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Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Fecha de registro:
Seor:
DIRECTOR GENERAL DEL IESS
Presente:
Solicito se de curso a la presente solicitud, que permita mi afiliacin al IESS como AFILIACIN
VOLUNTARIA, considerando que cumplo con las Disposiciones y Resoluciones expedidas por el
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
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Firma del solicitante
Solicitud para Afiliacin Voluntaria
No. Solicitud: 122188
26/12/2013
Yo, VASQUEZ PACHECO JUAN PABLO, No. Cdula: 1707376800
En el caso de comprobarse falsedad en los datos, certificados o documentos que sirvieron de base
para la obtencin de la afiliacin voluntaria, el IESS suspender e invalidar dicha afiliacin,
debiendo facturarse para el cobro todas las prestaciones concedidas indebidamente incluidos los
intereses legales, mediante la va coactiva, sin perjuicio de las acciones legales a que hubiere
lugar.
Pas: ESTADOS UNIDOS Estado: NUEVA JERSEY Ciudad/Direccin domiciliaria: ELIZABETH 31
JAQUES STREET NJ 07201. Telfono: 9082207787
Aceptacin de Afiliacin Voluntaria
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Fecha de registro:
Seor(a):
Presente:
Una vez que ha cumplido con los requisitos legales, estatutarios y reglamentarios vigentes, el
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, en base de su Declaracin Estado de Salud, le acepta
en calidad de afiliado por Afiliacin Voluntaria.
AFILIACIN VOLUNTARIA:
Aportes desde:
Cancelar a partir de:
Plazo mximo de
Valor mensual sobre el que se calcularn los aportes: USD
Porcentaje de aportacin: %
Valor de aporte mensual: USD
Es importante darle a conocer que:
Si se realiza el depsito en fecha posterior al plazo mximo de pago, incurrir en Responsabilidad
Patronal
1) Imprima Aceptacin de afiliacin
2) Formas de cancelacin de aportes:
a) Efectivo:
Acrquese a cancelar sus obligaciones con su nmero de su cdula, en:
Banco Bolivariano, Banco de Guayaquil y/o Servipagos.
No. Orden: 122188
26/12/2013
VASQUEZ PACHECO JUAN PABLO, No. Cdula: 1707376800
01/01/2014
01/02/2014
17/02/2014
A fin de convalidar su Declaracin Estado de Salud y ratificar la Aceptacin de Afiliacin, debe realizarse un examen
diagnstico y obtener la certificacin mdica que determine que no adolece de enfermedades crnicas, degenerativas
o invalidantes emitida por el mdico autorizado o Unidad de Salud de la localidad.
636
17.5
111.3
b) Dbito bancario:
A travs de opcin "Solicitar dbito", registre su cuenta personal o de
terceros.
En el caso de comprobarse falsedad en los datos, certificados o documentos que sirvieron de base para la obtencin
de la afiliacin voluntaria, el IESS suspender e invalidar dicha afiliacin.
Dentro de los seis meses posteriores al registro de afiliacin debe presentar el certificado mdico autentificado por la
oficina Consular del Ecuador correspondiente y enviar al Hospital Carlos Andrade Marn IESS-Quito, Unidad de
Calificacin mdica Afiliacin Voluntaria.
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Orden de examen mdico para Afiliacin Voluntaria
No. Solicitud: 122188
Fecha de registro: 26/12/2013
Seor(a):
VASQUEZ PACHECO JUAN PABLO, No. Cdula: 1707376800
Presente:
A fin de convalidar su Declaracin Estado de Salud y ratificar la Aceptacin de Afiliacin, le
agradeceremos presentarse en las Unidades de Salud de la localidad donde se encuentren
domiciliados, a fin de que se someta al examen diagnstico reglamentario:
EXMENES DIAGNSTICOS:
COMPREHENSIVE METABOLIC PANEL
- 0033-1 ALBUMIN, SERUM
- 0043-0 BILIRUBIN, TOTAL
- 0049-7 BLOOD UREA NITROGEN (BUN)
- 0050-5 CALCIUM, SERUM
- 0052-1 CARBON DIOXIDE (CO2)
- 0057-0 CHLORIDE, SERUM
- 0070-3 CREATININE, SERUM
- 0129-7 POTASSIUM, SERUM
- 0135-4 PROTEIN, TOTAL, SERUM
- 0146-1 SGOT (AST)
- 0147-9 SGPT (ALT)
- 0148-7 SODIUM, SERUM
- 0185-9 ALKALINE PHOSPHATASE, SERUM
- 1753-3 GLOBULIN, SERUM
- 1962-8 A/G RATIO (CHEM PROF)
- 1976-0 GLUCOSE, NOM-FASTING
En el caso de comprobarse falsedad en los datos, certificaciones o documentos que sirvieron de base para la
obtencin de la afiliacin voluntaria, el IESS suspender e invalidar dicha afiliacin, debiendo facturarse para el cobro
todas las prestaciones concedidas indebidamente incluidos los intereses y recargos, mediante la va coactiva, sin
perjuicio de las acciones legales a que hubiere lugar.
Las ecuatorianas y ecuatorianos domiciliados en el exterior, que cumplan con los requisitos correspondientes, podrn
solicitar su afiliacin. La documentacin original (solicitud, exmenes y certificacin mdica) se entregar en las
oficinas consulares del Ecuador que correspondan, a fin de que se remitan al IESS para su verificacin y registro. La
autorizacin conferida por el solicitante y la certificacin mdica se validarn con el certificado de autenticidad emitido
por las oficinas consulares del Ecuador.
Si los exmenes y certificacin mdica se encuentran en idioma extranjero, se debern enviar debidamente traducidas
al idioma espaol.