1993-2008

QUINCE AOS
DE INFORMACIN
INDEPENDIENTE

Manejo del paciente

politraumatizado en el
mbito prehospitalario
TOMS BELZUNEGUI OTANOa
(a) MDICO DE URGENCIAS, HOSPITAL DE NAVARRA
(b) INSTRUCTOR DE PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT
(PHTLS) (c) INSTRUCTOR DE ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT
(ATLS)

CASO CLINICO

Un domingo por la maana, dos jvenes deciden tomar una carretera secundaria para evitar un control
de alcoholemia, despus de una noche de fiesta en una zona rural. Estando de guardia en el servicio
de urgencias rurales de la zona, recibes un aviso a las 6.30 am del centro coordinador para acudir a la
esce- na de un accidente de trfico como primer auxilio sanitario. En la zona del accidente encuentras
un co- che empotrado contra un rbol. Hay dos pasajeros. El piloto no se mueve ni responde a rdenes
ni respi- ra, parece estar muerto. La copiloto est gravemente herida, est consciente, algo confusa, y
se objetiva cierta dificultad respiratoria. Est visiblemente sangrando del cuero cabelludo. En breves
minutos la pa- ciente se vuelve ms confusa y la respiracin ms jadeante...
Cules son las primeras medidas que has de tomar ante la escena del accidente? Qu evaluacin
has de realizar a la paciente? Qu lesiones pueden poner en peligro la vida de los accidentados?
Qu te hara pensar que la paciente est crtica? Cmo debe ser tu manejo y tratamiento inicial de la
paciente?
Cmo se maneja una paciente en shock? La paciente se encuentra en estado crtico o no?
Debemos realizar un traslado urgente? Qu intervenciones se deben aplicar en la escena? Si la
paciente no se en- cuentra en estado crtico, cmo debemos proceder? Cmo se debe inmovilizar y
trasladar a la pacien- te? Qu opciones tenemos para trasladar a la paciente?

Introduccin
Epidemiologa del trauma
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini en 1958 el accidente como un acontecimiento
fortuito provocado por una fuerza externa que acta rpidamente y que ocasiona un dao fsico o
mental. Cada da en el mundo, cerca de 16000
personas mueren a causa de todo tipo de
trauma- tismos.
En Espaa, los accidentes suponen la cuarta
cau- sa de mortalidad global en la poblacin de
todas las edades y la primera en menores de 45
aos. Si hablamos de morbilidad, los accidentes
suponen la primera causa de prdida de aos
potenciales de vida. El 8% de las incapacidades
en la pobla- cin general son debidas a
accidentes, siendo ms del 50% en los menores
de 30 aos.

Mortalidad en el paciente politraumatizado

La distribucin de la mortalidad ocasionada por
traumatismo, atiende a un patrn trimodal. En la
etapa ms precoz, en un 50% de los traumatizados la muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos despus del accidente y, generalmente, es causada por laceraciones cerebrales,
de tronco cerebral, de mdula espinal alta, lesio-

nes cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos.

Muy pocos de estos pacientes sobreviven. Estas
muertes son apenas salvables y ah radica la importancia de la prevencin y educacin sanitaria.
La segunda fase corresponde a las primeras horas despus del incidente como consecuencia de
hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica,
fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas
con hemorragia grave. En este grupo (30% de los
traumatizados), la muerte puede evitarse con una
buena asistencia prehospitalaria y hospitalaria.
Por esta razn la primera persona que evala y
trata a un politraumatizado tiene la posibilidad de
influir positivamente o negativamente en el resultado final.
La tercera fase es ms tarda. La muerte
sobrevie- ne varios das o semanas despus del
traumatis- mo y suele ser secundaria a sepsis o
fallo multior- gnico.

Perodo crtico
Definimos hora de oro como el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados
definitivos. Fue el Dr. Adams Cowley quien desarroll este concepto de la hora de oro en los
trau-

matismos y apunt que, si no se controla la

hemo- rragia ni se restablece la oxigenacin de
los tejidos en el plazo de una hora tras la lesin,
se agotan las probabilidades de supervivencia
del paciente. La hora de oro se denomina ahora
periodo crtico porque algunos pacientes
tienen menos de una hora para recibir asistencia,
mientras que en otros este perodo crucial es
ms prolongado. Dentro del periodo crtico, la
atencin prehospitalaria en el sitio del accidente
debe circunscribirse a los pri- meros 10 minutos
si el paciente est crtico, lo que algunos definen
como los 10 minutos de platino.
El objetivo de la presente revisin es exponer, a
travs de una serie de principios fundamentales,
una gua para el manejo prehospitalario del paciente politraumatizado. Este manejo se basa en
que todos los pacientes crticos se evalan inicialmente con la misma sistemtica. Esta
sistemtica, cualquiera que sea la lesin, se
fundamenta en un concepto ms amplio de
mantener la vida, asegu- rando una correcta
oxigenacin, ventilacin y per- fusin: el ABCDE
de la evaluacin primaria, reali- zado dentro de
un tiempo lmite. Esperamos conseguir que el
artculo sirva de herramienta a todos los
sanitarios que trabajan en el mbito prehospitalario para poder enfrentarse de una forma
ordenada a este tipo de pacientes.

Fisiopatologa de las lesiones.

Mecanismo lesional
El conocimiento de la fisiopatologa de los
trauma- tismos puede ser clave para descubrir o
sospechar
lesiones
que
pueden
pasar
inadvertidas. Los trau- matismos se clasifican en
contusos y penetrantes. Un traumatismo nico
contuso o penetrante puede afectar a mltiples
sistemas. El intercambio de ener- ga en ambos
tipos de traumatismos es similar, pero se
diferencian en la penetracin a travs de la piel.
Los traumatismos contusos pueden ocurrir en accidentes de trfico con varios mecanismos lesionales (impacto frontal, posterior, lateral, con rotacin y vueltas de campana o una combinacin de
ellos), cadas, atropellos, accidentes deportivos,
etc. Los traumatismos penetrantes incluyen lesiones por arma blanca y arma de fuego con orificio
de entrada y/o salida.
El mecanismo de lesin puede orientarnos hacia
qu rganos o sistemas pueden verse afectados
en la paciente. Tener una orientacin sobre el
mo- do de impacto nos hace sospechar de
lesiones in- ternas cuando posiblemente no se
objetivan sig- nos externos. Por ejemplo, tras
una cada, el integrar la fisiopatologa en nuestro
pensamiento

El objetivo de la
valoracin primaria es
detectar (y tratar)
lesiones que amenazan la
vida del paciente

implica preguntarse sobre factores implicados,

como son la altura de la cada, la relacin de la
ta- lla del paciente y la distancia recorrida, la
superfi- cie sobre la que cay el paciente, qu
parte del cuerpo cay sobre la superficie primero,
etc. Todo esto nos hara sospechar la existencia
de lesiones internas o de la columna vertebral y
establecer prioridades.

Evaluacin del paciente politraumatizado

CULES SON LAS PRIMERAS MEDIDAS A
TOMAR ANTE LA ESCENA DE UN
ACCIDENTE?

Evaluacin de la escena.
Seguridad y situacin
En el momento en que se recibe el aviso, el
perso- nal debe analizar la informacin inicial
sobre el in- cidente, complementndola tras la
llegada al lu- gar, con una recogida de
informacin sobre el terreno (qu es lo que ha
pasado, cuntos heridos hay, qu edad tienen,
cul ha sido el mecanismo, etc.). La suma de
toda la informacin debe servir para decidir si la
escena es segura o no.
La seguridad de la escena es algo que todo interviniente debe conocer. El orden de actuacin debe incluir:
Precauciones universales
La utilizacin de guantes es fundamental para la
proteccin frente a la transmisin de enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis). Adems de los
guantes de nitrilo, existen guantes de kevlar (material de alta resistencia al corte y al fuego) para
evitar cortes y abrasiones durante el acceso a las
vctimas, pudindose retirar una vez se accede a
ellas5. Las gafas de proteccin y las mascarillas o
mscaras de proteccin deberan incluirse siem-

pre dentro de las precauciones universales. El

casco, calzado de suela dura y ropa de intervencin son elementos que no se deben obviar.
Seguridad en la escena
Para prever las posibles amenazas antes de
llegar a la escena del siniestro, y en un contexto
de posi- ble delito violento, para realizar una
intervencin segura sera imprescindible contar
con la presen- cia de polica.
Los elementos de seguridad pasiva de los vehculos como los air-bag que no se hayan detonado
tras una colisin, pueden hacerlo mientras se acta dentro del coche, y ocasionar graves lesiones
a los que estn en su interior. El equipo sanitario
debe ponerse en manos del equipo de rescate
(bomberos, etc.).
Seguridad del paciente
Existen pantallas de proteccin de las vctimas o,
en su defecto, una manta puede ser vlida. En
si- tuaciones crticas como el peligro de
incendio o una posicin precaria del vehculo, se
debe reali- zar una extricacin rpida. Si la
vctima est atra- pada, estableceremos con el
equipo de salva- mento las prioridades
anatmicas de liberacin.

QU EVALUACIN DEBEMOS REALIZAR A LA

PACIENTE? QU LESIONES PUEDEN PONER EN
PELIGRO LA VIDA DE LOS ACCIDENTADOS?
CMO SE DECIDE SI LA PACIENTE SE
ENCUENTRA EN ESTADO CRTICO O
NO?

Evaluacin primaria
El objetivo es detectar y tratar las lesiones que
amenazan la vida. Esta evaluacin primaria
sigue el esquema ABCDE del programa ATLS
(Advanced Trauma Life Support) del American
College of Sur- geons6,7. Esta breve exploracin
nos permite de- tectar problemas que amenazan
la vida mediante una evaluacin sistemtica de
la va area (A), la ventilacin (B, breathing), la
circulacin (C), la valo- racin de dao
neurolgico (D, disability) y desnu- dar al paciente
(E, exposure). Las lesiones detecta- das en esta
primera valoracin no pueden esperar a ser
resueltas y deben ser tratadas conforme nos las
vamos encontrando (treat as you go).
Es decir, si en la evaluacin primaria detectamos
una obstruccin en la va area (A), debemos tratarla antes de seguir adelante con la evaluacin

del paciente. Un problema en la va area (A)

pue- de matar en segundos, en la ventilacin (B),
en mi- nutos y en la circulacin (C), en horas. De
modo que no debemos distraernos, por
ejemplo, en la reduccin de una fractura de una
extremidad con una deformidad muy llamativa si
antes no hemos actuado sobre la va area, la
ventilacin y la cir- culacin. La vida prevalece
sobre la funcionalidad y sta sobre la esttica.
Este esquema ABCDE nos permite identificar a
los pacientes como crticos y no crticos. Ante un
paciente crtico se recomienda un tiempo en la
es- cena menor de 10 minutos.

Va area con control cervical

Una de las prioridades en el manejo del paciente
politraumatizado es conseguir una va area (VA)
permeable8. Todas nuestras acciones o el empleo
de cualquier mtodo de control de la va area deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacin en
posicin neutra).
Para evaluar la permeabilidad de la VA, lo
primero es preguntar al paciente cmo est. Un
paciente que habla tiene una VA permeable. En
un paciente
inconsciente, que no contesta, debemos evaluar su
VA y garantizar la permeabilidad de la misma.
Una respiracin ruidosa implica una obstruccin
parcial de la va area. Las maniobras esenciales
para abrir y mantener permeable la va area
incluyen:
LIMPIEZA MANUAL DE LA VA
Si se observa cualquier material extrao dentro
(dientes, comida, prtesis dentales, etc.), ste deber ser retirado con pinzas (de Magill) o con un
barrido digital.
MANIOBRAS MANUALES DE APERTURA DE VA
En los pacientes inconscientes (en decbito supino), la lengua pierde el tono muscular y cae hacia
la hipofaringe, llegando a obstruir la VA. Recientemente se ha demostrado en pacientes anestesiados que la causa ms frecuente de obstruccin
de la VA es por prdida del tono en paladar
blando y epiglotis9.
Para evitar esto,
disponemos de dos tcnicas: desplazamiento
mandibular (triple ma- niobra modificada, sin
hiperextensin cervical) y elevacin del mentn
(jaw thrust).

Ambas tcnicas producen un movimiento de la

mandbula hacia arriba que tira de la lengua separndola de la pared posterior de la faringe, abriendo as la VA.
ASPIRACIN
En ocasiones, la presencia de sangre o vmito
es la responsable de la obstruccin de VA. Una
aspi- racin vigorosa y prolongada en el tiempo,
puede provocar hipoxemia. Son preferibles las
sondas r- gidas (Yankauer) a las blandas. Se
introduce la sonda en la boca hasta la zona
donde se quiere aspirar y se realiza aspiracin
durante no ms de
15 segundos mientras se retira la
sonda.
USO DE CNULAS ORO Y NASOFARNGEAS
Ambas evitan la obstruccin de la va area en el
paciente con bajo nivel de conciencia, pero no
previenen la broncoaspiracin ya que no sellan la
va area. La cnula nasofarngea est
contraindi- cada en pacientes con sospecha de
fractura de la base del crneo.
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Se considera el patrn adecuado en el manejo y
aislamiento de la va area. Est indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad
de su va area, incluidos los que presentan una
puntuacin en la escala para el coma de Glasgow
de <9 puntos, pacientes con quemadura inhalatoria, etc.
Es importante comprobar el material (bombilla del
laringoscopio, globo del tubo, etc.) antes de utilizarlo. En el mbito del traumatismo, puede ser
be- neficioso en pacientes conscientes realizar
una intubacin asistida por frmacos (IAF), que
in- cluira el uso de opiceos y una secuencia
rpida de intubacin (SRI) para evitar la
broncoaspira- cin (tabla 1). Tras preoxigenar
al paciente con oxgeno al 100%, se administran
frmacos
sedantes
(fundamentalmente
etomidato porque es el que menos hipotensin
arterial provoca), segui- dos de relajantes
neuromusculares (succinilcoli- na), y se coloca
el tubo endotraqueal. En caso de decidir intubar
al paciente, es importante conocer la puntuacin
de la escala de coma de Glasgow antes de
administrar los frmacos sedantes (ver apartado
D, valoracin neurolgica). Las caracte- rsticas
de los principales frmacos sedantes se pueden
ver en la tabla 2. El uso de una IAF requie-

En el manejo de la va
area y la ventilacin, el
objetivo no es intubar al
paciente sino oxigenarle
(y ventilarle, si lo precisa)

re un entrenamiento y sera recomendable que

fuera protocolizado segn las caractersticas del
sistema de asistencia prehospitalario.
Desde el momento en que el paciente pierde la
ca- pacidad de proteger su VA, debemos aplicar la
ma- niobra de Sellick (presin sobre el cartlago
cricoi- des) para evitar el reflujo gstrico.
Debemos comprobar la correcta colocacin del
tubo, auscul-

Tabla 1. Intubacin Asistida por Frmacos (IAF),

incluyendo la Secuencia rpida de intubacin
(SRI).
PREPARACIN
Valoracin de la va area y planificacin del
procedimiento. Indicacin, riesgos y alternativas (por si
fracasa la tcnica). Preparacin y comprobacin del
material.
PREOXIGENACIN
Oxgeno al 100% durante 3-5 minutos.
4-8 inspiraciones mximas (FiO2: 1).
Ventilar nicamente si SatO2 90%.
PREMEDICACIN
Sedacin-Analgesia-Amnesia. Opiceos: fentanilo (1-2 mcg/kg).
Defasciculacin: succinilcolina (1-1,5 mg/kg).
Opcional: lidocana (1 mg/kg). til en caso de TCE y aumento
presin intracraneal).
Opcional: atropina (nios).
INDUCCIN Y PARLISIS
Inductor en bolo (tabla 2).
Relajante muscular (succinilcolina: 1-2 mg/kg;
rocuronio 0,6-0,9 mg/kg).
PROTECCIN
Maniobra de Sellick (presin cricoidea).
Colocacin correcta del paciente.
Ventilacin nicamente si SatO2 90%.
INTUBACIN
Laringoscopia e intubacin.
Comprobacin de la posicin del tubo.
Baln de neumotaponamiento.
ACTUACIONES POSTINTUBACIN
Suspender la maniobra de Sellick.
Fijar el tubo.
Sedacin y relajacin adecuadas.

tando (en zona apical biaxilar, bases y en

epigastrio), monitorizando la EtCO2 (CO2 al final de
la espiracin) y, sobretodo, habiendo visto que el
tubo penetraba la glotis11. En caso de intubacin
selectiva en bron- quio derecho, se debe retirar el
tubo unos 1-2 cm y comprobar ventilacin en
ambos hemitrax.
En caso de intubacin fallida o no intentada, disponemos de otras posibilidades para mantener la
VA permeable (sin aislar completamente) y
poder ventilar al paciente.

mascarilla larngea (ProSeal, FasTrach), combitubo (tubo de doble luz esofagotraqueal) y el tubo
larngeo (figura 2).
Todos ellos lo hacen ofreciendo un flujo de aire/oxgeno por encima de la glotis, sin llegar a
atravesar las cuerdas vocales. Por tanto, no se
eli- mina el riesgo de insuflar el esfago y el paso
de contenido gstrico a la va area. En cuanto
a la mascarilla larngea, conviene comprobarla
antes
de
su
utilizacin
(hincharla
y
deshincharla). Hay varios tipos, adems de la
clsica:

Facilitadores de la intubacin
Guas
Entre las cuales destacamos la de Eschmann y
la de Frova. sta ltima tiene una luz por la que
po- der ventilar al paciente unos minutos. Bajo
visin directa con el laringoscopio, se introducen
a tra- vs de la glotis sin el tubo montado en la
gua (la de Eschmann tiene la punta doblada en
45,
para
facilitar
su
introduccin).
Posteriormente,
introducimos
el
tubo
endotraqueal a su travs.
Laringoscopio ptico (Airtrach)
Dispositivo de un solo uso que permite una visin
directa de la glotis. Tiene dos conductos, uno
para el sistema ptico y otro para conducir el
tubo en- dotraqueal. No es necesaria la
movilizacin de la columna cervical, por lo que
unido a la facilidad con que se coloca
correctamente el tubo, lo ha- cen muy atractivo
como alternativa cuando fraca- sa la intubacin
estndar (figura 1).
Dispositivos supraglticos
Cuando est indicada la intubacin pero por cualquier causa no es posible (desconocimiento, fracaso de la tcnica, etc.), disponemos de
dispositi- vos alternativos para ventilar al
paciente como la

Mascarilla larngea ProSeal

Permite el paso de una sonda nasogstrica para
aspirar contenido gstrico. Permite acoplar un
calzador que facilita su colocacin y consigue un
mejor sellado de la va area que la mascarilla larngea convencional.
Mascarilla larngea FasTrach
Tiene un armazn metlico que facilita su colocacin y permite la intubacin del paciente a travs
de la propia mascarilla (figura 3).
La mascarilla I-GEL
Es un dispositivo novedoso hecho de un polmero
termoplstico no inflable que se adapta a la anatoma larngea permitiendo un sellado casi completo de la via area. Adems, permite colocar un
tubo endotraqueal y una sonda nasogstrica a su
travs12,13.
En los casos en que no se puede intubar por inexperiencia, por tratarse de una va area difcil o
porque no se dispone de alternativas, se debe
mantener la ventilacin con mascarilla-vlvulabolsa (MVB) hasta que alguien ms experimentado pueda realizar la intubacin.

Tabla 2. Principales sedantes utilizados en la intubacin

MIDAZOLAM
(Dormicum)

ETOMIDATO
(Hypnomidate)

KETAMINA
(Ketolar)

PROPOFOL
(Diprivan)

Variabilidad de efectos en
distintos pacientes
Efecto mximo a los tres
minutos
Absorcin im rpida y
predecible (>80%)
Repercusin hemodinmica
moderada
No es un inductor anestsico
Dosis: 0,1-0,4 mg/kg
(variabilidad)

Hipnosis en 30-60 seg

Duracin del efecto: 5-10
minutos
Gran estabilidad cardiovascular
Neuroproteccin
Movimientos espontneos,
mioclonas
Dosis: 0,3 mg/kg

Estado disociativo
Analgesia potente
Broncodilatador
til en asma, quemaduras
Aumento la presin intracraneal
(PIC)
Dosis: 1-2 mg/kg iv., 3 mg/kg
i.m.

Rapidez de accin (60 seg)

Duracin muy breve (5-10 min.
tras bolo)
Farmacocintica no afectada
por la insuficiencia renal o
heptica
Disminucin de la PIC
Depresin cardiovascular
Dosis: 2-2,5 mg/kg

crepitacin, enfisema subcutneo y auscultar pulmones y corazn (tonos apagados, desplazados

de su sitio terico, etc.).

Ventilacin y respiracin, Breathing

La hipoxia celular se debe a un aporte de oxgeno
insuficiente, por hipoperfusin tisular o porque la
sangre arterial no est suficientemente oxigenada.
La administracin de oxgeno al 100% es absolutamente primordial en el paciente traumatizado.
Lo primero debe ser ver si el paciente respira o
no. En caso negativo, nos remitimos al algoritmo
de parada cardiorrespiratoria. Si respira, vamos
a evaluar cmo respira, comprobando la
frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio,
tiraje, movi- miento del trax, uso de
musculatura accesoria, etc. En una primera
inspeccin comprobamos si hay heridas o
contusiones en cuello y en trax. En el cuello se
puede objetivar una herida abierta, un enfisema
subcutneo (posible neumotrax subya- cente),
una crepitacin larngea (rotura larngea), una
desviacin traqueal (neumotrax a tensin) y una
ingurgitacin yugular (neumotrax a tensin,
taponamiento cardiaco).
En el trax se objetiva la elevacin asimtrica de
ambos hemitrax y el movimiento torcico paradjico. Debemos palpar el trax buscando dolor,

Si el paciente ventila por s mismo, le pondremos

una mascarilla Ventimask o una con reservorio.
Si precisa apoyo ventilatorio, le ventilaremos con
el sistema MVB, el tradicional
amb,
conectado siempre a una fuente de oxgeno al
100%, hasta que podamos conseguir una VA
definitiva.
Ventilar con MVB no es tan fcil como pudiera parecer. Es importante conseguir un buen sellado
de la mascarilla con la cara del paciente para
evitar fugas. Si es posible, es mejor realizar la
ventilacin entre dos personas, de manera que
una de ellas se encargue de sellar la mascarilla a
la cara del pa- ciente y la otra ventile (10-12
insuflaciones por mi- nuto, aproximadamente).
En la evaluacin de la ventilacin podemos
sospechar o diagnosticar di- versas lesiones
potencialmente graves:
TRAX INESTABLE O VOLET COSTAL
Se trata de la fractura de dos o ms costillas por
dos sitios diferentes, de modo que queda una zona de la pared torcica libre. Este segmento se
mueve durante la inspiracin y espiracin en di-

reccin opuesta al resto del trax (movimiento paradjico). Se produce una disminucin de la
capa- cidad vital, aumento del trabajo
respiratorio, dolor y contusin pulmonar
subyacente, por lo que pro- bablemente el
paciente necesite asistencia venti- latoria con
MVB, o intubacin precoz.
NEUMOTRAX ABIERTO
Se igualan las presiones atmosfrica e
intratorci- ca. Si el defecto en la pared torcica
tiene al menos
2/3 del dimetro de la trquea, con cada esfuerzo
inspiratorio el aire entrar por la herida al espacio
pleural. El tratamiento consiste en, adems de
aportar oxgeno suplementario, ocluir el defecto
con un parche o gasa vaselinado. Tres de los
cuatro lados del parche se pegan a la piel,
dejando un lado libre. De este modo, el aire no
puede entrar por la herida hacia el espacio
pleural, mientras que s po- dr salir hacia el
exterior. Existen dispositivos co- mercializados
como el sello de Asherman.
NEUMOTRAX A TENSIN (NTAT)
Uno de los hemitrax no ventila nada ya que el
es- pacio pleural est lleno de aire con el pulmn
to- talmente colapsado. Cuando la presin en el
es- pacio pleural supera la atmosfrica, el
mediastino (corazn y grandes vasos) se
desplazan hacia el lado opuesto. La ventilacin
se hace cada vez ms difcil, aumenta la presin
intratorcica, dis- minuye el retorno venoso, el
llenado del corazn y el gasto cardiaco,
inicindose una situacin de shock. La clnica
del NTAT comprende varios sig- nos y sntomas:
gran dificultad respiratoria y an- siedad extrema
(si est consciente), cianosis, ta- quipnea,
taquicardia, ingurgitacin yugular (por aumento
de presin intratorcica), hipotensin, enfisema
subcutneo y, en la auscultacin, ausen- cia de
ventilacin en un hemitrax. La desviacin
traqueal aparece, en ocasiones, pero de forma
tarda. Ante la sospecha de NTAT debemos
proce- der a su descompresin. Se inserta un
catter ve- noso de gran calibre (12 14) en el
segundo
espacio
intercostal
(lnea
medioclavicular), sobre el borde superior de la
tercera costilla para evitar el paquete
vasculonervioso.
HEMOTRAX MASIVO
Acumulacin de sangre en espacio pleural (hasta
2,5-3 l. en cada hemitrax). La clnica se deriva
de la hipovolemia y, en menor medida, del
colapso pulmonar asociado.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Ocurre sobro todo en traumatismos penetrantes.
Si el saco pericrdico se llena de sangre (200-300
ml son suficientes), al no poder distenderse, aumenta la presin intrapericrdica, lo que dificulta
el llenado ventricular y origina una situacin de
bajo gasto y shock. Es tpica la presencia de
pulso paradjico (cada de la tensin arterial ms
de 1015 mm Hg durante la inspiracin), la ingurgitacin
yugular y los tonos cardiacos apagados. El traslado rpido con medidas de soporte es fundamental, pudindose realizar en Urgencias una pericardiocentesis previa a la reparacin definitiva en
quirfano.
Como conclusin, en cuanto al manejo de la VA
y la ventilacin, el objetivo no es intubar al
paciente sino oxigenarle (y ventilarle, si lo
precisa). Aunque la intubacin es la maniobra
ms eficaz para man- tener y aislar la VA, no debe
convertirse en una ob- sesin. Lo que el paciente
necesita es ser oxige- nado/ventilado, y esto lo
podemos lograr con otras tcnicas alternativas
que, aunque no aslan la va area de forma
completa, permiten una ms que aceptable
oxigenacin y ventilacin.

Circulacin y control de la hemorragia

En el paso C de la valoracin inicial del paciente
politraumatizado nuestro objetivo es detectar la
hemorragia (externa y evidente o interna y oculta),
determinar si el paciente est en shock y, si es
po- sible, identificar el tipo de shock
(hemorrgico, cardiognico, etc.) y su gravedad e
iniciar el trata- miento lo antes posible.
Qu define el shock? El dficit de oxigenacin
tisular producido en la mayora de las situaciones
por hipoperfusin tisular. Esto progresa a un estado de metabolismo anaerobio con produccin de
piruvato y cido lctico, resultando en acidosis y
finalmente en muerte celular.
Identificacin del shock. En el mbito prehospitalario, la identificacin del shock es un diagnstico
clnico: pulso (calidad, frecuencia y regularidad),
relleno capilar, piel (aspecto, color y temperatura),
frecuencia y trabajo respiratorio y alteracin del
nivel de conciencia. En la tabla 3 se expone la
cla- sificacin del shock hemorrgico del ATLS
(Ameri- can College of Surgeons)7.

Tomados de manera individual, estos hallazgos

clnicos son poco sensibles y especficos. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad aumenta
con el uso en conjunto. Por ejemplo, un paciente
que toma betabloqueantes que est en estado de
shock puede no mostrar taquicardia, pero s estar fro, plido y respirar rpida y superficialmente. As, como norma general, diremos que todo
paciente politraumatizado que se encuentra fro,
plido, sudoroso y taquicrdico est en shock.
Todos estos cambios son consecuencia de los
mecanismos compensadores que llegan a agotarse si no se trata de forma adecuada, siendo el hallazgo ms frecuente la cada de la TA (grado III).
A
este
estadio
llamaremos
shock
descompensado, cuyo reconocimiento en
mbito prehospitalario puede ser la prdida de
pulso radial.
FACTORES DE CONFUSIN
Edad
Los ancianos tienen poco poder de compensacin por cambios fisiolgicos de la vejez o por la
medicacin que toman (por ejemplo, betabloqueantes), lo que implica que pueden presentar
un descenso de la TA y prdida de pulso radial
con un sangrado del 15%. Por el contrario, los nios compensan muy bien a expensas de aumentar su FC y mantienen la TA normal hasta perder
un 45% de su volemia.
Atletas
Presentan mayor poder de compensacin y puede no aparecer taquicardia en los momentos iniciales del shock.

Todo paciente
politraumatizado que se
encuentra fro, plido,
sudoroso y taquicrdico
est en shock

Embarazo
El aumento del gasto cardiaco, la volemia y la FC
relacionado con este estado contribuye a que los
signos de shock no aparezcan hasta una prdida
del 30%, a pesar de que exista sufrimiento fetal.
Adems, en el tercer trimestre la compresin del
tero grvido sobre los grandes vasos en posicin
de decbito supino puede resultar en hipotensin.
Por tanto, se recomienda mantener la paciente inclinada en decbito lateral izquierdo durante el
transporte.
Enfermedades previas
Se puede dar una disminucin de reservas
cardio- pulmonares en pacientes con EPOC o
cardipatas.
Frmacos y dispositivos
Algunos medicamentos pueden contribuir a un
descenso de la TA (antihipertensivos) o
favorecer la hemorragia (antiagregantes y
anticoagulantes).
La
existencia
de
un
marcapasos podra interferir en la FC.

Tabla 3. Clasificacin del shock hemorrgico (modificado del American College of Surgeons ATLS, 1997)
CLASE I

CLASE II

CLASE III
(descompensado)

CLASE IV

Cantidad de sangre perdida (% total)

< 750 ml
(< 15%)

750-1.500 ml
(15-30%)

1.500-2.000 ml
(30-40%)

> 2.000 ml
(> 40%)

Frecuencia cardiaca (lpm)

Normal

> 100

> 120

> 140

Frecuencia ventilatoria (rpm)

Normal

20-30

30-40

> 35

TAS (mm Hg)

Pulso Palpable

Normal
Radial palpable

Normal
Radial palpable

Descenso
Radial no palpable

Descenso
Cartideo palpable +/-

Estado neurolgico

Alerta

Ansioso

Confuso/Obnubilado

Obnubilado

Diuresis (ml/h)

Normal

2030

5-15

Mnima

Tiempo entre lesin y tratamiento

Shock cardigenico

Durante el tiempo que transcurre entre el accidente y la primera asistencia, las lesiones siguen
su evolucin, de manera que un paciente con una
rotura de bazo atendido en los primeros minutos
tras el impacto probablemente estar an estable
hemodinmicamente.

Se produce por una alteracin de la bomba cardiaca intrnseca o extrnseca.

La causa ms frecuente de shock es la hemorragia (causa de mortalidad temprana en el trauma y

evitable), aunque existen otros tipos de shock que
tambin debemos considerar y pueden aparecer
de manera conjunta en un mismo paciente:
Shock hemorrgico
Refleja una prdida de sangre cuya estimacin se
basa en la clasificacin de ATLS (tabla 3). Lo
im- portante es identificar la localizacin de la
prdi- da, pudiendo tratarse de una hemorragia
externa (diagnstico visual) y/o una hemorragia
interna en alguna (o varias) de las cuatro
cavidades:
Pleural-torcica.
Puede
ocasionar
hemotrax masivo (ver, auscultar y palpar)

un

Peritoneal. En este caso, debemos pensar en

una lesin de vscera maciza. Suele haber escasa
sintomatologa hasta un sangrado de 2.000-3.000
ml. La exploracin fsica abdominal tiene poco valor. Si nuestro paciente est en shock, debemos
pensar siempre en una lesin abdominal hasta
que la descartemos con una prueba de imagen
utilizando una ecografa ECO-FAST (Focussed
Abdominal Sonography in Trauma) o un TAC.
Retroperitoneal-plvico. Se asocia a fracturas
inestables de pelvis, con sangrado arterial o
veno- so (ms frecuente) de partes blandas y
seo (en estos ltimos el 80% disminuyen con el
cierre de cavidad plvica). Debemos tener un alto
ndice de sospecha por el mecanismo lesional y
la explora- cin fsica (dolor, equimosis en
perin y escroto, deformidad en rotacin y
acortamiento de la ex- tremidad inferior).
Actualmente no se recomien- dan maniobras
para comprobar la estabilidad pl- vica, ya que
son poco
especficas y aumentan la
probabilidad de sangrado. Si se sospecha una
fractura de pelvis, hay que cerrar (inmovilizar) la
pelvis y no retirar la inmovilizacin hasta realizar
un diagnstico radiolgico15,16.
Huesos largos-partes blandas. Las fracturas de
fmur pueden producir prdidas sanguneas de
hasta 1.500 ml17.

Intrnseca. Se debe a un traumatismo cardiaco

contuso tras un traumatismo torcico, con alteracin de la contractilidad, arritmias (que da la sospecha diagnstica) y complicaciones mecnicas
(rotura ventricular o valvular).
Extrnseco. Tiene su origen en la imposibilidad de
llenado del ventrculo izquierdo por aumento de
presin intratracica o intrapericrdica. Las lesiones por este mecanismo incluyen el neumotrax a
tensin y el taponamiento cardiaco.
Shock neurognico
Se asocia al trauma raquimedular con lesiones
cervicales o torcicas altas, desapareciendo la
inervacin simptica de los vasos y el corazn.
Anulado el estmulo simptico, el resultado es una
vasodilatacin perifrica (signos de hipovolemia
relativa, piel caliente y rosada) y bradicardia (factor de confusin). Un alto ndice de sospecha es
importante en este tipo de shock, ya que no se
presenta de inicio, dificulta la valoracin del shock
hemorrgico (por presencia de bradicardia) y dificulta la valoracin del dolor al explorar la defensa
abdominal, plvica o huesos largos. Ante un trauma raquimedular con compromiso neurolgico, lo
prioritario es descartar el sangrado, inmovilizar y
trasladar al paciente de forma precoz.
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK
El objetivo del tratamiento es conseguir el aporte
de oxgeno a los tejidos, cambiando el metabolismo anaerbico a aerbico, siguiendo para ello las
siguientes pautas:
Garantizar la permeabilidad de la VA y una correcta ventilacin en todo momento.
Controlar la hemorragia. Es la tcnica ms eficaz para el manejo adecuado del shock. En caso
de hemorragia externa, hay que proceder de forma escalonada y adecuando el mtodo al lugar
de sangrado. As podremos utilizar las siguientes
tc- nicas:
- Presin directa sobre el foco hemorrgico con
apsito estril.
- Elevacin, si el foco est en una extremidad
no fracturada.

- Presin en un punto proximal que comprime

la arteria responsable (axilar, inguinal)
- Torniquete.
Si se trata de una hemorragia interna, la mayora
de los pacientes necesitarn control quirrgico y/o
an- giogrfico, as como hemoderivados para
restable- cer el transporte de oxgeno. El abordaje
inicial ten- dr que ver con la localizacin de la
hemorragia:
- En pleura-trax, se debe realizar un
tratamiento agresivo de la va area y
ventilacin, valorando la descompresin con
tubo torcico en hemotrax masivo o con aguja
en neumotrax a tensin.
- En abdomen, procede el traslado del paciente
a un centro til de forma precoz.
- En retroperitoneo-pelvis, hay que disminuir la
hemorragia venosa, sea y de partes blandas
con cierre plvico (traccin de extremidad con
rotacin interna) mediante la aplicacin de
algn dispositivo (sbana transversa, FernoKed in- vertido, colchn de vaco o frulas
comerciales de cierre plvico). El cierre plvico
se mantendr hasta la obtencin de una
radiografa de pelvis que confirme o descarte la
lesin.
- En huesos largos, como el fmur, se requiere
una adecuada inmovilizacin (preferiblemente
mediante frulas de traccin).
Hipotermia. Lo ms importante es su prevencin. La hipotermia produce una disfuncin miocrdica, vasoconstriccin, alteraciones electrolticas y coagulopata, contribuyendo a la trada fatal
(acidosis, hipotermia y coagulopata), que aumenta considerablemente la mortalidad de estos pacientes. No debemos olvidar retirar la ropa hmeda y cubrir al paciente, calentar los habitculos a
una temperatura de 29C y calentar los fluidos y
hemoderivados.
Reposicin de volumen. Actualmente no hay soluciones capaces de transportar oxgeno (excepto
la sangre). Por ello, en el mbito prehospitalario
hablamos de reposicin de volumen (sin poder
aumentar el transporte de oxgeno a los tejidos).
No se debe retrasar el transporte para iniciar la
fluidoterapia en la escena del accidente. Tampoco debemos intentar normalizar las constantes
vitales (qu constantes son normales para cada
paciente?) con una administracin excesiva de
fluidos. El exceso de fluidoterapia conlleva varios
peligros como son la generacin de una coagulopata dilucional, el enmascaramiento del shock
(con constantes normalizadas pero transporte de
oxgeno precario) y el fenmeno pop the clot,
con nuevo sangrado interno al desprenderse el
cogulo. Se recomienda cada vez ms una
hipo- tensin permisiva con un lmite mximo de
TA sis-

tlica de 90 mmHg (con pulso radial palpable) como gua en reposicin de fluidos en traumatismo
cerrado sin afectacin craneoenceflica20, 16.
La fluidoterapia se administra preferentemente a
travs de una va perifrica de grueso calibre
(idealmente n 12-14). Sera razonable realizar dos
intentos antes de optar por una va alternativa como la intrasea. Actualmente se encuentra en
dis- cusin el inicio automtico de fluidoterapia.
Pre- viamente, la tendencia era administrar 2.000
ml de cristaloides en 10-15 minutos (ATLS, 1997).
Se ha visto que esta administracin vigorosa
produca desprendimiento mecnico de cogulos
(fenme- no pop the clot), hipotermia (sueros
almacenados a temperatura ambiente) y la
activacin de una respuesta inflamatoria
sistmica. Sin embargo, la correccin de cifras
de TA no asegura una ade- cuada perfusin
tisular, sobre todo si no se ha controlado el
sangrado. Hoy en da, la tendencia en el terreno
prehospitalario es titular la fluidotera- pia
indistintamente en el traumatismo cerrado y
mayormente en el traumatismo penetrante.
Existen diferentes fluidos que pueden ser utilizados, aunque ninguno posee la capacidad de
transporte de oxgeno. Se diferencian en la
expan- sin de volumen, permanencia en el
espacio intra- vascular y en los efectos adversos.
Cristaloides/Ringer lactato. Es seguro y barato,
pero solo permanece un 33% en el compartimento
intravascular y se requieren grandes volmenes.
Coloides. Permanecen ms tiempo en el compartimento intravascular y se requieren menores
volmenes. Hoy el ms recomendado es HEA 6%
(hidroxietil almidon, Voluven). Dosis mxima diaria: 50 ml/kg.
Salino hipertnico 7,5%. Es particularmente beneficioso en caso de TCE. Mejora la perfusin disminuyendo el edema cerebral, la presin intracraneal, pero en lesiones vasculares puede
aumentar el sangrado por smosis.
Transportador de oxgeno. Se trata de una
hemo- globina artificial purificada de origen
bovino HBOC-201.
Soluciones con propiedades antiinflamatorias y
solucin de piruvato de Ringer (experimentales).
La prdida sangunea estimada puede compararse con la respuesta del paciente al volumen administrado. Pueden ocurrir tres situaciones:
El paciente mejora. Esto sugiere una prdida de
hasta un 30% de la volemia y que el ritmo de infusin de fluidos es mayor que la prdida. Estos pacientes pueden necesitar sangre ms tarde.

 El paciente inicialmente mejora pero luego se

de- teriora. En este caso, se incrementa el ritmo
de prdida de sangre o aparece un nuevo foco
de sangrado o una prdida de hemostasis en el
pun- to originario (fenmeno pop the clot). Esto
ltimo puede ocurrir por una excesiva
fluidoterapia. La mayora de estos pacientes
requieren ciruga y transfusiones de sangre.
El paciente no mejora. Esto significa que el paciente pierde ms sangre de lo que se le est
aportando o que no solamente sufre de shock hemorrgico. Los primeros habrn perdido ms del
40% de la volemia (clasificacin grado IV) y requerirn ciruga o embolizacin urgente con aporte
de hemoderivados.
Actualmente existe un consenso generalizado sobre los siguientes aspectos:
El transporte de pacientes en shock no debe retrasarse por obtener un acceso venoso.
Los cristaloides son el fluido de primera
eleccin.
Segn la gravedad del shock, se debe titular con
bolos de 500-1.000 ml de cristaloides calientes
hasta recuperar el pulso radial.

Valoracin neurolgica, Disability

Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente, las pupilas y signos de lateralizacin o focalidad grosera. La escala de coma de Glasgow
(GCS) nos aporta informacin sobre la funcin
cerebral y el pronstico (tabla 4). Una puntuacin
entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo
craneoenceflico (TCE) leve; de 9-13, moderado y
<8, TCE grave.

Desnudar al paciente y control de

temperatura corporal, Exposure
Se retira toda la ropa del paciente para detectar
ms lesiones. Una vez realizado, se debe cubrir al
paciente de nuevo y conservar el calor corporal
con ropa o material adecuado para evitar la hipotermia.

LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO

CRTICO? DEBEMOS TRASLADARLE CON
URGENCIA? QU INTERVENCIONES SE DEBEN
APLICAR EN LA ESCENA?

La evaluacin primaria se realiza habitualmente

en la escena (salvo que haya peligro inminente
para los rescatadores), pero las intervenciones
sobre la escena deben ser muy limitadas.
Durante la reali- zacin y al terminar la evaluacin
primaria, se van poniendo en marcha medidas de
reanimacin pri- maria como pueden ser la
apertura de la VA, la ad- ministracin de oxgeno
a concentraciones altas (FiO2 0,85), apoyo
ventilatorio con un dispositivo MVB, compresin
de hemorragias externas y re- posicin de
volumen. En circunstancias de riesgo vital, como
un neumotrax a tensin, sera necesa- rio actuar
in situ para descomprimir el trax y evitar la
muerte precoz. En el paciente no crtico se puede completar la inmovilizacin de fracturas aisladas, cura de tejidos blandos y analgsicos, etc.

Tabla 4. Escala de Coma de Glasgow (GCS)

RESPUESTA

Es
conveniente
realizar
la
evaluacin
neurolgica cada 5 minutos para detectar
cambios en el nivel de conciencia. Recordemos
que un GCS de <9 es indicacin de intubacin
endotraqueal y que un
bajo nivel de conciencia puede deberse a problemas de oxigenacin cerebral, de ventilacin y de
perfusin, lesiones del sistema nervioso central,
intoxicacin por drogas o alcohol, o problemas
metablicos (hipoglucemia, convulsiones).
As mismo, es importante evaluar el tamao y reactividad de las pupilas a la luz y la
acomodacin. Una pupila dilatada
unilateralmente
o fija nos
y dilatada de forma bilateral
puede indicar herniacin
cerebral y requiere una intervencin precoz para
reducir la presin intracraneal (PIC). La presencia
de pupilas anisocricas en un paciente consciente no es indicador de incremento de PIC.

PUNTUACIN

Apertura ocular
No apertura
Apertura al estmulo doloroso
Apertura al estmulo verbal

1
2
3

Apertura espontnea

Respuesta verbal
No respuesta verbal
Sonidos incomprensibles
Palabras inapropiadas
Paciente confuso
Paciente orientado

1
2
3
4
5

Respuesta motora
No respuesta motora
Extensin al estmulo doloroso
Flexin al estmulo doloroso
Retirada al estmulo doloroso
El paciente localiza el dolor
El paciente obedece rdenes

1
2
3
4
5
6

Sin embargo, la mayora de las lesiones vitales

ne- cesitarn cuidados hospitalarios y, por
tanto,
es necesario reducir el retraso
prehospitalario dentro del periodo crtico para
aumentar las probabilida- des de supervivencia
del paciente politraumatiza- do. Una vez que se
determina que el paciente es crtico, se realiza
un traslado precoz al centro sa- nitario til ms
cercano. El que haya que coger una va
intravenosa en escena no debe retrasar el
traslado del paciente y puede realizarse una vez
de camino al hospital.
Idealmente, las actuaciones sobre el terreno no
deben durar ms de 10 minutos. En zonas rurales
lejanas los profesionales sanitarios que acuden a
lugar del accidente con mltiples victimas tendrn
que realizar un triaje, solicitar ms recursos en
funcin de los acontecimientos y la gravedad de
los implicados. Una vez que se determina la gravedad del paciente y se solicitan ms recursos
pa- ra un traslado, se puede completar la
evaluacin secundaria y aplicar las primeras
medidas tera- puticas mientras se espera a la
llegada de la am- bulancia o el helicptero para
realizar el traslado a un centro hospitalario. Hay
una serie de medidas que pueden agilizar la
transferencia del paciente
desde el lugar donde se realiza los primeros auxilios hasta la llegada al centro til. Entre estas actuaciones, podemos destacar la reevaluacin del
paciente (para detectar cambios en el nivel de
conciencia, en su situacin clnica o en los signos
vitales), la administracin de fluidoterapia o la inmovilizacin de las fracturas.
El traslado puede realizarse desde la escena del
accidente, desde el centro de salud o, incluso,
desde un hospital donde no se puede ofrecer un
tratamiento definitivo. El traslado es, a menudo,
un punto dbil de la atencin, donde se puede
ba- jar la guardia. Por eso, durante el transporte
se debe realizar una reevaluacin del paciente,
se completar la evaluacin secundaria y se
aplicarn
las
medidas
teraputicas
dependiendo del tiempo de traslado.

SI LA PACIENTE NO SE ENCUENTRA EN
SITUACIN CRTICA CMO
DEBEMOS PROCEDER?

Valoracion secundaria
Anamnesis y exploracin fsica dirigidas
El profesional de la asistencia prehospitalaria
debe completar la valoracin inicial, identificar las
lesio- nes potencialmente mortales e iniciar su
trata-

La mayora de las
lesiones vitales necesitan
cuidados hospitalarios.
Hay que reducir el retraso
prehospitalario dentro
del periodo crtico

miento, valorar la eficacia del mismo y, posteriormente, realizar la valoracin secundaria.

Su objetivo es identificar problemas sin riesgo vital, usando el mtodo de observar, escuchar y
sentir en todas las regiones corporales desde la
cabeza hasta los pies. La valoracin secundaria
se resume en la tabla 5.

A DNDE TRASLADO A LA PACIENTE?

CMO SE DEBE INMOVILIZAR?

Inmovilizacin vertebral segn est indicada

Una vez se accede al paciente traumatizado, se
debe realizar una estabilizacin de la columna
cervical. La razn de esta estabilizacin estriba en
evitar, si no se ha producido ya, la lesin
medular. Alinearemos la columna cervical sin
traccin y mantendremos esta estabilizacin
manual hasta que un dispositivo nos sustituya.
La colocacin del collarn cervical, no exime de
mantener la estabilizacin manualmente. Recordemos que el collarn limita la flexo-extensin y
los movimientos laterales pero ni mucho menos al
100%. El collarn no debe interferir con la capacidad del paciente de abrir la boca ni con la funcin
respiratoria13.
Las maniobras de extricacin deben realizarse con
el collarn cervical colocado y realizando la
estabili- zacin manual. Una vez el herido est
sobre una tabla larga y se le coloque un
dispositivo comple- mentario como la Dama de
Elche, podremos dejar de realizar dicha
estabilizacin. Hay que recordar que la
inmovilizacin cervical debe complementar- se
siempre con la inmovilizacin vertebral completa, que consiste en inmovilizar desde la cabeza
hasta la pelvis sobre dicha tabla larga.

Tabla 5. Valoracin secundaria.

rea anatmica

Signos de sospecha

Notas

Cabeza

Valorar cuero cabelludo, heridas abiertas,

sangrado, hundimientos seos. Palpacin

Signos de fractura de base de craneo: Tempranos

(hemotimpano, otolicuorrea, rinolicuorrea, hemo-

cuidadosa de rebordes seos.

rragia conjuntival) y tardos (ojos de mapache, hematoma retroauricular o signo de Battle).

Cuello

Dolor, crepitacin, deformidad y equimosis,

Mantener la columna alineada en posicin neutra.

enfisema en cuello. Ingurgitacin yugular.

Sospechar neumotrax si enfisema subcutneo.

Auscultar cartidas por posibles soplos (posible

Si ingurgitacin yugular y desviacin traqueal,

diseccin).

(sospechar NTAT o taponamiento cardiaco)

Heridas abiertas o penetrantes

Columna

Equimosis, dolor, crepitacin.

Auscultar la parte posterior del trax.

Parlisis, parestesias, tono rectal.

Para valorar la columna, girar de lado al paciente

en bloque.

Trax

Dolor, heridas abiertas, erosiones, deformidad y

Neumotrax abierto.

movimientos anormales o asimtricos de la pared

Neumotrax a tensin.

torcica, crepitacin sea y/o enfisema

Taponamiento cardiaco.

subcutneo.

Hemotrax.

Lesiones por cinturn.

Auscultar parte anterior y lateral del trax.
Abdomen

Hematomas. Distensin, erosiones y equimosis.

Signo del cinturn de seguridad: sospecha de le-

Defensa abdominal a la palpacin: escasa

siones duodenales y fractura de vrtebras lumba-

sensibilidad y especificidad.

res. (Fractura de Chance).

La auscultacin del abdomen no aporta informacin valiosa para la evaluacin del paciente.

Pelvis

Signos sugestivos de fractura de pelvis: dolor,

Hematoma en expansin.

distensin abdomino-plvica e inestabilidad;

Si se sospecha fractura de pelvis, no realizar pal-

hemorragia en meato uretral, hematoma escrotal,

pacin: inmovilizar y esperar hasta confirmar o

deformidades de extremidad con rotacin externa

descartar la misma por radiologa.

y acortamiento, palpacin de fragmentos seos

en vagina o recto.
Prstata ascendida
Extremidades

Palidez, pulsos, debilidad o parlisis, sensibilidad.

Repetir la exploracin y comprobar pulso, etc.,

despus de cualquier maniobra o inmovilizacin
del miembro.

Exploracin neurolgica

Escala de Coma de Glasgow.

Si hay focalidad, sospechar una lesin raquimedu-

Pupilas (tamao, simetra y respuesta a la luz).

lar y realizar empaquetamiento correcto y traslado.

Evaluacin sensitivo-motora (dermatomosmiotomos).

Anamnesis (AMPLE)

Alergias.

Constantes vitales:

Constantes vitales

Medicamentos: frmacos que tome en la

la tensin arterial, frecuencia cardiaca y respirato-

actualidad.

ria, Sat02, color, temperatura, GCS con

Antecedentes Personales mdico-quirrgicos:

reevalua- ciones cada 5-10 y en menor intervalos

si se objetivan
cambios.

EPOC, ICC ( disminucin de reserva

cardiorrespiratoria).
ltima ingesta (Last meal).
Evento: datos relacionados con el suceso.

La estabilizacin de la columna cervical debe

ocu- par, en todo momento, a uno de los
miembros del equipo. Por ello, ni el mdico ni la
enfermera de- ben ser los que la realicen. El ATA
(Asistente Tc- nico de Ambulancias), debe
encargarse de este cometido, dejando as libres
al resto del equipo para realizar otras tareas.
En las vctimas de un traumatismo penetrante, la
inmovilizacin cervical se debe realizar si el paciente tiene sntomas neurolgicos o se observa
una deficiencia motora o sensitiva en la exploracin fsica. En un traumatismo cerrado, procede la
inmovilizacin vertebral si el paciente presenta un
nivel de conciencia alterado (GCS<15), sntomas
neurolgicos, dolor a la espinopalpacin, una alteracin anatmica o una deficiencia motora o
sensi- tiva identificada en la exploracin fsic.
Tam- bin indicaremos la inmovilizacin de la
columna vertebral si el mecanismo de lesin es
preocupan- te, si tiene signos de intoxicacin
por alcohol o drogas, si sufre una lesin que
origine distraccin (por dolor o por hemorragia
copiosa) o si no es po- sible la comunicacin con
el paciente (por la edad o porque hable otra
lengua). En cualquier caso, el profesional de la
asistencia prehospitalaria debe aplicar un juicio
clnico adecuado y, en caso de du- da, inmovilizar
al paciente.

Traslado
En pacientes en estado crtico, el comienzo del
traslado es el aspecto ms importante del tratamiento definitivo sobre el terreno. Ninguna
tcnica que se pueda realizar debe retrasar el
comienzo del traslado del paciente crtico,
pudindose apli- car las mismas estando ya en
ruta.
El traslado de estos pacientes debe realizarse al
centro til, es decir, aquel que pueda dar solucin
a todos los problemas que el accidente haya generado en el paciente. No siempre el centro til
es el ms cercano al lugar del siniestro. La
existencia de servicios de neurociruga, ciruga
vascular, ci- ruga torcica, ciruga cardiaca,
etc., se antojan, en muchas ocasiones,
fundamentales para poder resolver el problema
del paciente politraumatiza- do. Por ello, se
debe trasladar al paciente a un centro que
disponga
de
dichas
especialidades.
El
profesional de la asistencia prehospitalaria debe
manejar los rangos de tiempo junto con el estado
del paciente. Puede ocurrir que un paciente sea
trasladado a un centro comarcal que cuente slo
con ciruga general para solucionar una hemorragia que podra resultar mortal en pocos minutos.
Una vez solucionada se valorar un traslado secundario al centro terciario que pueda cubrir todas las necesidades de ese paciente.

Debemos trasladar al
paciente crtico a un
centro til que pueda dar
solucin a todos sus
problemas

Durante el traslado, tras la valoracin primaria y la

asistencia inicial, debe continuarse con la monitorizacin del paciente, la reevaluacin de las constantes vitales y repetir la valoracin primaria
varias veces durante el traslado o ante cualquier
cambio clnico. Dicha reevaluacin del ABCDE
permitir, adems de detectar trastornos que
pueden haber pasado desapercibidos, objetivar
cualquier cam- bio relevante en el estado del
paciente y as reali- zar las tcnicas necesarias
para subsanarlo.
Dos aspectos fundamentales en el tratamiento y
traslado de los pacientes politraumatizados, deben ser el tratamiento del dolor y apoyo psicolgico. El poco manejo que se tiene con los
derivados opiceos y el temor a que puedan
empeorar la funcin respiratoria o hemodinmica
del paciente, limitan su uso en estos pacientes.
Algunos frma- cos como el tramadol, el
fentanilo o el cloruro mrfico, administrados de
forma intravenosa y a dosis progresivas (por
ejemplo, de 2 mg en 2 mg hasta 10-15mg de
cloruro mrfico), van a producir un alivio del dolor
con total seguridad, haciendo que el traslado
para la vctima sea mucho ms llevadero.
Una atencin profesional, junto con una comunicacin mantenida con el accidentado, transmite
confianza y seguridad y permite la colaboracin
del paciente lesionado y sus familiares.
Por ltimo, es imprescindible sealar la importancia de la comunicacin con el centro receptor. El
profesional de la asistencia prehospitalaria debe
informar al centro receptor, en cuanto sea
posible, tanto de la hora prevista de llegada como
del esta- do del paciente. Es fundamental que
el equipo hospitalario est preparado para
recibir a un pa- ciente crtico.
Una vez en el hospital, se debe transferir al
pacien- te tanto verbalmente como por escrito. El
informe de la atencin prehospitalaria es muy
importante para trasmitir el mecanismo lesional y
un conoci- miento completo de los sucesos y de
los tiempos,

Tabla 6. Manejo del paciente politraumatizado en el mbito prehospitalario.

Acciones prioritarias

Evaluacin

Indicadores de gravedad

Seguridad en la escena

Necesidad de otros recursos

Algunas indicaciones de intervencin en la va

area:
Glasgow < 8
TCE grave

Evaluacin Primaria
A Va area

Control de columna cervical, oxigenar

Agitacin extrema

B Ventilacin

Detectar signos de shock

Amenaza va area

C Circulacin y control

Glasgow, pupilas, focalidad

Inestabilidad hemodinmica

hemorragia.

Control temperatura

Hipoxia a pesar de oxigeno altos flujos

D Valoracin neurolgica

Crtico: reanimacin primaria, inmovilizacin

Fatiga respiratoria

E Desnudar y completar

y traslado precoz

Quemadura inhalatoria

evaluacin

No crtico: valoracin secundaria, traslado

Posibles intervenciones in situ:
Neumotrax a tensin: descompresin con aguja

Evaluacin secundaria

Cabeza a pies sin olvidar columna vertebral

Neumotrax abierto: vendaje oclusivo (3 lados)

Taponamiento cardiaco: traslado precoz
Hemotrax: reposicin de volumen, traslado precoz

AMPLE

Alergias, Medicacin, historia Personal,

ultima ingesta (Last meal), Evento (suceso

Hallazgos que indicaran probabilidad de

relacionado con el incidente)

traumatismo grave con necesidad de traslado

precoz:

Inmovilizacin

Traslado a centro til y comunicacin previa

Traslado

Tratamiento del dolor

Reevaluacin continua

Edad y comorbilidad previa

Antomicos:
Lesin facial (amenaza va
area) Volet costal
Amputacin
Sospecha de fractura de pelvis
Focalidad neurolgica
Otras lesiones asociadas: quemaduras
TCE moderado-grave
Fisiolgicos:
FR < 10 > 30
Glasgow < 14
TAS < 90 mmHg
Prdida del pulso radial
Mecanismo lesional:
Alta energa y velocidad
Eyeccin del vehculo
Muerte de acompaante
Cada de una altura superior al doble de la
talla del paciente
Extricacin complicada

las medidas teraputicas aplicadas y la respuesta

a las mismas. Adems, el informe permite un control de calidad del sistema prehospitalario y sirve
como registro legal de lo que se ha realizado.
Con- viene recordar que si no est en el informe,
es co- mo si no se hubiera hecho.

Nota final
La introduccin de los cursos Advanced
Trauma Life Support (ATLS) ha sido un marco de
referen- cia en la atencin del paciente
politraumatizado. Los principios empleados
incluyen el tratamiento de las lesiones que
amenazan la vida y la aplica- cin de medidas
teraputicas al detectar proble- mas en la
evolucin, sin tener un diagnstico defi- nitivo. El
ATLS ha sido dirigido principalmente por
Facultades de Ciruga y los cursos se han
imparti- do por todo el mundo. Gran parte de la
sistemti- ca descrita en este artculo se basa en
los princi- pios y la metodologa del ATLS.
Sin embargo, en los ltimos aos, se ha
cuestiona- do la adaptabilidad de la metodologa
del ATLS a la estructura sanitaria en pases
europeos y el resto del mundo, salvo los
EEUU26,27. Los crticos opinan que la atencin del
traumatismo grave en Europa es ms
multidisciplinario,
implicando
a
diferentes
profesionales desde la atencin primaria,
unidades mviles a nivel prehospitalario,
profesionales en urgencias, anestesiologa,
medicina intensiva, ci- ruga torcica, ciruga
general y traumatologa. Por lo tanto, se aboga
por una colaboracin por parte de todos los
implicados en la elaboracin de una metodologa
en el manejo. Desde el ao 2006, la European
Resuscitation Council (ERC), en colabo- racin
con otras sociedades cientficas europeas, ha
comenzado el European Trauma Course que intenta suplir las deficiencias expuestas28. Aun est
por valorar el impacto del curso a nivel europeo.
De lo que no hay duda, es que una atencin
siste- matizada, precoz y rpida a nivel
prehospitalario es fundamental en el manejo del
paciente politrau- matizado, ya que determina,
en gran medida, su supervivencia.

Conclusiones
La atencin al paciente politraumatizado
debe guiarse por unos principios, entre los
cuales se incluyen:
El conjunto de actuaciones en el periodo
crtico es un factor determinante en la
supervivencia a corto y largo plazo, y en la
morbilidad posterior. El tiempo perdido
consume vidas.
Debemos establecer prioridades en el
manejo. La vida prevalece sobre la
funcionalidad y sta sobre la esttica.
El objetivo de la valoracin primaria es
detectar y tratar las lesiones que amenazan
la vida del paciente.
El tratamiento del paciente crtico es, casi
siempre, hospitalario y no se debe retrasar
su traslado a un centro til.
La ausencia de un diagnstico definitivo no
debe impedir la aplicacin de medidas
teraputicas.
El sufrimiento psquico y el dolor no deben
ser desatendidos.
En todo el manejo, se debe tener en cuenta
el principio de primum non nocere.

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