Resumen Se hace una revisin de la literatura en cuanto al papel que tiene hoy en da el tratamiento ortopdico o no quirrgico de las fracturas de fmur en los nios. Se discuten alternativas de tratamiento, ventajas y desventajas de cada una y las indicaciones precisas. En general, se recomienda el tratamiento no quirrgico en los nios menores de 6 aos. Hay unas indicaciones precisas para la colocacin inmediata de espica. En mayores de 14 aos se recomienda el tratamiento quirrgico. El grupo etario comprendido entre 6 y 14 aos es el de mayor dis- cusin, puesto que entran en juego muchos factores como la edad, las caractersticas fsicas del paciente, el tipo y localizacin de la fractura y los factores socioeconmicos. Palabras clave: fmur, fracturas del fmur, fracturas seas, nio. [Rev. Col. Or. Tra. 2009:23 ;(3):166 172] Abstract We made a revision of the literature for the role that has today the orthopedic treatment in the femur fractures in children. We discuss the alternatives of treatment, advantages and disadvantages of each one, and the precise indications. In general the non surgical treatment is recommended in the children smaller than 6 years. There are some precise indications for the use of immediate spica cast. In bigger than 14 years the surgical treatment is recommended. The group among the 6 to 14 years has more controversies about the best treatment. There are many factors like the age, the patient physical appearance, type and localization of the fracture, and socioeconomic factors to take a good decision. Key words: Femur, femoral fractures, fractures, bone, child. [Rev. Col. Or. Tra. 2009:23 ;(3):166 172] Papel del tratamiento ortopdico de las fracturas de fmur en los nios Dr. Rafael Serrano*, Dr. Gustavo lvarez*, Dr. Enrique Vergara Amador** * Residente de ortopedia y traumatologa, Universidad Nacional de Colombia. ** Profesor asociado de ortopedia y traumatologa, Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: Dr. Enrique Vergara Amador Unidad de Ortopedia, Facultad de Medicina, Ciudad Universitaria, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. enriquevergaraa@yahoo.com, emvergaraa@unal.edu.co Fecha de recepcin: mayo 20 de 2009 Fecha de aprobacin: agosto 30 de 2009 Introduccin La fractura de fmur es el trauma mayor usualmente ms visto en la poblacin peditrica. La fractura de la difsis femoral presenta una incidencia de 19 a 45 por 100 000 ni- os y aproximadamente el 66% de ellas ocurren en el tercio medio (1). Respecto a todas las fracturas del cuerpo, la fractura de fmur corresponde a un 2%, siendo ms frecuente en nios que en nias y presentando un comportamiento bimodal con un pico en la infancia temprana (2 aos) y un segundo pico en la adolescencia media (12 aos) (2, 3). Sin embargo, el tratamiento an genera controversia (3). A continuacin, se presentan los principios de tratamiento para las fracturas de la difsis femoral propuestos por Da- meron en 1959 (4), los cuales, en general, an siguen siendo vigentes (5): El mejor tratamiento es el ms simple. El tratamiento inicial debe ser defnitivo siempre que sea posible. La reduccin anatmica no es requerida para una funcin perfecta. 167 Vol.23 No. 3, Septiembre de 2009 Papel del tratamiento ortopdico de las fracturas de fmur en los nios Se debe restaurar el alineamiento, especialmente el rota- cional. Se espera mayor remodelamiento en relacin directa con el potencial de crecimiento. La extremidad se debe inmovilizar en una frula hasta que el tratamiento defnitivo sea instaurado. Para la mayora de autores es claro que las fracturas de fmur en nios menores de 6 aos son de tratamiento or- topdico y en nios mayores de 14 aos se acepta que el tratamiento quirrgico es el tratamiento de eleccin; pero en el grupo entre los 6 y 14 aos de edad no hay un consenso sobre la adecuada forma de manejo de estas fracturas (6). En la ltima dcada, hay quienes han mostrado adecuados resultados con el manejo quirrgico, incluso desde edades tem- pranas, pero, por otra parte, tambin se encuentran estudios en los que el manejo de eleccin es el manejo ortopdico. El objetivo de esta revisin es dar a conocer las indicaciones y utilidad del manejo ortopdico de las fracturas de fmur, lo mismo que las diferentes alternativas de tratamiento que existen. Cuando se evala un paciente con fractura de fmur hay que tener en cuenta dos elementos que orientarn el manejo: el mecanismo de trauma y la edad del paciente. Igualmente, deben plantearse otras preguntas para el adecuado manejo de estas fracturas tales como: la personalidad de la fractura, la condicin familiar del nio y los costos. Las fracturas de la difsis femoral presentan distintos mecanismos de trauma segn el grupo etario evaluado; as, tenemos que en nios menores de 12 aos se relacionan prin- cipalmente con cadas, accidentes autopedestres y maltrato infantil; entre tanto, en adolescentes se relacionan principal- mente con accidentes de trnsito en calidad de pasajeros (1). Desde hace poco tiempo, la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas recomienda que ante la presencia de fractura diafsiaria femoral en un paciente menor de 36 meses se debe considerar e investigar maltrato infantil (7). Otro aspecto importante es la clasifcacin del trauma segn la energa del mismo: trauma de alta energa, en el cual es frecuente evidenciar lesiones asociadas (trauma craneano, torcico, osteoarticular o visceral) y trauma de baja energa, en el que se encuentra una fractura de fmur aislada u ocasionalmente producida por abuso fsico. La condicin familiar es de gran importancia, pues en la actualidad se encuentra que generalmente tanto el padre como la madre tienen actividades laborales por lo que el cuidado ade- cuado del nio puede entrar en riesgo de complicaciones (8). Con respecto al costo, se puede encontrar que el manejo con traccin y espica posterior tiene un costo similar compara- do con el manejo quirrgico como lo demuestran los trabajos de Stans, Flynn y Nork (9, 10, 11, 12). Toma de decisiones Cundo y por qu el manejo ortopdico? Cada mtodo de tratamiento de las fracturas de difsis femoral tiene ventajas as como desventajas (3). En la eleccin del tratamiento, como se viene mencionando, se deben considerar aspectos tales como las lesiones asociadas, la presencia de trauma mltiple, la edad y la historia familiar del paciente, los costos, el cuidado del menor, el tipo de fractura, su localizacin, su estabilidad y la experiencia del cirujano. Se debe tener en cuenta que la tasa de complicacin es del 30% para manejo ortopdico en adolescentes (3). Al mismo tiempo es importante destacar algunos factores como: Pacientes con trauma de alta energa: generalmente presentan traumas asociados. Se ha reportado que el tratamiento qui- rrgico disminuye las complicaciones asociadas y disminuye la estancia hospitalaria (13, 14). Lesiones osteoarticulares asociadas: debido al compromiso articular, es preferible la estabilizacin quirrgica para as optimizar el manejo (15). Pacientes con lesiones vasculares: es preferible realizar la estabilizacin de la fractura en el mismo acto quirrgico de la reparacin vascular. Fracturas de alta energa: hay generalmente gran dao del periostio, que llevara a una consolidacin sea ms lenta y adems se asocian frecuentemente con acortamientos de las extremidades. Fracturas con trazo espiral, conminutas o muy proximales o distales: generalmente no van bien con la utilizacin de clavos fexibles endomedulares. Fracturas con trazo transversal: tienen menor superfcie para el desarrollo del callo por lo que si se utiliza un fjador externo tienen mayor riesgo de presentar refracturas. El objetivo del tratamiento es alcanzar la consolidacin sea de la fractura en una posicin adecuada y restaurar la funcin de la extremidad para todas las actividades (2). En nios menores de 6 aos el tratamiento ms aceptado es el tratamiento ortopdico. En las fracturas localizadas en el tercio proximal o en el tercio medio, el tratamiento indicado es el arns de Pavlik para los menores de 1 ao, especialmente los menores de 6 meses, puesto que logra una adecuada alineacin y es ms cmodo 168 Rev Col Or Tra Serrano R, lvarez G, Vergara Amador E Figura 1. Traccin de Bryant. Figura 2. Traccin horizontal con leve elevacin del muslo, dada por una hamaca pequea o por una almohada. Figura 3. Traccin 90 a 90, usada para fracturas proximales del fmur, con el fn de disminuir la fuerza fexora ejercida por el msculo psoas iliaco. para los padres. Adems, disminuye los problemas en la piel que se han evidenciado con la utilizacin de espicas de yeso (3, 5, 16, 17). Podeszwa (17) compar el tratamiento de fracturas de fmur con arns de Pavlik contra espica de yeso y no encontr diferencias en el resultado fnal; concluy que las ventajas del tratamiento con el arns de Pavlik son: una aplicacin fcil sin anestesia general, una mnima permanencia hospitalaria, una reduccin sencilla de la fractura, la posibilidad de ajustar el arns, la reduccin de la fractura si fuese necesario, un costo mnimo y el fcil cuidado por parte de los padres y del perso- nal de enfermera. Entre las desventajas del arns de Pavlik est el riesgo de parlisis del nervio femoral como resultado de la excesiva fexin de la cadera en presencia de un muslo muy infamado, la necesidad de mayor medicacin analgsica y mayor irritabilidad del nio puesto que la fractura no se estabiliza de forma rgida (18). Para nios entre 0 y 18 meses otra opcin de manejo es la traccin cutnea, siendo la de Bryant (o traccin de Gallows) la ms comn; el nio est en supino con las caderas fexionadas a 90 y las piernas empujadas directamente hacia arriba (fgura 1). Esta traccin necesita ser utilizada, a pesar de lo simple que parece, de forma muy cuidadosa para evitar complicaciones. El peso de la traccin debe ser sufciente para poder deslizar la mano por debajo de la cola del nio. Las contraindicaciones relativas para este tipo de tratamiento son: pacientes mayores de un ao y nios muy pesados (porque necesitan mucho peso para elevar la cola). Dentro de las complicaciones descritas es- tn los problemas vasculares, el sndrome compartimental y la contractura isqumica de Volkmann, como consecuencia de la posicin elevada de las piernas y la rectitud de las rodillas. Los problemas vasculares se pueden evitar aplicando la traccin cuidadosamente y permitiendo algn grado de fexin de las rodillas y corrigiendo la tensin que soporta la extremidad. Se debe examinar la piel todos los das (5, 19). Para nios mayores de 6 meses y hasta los 6 aos o menos de 18 Kg de peso, otra opcin de manejo es la espica colocada tempranamente o despus de un periodo de traccin (20). Si la fractura tiene un acortamiento considerable debe ser manejada inicialmente con traccin y luego con espica tarda. La utiliza- cin de una espica de yeso inmediata lleg a ser popular en los aos setenta, usada con el objetivo de reducir costos al sistema de salud. Se realizaba en las primeras 48 horas posteriores al La traccin en los nios ms grandes puede ser en forma recta en la cama, en posicin horizontal, con ligera elevacin del pie o en un plano inclinado (5) (fgura 2). Es importante recordar que esta posicin de traccin somete al msculo psoas iliaco a una mayor tensin, lo que podra ocasionar una deformidad en fexin para las fracturas localizadas en el tercio proximal femoral. En las fracturas localizadas proximalmente se debe colocar una traccin de 90 a 90, con la cual se afoja la traccin del msculo psoas iliaco (fgura 3). 169 Vol.23 No. 3, Septiembre de 2009 Papel del tratamiento ortopdico de las fracturas de fmur en los nios Figura 4. Traccin balanceada. trauma, teniendo presente que el estado del menor fuera el adecuado. Esta forma de tratamiento se utiliza generalmente en traumas de baja energa. En pacientes con traumas de alta energa, la utilizacin de la espica de yeso inmediata no est contraindicada, pero el hecho de ser de alta energa sugiere un trazo de fractura probablemente inestable lo cual aumenta el riesgo de prdida de reduccin (5, 21). La espica inmediata no est indicada en fracturas cabalga- das mayores a 20 mm (3). La tcnica adecuada para la colocacin de la espica de yeso inmediata incluye una reduccin cuidadosa y el mantenimiento de la misma con una posicin de 90 grados de fexin de cadera y 90 grados de fexin de rodilla; si se coloca la espica con una fexin de rodilla menor de 50 grados, presenta un 20% de riesgo de prdida de la reduccin (3, 20, 21). Esta posicin permite adems un fcil transporte del menor por sus padres. Se deben evitar zonas de presin en la regin popltea y en la cabeza del peron. Al utilizar la espica de yeso se deben tener siempre presente las reglas de Staheli (23): Hay que contar con padres confables. La fractura no se debe considerar como complicada. El lmite de edad superior es 8 aos. El paciente no debe presentar condiciones que contraindi- quen el uso de anestesia general. La traccin inicial debe ser usada en caso de duda acerca de la estabilidad de la fractura. Dentro de las complicaciones descritas con el uso de la espica de yeso inmediata se cuentan las lesiones drmicas por zonas de presin, la lesin del nervio peroneo y el sndrome compartimental. Es prudente realizar un seguimiento radio- grfco a los 10 das del procedimiento con el fn de verifcar la reduccin de la fractura (3). La literatura afrma que se podran permitir acortamientos de hasta 2 cm en el momento de la reduccin, pero se debe tener en cuenta que por cada centmetro adicional de discre- pancia en las extremidades inferiores el riesgo de prdida de la reduccin se duplica (21). Se deben tomar radiografas en los primeros 10 das, dado que generalmente la posicin evidenciada en este momento es la posicin fnal obtenida (22) y la espica debe ser retirada a las 6 a 8 semanas segn la formacin de callo. En nios mayores de 6 meses y menores de 6 aos, aunque se recomienda el tratamiento ortopdico, no se aconseja la traccin de Gallows o de Bryant puesto que la posicin supina con fexin de las caderas a 90 grados y traccin anterior se ha asociado a una alta tasa de complicaciones; en cambio, s se recomienda una traccin recta en cama o sobre una almo- hada, en una frula o en una traccin balanceada como la de Hamilton-Russell (5) (fguras 2 y 4). Se han descrito otras for- mas de traccin menos populares con resultados exitosos (24). La traccin de Hamilton-Russell tiene la ventaja de controlar la rotacin, previniendo la deformidad en rotacin externa que puede ocurrir con la traccin cutnea. Se recomienda utilizar 0,5 Kg por cada ao de edad y se requiere una semana de traccin por cada ao de edad como norma general (5). En el grupo de nios mayores de 6 aos, la decisin es discutible, dado que existen varias formas de tratamiento como la traccin cutnea o esqueltica seguida de la espica de yeso, la fjacin interna con clavos fexibles o placas y la fjacin externa. La decisin del tipo de tratamiento est enmarcada de acuerdo a la experiencia del cirujano en uno u otro mtodo y de los factores asociados al estado del paciente. Es importante discutir con los padres los riesgos y benefcios de cada tratamiento. A continuacin se presenta el papel que cumple el manejo conservador con traccin y espica de yeso en este grupo etario. La traccin antes de la inmovilizacin con yeso se utiliza cuando hay riesgo de acortamiento inaceptable si se coloca espica de yeso inmediata. Buehler y cols. (25) describieron la aplicacin de una prueba, a la que denominaron de telescopaje, que consista en realizar una pequea fuerza de compresin entre los fragmentos; si se encontraba un acortamiento mayor de 3 cm, se consideraba que predeca un aumento de 20 veces en el riesgo de presentar acortamiento inaceptable en caso de optar por el tratamiento con espica inmediata. Las indicaciones para utilizar una traccin prolongada son una lesin de alta energa como una fractura conminuta o una 170 Rev Col Or Tra Serrano R, lvarez G, Vergara Amador E fractura subtrocantrica inestable (3). Las contraindicaciones relativas para utilizar la traccin como tratamiento son: obe- sidad, trauma mltiple, trauma craneoenceflico signifcativo, rodilla fotante y fracturas muy distales que comprometan el sitio de insercin del clavo para la traccin (3). La traccin se utiliza generalmente a nivel femoral, a menos que el paciente presente una lesin severa en el tercio distal femoral; se utiliza un clavo de Steinmann de 2.0 colocado de medial a lateral con confrmacin radiogrfca de la posicin. El paciente se coloca en una hamaca, se realiza seguimiento ra- diogrfco peridico para verifcar la reduccin y la alineacin. La traccin se retira a los 17 a 21 das, cuando generalmente hay adecuada formacin de callo seo y no hay dolor en el foco de fractura, con colocacin posterior de una espica de yeso para completar el tratamiento (3) (fgura 5). Se debe tener en cuenta al utilizar este tipo de tratamiento las posibles complicaciones entre las que se cuentan infeccin, lceras de presin, parlisis nerviosas y rigidez articular (2). El tratamiento ortopdico de las fracturas de fmur en trminos generales se utiliza en nios en edades en las que el potencial de remodelacin de algn tipo de deformidad posterior al trauma pueda corregirse; este potencial es mayor en los nios menores de 10 aos y, en ellos, habr una mayor remodelacin si la fractura se encuentra ms prxima a las fsis y si la deformidad se encuentra en el plano del movimiento (26) (fgura 6). Generalmente, en nios entre 2 y 10 aos las deformidades que se pueden llegar a tolerar son de 15 grados en varo o valgo y 20 grados de antecurvatum o recurvatum, hasta 30 grados de rotacin (27, 28), y un acortamiento de 1,5 a 2 cm. En nios mayores de 10 aos no se recomiendan acortamientos mayores a 1 cm (la tasa de sobrecrecimiento es en promedio de 0,9 cm con un rango entre 0,4 a 2,5 cm). El sobrecrecimiento depende de la localizacin y el tipo de fractura, el acortamiento y el tipo de tratamiento (fgura 7). Figura 5. Traccin esqueltica colocada en la tibia, en posicin de fexin de caderas y rodillas a 45. Figura 6. Fractura de fmur bilateral en una nia de 5 aos, manejada con tratamiento no quirrgico. a) Radiografa inicial. b) Consolidacin de las fracturas con angulacin en varo bilateral a los 8 meses de evolucin. c) Fracturas en fase de remodelacin a los 20 meses. Se observa una buena correccin de las deformidades del fmur. d) Foto clnica a los 20 meses. a. c. b. d. 171 Vol.23 No. 3, Septiembre de 2009 Papel del tratamiento ortopdico de las fracturas de fmur en los nios Entre las complicaciones observadas se reportan prdida de la reduccin, angulaciones y lesiones del nervio citico poplteo externo, entre otras. Asimismo, es bueno aclarar que tambin hay complicaciones que pueden disminuir con el uso de la espica de yeso, tales como la infeccin del sitio operatorio, la osteomielitis, los trastornos en la cicatrizacin, la necrosis avascular de la cabeza femoral y, adems, la poca necesidad de reintervenciones en el futuro. Figura 7. Nia de 7 aos con fractura de fmur en el tercio medio. a) Se observa gran cabalgamiento del fmur. b) Se intervino quirrgicamente con colocacin de placa, debido a que se consider que el acortamiento era mayor y no se pudo mantener en la traccin. c) Se observa el sobre- crecimiento del fmur fracturado de aprox. 3 cm. Es un buen resultado radiolgico, pero no clnico. a. c. b. Las complicaciones generales del tratamiento ortopdico son: mala unin, acortamiento, infeccin en el sitio de inser- cin de los pines, arresto fsiario (usualmente por mala coloca- cin de los clavos de la traccin), lcera por decbito, sndrome compartimental, zonas de presin, lesin nerviosa, refractura y lesiones de la piel con la sierra al retirar yeso (4). Es importante sealar al fnalizar esta corta revisin que los niveles de evidencia para la mayora de las indicaciones de tratamiento recientemente revisadas no son adecuadas, siendo en su mayora nivel de evidencia III, IV y V, por falta de estudios con mayor poder estadstico (7). Conclusiones Las fracturas de la difsis femoral son lesiones muy fre- cuentes en nios. Se requiere una adecuada valoracin de las mismas, y un anlisis de los riesgos y benefcios. Siempre hay que considerar la posibilidad de maltrato infantil. Las fracturas en menores de un ao son susceptibles de manejo con arns de Pavlik y espica de yeso. Para los nios menores de 6 aos se consideran la espica de yeso inmediata o el uso de traccin esqueltica y colocacin de espica de yeso. En mayores de 6 aos tienen mayor acogida los tratamientos quirrgicos, pero dentro de los no quirrgicos se encuentra la traccin esquel- tica y posteriormente la espica de yeso. Cabe recordar que en cualquier tipo de tratamiento que se haga pueden presentarse complicaciones, entre ellas, la asimetra de extremidades, las deformidades angulares, la mala unin rotacional, la unin retardada, el sndrome compartimental, las lceras de presin y las lesiones nerviosas. Referencias bibliogrfcas 1. Jencikova-Celerin L, Phillips JH, Wiltrout SA, Nathanson I. Flexible interlocked nailing of pediatric femoral fractures. Experience with a new fexible interlocking intramedullary nail compared with other fxation procedures. J Pediatr Orthop 2008; 28: 864-73. 2. Sturdee SW, Templeton PA, Dahabreh Z, Cullen E, Giannoudis PV. Femoral fractures in children, is early interventional treatment bene- fcial? Injury 2007; 38(8): 937-44. 3. Flynn JM, Schwend RM. Management of pediatric femoral shaft fractures. J Am Acad Orthop Surg 2004; 12: 347-59. 4. Dameron T, Thompson H. Femoral shaft fractures in children. Treatment by closed reduction and double spica cast immobilization. Am J Orthop 1959; 41-A: 1201-12. 5. Hunter JB. Femoral shaft fractures in children. Injury 2005; 36: S-A86-93. 6. Flynn JM, Skaggs DL, Sponseller PD, Ganley TJ, Kay RM, Leitch KK. The surgical management of pediatric fractures of the lower extremity. Instr Course Lect 2003; 52: 647-59. 7. American Academy of Orthopaedics Surgeons. Treatment of pediatric diaphyseal femur fractures. Evidence-based clinical practice guideline. AAOS v 1.0 061909 172 Rev Col Or Tra Serrano R, lvarez G, Vergara Amador E 8. Hughes BF, Sponseller PD, Thompson JD. Pediatric femur fractures: effects of spica cast treatment on family and community. J Pediatr Orthop 1995; 15: 457-60. 9. Stans AA, Morrissy RT, Renwick SE. Femoral shaft fracture treatment in patients age 6 to 16 years. J Pediatr Orthop 1999; 19: 222-8. 10. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, Dawson J, Davidson RS, Dormans JP, Ecker ML, Gregg JR, Horn BD, Drummond DS. Comparison of titanium elastic nails with traction and a spica cast to treat femoral fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 770-7. 11. Nork SE, Hoffnger SA. Skeletal traction versus external fxation for pediatric femoral shaft fractures: a comparison of hospital costs and charges. J Orthop Trauma 1998; 12: 563-8. 12. Smith JT, Price C, Stevens PM, Masters KS, Young M. Does pediatric orthopedic subspecialization affect hospital utilization and charges? J Pediatr Orthop 1999; 19: 553-5. 13. Mendelson SA, Dominick TS, Tyler-Kabara E, Moreland MS, Adelson PD. Early versus late femoral fracture stabilization in multiply injured pediatric patients with closed head injury. J Pediatr Orthop 2001; 21: 594-9. 14. Hedequist D, Starr AJ, Wilson P, Walker J. Early versus delayed stabili- zation of pediatric femur fractures: Analysis of 387 patients. J Orthop Trauma 1999; 13: 490-3. 15. Yue JJ, Churchill RS, Cooperman DR, Yasko AW, Wilber JH, Thomp- son GH. The foating knee in the pediatric patient: nonoperative versus operative stabilization. Clin Orthop 2000; 376: 124-36. 16. Stannard JP, Christensen KP, Wilkins KE. Femur fractures in infants: a new therapeutic approach. J Pediatr Orthop 1995; 15: 461-6. 17. Stannard JP, Christensen KP, Wilkins KE. Femur fractures in infants: a new therapeutic approach. J Pediatr Orthop 1995; 15: 461-6. 18. Podeszwa DA, Mooney JF, Cramer KE, Mendelow MJ. Comparison of Pavlik harness application and immediate spica casting for femur fractures in infants. J Pediatr Orthop 2004; 24: 460-2. 19. Mubarak SJ, Carroll NC. Volkmanns contracture in children: aetiology and prevention. J Bone Joint Surg Br 1979; 61-B(3): 285-93. 20. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence-based clinical care guideline for management of femoral shaft fractures in children 0 through 17 year of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2006 Dec. 21. Illgen R II, Rodgers WB, Hresko MT,Waters PM, Zurakowski D, Kasser JR. Femur fractures in children: treatment with early sitting spica casting. J Pediatr Orthop 1998; 18: 481-7. 22. Ferguson J, Nicol RO. Early spica treatment of pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 2000; 20: 189-92. 23. Staheli LT, Sheridan GW. Early spica cast management of femoral shat fractures in Young children. A technique utilizing bilateral fxed skin traction. Clin Orthop 1977; 162-6. 24. Sutcliffe JR, Wilson-Storey D, Mackinlay GA. Children femoral fractures: the Edinburgh experience. J R Col Surg Eding 1995; 40(6): 411-5. 25. Buehler KC, Thompson JD, Sponseller PD, Black BE, Buckley SL, Griffn PP. A prospective study of early spica casting outcomes in the treatment of femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 1995; 15: 30-5. 26. Reeves RB, Ballard RI, Hughes JL. Internal fxation versus traction and casting of adolescent femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 1990; 10: 592-5. 27. Shapiro F. Fractures of the femoral shaft in children: The overgrowth phenomenon. Acta Orthop Scand 1981; 52: 649-55. 28. Wallace ME, Hoffman EB. Remodelling of angular deformity after femoral shaft fractures in children. J B one Joint Surg Br 1992; 74: 765-9.