
Dentro de la familia Pasteurellaceae se ubica el gnero Haemophilus (del griego
haemo-sangre y philos-que ama) que est compuesto por bacterias, que como su
nombre lo indica, requieren medios enriquecidos con sangre o sus derivados para
su aislamiento. La mayora de las especies son no patgenas o oportunistas. El
principal patgeno del grupo es el Haemophilus influenzae. Otras especies son
patgenos primarios como, H. aegyptus y H. ducreyi.
1.- Morfologa
Haemophilus influenzae se presenta como bacilos cocoides gramnegativos muy
cortos y tambin se encuentran bacilos largos y formas filamentosas, lo que
constituye el llamado pleomorfismo caracterstico de esta especie. Son anaerobios
facultativos no motil.
Micrografa electrnica de Haemophilus influenzae
Puede causar enfermedades graves, invasivas. En esta especie existen cepas
capsuladas y no capsuladas. El antgeno capsular permite distinguir seis serotipos
que se designan con letras de la a hasta la f. Antes que se dispusiera de una
vacuna eficaz, H. influenzae serotipo b era una de las causas ms importantes de
meningitis y neumona bacteriana en nios pequeos.
Haemophilus influenzae
Esta es una tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo de una persona con
meningitis. Los organismos en forma de bastoncillos son Haemophilus
influenzae, una de las causas ms comunes de la meningitis infantil antes de que
la vacuna contra el H. influenzae fuese de uso comn. Los objetos rojos grandes
son clulas en el lquido cefalorraqudeo.
2.- Clasificacin:
El gnero Haemophilus, son bacilos Gram negativos exigentes desde el punto de
vista nutricional. Estos grmenes requieren para su desarrollo de uno o dos
factores, llamados V nicotinamida-adenina-dinucletido (NAD) y X (hemina o
protoporfirina), presentes en la sangre. El factor X es la protoporfirina IX para
grmenes que poseen una enzima quelante del Hierro (como H. influenzae) o la
hemina para grmenes que no la poseen (como H. aegyptus). Los
microorganismos que requieren de factor V no crecen en agar sangre
convencional.
El factor V no difunde al medio desde los eritrocitos, para su cultivo se prefiere el
medio de agar chocolate ya que al calentarse la sangre, la hemlisis producida
libera gran cantidad de factor V. En el medio de agar sangre la utilizacin de este
factor se hace evidente cuando inoculamos en forma de estra un crecimiento
de Staphilococcus (que es un gran productor de factor V) y vemos que las colonias
de Haemophilus influenzae alcanzan mayor tamao alrededor de la misma,
fenmeno que se conoce con el nombre de satelitismo; el cual no es exclusivo
de Haemophilus, sino tambin por puede ser producido por
ciertos Streptococcus.En agar sangre este germen no produce hemlisis.
Haemophilus influenzae
3.- Mecanismos de patogenicidad:
Los factores que contribuyen a la patogenicidad de H. influenzae an no se
comprenden bien, en especial la colonizacin. Este germen no produce toxinas
solubles. Entre los factores de patogenicidad de Haemophilus influenzae que le
permiten infectar el sistema nervioso central se destacan: el polisacrido
capsular, que en el caso del tipo b posee un mayor potencial invasor, as como el
lipopolisacrido, que aumenta la eficiencia de la translocacin bacteriana desde la
nasofaringe hasta su localizacin en las meninges, despus de una becteriemia.
Adems le confiere a la bacteria resistencia a la fagocitosis.
Para el caso del serotipo b es un polmero de ribosil ribosa fostato. Este antgeno,
como otros polisacridos, no es procesado por el sistema inmune a travs de las
clulas T sino por una va independiente de ellas. La capacidad de generar esta
respuesta inmune no est desarrollada en nios de menos de 18 meses. Las
vacunas recientes han convertido a este antgeno en T dependiente por medio de
su unin o conjugacin a protenas. Estas vacunas conjugadas provocan
respuesta aun en lactantes pequeos.
Otros posibles factores de virulencia son los pili, se ha demostrado que ciertas
clases de pili permitiran la adherencia a clulas epiteliales, etapa fundamental en
la colonizacin.
3.1.- Patogenia:
H. influenzae es una bacteria muy adaptada al ser humano. Desde los primeros
meses de vida puede ser encontrada colonizando las mucosas del tracto
respiratorio superior; en general se trata de cepas no capsuladas o de serotipos
distintos del b.
La enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), es desarrollada slo por
un pequeo porcentaje de nios que entran en contacto con enfermos o
portadores. La inmunidad natural frente al serotipo b se adquiere a medida que
aumenta la edad, pero no se ha aclarado que antgeno o antgenos la inducen.
Muchas bacterias de la flora normal poseen eptopes que reaccionan en forma
cruzada con el antgeno capsular b.
El germen ingresa por el epitelio de la va area superior; la bacteria tiene la
capacidad de invadir el epitelio. Una vez all, la bacteria, dependiendo de factores
del husped y probablemente de su virulencia puede producir enfermedades
confinadas a las mucosas o no invasivas o bien enfermedades invasivas, graves.
En la submucosa se produce una respuesta inflamatoria que a nivel del rbol
respiratorio da como resultado bronquitis o neumona. En algunos nios la bacteria
invade la laringe causando inflamacin y edema de las distintas estructuras y
comprometiendo la va area, lo que se denomina epiglotitis.
Haemophilus influenzae puede ser causa de meningoencefalitis y otras
infecciones serias del adulto, si bien algunos reportes enfatizan que las cepas no
encapsuladas (tambin denominadas "no tipificables") son las responsables de
estas enfermedades. Este hecho contrasta marcadamente con las infecciones
invasivas del nio donde el aislamiento de Haemophilus influenzae tipo b
predomina.
Aunque Haemophilus influenzae est muy reconocido como patgeno del tracto
respiratorio en adultos con enfermedades pulmonares crnicas, la incidencia de
enfermedades invasivas en la poblacin adulta debido a este germen no est bien
establecida.
La meningoencefalitis por Haemophilus influenzae en el adulto se presenta en
pacientes con condiciones predisponentes, como trauma craneal, sinusitis, otitis
media y neumona.
La meningitis es el resultado de la invasin del torrente circulatorio y del espacio
subaracnoideo. Los grmenes sobreviven en la sangre en tanto no aparezcan
anticuerpos anticapsulares especficos. Estos anticuerpos son opsoninas y hacen
que la bacteria sea destruida por macrfagos.
Los individuos que carecen de bazo se hallan especialmente predispuestos a
desarrollar enfermedades severas por esta y otras bacterias capsuladas. Una vez
en la sangre los grmenes llegan a las meninges por las arterias cerebrales.
Inicialmente hay inflamacin de los plexos coroideos. Estos plexos estn
altamente vascularizados ya que es a ese nivel que se produce el lquido
cefalorraqudeo y es por ello el sitio ms lgico para atravesar la barrera
hematoenceflica.
El dao que causa H. influenzae tipo b a nivel local le permite ingresar al lquido
cefalorraqudeo, primero en los ventrculos laterales y luego en la cisterna magna.
El lquido cefalorraqudeo se llena de un exudado inflamatorio. La obstruccin al
flujo del LCR determina un aumento de la presin intracraneana que se traduce
clnicamente por cefalea, vmitos y depresin de la conciencia.
La fagocitosis da como resultado la liberacin de endotoxina y otros compuestos
que aumentan an ms la respuesta inflamatoria.
La endotoxina es la responsable de la fiebre, coagulacin intravascular
diseminada y tal vez otros fenmenos. H. influenzae tipo b, en forma
caracterstica, determina un dao mayor que otros grmenes, con mayor
porcentaje de nios que desarrollan secuelas tales como sordera, hidrocefalia
obstructiva, ceguera y retraso mental.
Los cuadros clnicos ocasionados por Haemophilus influenzae de otros serotipos
capsulares o no tipificables son otitis media, sinusitis, conjuntivitis, etc.
Haemophilus influenzae
Esta fotografa muestra el organismo Haemophillus influenzae. Estos pequeos
organismos viven dentro de las clulas (intracelulares) como se muestra en la
fotografa. Las infecciones que causa por lo general se presentan en nios
menores de 6 aos y son extremadamente graves. El Haemophillus tipo B causa:
meningitis, celulitis periorbitaria, celulitis bucal y epiglotitis, artritis sptica,
osteomielitis, pericarditis y bacteremia.
4.- Ejemplo de una de las formas de evasin de la infeccin por el sistema
inmunitario del husped.
Proceso faogoctico de H. influenzae bacteria opsonizada por anticuerpos
especficos para la cpsula y el antgeno somtico.
Recientes estudios (1999 Kenneth Todar University of Wisconsin Department of
Bacteriology), de cepas de H. influenzae no tipificables, han mostrado que
infantes con otitis media causada por este organsmo han desarrollado
anticuerpos bactericidas especficos contra la capsula y el antigeno somtico de la
bacteria provocando as su opsonizacin. En adultos normales generalmente se
encuentran anticuerpos opsonizantes y bactericidas dirigidos contra cepas
tipificables H. influenzae.
5.- Diagnstico microbiolgico:
Las muestras debern ser enviadas de inmediato al laboratorio y procesadas en l
lo ms pronto posible.
Para el aislamiento debe incluirse la siembra en agar chocolate suplementado con
factores X y V. La identificacin del germen se basa en sus requerimientos
nutricionales, la coloracin de Gram de la colonia aislada, presencia de no
hemlisis y los requerimientos de factores X y V para diferenciar las especies ms
frecuentes.
Los aislamientos pueden ser sometidos a diversas pruebas bioqumicas para
identificacin o determinacin de biotipos y serotipificacin.
5.1.- Identificacin:
Se hace sobre la base de los requerimientos de factor X y V, presencia o no de
hemlisis. Desde el punto de vista bioqumico Haemophilus influenzae puede
clasificarse en 8 biotipos (I al VIII), sobre la base la fermentacin de hidratos de
carbono y la produccin de indol, ureasa y decarboxilasa de la ornitina.
El medio de agar de Levinthal, que contiene eritrocitos de caballo, permite la
diferenciacin entre cepas encapsuladas y no encapsuladas. En relacin con el
material capsular (un polisacrido), Haemophilus influenzae puede ser
clasificado en 6 serotipos que van desde el a hasta el f, siendo el b el ms
extendido; las cepas no encapsuladas son designadas como "no tipipificables". La
identificacin serolgica puede realizarse mediante reacciones de aglutinacin con
partculas de ltex unidas a los anticuerpos correspondientes a cada serotipo.
5.2.- Sensibilidad a los antibiticos:
Debido a que surgieron cepas productoras de lactamasas capaces de inactivar
la Ampicilina esta droga ha dejado de ser de eleccin para el tratamiento de la
enfermedad grave por H. influenzae. Tambin para este germen se ha descrito la
resistencia a los lactmicos debida a protenas fijadoras de Penicilina con baja
afinidad.
Otra droga que se utiliz asociada a la Ampicilina fue el Cloranfenicol, que
atraviesa bien la barrera hematoenceflica y es bactericida para este germen; pero
luego fueron reportadas cepas productoras de una enzima Cloranfenicol acetil
transferasa- que la inactivan; lo que determin nuevamente cambios en los planes
teraputicos.
Actualmente, para el tratamiento de las infecciones graves por esta bacteria se
recomienda Ceftriaxona o Cefotaxime que no son hidrolizados por la lactamasa
de H. influenzae. Para infecciones respiratorias altas (otitis, sinusitis, bronquitis)
pueden utilizarse combinaciones de Ampicilina con inhibidores de las
lactamasas.
Del 20 al 50 % de los Haemophilus influenzae son resistentes a ampicilina,
debido a la produccin de una enzima betalactamasa mediada por plsmidos. Las
cefalosporinas de tercera generacin son usadas en sepsis graves producidas por
este germen y hasta ahora no se ha reportado resistencia a ellas.
En el laboratorio, las cepas productoras de lactamasa pueden ser rpidamente
detectadas, luego de haber aislado el germen.
Para el caso de cepas provenientes de pacientes con enfermedades graves,
invasivas, puede realizarse adems un antibiograma por disco-difusin que es una
adaptacin de la tcnica de Kirby Bauer a las exigencias del germen y que es
necesario para detectar cepas resistentes por mecanismos distintos a la
produccin de lactamasas.
6.- Profilaxis. Vacunas:
Antes que se dispusiera de una vacuna eficaz, H. influenzae serotipo b era una
de las causas ms importantes de meningitis y neumona bacteriana en nios
pequeos.
Actualmente es obligatoria la vacunacin de lactantes y nios pequeos con
vacuna anti Haemophilus influenzae tipo b. Estas vacunas estn compuestas del
polisacrido capsular (polmero de ribosilribosa fosfato) conjugado a protena
(toxoide diftrico o tetnico). Estas vacunas se administran integradas al esquema
de vacunacin a los 2, 4, 6 meses y al ao de edad.
A los contactos susceptibles (nios menores de 4 aos, no vacunados) de
pacientes con meningitis se debe administrar quimioprofilaxis para prevenir la
aparicin de casos secundarios. En este caso la droga utilizada es Rifampicina.
7.- Otras especies de Haemophilus:
Haemophilus aegyptus: Tradicionalmente asociado a conjuntivitis aguda en
pases de clima clido, en los aos 80 fue sindicado como el agente de una nueva
entidad, la fiebre purprica brasilera. Esta es una enfermedad grave, que afecta
sobre todo a nios y que cursa con conjuntivitis, fiebre, petequias, prpura, shock
y muerte hasta en el 70% de los casos. Las cepas responsables de este cuadro
clnico se distinguen de otras de la misma especie por la presencia de ciertas
protenas de membrana externa y perfiles plasmdicos.
Haemophilus ducreyi: Es el agente del chancro blando, enfermedad de
transmisin sexual que cursa con lcera genital no indurada y adenopatas
inguinales. Es una enfermedad muy poco frecuente en nuestro pas.
Haemophilus ducreyi
8.- Bordetella
El gnero Bordetella comprende tres especies. B. pertussis es el agente de la tos
convulsa o pertusis; B. parapertussis y B. bronchiseptica causan enfermedad
con mucha menor frecuencia.
Bordetella pertussis
Micrografa electrnica
8.1.- Morfologa y Metabolismo: Son bacilos Gram negativos cortos,
ocasionalmente presentan formas filamentosas, son capsulados. Presentan
grnulos metacromticos bipolares al ser teidos con azul de toluidina.
Son exigentes, especialmente en cultivos de aislamiento inicial; su desarrollo se
logra en medios suplementados con agar sangre, papa, glicerol y carbn activado
(Bordet Gengou). Para el aislamiento a partir de muestras clnicas se agrega
Penicilina para inhibir la flora orofarngea. Como otros grmenes exigentes, son
muy sensibles a las temperaturas extremas y a la desecacin.
La incubacin se lleva a cabo a 35C durante 3 a 7 das en ambiente hmedo,
luego de lo cual las colonias se hacen visibles presentando un aspecto de "gotas
de mercurio". La hemlisis es caracterstica de las cepas virulentas. Es un germen
aerobio estricto. No requiere de factores V ni X. Desde el punto de vista
metablico son relativamente inactivos: no fermentan prcticamente azcares, no
reducen nitratos, no producen indol, no poseen ureasa ni utilizan el citrato como
fuente nica de carbono.
8.2.- Variacin de fases:
Las cepas recien aisladas, virulentas producen colonias lisas o en fase I que al ser
sometidas a sucesivos pasajes in vitro experimentan variacin de fase hacia
formas no virulentas (fases II y III) o avirulentas, no productoras de toxina y
rugosas (fase IV).
8.3.- Patogenia:
La patogenia de la tos convulsa no ha sido an bien aclarada; las investigaciones
en esta rea, destinadas al desarrollo de una nueva vacuna, han llevado al
conocimiento de diversos factores de virulencia tales como la toxina de Pertussis,
adenilato ciclasa extracelular, hemaglutinina filamentosa, toxina dermonecrtica,
citotoxina traqueal y hemolisina.
8.4.- Adherencia
B. pertussis se caracteriza por una predileccin por el epitelio respiratorio ciliado,
produce mltiples adhesinas que median la unin a los cultivos a clulas de
mamferos y que le permiten adherirse de forma especfica al epitelio respiratorio.
De estas las ms estudiadas son: la fitohemaglutinina (hemaglutinina filamentosa
o Fha) y la toxina de Pertussis.
* Fitohemaglutinina (Fha):
Es una protena de alto peso molecular que forma estructuras filamentosas en la
superficie de las clulas; aunque carecen de la organizacin de los pilis. Su
nombre deriva de que aglutinan eritrocitos. Esta hemaglutinina se une a residuos
de galactosa de glucolpidos sulfatados. Las clulas ciliadas presentan en sus
membranas grandes niveles de estas sustancias, denominadas sulftidos y esto
puede explicar en parte la preferencia de B. pertussis en adherirse a ellas.
Tambin se une al receptor CR3 de los polimorfonucleares. Las mutaciones que
afectan el gen estructural de Fha (gen fhaB) reducen por lo tanto la capacidad del
germen de colonizar la trquea de ratones, pero an as la infeccin puede
establecerse y matar al animal. Esto hace presumir que no slo Fha est
involucrada en la adherencia. Los anticuerpos antiFha confieren cierto grado de
inmunidad frente a nuevas infecciones.
* Toxina de Pertussis (Ptx):
Tambin llamada factor promotor de linfocitosis, esta toxina pueda actuar tanto
como toxina que como adhesina. La Ptx es una protena (exotoxina) hexamrica,
pequeas cantidades de ella pueden ser liberadas al medio, pero la mayora
permanece unida a la superficie bacteriana. La toxina unida acta como andesina,
ligndose en forma especfica a dos compuestos: uno llamado lactosylceramida
que se encuentra sobre todo en clulas respiratorias ciliadas y, por otra parte, a
ganglisidos presentes en clulas fagocticas.
Esta toxina es sin duda el factor mayor de virulencia. Es una protena del tipo A-B
cuya estructura hexamrica es similar a la de la toxina del clera (aunque no
idntica), con una subunidad enzimtica (S1) y 5 subunidades de unin (S2, S3,
dos copias de S4 y S5). La subunidad S1 cataliza al igual que la toxina colrica- la
ribosilacin del ADP de la clula del husped a nivel de una protena G lo que
determina finalmente un aumento del nivel del cAMP. Esta aumenta los niveles de
Gi activado. La protena Gi pertenece a una familia de protenas que regulan la
actividad de la adenilato ciclasa de la clula eucariota.
A diferencia de la toxina colrica que, actuando sobre la protena Gs estimula la
adenilato ciclasa, la toxina de Pertussis inhibe la desactivacin de la adenilato
ciclasa una vez que esta ha sido estimulada, actuando sobre Gi.
Como se nota a pesar de las similitudes estructurales con la toxina colrica los
cuadros clnicos que producen estas enfermedades son muy diferentes; lo que
probablemente se vincule con el hecho de que estas bacterias tienen especificidad
por distintos tipos de clulas.
Ptx es responsable del aumento de las secreciones respiratorias y la produccin
exagerada de mucus que se observa en la tos convulsa. Tambin se la ha
responsabilizado de la encefalopata que puede ser vista en los casos de
enfermedad severa. Esta toxina puede adems sensibilizar a la histamina, activar
a las clulas de los islotes del pncreas y causar la tos paroxstica que se ve en
las primeras etapas de la enfermedad.
* Adenilato ciclasa invasiva:
B. pertussis produce una toxina que es capaz de producir AMP cclico
directamente, determinando una desregulacin en la clula del husped. Las
cepas mutantes que carecen de esta toxina son avirulentas en modelos animales,
aunque conservan la capacidad de colonizar las mucosas. Esto indica que esta
toxina tiene un importante papel en los estadios tardos de la enfermedad.
* Toxina dermonecrtica:
Es una protena termolbil que causa necrosis al ser inyectada por va subcutnea
en el ratn, y es letal a dosis altas. Su papel en la enfermedad no ha sido aclarado
hasta el momento.
* Citotoxina traqueal:
No es una protena, sino un fragmento de peptidoglicano que es liberado al medio
como consecuencia de la lisis celular o el recambio natural de la pared celular
durante el crecimiento bacteriano. Se ha demostrado que causa la lisis de clulas
ciliadas y estimula la produccin de interleuquina 1, causando fiebre en modelos
animales.
En cultivos in vitro de mucosa respiratoria humana tambin causa lisis, como
ocurre en la enfermedad natural.
* Lipopolisacrido:
Este germen es capaz de producir al menos dos tipos de LPS. Las dos molculas
difieren a nivel del lpido A y en porciones de las cadenas de carbohidratos. Al
igual que otros LPS activa el complemento y estimula la liberacin de citoquinas.
Probablemente tambin sea el responsable de algunos efectos secundarios de la
vacuna.
* Hemaglutininas:
Existen dos tipos de molculas con esta propiedad, las fimbrias y la toxina de
Pertussis.
9.- Cuadro clnico:
La tos convulsa o pertusis es una enfermedad severa de la infancia. Es
sumamente contagiosa entre nios susceptibles. Entre sus manifestaciones
locales se encuentran la bronquitis, con gran aumento de las secreciones
respiratorias; stas estn compuestas por clulas epiteliales muertas,
desprendidas de la mucosa respiratoria, clulas inflamatorias y bacterias. El flujo
mucociliar est alterado por el dao de las clulas ciliadas y, debido a la
sensibilizacin de los receptores de la tos, esta se desencadena fcilmente, en
violentos accesos que le dan nombre a la enfermedad. La tos convulsa tiene
adems manifestaciones sistmicas como fiebre moderada y linfocitosis. Se ha
estimado que alrededor del 20% de los casos son enfermedades atpicas, y esos
pacientes son capaces de contagiar a otros individuos susceptibles. Despus de la
inhalacin de gotitas infectadas, los grmenes colonizan el tracto respiratorio. El
perodo de incubacin dura entre 5 y 21 das.
En forma clsica se diferencian tres etapas en el curso de la enfermedad:
- La etapa catarral o prodrmica dura 1 a 2 semanas; se trata de un cuadro clnico
de infeccin inespecfica del aparato respiratorio superior.
- La segunda etapa dura entre 1 y 6 semanas, y se caracteriza por la progresin
hacia la tos paroxstica. En cada episodio de paroxismo, el nio presenta entre 5 y
20 accesos de tos seca, forzada, emetizante. El paciente no tiene tiempo de
respirar entre los diferentes accesos y puede ocurrir hipoxia.
La inspiracin final tiene lugar a travs de la glotis estrechada, lo que produce un
estridor caracterstico.
La ingestin de alimentos puede precipitar episodios de tos e impedir la adecuada
alimentacin.
- La tercera etapa es la de convalescencia. La tos puede persistir durante varios
meses y su curso no se altera con la administracin de antibiticos.
Es una enfermedad potencialmente mortal en lactantes con enfermedades
cardacas o respiratorias subyacentes y puede ocasionar manifestaciones y
secuelas neurolgicas debido a la hipoxia.
Diagnstico:
La tos convulsa es una enfermedad que, en pases donde se aplica la vacuna DPT
puede presentarse en forma atpica; por lo tanto se requiere alta sospecha clnica
para establecer el diagnstico. Incluso con cuadros clnicos muy caractersticos,
otros agentes infecciosos pueden producir sndromes similares.
9.1.- Paraclnica:
Los estadios tempranos de la enfermedad frecuentemente se asocian con una
leucocitosis de 12000 a 20000 por mm
3
con 60% de linfocitos.
El diagnstico etiolgico definitivo se establece al aislar el germen del paciente; lo
que se logra sobre todo al inicio del perodo catarral.
Habitualmente el aislamiento del germen no se realiza en forma rutinaria en
laboratorios clnicos debido a que el diagnstico suele ser tardo, con la aparicin
de la tos paroxstica, el germen ya no se asla de las vas respiratorias. La muestra
apropiada es la extrada de la nasofaringe. El aislamiento del germen depende de
un cuidadoso transporte y procesamiento en medios adecuados.
Para la identificacin se realizan pruebas bioqumicas y serolgicas, con
antisueros especficos.
Tambin puede utilizarse, para el diagnstico rpido en la muestra nasofarngea,
la inmunofluorescencia directa. Esta tcnica puede emplearse adems para la
identificacin de las cepas aisladas.
10.- Sensibilidad de Bordetella a los antimicrobianos:
Eritromicina es la droga de eleccin para el tratamiento de la tos convulsa cuando
este est indicado, aunque estudios in vitro indican que el germen es sensible a
una amplia gama de agentes.
Todas las especies del gnero tienen iguales patrones de sensibilidad. Los
antibiticos, en la segunda etapa de la tos convulsa no modifican los sntomas ni
acortan la enfermedad, solamente disminuiran la diseminacin y el contagio. Esto
destaca la importancia de la profilaxis a travs de la vacunacin.
11.- Inmunidad:
La proteccin contra nuevas infecciones no se correlaciona bien con los niveles de
anticuerpos. En la inmunidad probablemente estn involucrados adems
mecanismos celulares como las clulas T citotxicas.
Apoyan esta teora el hecho de que este tipo de mecanismos se ven en grmenes
con fases de vida intracelular y que B. pertussis es capaz de sobrevivir en ciertas
lneas celulares derivadas de macrfagos.
Debido a ello se ha postulado la existencia de una fase de crecimiento intracelular
de este germen que, adems de estos hechos, explicara la persistencia del
mismo en el husped y el establecimiento del estado de portador.
12.- Vacunas:
La vacuna DPT, que se administra a los lactantes, consiste en grmenes enteros,
muertos junto con los toxoides tetnico y diftrico. Ciertos efectos secundarios
indeseables de esta vacuna estn determinados por el componente pertusis y no
por los otros (tetnico o diftrico).
Estos efectos secundarios son poco frecuentes, y se los puede agrupar en tres
tipos:
* Fiebre, malestar general y dolor a nivel del sitio de inyeccin, son los ms
frecuentes y se atribuyen a la reaccin inflamatoria provocada por el
lipopolisacrido de la pared celular y otras sustancias.
* Convulsiones en aproximadamente 1 de cada 2000 nios vacunados; por ello la
vacuna no se recomienda para nios con antecedentes de convulsiones.
* Con una frecuencia muchsimo menor se producen enfermedades neurolgicas
severas, como encefalopata; tal vez con una tasa de incidencia similar a la de
poblaciones no vacunadas. La morbilidad por la enfermedad prolongada, la
necesidad de hospitalizacin y la posibilidad de secuelas hacen comprender que
los riesgos de la inmunizacin son mucho menores que los asociados a la
enfermedad natural.
La vacuna a clulas enteras contiene diversos antgenos Ptx, FHA, LPS, y
aglutingenos. Los nios vacunados con vacunas a clulas enteras muestran un
aumento en los niveles de anticuerpos anti FHA, Ptx, LPS, aglutingenos y
protenas de membrana externa.
Tambin se incrementan los ttulos neutralizantes, sobre todo luego de tres dosis.
Se han ensayado diversas vacunas acelulares. Una de las ms conocidas es la
desarrollada en Japn. Es una vacuna que contiene diversos antgenos FHA,
aglutingenos y toxoide pertusis. Su eficacia es similar a la vacuna a clulas
enteras; alrededor del 78%. Si bien son ms leves, no est desprovista de efectos
secundarios. Se necesita adquirir ms conocimientos acerca de eptopes que
puedan ser tiles para desarrollar una vacuna acelular que no tenga efectos
indeseables y cuyo costo permita usarla, aun en pases subdesarrollados.
Debido a que la mayora de los microorganismos que hemos estudiado en
estos dos ltimos temas producen infecciones del tracto respiratorio
describiremos brevemente como se clasifican estas infecciones, que tipo de
bacteria las producen y factores predisponentes.
Infecciones del Tracto Respiratorio.-
Una gran variedad de virus y bacterias ocasionan las infecciones respiratorias.
Dentro del grupo de virus estn ante todo los rinovirus, los virus de la influenza, el
virus sinscitial respiratorio, el virus de la parainfluenza o los adenovirus. En cuanto
a los agentes bacterianos en infecciones adquiridas en la comunidad, los
microorganismos ms comunes son: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus.
La infeccin respiratoria aguda (IRA) es el proceso infeccioso de cualquier rea de
las vas respiratorias; puede afectar la nariz, los odos, la faringe, la epiglotis, la
laringe, la trquea, los bronquios, los bronquolos o los pulmones. Debido a la
posibilidad de afectar una o varias partes de las vas respiratorias, es posible
encontrar signos y sntomas de infeccin variables, a saber: tos, fiebre, diferentes
grados de dificultad para respirar, dolor de garganta, secrecin nasal, dolor de
odos, etc.
Los grupos de la poblacin con mayor riesgo de una Infeccin Respiratoria Aguda
son los nios y los ancianos.
Factores como la contaminacin ambiental, tabaquismo, falta de higiene, mala
nutricin, vivienda en malas condiciones de ventilacin, hacinamiento, prematurez,
otras enfermedades asociadas, entre otros, son responsables de su elevada
frecuencia y mortalidad.
El mecanismo de transmisin es fundamentalmente por contacto directo. El
perodo de incubacin es variable segn el agente etiolgico y vara entre 1 y 14
das. El perodo contagioso es tambin variable; en algunas ocasiones, se inicia
un da antes de las manifestaciones clnica con prolongacin en algunos casos por
ms de 5 das. Al igual que con muchas otras enfermedades, el riesgo de muerte
por IRA es ms alto en los lactantes pequeos. En los pases en desarrollo,
aproximadamente, del 20% al 25% de las muertes por IRA ocurre en los lactantes
menores de dos meses con registro de muy pocas defunciones por IRA entre los
nios mayores de 5 aos.
Sistema Respiratorio
Las infecciones del tracto respiratorio se clasifican en infecciones del tracto
respiratorio alto y bajo.
Entre las infecciones del tracto respiratorio alto se encuentran: faringitis,
laringitis, amigdalitis, epiglotitis, sinusitis, difteria etc.
Entre las infecciones del tracto respiratorio bajo se encuentran: neumona
adquirida en la comunidad (NAC), neumona nosocomial, broquitis y tuberculosis.
Laringitis: La forma ms comn de laringitis es una enfermedad infecciosa
usualmente causada por un virus que produce ronquera. Puede tambin ser parte
de una infeccin bacteriana en algunos casos, de un resfriado comn, de
bronquitis, de gripe o de neumona. Usualmente se presenta despus o durante
una infeccin de las vas respiratorias superiores y es una condicin autolimitante.
La laringitis comn no se asocia normalmente con ningn tipo de dificultad
respiratoria (estrs respiratorio).
Amigdalitis: Las amgdalas se encuentran en el fondo de la boca, a ambos lados
de la lengua y forman parte de las defensas del organismo. Pueden ser invadidas
por bacterias o infecciones virales al punto de inflamarse, causando una
amigdalitis. Se puede hacer un cultivo para verificar la presencia de estreptococos,
pues sta es la manifestacin ms comn y peligrosa de la amigdalitis.
Sinusitis: es el proceso inflamatorio que comprende el epitelio de los senos
paranasales. La mayora de los episodios siguen a un cuadro de resfriado comn.
Los microorganismos causales mas frecuentes son S. pnuemoniae, H.
influenzae, S. aureus, S. pyogenes, bacilos gram negativos aerobios y
anaerobios. LaPseudomona aeruginosa es un agente importante en los casos de
sinusitis nosocomial.
Bronquitis
La bronquitis es la inflamacin de los bronquios, que son los pasajes principales
del aire hasta los pulmones. Por lo general, aparece despus de las infecciones
virales de las vas respiratorias y entre los sntomas estn la tos, la falta de aliento,
la fatiga, etc. Es causada principalmente por virus respiratorios, pero un porcentaje
pequeo son producidos por Myplasma pneumoniae, Bordetella pertusis,
o Chlamydia pneumoniae. No est claro el papel que pueden jugar S.
pneumoniae y H. influenzae.
Otitis externa: Se dividen en cuatro grupos diferentes:
a. Otitis externa aguda localizada: Se manifiesta con una pstula o fornculo (S.
aureus) o como erisipela (S. pyogenes).
b. Otitis externa aguda, difusa ( oido de nadador): Est favorecida por la
humedad. El principal agente causal es Pseudomona aeruginosa.
c. Otitis externa crnica: Se presenta como complicacin de la otitis media
crnica que supura hacia el conducto auditivo externo. Existen causas muy raras
de este cuadro como la tuberculosis, lepra, sfilis y sarcoidosis.
d. Invasiva (Otitis externa maligna): Es una afeccin severa que se extiende
rapidamente a todos los tejidos adyacentes. El agente causal en la gran mayora
de los casos es la P. aeruginosa.
Otitis media: Es una entidad que afecta principalmente a los nios menores de
tres aos. Su aparicin en adultos es poco frecuente. Generalmente existe el
antecedente de un cuadro gripal o alrgico, lo que lleva a una congestin de la
trompa de Eustaquio, obstruccin del drenaje y acumulacin de secreciones en el
odo medio durante semanas. El principal agente causal es Streptococcus
pneumoniae le siguen en frecuencia Haemophilus influenzae no
tipificables,Moraxella catarrhalis y en menor porcentaje Streptococcus
pyogenes.