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Z GEFSSMED 2011; 8 (1)

Differentialdiagnose der Beinschwellung


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Klinische Differentialdiagnose der Beinschwellung
Ein Leitfaden fr die Praxis
C. Stberl
Kurzfassung: Die Differentialdiagnose der
Beinschwellung stellt ein hufiges Problem in
der Praxis dar. Wnschenswert ist eine rasche
klinische Zuordnung mit einem mglichst gerin-
gen Aufwand an Zusatzuntersuchungen. Die vor-
liegende Arbeit stellt die unterschiedlichen For-
men der Beinschwellung unter Bercksichtigung
ihrer klinischen Merkmale dar. Sie wird ergnzt
durch differentialdiagnostische bersichtsta-
bellen, sowie Tabellen zu Anamnese, klinischem
Untersuchungsgang und weiterfhrenden Zu-
satzuntersuchungen.
Schlsselwrter: Beindem, klinische Diffe-
rentialdiagnose
Abstract: Clinical Characteristics of Leg
Edema A Code of Practice. To determine
the cause of leg edema is a common challenge.
Diagnosis and classification due to clinical crite-
Einleitung
Besonders bei pltzlichem Beginn fhrt eine Beinschwellung
den Patienten schnell zum Arzt. Die Angst vor einer Bein-
venenthrombose steht fr den Patienten zwar dabei im Vor-
dergrund, doch oftmals erschpft sich die rztliche Diagnos-
tik darin, eine Thrombose auszuschlieen, ohne Klarheit ber
andere mgliche Ursachen zu schaffen. Daher ist eine Begut-
achtung wnschenswert, die eine umfassende Abklrung zum
Ziel hat. Besteht die Beinschwellung schon lnger, mssen
noch mehr differentialdiagnostische Mglichkeiten in Be-
tracht gezogen werden als bei einer akuten Schwellung.
Mgliche Ursachen des Beinschmerzes und der Beinschwel-
lung sind in einer sehr umfassenden Aufstellung sowohl bei
Schuler [1] als auch bei Leu [2] zu finden. Ely [3] hat einen
sehr praxisrelevanten Algorithmus der demdiagnostik pu-
bliziert und ebenso hilfreich im klinischen Alltag ist der an
der Lymphologischen Abteilung im LKH Wolfsberg entwi-
ckelte Workflow zur Lymphdemdiagnostik [4].
Im Folgenden sollen unterschiedliche Formen der Bein-
schwellung unter Bercksichtigung ihrer klinischen Merk-
male dargestellt und dabei besonders auf differentialdiagnos-
tisch hilfreiche Hautvernderungen hingewiesen werden.
Anamnese und klinische Untersuchung
Erste anamnestisch/klinische Einordnung
Der erste klinische Blick geht nach der Lokalisation einer
Beinschwellung: Ist sie einseitig oder an beiden Beinen
lokalisiert? Betrifft sie das ganze Bein oder ist es eine
lokalisierte Schwellung, z. B. am Vorfu oder ber einem
Gelenk?
Das erste anamnestische Interesse gilt der Dauer der
Beschwerden und ihrer Manifestationsgeschwindigkeit:
Besteht eine akute Schwellung (pltzlich und vor < 72
Stunden aufgetreten) oder handelt sich um eine seit Ln-
gerem bestehende Schwellung, die allmhlich aufgetreten
ist (Tab. 1, 2)?
Bestehen Schmerzen, wo bestehen diese Schmerzen, gibt
es Schmerzausstrahlung?
Diese anamnestisch/klinischen Fixpunkte geben eine erste
Einordnungsmglichkeit und helfen, die Anamnese gezielt
weiterzufhren.
Anamnese
Bei einseitiger akuter Schwellung interessieren TVT-begns-
tigende Faktoren wie Immobilisation unter Gips, nach OP
oder durch lange Reisen. Durch Erfragen der genauen Um-
stnde des Schmerzbeginns (pltzliche Belastung der Waden-
muskulatur, falscher Schritt) kann der Grad der Wahr-
scheinlichkeit eines erfolgten Muskeleinrisses beurteilt wer-
den. Ein rezidivierender Kniegelenkserguss in der Vorge-
ria with a minimum of diagnostic procedures is
required. This overview presents the character-
istics of different kinds of leg edema and the
most frequently underlying disorders. Tables for
differential diagnosis, history and physical exami-
nation and laboratory/apparative investigations
are added. Z Gefmed 2011; 8 (1): 118.
Key words: leg edema, clinical characteristics,
differential diagnosis
Eingelangt am 30. Jnner 2011; angenommen am 31. Jnner 2011
Aus der Dermatologische Abteilung, KA Rudolfstiftung Wien; Vorstand: Prof. Dr. Klemens
Rappersberger
Korrespondenzadresse: Dr. med. Christiane Stberl, Dermatologische Abteilung,
KA Rudolfstiftung, Juchgasse 25, A-1030 Wien, E-Mail: christiane.stoeberl@wienkav.at
Tabelle 1: Differentialdiagnose des einseitigen Beindems
Akut
Tiefe Beinvenenthrombose
Rupturierte Synovialzyste
Muskeleinriss/Muskelhmatom
Begleitdem bei Erysipel
Begleitdem bei Arthritis/aktivierter Arthrose
Chronisch
Chronische Veneninsuffizienz
- Varikose, PTS
Venses Kompressionssyndrom
- Tumor, retroperitoneale Fibrose
- Synovialzyste, Aneurysma
Lymphdem
- primr
- sekundr bei TU, nach OP, nach Radiatio
Begleitdem bei Acrodermatitis chronica atrophicans
- Stadium oedematosum
Artefizielles dem
Tumor
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
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Differentialdiagnose der Beinschwellung
schichte kann auf das Vorhandensein einer Synovialzyste hin-
deuten.
Bei beidseitigen, lnger bestehenden Beinschwellungen steht
eine genaue Medikamentenanamnese und das Erfragen von
internistischen Grunderkrankungen im Mittelpunkt der Erhe-
bung der Vorgeschichte. Malignomerkrankungen, aber auch
die damit verbundenen Therapien sind wichtige Informatio-
nen. Sie knnen auf tumorbedingte Thrombose, vense Ein-
flussstrung oder strahlungsbedingte Lymphabflussstrung
hinweisen (Tab. 3).
Klinische Untersuchung
Folgende klinische Parameter sollen Beachtung finden
(Tab. 4):
Beinschwellung einseitig? Beinschwellung beidseitig?
Eine einseitige akut einsetzende Beinschwellung spricht
fr die differentialdiagnostische Gruppe der tiefen Bein-
venenthrombose, beidseitige lang bestehende deme
sprechen fr systemische Ursachen.
Besondere Schwellungslokalisation? Die Schwellung im
Bereich des Furckens und der Zehenrcken (Stemmer-
Zeichen [5]) ist typisch fr das aszendierende Lymph-
dem, die proximal betonte Schwellung mit Einbeziehung
der Extremittenwurzel (Ges/Hfte) typisch fr das
sekundre deszendierende Lymphdem. Der supramalleo-
lre Fettmuff ist typisch fr das Lipdem.
Qualitt der Schwellung? Ein weiches, dellenhinterlas-
sendes pitting edema finden wir bei Begleitdemen, bei
der chronischen Veneninsuffizienz und bei den syste-
misch bedingten demen. Ein teigiges bis derbes dem
ist typisch fr das Lymphdem. Das subfasziale dem
(pralle Wade) finden wir bei der tiefen Beinvenen-
thrombose, dem Muskelhmatom und bei der rupturierten
Synovialzyste.
Rtung? Rtung und berwrmung an den Gelenken
spricht fr Arthritis oder aktivierte Arthrose. Das Erysipel
zeigt eine scharf begrenzte, nach proximal flammenfrmig
auslaufende Rte. Die Rtung bei der Stauungsdermatitis
ist symmetrisch an den Unterschenkeln lokalisiert, sie ist
diffus und unscharf auslaufend. Fr die Acrodermatitis
chronica atrophicans ist eine livide fleckige Rtung
typisch.
Varizen?
Zeichen einer chronischen Veneninsuffizienz? Knnen
mit Varizen im Rahmen der dekompensierten Varikose,
ohne Varizen im Rahmen des postthrombotischen Syn-
droms gefunden werden. Vense Stauungszeichen sind
die Corona phlebectatica, Ekzem, Pigmentierung oder
Dermatosklerose (Gamaschenbereich), Atrophie blanche,
Ulcus cruris und Ulkusnarbe
Papillomatosis cutis? Eine Papillomatosis cutis ist ein Zei-
chen der Lymphostase. Sie wird im Rahmen des Lymph-
dems besonders hufig an Zehen und Gamaschenzone
gefunden.
Tabelle 2: Differentialdiagnose des beidseitigen Beindems
Akut
Tiefe Beinvenenthrombose an beiden Beinen
- V. cava-Thrombose
Systemisch bedingte deme
- akute Exazerbation der Grundkrankheit
Chronisch
Chronische Veneninsuffizienz
- Varikose, PTS
Venses Kompressionssyndrom
- Tumor, retroperitoneale Fibrose
Lymphdem
- primr
- sekundr bei TU, nach Radiatio
Begleitdem bei Acrodermatitis chronica atrophicans
- Stadium oedematosum
Lipdem
Inmobilittsdem
Systemisch bedingte deme
- Rechtsherzinsuffizienz
- Hepathopathie
- Eiweimangeldeme
- Endokrin-bedingte deme
- Zyklisches prmenstruelles dem
- Idiopathisches dem
Medikaments bedingte deme
Tabelle 3: Abklrung einer Beinschwellung Anamnese
Vorgeschichte
Seit wann besteht die Schwellung?
Pltzliches Auftreten allmhliche Ausbildung?
Besteht - Z. n. Trauma? Reise, Langstreckenflug?
- OP? Strahlentherapie?
- Gipsruhigstellung?
- TVT?
- Kniegelenkserguss?
- Schttelfrost, Fieber?
Ist die Schwellung zyklusabhngig? Verbunden mit Gewichts-
zunahme?
Medikamente
Kalziumantagonisten?
Metyldopa?
Minoxidil?
Dihydralazin?
Glitazone?
Nicht-steroidale Antiphlogistika?
Steroide?
Hormone?
Diuretikaabusus?
Saluretikaabusus?
Allgemeine Erkrankungen
Kardiale Dekompensation?
COPD?
Hepathopathie?
Nephrotisches Syndrom?
Malignom?
Hypo-/Hyperthyreose
Hyperkortisonismus?
Anorexia nervosa?
Bulimie?
PAVK-St-III/IV mit nchtlicher Tieflagerung des Beines?
Parese einer Extremitt?
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Body-mass-Index? bergewicht? Kachexie?
Zeichen einer allgemeinen Erkrankung? Halsvenen-
stauung und Lebervergrerung? Spidernvi, Ascites?
Lymphknotenpakete?
Orthopdische Fehlstellungen?
Klinische Bilder und Differentialdiagnosen
Charakteristika systemisch bedingter Bein-
deme
Beinschwellungen, welche beidseitig und symmetrisch an
Vorfen, Knchel und Unterschenkel auftreten, dazu weich
eindrckbar, dellenhinterlassend (pitting edema) und
schmerzlos sind, sind verdchtig, eine systemische Genese als
Ursache zu haben (Tab. 2). Ihre Symmetrie kann in Aus-
nahmefllen durch lokale Vernderungen, z. B. eine einseitig
ausgeprgte Varikose mit verstrkter Schwellneigung dieses
Beines oder eine einseitige Dermatosklerose in der Gama-
schenzone und dadurch bedingter Behinderung einer Schwel-
lung dieses Beines, maskiert sein.
Wichtige Vertreter dieser Gruppe sind das symmetrische
Beindem bei Rechtsherzdekompensation, bei Hepatopathie
und beim Eiweimangel (nephrotisches Syndrom, Anorexie,
Bulimie, Kachexie) sowie das medikamenteninduzierte
dem. Weniger hufig sind endokrinologisch bedingte de-
me, hier sind am ehesten Hypo- und Hyperthyreose sowie
Hyperkortisolismus als Ursache zu finden.
Kardiale deme beginnen im Knchelbereich, bzw. pr-
tibial und knnen in ausgeprgten Fllen auch Oberschenkel,
Gluten und beim liegenden Patienten auch den Sakralbereich
betreffen. Die Haut glnzt, oft kommt es zu symmetrischen
unscharf begrenzten Rtungen, manchmal sogar blasige Ab-
hebungen der Haut am Unterschenkel im Sinne einer Stau-
ungsdermatitis (Abb. 1).
Bei hepatogenen demen finden wir neben den symmetri-
schen weichen Knchel- und Unterschenkeldemen hufig
eine feinfleckige Pigmentierung zirkulr im Unterschenkel-
bereich ber die Vorfe bis an die Zehenrcken reichend.
Dazu ist Haarlosigkeit an den Unterschenkel auch bei Mn-
nern fr diese Erkrankung typisch.
Tabelle 4: Abklrung einer Beinschwellung
Klinische Untersuchung
Schwellung einseitig beidseitig?
seitengleich nicht seitengleich?
Maband! (Knchel/Waden/Oberschenkelma)
Cave: Muskulre Atrophie eines Beines nach Parese oder lnger-
dauernder Immobilisation!
Verteilung der Schwellung
Lokalisierte Schwellung oder Schwellung ganzes Bein?
Schwellung distal oder proximal betont?
Konsistenz der Schwellung
Weiches, dellenhinterlassendes dem (pitting edema)?
Teigiges dem, derbes dem?
Pralle Wade?
Palpation der Arterienpulse
Lokales expansives Pulsieren?
Lokales Schwirren? Cave: Aneurysma!
Hautfarbe
berwrmte Areale?
Rtung?
Zyanose?
Pigmentierung?
Hautvernderungen
Varikose?
Zeichen einer chronischen Veneninsuffizienz? (Corona phlebekta-
tika, Ekzem. Pigmentierung, Dermatosklerose, Atrophie blanche,
Ulcus cruris, Ulkusnarbe)
Zeichen einer Lymphostase? (positives Stemmer-Zeichen, vergr-
berte natrliche Hautfalten, Vorfudem, Papillomatose, Orangen-
schalenphnomen?)
Schnrfurchen? Cave: Artefakt!
Vergrerte Lymphknoten in der Leiste tastbar
Reaktive Lymphknoten?
Malignom?
Schmerzen
Tiefer Wadendruckschmerz?
Gelenkschmerz?
Statik, Gelenke, Beweglichkeit
Spreiz-/Knickfu? Arthrose? Arthritis?
Verdacht auf Sehnenruptur? Parese?
Abbildung 1: Stauungsdermatitis bei Rechtsherzdekompensation: Unscharf be-
grenzte Rtung mit Spannungsblasen und Erosionen.
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Differentialdiagnose der Beinschwellung
Sowohl die Hyper- als auch die Hypothyreose knnen zu
systemischen demen fhren. Spezifisch fr die Hypothyreo-
se ist das prtibiale Myxdem. Es ist gekennzeichnet durch
knotig flchige Induration, Erythem, Vergrberung der Haut-
textur mit Klaffen der Follikel und findet sich symmetrisch an
den Unterschenkelstreckseiten [6].
Bei Hyperkortisolismus knnen deme in 60 % der Flle auf-
treten [79].
Einen Sonderfall des systemischen dems stellt das zykli-
sche, prmenstruelle dem dar. Kennzeichnend ist dabei
das Auftreten von beidseitigen, symmetrischen, weichen
demen ausschlielich in der zweiten Zyklushlfte, verbun-
den mit einem prmenstruellen Gewichtsanstieg [10]. Die
Schwellung betrifft in erster Linie den Knchelbereich, aber
auch eine Schwellung der Hnde und der Mammae sind mg-
lich. Das Stemmersche Zeichen ist negativ, d. h. die Haut
ber den Zehenrcken ist fein fltelbar. Die Patientinnen kla-
gen ber ein Gefhl der Gedunsenheit. Eine gewisse prmen-
struelle Schwellungsneigung ist ein physiologisches Phno-
men. Die Grenzziehung kann schwierig sein. Auch die hor-
monelle Dysregulation in der Perimenopause kann die Ursa-
che eine Schwellneigung der Beine sein.
Ein sehr hnliches klinisches Bild mit Schwellung im Bereich
der Knchel, aber auch Finger, Gesicht und Abdomen finden
wir beim idiopathischen dem. Das Krpergewicht dieser
Patientinnen nimmt whrend des Tages zu (definitionsgem
um mindestens 1,4 kg). Typisch ist eine niedrige Harnmenge
untertags, gefolgt von Nykturie. Die Diagnose ist eine Aus-
schlussdiagnose [11]. Diagnostisch hilfreich kann die Streeten-
Probe (Wasser- und Natriumbelastungstest) sein [12].
Medikaments bedingte deme sind besonders hufig unter
der Therapie mit Kalziumantagonisten, allen voran unter
Amlodipin zu beobachten. Auch unter Antidiabetika aus der
Gruppe der Glitazone treten hufig periphere deme als
Nebenwirkung auf. Es sollte auch an die Neigung mancher
Patienten, unter einer Therapie mit NSAR oder Kortison Fls-
sigkeit einzulagern und deme auszubilden, gedacht werden
(Tab. 3) [13].
Eine Sonderform des medikaments bedingten dems ist das
Diuretika-induzierte dem. Dabei handelt es sich um eine
generalisierte Schwellneigung nach Wirkungsverlust oder
Absetzen eines nicht induzierten Diuretikums. Zur miss-
bruchlichen Einnahme von Diuretika kommt es hufig bei
Adipositas, mit dem Ziel, Gewicht zu verlieren, sowie bei
Lymphdemen, vens bedingten demen und zyklischen
demen. Klinisch imponieren Diuretika-induzierte deme in
Form von eindrckbaren Knchel-, aber auch Finger- und
Gesichtsdemen [13].
Charakteristika lokal bedingter Beindeme
Begleitdeme bei Entzndungen
Jedes Begleitdem sinkt der Schwerkraft nach distalwrts ab,
das Punctum maximum ist besonders am Beginn des Gesche-
hens am Ort der Ursache zu finden. Das Begleitdem bei Ent-
zndungen ist im Allgemeinen weich, eine Delle ist leicht ein-
drckbar. Schmerzen bestehen entweder am Ausgangsort
(z. B. Knie bei aktivierter Gonarthrose) oder es besteht ein all-
gemeiner dumpfer Schwellschmerz, besonders bei herabhn-
gendem Bein. Ausgeprgte Begleitdeme werden beobachtet
bei:
Arthritiden
Neben dem weichen Begleitdem besteht eine berwrmung,
eventuell eine Rtung ber dem betroffenen Gelenk, Druck-
und Bewegungsschmerz sowie Ergussbildung.
Erysipel
Das Erysipel ist der prominenteste Vertreter dieser Gruppe.
Durch eine scharf begrenzte, flammenfrmig auslaufende hel-
le Rtung, lokalen Schmerz, durch oft betrchtliches weiches
bis pralles Begleitdem, pltzlichen Beginn, Schttelfrost,
Fieber, Hautdefekt als Eintrittspforte und Lymphknoten-
schwellung in der Leiste charakterisiert, stellt das typisch auf-
tretende Erysipel keine differentialdiagnostischen Schwierig-
keiten dar. Rezidiverysipele nehmen oft einen mitigierten
Verlauf. Doch knnen hier die erhhten Entzndungsparame-
ter in der Labordiagnostik und sonographisch dargestellte
vergrerte Lymphknoten diagnostische Hinweise geben.
Rupturierte Synovialzyste
Anamnestisch beschreibt der Patient einen pltzlichen Schmerz
in der proximalen Wade und ein darauf folgendes dem des
Unterschenkels. Auf Befragung ist manchen Patienten vor
dem Ereignis eine strende Resistenz in der Kniekehle erin-
nerlich und es finden sich Episoden von Ergussbildung im
Kniegelenk in der Vorgeschichte. Die bei der Ruptur aus-
tretende Synovialflssigkeit sinkt nach distal ab und fhrt zu
einer reaktiven Entzndung. Eine helle, aber diffuse Rtung
und berwrmung der Haut findet sich daher meist im proxi-
malen Wadenbereich. Je nach absinkender Flssigkeitsmenge
kann auch der Eindruck eines subfaszialen dems (pralle
Wade) entstehen Pseudothrombose [14]. Die Differential-
diagnose zu einer tiefen Beinvenenthrombose kann mittels
Duplexsonographie gestellt werden [15]. Die rupturierte
Synovialzyste selbst ist sonographisch nicht immer klar nach-
weisbar. Darstellbare Zystenreste sowie absinkende Flssig-
keit subkutan und zwischen den Muskelfaszien sind hinwei-
send, eine sichere Abklrung ist mittels MRT mglich [16].
Acrodermatitis chronica atrophicans
Die Acrodermatitis chronica atrophicans im Stadium oedema-
tosum ist durch mehr oder weniger ausgeprgte, weiche,
schmerzlose, allmhlich beginnende, manchmal ein-, manch-
mal beidseitig auftretende Beindeme mit fleckiger, livider,
oft ber den Gelenken betonter Rtung charakterisiert
(Abb. 2). Zeckenbisse sind nicht immer erinnerlich, eventuell
sind andere Symptome der spten Borreliose (Neuropathie,
arthritische Beschwerden) erhebbar. Ein signifikant erhhter
IgG-Titer in der Borrelienserologie ist diagnostisch obligat.
Die Diagnose wird mittels Probebiopsie durch das patho-
histologische Bild untersttzt [17].
Begleitdem nach Trauma
Traumen der unteren Extremitt (Prellung, Verstauchung,
Muskeleinriss) sind von einem weichen epifaszialen, bei str-
kerer Blutung in die Muskelloge auch subfaszial erscheinen-
den Begleitdem gefolgt, was die Abgrenzung gegenber
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Tiefe Beinvenenthrombose
Whrend die klinische Verdachtsdiagnose einer proximalen
Beinvenenthrombose mit ihrem pltzlichen Beginn, dem
einseitigen Beindem, der druckschmerzhaften prallen Wade
und dem lividen Hautton keine Schwierigkeit darstellt
(Abb. 4), ist dieses klassische Bild beim bettlgrigen Patien-
ten und bei partiellen Unterschenkelthrombosen nicht nach-
weisbar. Mithilfe der Kompressionssonographie [21] knnen
Thromben als inkompressibles Material in der V. poplitea und
den proximalen Beinvenen dargestellt werden, bei guten
Untersuchungsbedingungen auch in den Muskel- und Unter-
schenkelvenen, sodass in den meisten Fllen keine Phlebo-
graphie erforderlich ist.
Chronische Veneninsuffizienz
Bei der dekompensierten Varikose sehen wir ein weiches,
nachts reversibles, anfangs vorwiegend retromalleolr lokali-
siertes dem, ergnzt durch die typischen Hautvernderun-
gen der chronischen Veneninsuffizienz (Corona phlebektati-
ka, Stauungsekzem, Pigmentierung, Dermatosklerose, Ulkus,
Ulkusnarbe). Der Beginn der Schwellneigung ist schleichend,
die Schwellung erfasst Knchel und Gamaschenzone [22].
Postthrombotisches Syndrom
Hinter einer lnger bestehenden Beinschwellung mit praller
Wade kann sich ein postthrombotischer Zustand verbergen.
Eine Thromboseanamnese ist nicht immer erhebbar.
Abbildung 2: Acrodermatitis chronica atrophicans: Stadium oedemtosum, gelenks-
betonte livide fleckige Rtung.
Abbildung 3: (a): Sichelhmatom bei abgesunkenem Muskelhmatom; (b): Muskel-
hmatom.
a b
Abbildung 4: Tiefe Beinvenenthrombose: Pralles dem, Zyanose.
einer Beinvenenthrombose klinisch schwierig machen kann
[18]. Diagnostisch hinweisend ist das sichelfrmige Hma-
tom, das 34 Tage nach einem Wadenmuskeleinriss, der mit
strkeren Blutungen einhergeht, unter dem Knchel auftritt
(Abb. 3). Die diagnostische Sicherung erfolgt mittels Duplex-
sonographie [15].
deme durch vense Abflussbehinderung
Vense Abflussbehinderung finden wir im Rahmen einer tie-
fen Beinvenenthrombose, einer Kompression der Vene von
auen (Tumor, retroperitoneale Fibrose, Synovialzyste so-
wohl im Knie- als auch Hftgelenksbereich [19], Aneurys-
mata [20]), als auch bei venser Pumpfunktionsstrung im
Rahmen einer chronischen Veneninsuffizienz (dekompen-
sierte Varikose, postthrombotisches Syndrom) und bei Immo-
bilisation.
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Differentialdiagnose der Beinschwellung
Hinweisend sind Hautvernderungen wie Pigmentierung und
Dermatosklerose im Gamaschenbereich, beweisend eine
Leitveneninsuffizienz bzw. Thrombusresiduen (z. B. darstell-
bare Septen) in der Duplexsonographie [23], beziehungsweise
Destruktion der Venenklappen, unregelmige Wandkontu-
ren, unregelmiges Lumen, Septierungen und bizarrer Ge-
fverlauf in der Phlebographie [24].
Immobilisationsdem
Das Erliegen der vensen Pumpfunktion bei stundenlangem
unbeweglichem Sitzen mit herabhngenden Beinen fhrt zur
Ausbildung von orthostatischen Immobilisationsdemen
(dependency syndrome), die an Gesunden nach berlangen
Bus- und Flugreisen zu beobachten sind. Besonders stark sind
diese beidseitigen und symmetrisch an Vorfen, Knchel
und prtibial auftretenden Dellen hinterlassenden, schmerz-
losen deme bei Rollstuhlpatienten und schlaffer Lhmung
ausgebildet.
dem bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit
Wenn aufgrund des ischmischen Ruheschmerzes die Extre-
mitt auch whrend der Nachtzeit tiefgelagert wird, kommt es
zur Ausbildung einer weichen, epifaszialen Schwellung,
meist an Furcken, Knchel und Unterschenkel. Die khle
Hauttemperatur erleichtert im Stadium IV die Abgrenzung
gegenber einem entzndlichen Begleitdem.
Beim postrekonstruktiven dem handelt es sich um ein epi-
fasziales weiches dem, meist prtibial und im Knchel-
bereich, die Hautfarbe ist unauffllig. Es tritt nach Wiederher-
stellung der Strombahn nach arteriellen Verschlssen, beson-
ders hufig nach femoro-poplitealem Bypass auf. Der Zeit-
punkt des Auftretens nach dem Eingriff ist variabel, meist ist
es der Zeitpunkt der vollstndigen Mobilisation.
In der Pathogenese des postrekonstruktiven dems scheint
der lokalen Traumatisierung des Lymphgefsystems grere
Bedeutung zuzukommen als der Kapillarpermeabilittsst-
rung in Folge der properativen Ischmie [25, 26].
Lymphdem
Das klinische Bild des Lymphdems ist durch einen chroni-
schen Verlauf und die Tendenz zur Fibrosklerose des Gewe-
bes gekennzeichnet [4, 27]. In seiner Ausprgungsform als
primres Lymphdem finden wir eine ein- oder beidseitige
Schwellung, wobei keine Symmetrie in der Ausprgung der
Vernderungen besteht. Das dem ist anfangs nur an den
Zehenrcken zu finden (positives Stemmersches Zeichen
[5]), dann am distalen Vorfu ber den Metatarsalkpfchen.
Die natrlichen Hautfalten am Zehenansatz erscheinen ver-
grbert (Abb. 5). Mit Progredienz der Lymphostase findet
sich ein dem auch am Vorfu, zuerst weich und ber Nacht
reversibel, dann teigig, endlich derb, um dann weiter ber den
Knchel bis zum Unterschenkel zu aszendieren (aszendieren-
des Lymphdem). Die Zehen knnen Kastenform annehmen.
Zustzlich finden wir Hautvernderungen im Sinne einer
Stauungspapillomatose, welche bei milden Formen an den
Zehenrndern, bei fortgeschrittenen Formen auch am Unter-
schenkel zu beobachten sind. Weitere mgliche Hautvern-
derungen sind Lymphzystchen und Hyperkeratosen. Die Dia-
gnose des primren Lymphdems ist eine klinische Diagnose.
In unklaren Fllen kann eine Isotopenlymphographie, eine in-
direkte Lymphographie oder eine MR-Lymphographie diag-
nostische Sicherheit schaffen [4]. Distale Lymphdeme kn-
nen auch sekundr nach Traumen oder chirurgischer Verlet-
zung von Lymphkollektoren auftreten. Hier sind die Narben,
besonders hufig im medialen Kniebereich lokalisiert, hin-
weisend.
Die deszendierende Form des Lymphdems tritt in allererster
Linie als sekundres Lymphdem bei Tumorerkrankungen
und nach Strahlentherapie auf, primre, zentral bedingte
Lymphdeme sind selten. Die Beinschwellung ist oberschen-
kelbetont, teigig bis derb. Aufgrund des Deputationsgebietes
der Leistenlymphknoten, das Hfte, Unterbauch, Ges und
Genitalregion mit einschliet, sind auch diese Regionen von
der Schwellung mitbetroffen, was differentialdiagnostisch
bedeutsam ist. Die Haut zeigt durch das dem eine orangen-
schalenartige Einziehung der Follikelffnungen.
Lipdem
Beim Lipdem handelt es sich um eine konstitutionell be-
dingte Fettgewebeverteilungsstrung, welche dadurch Ein-
gang in die Differentialdiagnose der Extremittenschwel-
lung gefunden hat, da im Bereich des mehr oder weniger
voluminsen Fettmantels die Tendenz zur Flssigkeitsein-
lagerung besteht und bergangsformen zum Lymphdem
bestehen.
Der Konstitutionstyp Lipdem zeigt typischerweise einen
demfreien Vorfu und einen mehr oder weniger ausgeprg-
ten supramalleolren Fettmuff. Zustzlich knnen wir akzes-
sorische Fettkrper medial im Kniebereich, subinquinale me-
diale Schenkelwlste und Hftkissen finden [27, 28]. ber-
gangsformen zum Lymphdem zeigen klinische Lympho-
stasezeichen, d. h. ein dem der Zehenrcken (positives
Abbildung 5: Aszendierendes Lymphdem: Teigig bis derbe Schwellung ber den
Zehenrcken und dem distalen Vorfu; vergrberte natrliche Hautfalten; Stauungs-
papillomatose am lat. Grozehenrand.
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Differentialdiagnose der Beinschwellung
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Stemmersches Zeichen) und der Vorfe und werden als
Lipolymphdem bezeichnet.
Artefizielles dem
Schwellungen in Folge unabsichtlicher oder absichtlicher Ab-
schnrung der Extremitten sind als differentialdiagnostische
Mglichkeit im Auge zu behalten. Unabsichtliche Abschn-
rungen entstehen z. B. bei schlecht angelegtem Kniesttzver-
band oder bei Einschnrung durch einen orthopdischen
Sttzapparat. Bei Selbstverletzungen besteht entweder ein
Rentenbegehren oder eine emotionale, beziehungsweise psy-
chiatrische Problematik. Typisch fr das Stauartefakt sind die
scharfe Grenze zwischen dem und gesundem Bezirk, zirku-
lre Abschnreffekte (Hautatrophie, Pigmentierung, Petechi-
en, Furche) sowie die prompte Besserung unter stationren
Bedingungen, besonders unter Schutzgipsverband [29].
Apparative und Laboruntersuchungen
Der duplexsonographischen Untersuchung kommt in der
Abklrung der Beinschwellung eine zentrale Rolle zu. Hier
Tabelle 5: Weiterfhrende Diagnostik in der Abklrung von
demen
Verdacht auf TVT
- D-Dimer, Duplexsonographie, Phlebographie
Verdacht auf Muskelhmatom
- Sonographie
Verdacht auf rupturierte Synovialzyste
- Sonographie, ev. MRT
Verdacht auf Erysipel
- CRP, Lnn Sono
Verdacht auf Acrodermatitis chronica atrophicans
- Borrelienserologie, Hautbiopsie
Verdacht auf vense Einflussstauung
- Sonographie, Phlebographie, CT
Verdacht auf postthrombotisches Syndrom
- Duplexsonographie/Refluxdiagnostik, Phlebographie
Verdacht auf Lymphdem/unklare Klinik
- Isotopenlymphographie, indirekte Lymphographie
- MRT Lymphographie
Verdacht auf Tumor
- Sonographie, MRT, Probebiopsie
Tabelle 6: Weiterfhrende Diagnostik in der Abklrung sys-
temisch bedingter deme. Mod. nach Ely et al. [3]
berblickslabor
- KBB, BUN, Krea, Elektrolythe, BZ, TSH, Gesamteiwei,
Harnchemie
Verdacht auf Herzinsuffizienz
- EKG, Echokardiogramm, C/P, pro-BNP, Hinweis fr
COPD?
Verdacht auf Hepatopathie
- Leberenzyme, Cholinesterase, Gerinnung, Oberbauch-
sonographie
Verdacht auf Nephropathie
- Harnsediment, Nierensonographie
Verdacht auf Hyperkortisolismus
- Kortisol in 24 Stunden Harn
- Weiterfhrende endokrinologische Abklrung
Verdacht auf zyklisches prmenstruelles dem
- Knchel/ Wadenmae
- Gewicht frh/abends in Korrelation zum Zyklus
Verdacht auf idiopathisches dem
- Gewicht frh/abends
- Streeten-Probe (Wasser/Natriumbelastungstest)
Tabelle 7: Charakteristische Hautvernderungen zur DD des Beindems
demcharakteristika Hautvernderungen
TVT Subfasziales Beindem, pralle Wade Livider Hautton
Muskelhmatom Pralle Wade Sichelhmatom unter dem Knchel
Erysipel Weiches, eindrckbares Begleitdem Helle Rtung, scharfe, flammenfrmige
Begrenzung
Acrodermatitis chronica atrophicans Weiches, eindrckbares Begleitdem Livide, fleckige Rtung, gelenkbetont
Chronische Veneninsuffizienz Weiches dem (dekomp. Varikose) bis Corona phleb., Ekzem, Pigmentierung,
pralles dem (PTS) Dermatosklerose, Ulkus(narbe)
Rechtsherzinsuffizienz Weiches, eindrckbares dem Glnzende Haut, unscharf begrenzte Rtung,
Spannungsblasen
Leberinsuffizienz Weiches, eindrckbares dem Feinfleckige Pigmentierung, US, Vorfu,
Zehenrcken, Haarlosigkeit der Beine
Aszendierendes Lymphdem Anfangs weiches, dann teigiges, schlielich Vergrberte natrliche Hautfalten,
derbes dem; Zehenrcken, Vorfu beginnend Papillomatosis cutis
Prtibiales Myxdem Teigig, derb, symmetrisch an US Streckseiten Knotig flchige Induration, Vergrberung der
Haut, Klaffen der Follikel
knnen in einem Untersuchungsgang einerseits Thromben,
Thrombusresiduen [21] und vense Abflussbehinderungen
dargestellt werden, andererseits Aneurysmata, Lymphknoten-
vergrerungen, Tumore, Muskelhmatome, Synovialzysten
[16] und Sehnenrupturen [30]). Ebenso werden funktionelle
Parameter wie vense Refluxe in Stamm- und Leitvenen er-
fasst (Tab. 5).
Laborchemische Untersuchungen haben ihren Stellenwert
beim Thrombosescreening [31] sowie bei der Abklrung sys-
temischer oder entzndlicher deme (Tab. 5, 6).
Die Abklrung systemischer deme umfasst zustzlich eine
weitergehende Diagnostik (EKG, Echokardiographie, Ab-
domensonographie, spezielle Blutchemie je nach Verdachts-
diagnose) (Tab. 6). Phlebographie, Computertomographie
und MRT werden als weiterfhrende Diagnostik vor allem
bei der Frage nach vensen Kompressionssyndromen und
Thrombosen, besonders im Becken- und Vena-cava- Bereich,
sowie bei der Tumordiagnostik eingesetzt.