Cncer Pulmonar

Dr. Sebastian Fernndez-Bussy

Jefe, Neumologa Intervencional
Clinica Alemana de Santiago
Chile
Jemal A et al CA Cancer J Clin 2010;60:277-300
Jemal A et al CA Cancer J Clin 2010;60:277-300
Clinical stages Pathological stages
Goldstraw P. et al. J Thorac Oncol 2007 Aug;2(8):706-14
Sobrevida a los 5 aos: 15%
Diagnstico de enfermedad localizada: 16%
Cancer Facts and Figures. Amercan Cancer Society 2005
Definiciones
Ndulo pulmonar solitario (SPN)
Lesion dentro y rodeada de parnquima
Menor a 3cm
Masa
Mayor a 3cm
Causas de SPNs
Neoplasicas-malignas
Carcinoma broncognico
Carcinoide
Metastasis
Sarcoma pulmonar
Plasmacitoma
Neoplasica-benigna
Hamartoma
Chondroma
Lipoma
Leiomyoma
Hemangioma
Vascular
Infartos (organizing)
AV malformacin
Enf. tejido conectivo
Ndulo reumatoideo
Wegeners granulomatosis
Causas de SPNs
Inflamatorias
Granuloma
TB
Histoplasmosis
Coccidiomycosis
Cryptococcosis
Nocardiosis
Dirofilaria immitis
Quiste hidatdico
Mycetoma
Neumonia organizada
Pseudotumor inflamatorio
Neumonia redonda
Otras
Ganglio intrapulmonar
Amyloidosis
Silicosis
Neumonia lipoide
Cuerpo extrao
Hematopoiesis
extramedular
Atelectasia redonda
Impactacin mucoide
Opacidades semejantes
Lquido en cisuras
Opacidad pared torcica
Artefacto
Causas ms comunes de SPNs
Malignas SPNs
Cncer pulmonar
Carcinoide
Metastasis
Melanoma, sarcoma, colon, mama, rin, testiculo
Mltiples ndulos
Benigno SPNs
Granulomas infecciosos
Histoplasmosis, coccidiomycosis, mycobacteria
Hamartomas
SPNs-Evaluation
Edad
Ms probabilidad de malignidad cuanto ms edad
<50 versus >50 aos
Factores de riesgo
Tabacco
Asbestos
Historia familiar
Radon
Metales: arsenico, chromium, nickel, cadmium,
beryllium
Neoplasia previa o actual
Epidemiologa
Fumar cigarillos es la causa ms frecuente de
cncer pulmonar
0
5
10
15
20
25
None 1-9 10-19 20-39 >40
Cigarettes smoked per day
Relative Risk
Epidemiologa
Dejar de fumar modifica el riesgo de cncer
pulmonar
0
5
10
15
20
0 1-4 5-9 10-14 15-19 20
Years after quiting smoking
Relative Risk
SPNs-Caractersticas radiolgicas
Tamao-probablilidad de malignidad
< 3 mm: 0.2%
4-7 mm: 0.9%
8-20 mm: 18%
> 20 mm: 50%
Bordes-probablilidad de malignidad
Lisos: 20%
Lobulados: 60%
Espiculados: 90%
Corona radiata: 95%
SPNs-Radiographic Features
Scalloped Borders
SPNs-Radiographic Features
Lobulated
SPNs-Radiographic Features
Spiculated Borders
SPNs-Radiographic Features
Corona Radiata
64 yo lady, 40 pack/year, routine CXR
Corona radiata
(Well-differentiated adenoCA)
Nodule with air bronchogram
(poorly differenciated adenoCA)
58 yo, smoker 25 pack/year
Punctuate Calcifications Amorphous Calcifications
CALCIFICACIONES DE PROBABLES NEOPLASIAS
SPNs-Caractersticas radiolgicas
Crecimiento
Revisar Rx o TAC previas
Lesiones malignas: entre 20 y 400 das
Lesiones benignas: < 20 days o > 400 das
Recomendacin general: establidad de 2 aos
sugiere benignidad
No aplica para opacidades vidrio esmerilado
No aplica para carcinoide
4 mm
55 yo man, smoker > 20 pack/year
1 year later----Well-differentiate AdenoCA
72 yo gentleman, smoker 40 pack/year
12 months later----------moderate differentiated adenoCA
Original Article
Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose
Computed Tomographic Screening
The National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J Med
Volume 365(5):395-409
August 4, 2011
Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer
The National Lung Screening Trial Research Team. N
Engl J Med 2011;365:395-409
Resultados
53,454 personas con alto riesgo para CA pulmonar
en USA
Randomizados a TAC annual por 3 aos o RX torax
Screening positivo 24.2% en TAC y 6.9% en Rx
96.4% de resultados positivos en TAC y 94.5% en
Rx, eran falsos positivos
247 muertes per 100,000 persona-ao en grupo TAC
y 309 en grupo Rx.
Reduccin relativa de mortalidad del 20.0% con TAC
(95% CI, 6.8 to 26.7; P = 0.004)
SPNs-PET
PET es ms sensible y especfico que TAC para
destinguir entre maligno y benigno
Sensibilidad 96%, especificidad 79%, precisin 91%
Falsos positivos: infeccin, inflamacin, granulomas
Falsos negativos: carcinoma in-situ, carcinoide,
algunos adenoCA bien diferenciados
SUV > 2.5 sugiere malignidad o inflamacin activa
65 year-old female with LUL nodule
Medically inoperable due to COPD
Virtual bronchoscopy path to target lesion
Cncer pulmonar: clasificacin
CA no microctico:
Adenocarcinoma
Escamoso
Clulas grande
CA microctico o clulas pequeas
Patologa
Adenocarcinoma
Subtipo ms comn, aprox 35%
Ms comn en mujeres
Subtipo ms comn en no-fumadores
Localizacin: perifrico
Patologa
Escamoso
Aprox 30%
Ms frecuente en hombres
~2/3 localizacin central e involucra bronquio
princiapl o lobar
Patologa
Cncer clulas grandes
Aprox ~10% de Ca pulmonar
Tumor menos diferenciado
CA clulas pequeas
Aprox ~20% de CA pulmonar
El ms agresivo
Metstasis extratorxicas muy comunes
Presentacin clnica
Dyspnea 26-60%
Tos 35-75%
Dolor de pecho 20-45%
Hemoptisis 5-10% (hasta 50% asociado a otro Sx
Disfona 5-18%
Atelectasia
Derrame pleural 7-25%
Clinical Presentation
Clinical Presentation
Clinical Presentation
Presentacin clnica
Sme. vena cava superior
Ms comunmente asociado a CA
celulas pequeas
Cefalea, edema de cara y cuello,
mareos, cambios visuales
Examen fsico
Edema facial y extremidades
superiores
Venas cervicales distendidas
Venas en trax agragdadas
Metstasis a distancia
Hgado
Suprarrenales
Hueso
CNS
Positron-Emission Tomography
Left adrenal gland metastasis
Positron-Emission Tomography
Left iliac wing lytic metastasis
Presentacin clnica
Sntomas extratorxicos
Hasta 1/3 presenta sntomas relacionados con
metstasis
Dolor seo, el ms comn
Siguiente, el relacionado con CNS
Nausea, vmitos, cefalea
Incoordinacin, cambios status mental,
convulciones
Presentacin clnica
Manifestacin extratorxicas
Suprarenales
Nausea, vomitos, debilidad
Hyponatremia, hyperkalemia
Ms comn en AdenoCA
Hypercalcemia
Nausea, debilidad, cambios status mental
Ms comn en CA escamoso
Eaton-Lambert syndrome
Similar a miastenia gravis, la fuerza mejora con
el ejercicio
Ms comn en CA clulas pequeas
Chart illustrates the descriptors from the 7th edition of the TNM staging system for lung cancer
UyBico S J et al. Radiographics 2010;30:1163-1181
Etapificacin inicial
I
13%
I I
10%
I I I A
22%
I I I B
22%
I V
33%
I
I I
I I I A
I I I B
I V
Etapificacin no-invasiva
Evaluacin clnica
CT scan
PET scan
MRI scan
CT or MRI cerebro
Centigrama seo
Etapificacin del mediastino
Aspiracin transbronquial (TBNA)
Endosonografa bronquial (EBUS-TBNA)
Endosonografa endoscpica digestiva (EUS-FNA)
Puncin transtorxica (TTNA)
Mediastinoscopia
Mediastinoscopia cervical extendida
Madiastinostomia anterior (Chamberlain)
VATS
Positron-Emission Tomography
T1N2 tumor (right
paratracheal node)
Positron-Emission Tomography
T2N2 tumor (right paratracheal node)
Etapificacin
Informacin sobre pronstico
Determina tratamiento
Etapa IA y IB-ciruga
Etapa IIA y IIB-ciruga
Etapa IIIA-quimioradioterapia, posible neoadyuvancia
seguido de ciruga
Etapa IIIB-quimioradioterapia
Etapa IV- quimioterapia vs medidas paliativas
Tratamiento
Etapa I and II
Ciruga tratamiento de eleccin
70% sobrevida 5 aos etapa I
55% sobrevida 5 aos etapa II
Quimioterapia adyuvante en etapa II y
posiblemente en IB
Radioterapia convencional intencin curativa
Pts que no toleran o no quieren ciruga
Sobrevida 5 aos. 20%
Radioterapia esterosttica
Sobrevida a 3 aos hasta 80%
Tratamiento
Etapa IIIA
Tradicionalmente no qurrgicos
Quimioterapia/radioterapia
Sobrevida a las 5 aos..10-15%
Induccin con quimio/radioterapia y posterior
reseccin quirrgica???
Tratamiento
Etapa IIIB
Preferible quimioradioterapia concomitante
Bevacizumab se puede agregar en no-escamosos
Sobrevida 5 aos.10%
Tratamiento
Etapa IV
Quimioterapia aunque en debate
Sobrevida media 3-6 meses, quimioterapia agrega 3-
4 meses
Medidas paliativas (ej: stents, pleurodesis en derrame
pleural)
Tratamiento
Base de platinum
Cisplatin or carboplatin
Paclitaxel or docetaxel
Gemcitabine
Pemetrexed
Vinorelbine
Bevacizumab en no-escamosos
Erlotinib en mutacin EGFR
Crizotinib en mutacin ALK
Conclusiones
Cncer pulmonar es la primer causa de muerte por
cncer
Elegir tcnicas diagnsticas mnimamente invasivas ya
que la mayora de los pacientes (> 75%) no son
candidatos a tratamiento quirrgico
Desarrollo actual de tcnicas cada vez ms sensibles
para procesar muestras pequeas
Quimioterapia personalizada con marcadores
moleculares y radioterapia esteroesttica (SBRT)
ofrecen nuevas alternativas
Muchas gracias
sfernandezbussy@alemana.cl