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Cir. Parag. Vol. 37; N 1. 2013


Reporte de caso
RESUMEN
Introduccin: La Papilomatosis Larngea Recurrente
(PLR) es causada por el virus del papiloma humano (HPV) de los
subgrupos 6 y 11.

Un pequeo porcentaje (2%) puede malignizar-
se, transformndose en carcinoma de clulas escamosas, sobre
todo en los casos con diseminacin broncopulmonar y frecuentes
recidivas. Se presenta un caso de evolucin agresiva de la papilo-
matosis larngea juvenil, con transformacin maligna del mismo.
Caso Clnico: Paciente femenino de 16 aos de edad, na-
cida por parto vaginal, con mltiples microcirugas por papi-
lomatosis larngea recidivante e inclusive una traqueotoma de
urgencia. Consult por difcultad respiratoria progresiva, sensa-
cin febril, tos con expectoracin y dolor tipo puntada en base
pulmonar izquierda. Ingres febril, polipneica, con estridor ins-
piratorio, fstula traqueo - cutnea abierta y lesiones papiloma-
tosas mltiples. La TAC de trax evidenci masa tumoral en el
lbulo inferior izquierdo, con lesiones asociadas contralaterales.
Fue sometida a una lobectoma inferior izquierda por toracoto-
ma. La Anatoma Patolgica confrm presencia de un carcino-
ma escamoso pulmonar con metstasis ganglionar. La paciente
recibi tratamiento complementario, con estabilizacin de las
lesiones contralaterales a los 2 aos.
Conclusin: La papilomatosis larngea juvenil es una en-
tidad generalmente benigna que debe ser considerada, no slo
por su eventual malignizacin sino tambin por su impredecible
evolucin local con compromiso respiratorio y sptico que pue-
den conducir a la muerte.
Palabras claves: Papilomatosis larngea recurrente, Virus
del papiloma humano, Carcinoma pulmonar.
Papilomatosis larngea recurrente con
transformacin a carcinoma pulmonar
Recurrent laryngeal papillomatosis with
transformation lung carcinoma
Alarcn Leticia
1
; Arias, Jorge
1
; Arce Aranda, Carlos
2
; Lee, Chong
2
;
Torres, Alfredo
2
; Yoffe, Ita
3
; Quiroz, Jos
1
, Soskin, Ana
4
1.Ctedra de Otorrinolaringologa
2.

Departamento de Ciruga Torcica - Primera Ctedra de Clnica Quirrgica
3. Servicio de Oncologa
4.

Ctedra de Anatoma Patolgica
Hospital de Clnicas - Universidad Nacional de Asuncin.
Autor Correspondiente: Dr. Alfredo Torres - Direccin: Bernardino Gorostiaga 463 c/ Carios (Asuncin)- Email: alfr.torres@gmail.com
Fecha de recepcin: 12-diciembre-2012 Fecha de aceptacin: 16- abril-2013
ABSTRACT
Introduction: Recurrent laryngeal papillomatosis (RLP) is
caused by human papilloma virus (HPV) 6 and 11 subgroups. A
small percentage (2%) can become malignant, transforming into
squamous cell carcinoma, especially in cases with bronchopul-
monary dissemination and frequent relapses.
Objective: Report a case of aggressive evolution of juve-
nile laryngeal papilomatosis with malignant manifestation of it.
Case Report: Female patient, 16 years old, born by vagi-
nal delivery, with multiple recurrent laryngeal papillomatosis,
even microsurgery and emergency tracheotomy. Consulted for
progressive respiratory distress, feeling feverish, coughing and
stitch type pain in left lung base. Entry with febrile, polipneica,
inspiratory stridor, tracheacutaneou fstula and multiple papi-
llary lesions. Chest CT revealed tumor mass in the left lower
lobe, with teh other side injuries associated. She underwent a
left lower lobectomy by thoracotomy. Pathology confrmed the
presence of lung squamous cell carcinoma nodal metastases.
The patient received adjuvant treatment, with stabilization the
lesions on the other side at 2 years.
Conclusion: Juvenile laryngeal papillomatosis is a gene-
rally benign entity that should be considered, not only for its
eventual malignant transformation but also for its unpredictable
local developments and septic respiratory compromise that can
lead to death.
Keywords: Recurrent laryngeal papillomatosis, Human
papillomavirus, Carcinoma of the lung.
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INTRODUCCIN
La papilomatosis larngea juvenil (PLJ) es una en-
fermedad infecciosa de la mucosa larngea causada por
el virus del papiloma humano (HPV) que pertenece a la
familia papovaviridae constituida por un grupo de virus
ADN epiteliotrpicos con gran afnidad por rganos tubu-
lares en contacto con el exterior tales como fosas nasales,
cavidad oral, faringe, laringe, trquea, bronquios, esfa-
go, vagina, etc.
(1,2,3)
. Debido a su elevado potencial de re-
currencia, localizacin mltiple especialmente en laringe
y conocimiento incompleto del mecanismo patognico, el
ndice de prevalencia de la enfermedad se mantiene ele-
vado y a travs del tiempo se ha convertido en un verda-
dero problema teraputico
(4,5)
.
Su mayor incidencia en las dos primeras dcadas de
la vida la colocan como la lesin tumoral benigna de la-
ringe ms frecuente de la infancia. En Estados Unidos, la
incidencia infantil es de 4,3 por 100.000 nios con una
frecuencia mayor entre los 2 y 4 aos. El mecanismo de
transmisin de la PLJ aunque todava no se ha determinado
en forma exacta, la mayora de los autores estn de acuerdo
en que una de las formas ms frecuente es debida a la in-
gestin de partculas virales o de clulas infectadas durante
el paso del nio a travs del canal del parto en el momento
del nacimiento, de una madre con condilomatosis genital
(6)
.
Se presenta un caso de evolucin agresiva de la pa-
pilomatosis larngea juvenil, con transformacin maligna
del mismo.
PRESENTACIN DEL CASO
Paciente de sexo femenino, 16 aos de edad y nacida
por parto vaginal. Se le realiz traqueotoma de urgencia
a los 2 aos y 9 meses, debido a un paro por hipoxia por
papilomatosis larngea recidivante. A partir de ese mo-
mento presenta 85 intervenciones quirrgicas (microciru-
ga ) para exresis de lesiones de laringe ubicadas en su-
praglotis, glotis y subglotis. La broncoscopia rgida per-
miti la exresis de lesiones a nivel de fstula traqueocu-
tnea, constatndose lesiones en carina. En 8 oportunida-
des se realiz infltracin intralesional con interfern alfa,
en 6 oportunidades cauterizacin del lecho con cido tri-
cloroactico y en una oportunidad infltracin tpica del
lecho con aciclovir. Los resultados de anatoma patolgi-
ca fueron cambiando con el transcurrir del tiempo desde
papilomatosis larngea juvenil compatibles con infeccin
por HPV, y leve atipia ( hace 6 aos) hasta displasia leve
focal (hace 5 aos). En este ingreso consult por cuadro
de 48hs de difcultad respiratoria progresiva, sensacin
febril, tos con expectoracin y dolor tipo puntada en base
pulmonar izquierda. Ingresa febril, polipneica, con lige-
ro estridor inspiratorio, fstula traqueocutnea abierta,
lesiones papilomatosas en epiglotis, comisura anterior
y posterior, cuerdas vocales y subglotis, hipoventilacin
en base pulmonar derecha, murmullo vesicular abolido
en base izquierda y roncus aislados bilaterales. La tomo-
grafa axial computarizada (TAC) de trax con contras-
te inform reas de consolidacin mltiples bilateral (a
predominio izquierdo) acompaado de derrame pleural.
(Fig.1). Con el diagnstico de tumor pulmonar se realiz
lobectoma inferior izquierda por toracotoma posterola-
teral con vaciamiento ganglionar mediastinal (Fig. 2). La
anatoma patolgica (Fig. 3 al 5) inform papilomatosis
larngea recidivante con transformacin maligna a carci-
noma escamoso (Grado I-II) y extensin al parnquima
pulmonar. Se observ carcinoma escamoso infltrante en
el parnquima pulmonar con exteriorizacin del mismo a
la pleura visceral, acompaado de metstasis ganglionar.
La evolucin post-operatoria fue satisfactoria, sien-
do dada de alta al 9
o
da. Recibi tratamiento sistmico
adyuvante con carboplatino + gemcitabina cada 28 das,
con regular tolerancia (infecciones a repeticin), dismi-
nuyendo la frecuencia de extirpacin de los papilomas
larngeos. Cada dos meses requiri de nuevas microciru-
gas y extirpacin de las lesiones larngeas. Hace cuatro
meses acudi al servicio de urgencias con marcada dif-
cultad respiratoria, por lo cual se le realiz recanalizacin
de su traqueostoma (constatndose adems embarazo de
12 semanas). Luego de casi siete aos de seguimiento se
encuentra en buen estado general, cursando actualmente
la semana 24 de gestacin sin mayores inconvenientes.

Fig. 1: TAC de trax donde se observa la masa pulmonar iz-
quierda, as como las lesiones contralaterales. (Foto archivo del
autor)
Fig. 2: Vista macroscpica de la pieza operatoria (lobectoma
inferior izquierda), seccionada axialmente donde se observan
mltiples lesiones papilares difusas. (Foto archivo del autor)
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DISCUSIN
El diagnstico antes de los 3 aos sugiere un prons-
tico ms agresivo. La diseminacin extralarngea alcanza
hasta el 30 % en los nios y la realizacin de traqueosto-
ma facilita la diseminacin. Las regiones ms afectadas,
por orden de frecuencia son, la orofaringe, la trquea, los
bronquios. La transformacin maligna desde la aparicin
hasta el diagnstico de carcinoma es de 24 aos en pro-
medio.
1-6
Clnicamente los pacientes se presentan con cuadros
progresivos de disfona, estridor y difcultad respiratoria. El
diagnstico se realiza mediante la observacin directa de
las lesiones larngeas en la microlaringoscopa o fbrona-
solaringoscopa, con el hallazgo de lesiones grisceas, pe-
dunculadas, exofticas, que estn localizadas con mayor fre-
cuencia en las cuerdas vocales, seguidas en frecuencia por
compromiso de los pliegues vestibulares y la epiglotis.
(7)
La traqueotoma puede agravar el curso de la papilo-
matosis, ya que supone una agresin traumtica que favo-
rece la extensin traqueal y bronquial de los papilomas,
altera la dinmica mucociliar y permite la llegada directa
del aire a las vas bajas sin pasar por el fltro nasal.
(8)

El tratamiento habitual de esta patologa requiere pro-
cedimientos quirrgicos mltiples, debido a su carcter
recurrente, en los cuales se resecan las lesiones mediante
instrumentos de microciruga larngea, microdebridador
larngeo o vaporizacin de las lesiones con lser de CO
2
.
Tpicamente se han empleado sin xito el alcohol etlico
a diversas concentraciones, el aceite de castor, solucio-
nes de cidos ntrico, actico y lctico, el formaldehdo
y la solucin al 15% de podoflino en alcohol de 95,
5-Fluoruracilo (5-FU) , cido tricloroactico. Tambin se
ha propuesto la inyeccin intralesional de cidofovir [(S)-
1-3-hidroxi-2-fosfonilmetoxipropil] citosina, que inhibe
el ADN viral polimerasa y es activo contra el HPV. Se ad-
ministra como complemento de la ciruga, inyectndolo
en el lecho quirrgico tras la extirpacin de los papilomas
intralesional como por va inhalatoria.

Los Interferones
alfa (lFN), protenas producidas por los leucocitos como
respuesta a la estimulacin vrica, son estimuladores de
las defensas frente a una infeccin vrica, modulan las
respuestas inmunitarias, inhiben el crecimiento celular y
activan varios sistemas enzimticos. Los interferones alfa
recombinantes empleados en el tratamiento de la papilo-
matosis son el alfa 2a (roferon A) y el alfa-2b (intron A),
cuya efcacia fue estudiada por diversos autores, que con-
cluyeron que su administracin en dosis elevadas implica
una manifesta mejora, especialmente porque aumenta la
duracin de los intervalos entre recidivas. En un estudio
multicntrico prospectivo y aleatorio, realizado por el Pa-
pilloma Study Group, se encontr una evidente mejora
a largo plazo en el 33% de los pacientes que recibieron
interfern alfa-N.
(8)
La dosis habitual que se inyecta es de cinco millones
de U/m
2
/da durante un mes y luego tres veces por sema-
na durante seis meses. Los efectos secundarios menores
incluyen un sndrome gripal con febre, astenia, anorexia
y malestar, y disminuyen con la administracin a largo
plazo. Como efectos adversos se han descrito la disfun-
cin heptica, leucopenia, coagulopata, trombocitope-
nia, incremento de los ndices renales y un posible retraso
del crecimiento.
(9)
Un pequeo porcentaje (2%) puede malignizarse,
transformndose en carcinoma de clulas escamosas, so-
bre todo en los casos con diseminacin broncopulmonar
y frecuentes recidivas. La capacidad de degeneracin
depende en gran medida del tipo de virus. Los HPV de
tipo 6 y 11 se consideran de bajo riesgo, mientras que el
tipo HPV 18 fue detectado en papilomas cancerizados. La
malignizacin suele ocurrir en adultos portadores de una
Fig. 3: Vista macroscpica (con fjacin de formol al 10%) de la
lobectoma inferior izquierda, donde se aprecia las zonas afec-
tadas. (Gentileza Ctedra de Anatoma Patolgica)
Fig. 4 y 5: Vista microscpica donde se puede observar la pro-
gresin de la enfermedad, pasando de displasia a carcinoma in-
vasor. (Gentileza Ctedra de Anatoma Patolgica)
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papilomatosis desde la infancia, a lo que contribuyen fac-
tores cancergenos, especialmente el alcohol, el tabaco, la
bleomicina y la radioterapia.
(10)
En conclusin, la papilomatosis larngea juvenil es
una entidad generalmente benigna que debe ser conside-
rada, no slo por su eventual malignizacin, sino por su
impredecible evolucin local con compromiso respirato-
rio y sptico que pueden conducir a la muerte.
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